Idült gyulladás • Lappangva kezdődik • Hónapokig, évekig tart • Szisztémás jelek: subfebrilitás, súlyvesztés, anaemia • Effektor sejtek: macrophagok (ma-k), lymphocyták (ly-k), plasmasejtek (pl-k)
Okai • Intracellulárisan perzisztáló bakteriális fertőzés: tbc, syphilis, borreliosis • Perzisztáló virusfertőzés: progresszív idült virushepatitis • Immunológiai reakciók: autoimmun betegségek, késői tipusú túlérzékenységi reakció, beültetett szerv idült kilökődése •
Okai • Intracellulárisan perzisztáló bakteriális fertőzés: tbc, syphilis, borreliosis • Perzisztáló virusfertőzés: progresszív idült virushepatitis • Immunológiai reakciók: autoimmun betegségek, késői tipusú túlérzékenységi reakció, beültetett szerv idült kilökődése • Elsődleges granulomatosus betegség: sarcoidosis • Tartós irritáció: dohányosok idült bronchitise • Nem emészthető („idegentest”) részecskék • Ismeretlen etiológiájú betegség: colitis ulcerosa
Macrophagok központi szerepe az idült gyulladásban • Védekezés sejtekben perzisztáló baktériumok ellen: bekebelezés, megsemmisítés, lebontás • Antigénbemutatás ⇒ immunológiai reakciók indítása • Szövetkárosítás: elasztáz, kollagenáz, NO., TNF •
Macrophagok központi szerepe az idült gyulladásban • Védekezés sejtekben perzisztáló baktériumok ellen: bekebelezés, megsemmisítés, lebontás • Antigénbemutatás ⇒ immunológiai reakciók indítása • Szövetkárosítás: elasztáz, kollagenáz, NO., TNF • Sejttörmelék phagocytosisa • Fibrosist keltenek növekedési faktorok (TGF-ß, PDGF, FGF) révén ⇒ fibroblast aktiváció ⇒ kollagéntermelés • Kapillárisbimbók serkentése VEGF révén
Bekebelezett sejttörmelék macrophagban
Macrophagok típusai • Habos plasmájú ma-k: a cytoplasmában lipidek • Haemosiderin-tartalmú ma-k: vérzések helyén • Epitheloid sejtek: immun granulomában
Macrophagok típusai • Habos plasmájú ma-k: a cytoplasmában lipidek • Haemosiderin-tartalmú ma-k: vérzések helyén • Epitheloid sejtek: immun granulomában • Óriássejtek Langhans-típusú: tbc-s gümőben Idegentest-típusú: histiocytás granuloma Touton-féle: zsírszövet necrosisát követően
Habos plasmájú macrophagok agyi infarctus szélén
Haemosiderin tartalmú macrophagok tüdővérzéssel járó betegségben
Tuberculosis: epitheloid sejtek, Langhans-típusú óriássejt (nyíl) Caseatio
Idegentest-típusú óriássejt
Idült gyulladás felosztása A fő elváltozás a 1) proliferatio 2) exsudatio 3) fibrosis 4) kifekélyesedés
1. Proliferáció dominál a) Sarjszövetképződés b) Granuloma c) Kereksejtes beszűrődés
a) Sarjszövet (granulációs szövet) Sebészi szó nem gyógyuló sebet kitöltő vörös, szemcsés felszínű szövet megjelölésére Okai • Jelentős szövetkárosodás (infarctus, fekély, abscessus, bőrhiány) • Ha a gyulladás nem regenerálódó szövetben zajlik • Ha nagy mértékű fibrinkiválás keletkezett
Sarjszövet összetétele • Macrophagok (GF-k, IL-1, TNF) • Lymphocyták • Proliferáló (myo)fibroblastok • Capillaris proliferáció - endothelsejtek • Extracellularis matrix
Sarjszövet
