A sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia. kinek, mikor, hogyan?*

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Ö S SZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

Sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia: kinek, mikor, hogyan?* Czakó László dr. Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Szeged

A sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia hatásossága sok vonatkozásban bizonyított, de bizonyos területeken még vita tárgyát képezi. A beavatkozás időzítése sem tisztázott pontosan. Az akut biliaris pancreatitisben alkalmazott endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia, endoszkópos sphincterotomia és kőextrakció indi­ kációja az utóbbi időben ellentmondásossá vált. Az akut cholangitis terápiájának alapja a mielőbbi epeúti dekomp­ resszió és drenázs. A beavatkozás idejének a cholangitis súlyosságához kell igazodnia. Epeúti sérülések okozta mor­ biditás és mortalitás az időben elvégzett endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiával felállított pontos diagnózissal és terápiával csökkenthető. A nehéz epeúti kanülálás az endoszkópos retrográd cholangiopancreato­ graphia után kialakuló pancreatitis egyik legfontosabb technikai jellegű kockázati tényezője. Az epeúti kanülálás sike­ rességét növelő és a szövődményeket csökkentő kanülálási technikák kerülnek bemutatásra. A szervezett képzés és az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia kompetencia objektív mérőszámainak követése javíthatja a vizs­ gálat minőségét hazánkban. Orv. Hetil., 2012, 153, 1456–1464. Kulcsszavak: sürgős ERCP, sphincterotomia, akut biliaris pancreatitis, cholangitis, epeúti sérülés

Urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: to whom, when and how to perform? Although the effectivity of an urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography was documented, some as­ pects relating to this method are still debated. Timing of this procedure has not been established yet. Indications for urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with stone extraction from the common bile duct in pa­ tients with biliary pancreatitis remains controversial. Biliary decompression and drainage is the cornerstone of acute cholangitis treatment. The timing of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography should be based on the grade of the severity of the disease. Using endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, the accurate diagnosis and treatment of bile leaks in a timely manner is imperative to limit associated morbidity and mortality. Difficulty in cannulating the common bile duct is one of the main risk factors for pancreatitis occurring after the procedure. Alternative techniques to facilitate difficult cannulation are discussed. Organized training and introduction of objec­ tive measures of the investigator’s competence are emphasized to improve the performance of the procedure in Hungary. Orv. Hetil., 2012, 153, 1456–1464. Keywords: urgent ERCP, sphincterotomy, acute biliary pancreatitis, cholangitis, bile leaks (Beérkezett: 2012. július 20.; elfogadva: 2012. augusztus 9.)

*A közlemény anyaga a Magyar Gasztroenterológiai Társaság 54. Nagygyűlésén „state-of-art” előadásként hangzott el.

Rövidítések ALAT = alanin-aminotranszferáz; ERCP = endoszkópos ret­ rográd cholangiopancreatographia; EST = endoszkópos sphinc­ terotomia, EUH = endoszkópos ultrahang; UH = ultrahang DOI: 10.1556/OH.2012.29449

37.indd 1456

A sürgős endoszkópos retrográd cholangiopancrea­ tographia (ERCP) indikációi terén jelentős vita bonta­ kozott ki az utóbbi években. Talán ennek is tudható be, hogy az idevonatkozó protokollokat csak ritkán köve­

1456

2012

■

153. évfolyam, 37. szám

■

1456–1464.

2012.09.03. 14:26:22

Ö SSZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

1. ábra

Vater-papillába ékelődött epekő biliaris akut pancreatitises betegben (A). Sürgős endoszkópos retrográd cholangiographia során végzett papilloto­ miát követően a kő spontán távozik (B)

tik  a klinikumban. Auditvizsgálatok eredményei alap­ ján  akut biliaris pancreatitis esetén csak a betegek 29– 48%-ánál került sor 72 órán belül ERCP-vizsgálatra [1, 2]. Sajnos, magyar szakmai ajánlás, illetve audit ered­ ménye nem áll rendelkezésre, de a mindennapi tapaszta­ latok alapján hazánkban is több betegnél nem vagy csak későn kerül sor a sürgős ERCP-vizsgálatra. Az urgens ERCP-indikációt, a vizsgálat kivitelezését összefoglaló tanulmány, tudomásom szerint, a külföldi szakirodalom­ ban sem áll rendelkezésre. A sürgősség definíciója sem egyértelmű ERCP esetén. Sürgősnek tekintjük az ERCP-t, ha az a beteg felvételé­ től számított 24 órán belül megtörténik. Egyesek sür­ gősnek, mások inkább korainak definiálják az ERCP-t, ha a vizsgálatra a tünetek jelentkezésétől számított 72 órán belül sor kerül. Látható, attól függően, hogy a be­ teg a panaszok kezdetétől számítva mikor fordult orvos­ hoz, a két definíció között átfedés van. A tünetek kezde­ tétől számított 72 órán túl végzett ERCP-t elektívnek tekintjük. A jelenlegi ajánlások alapján sürgős vagy korai ERCP a következő kórképek esetén indikált: 1.  Akut biliaris pancreatitis. 2.  Akut cholangitis. 3.  Epeúti sérülés.

