29-11-2013
Infectieuze urgenties Daniël C Knockaert algemene interne geneeskunde/ urgentiegeneeskunde UZ Gasthuisberg, Leuven November 2013
Wat is urgent? Urgent = bedreigend – voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,….. – voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) long: overwhelming pneumonie lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP-HUS ) darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain-Barré) ,
– voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans
1
29-11-2013
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem- gastheer- behandelaar • kiem:
pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis
• gastheer • immuungecompromitteerd • splenectomie • alcoholisme
• Behandelaar: snelheid van behandelen
N Engl J Med 2004;351:1849
2
29-11-2013
Lancet 2012;380:1693
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem- gastheer- behandelaar • kiem:
pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis
• gastheer • • • •
klassiek immuungecompromitteerd (hemato-oncologie, transplantatie, systeemziekten) splenectomie alcoholisme HIV
• Behandelaar: snelheid van behandelen
3
29-11-2013
Courante infecties bij HIV • Pneumocystis jirovecii • • • • •
bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella cryptococcose virale infecties: CMV, ... tb, atypische mycobacteriën toxoplasma encefalitis
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem- gastheer- behandelaar • kiem:
pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis
• gastheer • immuungecompromitteerd • splenectomie • alcoholisme
• Behandelaar: snelheid van behandelen • meningitis: antibiotica binnen het half uur • sepsis: antibiotica binnen het uur • CAP: antibiotica binnen de 4 uren
4
29-11-2013
Akuut levensbedreigende oorzaken van “koorts” a) hyperthermie: - hitteslag - serotonine syndroom - maligne neuroleptica syndroom - intoxicaties (cocaine, amfetamines) - thyreotoxicosis - Addison crisis - feochromocytoma b) infecties:
- septische shock - meningitis - malaria - necrotiserende fasciitis - …….
Infectieuze urgenties: diagnose van de focus en de ernst
• anamnese • klinisch onderzoek • urine-onderzoek ( zo geen goede anamnese mogelijk is) • RX thorax ( lage drempel gezien • Culturen?
de beperkte waarde van de stetoscoop)
- urine: zeker bij mannen, enkel bij invasieve infectie bij vrouwen - (sputum), - bloed: enkel bij specifieke problemen
- “steriele compartimenten” (gewricht, pleura,…..)
5
29-11-2013
Infectieuze urgenties: diagnose van de focus en de ernst • • • • •
sufheid, verwardheid tachypnee (>20/min) oligurie (< 0,5 ml/kg/u) hypothermie rash-purpura
• • •
leukopenie thrombopenie lactaat acidose
Purpura fulminans
6
29-11-2013
Purpura fulminans • Meningokokkensepsis • Pneumokokkensepsis • S aureus fulminante endocarditis PVL (Panton-Valentine leukocidine) producerende S A • • • •
Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) Hemophilus influenzae Rickettsiosen (reisanamnese, USA) (gonokokkemie)
Purpura fulminans
7
29-11-2013
Meningitis: leeftijdsdistributie
8
29-11-2013
Overwhelming bacteriële menigitis: diagnose • LP (na oogfundus) • geen CT scan voor LP tenzij – ernstige bewustzijnsstoornissen – focale neurologische tekens – papiloedeem N.B.: – Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri !) – Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie.
Bacterial meningitis: diagnosis • Contra-indication for LP • intracranial mass (abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion)
• infection at the site of LP • coagulopathy is a relative contra-indication
9
29-11-2013
Clin infect dis 2004;39: 1267
Bacterial meningitis: diagnosis CSF analysis:
meningitis ? dd. bacterial-viral
• • • •
glucose (< 40 % blood value) protein content (> 150 mg/dl) leukocytes (> 1000/ mm3; polymorphonuclears) (CRP, lactate, LDH, cytokines ...)
10
29-11-2013
Bacterial meningitis: diagnosis Microbiological diagnosis • • • •
Gram-staining of smears of CSF (sensitivity 0.5 - 0.7) culture (sensitivity 0.8 - 0.9) antigen detection assay (sensitivity 0. - 0.7) PCR (met de juiste primers!)
+ blood cultures ! (sensitivity 0.35 - 0.8) + nasopharyngeal swab culture !
