IMMUNOLÓGIAI LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK ÉS ÉRTÉKELÉSÜK (Mikor kérjünk vizsgálatot, és hogyan értékeljük a leletet?) dr Gergely Péter egyetemi tanár Az immunrendszer működését csak részleteiben vizsgálhatjuk. Az immunológiai vizsgáló eljárások egyik része az immundefektusok felderítésére szolgál, másik része pedig a gyulladásos, immunpatológiai betegségek diagnózisát segíti. Az alábbiakban a legfontosabb módszereket ismertetem röviden, különös tekintettel azok indikációjára és értékelésére. A/ Autoantitestek vizsgálata 1. Az antinukleáris antitest (ANA) valójában gyüjtőfogalom, mely nagyon sokféle specificitású antitestet jelent (a legfontosabbakat a későbbiekben mutatom be). Az ANA screening – melyet a leggyakrabban HEp-2 sejteken végeznek - nagyon sokféle szisztémás (és nem szisztémás) autoimmun betegségben, valamint tumorokban, gyulladásokban is pozitív lehet. Az 1:40 titerben észlelt pozitivitás sok esetben önmagában nem jelent betegséget, de az 1:160 titerben pozitív lelet mindenképpen további diagnosztikai lépéseket indokol. Az ANA vizsgálat elvégzendő szisztémás autoimmun betegségek, systemás lupus erythematosus (SLE) és rokon kórképek, ill. autoimmun hepatitis gyanúja esetén, valamint juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) diagnózisa esetén differenciáldiagnosztikai és prognosztikai céllal. SLE-ben a pozitivitás klasszifikációs (diagnosztikus) kritérium. Az ANA pozitivitás mellett (gyakran) feltüntetik a festődés mintázatát is: homogén (ez a DNS/hiszton elleni antitesteket jelzi és gyakori SLE-ben), perifériás vagy gyűrűszerű (ez a natív DNS elleni antitesteket jelzi és SLE-ben fordul elő), a pettyes/granuláris (ez a leggyakoribb és a legtöbb ENA jelenléte ilyet ad), nucleolaris (elsősorban sclerodermában fordul elő). A mintázat azonban legfeljebb orientációra szolgál, nem diagnózisra! Az ANA nagyon sokféle antitestet foglal magába: Centromer antitest: elsősorban sclerodermában (CREST syndromában) ritkábban primer biliaris cirrhosisban (PBC) fordul elő. Diagnosztikai jelentősége: scleroderma gyanúja, differenciáldiagnózisa (CREST vs. PSS), Raynaud syndroma differenciáldiagnózisa – a pozitivitás a scleroderma későbbi kialakulását jelzi, ill. PBC prognosztikája – a pozitív lelet a scleroderma egyidejű fennállására utal. Sclerodermában a pozitivitás klasszifikációs kritérium. PCNA („proliferating cell nuclear antigen”) antitest: SLE-re specifikus. A PCNA+ betegeknek vese és központi idegrendszeri (CNS) involvatioja van. Diagnosztikai jelentősége SLE gyanúja (kivált anti-DNS és Sm negativitás esetén) van. Ku antitest: az antigének: különféle DNS-kötő/dependens non-hiszton proteinek (valójában nem ANA), az antitestek polymyositis/scleroderma overlap syndromáiban fordulnak elő. Riboszomális proteinek elleni antitestek: szintén gyüjtőnév, szisztémás autoimmun betegségekben, elsősorban SLE-ben fordulnak elő. Citoplazma elleni antitestek: a HEp-2 immunfluoreszcens vizsgálata során nemcsak a magban lehet fluoreszcenciát észlelni, hanem nagyon gyakran a sejtek citoplazmájában is. Jellegzetes mintázatot adnak pl. a símaizom, illetve antimitokondriális antitestek (melyek nemritkán véletlenül jelzik a fennálló betegséget). Nagyon fontos információt adhat a citoplazma festődése pl. Jo-1 negatív PM esetén, mert más aminoacil tRNS szintetáz antitest jelenlétére utal (a mintázat alapján utalás történik az antitest jellegére, illetve szükség szerint, pl. AMA pozitivitás gyanúja esetén, további (megerősítő) vizsgálat történik. Citoszkeleton elleni antitestek: a mintázat alapján lehet következtetni a megfelelő struktúra (cytokeratin, tropomyosin, vinculin, stb) elleni antitestek jelenlétére, melyek krónikus gyulladásos (így elsősorban autoimmun) betegségekben fordulnak elő. Kromatin elleni antitestek: autoimmun betegségekben, elsősorban sclerodermában fordulnak elő. ENA (extrahálható nukleáris antigének elleni antitestek): szintén gyüjtőnév. Régebben az Sm, majd U1-RNP, SS-A és B, később a PCNA, Scl-70, Ku, Mi-2, Jo-1 és PM-1 antitesteket sorolták ebbe a csoportba. A fentiek közül az alábbiakat vizsgáljuk: SS-A (Ro) és SS-B (La) antitestek: diagnosztikai jelentősége primer vagy szekunder Sjögren syndroma (SS), SLE , subacut cutan lupus (SCLE), valamint neonatalis lupus gyanúja ill. diagnózisa esetén van. Az SS-A és B nagyon gyakran együtt fordul elő. A pozitivitás Sjögren szindrómában klasszifikációs kritérium. Scl-70 antitest: (a DNS topoizomeráz I elleni antitest) Sclerodermában (PSS) fordul elő, és rossz prognosztikai faktor. A Raynaudos betegek egy része pozitív, ezekben a PSS kialakulás kockázata nagy. A pozitivitás sclerodermában klasszifikációs kritérium. Jo-1 (aminoacil tRNS szintetáz) antitest: myositisben (anti-szintetáz syndromában) fordul elő. Diagnosztikai jelentősége: myositis (anti-szintetáz szindróma) diagnózisa/differenciáldiagnózisa, ismeretlen eredetű fibrotizáló alveolitis differenciáldiagnosztikája. Ha a Jo-1 negatív myositisban alveolitis van, a Hep-2 sejtek cytoplazmájának mintázata diagnosztikai jelentőségű lehet. (U1)-RNP antitest: MCTD-ben diagnosztikai kritérium, SLE-ben gyakran pozitív és elsősorban a bőr-nyálkahártya laesiokkal függ össze, PSS-ben kevésbé gyakori és a tüdőfibrosissal kapcsolatos. Sm antitest: SLE-ben diagnosztikai és prognosztikai marker (CNS, vese, ill. bőr involvatio előfordulását jelzi). RNS polimeráz I antitest: a scleroderma szisztémás formájában (PSS-ben) fordul elő, sclerodermában diagnosztikus kritérium. Hiszton antitest: nagyon sok szisztémás autoimmun betegségben (SLE, gyógyszer-indukálta lupus, RA, JIA , PSS , stb), előfordul. Diagnosztikai jelentősége a gyógyszer-indukálta lupus diagnózisa.
