Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium ”Transport: Van A naar Beter” 27 maart 2015 Patricia Kalkman Kinderarts Jelmer Alsma Internist
Leerdoelen ! Reden om infuus te starten / stoppen ! Keuze van de infuusvloeistof ! Verwachte werking van het infuus ! Voorafgegaan door opfrissing van de basiskennis
De theorie
Introductie– de spelers ! Zouthuishouding ! Volume regulatie ! Verantwoordelijk voor onder- en overvulling ! Waterhuishouding ! Osmoregulatie ! Verantwoordelijk voor hypo- en hypernatriëmie ! Mechanismen ! Water ! Zout ! Osmose
Waterhuishouding ! In
! Uit ! Enteraal
! Urine
! Drinken ! Eten
! Ontlasting ! Ademhaling
! Parenteraal
! Zweten
Insensible loss
Waterhuishouding - Volwassenen ! 2/3 – 1/3 regel ! Water: ! Man: 60 tot 65% ! Vrouw: 50 tot 60% ! Verdeling intracellulair en extracellulair ! Intravasaal en extravasaal
Intracellulair
Extracellulair
Extravasaal
Intravasaal
Volumestatus ! Normaal:
Intracellulair
Extracellulair EV
! Ondervulling:
Intracellulair
Extracellulair EV
! Overvulling:
IV
Intracellulair
IV
Extracellulair EV
! Dehydratie:
Intracellulair
Extracellulair Totaal volume
IV
Volumestatus ! Normaal:
Intracellulair
Extracellulair EV
! Ondervulling:
Intracellulair
Extracellulair EV
! Overvulling:
IV
Intracellulair
IV
Extracellulair EV
! Dehydratie:
Totaal volume Intracellulair
IV
Extracellulair Extracellulair EV
IV
Enkele “regels” ! Alle compartimentsgrenzen zijn makkelijk doorgankelijk voor water ! Water diffundeert op geleide osmose tot gelijke osmolaliteit in alle compartimenten ! Ionen passeren alleen interstitium (extravasaal) en plasma (intravasaal) makkelijk
Intracellulair EV IV
Osmose ! Osmose: water volgt de richting waar de meeste deeltjes zijn opgelost tot de osmolaliteit weer gelijk is
Regulatiemechanismen ! Osmoregulatie ! Het in stand houden van de osmolaliteit ! 2 x Na+ + Ureum + Glucose
! Volumeregulatie ! Het in stand houden van weefsel perfusie ! Het in stand houden van het effectief circulerend volume (ECF = vloeistof in het arteriële systeem) ! Extracellulair volume wordt bepaald door de absolute hoeveelheden natrium en water
Definities over water en zout ! Te veel zout: ! Oedeem ! Adequate reactie:
! Te veel water: ! Hyponatriemie ! Adequate reactie:
! Suppressie RAAS
! Suppressie ADH
! Natriurese
! Waterexcretie
! Te weinig zout: ! Volume depletie ! Adequate reactie:
! Te weinig water: ! Hypernatriemie ! Adequate reactie:
! Activatie RAAS
! Stijging ADH
! Natriumretentie
! Dorst
Volumestatus ! Normaal:
Intracellulair
Extracellulair
" Balans ! Ondervulling:
EV
Intracellulair
Extracellulair
" Te weinig zout ! Overvulling: " Te veel zout
IV
EV
Intracellulair
IV
Extracellulair EV
! Dehydratie: " Te weinig water " Zout ???
Intracellulair
Extracellulair Totaal volume
IV
Naar de praktijk
Vulling – doelstellingen ! Volume correctie / Resuscitatie ! Dehydratie ! Ondervulling ! ! Metabole correctie ! Natrium ! Glucose ! ! Transfusie ! Erytrocyten ! Trombocyten ! Plasma
Keuze infuusvloeistof ! Afhankelijk van doel ! Water? ! Zout? ! Glucose? ! Bloeding? !
Intake en infusie ! Water (via mond of maag) ! Kristalloïden ! Glucose 5% ! NaCl 0,9% ! Gebalanceerde oplossingen (Ringers lactaat of sterofundin) ! Colloïden ! HES (venofundin, voluven) = NaCl 0,9% + zetmeelachtige ketens ! HES (tetraspan) = sterofundin + zetmeelachtige ketens ! Albumine, FFP ! Bloed / erythrocyten ! Verwachte Hb-Stijging 0.6 ! Cave: Na 168mmol
Infuusvloeistof ! NaCl 0.9%
Intracellulair
! Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan
EV
! Effect op circulerend volume: 3/9 Intracellulair ! Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over ! Effect op circulerend volume: 1/9 ! Colloiden
IV
NaCl 0.9%
! Glucose 5%
! Verdeling over alle 3 compartimenten
Extracellulair
Extracellulair EV
IV
Glucose 5% Intracellulair
! Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan ! Effect op circulerend volume: 9/9 of meer. ! Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal
Extracellulair EV
IV Hes
Resuscitatie vloeistoffen ! NaCl 0.9%
Intracellulair
! Vult alleen interstitieel en intravasculair compartiment aan
EV
! Effect op circulerend volume: 3/9 Intracellulair ! Glucose wordt meteen gebruikt; er blijft effectief alleen water over ! Effect op circulerend volume: 1/9 ! Colloiden
IV
NaCl 0.9%
! Glucose 5%
! Verdeling over alle 3 compartimenten
Extracellulair
Extracellulair EV
IV
Glucose 5% Intracellulair
! Vullen alleen het intravasculaire compartiment aan ! Effect op circulerend volume: 9/9 of meer. ! Hyperosmolaire oplossingen trekken water uit de cel naar intravasaal
Extracellulair EV
IV Hes
Welke resucitatie vloeistof?