Akut biliaris pancreatitis Az akut pancreatitisek 35–69%-a biliaris eredetű, nők­ ben  gyakoribb és a kor előrehaladtával az incidencia nő. Az esetek többségében enyhe lefolyású, de 25%-ban súlyos nekrotizáló pancreatitis alakul ki. A betegséget ORVOSI HETILAP

37.indd 1457

az  ampullába beékelődött epekő okozta pancreasve­ zeték-obstrukció és következményes intrapancreaticus nyomásfokozódás és vezetékruptura, illetve a fertőzött epe pancreasvezetékbe való visszafolyása okozza [3]. Az  ampullába ékelődött kő endoszkópos eltávolítása egyedül a biliaris etiológia esetén képes oki terápiát nyúj­ tani akut pancreatitisben (1. ábra) [4]. Ráadásul az epe­ úti kő eltávolításával kivédhető a tartós vagy rekurráló kőbeékelődés okozta pancreatitis súlyosbodása is. Azon­ ban az urgens ERCP akut biliaris pancreatitisben való alkalmazása a csaknem két évtized alatt felgyülemlett eredmények ellenére ellentmondásos, érvek és ellenér­ vek ütköznek. Az ezredforduló előtt több prospektív, randomizált vizsgálat és az ezek eredményeit feldolgozó metaanalízis igazolta, hogy akut biliaris pancreatitisben az epeúti obstrukció korai megszüntetése ERCP és epeúti papil­ lotomia végzésével csökkenti a morbiditást és a morta­ litást a konzervatív kezeléshez képest [5, 6, 7, 8]. Egy későbbi vizsgálat és metaanalízis szerint viszont enyhe pancreatitisben a korai ERCP-nek nincs előnye a konzer­ vatív terápiával szemben, míg súlyos esetekben a morta­ litást nem, csak a pancreatitisszel kapcsolatos kompliká­ ciók számát csökkentette [9, 10]. Acosta és mtsai tartós epeúti obstrukcióval járó biliaris pancreatitisben prospektív randomizált módon azt vizs­ gálták, hogy a korai, a tünetek jelentkezésétől számított 48 órán belüli ERCP csökkenti-e a betegség morbidi­ tását a 48 órán túl végzett ERCP-hez képest. Azt talál­ ták, hogy ha 48 órán belül megtörtént az ERCP/EST (sphincterotomia)/kőextrakció, akkor lényegesen keve­ sebb volt a szövődmény, rövidebb volt a kórházi tartóz­

1457

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

2012.09.03. 14:26:25

Ö S SZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK 1. táblázat

Vizsgálóeljárások a biliaris etiológia igazolására akut pancrea­ titisben

Módszerek Hasi ultrahang CT

Szenzitivitás

Specificitás

20–50%

80%

50%

90%

MRCP

80–100%

83–98%

ALAT>3× norm

70–90%

>90%

ALAT>3× norm + UH

98%

100%

EUH

96%

97%

2. táblázat

Javasolt diagnosztikus algoritmus akut biliaris pancreatitis gya­ núja esetén

CT: computer tomographia, MRCP: mágneses rezonanciás cholangiopancreatographia, ALAT: alanin-aminotranszferáz, EUH: endoszkó­ pos ultrahang

kodás, mintha később a panaszok kezdete után 48 órá­ nál is később történik meg a beavatkozás [11]. Mivel cholangitis esetén egyértelmű a korai ERCP kedvező hatása, ezért a további vizsgálatok és metaana­ lízisek cholangitis nélküli biliaris pancreatitisben vizs­ gálták a korai ERCP hatásosságát. Ebben az esetben azonban a korai ERCP sem az enyhe, sem a súlyos for­ mában nem csökkentette sem a mortalitást, sem a loká­ lis,  illetve a távoli komplikációk számát a konzervatív kezeléshez képest [12, 13, 14, 15]. Cholangitisszel és/vagy biliaris obstrukcióval járó akut pancreatitis ese­ tén viszont a korai ERCP csökkenti a mortalitást, a loká­ lis és szisztémás szövődmények arányát [15]. Az ERCP elleni érv a vizsgálat szövődménye, hiszen az egyik legnagyobb kihívást jelentő invazív endoszkó­ pos beavatkozás, amely nem megfelelő kezekben alkal­ mazva súlyosbíthatja az akut pancreatitist. Az ERCP az esetek 2–10%-ában komplikációkkal jár (akut pancrea­ titis,  vérzés, cholangitis, perforáció stb.), a mortalitási ráta pedig 0,1–0,6% [16]. További ellenérv az ERCP al­ kalmazásával szemben, hogy az esetek csak 39–46%-ában találtak korai ERCP során epeúti követ biliaris pancrea­ titis esetén [14], illetve az esetek 71–88%-ában a tüne­ tek  jelentkezésétől számított 48 órán belül a pancrea­ titist okozó kő spontán eltávozott [17]. Tehát a betegek több mint felénél az epeúti kő kizárása céljából került sor az invazív ERCP-vizsgálatra. Ugyanakkor a betegek kisebb részében hosszabb ideig fennálló vagy tartós kő­ beékelődés alakul ki, amely súlyos, esetleg halálos kime­ netelű pancreatitishez vezethet. A felesleges, invazív ERCP-vizsgálat elkerülése és a szövődmények megelőzése miatt különösen fontos, hogy az akut pancreatitis diagnózisával egy időben tisz­ tázzuk a biliaris etiológia fennállását, és így az ERCP szükségességét. Számos, különböző érzékenységű ­vizsgálóeljárás áll rendelkezésünkre (1. táblázat). A hasi ultrahang- (UH-) vizsgálatnak jó a specificitása, de a szenzitivitása meglehetősen alacsony, elsősorban az epe­ utakat elfedő gáz miatt. Az epeúti követ ritkán látja az UH, de az epeúti tágulat könnyen felismerhető. Azon­ ban tudni kell, hogy az epeúti tágulat hiánya, különösen az első 48 órában, nem zárja ki a biliaris etiológiát, ezért 2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