2 Anti-(natív) DNS antitest: az SLE diagnózisához szükséges (klasszifikációs kritérium), de a betegség monitorozására is alkalmas. Negativitása gyakorlatilag kizárja az aktív SLE-t. A jelentősen magasabb érték nagyon nagy valószínúséggel SLE-t jelez. A 100-at meghaladó érték betegségaktivitás mellett szól. Anti-nucleosoma antitest: natív DNS-hiszton kmplexekkel reagáló antitest, melynek jelenléte SLE-re jellemző. Szenzitivitása nagyobb, mint az anti-DNS-é, de specifitása kisebb. A mennyisége szintén az aktivitással arányos, tehát a betegség monitorozására alkalmas. 2. Szervspecifikus antitestek: Az antimitokondriális antitest (AMA) - pozitivitása primer biliáris cirrhosisban diagnosztikus értékű, de ritkán a teszt pozitív lehet egyéb autoimmun (u.n. overlap) hepatitisben is. A símaizom elleni antitest (SMA) primer biliáris cirrhosisban, autoimmun hepatitisben szinte mindig pozitív, de számos (vírusos, alkoholos) májbetegségben is lehet pozitív, ezért diagnosztikus értéke csekély. Az ANA-val együtt az autoimmun hepatitis osztályozására használható: az 1. típusban pozitív. Az anti-mikroszómális antitest (LKM-1) krónikus hepatitisekben fordul elő, a 2. típusú autoimmun hepatitisre jellemző. A májspecifikus proteinek (LSP) elleni antitestek szintén a 2. típusú autoimmun hepatitisre jellemzők. Az anti-reticulin antitestek jelenléte felveti coeliakia gyanúját (l. ott). A parietális sejt elleni antitestek (PCA) autoimmun eredetű krónikus atrophiás gastritisre (ill. idiopathiás anaemia pernicosára) jellemzőek. A kollagén elleni antitestek különféle autoimmun betegségekben (SLE, RA), Buerger kórban és polychondritisben fordulnak elő. A pajzsmirigy elleni antitestek: az anti-thyreoglobulin és antimicrosomális antitestek (más néven anti-peroxidáz, TPO antitestek) autoimmun pajzsmirígy betegségekben (Hashimoto thyreoiditisben és idiopathiás myxoedemában) diagnosztikus értékűek. Gyakran pozitívak, habár mennyiségük kisebb Graves kórban és néha pajzsmirígy adenocarcinomában is. A mellékvese (kéreg) elleni antitestek autoimmun (idiopathiás) Addison kórban mutathatók ki. A diagnózishoz nem szükségesek, csak a betegség kóreredetére utalnak. Az anti-glomeruláris bazálismembrán (GBM) antitest Goodpasture syndromában (illetve anti GBM nephritisekben) pozitív és egyben diagnosztikus értékű. Acetilkolin receptor elleni antitestek: Myasthenia gravisban, ill. Lambert-Eaton szindrómában és néha májbetegségekben is pozitív eredményt kaphatunk. Hámantigének elleni antitestek: A desmosoma (desmoglein 1 és 3) elleni antitestek pemphigus vulgarisban és foliaceusban fordulnak elő. Az epidermalis basalmembrán elleni antitestek bullosus pemphigoidban és a vele rokon betegségekben (pl. dermatitis herpetiformisban) észlelhetők. Diabetesre jellemző antitestek: autoimmun diabetesben – alcsoporttól függően – több autoantitest is kimutatható: inzulin-, glutaminsav dehidrogenáz (GAD)-, protein tirozin foszfatáz IA-2 (IA-2Ab)-, illetve egyéb antitestek, nem diagnosztikusak. Saccharomyces cerevisiae (SA) antitest: az IgG és IgA osztályba tartozó SA antitest a gyulladásos bélbetegségekre, ezen belül is a Crohn betegségre jellemző (szenzitivitása >90%), s bár diagnosztikai haszna (még az egyidejűleg végzett p-ANCA teszttel is, mely viszont inkább colitis ulcerosában pozitív) nem túl nagy, az SA pozitivitás rosszabb prognózist jelent. Gangliozid, aszialogangliozid antitestek (GQ 1b, GD1b és GM1 elleni antitestek): autoimmun eredetű perifériás neuropathiákban fordulnak elő. Coeliakia (gluten szenzitivitás) diagnosztika: Ezek az antitestek a coeliakia (gluten-szenzitív enteropathia) és a vele rokon bőrbetegségek (dermatitis herpetiformis) diagnózisára szolgálnak. Az anti retikulin antitest kevésbé specifikus, elsősorban szűrővizsgálatra szolgál. A gliadin, endomysium, illetve szöveti transzglutamináz elleni antitestek közül az utóbbiak a leginkább specifikusak. 3. Anti-neutrofil citoplazma antitestek (ANCA): neutrofilek citoplazmájában lévő antigének („anti-neutrofil citoplazma antitest”) gyüjtőneve. Fontosabb formái: proteináz 3 (PR3), myeloperoxidáz (MPO), elasztáz, laktoferrin, baktericid permeabilitást fokozó protein (BPI). A festődés mintázata háromféle: citoplazma (c), perinuclearis (p) és atípusos lehet. A c-ANCA mintázat leggyakrabban a PR3 és BPI, a p-ANCA mintázat pedig leggyakrabban a MPO jelenlétére utal, de ilyet ad az elasztáz és laktoferrin is. A BPI gyakran atípusos festődést ad. Az ANCA screen indikációi: ANCA pozitív vasculitisek (Wegener granulomatosis, mikroszkopikus polyangiitis) gyanúja, nephritisek differenciáldiagnosztikája, krónikus gyulladásos bélbetegség (IBD) gyanúja, primer sclerotizáló cholangitis gyanúja, vérzéses alveolitis differenciáldiagnosztikája. Proteináz 3 (PR3) antitest: nagyon specifikus Wegener granulomatosisra (>95%), még az atípusos formákra (pl. izolált perifériás neuritis, idiopathiás necrotizáló nephritis, stb) is. Előfordul még egyéb vasculitisekben is. Myeloperoxidáz (MPO) antitest: Előfordulás: mikroszkópikus polyangiitisben (60-80%), egyéb eredetű focalis necrotizáló glomerulonephritisben, gyorsprogressziójú glomerulonephritisekben, ritkán Wegener granulomatosisban, Churg-Strauss syndromában. Goodpasture syndromában (30-40%), illetve a szisztémás autoimmun betegségek (RA, SLE, stb) bizonyos százalékában. 4. Antifoszfolipid antitestek: Szintén gyüjtőfogalom, különféle anionos és neutrális foszfolipidek, illetve az ezeket kötő különféle glikoproteinek elleni antitestek. A legfontosabb formái: a cardiolipin, ill. a foszfatitidilszerin elleni antitestek, valamint a béta-2glikoprotein I és a protrombin elleni antitestek – melyeket enzim immunesszével (EIA) mérünk, illetve a lupus antikoaguláns (LA), ill. hexagonális foszfolipid teszt, melyeket funkcionális tesztben mérünk. Az antitestek a primer és szekunder antifoszfolipid szindrómában (APS) fordulnak elő. Az LA-t, anti-cardiolipin és a β2GPI antitesteket együtt kell mérni, és a pozitivitás mind SLEben, mint antifoszfolipid szindrómában (APS-ben) klasszifikációs kritérium. 5. A rheumatoid faktor (RF) pozitív rheumatoid arthritisben (RA-ban) (pontosabban a betegek nagyobb részében), és egyúttal az RA-ban diagnosztikai kritérium is. Igen gyakran pozitív Sjögren syndromában és esszenciális kevert kryoglobulinaemiában,