Hegszövet (fibrosis)
A fibrosis kialakulásának fázisai Gyulladásos fázis 0-14. nap Granulációs szövet 6.-30. nap Hegszövet 20.-60. nap
kollagén III ⇒ kollagén I
Friss sarjszövet: macrophagok, egyéb lobsejtek, fibroblastok, endothelsejtek
Hegszövet: sejtdússág ⇓, kollagén ⇑
Sejtdússág sarjszövetben, ill. hegszövetben
b) Granuloma Tapintható csomót előidéző körülírt macrophag szaporulat Idősödés: kötőszövetes szegély övezi Gyógyulás: fibrosissal + sec. meszesedéssel
Granuloma
Epitheloidsejtes (immun) • Elsajtosodó: tbc • El nem sajtosodó: sarcoidosis, Crohn-betegség
Histiocytás
Caseatio: a tbc baktériumok határára az epitheloid sejtekből elasztáz, kollagenáz, TNF, NO. ⇑. A necroticus szövet 02 ellátása ⇓: baktériumok szaporodása⇓, a Langhans-sejtek bekebelezik és elpusztítják a baktériumokat
El nem sajtosodó epitheloidsejtes granuloma sarcoidosisban
Granuloma
Epitheloidsejtes Histiocytás Idegentest granuloma Exogén anyagok: szálka, silica, talkum Endogén anyagok: cholesterin, urátkristályok
Idegentest granuloma
c) Kis kereksejtes beszűrődés: ly-k, pl-ek; gyakori; idült bronchitis/salpingitis/gastritis
2) Exsudatio dominál: idült gennyes gyulladás 4 példa: a) Idült tályog b) Sinus pilonidalis c) Idült suppurativ osteomyelitis d) Actinomycosis
a) Idült tályog Pyogen membran Genny
Fibroblastos szegély
b) Sinus pilonidalis
• Sacrococcygealis idült tályog a subcutisban • Sipolyozik • Fiatal férfiakban gyakori
c) Idült suppurativ osteomyelitis Csontszövet baktériummal fertőződik Évekig tart ⇒ csontdestructio ⇒ AA-amyloidosis
d) Actinomycosis (sugárgomba fertőzés) Actinomyces israeli baktériumok Számos, sipolyozó abscessus, a széli hegesedés miatt deszkakemény tapintat Formái: cervicofacialis hasűri kismedencei
Actinomyces telep körül idült gennyedés
Idült gyulladás felosztása 1) Proliferáció dominál 2) Exsudatio dominál
3) Fibrosis dominál ⇒ eredeti szerkezet megváltozik a) Májcirrhosis (májzsugorodás) b) Végstádiumú vesebetegség c) Lépesméztüdő d) Artériákban obliterativ intimafibrosis
Májzsugor: fibrotikus sövények ⇒ göbös átalakulás
Cirrhosis: fibrosis okozta göbök (állebenyek) ⇒ portalis hypertensio
Májcirrhosis: kötőszövetes sövény portális mezőt és v. centralis-t köt össze
Tüdőfibrosis (lépesméztüdő)
Arteria: obliterativ intima fibrosis
Idült gyulladás felosztása 4) Kifekélyesedés dominál Fekély (ulcus): a nyálkahártya, a bőr körülírt elhalása, alapján gyulladás a) Peptikus (emésztéses) fekély: gyomor, patkóbél Pepsin + HCl hatása szükséges hozzá Gyakori szövődmény: vérzés, perforatio
Idült kerek emésztéses (peptikus) fekély
FM: sejttörmelék, fibrinoid necrosis, sarjszövet, hegszövet
4) Kifekélyesedés dominál Fekély (ulcus): nyálkahártya, bőr körülírt elhalása, alapján gyulladás a) Peptikus (emésztéses) fekély: gyomor, duodenum b) Trophicus fekély: vérellátás zavara kapcsán, pl. ulcus cruris c) Decubitalis (felfekvéses) fekély: hosszantartó nyomás (fekvés, epekő); ha sacralis decubitushoz bakteriális fertőzés társul ⇒ decubitalis sepsis
