Intensive care en medium care behandeling van subarachnoidale bloedingen Datum vaststelling: 12/2012 Datum revisie: 12/2014 Verantwoording: Protocollencommissie IC Doelgroep: Artsen IC Bron: Literatuurstudie
Patiënten in het acute stadium van een SAB waarbij het aneurysma niet is geclipt of gecoiled dienen op een bewaakte afdeling te worden opgenomen. Patiënten na aneurysmachirurgie en coiling van een acuut aneurysma worden voor minimaal 12 uur op een IC/MC bewaakt
Stadiering Hunt en Hess
Criteria
Peri-operatieve mortaliteit
0
Aneurysma niet geruptureerd
0-5%
I
Asymptomatisch of minimale
0-5%
hoofdpijn/nekstijfheid II
Matig-ernstige hoofdpijn/nekstijfheid, geen
2-10%
neurologische uitval muv evt hersenzenuw uitval III
Somnolent, verward, matige focale uitval
10-15%
IV
Stupor, matig-ernstig hemibeeld, vegetatieve
60-70%
stoornissen V
Diep coma, decebratie, moribund
70-100%
WFNS
GCS
Slechte uitkomst*
I
15
II
13-14
nee
29%
III
13-14
ja
52%
IV
7-12
58%
V
3-6
93%
Motore uitval
15%
PAASH
GCS
Slechte uitkomst*
I
15
15%
II
11-14
41%
III
8-10
74%
IV
4-7
85%
V
3
95%
*Slechte uitkomst: overlijden of afhankelijk van hulp van anderen bij dagelijkse verzorging. Patiënten die in slechte toestand (WFNS IV-V) worden opgenomen hebben in recente studies een redelijke (circa 305) kans op een goede uitkomst indien er vlot herstel optreedt in de eerste dagen na opname. Deze patiënten kunnen op grond van de SAB classificatie alléén niet van behandeling worden uitgesloten.
Standaard behandeling -
Infuusbeleid: NaCl 0.9% 2-3 liter per 24 uur. Het infuusbeleid wordt aangepast op basis van bloeddruk, diurese, perifere circulatie etc. Streef naar normovolemie. In de acute fase geen glucose houdende oplossingen wegens mogelijke door cerebrale hypoperfusie geluxeerde cerebrale lactaat productie.
-
Beademing: streef naar normocapnie (PaCO2 4.8 – 5.5 kPa) en een PaO2 > 10 kPa. Vermijd hyperoxie (streef PaO2< 15 kPa) (niveau B).
-
Bloeddruk management zie verder.
-
Sedatie en pijnstilling cf protocol. Bij noodzaak tot frequente neurologische controles heeft het gebruik van kortwerkende sedativa (bv propofol) en kortwerkende pijnstillers (bv remifentanyl) de voorkeur. Dagelijks staken van de sedatie ip alleen indien geen aanwijzingen voor intracraniele hypertensie en een gezekerd aneurysma.
-
Stress ulcus profylaxe en voeding cf protocol.
-
Een onbehandeld aneurysma is een contra-indicatie voor medicamenteuze DVT profylaxe in de acute fase. Bij deze patiënten vindt DVT profylaxe plaats middels externe pneumatische compressie (Niveau B) of middels elastische graduele compressie kousen (Niveau A). Na 3-4 dagen kan profylaxe middels LMWH gestart worden (protocol preventie DVT). Na effectief behandelen van het aneurysma kan dezelfde dag met profylaxe middels LMWH gestart worden.
-
Nimodipine 6 dd 60 mg p.o. (Niveau B) of 2 mg/uur i.v. (Niveau C). Indien na de toediening van nimodipine bloeddruk daling ontstaat die met vasopressoren moet worden behandeld, dient verminderen of staken van de nimodipine worden overwogen. Toediening gedurende 21 dagen
-
Indien patienten statines gebruiken deze continueren. Er is geen plaats voor het nieuw starten van statines.
-
Voorkomen van hypomagnesiemie (streef Mg > 1.00 mmol/l)
-
Normothermie nastreven, evt mbv cold packs of Blanketroll.
-
Normoglycemie, streef waarde 6-8 mmol/l (Niveau B) (zie Verpleegkundig Protocol)
-
Voorkomen van fecale impactie met behulp van lactitol (Niveau C) 1-2 dd. 20 gram p.s.
Standaard bewaking -
Routine intensive care bewaking (Niveau E) (hartfrequentie, intra-arteriële bloeddruk, SaO2 temperatuur, ademhalingsfrequentie, diurese en vochtbalans). Laboratorium onderzoek, ECG en röntgenonderzoek op indicatie.
-
Glasgow Coma Scale (Niveau E). Alleen indien de patiënt beoordeelbaar is zonder sedatie: eerste 6 uur 1 x per 30 min. Stabiel dan 1 x per uur, na 2 uur nog stabiel dan 1 x per 2 uur. Wanneer 48 uur stabiel dan 1 x per 4 uur (in overleg met arts). Bij verslechtering weer 1 x per 30 min.