3 negativitása azonban nem kizáró. Az RF nagyon sok betegségben (autoimmun betegségekben, infekciókban, stb.) lehet pozitív, specificitása nagyon alacsony. 5. A citrullinált proteinek elleni antitestek (ACPA), pl. ciklikus citrullinált protein elleni antitest (anti-CCP): sokkal specifikusabb az RA-ra, mint az RF. Korai stádiumban már gyakran kimutatható és rossz prognosztikai tényező. Az ACPA pozitivitás az RA klasszifikációs kritériuma. 6. C1q antitest: a hypocomplementaemiás urticaria-vasculitisben (HUV) 100%-ban pozitív. SLE-ben 17-58%-ban fordul elő (elsősorban veseérintettségben), membranoproliferativ glomerulonephritisben 88%-ban fordul elő. A HUV diagnózisához szükséges vizsgálat. B/ Komplement 1. Összkomplement meghatározás elsősorban a komplement defektusok kiszűrésére szolgál (értéke ilyenkor általában extrém alacsony), de alkalmas az immunkomplex (IC) betegségek monitorozására is (lásd 12. pont). A csökkent CH50 SLE-ben klasszifikációs kritérium. 2. A komplement komponensek (C3, C4) mennyiségi vizsgálatának indikációja: a komplement defektusok kiszűrése (ehhez célszerű a vizsgálatot összkomplementaktivitás, pl. CH50 meghatározással kezdeni). Komplement defektusok azonosításához természetszerűen valamennyi komponens vizsgálatára szükség van az IC betegségek (pl SLE, glomerulonephritisek bizonyos fajtái stb) monitorozása - aktív stádiumban az értéke csökken, inaktívban normalizálódik, de a betegségaktivitást érzékenyebben jelzik (a C4 szint pl. IC betegségben hamarabb csökken, mint a C3, illetve a CH50 aktivitás). a csökkent C3 vagy C4 SLE-ben klasszifikációs kritérium. A keringő immunkomplex (IC) meghatározás diagnosztikus értéke csekély. IC betegségekben, pl. SLE-ben a teszt gyakran pozitív, de specificitása alacsony. Infekciókban általában pozitív. C/ Immunglobulinok vizsgálata 1. A kvantitatív immunglobulin (IgG, IgA, IgM) mérés legfontosabb indikációja: a primer vagy szekunder humorális immundefectus diagnózisa, ill. monitorozása, ill. a plasmocytoma - benignus monoclonalis gammopathia (MGUS) elkülönítése. 2. Az immunelektroforézis (immunelfo) (ma már immunfixáció) legfontosabb indikációja a paraproteinaemiák diagnózisa, ill. a hypergammaglobulinaemiák differenciáldiagnózisa, de ehhez mindenképpen szükséges a paraprotein analízise is. Paraprotein gyanúja esetén az első vizsgálat az elfo, M komponens gyanúja esetén további vizsgálatok (pl. immunfixáció) is történnek. 3. Vizelet fehérje analízis az esetlegesen ürített künnyű lánc azonosítására, illetve a proteinúria szelektivitásának eldöntésére szolgál. 4. A kryoglobulin kimutatása primer és szekunder kryoglobulinaemia diagnózisára használható. A meghatározás nélkülözhetetlen esszenciális kevert kryoglobulinaemiában. A kryoprecipitátum immunkémiai analízise alapján lehet annak (monoklonális, vagy kevert) jellegét eldönteni. A teszt a legtöbb immunkomplex betegségben pozitív lehet. A megbízható eredmény alapfeltétele, hogy a vérvételtől a vér megalvadásáig és az alvadék retrakciójáig (tehát kb. 2 órán át) a mintát 37C-on tartsuk. D/ Allergia vizsgálatok 1. Az IgE (össz-IgE) kvantitatív meghatározása ELISA módszerrel történik. Indikációja: a Jób syndroma (egy phagocyta defektus) gyanúja; gyermekkori atopiás betegségek diagnózisához hasznos adatokat szolgáltat, a magas IgE szint ugyanis az atopia indikátora lehet (de kóros szintet észlelhetünk pl. bélférgesség esetén is). Felnőttkori atopiás állapotokban, pl. asthmában az IgE szint diagnosztikus értéke vitatott, a normális szint pl. nem zárja ki az allergiás eredetet. 2. Az allergénspecifikus IgE az allergén, pl. házipor, pollen, stb. azonosítására és nem az allergiás betegség megállapítására szolgál. Bár e vizsgálat haszna nem vitatható, mivel meglehetősen költséges, elvégzése csak akkor indokolt, ha az in vivo tesztek, pl. bőrpróbák, expozíciós tesztek eredménytelenek, vagy különféle okok miatt nem végezhetőek. E/ Egyéb vizsgálatok 1. CRP: Gyulladásos betegségekben nagyon sokféle acut fázis protein képződik. A mindennapi gyakorlatban az acut fázis reakció mértékét a C-reaktív protein (CRP) szintjével jellemezzük. Bár a legtöbb autoimmun betegségben (talán az SLE kivételével) a betegség aktivitása és a CRP szintje között elég szoros kapcsolat van, a CRP szintet elsősorban a RA (ill. elsősorban vasculitisek) aktivitásának megítélésére használjuk. A CRP vizsgálat – az SLE kivételével – gyakorlatilag bármely gyulladás monitorozására alkalmas. 2. A lymphocyta blaszt transzformáció növényi mitogénekkel - phytohaemagglutininnel (PHA), concanavalin A-val (Con A) valamint pokeweed mitogénnel (PWM) - a celluláris (T sejtes) immunitás intaktságának megítélésére szolgál. Ritkán indikált: primer vagy szekunder (T sejtes) immundefektusokban. A teszt ép lymphocyták tenyésztésén alapul, csak speciális csőben vett steril vérből végezhető.
Gergely P.: Immun labor dg Az immunológiai laboratóriumi vizsgálatok gyakorlati jelentősége Az immunrendszer működése komplex, ezért egészében nem, csak részleteiben tudjuk vizsgálni. Vizsgálhatjuk az immunrendszer sejtes elemeit – azok mennyiségi megoszlását, az egyes sejtféleségek funkcióit -, valamint a különféle humorális elemeket, mint pl. az antitesteket vagy a komplementrendszert. I. Az immunglobulinok vizsgálata Az immunglobulinok vizsgálatának viszonylag kicsiny a jelentősége a gyulladásos autoimmun betegségekben, a vizsgálatok fontosak viszont a humorális immundefektusok és a lymphoproliferatív betegségek diagnosztikájában és monitorozásában. 1. Az immunglobulinok (IgG, IgA, IgM) kvantitatív meghatározása régebben radiális immundiffúzióval (Mancini módszerrel) történt (innen a kvantitatív vizsgálat gyakran használt orvosi neve: „Mancini”), újabban turbidimetriával vagy nefelometriával történik. A vizsgálat indikációi: a) primer vagy szekunder humorális immundefektus, pl. agammaglobulinaemia, IgA-hiány, stb. diagnózisa, b) plasmocytoma benignus monoclonalis gammopathia (újabb nevén: „monoclonal gammopathy of undetermined significance” - MGUS) elkülönítése, ill. c) a liquorban: a demyelinizációs betegségek (pl. sclerosis multiplex, subacut sclerotizáló panencephalitis) elkülönítő diagnózisa. 2. Immunelektroforézis (immunelfo) indikációja: paraproteinaemiák (myeloma, Waldenström macroglobulinaemia, nehézlánc betegség, amyloidosis) diagnózisa. Erre a célra ma már az immunfixációt alkalmazzuk. 3. Elektroforézis (elfo) indikációi: a) paraproteinaemia gyanúja esetén az M komponens kimutatása, b) agammaglobulinaemia bizonyítása - de önmagában nem elegendő, kvantitatív meghatározásnak kell követnie, c) a gyulladásos betegségekben gyakori poliklonális gammopathia is ezzel a vizsgálattal állapítható meg. 1. táblázat. A vérfehérje vizsgálatok ajánlott algoritmusa: 1. lépés: összfehérje meghatározás, elfo: az alfa-2 globulin és/vagy poliklonális gamma-globulinszaporulat általában gyulladásos betegségeket jelez; az M (monoklonális) komponens monoklonális immunglobulin szaporulatra (=paraproteinre) utal. Ebben az esetben: 2. lépés: immunelektroforézist vagy immunfixációt kell végezni, ezzel meghatározzuk a paraprotein jellegét (pl. IgG kappa), valamint annak mennyiségét (pl. 5,6 g/l), ezt követi a 3. lépés: az immunglobulinok mennyiségi meghatározása (pl. az IgG paraprotein mellett a csökkent IgA és IgM pl. IgG myelomára, ill. szupprimált csontvelőműködésre utal).