11
29-11-2013
Profylaxe bij meningitis • zeker bij meningokokken • huisgenoten • kleuterklas en kinderdagverblijven • andere “schoolgroepen enkel zo meer dan 1 geval voorkomt • internaten, miliciens,…… (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week)
• ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact *
fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen
* *
rifampicine 2 x 600 mg (10 mg/kg) 2 dagen ceftriaxone 250 mg IM azithromycine 500 mg (10mg/kg)
250-500 mg ofloxacine of levofloxacine of analogen
*
Profylaxe bij meningitis • H. influenzae de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn
*
rifampicine (20mg/kg, 600mg max/d gedurende 4 dagen)
*
fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële “status”
• niet nodig voor pneumokokken
12
29-11-2013
Risico’s in de luchtwegeninfecties • Angina – DD viraal-bacterieel is moeilijk – Peritonsillair abces: vereist drainage – Zo belangrijke dysfagie: R/ medrol 32 mg
• Epiglottitis • Pneumonie Longauscultatie leidt zelfs in ervaren handen in 25-50% der gevallen tot verkeerde conclusies!!!
Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholici) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton-Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)
13
29-11-2013
Overwhelming pneumonie Belangrijke differentieel diagnoses
(bij “therapiefalen”)
• Medicamenteuze longtoxiciteit – cordarone – methotrexaat – furadantine
• Vasculitis – – – –
Churg-Strauss Wegener Lupus erythematosus Goodpasture syndroom
• Virale infecties – RSV bronchiolitis bij bejaarden – Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome)
• Pneumocystis Jirovecii • Aspergillus pneumonie • Nocardia
Cordarone long
14
29-11-2013
Ziekte van Wegener
Huidinfecties • Cellulitis en erysipelas – S pyogenes: is een snel uitbreidende infectie met systeemweerslag (R/ dalacin of een penicilline of 1° generatie cefalosporine, amoxy-clav hoeft niet tenzij onduidelijke DD met stafilokokken)
– S aureus: focaal en lymfogeen: antistafilokokken penicilline of 1° generatie cefalosporine Cave: bij handinfecties risico voor tenosynovitis inschatten (vereist chirurgische drainage)
• Diabetische voet – Idem als cellulitis plus gram-negatieven en anaëroben: of amoxy-clav
R/ Fluoroquinolone plus dalacin
– Cave onderliggende osteomyelitis
• Bijtwonden –
Amoxy-clav (tetanusstatus!)
• Doorligwonde –
Zie diabetische voet
• Necrotiserende fasciitis
15
29-11-2013
“Cellulitis”
N Engl J Med 2009;360:281
16
29-11-2013
Streptokokken necrotiserende fasciitis
On incision of the dorsum of the right hand, fat necrosis (so-called dishwater pus) was encountered (Panel A). The infection had spread along the fascia to the elbow, with thrombosis of small blood vessels (Panel B). The palmar skin of the hand and the dorsum of the fingertips were spared (Panel C). Four months after skin grafting and free microvascular-flap coverage of the exposed muscle, the patient was back to work and was regaining hand function (Panel D). N Engl J Med 2009;360:281
Necrotiserende fasciitis - snel progressieve “cellulitis”,
vaak slechts minimale ingangspoort
- huid, subcutis, fascia, soms ook spier - necrose → hevige pijn - snelle evolutie naar diepe shock
(CK verhoogd)
• Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob) • Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes) • •
Clostridium perfringens (gasgangreen, type 3) Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 2005; 352: 1445)
•
Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie
IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden
17
29-11-2013
Vibrio vulnificus
18
29-11-2013
Toxic shock syndromen Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts
• STSS: staphilococcal toxic shock syndroom “tamponziekte” door TSST-1 of door enterotoxine
• Streptococcal toxic shock syndroom in 50% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis
• Clostridium sordellii toxic shock syndroom na medische abortus
(mifepristone) NEJM 2005; 353: 2352
Behandeling: shocktherapie antibiotica: penicilline, floxapen
plus dalacin®: 4 x600-1200mg/d als remmer van de toxineproductie
immuunglobulines 2g/kg (± 5000,00€) agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie,……)
Urineweginfecties • Cystitis: anamnese en afwezigheid van koorts korte
(3-7 dagen)
behandeling volstaat;
bij voorkeur met een
nitrofuraan (7d) eerder danFQ (3d) of amoxy-clav
(cave furadantine koorts)
• Urinaire klachten plus koorts = invasieve infectie (pyelonefritis of prostatitis): voldoende lang (10d) behandelen
• Prostatitis: mictieklachten plus bilaterale rugpijn en meestal koorts geen plaats voor “urinaire antiseptica” zoals nitrofuranen, voorkeur voor FQ, eventueel co-trimoxazole of amoxy-clav minstens 2 en eventueel 3-4 weken behandelen
19
29-11-2013
Virale infecties • RSV bronchiolitis • herpes simplex encefalitis (hepatitis) • herpes zoster - Varicella - Varicella bij volwassenen: pneumonie risico ! (hepatitis) - Zona: enkel voor de ernstige vormen of bij duidelijk immuungecompromitteerden is therapie nodig
Encefalitis • Herpes simplex insidieus, lymfocytaire meningitis, temporale localisatie (CT, KST, EEG) overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 10 mg/kg)
• Toxoplasma bij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten vrij typisch CT of KST beeld (contrast-enhanced ring lesion(s))
• Tb • Slaapziekte (Oost-Afrikaanse vorm)
20
29-11-2013
Tuberculose als urgentie
• tb meningitis: beperkte sensitiviteit van Ziehlkleuring en PCR op CS vocht !!