Colloïden (HES) vs kristalloïden - Sepsis
Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-134
Colloïden (HES) vs kristalloïden - IC
Myburgh JA et al. N Engl J Med 2012;367:1901-1911
Colloïden (HES) vs kristalloïden (HES) ! HES geassocieerd met ! Verhoogd risico acute nierinsufficientie (AKI)* ! Verhoogd risico overlijden* ! Meer nierfunctie vervangende therapie**
*
Ernstige sepsis
** IC patiënten
Colloïden (HES) vs kristalloïden - Overig ! Colloïden niet beter dan kristalloïden bij trauma, brandworden of postoperatief ! Duurder ! Mogelijk meer mortaliteit ! Meer nierinsufficiëntie " Kristalloïden eerste keus " Gebruik colloïden wordt afgeraden
Welk kristalloïd?
Welk kristalloïd?
Welk kristalloïd? ! NaCl 0.9% ! Nadeel: Hyperchloremische acidose
Normal Saline
! Ringer’s Lactaat ! Nadeel: Kalium, Lactaat, Calcium Balanced Saline Solutions ! Plasmalyte, Sterofundin ! Nadeel: Kalium, Acetaat, Gluconaat, Maleaat, Calcium
Welk kristalloïd? - Acidose
Khajavi, Renal Failure 2008
Welk kristalloïd? - Acidose
Hasman et al. Int J Med Sci 2012, 9
Welk kristalloïd? - Kalium
Khajavi, Renal Failure 2008
Welk kristalloïd? – Chloor en nierfunctie ! Liberaal vs restrictief
Yunos et al Jama 2012
Welk kristalloïd? – Harde eindpunten ! Ontbreken…
Samenvattend ! Kristalloïden zijn te prefereren boven colloïden ! Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions ! Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat
Hoeveel vullen? ! Afhankelijk van de situatie ! Afhankelijk van het effect ! Theorie en praktijk: Sepsis
Hoeveel vullen? Sepsis - Theorie ! Kristalloiden 20-40ml /kg als Fluid Challenge ! Zo nodig vasopressie en/of inotropie ! Doel: ! CVD > 8-12 mmHg ! MAP > 65 of SBP >90mmHg ! ScvO2 >70%
Surviving Sepsis Campaign
Echter… ! 3 onafhankelijke multicenter studies naar EGDT ! ProCESS (protocolized care for early septic shock) ! Twee protocollen ! EGDT ! Procotol-based standard therapy ! Versus usual care
ProCESS trial
! Geen verschil in mortaliteit ! “Usual care” goed genoeg?
The ProCESS Investigators, NEJM 2014
Hoeveel vullen? Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen
Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium ”Transport. Van A naar Beter” 27 maart 2015 Patricia Kalkman Kinderarts Jelmer Alsma Internist – acute geneeskunde
Leerdoelen- kinderen ! Fysiologie / Verschillen volwassenen en kinderen ! Vullingsbeleid in acute situaties ! Reden om onderhouds infuus te starten bij kinderen ! Keuze van de infuusvloeistof
fysiologie
! Bloedflow: ! Systemische circulatie ! Regionale circulatie ! Weefsel circulatie
! Meeste medicamenten / vloeistoffen gebruikt om macrocirculatie te optimaliseren
Macrocirculatie vs microcirculatie
! Macrocirculatie: systemische en regionale bloedflow ! Microcirculatie: gasuitwisseling, voedingsstoffen, water, hormonen, medicamenten, uitwas afvalstoffen ! Belangrijk voor functioneren op celniveau ! Belangrijk voor orgaan functioneren
! Macrocirculatie
Microcirculatie
hypovolemie
! Absoluut tekort- bloeding ! Relatief tekort – vasodilatatie ! Verlies endotheliale barriere – capillaire lek / shift intravasculairinterstitium
Herstel intravasculair volume
! Vulling gebruikt om macrocirculatie te herstellen ! Effecten op microcirculatie nog altijd niet duidelijk
Ultieme doel: ! Correctie hypovolemie, herstel systemische haemodynamiek, maar ook verbeteren van microcirculatie perfusie en weefsel oxygenatie
shock Arteriele hypotensie
shock # Weefselperfusie
$ Lactaat Verstorigen microcirculatie
oligurie, huidperfusie, cerebrale perfusie
Vincent et al Crit Care 2012
Wat maakt het verschil??