4. Kryoglobulin (kryoprotein) meghatározás: a kryoglobulinoknak 3 típusa ismert: I típus: monoklonális (többnyire IgM) – az esetek 25%-a, II. típus: kevert - monoklonális immunglobulin: gyakran rheumatoid faktor (RF) aktivitású IgM és poliklonális (többnyire IgG) immunglobulin – az esetek 25%-a, III. típus: kevert - poliklonális IgG és IgM – az esetek kb. 50%-a. A teszt a legtöbb immunkomplex betegségben pozitív lehet, ez utóbbiak általában a III. típusba tartoznak. A megbízható eredmény alapfeltétele, hogy a vérvételtől a vér megalvadásáig és az alvadék retractiójáig (tehát kb. 2 órán át) a mintát 37 C-on tartsuk. A kryoglobulin 4C-on történő kicsapódásához 5-7 napra is szükség lehet! A kimutatás önmagában nem elég, a precipitátum immunkémiai analízisével az osztályozás is szükséges. A vizsgálat indikációja: kryopathiás tünetek, pl. Raynaud jelenség, bőr-vasculitisek, hyperviscositásra utaló tünetek, valamint a glomerulonephritisek differenciál-diagnosztikája. II. Autoantitestek vizsgálata Az autoantitestek jelenléte általában az autoimmunitást (autoimmun betegséget) jelzi. Nagyon sokféle autoantitestnek van diagnosztikus jelentősége; de önmagában az autoantitest (azaz a pozitív lelet) nem szükségszerűen jelent autoimmun betegséget, bármely autoimmun betegség diagnózisa a szerológiai leletek mellett csak a tünetekkel, eltérésekkel együtt mondható ki! Az autoimmun betegségek diagnózisa komplex, melyhez az immunológiai vizsgálatok is szükségesek (pl. az SLE diagnózisának megállapításához a 17 kritériumból jelenleg 5 immunológiai, a többi vagy fizikális vizsgálattal vagy képalkotó eljárással vagy rutin laboratóriumi vizsgálattal értékelhető), más betegségekben, pl. szisztémás sclerosisban az arány sokkal kisebb. Az immunológiai laboratórium egyrészt a diagnózis megállapításához, másrészt az aktivitás megítéléséhez szükséges A prognózist – szisztémás betegségek esetén - legjobban a szervi manifesztációk megléte dönti el, önmagában az antitest-profil vagy antitestek mennysisége kevés infomációval szolgál Az aktivitás megítélése is komplex, ehhez az immunológiai tesztek is adnak segítséget Klinikai tünetek nélkül az immunológiai leletek csak óvatosan értékelhetők; legjobb ezeket előrejelzésnek tekinteni. Tünetmentes (egészséges) egyének pozitív lelete nem jelent betegséget, további kivizsgálást és hosszútávú megfigyelést igényel. A pozitív lelet – ha konzekvens - kockázati tényező egy adott betegségre.
1
Gergely P.: Immun labor dg 1. Az antinukleáris antitest (ANA) vizsgálat legfontosabb indikációja a szisztémás lupus erythematosus (SLE) gyanúja (ahol diagnosztikus kritérium). Negativitása esetén az SLE diagnózisa valószínűtlen. Néhány más betegségben, pl. kevert kötőszöveti betegségben (MCTD-ben), Sjögren szindrómában alátámasztja a diagnózist, negativitása azonban nem perdöntő. Az ANA nagyon sok betegségben lehet pozitív, így pl. a szisztémás autoimmun betegségek jelentős részében, de krónikus gyulladásokban, sőt daganatokban is. Az ANA meghatározás klasszikus módja az indirekt immunfluoreszcencia (IIF) HEp-2 daganatsejt szubsztráton. Az antitest mennyiségét a savóhígítás titerében szokás megadni. Az 1:40 titerben észlelt pozitivitás (kivált a gyenge pozitivitás), nem jelent betegséget, az 1:160 (vagy nagyobb) titerben észlelt értéket azonban kórosnak kell tekinteni. Az ANA pozitivitás mellett gyakran feltüntetik a festődés mintázatát is – amennyiben a tesztek inmmunfluoreszcens eljárással végzik: a) homogén, ez a DNS/hiszton elleni antitesteket jelzi és gyakori SLE-ben, b) a perifériás vagy gyűrűszerű a natív DNS elleni antitesteket jelzi és SLE-ben fordul elő (ezt a formát ma már nem különítjük el), b) a pettyes/granuláris a leggyakoribb és a legtöbb ENA (pl. SS-A/B, Sm, stb.) jelenléte ilyet ad, c) a nukleoláris festődés leggyakrabban sclerodermában fordul elő. A mintázat azonban legfeljebb orientációra szolgál, nem diagnózisra. Mivel az antitestek gyakorta együtt fordulnak elő (pl. anti-DNS és SS/A), a mintázat gyakran kevert. Bár az IIF módszer még ma is az ’arany standard’, a kevésbé munkaigényes ELISA módszer lassan kiszorítja. Az IFF teszt sokkal érzékenyebb és lényegesen több információt ad mint az ELISA pozitív/negatív eredménye. Az ANA vizsgálat („screening”) indikációja: szisztémás autoimmun betegségek, elsősorban SLE, ill. gyógyszer-indukálta lupus, valamint autoimmun hepatitis gyanúja, ill. a juvenilis idiopátiás arthritis (JIA) differenciál-diagnózisa és prognózisa. Negativitása esetén az SLE diagnózisa valószínűtlen. Néhány más betegségben, pl. MCTD-ben, Sjögren szindrómában alátámasztja a diagnózist, negativitása azonban nem perdöntő. Az ANA gyüjtőfogalom, mely nagyon sokféle – magantigén elleni - antitestet foglal magában: Centromer antitest (legtöbbször a 80 kD CENP-B elleni antitest): Elsősorban a scleroderma limitált, acroslerosisos formáiban, ritkábban primer biliaris cirrhosisban (PBC) fordul elő. Sclerodermában (szisztémás sclerosisban) diagnosztikus (’klasszifikációs’) kritérium. Raynaud szindrómában a pozitivitás a scleroderma későbbi kialakulását jelzi, ill. a PBC-ben a pozitív lelet a scleroderma egyidejű fennállására utal. Citoplazma elleni antitestek: a HEp-2 immunfluoreszcens vizsgálata során nemcsak a magban lehet fluoreszcenciát észlelni, hanem nagyon gyakran a sejtek citoplazmájában is. Jellegzetes mintázatot adnak pl. a símaizom, illetve antimitokondriális antitestek (AMA), melyek nemritkán véletlenül jelzik a fennálló betegséget. Nagyon fontos információt adhat a citoplazma festődése pl. Jo-1 negatív myositis esetén, mert más aminoacil tRNS szintetáz antitest jelenlétére utal. A citoplazma festődés mintázata utal az antitest jellegére, szükség szerint, pl. AMA pozitivitás gyanúja esetén, további (megerősítő) vizsgálat indokolt. Az ENA (extrahálható nukleáris antigének elleni antitestek): (ma már elavult, de még használatos) gyüjtőfogalom. Az Sm, U1-RNP, SS-A és B, PCNA, Scl-70, Ku, Mi-2, Jo-1 és PM-1 antitesteket sorolják ebbe a csoportba. A fentiek közül az alábbiak bírnak nagyobb jelentőséggel: o SS-A (Ro) és SS-B (La) antitestek (3 különböző mérető nemhiszton protein, ill. az RNS-polimeráz III kofaktor foszfoproteinje elleni antitestek): diagnosztikai jelentősége primer vagy szekunder Sjögren szindróma (ahol a pozitivitás diagnosztikai kritérium), SLE , subacut cutan lupus erythematosus (SCLE), valamint neonatalis lupus gyanúja, ill. diagnózisa esetén van. Az SS-A és B nagyon gyakran együtt fordul elő. o Scl-70 antitest: (a DNS topoizomeráz I elleni antitest) diffúz sclerodermában (progresszív szisztémás sclerosisban, PSS-ben) fordul elő és diagnosztikai kritérium. A Raynaud szindrómás betegek egy része Scl-70 pozitív, ezekben a betegekben a scleroderma kialakulásának kockázata nagy. o Jo-1 (hisztidil tRNS szintetáz) antitest: myositisben (anti-szintetáz szindrómában) fordul elő. Diagnosztikai jelentősége: myositis (anti-szintetáz szindróma) diagnózisában/differenciáldiagnózisában, ismeretlen eredetű fibrotizáló alveolitis differenciáldiagnosztikájában van. Ha a Jo-1 negatív myositisben alveolitis van, az ANA szűrővizsgálat során a HEp-2 sejtek citoplazmájának mintázata diagnosztikai jelentőségű lehet. Bár az aminoacil tRNS szintetáz elleni antitestek közül messze a Jo-1 elleni antitest a legismertebb (mely hisztidil-tRNS szintetáz elleni antitest), az aminosavtól függően más, ritkábban előforduló antitestek is imertek (pl. PL-7, PL-12, stb.). Ugyancsak ritkán más antigének elleni antitestek is előfordulnak myositisekben, mint pl. az anti-SRP („szignál rekogníciós partikulum”), ill. különféle magantigének elleni antitestek, mint a Mi-2 és a MAS. o Ribonukleoproteinek (RNP) elleni antitestek (U1-RNP antitest): a 23, 33 és 68 kD-os fehérjék elleni antitestek, melyek közül az utóbbi a kiemelt jelentőségű, megléte az MCTD diagnosztikus kritériuma. Előfordulnak még SLE-ben is (13-32%), ahol a bőr- és nyálkahártya involvatioval függ össze, szisztémás sclerodermában kb. 10%-ban fordul elő és a tüdőfibrosissal mutat összefüggést. Ma már nem IIF-val szokás vizsgálni - melyben finom pettyes vagy szemcsés magfluoreszcencia mutatkozik – hanem enzim immunesszével. o Sm antitest: A 29 kDa molekulatömegű nukleoprotein elleni antitest SLE-ben diagnosztikai és prognosztikai marker (a központi idegrendszer, vese, ill. bőr involvatio előfordulását jelzi). Bár specifitása nagy, szenzitivitása alacsony (azaz a lupusos betegeknek csak kis hányadában észlelhető).