• miliaire tb leuko en thrombopenie als hint hyponatremie
Travel-related diseases
On the average, every Belgian resident spent about 2.6 nights/year outside the European Union in 2010 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&plugin=1&language=en&pcode=tgipe140
21
29-11-2013
Travel-related infectious diseases in the ED Priorities • Early diagnosis of diseases with high morbidity/mortality if left untreated
Alarm signs (septic, meningeal, respiratory distress? ….) coagulation abnormalities (hemorhagic fever syndrome ), petechial rash (meningoccal disease,
always consider malaria, particularly in case of acute fever without focus
rickettsiosis?)
• Early recognition of transmittable diseases with public health concern
What are travel related infectious diseases? Cosmopolitan disorders but more common in tropical countries typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,….
“Tropical” diseases Universal tropical diseases (“in all” tropical countries) malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis,…
Specific tropical diseases
(too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague)
Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fish related rather than soil and meat related parasites), Amazonia
Filariasis (Loa-Loa,……) : Africa, Asia melioidosis: South-East Asia bartonellosis (Oroya fever): Andes area systemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose ,…..of the America’s … geographically limited encephalitis
22
29-11-2013
Visceral leishmaniasis a universal “tropical” parasite
Travel-related illness 1763 patiënten* fever** (n = 470)
malaria Rickettsia Typhoid fever Shigellosis Campylobacter (acute) Schistosomiasis
166 12 9 9 8 7
CMV EBV dengue leptospirosis tb amoebic abscess
6 6 4 3 3 2
10 % non tropical cause 33 % no definite diagnosis *
Outpatient clinic for tropical diseases AMC Amsterdam
**
other complaints:
g.i. n=564; malaise/fatigue=450; dermatological n=269
Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144: 2152 .
23
29-11-2013
Causes of fever after a stay in the tropics 1842 cases
Bottieau E. Arch Int Med 2006
Incubation period of infections The shorter the interval between the stay abroad and the onset of symptoms the broader the differential diagnosis. Interval > 10 - 14 d: viral infections (dengue, …), rickettsiosis and bacterial enteritis less probable Interval > 1 month: think primarily of malaria, typhoid fever, brucellosis, amoebiasis, leishmaniasis, fungal infections, hepatitis, tb Interval years: malaria, amoebiasis, leishmaniasis, filariose, melioidosis, fungal infections, tb, lepra
24
29-11-2013
Clues from the history
N EJM 2003; 349: 287
The more basic the travel conditions are, the broader the differential diagnosis Hanta virus, leptospirosis, Borreliosis, tularemia, rickettsiosis, geographicallyy specific encephalitis, rat bite fever, trypanosomiasis, Schistosomiasis, filariose,…… Tb risk Risk of sexually transmitted diseases
Malaria • koorts zonder focus • ooit buiten Europa geweest ?
dikke druppelonderzoek overwegen !
• bij duidelijke verdenking op malaria herhaald (3 x !) dikke druppel niet wachten op koortspiek
• cave bacteriële co-infectie met gram-negatieven (gi bacteriële translocatie?)