37.indd 1458

EUH = endoszkópos ultrahang; ERCP = endoszkópos retrográd cholangiopan­ creatographia; EST = endoszkópos sphincte­rotomia

kérdéses esetben az UH-vizsgálat ismételendő. Az MRI szenzitivitása, specificitása elég magas, de a kisebb mé­ retű kövek kimutatására nem alkalmas. Igen egyszerű laboratóriumi vizsgálat az alanin-aminotranszferáz (ALAT) meghatározása. Ha az ALAT emelkedése meg­ haladja a normális érték háromszorosát, akkor az nagy biztonsággal utal a pancreatitis biliaris eredetére. Külö­ nösen az akut szakban igaz ez, ahol az alkalikus foszfa­ táz,  gamma-glutamil-transzpeptidáz még nem emelke­ dettek. Az ALAT-meghatározás hasi UH-vizsgálattal kombinálva 98%-os szenzitivitással és 100%-os specifi­ citással képes a biliaris etiológia kimutatására [3, 18]. Az utóbbi évek eredményei alapján kétségkívül az en­ doszkópos ultrahang (EUH) a legérzékenyebb vizsgáló­ módszer a biliaris etiológia kimutatásában. Minimális invazivitással járó beavatkozás, epeúti kő kimutatásában érzékenysége meghaladja az ERCP-ét, és lényegesen ala­ csonyabb a vizsgálat sikertelenségi rátája. Az EUH nagy felbontóképessége révén alkalmas a microlithiasis és az epeúti sludge kimutatására. Egy metaanalízis azon ran­ domizált, kontrollált vizsgálatok eredményeit dolgozta fel, ahol az ERCP-t használták „gold standardként”, s  arra keresték a választ, hogy EUH-t használva az ERCP indikációjának felállításához a betegek hány szá­ zalékában kerülhető el a felesleges ERCP-vizsgálat akut biliaris pancreatitisben. Előzetes EUH-vizsgálatot vé­ gezve a betegek kétharmadánál elkerülhető lett volna a felesleges ERCP-vizsgálat [18]. Egy másik metaanalízis azt hasonlította össze, ha epeúti kövesség esetén elő­ ször EUH, majd ennek eredménye alapján, ha indokolt, ERCP történik, azzal, ha rögtön ERCP-vizsgálatra ke­ rült sor. Ha előzetes EUH-vizsgálat alapján történt az ERCP indikációjának felállítása, akkor a komplikációk aránya egyharmadra volt csökkenthető, szemben azzal, ha rögtön ERCP-t végeznek [19]. Gazdasági számítás alapján a két stratégia költséghatékonysága – nem meg­ lepő módon – az epeúti kő gyakoriságától függ. Ha a kő  valószínűsége kisebb, mint 50%, akkor költségha­ tékonyabb, ha előbb EUH történik, majd ennek az

1458

ORVOSI HETILAP

2012.09.03. 14:26:27

Ö SSZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

3. ábra

2. ábra

Malignus epeúti szűkület által okozott súlyos gennyes cholan­ gitis stentelés után