2
Gergely P.: Immun labor dg Hiszton antitest: (H1, H2A, H2B, H3 és H4 típusú hiszton ellen irányuló antitestek összefoglaló neve). Nagyon sok szisztémás autoimmun betegségben (pl. SLE, gyógyszer-indukálta lupus, rheumatoid arthritis, JIA, PSS, stb) előfordul. Diagnosztikai jelentősége: a gyógyszer-indukálta LE diagnózisa. o PM/SCl antitest: a ritka polymyositis/scleroderma overlap szindrómára jellemző. Anti-(natív) DNS antitest: A DNS elleni antitestek közül a natív (=kettős-szálú) DNS elleni antitesteknek van jelentősége, a vizsgálat az SLE diagnózisához szükséges (klasszifikációs kritérium), de a betegség monitorozására is alkalmas (a magas titer többnyire aktív betegséget, az alacsony inaktív állapotot jelez). Negativitása gyakorlatilag kizárja az aktív SLE-t. Az egyes-szálú (=denaturált) DNS elleni antitesteknek ilyen diagnosztikus jelentősége nincsen, a teszt szisztémás autoimmun betegségben lehet pozitív. Nukleoszóma (kromatin) antitest. A nukleoszóma sejtmag kromatin-DNS-ből és hiszton molekulákból álló komplexének alegysége. A nukleoszóma H2A, H2B, H3 és H4 hisztonból és a köréjük csavarodó DNS-ből épül fel. A nukleoszóma ellenes ellenanyag szintje szoros összefüggést mutat az anti-(natív) DNS antitest szintjével, azaz az SLE aktivitásával és a lupus nephritis valószínűségével. Ezáltal újabb, igéretes diagnosztikus markere az SLE-nek. RNS polimeráz I antitest: a scleroderma szisztémás formájában (PSS-ben) fordul elő, ahol diagnosztikus kritérium. Ku antitestek: a polymyositis/scleroderma overlap szindrómában fordulnak elő. 2. Anti-neutrofil citoplazma antitestek (ANCA): neutrofilek citoplazmájában lévő antigének elleni antitestek gyűjtőneve. Fontosabb antigének: a proteináz 3 (PR3), myeloperoxidáz (MPO), elasztáz, laktoferrin és a bakteriális permeabilitást fokozó protein (BPI). IIF-val vizsgálva a festődés mintázata háromféle: citoplazma (c), perinukleáris (p) és atípusos lehet. A c-ANCA mintázat leggyakrabban a PR3- és BPI-antitestek jelenlétére, a p-ANCA mintázat leggyakrabban a MPOantitestek jelenlétére utal, de ilyet adnak az elasztáz és laktoferrin elleni antitestek is. A BPI-antitest gyakran atípusos festődést ad. Az ANCA szűrővizsgálat („screening”) indikációja: a) ANCA pozitív vasculitisek (Wegener granulomatosis, mikroszkopikus polyangiitis) gyanúja, b) nephritisek differenciáldiagnosztikája, c) krónikus gyulladásos bélbetegség gyanúja, d) primer sclerotizáló cholangitis gyanúja, e) vérzéses alveolitis differenciáldiagnosztikája. Proteináz 3 (PR3) antitest: nagyon specifikus Wegener granulomatosisra (>95%-ban pozitív), még az atípusos formákra (pl. izolált perifériás neuritis, idiopathiás necrotizáló nephritis, stb) is. Ritkábban előfordul egyéb vasculitisekben is. Myeloperoxidáz (MPO) antitest: mikroszkópikus polyangiitisben (60-80%), egyéb eredetű focalis necrotizáló glomerulonephritisben, gyorsprogressziójú glomerulonephritisekben, ritkán Wegener granulomatosisban, ChurgStrauss szindrómában mutatható ki. Goodpasture szindrómában aránylag gyakran (30-40%-ban), colitis ulcerosában 40-80%-ban, illetve egyéb szisztémás autoimmun betegségek kisebb százalékában is előfordul. Atípusos ANCA: a screening alkalmával pozitívnak talált, de PR3, ill. MPO negatív mintákat „atípusos ANCAnak” nevezzük (egyes laboratóriumok X ANCA-nak is nevezik). Ez önmagában nem diagnosztikus értékű, a legkülönfélébb autoimmun és nem autoimmun gyulladásos betegségek gyakran adnak pozitív eredeményt. 3. Antifoszfolipid antitestek: Az elnevezés megtévesztő, mert az autoantitestek nemcsak különféle anionos és neutrális foszfolipidek ellen irányulnak, hanem az ezeket kötő különféle glikoproteinek (elsősorban a béta-2 glikoprotein I, 2GPI) ellen is. Kimutatásukra egyrészt a lupus anticoagulans (LA) tesztet, másrészt az anti-cardiolipin antitest és a β2GPI meghatározását (ELISA teszttel) alkalmazzuk. A kétféle vizsgálat nem teljesen azonos értékű ezért mindegyiket el kell végezni! A vizsgálatok indikációja: a primer és szekunder antiphospholipid szindróma (APS) gyanúja (vénás vagy arteriás thrombosis és/vagy terhességi morbiditás), ill. SLE gyanúja. A vizsgálat mind az APS, mind az SLE diagnózis megállapításához elengedhetetlen (mindkettőben klasszifikációs kritérium). Az antigének komplexitása miatt a „kardiolipin szűrőtesztet” olyan szubsztráton kell végezni, mely a kardiolipin mellett 2GPI -et is tartalmaz. APS-ben a klinikai (thromboemboliás és terhességi) szövődményekkel legjobban az IgG izotípusú 2GPI elleni ellenanyagok szintje mutat korrelációt. 4. Szervspecifikus antitestek: A pajzsmirigy mikroszóma elleni antitestek: az anti-thyreoglobulin (anti-TG) és anti-peroxidáz (anti-TPO) antitestek autoimmun pajzsmirigy betegségekben (Hashimoto thyreoiditisben és idiopathiás myxoedemában) diagnosztikus értékűek. Gyakran pozitívak, habár mennyiségük kisebb Graves-Basedow kórban és néha pajzsmirigy adenocarcinomában is. Az anti-TPO vizsgálat érzékenyebb (a betegek nagyobb %-ában pozitív), mint az anti-TG. A TSH receptor antitestek jelenléte Graves-Basedow kórban patognomikus értékű. Az antimitochondriális antitest (AMA) – Az antigén a piruvát dehidrogenáz komplex, az antitesteknek több típusa van, (M1-M9), amelyek közül a legnagyobb jelentőségű az AMA M2, ennek pozitivitása primer biliáris cirrhosisban diagnosztikus értékű (>90%-ban pozitív), de ritkán a teszt pozitív lehet egyéb autoimmun hepatitisben is. A símaizom elleni antitest (SMA) (F-aktin elleni antitest) primer biliáris cirrhosisban, krónikus aktív hepatitisben szinte mindig pozitív, de számos májbetegségben is lehet pozitív, ezért diagnosztikus értéke csekély. Az ANA-val együtt az autoimmun hepatitis osztályozására használható: az 1. típusú hepatitisben pozitív. o
