Hypertensie bij de negroïde patiënt

Capita selecta

Hypertensie bij de negroïde patiënt g.j.timmers, j.a.schouten, p.m.ter wee en r.o.b.gans De hoge prevalentie van hypertensie onder negroïden en de relatief hoge daarmee samenhangende morbiditeit en mortaliteit vormen, met name in de VS, een onderwerp van voortdurende medische zorg en aandacht. De in 1995 gepubliceerde cijfers van de derde ‘National health and nutrition examination survey’ wijzen uit dat de prevalentie van hypertensie onder Afro-Amerikanen voor alle leeftijdsgroepen hoger is dan onder blanke Amerikanen (figuur 1). De voor de leeftijd gecorrigeerde prevalentie van hypertensie is voor negroïden ongeveer 40% hoger dan voor blanken, respectievelijk 32,4 en 23,3%.1 Hypertensie komt onder negroïden niet alleen vaker voor, maar wordt ook al op jongere leeftijd aangetroffen. In een prospectief onderzoek onder 345 blanke en 164 zwarte schoolkinderen in de VS was in de laatste groep de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk respectievelijk 2 en 1,5 mmHg hoger dan in de groep blanke kinderen.2 Bovendien nam de bloeddruk in de tijd significant meer toe in de zwarte populatie. complicaties Mogelijk door de hogere gemiddelde bloeddruk en door de relatief jonge leeftijd waarop deze wordt waargenomen, komen bij negroïden meer en eerder met hypertensie samenhangende complicaties voor. Cardiovasculaire complicaties. Ischemische hartziekte is de oorzaak van 30-40% van de sterfte in de AfroAmerikaanse populatie en is daarmee de belangrijkste doodsoorzaak.3 Behalve hypertensie dragen ook de hoge prevalentie van obesitas, diabetes en nicotineabusus in de negroïde populatie bij aan ischemische hartziekten. Met name linkerventrikelhypertrofie (LVH) als uiting van hypertensieve hartziekte komt bij negroïden frequent voor. Afro-Amerikaanse deelnemers aan ‘The national hypertension detection and follow-up program’ hadden 3 tot 4 keer zo vaak aanwijzingen voor LVH op het ECG als de blanke deelnemers met een vergelijkbare bloeddruk.4 Bovendien vond men dat de 5-jaarssterfte van Afro-Amerikaanse mannen die bij aanvang van dit onderzoek tekenen hadden van LVH op het ECG en die nog geen behandeling voor hypertensie ontAcademisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Algemene Inwendige Geneeskunde: G.J.Timmers, assistentgeneeskundige; dr.J.A.Schouten, internist. Afd. Nefrologie: dr.P.M.ter Wee, internist-nefroloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Algemene Inwendige Geneeskunde, Groningen. Prof.dr.R.O.B.Gans, internist. Correspondentieadres: G.J.Timmers.

samenvatting – Essentiële hypertensie komt bij negroïden vaker voor dan bij blanken en wordt waargenomen op jongere leeftijd, hetgeen met name blijkt uit onderzoek in de Afro-Amerikaanse populatie. – Complicaties van hypertensie, zoals ischemische hartziekte, (terminale) nierinsufficiëntie en cerebrovasculair accident (CVA), treden bij negroïden vaker op en verlopen ernstiger dan bij blanken. – Dit raciale verschil in het vóórkomen van hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties lijkt zowel bepaald door genetische factoren als door omgevingsfactoren. – Hypertensie bij negroïden kenmerkt zich door zoutgevoeligheid, met daarbij een relatief hoog circulerend plasmavolume en een lage plasmarenineactiviteit. Sociaal-economische factoren, een hoge prevalentie van obesitas en insulineresistentie lijken verder bij te dragen aan het optreden van hypertensie in de negroïde populatie. – Intensieve behandeling van hypertensie bij negroïden, met wellicht lagere streefwaarden dan de algemeen geadviseerde 140/90 mmHg, is aangewezen. – Monotherapie met diuretica is eerste keus; calciumantagonisten zijn een goed alternatief voor diuretica. Bètablokkers en angiotensine-‘converting’-enzym(ACE)-remmers zijn bij negroïden weliswaar minder werkzaam dan bij blanken, doch dit raciale verschil verdwijnt na combinatie met een diureticum.