e­ redménye alapján kerül sor az ERCP-re. Míg, ha a kő valószínűsége nagyobb, mint 50%, akkor költséghaté­ konyabb, ha rögtön ERCP-re kerül sor [20]. Nem kérdéses, hogy egyértelmű epeúti kő esetén ERCP elvégzése szükséges. Azonban, ha alacsony vagy közepes az epeúti kő kockázata, akkor először EUH ­javasolt, s csak azon betegeknél történne ERCP, ahol az EUH epeúti követ igazolt (2. táblázat). Ennek meg­ valósításához azonban az szükséges, hogy az adott in­ tézmény rendelkezzen EUH-berendezéssel, ideálisan az ERCP-vizsgálóban, és az endoszonográfus – aki ERCPvizsgálatokban is jártas – elérhető legyen hétvégén és ­ünnepnapokon is. Ha biliaris akut pancreatitis miatt ERCP-re kerül sor, akkor negatív cholangiogram esetén is, az alábbi okok miatt, mindenképpen javasolt a sphincterotomia (EST) ­elvégzése [21]: 1. Apró distalis kő vagy sludge rejtve maradhat a rönt­ genátvilágítás során. 2. Az elvégzett EST ismétlődő kőürülés esetén meg­ akadályozza a beékelődést, s védi a beteget a fennálló pancreatitis súlyosbodásától, illetve a cholecystecto­ mia megtörténtéig a recidívától. 3. Idős, polimorbid betegnél EST után a cholecystec­ tomia halasztható. 4. Az epekő passzálódása Oddi-sphincter-spasmust, ste­ nosist okozhat, ami rontja a fennálló pancreatitist.

Akut cholangitis Az akut cholangitis szisztémás gyulladásos megbete­ gedés, amely az epeúti szűkület miatt pangó epe bakte­ riális felülfertőződése következtében alakul ki. Az anti­ biotikumok és az epeúti dekompresszió alkalmazásával ORVOSI HETILAP

37.indd 1459

Akut cholangitis súlyosságon alapuló kezelése

a  betegség mortalitása a korábbi 100%-ról 9–40%-ra csökkent. Az epeúti dekompresszió leghatásosabb és ­legbiztonságosabb módja az ERCP során végzett EST és  kőeltávolítás, illetve a szűkület stentelése (2. ábra). A  gyógyszeres kezelésre nem reagáló, illetve a biliaris ­dekompresszióra későn sor kerülő esetekben a mortali­ tás még ma is magas, 50–80% [22]. A kórkép súlyossága széles határok között változik. Idős, multimorbid be­ tegben kialakuló súlyos cholangitis hamar progrediál és életveszélyes állapothoz vezethet. Ebben az esetben azonnali intervenció szükséges a mortalitás csökkentése érdekében. Ugyanakkor nem szükséges minden eset­ ben  akut cholangitisben urgens biliaris dekompresszió, ez a nálunk fejlettebb egészségüggyel rendelkező orszá­ gokban sem kivitelezhető. Fontos, hogy időben ki tud­ juk választani azokat a betegeket, akiknél agresszívebb kezelésre és korai epeúti dekompresszióra van szükség. A cholangitis diagnózisával és a konzervatív terápia (an­ tibiotikum, szupportív kezelés) elkezdésével egy időben meg kell állapítani a kórkép súlyosságát, ami a terápiánk típusát és időzítését fogja irányítani (3. ábra) [23]. Az enyhe akut cholangitis (grade I) reagál a megkez­ dett gyógyszeres kezelésre, s az esetek többségében nem szükséges akut biliaris drenázs. Idetartozik az ese­ tek 80–85%-a. A mérsékelt cholangitis (grade II): nem reagál a megkezdett konzervatív kezelésre, de nincs ­szervi elégtelenség (az esetek 10%-a). Korai ERCP vég­ zése szükséges. Súlyos cholangitis (grade III), amely ­legalább egy szerv elégtelenségével jár (5–10%). Hemo­ dinamikai stabilizálást követően sürgős ERCP elvégzése indokolt [24, 25]. Természetesen valamennyi súlyos­ ságú  cholangitis esetén az akut ellátást és a beteg álla­ potának stabilizálását követően a kiváltó ok megszün­ tetésére kell törekednünk. Az akut cholangitis súlyosságának és a sürgős ERCP szükségességének elbírálását nagyban elősegítené egy, a  beteg felvételekor felállítható prognosztikus pont­ rendszer. Klinikai vizsgálatok alapján a szervi elégtelen­

1459

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

2012.09.03. 14:26:32

Ö S SZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK 3. táblázat

Prognosztikus pontrendszer akut cholangitisben

Prediktor

Pont

Sokk

2

Tudatzavar

2

Légzési elégtelenség

2

INR >1,5

2

Albumin <30 g/l

1

UN >7,1 mmol/l

1

tct <120,000/μl

1

SIRS

1

Súlyos az akut cholangitis, ha az elért pontok száma 3 vagy több. Sürgős ERCP javasolt 2 vagy ennél magasabb pontszám esetén. SIRS = systemic inflammatory response syndrome

ség mellett az alábbi laboratóriumi értékek mutattak ös�­ szefüggést a cholangitis súlyosságával (3. táblázat) [26]: Szervi elégtelenség jelenlétéért 2-2 pont jár, a további prediktorok megléte 1-1 pont. Így a maximális elérhető pontszám 12. Súlyos az akut cholangitis, ha az elért ­pontok száma 3 vagy több, mérsékelt, ha 2, és enyhe, ha 1 vagy 0. Sürgős ERCP javasolt 2 vagy ennél magasabb pontszám esetén. A pontrendszer igen érzékenynek bi­ zonyult a pozitív hemokultúra (szenzitivitás: 83%, spe­ cificitás: 100%), illetve a súlyos cholangitis (szenzitivitás: 100%, specificitás: 98%) előrejelzésében.