3
Gergely P.: Immun labor dg SMA előfordulása különféle állapotokban Betegség Pozitív lelet (%) CAH 70-90 CPH 45 Akut virushepatitis 10-30 Biliáris cirrhosis 30 Cirrhosis 12 Tumor 9
Az anti-mikroszómális antitest (LKM-1) (a citokróm P450 enzim 2D6 proteinje elleni antitest) krónikus hepatitisekben fordul elő, a 2. típusú autoimmun hepatitise jellemző (>90%), de előfordul krónikus hepatitis C vírus infekcióban is. A májspecifikus proteinek elleni antitestek (LSP) szintén a 2. típusú autoimmun hepatitisre jellemzőek. Az anti-reticulin antitestek jelenléte felveti coeliakia gyanúját. A parietális sejt elleni antitestek (PCA) (protonpumpa – H+/K+ ATP-áz elleni antitestek): autoimmun eredetű krónikus atrophiás gastritisre (ill. idiopathiás anaemia perniciosára) jellemzőek, gyakran fordulnak elő intrinsic faktor elleni antitestekkel. Megaloblasztos anaemia esetén a teszt az (autoimmun) anaemia perniciosa differenciáldignózisára szolgál. A pozitív teszt önmagában nem jelent anaemia perniciosát, krónikus gastritisben (néha ulcus betegségben is), vashiányos anaemiában és több más betegségben is pozitív lehet. A Coombs teszt, direkt antiglobulin teszt (DAT) vörösvérsejt elleni antitesteket mutat ki. A teszt pozitív primer vagy szekunder immun/autoimmun hemolitikus anaemiákban. A pozitivitás SLE-ben klasszifikációs kritérium. Az anti-glomeruláris bazálismembrán (GBM) antitest Goodpasture szindrómában (illetve anti GBM nephritisekben) pozitív és egyben diagnosztikus értékű. Ritkán tubulointerstitialis nephritisekben és SLE-ben is pozitív tesztet észlelhetünk. Pozitív lelet esetén plazmaferezis és erélyes immunszuppressív kezelés indokolt – még a vesefunkciók komolyabb károsodása előtt. A terápia monitorozására is alkalmas. Coeliakiára jellemző antitestek: a reticulin antitestek inkább csak szűrővizsgálatra alkalmasak. Megbízhatóbbak a gliadin (IgA) antitestek. A leginkább specifikusak az endomysium elleni antitestek, melyeket ma már többnyire nem IIF módszerrel vizsgálunk, hanem a szöveti transzglutamináz (tTG) elleni antitestek enzim immunesszé módszerrel történő mérésével. Az IgA osztályba tartozó autoantitest a jellemző (az IgG antitesteknek csak IgA hiányban van diagnosztikus értéke). Harántcsíkolt izom elleni antitestek (acetilkolin receptor elleni antitestek): Myasthenia gravisban a betegség kialakulásáért felelős antitestek. Ennek ellenére nem mindig sikerül az antitesteket kimutatni, kimutathatóságuk a betegség súlyosságától is függ (a csak szemtünetekkel járó formában pl. csak 50-80%-ban kapunk pozitív eredményt). A ritka Lambert-Eaton szindrómában és néha májbetegségekben is pozitív eredményt kaphatunk.. Hámantigének elleni antitestek: A desmosoma (desmoglein 1 és 3) elleni antitestek pemphigus vulgarisban és foliaceusban fordulnak elő. Az epidermalis basalmembrán elleni antitestek bullosus pemphigoidban és a vele rokon betegségekben (pl. dermatitis herpetiformisban) észlelhetők. Diabetesre jellemző antitestek: autoimmun diabetesben – alcsoporttól függően – több autoantitest is kimutatható: szigetsejt (ICA), inzulin-, glutaminsav dehidrogenáz (GAD)-, protein tirozin foszfatáz IA-2 (IA-2Ab)-, illetve egyéb antitestek. Az inzulin, ill. IA-2Ab antitestek leginkább a gyermekkori 1 típusú diabetesben fordulnak elő, a GAD antitest gyermekkori és felnőttkori formában egyránt kimutatható. Felnőttkori, inzulinra nem szoruló GAD antitest pozitív diabetesek az u.n. felnőttkori latens diabetes (LADA) csoportot alkotják, ezen betegek legalább 80%-a hamarosan inzulinra szorul. Az inzulin-antitestek felelősek az inzulin allergiáért és az inzulinrezisztenciáért. A teszt prediktív értékű: terhességi diabetesben a legalább két antitest jelenléte azt jelenti, hogy manifeszt diabetes alakul ki. A mellékvesekéreg (21-hidroxiláz) antitestek: autoimmun (idiopathiás) Addison kórban mutathatók ki. A diagnózishoz nem szükségesek, csak a betegség kóreredetére utalnak. Saccharomyces cerevisiae (SA) antitest: az IgG és IgA osztályba tartozó SA antitest a gyulladásos bélbetegségekre, ezen belül is a Crohn betegségre jellemző (szenzitivitása >90%), s bár diagnosztikai haszna (még az egyidejűleg végzett p-ANCA teszttel is, mely viszont inkább colitis ulcerosában pozitív) nem túl nagy, az SA pozitivitás rosszabb prognózist jelent. Gangliozid, aszialogangliozid antitestek (GQ 1b, GD1b és GM1 elleni antitestek): autoimmun eredetű perifériás neuropathiákban fordulnak elő. A GM1 elleni antitest Guillain–Barré-szindrómában, a GQ1b Miller Fisherszindrómában fordul elő. A MAG (myelin-asszociált glikoprotein) antitestek jelenléte szenzomotoros perifériás (paraproteinaemiás) neuropathiákra jellemző. Paraneoplasiás neuropsychiatriai kórképekben számos specifikus autoantitest észlelhető. Legspecifikusabbak az ANNA-1/ANNA-2 (Hu/Ra), Ma2 (Ta), CV2 (CRMP5), Tr és amphyphysin; kevésbé specifikusak az ANNA-3, ZIC4, VGKC, VGCC, GAD és NMDA antitestek. 5. A rheumatoid faktor (RF) IgG-elleni antitest. Kimutatására különféle módszerek használatosak, leggyakrabban csak az IgM osztályba tartozó RF-et határozzuk meg. Az RF pozitív rheumatoid arthritisben (RA-ban) (pontosabban a betegek nagyobb részében), és egyúttal az RA-ban diagnosztikai kritérium is. Igen gyakran pozitív Sjögren szindrómában és esszenciális kevert kryoglobulinaemiában, negativitása azonban nem kizáró. Az RF nagyon sok betegségben (autoimmun betegségekben, infekciókban, stb.) lehet pozitív, azaz specificitása nagyon alacsony. Többen az IgA osztályú RF tesztet specifikusabbnak tartják RA-ban, mint a szokványos IgM-et.