25
29-11-2013
Malaria Plasmodium falciparum: the deadly form P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse P malariae: chronic low grade form P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE-Asian countries); morphologically like P malariae,
but behaves clinically as P falciparum
26
29-11-2013
Malaria: diagnosis NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 100% PROTECTION Fever after a stay in the tropics => exclude malaria
Microscopic examination: thick smear and thin smear high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician
Antigen tests: high sensitivity and specificity (regardless of experience)
Malaria: diagnosis Lack of the classical intermittent fever pattern does not argue against the diagnois and abdominal complaints including diarrhea are comon and misleading Do not wait for a new fever episode to order a thick smear Repaet thick smear at least twice to exclude malaria, particularly when other hints for malaria are present (leukopenia, thrombocytopenia, hyponatremia, hemolysis)
Be aware of concomitant bacteremia The risk of P falciparum diminishes as the delay between potential exposure and symptoms increases (minimal risk if delay > 6 months)
In case of doubt, treat as P falciparum
27
29-11-2013
Treatment of malaria: severe malaria or not? Severe malaria? – – – – – – – – – – – – –
Unarousable coma not attributable to any other Generalized convulsions Severe anaemia. Hypoglycaemia. Metabolic acidosis with respiratory distress. Fluid and electrolyte disturbances. Acute renal failure. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Circulatory collapse, shock, septicaemia (“algid malaria”). Abnormal bleeding. Jaundice Haemoglobinuria. Hyperparasitaemia.
Rickettsial infections • Mediterranean spotted fever: – – –
Rickettsia conori (fièvre boutonneuse, Marseille fever) Transmission by ticks (tâche noire!) Mostly clinically not so impressive, but
• Scrub typhus – – –
Orienta tsutsugamushi Asia pacific region; Transmission by mites, eschar Cases often mild, but if left untreated, pneumonitis, meningoencephalitis, disseminated intravascular coagulation, or renal failure can be seen.
• Rocky mountain spotted fever – – – – – –
Rickettsia rickettsii, transmitted by dog and wood ticks : incubation time 7d Occurs in 48 states of the US, in Canada, Mexico, Central and South America Fever, myalgia, rash (evolving from macular on distal limbs to petechial and migrating to palms and soles), respiratory failure, meningo-encephalitis,… History of tick bite absent in 40% of the cases Most deadly form (untreated 10-25% mortality ratio) R/ doxycyclin (chloramfenicol)
28
29-11-2013
Case 2: PJ, male, 50 yrs old
tâche noire, inocculation eschar
Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Relentlessly progressive disease
Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology
(highly sensitive and specific)
stool analysis for parasites frequently negative
Treatment: no surgery nor drainage but nitro-imidazoles (metronidazol 750 mg tid 5-10 d or tinidazol 2 g 3d)
Regression of the necrotic mass takes 3-12 months!!!
29
29-11-2013
Typhoid fever Incubation time: 3 - 60 d (mostly 1-3 weeks) Vaccination offers limited (50-80%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro-enteritis febris continua is a textbook sign WBC count normal and rarely above 10.000/µl! Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!) Diagnosis is based on blood and stool culture Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine)
30
29-11-2013
Typhoid fever
Dengue
Yearly 50 to 100 million cases, mortality 1 to 15%. Makes up 16% of the causes of fever in travellers Treatment is supportive: antipyretics and fluid management if indicated Halstead SC, Lancet, 2007
31
29-11-2013
Rare infectious diseases in the ED Where did you go to, what did you do, animal and nature contact, …...? Travel history: How long, which preventive measures, which conditions, which exposures, fresh water contact……? Look for the most common and most serious diseases. Consider non tropicals causes even after a recent stay in the tropics. Ask the opinion of more experencied colleagues.
Katayama fever Acute schistosomiasis
•
Exposure to fresh water, typically lakes and rivers
•
Incubation time: 2 weeks- 3 months
•
fever, myalgia, (bronchospasm, urticarial rash) plus eosinophilia
•
Diagnosis: serology (occasionally still negative!), stool and/or urine microscopy for parasites is always negative in the acute phase!!!
•
Treatment: praziquantel
32
29-11-2013
Migrating and relapsing cutaneous swelling
Where are you from? South-East Asia: gnathostomiasis Yangtze swelling
W-Central Africa: Loa-Loa Calabar swelling
South France: Dirofilariasis Nederl tijdsch geneesk 2001;145:322
Central Europe: trichinella
persisting for weeks : SAmerica? Romaña sign→Chagas disease
Nederl tijdsch geneesk 2011;145:A3170
33
29-11-2013
Antipyretische middelen - paracetamol: 15 mg/kg om de 4-6 u tot 4 maal/dag - aspirine: 15 mg/kg om de 4-6 u tot 4 maal/dag - noramidopyrine (novalgine): (niet langer?) te mijden - NSAID’s ( zie nevenwerkingen (vooral risico voor acute nierinsufficiëntie en ook het effect op AVP en zo theoretisch meer risico voor koortsstuipen)
bij deshydratatie)
ibuprofen 10 mg/kg om de 6-8 u tot 3 maal/d
- (corticosteroiden)
34