vingen, groter was dan die van blanke mannen met dezelfde kenmerken, respectievelijk 33,2 en 12,4%. De betrouwbaarheid van voltagecriteria op het ECG voor het vaststellen van LVH is matig, echter, ook door middel van echocardiografisch onderzoek kon bij AfroAmerikanen met milde hypertensie 2 maal zo vaak LVH worden vastgesteld als bij blanken.5 Cerebrovasculaire complicaties. Een cerebrovasculair accident (CVA) komt vaker voor bij Afro-Amerikanen dan bij blanken, met een relatief risico van ongeveer 2.6 7 Daarnaast is de leeftijdspecifieke sterfte door CVA onder Afro-Amerikanen 3 tot 4 maal zo hoog als voor blanken in de leeftijdsgroepen tot 65 jaar. Waarschijnlijk door een betere diagnostiek en behandeling van hypertensie neemt in alle Amerikaanse bevolkingsgroepen de sterfte aan het CVA de laatste jaren geleidelijk af.6 Renovasculaire complicaties. Naast cardiale en cerebrovasculaire ziekte komt terminale nierinsufficiëntie in de Afro-Amerikaanse populatie disproportioneel vaak voor. In de totale (Amerikaanse) populatie is diabetes mellitus de belangrijkste oorzaak van nierfalen in een eindstadium.8 Bij negroïden is hypertensie de meest voorkomende oorzaak en verantwoordelijk voor 40% van de gevallen van nierinsufficiëntie. Volgens recentelijk gepubliceerde gegevens uit de ‘Multiple risk factor Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 januari;143(5)

229

prevalentie van hypertensie (in %)

A B

80

C D

60

40

20

0 18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79 > 80 leeftijd (in jaren)

figuur 1. Leeftijdspecifieke prevalentie van hypertensie in de volwassen bevolking van de VS, ingedeeld naar leeftijd, geslacht en raciale achtergrond:3 negroïde vrouwen (A), blanke vrouwen (B), negroïde mannen (C), blanke mannen (D). Hypertensie werd gedefinieerd als een diastolische bloeddruk > 90 mmHg en/of een systolische bloeddruk > 140 mmHg.

intervention trial’ is de frequentie van specifiek met hypertensie samenhangende terminale nierinsufficiëntie in de Afro-Amerikaanse populatie een factor 5,5 maal zo hoog als in de blanke populatie.9 Door effectieve behandeling van de hypertensie kan bij blanken een stabilisatie of verbetering van de nierfunctie worden bewerkstelligd. Bij negroïden lijkt daarentegen, ondanks adequate controle van de bloeddruk, de nierfunctie toch geleidelijk te verslechteren.10 Het is daarom mogelijk dat voor negroïden lagere bloeddrukwaarden moeten worden nagestreefd of dat meer gebruik gemaakt moet worden van medicamenten met een gunstig effect op de nierfunctie, zoals angiotensine-‘converting’-enzym(ACE)-remmers.11 Het kan ook zijn dat andere pathogenetische mechanismen een rol spelen. pathogenese Diverse hypothesen zijn gepostuleerd als mogelijke verklaring voor het raciale verschil in het vóórkomen van hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties. Overeenstemming is er niet; wel is men het erover eens dat de verklaring multifactorieel zal zijn, waarbij zowel genetische predispositie als omgevingsinvloeden een rol spelen.12 13 Evolutionaire hypothesen. Een eenduidige genetische factor die het verschil in bloeddruk tussen blanken en zwarten kan verklaren, is tot op heden niet aangetoond. Om te kunnen overleven in het hete en droge klimaat van Afrika zouden zwarte populaties het vermogen hebben ontwikkeld om natrium effectiever vast te houden.14 In diezelfde lijn is de zogenaamde ‘middle passage’theorie gepostuleerd: gedurende het transatlantische slaventransport, de ‘middle passage’, stierf 1 op de 3 slaven aan diarree, koorts en uitdroging. De individuen met de beste aanleg om natrium te preserveren, die daardoor in staat waren hun volumehomeostase het langst te handhaven, zouden selectief hebben overleefd.15 Eenmaal aangekomen in een koelere omgeving was deze eigenschap niet langer van overlevingswaarde; 230