4
Gergely P.: Immun labor dg 6. A RA-ra specifikusabb, az utóbbi években már általánosan elterjedtek a citrullinált proteinek elleni antitestek (ACPA), ezek közül legismertebb a citrullinált vimentin és a ciklikus citrullinált peptid (CCP) elleni antitest. Korábban ezeket az antitesteket összefoglaló néven filaggrin antitesteknek is nevezték. Az ACPA/CCP antitest a RA korai szakaszában már gyakran kimutatható és a RF-nél sokkal specifikusabb, ezért az RA klasszifikációs kritériumai között már szerepel. Jelenléte ugyanakkor rossz prognosztikai tényezőt is jelent. Az IgM RF és ACPA/CCP együttes pozitivitása gyakorlatilag egyértelmű a RA diagnózisával. Ez a kombináció nagyon specifikus, a pozitív prediktív értéke csaknem 100%! Sajnos nem kellően szenzitív (33,3%), vagyis negativitása nem zárja ki a progresszív RA-t. 7. C1q elleni antitest: A komplementrendszer egyik komponense a C1q kollagén-szerű része ellen irányul. Hypocomplementaemiás urticaria vasculitisben gyakorlatilag 100%-ban kimutatható és diagnosztikus értékű. Gyakran mutatható ki SLE-ben és membranoproliferatív glomerulonephritisben is (ezekben a vizsgálat diagnosztikai értéke még megállapításra vár). III A komplementrendszer vizsgálata 1. Összkomplement aktivitás. A meghatározás általában antitestekkel bevont vörösvérsejtek komplement-okozta lízisén alapul (=CH50); újabban aktivált C9-et mérő ELISA módszerrel is történik. Indikációja: a) a komplement defektusok szűrése (a C1-C8 hiánya esetén a CH50 értéke gyakorlatilag 0), ill. SLE-ben a csökkent CH50 klasszifikációs kritérium b) immunkomplex (IC) betegségek, pl SLE, glomerulonephritisek bizonyos fajtái, stb. monitorozása - aktív stádiumban ugyanis az értéke többnyire csökken, inaktívban pedig normalizálódik. A csökkent aktivitás SLE-ben klasszifikációs kritérium) A normáltartománynál magasabb érték átmeneti és gyulladásos állapotokban fordul elő. 2. A komplement komponensek (pl. C3, C4) mennyiségi vizsgálatának indikációja gyakorlatilag hasonló, de IC betegségekben a betegségaktivitást érzékenyebben jelzik. A C4 szint immunkomplex betegségben (pl. SLE-ben) hamarabb csökken, mint a C3, illetve a CH50 aktivitás. A csökkent C3 vagy C4 SLE-ben klasszifikációs kritérium. Csökkent C4 szint észlelhető:
Csökkent C4 szint észlelhető:
C3 hiányban és C3b inaktivátor hiányban acut poststreptococcális glomerulonephritisben IC betegségekben SLE-s exacerbatioban membranoproliferatív glomerulonephritisben, ill. egyéb nephritisekben májelégtelenségben SLE-s exacerbatioban acut glomerulonephritisben IC betegségekben kryoglobulinaemiában veleszületett C4 hiányban HANO-ban
Komplement defektusok azonosítására természetszerűen valamennyi komponens vizsgálata szükséges. Külön kiemelendő a C1 inhibitor vizsgálat, melynek mennyiségi és funkcionális vizsgálata a hereditaer angioneurotikus oedema (HANO) diagnózisához nélkülözhetetlen. IV. Allergiás állapotok laboratóriumi vizsgálata Az allergiás betegségek diagnózisa alapvetően klinikai. Az allergén azonosítása elsősorban in vivo, (epicutan vagy intracutan) bőrtesztekkel történik. Speciális esetben szükség lehet in vitro diagnosztikai tesztekre is, elsősorban akkor, ha a bőrpróba nem kivitelezhető (pl. gyulladt bőr: dermatitis, urticaria esetén), vagy a beteg olyan gyógyszert (pl. kortikoszteroidot) szed, amely megzavarja a kiértékelést (álnegatív eredményt okozhat). Semmiképpen sem helyes az a mindennapos gyakorlat, amely a klinikai kivizsgálás és bőrtesztek elvégzése előtt vagy helyett az in vitro teszteket helyezi előtérbe. 1. Az IgE kvantitatív meghatározása radioimmunesszé (RIA), enzimimmunesszé (EIA), ill. egyéb módszerrel történik. Indikációja: a) a Jób szindróma (egy ritka fagocita defektus) gyanúja, ill. b) a gyermekkori atopiás betegségek diagnózisa. A magas IgE szint ugyanis az atopia indikátora lehet (de kóros szintet észlelhetünk pl. bélférgesség esetén is). Felnőttkori atopiás állapotokban, pl. asthmában az IgE szint diagnosztikus értéke vitatott, a normális szint pl. nem zárja ki az allergiás eredetet. Az anti-IgE kezelés (Xolair) hatásának monitorozására is használatos. 2. Allergén-specifikus IgE meghatározás A különféle módszerrel végzett tesztek az allergén, pl. házipor, pollen, stb. azonosítására - és nem az allergiás betegség megállapítására - szolgál. Bár e vizsgálatok haszna nem vitatható (sajnos költségesek is), az in vivo tesztek, pl. bőrpróbák, expozíciós tesztek specifikusabbak. Indikáció: ha a bőrtesztek nem vezettek eredményre vagy azok nem kivitelezhetők (pl. szteroid szedése miatt). 3. Eosinophil sejtaktivitás vizsgálata Legelterjedtebb az eosinophil kationos protein, az ECP meghatározása - elsősorban a szérumban. Atopiás betegségekben, így asthma bronchialeban, atopiás dermatitisben az ECP szintje a gyulladás mértékével arányos. Asthmában az inhalációs kortikoszteroid kezelés csökkenti a szintjét, ezért a kezelés hatékonyságának monitorozására is alkalmas.
5
Gergely P.: Immun labor dg V. Immundefektusok laboratóriumi vizsgálata Az immundefektusok pontos diagnózisa sokszor bonyolult, költséges és nehezen hozzáférhető eljárásokat igényel (Bonilla és mtsai, 2005): 2. táblázat. Immundefektusok vizsgálata 1. A humorális immunitás vizsgálata a) Kvantitatív immunglobulin meghatározás b) Alosztályok (pl. IgG1) meghatározása 2. A celluláris immunitás vizsgálata In vitro módszerek: a) lymphocyta alosztályok vizsgálata (lást fent!) b) lymphocyta blasztos transzformáció - növényi mitogénekkel, pl. phytohaemagglutininnel (PHA-val), concanavalin A-val (Con A-val), "pokeweed" mitogénnel (PWM-mel) c) kevert lymphocyta kultúra (MLC) d) a B lymphocyták immunglobulin termelésének vizsgálata e) cytokin termelés vizsgálata (az indukált cytokineket vagy biológiai aktivitásuk révén vagy enzim immunesszé módszerrel mutatjuk ki) f) a cytotoxikus aktivitás meghatározása (ADCC, NK, T sejtes cytotoxicitás vizsgálata) In vivo módszerek: bőrtesztek bakteriális és/vagy gomba antigénekkel vagy dinitroklórbenzollal (DNCB-vel). Leggyakrabban (és legelőször) a növényi mitogénekkel indukált lymphoblaszt transzfomációs tesztet , illetve egyszerűségük miatt a bőrteszteket végezzük el. 3. A fagocitarendszer vizsgálata A fagocita funkciók vizsgálatának indikációja: a primer fagocita defectusok diagnózisa. A fagocita sejtek vizsgálata komplex és az alábbi funkciók vizsgálatát jelenti: a) a sejtek migrációjának (locomotiojának) vizsgálata b) a sejtek kemotaxisának vizsgálata c) a granulocyta (monocyta) adherencia teszt d) a fagocitózis mérése - erre számtalan módszer használatos. Ezek közül kiemelendő a fagocita kemilumineszcencia mérés, mely egyúttal tükrözi a sejtek „killing” aktivitását is. e) az intracelluláris baktericid ("killing") funkció mérése – többek között - az NBT ("nitroblue-tetrazolium") teszttel történik.