Epeúti sérülés A laparoszkópos cholecystectomiák 2%-ában fordul elő epeúti sérülés, ami, figyelembe véve a műtét gyakorisá­

4. ábra

Epecsorgás a ductus cysticus csonkból (A). Endoszkópos terápia: sphincterotomia után 8 cm-es 10 Fr-es stent került behelyezésre az extrahepaticus epeutakba (B)

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

37.indd 1460

gát, nem elhanyagolható incidencia. Májreszekciót kö­ vetően 11%-os, májtranszplantáció során 20%-os az ­epeúti sérülés gyakorisága [27]. A diagnózis általában a műtétet követő napokban merül fel: a hasi drénen tá­ vozó excesszív epe hívja fel a figyelmet az epeszivárgásra. Epeúti sérülés gyanúja esetén korai ERCP javasolt. Az  ERCP a legfontosabb diagnosztikus eszköz, amely az  anatómiai viszonyok ábrázolásával megmutatja a sé­ rülés helyét, nagyságát, típusát és ezzel egy időben le­ hetővé teszi a terápiás megoldást is. A posztoperatív ­epeúti sérülések döntő hányada, hogyha az epeút foly­ tonossága megmarad, endoszkópos úton kezelhető. A postcholecystectomiás epeúti sérülések közül a Stras­ berg-osztályozás szerinti A–D típusnál van lehetőség endoszkópos terápiára, míg az E típusú sérülés csak ­ sebészi úton kezelhető [28]. Az endoszkópos terápia ­ elve közös: a duodenalis és a biliaris nyomás kiegyenlí­ tésével tehermentesíteni a sérülés környékét, elősegítve az epe elfolyását a duodenum felé és a sérülés gyógyu­ lását. Ennek eléréséhez az egyik lehetőség az EST, a má­ sik a stent behelyezése EST-vel vagy a nélkül (4. ábra). Kisebb sérüléseknél a stent a transpapillaris epeelfolyás biztosításához szükséges; nagyobb sérülésnél van jelen­ tősége a sérülésáthidalásnak [29, 30]. A jelenlegi aján­ lás  alapján kisebb sérülések esetén a behelyezett stent négy–hat hét múlva eltávolítható. Nagyobb epeúti sérü­ lés esetén négy-hat hét múlva a kontroll-ERCP során meg kell győződnünk a sérülés gyógyultáról. Epeszi­ várgás fennállása esetén többszörös, nagyobb átmérőjű, a sérülést is áthidaló műanyag stentek, esetleg öntá­ guló  fémstent helyezhető fel (5. ábra). Májműtéteket követően kialakult kis intrahepaticus epeutak sérülése cianoakrilát adásával embolizálható.

1460

ORVOSI HETILAP

2012.09.03. 14:26:33

Ö SSZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

5. ábra

Epeúti sérülések endoszkópos terápiája

Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? Az urgens ERCP alapja a szelektív, mély epeúti kanü­ lálás,  amely lehetővé teszi a további endoszkópos be­ avatkozások kivitelezését. A post-ERCP-s pancreatitis egyik legfontosabb rizikófaktora maga a kanülálási ­technika: az ismételt kanülálási kísérletek és a pancreas­ vezeték kontrasztanyaggal való töltése növeli a panc­ reatitis rizikóját. Az epeúti kanülálás sikerességét növelő és a szövődményeket csökkentő kanülálási technikák ­kerültek az utóbbi években bevezetésre.

6. ábra

Vezetődróttal történő kanülálás során a papillába illesztett többlumenű sphincterotomon felvezetett vezetődrót pályája jelöli ki az epevezetéket (A). Kontrasztanyag injektálása telődési hiányt mutat a distalis choledochusban (B)