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 januari;143(5)

integendeel, het relatief zoutrijke dieet in de nieuwe omgeving zou leiden tot volume-expansie en hypertensie. Zoutbelasting. De bloeddruk toont bij negroïden een duidelijker respons op variaties in zoutbelasting dan bij blanken. Het pathofysiologisch mechanisme van zoutgevoeligheid van de bloeddruk werd onlangs uitvoerig besproken in dit tijdschrift.16 Dat zoutgevoeligheid een belangrijk kenmerk is van hypertensie bij de negroïde patiënt, werd vastgesteld zowel na acute als na langdurige manipulaties van de zoutinname bij negroïden met een normale en een verhoogde bloeddruk.17-19 Bij de negroïde patiënt blijkt met name de renale excretie van natrium vertraagd te zijn, hetgeen gecompenseerd kan worden door toediening van furosemide.19 Tevens is bij negroïden een relatief lage reninewaarde een frequente bevinding. Zelfs bij normotensieve Afro-Amerikanen is aangetoond dat de basale en de door furosemide gestimuleerde plasmarenineactiviteit lager is dan bij blanken.20 De lage plasmareninewaarde bij negroïden zou deels verklaard kunnen worden door een toegenomen plasmavolume. In een onderzoek bij 152 patiënten met essentiële hypertensie werd bij 43% van de negroïden een toegenomen intravasculair volume gevonden.21 Een significante relatie tussen toegenomen plasmavolume, lage reninewaarde en hypertensie is bij negroïden echter nooit aangetoond. Waarschijnlijk is voor de zoutgevoeligheid van hypertensie niet zozeer de absolute waarde van de reninewaarde van belang als wel de dynamiek van het renine-angiotensinesysteem, de mate waarin dat kan responderen op variaties in de zoutbelasting.20 Wordt bijvoorbeeld zoutbeperking toegepast, dan is de relatieve stijging van de plasmareninewaarde bij negroïden minder evident dan bij blanken.19 De genoemde hemodynamische kenmerken van hypertensie bij de negroïde patiënt lijken belangrijke implicaties te hebben voor de keuze van antihypertensietherapie. tabel 1. Kenmerken van hypertensie bij negroïde patiënten en richtlijnen voor behandeling meestal zoutgevoelige volumehypertensie met lage plasmareninewaarde complicaties van hypertensie (cardio-, cerebro- en renovasculair) komen bij negroïden frequenter voor en verlopen ernstiger dan bij blanken streefwaarden voor bloeddrukregulatie bij negroïde patiënten dienen waarschijnlijk lager te zijn (< 130/85 mmHg) dan voor de algemene populatie met hypertensie (< 140/90 mmHg) therapierichtlijnen: – diureticum, als alternatief calciumantagonist – angiotensine-‘converting’-enzym(ACE)-remmers en ook β-blokkers zijn minder werkzaam bij negroïden, maar hebben wel gunstige cardiovasculaire effecten; het raciale verschil in effectiviteit verdwijnt na toevoeging van een diureticum en bij ACE-remmers bovendien na ophoging van de dosis – combinatietherapie is vaak aangewezen

tussen een laag geboortegewicht en het optreden van hoge bloeddruk gedurende het leven.25 In dat kader is het opmerkelijk dat Afro-Amerikaanse vrouwen een grotere kans hebben op het krijgen van kinderen met een relatief laag geboortegewicht dan blanke vrouwen.26 Essentiële hypertensie gaat vaak gepaard met insulineresistentie en hyperinsulinemie. Ook negroïden met ‘borderline’-hypertensie hadden significant hogere insulinespiegels dan normotensieve personen.27 Of insulineresistentie en hyperinsulinemie daadwerkelijk een rol spelen bij het veroorzaken van hypertensie, blijft echter nog onduidelijk.