Az immunglobulinok (IgG, IgA és IgM) szintjének kvantitatív meghatározása az első lépés a humorális immundefektusok kiszűrésére. A leggyakoribb humorális immundefektus, az IgA-hiány ezzel a módszerrel viszonylag könnyen megállapítható. A celluláris immundefektusok felderítése nem egyszerű feladat. Különféle bőrtesztek, a lymphoblast transzformációs teszt, a lymphocyták membrán markereinek vizsgálata (és még számos más vizsgálat) segít a pontos diagnózishoz. Ez nem az alapellátás feladata és csak néhány speciális laboratórium nyújtja ezt a szolgáltatást. Hasonlóképpen komplikált a fagocita rendellenességek kimutatása. A komplementdefektusok szűrővizsgálatára eléggé megbízható a hemolitikus komplementaktivitás (CH50) meghatározása. A defektus pontosabb megállapítása azonban szintén speciális vizsgálatokat igényel. VII. Egyéb immunológiai vizsgálatok 1. A HLA vizsgálatok legfontosabb indikációja a transzplantáció, esetenként azonban sor kerülhet bizonyos betegségekkel asszociált HLA haplotípusok meghatározására (pl. HLA-B27, DR4 és DR1). Ezek közül diagnosztikus/prognosztikus jelentősége csak az utóbbiaknak van; RA-ban a „shared epitop” jelenléte ugyanis rossz prognosztikai tényező. 2. Akut fázis fehérjék: gyulladásos betegségekben nagyon sokféle akut fázis fehérje képződik. A mindennapi gyakorlatban az akut fázis reakció mértékét a C-reaktív protein (CRP) szintjével jellemezzük. Bár a legtöbb autoimmun betegségben (talán az SLE kivételével) a betegség aktivitása és a CRP szintje között elég szoros kapcsolat van, a CRP szintet elsősorban a RA aktivitásának megítélésére használjuk. A gyakorlatban egyenértékű a vörösvértest süllyedés (We) meghatározásával, ez utóbbi "normálértékei" azonban nincsenek kellően definiálva, ezért az aktivitás megítélésére csak más adatokkal együtt alkalmas. A We vizsgálatot egyébként rutinszerűen végezzük. Bár gyorsult értéket nagyon sokféle betegségben, pl. anaemiában, infekciókban, daganatokban, stb. észlelhetünk, mégis néhány immunpatológiai kórképben e vizsgálatnak hasznát vehetjük. Így pl. arteritis temporalisban vagy polymyalgia rheumatica-ban diagnosztikus értékű és a betegség aktivitásának mérésére is alkalmas, RA-ban szintén fontos aktivitási jel. 3. Diagnózisra, betegségaktivitás mérésére alkalmazott módszerek, amelyek egyelőre nem terjedtek el a mindennapi gyakorlatban, vagy kevésbé hozzáférhetőek: neopterin (a gyulladás mértékt jelzi); komplement aktivációs, ill. degradációs termékek (immunkomplex betegségekben, pl. SLE-ben a betegségaktivitás indikátorai); szolúbilis IL-2 receptor (az immunreakció mértékét jelzi); cytokinek és egyéb mediátorok (pl. szolubilis thrombomodulin, E-szelektin stb.); molekuláris diagnosztika. Ennek az összeállításnak elsősorban az a célja, hogy a gyakorlatban előforduló immunológiai laboratóriumi vizsgálatokról néhány mondatos összefoglalást adjon. Nagyon fontos, hogy az immunológiai laboratóriumi vizsgálatok önmagukban nem, csak a többi információval (anamnesztikus adaokkal, fizikális vizsgálattal, egyéb laboratóriumi, stb. vizsgálatokkal) együtt használhatóak a diagnózis megállapításához!
6
Gergely P.: Immun labor dg 3. táblázat. Javasolt tesztek autoimmun betegségekben: Betegség
A diagnózist alátámasztó/ segítő teszt ANA, anti-DNS, anti-Sm, anti-cardiolipin, β2GPI és lupus anticoagulans, CH50/C3/C4 anti-cardiolipin/2GPI/ lupus anticoagulans
Prognózist/aktivitást meghatározó teszt anti-DNS, Scl-70, neopterin, RNP, SS-A/B, C3, C4
RA JIA Sjögren
RF, ACPA/CCP RF, ACPA/CCP, ANA SS-A, SS-B
Scleroderma MCTD PM/DM Vasculitisek Autoimmun hepatitisek
Scl-70, anti-centromer, RNS polimeráz I ANA, ENA (=RNP) ANA, ENA (=Jo-1, Scl-70, RNP), ANCA, CRP, ANA, RF, kryoglobulin, C3, C4
CRP, ACPA/CCP, HLA CRP ANA, RF,immunglobulin, paraprotein ANA, Scl-70 egyéb myositis spec. antitest
SLE APS
immunglobulinok, ANA, AMA, LKM-1, SMA, LSP, kryoglobulin Hashimoto thyreoiditis anti-TPO, anti-TG Coeliakia reticulin, gliadin, endomysium, tTG
Egyéb teszt teszt RF, CRP thrombophilia kivizsgálás, ill. ANA, stb (a primer autoimmun betegség szerint) ANA, C3, C4 a társult betegség szerint RNP a társult betegség szerint
paraprotein PCA, RF
Itt térünk ki röviden a szeropozitivitás (azaz a véletlenül kiderült autoantitest pozitivitás) kérdésére: mi a teendő a konzekvens (ismételt) szeropozitivitás esetén, ha egyéb eltérés vagy tünet nem utal betegség fennállására? a) Ha gondos vizsgálattal is csak szerológiai eltérés(ek) mutatható(k) ki (pl. ANA és/vagy anti-DNS pozitivitás): a nem differenciált kötőszöveti betegség (NDC) diagnózisa nem mondható ki, de az egyénnek jelentősen nagyobb a kockázata valamilyen szisztémás autoimmun betegség (anti-DNS vagy Sm esetén, pl. SLE, SS-A/B esetén pl. Sjögren szindróma, stb) kialakulására. Ilyen esetben rendszeres ellenőrzés javasolt. Az irodalmi adatok alapján az alábbi kockázatokat hordozzák a kimutatható autoantitestek (4. táblázat). 4. táblázat. Autoantitest pozitivitás kockázata egészséges egyénekben Autoantitest
Betegség
RF (IgM) RA RF (IgG) RA RF (IgA) RA anti-CCP RA anti-DNS SLE anti-Sm SLE ANA SLE anti-CL SLE anti-SS-A SLE anti-SS-B SLE anti-RNP SLE ____________________ * OR= odds ratio (esélyhányados)
Megjelenés (évvel előtte) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,2 1,2 3,4 3,4 3,4 3,4 1,2
Kockázat OR* 3,7 3,5 8,7 27,7 39,5 470 35 39,5 28,7 510 34,8
b) Ha a szerológiai eltérés mellett egyéb tünet is van (pl. Raynaud tünet, mint az már korábban említettük), az oligoszimptomás scleroderma, SLE, stb diagnózisa (vagy az NDC) diagnózis felállítása javasolt., mert így a gondos obszerválás mellett annak irányát is kijelöli. Irodalom: Antal-Szalmás P és mtsai. Immunológiai laboratóriumi vizsgálatok és értékelésük. In: Klinikai immunológia, Szerk: Petrányi Gy és mtsai., Medicina, Budapest, 2000. Ateş A és mtsai. Predictive value of antibodies to cyclic citrullinated peptide in patients with early arthritis. Clin Rheumatol 2007; 26:499-504 Benito-Garcia E és mtsai. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-Sm and anti-RNP antibody tests. Arthritis Care Res 51:1030-44, 2004. Bosch X és mtsai. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet 2006; 368:404–18 Bogdanos DP és mtsai. Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges. World J Gastroenterol 2008; 14:3374-3387 Bonilla FA és mtsai. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94(5 Suppl 1):S1-63. Falorni A, Brozetti A. Diabetes-related antibodies in adult diabetic patients. Best Pract Res Clin Endocrin Metab 2005; 19:119–133 Fischbach FT, Dunning MB. Immunodiagnostic studies. In: A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, pp 656-689 Golightly M, Golightly C. Laboratory diagnosis of autoimmune diseases. MLO Med Lab Obs 2002; 34:12-20 Gozzard P, Maddison P. Which antibody and which cancer in which paraneoplastic syndromes? Pract Neurol 2010; 10:260-70 Greaves M és mtsai. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Br J Haematol 109:704-15, 2000. Hamilton RG, Adkinson NF. Clinical and laboratory assessment of IgE-dependent hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 111:S687-701, 2003. James K és mtsai. Development of the antinuclear and anticytoplasmic antibody consensus panel by the Association of Medical Laboratory Immunologists. Clin Diagn Lab Immunol 7:436-43, 2000. Jennings I és mtsai. Lupus anticoagulant testing: improvements in performance in a UK NEQUAS proficiency testing exercise after dissemination of national guidelines on laboratory methods. Br J Haematol 119:364-69, 2002.
7
Gergely P.: Immun labor dg Kavanaugh A és mtsai. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. Arch Pathol Lab Med 124:71-81, 2000. Kavanaugh A és mtsai. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthritis Care Res 47:546-55, 2002. McLaren JS és mtsai. The diagnostic value of anti-neutrophil cytoplasmic antibody testing in a routine clinical setting. Q J Med 94:615-21, 2001. Papp M és mtsai: Szerológiai vizsgálatok jelentősége gyulladásos bélbetegségekben. Orv Hetil 2007; 148:887–896 Reveille JD és mtsai. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: anticentromere, Scl-70, and nucleolar antibodies. Arthritis Care Res 49:399-412, 2003. Savige J és mtsai. International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 111:507-13, 1999. Sipka S. Poliszisztémás autoimmun betegségek laboratóriumi diagnózisa. Orvosi Hetilap 146:403-9, 2005. Solomon DH és mtsai. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Care Res 47:434-44, 2002.
8
