IBD DEEL 2
Marleen Genetello Diëtiste Dienst gastro-enterologie Volwassenen en kinderen UZ Gent
[email protected]
CASUS 3
CASUS 3: Medische voorgeschiedenis • Man, 65 jaar • 1970: diagnose Ziekte van Crohn • Verblijft meestal in Malaga • Verschillende opnames (Gent en Spanje) omwille van stenosen:
• • • • •
14 ingrepen owv abcessen, stenosen, (sub)obstructies/briden, uitgebreide dunne darmresecties en partiële colectomie 2004: laatste Crohn opstoot 2005: start azathioprine 2007: laatste ingreep Short bowel syndroom? 2014: nieuwe opname: nausea, hevige krampachtige buikpijn, opgezet abdomen gekende subobstructie arts vraagt diëtiste in consult
CASUS 3: Dieetconsult • L: 174 cm, G: 61 kg, BMI 20,1 • Patiënt heeft het moeilijk om gewicht op peil te houden
screening op ondervoeding: NRS-2002 > 3 vnl owv lage inname/BMI • Voedingsanamnese: • Zeer moeilijk om beeld te krijgen van voedingsinname: • • • •
geen vast maaltijdenpatroon Echte levensgenieter: vaak aperitiefjes, wijn, tapas, … Drinkt dagelijks 3 energierijke drinkvoedingen Ontbijt: laat, eerder brunch, vaak havermout, vers sinaasappelsap Vanaf 18u: aperitieven, tapas, op restaurant: • Vaak nootjes • Veel groenten, veel rauwkost, soms aardappelen/rijst • Meestal gegrilde vis • Gedroogd fruit, vijgen, dadels
Voedingsadviezen bij subobstructie • Bij geringe vernauwing:
de darminhoud zo soepel mogelijk houden door: • veel te drinken (water, koffie, thee, bouillon) • alles fijn te snijden • goed te kauwen • gebruik te maken van een voeding rijk aan zachte vezels … • voedingsmiddelen te vermijden die door hun structuur obstructie bevorderen…
Bron: Dieetbehandelingsrichtlijnen Elsevier nr 31 Inflammatoire darmziekten, oktober 2012
Voedingsadviezen bij subobstructie Voeding rijk aan zachte vezels door inschakelen van oplosbare voedingsvezels met een fijne structuur: binden vocht in de darm zonder de hoeveelheid ontlasting veel groter te maken bv in bepaalde groente- en fruitsoorten OPM: Onoplosbare voedingsvezels (vnl graanproducten): zorgen bij opname van water voor een volumevergroting en kunnen daardoor een (sub)obstructie veroorzaken wanneer hier grote porties worden van gegeten.
Bron: Dieetbehandelingsrichtlijnen Elsevier nr 31 Inflammatoire darmziekten, oktober 2012
Voedingsadviezen bij subobstructie • Volgende producten met fijne voedingsvezels mogen wel gebruikt worden:
• Fijn gesneden gekookte groente en zeer fijn gesneden rauwkost:
• • • • • • • • • •
andijvie, aspergepunten, aubergines (geschild), avocado, bietjes, bloemkool, broccoliroosjes, courgettes (geschild), komkommer, postelein, peultjes, raapstelen, sla (zonder nerven), snijbiet, tomaat (zonder vel), venkel, witlof, worteltjes, geschild en ontpit fruit, vruchtensap (eventueel gezeefd) Aardappelen Zilvervliesrijst (goed gaar gekookt) Volkorenpasta Bruinbrood Fijn volkorenbrood Volkorenmeel Volkoren beschuit Volkoren biscuit Volkoren ontbijtkoek Volkoren cornflakes Havermout Tarwegriesmeel Pindakaas zónder stukjes noot Fijngemalen noten Bron: Dieetbehandelingsrichtlijnen Elsevier nr 31 Inflammatoire darmziekten, oktober 2012
Voedingsadviezen bij subobstructie • Voedingsmiddelen die door hun structuur obstructie bevorderen, vermijden: • Voedingsmiddelen die grove voedingsvezels bevatten:
• Vezelige groenten en fruit • • • • • • •
ananas bleekselderij dadels kokosproducten rabarber snijbonen vijgen
nerven van andijvie champignons grove doperwten maïs, ook popcorn rozijnen draderige sperziebonen zuurkool
asperges citrusfruit gedroogd fruit peulvruchten nerven van sla taugé
• Groenten en fruit met pit en schil, rauwkost • Grove volkorenproducten zoals • • • • •
donker roggebrood muesli grof volkorenbrood volkoren knäckebröd brood met rozijnen, noten, zaden of pitten
• Draderig en taai vlees met botjes en pezen, vis met graten • Overige voedingsmiddelen: • noten • pinda’s