Risicofactoren. Van diverse factoren is inmiddels vastgesteld dat ze in meer of mindere mate bijdragen aan de hoge prevalentie van hypertensie onder negroïden. Zo gaan een lagere sociaal-economische status en een lager opleidingsniveau gepaard met hogere bloeddrukwaarden.22 23 Overgewicht hangt sterk samen met het optreden van hypertensie, hetgeen onder meer duidelijk is geworden in het Framingham-onderzoek (dat overigens bij blanken werd uitgevoerd).24 Obesitas komt zeer frequent voor onder Afro-Amerikanen, met name onder negroïde vrouwen, van wie boven de 45 jaar 60% overgewicht heeft. Het wordt steeds duidelijker dat er een relatie bestaat 80

patiënten (in %) met respons

70 60 50 40 30 20 10 0 20 60

op ca

pt

ac

eb

o

ril

24 32

ol en at

os az pr

ol

in

e in id on cl

33 68

pl

38 48

e

45 58

hy

a

58 52

dr oc th hlo ia o zi rde

di

lti

az

em

64 64

80

patiënten (in %) met respons

70 60 50 40 30 20 10 0

ca

o ac eb

pt op

e os in

18 17

pl

32 55

ril

37 45

pr az

40 32

ro c th hlo ia o zi rde

in e id on cl

no l

ol

45 50

hy d

b

47 51

at e

di

lti

az

em

64 44

figuur 2. Blanke ( ) en negroïde patiënten ( ) ingedeeld naar leeftijd boven (a) of onder de 60 jaar (b), met een respons op behandeling (gedefinieerd als diastolische bloeddruk < 90 mmHg of een systolische bloeddruk < 140 mmHg) met één van 6 medicamenten of met placebo.31 Het percentage respons bij negroïde patiënten loopt af van links naar rechts; de exacte percentages staan onder de horizontale as. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 januari;143(5)

231

232

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 januari;143(5)