Kinderen zijn geen kleine volwassenen
Waterhuishouding - kinderen
! Totaal lichaamswater: ! Prematuur: 85% ! Zuigeling: 64% ! Volwassene: 50 tot 60% ! Extracellulair volume: ! Prematuur: 45% ! Zuigeling: 28% ! Volwassene: 15%
Kinderen- onderhoudsbehoefte ! Vocht: ! Eerste 10 kg: 100 ml/kg/dag ! Tweede 10 kg: 50 ml/kg/dag ! > 20 kg: 20 ml/kg/dag ! Natrium: 2-4 mmol/kg/dag ! GLUCOSE
Andere verschillen: Groei en ontwikkeling Pathofysiologische respons op ziekte Lichaamssamenstelling Hoger metabolisme Andere immunologische respons Minder compensatoire mechanismen respiratoir circulatoir Neonaat: minder compliante ventrikels % gecompromiteerde diastolische functie # respons op inotropie, &# repons op volume therapie, &$ gevoeligheid voor afterload
Circulatoire compensatoire mechanismen
! Volwassenen ! $ Cardiac output door ventrikel dilatatie
! Kinderen ! $ hartfrequentie
! $ hartfrequentie ! Warme shock (# vasculaire weerstand)
! Koude shock
Vullingsbeleid acute situaties
NaCl 0.9% Vriend of vijand??
! NaCl 0.9% ! Veruit meest gebruikt ! Isotone vloeistof ! Bijwerkingen (Chloor): ! Renale vasoconstrictie ! Metabole acidose
2e keus !!/??
! Ringers lactaat ! Bijwerkingen (Calcium en lactaat) ! Calcium:In combinatie met erythrocyten: coagulatie ! Lactaat: ! gluconeogenesis %
$ glucose en insuline
! Krebs cyclus: productie CO2 ! Bij accumulatie: leverdysfunctie; remming glycolyse en minder ATP productie ! Effecten op functie van neutrofielen (interactie met endotheel, superoxide productie)
! Kristalloiden: ! Halfwaarde tijd in gezonde volwassenen 15-30min, MAAR in combinatie met anaesthesie / operatie 10x langer! ! Geen O2 transport- verdunning- reductie oxygenatie index (geassocieerd met slechte outcome op pediatrische IC, Arikan et al 2012) ! Inflammatie en inductie van oxidatieve stress
Er is (nog) geen ideaal!!
Hoe agressief vullen?
! FEAST data- afgebroken ivm mortaliteit$ ! Vullen obv: ! toegenomen slagvolume ! Normalisatie hartfrequentie ! Normalisatie CR ! Normalisatie perifere pulsaties ! Normalisatie bloeddruk
! Correctie haemoglobine concentratie ! Centraal veneuze saturatie
Bij slechte respons op vulling:
! Inotropie ! Hydrocortison (bijnierschorsinsufficientie) ! Diuretica (pulmonale overvulling) ! Dialyse / haemofiltratie
! Haemodynamische optimalisatie niet alleen door beoordeling bloeddruk, hartfrequentie, CVD en urine productie ! Microcirculatie??
Waarom een infuus
! Intravasculair volume ! Compensatie urine verliezen ! Insensible loss
Onderhouds infusen
GEEN consensus over optimale samenstelling van intraveneuze onderhouds vloeistoffen
! Holliday and Segar, 1957 ! Hypotone infusie vloeistof
! Als veilig beschouwd: ! Regulatiemechanismen van de nier: wateruitscheiding
Maar:
! Opnames van kinderen meestal tgv ! Inflammatoire processen ! Infectieuze ziekten ! Chirurgische procedures
Pijn, Angst, Longziekten Neurol ziekten, Etc….
ADH $
Waterexcretie #
Risico hypoNa $ Osmotische shift
Neurologische complicaties Cerebraal oedeem Convulsies Inklemming Blijvende neurologische schade
Water: extracellulair % Intracellulair
! Bij isotone vloeistoffen minder risico op hyponatriemie
Conclusie ! Kristalloiden zijn te prefereren boven colloiden (kinderen en volwassenen) ! Zacht bewijs voor Balance Saline Solutions (volw) ! Maar hard genoeg voor LPA-8 " Ringerlactaat (kinderen en volwassenen) ! Onderhouds infusen: isotone vloeistoffen (kinderen)
Conclusies en leerpunten ! Reden om infuus te starten / stoppen ! Resucitatie ! Metabole correctie ! Transfusie ! Keuze van de infuusvloeistof ! Afhankelijk van het doel ! Kristalloiden ! Balanced Saline ! Snelheid en hoeveel op geleide van (behalen van) doelen
Vragen?
Hoeveel vullen? - Bloeding ! Geen hemostase ! Permissive hypotension ! Bewustzijn ! Streefsystole 85mmHg ! Sterofundin / Ringerlactaat ! Protocol massaal bloedverlies ! Streven naar hemostase