Bron: Dieetbehandelingsrichtlijnen Elsevier nr 31 Inflammatoire darmziekten, oktober 2012
Voedingsadviezen bij subobstructie • Bij geringe vernauwing:
de darminhoud zo soepel mogelijk houden • Bij ernstige vernauwing: • zachte, gemalen of gemixte voeding • tot vloeibare voeding
• variëren qua warm/koud, zoet/hartig, zoet/zuur, in geur en kleur. • eventueel energierijke drinkvoedingen of sondevoeding • Bij volledige obstructie: • NPO • TPN OPM: verschillende voedingsadviezen terug te vinden ivm stenosen
Bron: Dieetbehandelingsrichtlijnen Elsevier nr 31 Inflammatoire darmziekten, oktober 2012
CASUS 3: Dieetconsult: Voedingsadvies bij ontslag • L: 174 cm, G: 61 kg, BMI 20,1 • Patiënt heeft het moeilijk om gewicht op peil te houden
screening op ondervoeding NRS-2002 > 3 vnl owv lage inname/BMI ENR • Voedingsanamnese: • Zeer moeilijk om beeld te krijgen van voedingsinname: geen vast • • • •
maaltijdenpatroon ENR: 3 hoofdmaaltijden + 3 tussendoortjes Echte levensgenieter: vaak aperitiefjes, wijn, tapas, … Drinkt dagelijks 3 energierijke drinkvoedingen ENR: behouden Ontbijt: laat, eerder brunch, vaak havermout, vers sinaasappelsap Vanaf 18u: aperitieven, tapas, op restaurant: • Vaak nootjes • Veel groenten, veel rauwkost, soms aardappelen/rijst • Meestal gegrilde vis • Gedroogd fruit, vijgen, dadels
SUPPLEMENTEN ZIN OF ONZIN ?
“Dieetspreekuur” in Nederland van CCUVN Evaluatie 2011 • 122 vragen:
30% via telefoon 70% via mail • Indeling naar ziekte van beller:
ZvC: 27% CU: 48% onbekend/overig: 25%
Resultaten van “Dieetspreekuur” in Nederland - 2011 • Grootste deel van de vragen gaat over: • Moet ik echt geen specifiek dieet volgen? • Ondergewicht/ondervoeding, hoe kan ik aankomen? • Zin/onzin van: aloë vera, sapkuren, kefir, paardenmelk, kamelenmelk, • • • • • • • •
broccoli, visolie, …? Is … toegestaan? Bv gluten, kurkuma, creatine, glucosamine, etc SC-dieet (specifiek koolhydraten dieet) Probiotica? Diarree, winderigheid/gasvorming Lichtverteerbare voeding Vitaminen- en mineralensupplementen Lactosevrije voeding Overgewicht, bloedgroependieet, glutenvrij, oervoeding
15% doorverwezen naar diëtist: (dreigend) ondergewicht en sporters
Omega 3-vetzuren – De evidentie
Omega 3-vetzuren – De evidentie Cochrane meta analyse
Omega 3-vetzuren – Besluit Supplementeren met omega 3-vetzuren/visolie bij IBD: • Hype • Verschillende (grote) studies, soms tegenstrijdige resultaten • Omega 3-vetzuren zijn veilig in gebruik • Geen evidentie om omega 3-vetzuren te gebruiken voor
therapeutische doeleinden bij Crohn of Colitis Ulcerosa
Probiotica – De evidentie
Probiotica – Besluit Supplementeren met probiotica bij IBD: • Bij Crohn: • onvoldoende evidentie om effectiviteit van prebiotica, probiotica of symbiotica te bevestigen • Bij Colitis Ulcerosa: • Gebruik van probiotica is beloftevoller bij CU dan bij
Crohn • VSL#3 zou kunnen helpen bij recidieven van pouchitis Meer studies nodig Gezien grote (commerciële) interesse zal in toekomst nog veel nieuw onderzoek opgestart worden
En ook nog … • Aloë Vera
• Google:
inflammatory bowel disease AND aloë vera: 218 000 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND aloë vera : 13 hits
in humans: 9 hits Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
En ook nog … • Ananas – Bromelaine • Bestanddeel van de ananasboomstam • Google:
inflammatory bowel disease AND pineapple: 142 000 hits inflammatory bowel disease AND bromelain: 68 800 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND bromelain: 8 hits in humans: 5 hits (1996 – 2008) Nog geen gecontroleerde studies bij IBD • Mangosteen – Garcinia mangostana • Een Oosterse vrucht: zou ontstekingswerende eigenschappen hebben • Google: inflammatory bowel disease AND mangosteen: 37 700 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND mangosteen: 0 hits • Pubmed: mangosteen: 269 hits in humans: 86 hits
Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
En ook nog … • Paarden- of kamelenmelk • Zou oa immuniteitssysteem beïnvloeden • Google: inflammatory bowel disease AND horse milk: 422 000 hits • Google: inflammatory bowel disease AND camel´s milk: 57 500 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND horse milk: 1 hit • Pubmed: inflammatory bowel disease AND camel´s milk: 106 hits
Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
• Kefir • Google: inflammatory bowel disease AND kefir milk: 65 600 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND kefir: 19 hits (vaak probiotica)
in humans: 16 hits Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
En ook nog … • Glucosamine
• Vnl bij osteoartritis • Google: inflammatory bowel disease AND glucosamine: 197 000 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND glucosamine: 106 hits
in humans: 101 hits Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
• Creatine • Google: inflammatory bowel disease AND glucosamine: 239 000 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease AND glucosamine: 37 hits
in humans: 31 hits Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
En ook nog … • Curcumin: • geel pigment van de kurkumaplant,
gekend bestanddeel van curry • zou ontstekingswerende werking hebben • Google: inflammatory bowel disease AND curcumin: 258 000 hits • Pubmed: inflammatory bowel disease and curcumin: 73 hits in humans: 48 hits Nog geen gecontroleerde studies bij IBD
oral wheat grass juice (tarwegras), bepaalde bestanddelen van wierook, eieren van de parasiet Trichuris suis (de zweepworm bij het varken), Bovien colostrum (de eerste moedermelk bij een koe na het kalveren), ahornsiroop/maple syrup, melasse, … “promising results” Maar … zonder evidentie
• VELE ANDERE: Chinese kruiden,
SUPPLEMENTEN: ZIN OF ONZIN ? – BESLUIT • Patiënten met IBD hebben veel voedingsvragen • Ongeveer 50% vd IBD-patiënten maakt ooit gebruik van
alternatieve geneeswijzen (bv via internet) • Absoluut gebrek aan betrouwbare gegevens over efficiëntie
en veiligheid van de meeste behandelingen (commerciële belangen?) Nood aan objectivering van werkzaamheid en veiligheid Nood aan regularisatie van productie en gebruik Als diëtist ook meer kennis verwerven over deze producten
om patiënten voldoende te kunnen inlichten
Een extraatje: CASUS 4
CASUS 4 • Dame van 36 jaar • Diagnose van ziekte van Crohn: 12 jaar terug • Ziekte is onder controle met medicatie (laag CRP) • Klachten van opgeblazen gevoel, winderigheid en soms
diarree • Eet sinds een jaar geen gluten meer en geen lactose: klachten zijn verminderd, maar onvoldoende • Lactoseademtest was negatief; serologie voor coeliakie normaal, biopsie normaal • Denkt ook last te hebben van appels en champignons
CASUS 4 • E:
iets anders? low FODMAP?
• Allereerste publicatie over low FODMAP: 2005
Hierin werd gesuggereerd dat een low Fodmap dieet kon helpen bij ziekte van Crohn (Gibson en Shepherd): Personal view: food for thought--western lifestyle and susceptibility to Crohn's disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jun 15;21(12):1399-409.
Figure 1
Klachten vóór de interventie Journal of Crohn's and Colitis 2009 3, 8-14DOI: (10.1016/j.crohns.2008.09.004)
Journal of Crohn's and Colitis 2009 3, 8-14DOI: (10.1016/j.crohns.2008.09.004)
CASUS 4 – BESLUIT • E:
iets anders?
low FODMAP?
• Nog beperkte evidentie • Low FODMAP “zou de moeite waard kunnen zijn”
om te proberen bij Crohn in remissie bij functionele klachten meer onderzoek nodig vaak overlap tussen IBD en IBS klachten: niet steeds makkelijk om onderscheid te maken gedetailleerde voedingsanamnese afnemen, met extra aandacht voor FODMAP-rijke voedingsmiddelen luisteren naar patiënt