ORVOSI HETILAP

37.indd 1461

Vezetődróttal történő epeúti kanülálás (kontraszt­ anyag  nélküli kanülálás) során többlumenű sphincte­ rotomot helyezünk a papilla szájadékába és egy puha hidrofil véggel bíró vezetődrótot juttatunk fel a kívánt vezetékbe (6. ábra). A vezetéket a drót pályája mutatja, s nem pedig a bejuttatott kontrasztanyag, így elkerüljük a pancreasvezeték kontrasztanyaggal való töltését. Az 1762 beteg adatait feldolgozó metaanalízis egyértel­ műen kimutatta, hogy a vezetődróttal történő epeúti kanülálás esetén magasabb a primer kanülálási arány és alacsonyabb a post-ERCP-s pancreatitis előfordulása, mint a standard kanülálás esetén. Vezetődrótos kanülá­ lást alkalmazva alacsonyabb volt a nehéznek tartott epe­ úti kanülálás, illetve a sikeres epeúti kanüláláshoz alkal­ mazott precut aránya [31]. Ha a hagyományos módszerekkel nem sikerül epeúti kanülálást elérnünk, akkor tűkéssel elővágást ejthetünk a  papillán (precut/access/tűkés EST), s ezt követően próbálunk az epeútba jutni (7. ábra). Korábbi tanul­ mányok a precut-EST után a post-ERCP-s pancreatitis nagyobb arányú előfordulását írták le. Kérdés, hogy ezt maga a precuttechnika vagy az azt megelőző kitartó és eredménytelen kanülálási próbálkozások okozzák. Mikor célszerű abbahagyni a hagyományos módszerekkel vég­ zett epeúti kanülálást és precuttal folytatni? Az alábbi metaanalízis által feldolgozott hat randomizált kontrol­ lált vizsgálatban sikertelen epeúti kanülálás esetén átlag 6–12 perc múlva korai precut-EST-t végeztek. A sikeres epeúti kanülálás aránya a két technika esetén nem kü­ lönbözött, de a post-ERCP-s pancreatitis előfordulása alacsonyabb volt a precutcsoportban [32]. Tehát kö­ rülbelül 10 perc sikertelen kanülálás után érdemes az

1461

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

2012.09.03. 14:26:35

Ö S SZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

7. ábra

Tűkéssel az epevezeték várható lefutásának megfelelően hosszanti mucosalis metszést ejtünk (A, B). A vágást mélyítve a szöveteket disszekáljuk, amíg a fehéres epevezeték bedomborodását nem észleljük (C). Tovább mélyítve a vágást, előtűnik az epevezeték lazacszínű hámbélése (D). A tűkést visszahúzva kanüláljuk az epevezetéket (E). Hagyományos papillotommal komp­lettáljuk a sphincterotomiát (F)

8. ábra

Juxtapapilláris diverticulum okozta nehéz epeúti kanülálás. Kanülálás során ismételten a pancreasvezetékbe jutunk, ezért vezetődróton 4 Fr-es stent kerül felvezetésre (A). Tűkéssel a pancreasstent mellett nyitjuk meg a choledochust (B) és kanüláljuk azt (C). 10 Fr-es stent behelyezésével oldjuk meg az epepasszázst (D)

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

37.indd 1462

1462

ORVOSI HETILAP

2012.09.03. 14:26:48

Ö SSZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

ezt  ismerő, tapasztalt vizsgáló számára a precuttechni­ kát alkalmazni. Ha nehéz epeúti kanülálás során ismételten a panc­ reasvezetékbe jutunk, akkor vezetődróton a Wirsungvezetékbe helyezett stent elősegíti az epevezeték kanü­ lálását (8. ábra) [33]. A pancreasstent papillából való kilépési irányából ugyanis következtetni tudunk a chole­ dochus lefutására. Precut-EST-t végezve a stent mu­ tatja a vágás irányát, ugyanakkor limitálja a vágás mély­ ségét és stabilizálja a tűkést. A pancreasstent jelenléte védi a pancreast. Egyrészt jelenlétével megakadályozza a pancreasvezeték ismételt kanülálását, másrészt a panc­ reasvezeték drenálása, dekompressziója révén csökkenti a post-ERCP-s pancreatitis gyakoriságát [16, 34]. Nehéz epeúti kanülálás során, ha véletlenül a pancreasveze­ tékbe  jutunk, akkor egy másik módszer a kettős vezető­ drót  technika alkalmazása, amely az ampullaris régió ­kiegyenesítésével szintén növeli az epeúti kanülálás si­ kerességét. Az eredmények még nem egyértelműek, s  ­talán a post-ERCP-s pancreatitis gyakoriságát is nö­ veli a módszer [35]. A vizsgálat végén a szövődmények csökkentése céljából pancreasstent átmeneti behelye­ zése  ekkor is javasolt. Magyar szerzők a pancreasstent átmeneti alkalmazását biliaris akut pancreatitisben vég­ zett ERCP, EST és kőextrakció után is javasolják, mert az a pancreasnedv-elfolyás biztosítása révén kedvező ­hatásúnak bizonyult [36]. Sürgős ERCP során sokszor nem ideálisak a körül­ mények: a betegek kritikus állapotúak, esetleg lélegez­ tetettek, vagy extrém esetben az intenzív osztályon az ágy mellett kell elvégezni a vizsgálatot. Az akut biliaris pancreatitis okozta duodenumszűkület, papillaödéma, nem megfelelő INR-szint nehezíti a vizsgálatot. Sürgős ERCP-vizsgálatot annak célszerű végezni, akinek a mély epeúti kanülálási rátája 85% feletti. Ezen kompetencia eléréséhez minimálisan 200 feletti ERCP-vizsgálat el­ ­ végzése szükséges. A terápiás ERCP-kompetencia fenn­ tartásához pedig évente 50 ERCP és EST elvégzése ­javasolt [37]. Ezt a követelményrendszert a progresszi­ vitási szintek kidolgozásakor, a működési engedélyek megadásakor érdemes figyelembe venni.