60

50 patiënten (in %) met respons

therapie In onlangs verschenen richtlijnen voor behandeling en controle van hypertensie bij de Afro-Amerikaanse patiënt van The Association of Black Cardiologists wordt aangeraden bij de negroïde patiënt een bloeddruk van 130/85 mmHg of lager na te streven, dit gezien de ernstige complicaties van hypertensie op cardiovasculair en renovasculair gebied (tabel 1).28 Er is echter nog geen klinisch-epidemiologische ondersteuning voor deze richtlijn. Deze streefbloeddruk is lager dan de geadviseerde bloeddruk van 140/90 mmHg voor patiënten met hypertensie in de algemene bevolking.11 In de Amerikaanse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie wordt bovendien benadrukt dat, vanwege de goede reactie op zoutbeperking bij Afro-Amerikanen en de hoge prevalentie van overgewicht, nicotineabusus en alcoholabusus in deze populatie, verandering van leefgewoonten van het grootste belang is.11 Uit de pathofysiologische kenmerken van hypertensie bij de negroïde patiënt valt reeds af te leiden dat bloeddrukverlagende middelen die effectief zijn bij de zoutongevoelige niet-zwarte patiënt met relatief hoge reninewaarden soms niet of minder effectief zullen zijn bij de zoutgevoelige, zwarte patiënt met lage reninewaarden. Dat raciale achtergrond belangrijke implicaties heeft voor de keuze van een bepaald antihypertensivum is onder meer aangetoond door Materson et al., die 1292 mannen (48% negroïden) met hypertensie gerandomiseerd toewezen aan 6 therapiegroepen en een placebogroep.29 De respons, gedefinieerd als een daling van de diastolische bloeddruk onder de 90 mmHg, is per toegepast medicament weergegeven in figuur 2, voor zowel patiënten jonger als ouder dan 60 jaar. Diuretica. De zoutgevoelige volumehypertensie bij negroïden is in het algemeen goed te behandelen met diuretica. Ongeveer 50% van de zwarte populatie respondeerde op thiazidemonotherapie in een dosering van 12,5 tot maximaal 50 mg per dag.29 Daarbij is van groot belang dat in gecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat behandeling met diuretica een significante reductie geeft van zowel met hypertensie samenhangende morbiditeit als sterfte.30 Vooralsnog worden diuretica in de Amerikaanse richtlijnen dan ook aanbevolen als eerstekeusantihypertensiva bij Afro-Amerikanen.11 ACE-remming. Vanuit pathofysiologisch oogpunt is het begrijpelijk dat volumehypertensie met lage reninewaarde bij negroïden minder goed reageert op ACEremming. Dit bleek onder meer uit vergelijkend onderzoek, waarin slechts 20 tot 40% van de negroïde patiënten gebaat was bij behandeling met een ACE-remmer, ten opzichte van meer dan 60% van de blanke populatie.29 31 Wanneer een lage dosis diureticum wordt toegevoegd, neemt de effectiviteit van ACE-remmers echter sterk toe.32 Ook is aangetoond dat ophoging van de dosis bij ACE-remmers zinvol kan zijn. Met een 2 tot 4 maal zo hoge dosis werd bij negroïden eenzelfde effect op de bloeddruk gevonden als bij blanken (figuur 3).33 Bètablokkers. In het algemeen lijken negroïden met hypertensie ook minder gevoelig te zijn voor therapie met β-blokkers dan blanken. In een vergelijkend onder-

40

30

20

10

0 34,8 54,7 4 mg

18,2 47,2 2 mg

13 39,2 1 mg

27,3 20,4 placebo

trandolapril

figuur 3. Blanke ( ; n = 207) en negroïde patiënten ( ; n = 91) met hypertensie, behandeld met opklimmende doseringen trandolapril of met placebo. Respons werd gedefinieerd als een diastolische bloeddruk < 90 mmHg of een afname van meer dan 10 mmHg.35

zoek werd met nadololmonotherapie in de negroïde groep slechts bij 31% van de patiënten de beoogde diastolische bloeddruk < 90 mmHg bereikt, ten opzichte van 77% in de blanke populatie.34 Een mogelijke verklaring voor de verminderde werkzaamheid van β-blokkers bij negroïden is de relatief lage activiteit van het renine-angiotensinesysteem in deze populatie. Blokkering van de adrenerge stimulering van de renineafgifte is in dat geval minder effectief dan bij patiënten met normale of verhoogde reninewaarden. Wanneer aan de β-blokkade een diureticum wordt toegevoegd, verdwijnt, net als bij ACE-remmers, het raciale verschil in effectiviteit. In het genoemde onderzoek met nadolol werd door nadolol te combineren met een thiazidediureticum bij 85% van de blanke en bij 84% van de zwarte populatie de beoogde diastolische bloeddruk < 90 mmHg gehaald.34 Calciumantagonisten. Calciumantagonisten worden frequent genoemd als een goed alternatief voor diuretica bij de behandeling van hypertensie bij negroïden. In het algemeen verlagen calciumantagonisten de systemische bloeddruk zonder effecten op de regionale perfusie van organen en geven ze geen activering van het reninesysteem.29 31 In het eerdergenoemde onderzoek van Materson et al. was bij negroïden diltiazemmonotherapie de meest effectieve antihypertensietherapie in vergelijking met therapie met captopril, atenolol, clonidine, prazosine, hydrochloorthiazide en placebo (zie figuur 2).29 beschouwing De aandacht die hypertensie bij negroïden in de VS heeft, staat in schril contrast met de beperkte hoeveelheid gegevens die beschikbaar zijn over Europese ne-

groïden. In hoeverre gegevens met betrekking tot hypertensie onder Afro-Amerikanen te extrapoleren zijn naar negroïde populaties in Europa, is de vraag. Zoals blijkt uit tabel 2, is een groot deel van de negroïden in Nederland (en Europa) afkomstig uit het Caraïbisch gebied. Deze bevolkingsgroepen hebben voor een deel ooit dezelfde transatlantische route afgelegd en daarmee dezelfde afkomst en genetische achtergrond als de Afro-Amerikaanse populaties.35 Op theoretische gronden zou men bij Europese negroïden daarom ook een relatief hoge prevalentie van hypertensie mogen verwachten. Een onderzoek onder 585 blanke Europeanen en 581 negroïden in Londen wees uit dat de prevalentie van hypertensie meer dan 2 maal zo hoog was in de zwarte dan in de blanke populatie (35 versus 14%).35 De grote belangstelling voor hypertensie onder AfroAmerikanen heeft in de VS inmiddels geleid tot onderzoek naar het effect van intensieve behandeling van hypertensie in deze bevolkingsgroep. De resultaten daarvan zijn hoopgevend. Acht jaar na het starten van stapsgewijze, intensieve antihypertensietherapie was er sprake van een significant lager sterftecijfer ten opzichte van patiënten die met standaardtherapie behandeld werden, met een sterftereductie van 16,6% voor zwarte mannen en 24,1% voor zwarte vrouwen.30 Grote Europese onderzoeken zullen moeten uitwijzen of dezelfde aanbevelingen gelden voor het negroïde deel van de Europese bevolking met hypertensie. Advies. De Nederlandse hypertensieconsensus en de betreffende standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap geven geen specifieke richtlijnen ten aanzien van de diagnostiek en de behandeling van hypertensie bij negroïden als een aparte risicogroep.36 37 Bij de individuele negroïde patiënt lijkt het vooralsnog, bij aanvang van antihypertensietherapie, niet nodig sterk af te wijken van deze algemene consensusrichtlijnen. Behandeling met een diureticum lijkt ook bij de zoutgevoelige volumehypertensie van de negroïde patiënt de therapie van keuze te zijn, met calciumantagonisten als goed alternatief. ACE-remmers en β-blokkers zijn weliswaar minder werkzaam bij negroïden, maar blijven het overwegen waard, met name vanwege de gunstige cardiovasculaire effecten van deze middelen. De genoemde consensusrichtlijnen behoeven in dat geval wel enige nuancering: wanneer gekozen wordt voor β-blokkers of ACE-remmers, lijkt combinatie met een diureticum aangewezen. Voor ACE-remmers geldt bovendien dat

een hogere dosering moet worden voorgeschreven dan bij de blanke patiënt met hypertensie gebruikelijk is. Gezien de ernst van de hypertensie bij de negroïde patiënt zal combinatietherapie vaak aangewezen zijn. Voor het formuleren van een scherpere doelbloeddruk ontbreken vooralsnog voldoende gegevens. Wij danken prof.dr.A.J.M.Donker, internist, voor zijn commentaar op het manuscript.

abstract Hypertension in blacks – Essential hypertension appears to be more prevalent among blacks than among whites and has an earlier onset in blacks. Many data in this field come from studies in the AfricanAmerican population. – Hypertension-related complications, e.g. ischaemic heart disease, (end stage) renal failure and cerebrovascular disease, are encountered more often among blacks and frequently run a more severe course. – Factors that might explain the racial difference in prevalence of hypertension and hypertensive complications include both genetic and environmental variables. – Hypertension in blacks is characterized by salt sensitivity, a tendency towards expanded plasma volume and low plasma renin levels. Socioeconomic factors, the higher prevalence of obesity and insulin resistance may contribute to the high prevalence of hypertension in blacks. – Aggressive antihypertensive therapy appears mandatory in the black hypertensive, possibly with lower goal blood pressures than the 140/90 mmHg generally recommended. – Diuretic monotherapy proves to be the first-line therapy, calcium channel blockers are an attractive alternative. Black patients are frequently less responsive to monotherapy with angiotensin-converting enzyme(ACE) inhibitors and beta-blocking agents. This black/white difference in therapeutic response can, however, be eliminated by addition of a diuretic.

1

2 3 4

5

tabel 2. Overzicht van de belangrijkste groepen van in Nederland verblijvende negroïde personen naar land van herkomst* 6

land van herkomst

aantal personen

Nederlandse Antillen Suriname Ethiopië Ghana Kenia Nigeria Somalië

62 498 180 961 7 034 9 617 1 420 2 632 17 171

7 8

9

*Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek, 1997.

literatuur Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the third national health and nutrition examination survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-13. Manatunga AK, Jones JJ, Pratt H. Longitudinal assessment of blood pressures in black and white children. Hypertension 1993;22:84-9. Curry CL. Coronary artery disease in African-Americans. Circulation 1991;83:1474-5. Taylor JO, Borhani NO, Entwisle G, Farber M, Hawkins CM. Hypertension detection and follow-up program. Summary of the baseline characteristics of the hypertensive participants. Hypertension 1983;5:IV44-50. Koren MJ, Mensah GA, Blake J, Laragh JH, Devereux RB. Comparison of left ventricular mass and geometry in black and white patients with essential hypertension. Am J Hypertens 1993;6:815-23. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. III. Reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. JAMA 1982;247:633-8. Caplan LR. Strokes in African-Americans. Circulation 1991;83: 1469-71. Held PJ, Port FK, Webb RL, Wolfe RA, Bloembergen WE, Turenne MN, et al. Excerpts from United States Renal Data System 1995 annual data report. Am J Kidney Dis 1995;26(4 Suppl 2):S1186. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Stamler J. End-stage renal disease in African-American and white men. 16-year MRFIT findings. JAMA 1997;277:1293-8.

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 januari;143(5)

233

10

11

12 13 14 15

16

17

18 19

20

21

22

23

24

25

Walker WG, Neaton JD, Cutler JA, Neuwirth R, Cohen JD. Renal function change in hypertensive members of the Multiple risk factor intervention trial. Racial and treatment effects. The MRFIT Research Group. JAMA 1992;268:3085-91. Black HR, Cohen JD, Kaplan NM, Ferdinand KC, Chobanian AV, Dustan HP, et al. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-46. Cooper R, Rotimi C. Hypertension in populations of West African origin: is there a genetic predisposition? J Hypertens 1994;12:215-27. Dwyer JH. Genes, blood pressure, and African heritage. Lancet 1995;346:392. Wilson TW. History of salt supplies in West Africa and blood pressures today. Lancet 1986;i:784-6. Wilson TW, Grim CE. Biohistory of slavery and blood pressure differences in blacks today. A hypothesis. Hypertension 1991;17(1 Suppl):I122-8. Krekels MME, Leeuw PW de. Zoutgevoelige bloeddruk en het renine-angiotensinesysteem bij hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2285-9. Falkner B, Kushner H. Effect of chronic sodium loading on cardiovascular response in young blacks and whites. Hypertension 1990;15:36-43. Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996;27(3 Pt 2):481-90. Luft FC, Miller JZ, Grim CE, Fineberg NS, Christian JC, Daugherty SA, et al. Salt sensitivity and resistance of blood pressure. Age and race as factors in physiological responses. Hypertension 1991;17(1 Suppl):I102-8. Mitas 2d JA, Holle R, Levy SB, Stone RA. Racial analysis of the volume-renin relationship in human hypertension. Arch Intern Med 1979;139:157-60. Frohlich ED. Hemodynamic differences between black patients and white patients with essential hypertension. State of the art lecture. Hypertension 1990;15(6 Pt 2):675-80. James SA, Keenan NL, Strogatz DS, Browning SR, Garrett JM. Socioeconomic status, John Henryism, and blood pressure in black adults. The Pitt county study. Am J Epidemiol 1992;135:59-67. Dyer AR, Stamler J, Shekelle RB, Schoenberger J. The relationship of education to blood pressure: findings on 40,000 employed Chicagoans. Circulation 1976;54:987-92. Kannel WB, Brand N, Skinner jr JJ, Dawber TR, McNamara PM. The relation of adiposity to blood pressure and development of hypertension. The Framingham study. Ann Intern Med 1967;67:48-59. Law CM, Shiell AW. Is blood pressure inversely related to birth weight? The strength of evidence from a systematic review of the literature. J Hypertens 1996;14:935-41.