-
Pupilgrootte en lichtreactie, ook indien patiënt gesedeerd is. Frequentie eerste 6 uur 1 x per 30 min. Stabiel dan 1 x per uur, na 2 uur nog stabiel dan 1 x per 2 uur. Bij verslechtering weer 1 x per 30 minuten.
-
TCD: Het verrichten van een TCD kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van vaatspasmen. De sensitiviteit van dit onderzoek neemt toe bij stijging van de stroomsnelheden (Niveau D).
Optionele bewaking: bij patiënten met GCS < 9 en Hunt en Hess score 4-5 (Niveau E): -
ICP: waarden boven de 20 mm Hg worden als pathologisch beschouwd en worden veroorzaakt door hersenoedeem, hydrocephalus of uitbreidend hematoom. Een ICP > 20 mm Hg is derhalve een indicatie voor verder onderzoek en behoeft behandeling (Niveau C). Het is bij een SAB niet mogelijk om betrouwbaar de ICP te meten via de EVD. De indicatie voor het plaatsen van een ICP meter en het behandelen van hoge ICPs vindt plaats obv de CT en de kliniek iom de neurochirurg.
-
CPP = MAP – ICP: streef naar een waarde > 60-65 mm Hg (Niveau C). Bij vasospasme kan echter een hogere CPP noodzakelijk zijn (zie verder)
-
Globale cerebrale oxymetrie meting is mogelijk via een catheter in de bulbus jugularis, aan de aangedane zijde. De normale veneuze saturatie (SjbO2) bedraagt 65 – 75%. Waarden onder de 55% duiden mogelijk op ischemie. Bij gelijkblijvend hersenmetabolisme, hemoglobine en SaO2 heeft de SjbO2 een directe correlatie met de cerebrale bloodflow.
-
Focal cerebrale oxymetrie: lokaal gemeten via een intraparenchymale catheter. Een PbO2 > 40 mm Hg wordt als veilig beschouwd. Een PbO2 tussen 25 – 40 mm Hg wordt beschouwd
als ischaemie en een langer bestaande PbO2 < 25 mm Hg duidt mogelijk op irreversibele ischaemie. -
Cerebrale microdialyse: met behulp van deze techniek worden de concentraties van glucose, lactaat, pyruvaat, glutamaat en glycerol in het cerebrale interstitium bepaald. Een toegenomen glutamaat spiegel is een vroeg teken van ischemie/vaatspasmen Later neemt de lactaat/pyruvaat ratio toe. De kliniek en TCD parameters lopen hierbij ver achter.
-
Continue EEG registratie.
Bloeddruk management Na een SAB is de cerebrale autoregulatie vaak (regionaal) gestoord waardoor de perfusie afhankelijk is van de arteriële bloeddruk. Bij vaatspasmen is de microcirculatie gestoord. -
Stop orale antihypertensiva (Niveau C)
-
Streef bloeddruk van patiënten zonder vaatspasmen is afhankelijk van de bloeddruk voor opname. Indien onbekend en neurologische uitval, een minimale MAP van 90 mmHg nastreven, evt af te bouwen ogv kliniek. e
-
Hypertensie niet behandelen (Niveau C). In de acute fase (1 3 dagen) wel behandelen indien MAP > 110 mmHg voorafgaand aan clippen/coilen van aneurysma of MAP > 130-150 mm Hg na clippen/coilen aneurysma.
-
Bij (verdenking op) vaatspasmen mag incidenteel een hogere bloeddruk nagestreefd worden (na uitschakelen van het aneurysma). Indien de hypertensie leidt tot falen van andere organen dient de bloeddruk voorzichtig verlaagd te worden cf protocol Hypertensieve crisis (geleidelijke reductie van MAP tot een niveau 20% lager dan het uitgangsniveau binnen minuten tot enkele uren). Dit gebeurt onder strikte bewaking van de GCS of cerebrale oxymetrie. Bij voorkeur wordt de bloeddruk verlaagd met labetolol of nicardipine (Niveau E).
Voorkomen van rebleed -
In principe zo snel mogelijk overgaan tot clippen of coilen van het aneurysma (Niveau B). Indicatie clippen of coiling en timing i.o.m neurochirurg. Ip alle patiënten (muv patiënten met
afwezige stamreflexen) coilen, tenzij de pre-morbide toestand dit niet toelaat. Sedatie voorafgaand aan de coiling niet staken voor het doen van neurologisch onderzoek. -
Controleer stolling en trombocyten aantal. Corrigeer indien afwijkend. Bij gebruik van plaatjes aggregatieremmers toediening van donor trombocyten overwegen.
-
Start bij alle patiënten een vroege en kortdurende behandeling met anti-fibrinolytica (Niveau C). Start zo spoedig mogelijk na opname met tranexamine zuur (4 dd 1 g iv), en staak deze behandeling zodra het aneurysma is gezekerd en binnen 72h. ivm een groot risico op ischemische cerebrale complicaties.
-
Bedrust en minimal handling. Indien gesedeerde patiënten niet behandeld kunnen worden voor het ongezekerde aneurysma, dan geleidelijk de sedatie afbouwen om patiënt te beoordelen.