Regeneratio (újraképződés) Attól függ, hogy a szövet sejtjei képesek-e osztódni vagy sem A sejteket sejtciklusuk alapján permanens sejtekre, stabilis sejtekre, labilis sejtekre osztjuk
Mitosis Gap1
Gap2
Gap0 Synthesis DNS duplicatio
Permanens sejtek Posztmitotikus fázisban vannak Nem képesek a sejtciklusba belépni, nem osztódnak • Neuronok • Szívizom • Harántcsíkolt izom (a rezerv sejtek mitotikus • aktivitása nem elegendő a regenerációhoz) Pusztulás után fibrosis
Stabilis sejtek G0 fázisban lévő nem proliferáló, differenciálódott sejtek Növekedési faktorok hatására visszalépnek a sejtciklusba ⇒ regeneráció • Hepatocyták, vesetubulushámsejtek, alveoláris hámsejtek, pancreas exocrin sejtjei, endocrin szervek sejtjei • Endothelsejtek, símaizomsejtek, fibroblastok
Acut tubularis necrosis utáni regeneráció: a proliferációs marker a sejtciklusban lévő magokat jelzi
Labilis sejtek Sejtciklusban lévő, állandóan osztódó őssejtek • Epidermis, tápcsatorna, légutak, húgyutak, genitáliák felszíni hámja • mirigyek ductalis hámja • vérképzés ⇒ folyamatos újraképződés
Regeneratio, ha
A károsodás heveny A károsodás minimális Bazális membránok épek
Fibrosis, ha
A károsodás idült A károsodás jelentős Bazális membránok sérültek
Elsődleges sebgyógyulás Sanatio per primam intentionem
• • • •
Feltételei Tiszta, éles sebzés Minimális szövetroncsolás Steril Gondosan egyesített sebszélek
Elsődleges sebgyógyulás 1. óra - a metszés vonalát fibrin tölti, felszíne beszárad (var) 1. napon: a fibrint NG-k szűrik be, a felszínen epithelialis őssejtek migrálnak 3. nap: a NG-kat macrophagok helyettesítik, a felszínen: egyszerű réteges laphám 5. nap: a metszvonalban granulációs szövet a felszínen a hám differenciálódni kezd
Elsődleges sebgyógyulás 2. hét: granulációs szövet⇒ korai hegszövet (kollagén III) 2. hónap: a felszínen szabályos réteges, elszarusodó laphám; a dermisben hegszövet (kollagén I térháló: húzóerőknek ellenáll); faggyúmirigyek, szőrtüszők: hiányzanak
Másodlagos sebgyógyulás Sanatio per secundam intentionem Ha a szövetroncsolódás nagy, ilyenkor jelentős gyulladás és necrosis is jelen van Előfordul • égés • traumás laceráció • trophicus fekély esetén
Másodlagos sebgyógyulás A defektusban nagy mennyiségű granulációs szövet keletkezik ⇒ a képződő hegszövet sok A myofibroblastok összehúzódnak, a hegben contractura ⇒ a mozgást akadályozza Bőrátültetés a felszín hámosítására
Másodlagos sebgyógyulás égés után, contracturával
Prof. Dobozy Attila, Bőrklinika
A seb gyógyulását befolyásoló tényezők Sebfertőzés Idegentest a sebben Vérellátás minősége Alultápláltság (fehérjehiány, C vitamin hiány) Steroidkezelés (kollagen I térháló nem jön létre, a heg húzóerőknek nem áll ellen) • Diabetes mellitus • Neutropenia • • • • •
Dehiscencia: a sebszélek szétválása
Keloid Túlzott mértékben képződik hegszövet, itt oltás helyén Feketékben gyakori
Prof. Dobozy Attila, Bőrklinika