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

David RJ, Collins jr JW. Differing birth weight among infants of U.S.-born blacks, African-born blacks and U.S.-born whites. N Engl J Med 1997;337:1209-14. Falkner B, Hulman S, Kushner H. Insulin-stimulated glucose utilization and borderline hypertension in young adult blacks. Hypertension 1993;22:18-25. Task force of the Association of Black Cardiologists. Clinical management of hypertension in the African-American patient. In: Scott NA, editor. Cardiovascular disease in African-Americans. Birmingham: Physicians’ Press, 1997:15-38. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Massie BM, Freis ED, Kochar MS, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. N Engl J Med 1993;328:914-21. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Persistence of reduction in blood pressure and mortality of participants in the hypertension detection and follow-up program. JAMA 1988;259:2113-22. Saunders E, Weir MR, Kong BW, Hollifield J, Gray J, Vertes V, et al. A comparison of the efficacy and safety of a beta-blocker, a calcium channel blocker, and a converting enzyme inhibitor in hypertensive blacks. Arch Intern Med 1990;150:1707-13. Middlemost SJ, Tager R, Davis J, Sareli P. Effectiveness of enalapril in combination with low-dose hydrochlorothiazide versus enalapril alone for mild to moderate systemic hypertension in black patients. Am J Cardiol 1994;73:1092-7. Weir MR, Gray JM, Paster R, Saunders E. Differing mechanisms of action of angiotensin-converting enzyme inhibition in black and white hypertensive patients. The Trandolapril Multicenter Study Group. Hypertension 1995;26:124-30. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Efficacy of nadolol alone and combined with bendroflumethazide and hydralazine for systemic hypertension. Am J Cardiol 1995;52:1230-7. Chaturvedi N, McKeigue PM, Marmot MG. Resting and ambulatory blood pressure differences in Afro-Caribbeans and Europeans. Hypertension 1993;22:90-6. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Hypertensie. In: Everdingen JJE van, redacteur. Consensus in de geneeskunde. Utrecht: Bunge, 1990:B15.1-B15.29. Walma EP, Grundmeijer HGLM, Thomas S, Prins A, Hoogen JPH van den, Laan JR van der. NHG-standaard Hypertensie (eerste herziening). Huisarts Wet 1997;40:598-617. Aanvaard op 18 juli 1998

Farmacotherapie

Farmacotherapie bij de ziekte van Parkinson j.j.van hilten en r.a.c.roos De ziekte van Parkinson is een chronische invaliderende ziekte die wordt veroorzaakt door het afsterven van neuronen van de substantia nigra. Het verval van de op het striatum projecterende dopamineproducerende neuronen van de substantia nigra resulteert in een tekort aan dopamine in het striatum.1 Als gevolg hiervan ontstaan kenmerkende ziekteverschijnselen zoals rigiditeit, Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Dr.J.J.van Hilten en prof.dr.R.A.C.Roos, neurologen. Correspondentieadres: dr.J.J.van Hilten.

234

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 30 januari;143(5)

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

tremor in rust, bradykinesie/hypokinesie en stoornissen van de houding en balans die leiden tot beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven en het psychosociale functioneren. Het doel van de behandeling is om de patiënt optimaal te laten functioneren. Nooit zal de diagnose alleen de beweegreden mogen zijn om met symptomatische farmacotherapie te beginnen: slechts de door de patiënt