Beleid bij neurologische achteruitgang De neurologische achteruitgang berust in principe altijd (m.u.v. epilepsie, ernstige electroliet stoornissen of hypoglycemie) op globale of focale ischemie. Bij beademde patiënten wordt gezocht naar discrete veranderingen in GCS, lateralisatie en veranderingen in de pupilreacties. Bij onverklaarde neurologische achteruitgang dient een CT-cerebrum en zn een CT-a verricht te worden. Neurologische achteruitgang kan berusten op: -
-
intracerebrale veranderingen o
Focaal:(recidief) bloeding, ischemie (vaatspasmen), operatietrauma,epilepsie
o
Gegeneraliseerd (oedeem, ischemie, epilepsie, hydrocephalus, meningitis)
extracerebrale veranderingen o
medicamenteus (sedatie, pijnstilling)
o
metabool (glucose, electrolyten (mn hyponatriemie))
o
hypoxemie of hypercapnie
o
hypotensie en hypovolemie.
Mogelijke oorzaken van neurologische achteruitgang
-
Hersenoedeem: NaCl 10% 50-100 ml i.v. zonodig op geleide ICP herhalen. Preventief gebruik is niet geïndiceerd. Toediening geschiedt derhalve niet volgens een vast schema. CPP > 6065 mmHg nastreven. Plasma osmolaliteit > 320 mOsm/kg verhoogt bij volwassenen het risico op nierfalen. Indien de plasma osmolaliteit > 320 mOsm/kg bedraagt, kan decompressie craniotomie (overleg neurochirurg) of inductie van milde therapeutische hypothermie worden overwogen.
-
Hydrocephalus: Drainage (zie verder)
-
Uitbreidend hematoom:overleg met neurochirurg over evacuatie
-
Rebleed:overleg met neurochirurg over mogelijkheid clippen/coilen.
-
Vaatspasmen/DCI: (zie verder)
-
Subklinische epilepsie: EEG. Behandeling epilepsie volgens Protocol epilepsie
-
Meninigitis (bij intracranieel device, ICP of drain). Liquor:gram en kweek. Behandeling volgens antibiotica voorschriften UMCN.
Drainage hydrocephalus Van de patiënten met een acute hydrocephalus na een SAB (vergrote ventrikels) laat 40% spontaan herstel zien in de eerste 24 uur. Het is gerechtvaardigd om de eerste 24 uur af te wachten bij patiënten met intact bewustzijn bij wie op de CT‐scan bij opname verwijde ventrikels gezien worden, aangezien slechts een derde van hen symptomatisch wordt in de komende dagen. Wel ingrijpen bij patiënten waarbij het bewustzijn gedaald is tot minder E2M5V3. Het doen van een (herhaalde) lumbaalpunctie of externe lumbale drainage bij patiënten met acute hydrocephalus na een SAB die geen intracerebraal hematoom hebben noch een complete vulling van het derde en vierde ventrikel met bloed, is een zinvolle eerste stap als diagnosticum en behandeling. Wanneer de patiënt niet spontaan herstelt dient een externe ventrikeldrain te worden geplaatst (bij voorkeur een Bactiseal catheter).
Behandeling van vaatspasmen/voorkomen van delayed cerebral ischemia (DCI) -
Er is geen indicatie voor profylactische behandeling met hypervolemie of hypertensie.
-
Bij patiënten met een SAB hypovolemie voorkomen. Hypervolemie heeft geen toegevoegde waarde boven normovolemie bij vaatspasmen, verhoogt wel het aantal complicaties na SAB. Voorzichtigheid is geboden met vochtresttrictie bij een evt SIADH.
-
Hemodilutie draagt niet bij aan een toegenomen cerebrale bloedstroom of een verbeterde uitkomst.
-
Bloeddrukverhoging (doorgaans dmv noradrenaline) leidt tot verbetering van de kliniek in ong 2/3 van de patiënten met symptomatisch vaatspasmen. Behandelingsdoel is verbeteren van de neurologische uitval. Bij de behandeling moet worden gestreefd naar een bloeddruk waarbij de neurologie optimaal is, met in acht neming van een bovengrens (zie verder).
-
Noradrenaline alleen bij normovolemie. Optimalisatie van het hartminuutvolume middels volume expansie (tot normovolemie) en indien nodig dobutamine. De bloeddruk wordt met noadrenaline verhoogd tot een MAP van ± 120 mm Hg of 20 mmHg boven de uitgangsMAP. Indien na enkele uren er geen verbetering optreedt van de kliniek, dient de noradrenaline langzaam te worden afgebouwd. Bij tekenen van orgaanfalen dient de noradrenaline voorzichtig te worden afgebouwd. Indien verhoging van het hartminuutvolume/bloeddruk de kliniek verbetert, dan deze streefwaardes ten minste 48 uur aanhouden en zo nodig bijstellen. Na 48 uur beleid aanpassen aan klinische situatie. Afbouwen van noradrenaline onder stricte neurologische controles.
-
Overleg met neurochirurg over mogelijkheid van endovasculaire behandeling indien er sprake is van een focaal spasme bij CT-A (Niveau D).
-
Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van MgSO4 bij vaatspasmen.
Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen
