AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET PROGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZONDHEIDSBEVORDERING EN REVALIDATIE VOOR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans , door dit aanmeldingsformulier en bijgevoegd verwijsformulier van de arts te sturen naar: Maastricht UMC+ Oncologiecentrum T.a.v. W. Savelberg Postbus 5800 6202 AZ Maastricht
Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Deze eerste pagina zo volledig mogelijk invullen !!
Naam: ............................................................................................................... man/vrouw Voorletters:…………………. Voornaam: …………….…………………………………………. Geboortedatum: ............................................................................................………………. BSN nummer (= sofinummer) …………………………………………………………….……... Adres: .........................................................................................................………………… Postcode en woonplaats: ................................................................................................... Telefoonnummer: ..........................................................................................………………. Emailadres: ………………………………………………………………………………………... Ziektekostenverzekeraar: .................................................................................................... Relatienummer: ............................................................................................………………. Aanvullend verzekerd : ja / nee . Zo ja, welk pakket : ………………………………………… UZOVI-nummer verzekering : (= 4-cijferig nummer, zie verzekeringspasje)…………………
Ik heb geen bezwaar tegen het inwinnen van informatie door het Sport Gezondheidscentrum bij de huisarts of de specialist indien dit noodzakelijk is voor de selectie voor deelname aan het programma Herstel & Balans.
Handtekening: ............................................... Datum: ....................................
1.
Persoonskenmerken
1.1
Geslacht O Man O Vrouw
1.2
Leeftijd:…………Jaar
1.3
Heeft u een vaste partner? O O
1.4
Bent u O O O O O O
1.5
Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Gescheiden Weduwe/Weduwnaar LAT-relatie
Heeft u kinderen of heeft uw huidige partner kinderen? O O
1.6
Nee Ja
Nee ga verder met vraag 2 Ja,………….(aantal) Kinderen vul vraag 1.6 in
Naam kind ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Leeftijd ………. ………. ………. ……….
Thuiswonend (omcirkel ja of nee) Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
2.
ZIEKTE KANKER
2.1
Welke vorm van kanker is bij u vastgesteld? diagnose…………………………….…………………………………………..……
2.2
Wanneer werd deze vorm van kanker voor het eerst bij u vastgesteld? diagnosedatum: ……/……/….… (dag/maand/jaar)
2.3
Is er sprake van terugkeer van de ziekte? 0 Nee
2.4
0 Ja
Zijn er uitzaaiingen bekend? 0 Ja, in of op ……………………………………………....(plaats uitzaaiingen)
0 Nee 2.4
2.5
Welke behandelingen hebt u ondergaan, en wanneer? (meerdere antwoorden mogelijk) 0 operatie
……/……/….. (datum)
0 bestraling
van …….. tot ……… (datum)
0 chemotherapie
van …….. tot ……… (datum)
0 hormoonbehandeling
van …….. tot ……… (datum)
0 anders nl
van …….. tot ……… (datum)
.......…
Wat was het doel van deze behandeling: 0 curatief, d.w.z. gericht op genezing 0 palliatief, d.w.z. niet gericht op genezing maar vooral op vermindering van klachten 0 weet ik niet
2.6
Bij welke arts staat U onder controle? : Naam
Specialisme
Ziekenhuis
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2.7
Verwacht U binnenkort weer een behandeling te moeten ondergaan? Ja
/
Nee
Zo ja, welke en wanneer? ……………………………………………………………………..
3. ANDERE ZIEKTEN OF AANDOENINGEN 3.1
Bent u nog onder behandeling voor andere ziekten/aandoeningen? 0 Nee 0 Ja, voor:
3.2
0 hartklachten
0 reuma
0 bloedvaten (inclusief hersenbloeding)
0 bewegingsapparaat
0 diabetes
0 psychische klachten
0 cara, copd
0 anders, nl. ………………. ………………………………
Wie is /zijn uw behandelend arts(en) voor deze ziekten/aandoeningen?
…………………………………………(naam)……………………………………(ziekenhuis) …………………………………………(naam)……………………………………(ziekenhuis) …………………………………………(naam)……………………………………(ziekenhuis)
3.3
3.4
Bent u nog elders onder behandeling? 0
Nee
0
Ja bij wie en waarvoor: 0
huisarts …………………………………………………………………………
0
fysiotherapeut ………………………………………………………………….
0
lymfdrainage therapeut ……………………………………………………….
0
alternatief behandelaar………………………………………………………..
0
chiropractor……………………………………………………………………..
0
diëtist…………………………………………………………………………….
0
psycholoog/maatschappelijk werkster ………………………………………..
Hebt u al eens eerder contact gehad met een maatschappelijk werker, psycholoog of psychiater? Indien ja, wanneer en met wie? 0
Nee
0
Ja ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
3.5
Gebruikt u hulpmiddelen om beter te kunnen functioneren? 0
Nee
0
Ja, nl 0 0 0 0 0 0 0
3.5
wandelstok elleboogkrukken rolstoel korset halskraag orthopedisch kussen anders nl……………………
Heeft u de laatste twee maanden regelmatig medicijnen gebruikt? Ja / Nee Zo ja, beschrijf de medicijnen (naam en dosering): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
4.
SPORT EN BEWEGING
4.1
Deed u aan sport en beweging, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 Nee
4.2
0 Ja
Aan welke vormen van sport en beweging deed u toen (noem de belangrijkste): 0 wandelen
…. uur per week
0 fietsen
…. uur per week
0 ….......
…. uur per week
0 ….......
…. uur per week
0 ….......
…. uur per week
0 niet van toepassing; ik deed niet aan sport en beweging
4.3
Heeft er verandering plaatsgevonden met betrekking tot sport en beweging, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal uren is meer / minder geworden 0 ja, het soort sport en beweging is veranderd in …………………………………………. 0 niet van toepassing; ik deed niet aan sport en beweging
5
HOBBY’S EN VRIJETIJDSBESTEDING (anders dan sport en beweging)
5.1
Had u hobby’s en vrijetijdsbestedingen, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 nee
5.2
0 ja
Welke hobby’s of vrijetijdsbestedingen had u toen (noem de belangrijkste) en hoeveel tijd besteedde u daaraan: 0 …......... ……. ………..
…. uur per week
0 …......... ……. ……….
…. uur per week
0 …......... ……. ……….
…. uur per week
0 …......... ……. ……….
…. uur per week
0 niet van toepassing; ik had geen hobby’s of vrijetijdsbesteding
5.3
Heeft er verandering plaatsgevonden met betrekking tot uw hobby’s en vrijetijdsbesteding, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 nee 0 ja, het aantal uren dat ik eraan besteed is meer / minder geworden 0 ja, het soort activiteiten is veranderd in ……………………………………………………. 0 niet van toepassing; ik had geen hobby’s of vrijetijdsbesteding
6.
Partner
6.1
Naam partner………. ……………….
6.2
Is uw partner werkzaam? 0 0 0
6.3
7.1
ja, meedoen is mogelijk nee, geen mogelijkheden
Stimuleert uw partner/gezin u tot het ondernemen van activiteiten? 0 0
7.
goed minder goed nl…………………………………………….. ……………………………………………………………..
Is uw partner bereid om mee te werken aan het revalidatieprogramma? Dit kan zijn in de vorm van het bijwonen van themabijeenkomsten therapie in het revalidatiecentrum? 0 0
6.5
nee ja, fulltime, beroep:………………………………. ja, parttime, beroep:……………………………….
Hoe is de gezondheidstoestand van uw partner? 0 0
6.4
Leeftijd:……….
nee ja
Opleiding-Werk
Wat is uw beroep (of was uw beroep indien u nu niet meer werkt)? ……………………………………………………………………………………….
7.2.
Bent u momenteel werkzaam (betaald werk)? 0 0 0
7.3
Heeft U na de behandeling van kanker u werk alweer hervat? 0 0 0
7.4
Ja Gedeeltelijk Nee
Hoeveel uur per week werkt u? 0 0
7.5
Nee, ga door met vraag 7.9 ja, in loondienst, ga door met vraag 7.3 ja, als zelfstandige, ga door met vraag 7.3
Fulltime Parttime
…… uur/week …… uur/week
Voelt u zich in uw werk? 0 tevreden
0
matig tevreden
0 ontevreden
7.6
Bent u op dit moment in de ziektewet vanwege de kanker? 0 0
Nee Ja, nl: 0 0 0 0 0
korter dan 1 maand tussen 1 en 3 maanden tussen 4 en 6 maanden tussen 6 en 12 maanden langer dan 1 jaar
8. Verwachting ten aanzien van de revalidatie 8.1
Wat wilt U verbeteren als u deelneemt aan het programma Herstel en Balans:
-
voor wat betreft mijn lichamelijke activiteiten, bijvoorbeeld wandelen, fietsen, traplopen, huishouden, werk en sporten: ………………………………………… …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………
-
voor wat betreft mijn sociale leven, bijvoorbeeld gezin, partner, vriendenkring en werk: ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
-
voor wat betreft het verbeteren van mijn psychische conditie, bijvoorbeeld het verminderen van ongerustheid, onzekerheid en angst: ………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Vragenlijst voor deelnemers medische fitness / cardiorevalidatie
Medische fitness - cardiorevalidatie
Ja
1. Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? 2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning?
3. Heeft u in de laatste 4 weken pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke inspanning uitvoerde? 4. Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn? 5. Heeft u een bot- of gewrichtsprobleem dat kan toenemen door het uitvoeren van fysieke inspanning? 6. Schrijft uw arts op dit momenten medicijnen voor in verband met uw bloeddruk of een hartprobleem? 7. Bent u op de hoogte van een andere reden waardoor u geen fysieke inspanning zou mogen uitvoeren?
Medicatie Bloeddruk:
………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
Medicatie Hart:
………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
Nee
Enkele praktische vragen: Wanneer zou u kunnen of willen starten met het programma? (N.B.: u dient uw behandeling afgerond te hebben). ...................................................................................................................... Heeft u vakantie(s) gepland in de komende 6 maanden of later?
ja/neen
Zo ja, wanneer? S.v.p. begin- en einddatum invullen. ......................................................................................................................
Heeft u een voorkeur voor een locatie? 0 Maastricht 0 Hoensbroek
Heeft u een voorkeur voor de dagen waarop u het programma gaat volgen? (We proberen hiermee zoveel mogelijk rekening te houden). Hoensbroek: 0 Maandag en Donderdag (13.00 – 15.00 uur) 0 Dinsdag en Vrijdag (dinsdag 13.30 – 15.30 en vrijdag 14.00 – 16.00 uur) Maastricht: 0 Maandag en Donderdag (10.00 – 12.00 uur) 0 Dinsdag en Vrijdag (09.00 – 11.00 uur )
Hoe bent u geattendeerd op het programma Herstel & Balans? Via: 0 specialist 0 huisarts 0 (wijk)verpleegkundige 0 maatschappelijk werker/psycholoog 0 patiëntenvereniging 0 voorlichtingscentrum van het Integraal Kankercentrum Limburg anders, nl.: ...............................................................................................
VERWIJSBRIEF VOOR HET GEZONDHEIDSBEVORDEREND PROGRAMMA HERSTEL & BALANS Naam patiënt: ...............................................................................................… Geboortedatum: .............................................................................................. Adres: .........................................................................................................…. Postcode en woonplaats: ................................................................................ Telefoonnummer: ............................................................................................ Huisarts: ......................................................................................................… Specialist(en): ................................................................................................. Patiënt is behandeld wegens: ......................................................................... Jaar van diagnose: ..........................................................................................
De onderstaande behandelingen hebben plaatsgevonden: 1. ............................................................................. jaar: ............................. 2. ............................................................................. jaar: ............................. 3. ............................................................................. jaar: ............................. 4. ............................................................................. jaar: .............................
Kan patiënt wandelen?
ja/neen
Kan patiënt bewegen in rustige looppas?
ja/neen
Kan patiënt fietsen op een hometrainer?
ja/neen
Kan patiënt trappen lopen?
ja/neen
Kan patiënt zitten op de grond?
ja/neen
Kan patiënt beide benen gebruiken?
ja/neen
Kan patiënt beide armen gebruiken?
ja/neen
z.o.z.
Patiënt is wel/niet geschikt voor het programma met de volgende aandachtspunten en/of contraindicaties: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
Naam verwijzend arts: .................................................................................. Adres en telefoonnummer arts: ................................................................... ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
Handtekening arts: ...................................................... Datum: .........................
Uw patiënt kan zich aanmelden voor het gezondheidsbevorderend programma Herstel & Balans , door dit verwijsformulier en het aanmeldingsformulier te sturen naar: Maastricht UMC+ Oncologiecentrum T.a.v. W. Savelberg Postbus 5800 6202 AZ Maastricht