Következtetések Biliaris akut pancreatitis diagnózisának biztos felállítása nélkülözhetetlen a felesleges és komplikációkkal járó ERCP-k elkerülése végett. Cholangitis, illetve epeúti obstrukcióval járó akut biliaris pancreatitis esetén korai, a  tünetek jelentkezésétől számított 48–72 órán belüli ERCP elvégzése javasolt. Az ERCP során EST és szük­ ség esetén további intervenciók (kőextrakció, stentim­ plantáció) végzése jön szóba. Cholangitis esetén prog­ nosztikus pontrendszer alapján választhatjuk ki a sürgős (<24 óra) ERCP-t igénylő súlyos eseteket. Eredmé­ nyessége és ­alacsonyabb szövődményrátája miatt a veze­ tődróttal ­történő kanülálási technika alkalmazása java­ solt ERCP során. Hagyományos technikával végzett 10 ORVOSI HETILAP

37.indd 1463

perces sikertelen epeúti kanülálás után – akár előzetes pancreas­stent behelyezését követően – precut-EST alkal­ mazása javasolt. Biztosítani kell, hogy valamennyi kórház ­rendelkezzen sürgős ERCP-elérhetőséggel, és a nagy ri­ zikójú betegek gasztroenterológiai centrumban kerül­ jenek  ellátásra. Kívánatos lenne, hogy az egyes en­ doszkópos vizsgálóhelyek és vizsgálók a vizsgálatszám, a  sikerességi és szövődményráta dokumentálásával iga­ zolják az ERCP végzésében való jártasságukat.

Irodalom [1]  Mofidi, R., Madhavan, K. K., Garden, O. J., et al.: An audit of the management of patients with acute pancreatitis against nation­ al standards of practice. Br. J. Surg., 2007, 94, 844–848. [2]  Gabbrielli, A., Pezzilli, R., Uomo, G., et al.: ERCP in acute pan­ creatitis: What takes place in routine clinical practice? World J. Gastrointest. Endosc., 2010, 2, 308–313. [3]  Van Geenen, E. J., van der Peet, D. L., Bhagirath, P., et al.: Etiol­ ogy and diagnosis of acute biliary pancreatitis. Nat. Rev. Gastro­ enterol. Hepatol., 2010, 7, 495–502. [4]  Döbrönte, Z.: Treatment of acute pancreatitis. [Az akut pancrea­ titis kezelése.] LAM, 2009, 19, 97–103. [Hungarian] [5]  Neoptolemos, J. P., Carr-Locke, D. L., London, N. J., et al.: Con­ trolled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancrea­ tography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet, 1988, 2, 979–983. [6]  Fan, S. T., Lai, E. C., Mok, F. P., et al.: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N. Engl. J. Med., 1993, 328, 228–232. [7]  Nowak, A., Nowakowska-Dulawa, E., Marek, T. A., et al.: Final results of the prospective, randomized controlled study on en­ doscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology, 1995, 108 (Suppl. A), 380. [8]  Sharma, V. K., Howden, C. W.: Meta-analysis of randomized con­ trolled trials of endoscopic retrograde cholangiography and en­ doscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pan­ creatitis. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94, 3211–3214. [9]  Ayub, K., Imada, R., Slavin, J.: Endoscopic retrograde cholan­ giopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, 18, CD003630. [10]  Oría, A., Cimmino, D., Ocampo, C., et al.: Early endoscopic in­ tervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann. Surg., 2007, 245, 10–17. [11]  Acosta, J. M., Katkhouda, N., Debian, K. A., et al.: Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective rand­ omized clinical trial. Ann. Surg., 2006, 243, 33–40. [12]  Moretti, A., Papi, C., Aratari, A., et al.: Is early endoscopic ret­ rograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized con­ trolled trials. Dig. Liver Dis., 2008, 40, 379–385. [13]  Petrov, M. S., van Santvoort, H. C., Besselink, M. G., et al.: Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus con­ servative management in acute biliary pancreatitis without chol­ angitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann. Surg., 2008, 247, 250–257. [14]  Petrov, M. S., Uchugina, A. F., Kukosh, M. V.: Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography reduce the risk of local pancreatic complications in acute pancreatitis? A systematic re­ view and meta-analysis. Surg. Endosc., 2008, 22, 2338–2343. [15]  Tse, F., Yuan, Y.: Early routine endoscopic retrograde cholangio­ pancreatography strategy versus early conservative management

1463

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

2012.09.03. 14:26:49

Ö S SZEFOGLA LÓ K ÖZLEM ÉN YEK

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 5, CD009779. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson, M. A., Fisher, L., et al.: Complications of ERCP. Guideline. Gastrointest. En­ dosc., 2012, 75, 467–473. Acosta, J. M., Rubio Galli, O. M., Rossi, R., et al.: Effect of dura­ tion of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of  acute pancreatitis. J. Am. Coll. Surg., 1997, 184, 499–505. De Lisi, S., Leandro, G., Buscarini, E.: Endoscopic ultrasonogra­ phy versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis: a systematic review. Eur. J. Gastroen­ terol. Hepatol., 2011, 23, 367–374. Petrov, M. S., Savides, T. J.: Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancre­ atography for suspected choledocholithiasis. Br. J. Surg., 2009, 96, 967–974. Arguedas, M. R., Dupont, A. W., Wilcox, C. M.: Where do ERCP, endoscopic ultrasound, magnetic resonance cholangiopanc­ reatography, and intraoperative cholangiography fit in the man­ agement of acute biliary pancreatitis? A decision analysis model. Am. J. Gastroenterol., 2001, 96, 2892–2899. Jacobson, I., Lodhavia, P.: Gall stone pancreatitis: when to do ERCP? http://www.gastrohep.com/freespeech/freespeech. asp?id=110 Kimura, Y., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Definitions, patho­ physiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecys­ titis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 15–26. Miura, F., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 27–34. Wada, K., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 52–58. Tsuyuguchi, T., Takada, T., Kawarada, Y., et al.: Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2007, 14, 46–51. Nishino, T., Onizawa, S., Hamano, M., et al.: Proposed new sim­ ple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute cholangitis based on the Tokyo Guidelines. J. Hepatobil­ iary Pancreat. Sci., 2011, Dec 28. [Epub ahead of print] Kaffes, A. J., Hourigan, L., De Luca, N., et al.: Impact of endo­ scopic intervention in 100 patients with suspected postchole­ cystectomy bile leak. Gastrointest. Endosc., 2005, 61, 269–275.

[28] Völgyi, Z., Fischer, T., Szenes, M., et al.: Endoscopic management of postoperative biliary injuries. [Posztoperatív epeúti sérülé­ sek endoszkópos ellátása.] Orv. Hetil., 2009, 150, 2313–2318. [Hungarian] [29] Singh, V., Singh, G., Verma, G. R., et al.: Endoscopic manage­ ment of postcholecystectomy biliary leakage. Hepatobiliary Pan­ creat. Dis. Int., 2010, 9, 409–413. [30] Ghassemi, K. F., Shah, J. N.: Postoperative bile duct injuries. Techniques in Gastrointest. Endosc., 2006, 8, 81–91. [31] Cennamo, V., Fuccio, L., Zagari, R. M., et al.: Can a wire­guided cannulation technique increase bile duct cannulation rate and prevent post­ERCP pancreatitis? A meta­analysis of randomized controlled trials. Am. J. Gastroenterol., 2009, 104, 2343–2350. [32] Cennamo, V., Fuccio, L., Zagari, R. M., et al.: Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancre­ atography­related complication risk? Meta­analysis of rand­ omized controlled trials. Endoscopy 2010, 42, 381–388. [33] Goldberg, E., Titus, M., Haluszka, O., et al.: Pancreatic­duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest. Endosc., 2005, 62, 592–596. [34] Madácsy, L., Kurucsai, G., Joó, I., et al.: Rescue ERCP and inser­ tion of a small­caliber pancreatic stent to prevent the evolution of severe post­ERCP pancreatitis: a case­controlled series. Surg. Endosc., 2009, 23, 1887–1893. [35] Angsuwatcharakon, P., Rerknimitr, R., Ridtitid, W., et al.: Suc­ cess rate and cannulation time between precut sphincterotomy and double­guidewire technique in truly difficult biliary cannu­ lation. J. Gastroenterol. Hepatol., 2012, 27, 356–361. [36] Dubravcsik, Z., Hritz, I., Fejes, R., et al.: Early ERCP and biliary sphincterotomy with or without small­caliber pancreatic stent insertion in patients with acute biliary pancreatitis: better overall outcome with adequate pancreatic drainage. Scand. J. Gastroen­ terol., 2012, 47, 729–736. [37] Chutkan, R. K., Ahmad, A. S., Cohen, J., et al.: ERCP Core Cur­ riculum prepared by the ASGE Training Committee. ERCP core curriculum. Gastrointest. Endosc., 2006, 63, 361–376.

(Czakó László dr., Szeged, Pf. 407, 6701 e­mail: [email protected]­szeged.hu)

A rendezvények és a kongresszusi híranyagok leadásának határideje a lap megjelenése előtt 40 nap, a 6 hetes nyomdai átfutás miatt. Kérjük megrendelőink szíves megértését. A híranyagokat a következő címre kérjük: Orvosi Hetilap titkársága: [email protected] Akadémiai Kiadó Zrt.

2012 ■ 153. évfolyam, 37. szám

37.indd 1464

1464

ORVOSI HETILAP

2012.09.03. 14:26:50