Hulpvraag bij amfetamineen ecstasygebruik

Esther Croes, Wil Kuijpers, Jan Krul, Margriet van Laar

Hulpvraag bij amfetamineen ecstasygebruik

Amfetamine en ecstasy zijn chemisch verwante drugs met een stimulerende en bewustzijnsveranderende werking. Ondanks de populariteit van deze beide -in potentie verslavende- middelen, blijft de hulpvraag bij de reguliere verslavingszorg vanwege een probleem gerelateerd aan het gebruik relatief beperkt. Deze achtergrondstudie van de Nationale Drug Monitor onderzoekt waarom er in de verslavingszorg maar weinig cliënten zijn met probleemgebruik van amfetamine of ecstasy. Het eerste deel van het rapport beschrijft epidemiologische gegevens over het gebruik, de samenstelling van beide middelen op de Nederlandse markt, effecten en risico’s van gebruik en de bestaande mogelijkheden voor behandeling bij probleemgebruik. Deel 2 schetst het profiel van amfetamineen ecstasygebruikers en hun hulpvraag in Nederland en maakt daarbij gebruik van twee bronnen: LADIS/ IVZ voor een beschrijving van cliënten in de reguliere verslavingszorg; en Stichting Educare voor de acute hulpvraag op grootschalige evenementen.

Hulpvraag bij amfetamineen ecstasygebruik Achtergrondstudie van de Nationale Drug Monitor

1 2

www.trimbos.nl

ISBN: 978-90-5253-685-9

20 10

3

20 10



Trimbos-instituut, Utrecht, 2010

Colofon Projectleiding Mw. dr. E.A. Croes Auteurs Mw. dr. E.A. Croes1 Dhr. Drs. W.G.T. Kuijpers2 Dhr. J. Krul MSc3 Mw. dr. M.W. van Laar1 Productiebegeleiding Ladenius Communicatie BV Omslagontwerp Ladenius Communicatie BV Productie Trimbos-instituut 1

Utrecht: Trimbos-instituut

2

Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ)

3

Groningen: Stichting Educare

ISBN 978-90-5253-685-9 Deze uitgave is te bestellen via www.trimbos.nl/webwinkel met artikelnummer AF0997 Trimbos-instituut Da Costakade 45 Postbus 725 3500 AS Utrecht T: 030-297 11 00 F: 030-297 11 11 © 2010, Trimbos-instituut, Utrecht. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Trimbos-instituut.

Leden van de wetenschappelijke raad van de NDM Dhr. prof. dr. H.G. van de Bunt, Erasmus Universiteit Rotterdam Dhr. prof. dr. H.F.L. Garretsen, Universiteit van Tilburg (voorzitter) Dhr. dr. P.G.J. Greeven, Novadic-Kentron Dhr. prof. dr. R.A. Knibbe, Universiteit Maastricht Dhr. dr. M.W.J. Koeter, AIAR Dhr. prof. dr. D.J. Korf, Bonger Instituut voor Criminologie, Universiteit van Amsterdam Mw. prof. dr. H. van de Mheen, IVO Dhr. dr. C.G. Schoemaker, RIVM Dhr. A.W. Ouwehand, Stg. IVZ

Waarnemers Mw. mr. R. Muradin, Ministerie van Justitie Mw. drs. W.M. de Zwart, Ministerie van VWS

Met dank aan: Gerard Alderliefste, Tibor Brunt, Guus Cruts, Nathalie Dekker, Erik van Delden, het DIMS netwerk, Peter van Dijk, André van Gageldonk, Marloes van Goor, Peter Greeven, Gerda Hellwich, Toine Ketelaars, Raymond Niesink, Ellen van Oerle, Sander Rigter, Aukje Sannen, Jeroen Wisselink, Roelof de Wit en intakers en behandelaren van VNN en Centrum Maliebaan.

Leden van de wetenschappelijke raad van de NDM

3

Inhoudsopgave Samenvatting

7

1 Inleiding 2 Omvang en aard van ecstasyen amfetaminegebruik 3 De samenstelling van amfetamine en ecstasy 4 Effecten van amfetamine en ecstasy 5 Risico’s van amfetamineen ecstasygebruik 6 Behandeling van amfetamineen ecstasyafhankelijkheid 7 Hulpvraag in de reguliere verslavingszorginstellingen 8 Hulpvraag van ecstasyen amfetaminegebruikers op grootschalige dance-evenementen 9 Discussie en conclusies Referenties Bijlage 1 Methamfetamine Bijlage 2 Qat Bijlage 3 ADHD medicatie Bijlage 4 Kenmerken en hulpbehoefte van forse amfetamineen ecstasygebruikers

Inhoudsopgave

11 13 27 31 37 55 65 87 101 109 117 121 123 127

5

Samenvatting Amfetamine en ecstasy zijn chemisch verwante drugs met een stimulerende en bewustzijnsveranderende werking. Ecstasy is vooral populair onder jongeren en jongvolwassenen en het gebruik is sterk gelieerd aan het uitgaanscircuit. Amfetamine kent een relatief grote populariteit in alternatieve subscenes en wordt daarnaast door bepaalde groepen gebruikt vanwege de prestatieverhogende eigenschappen van het middel. Ondanks de populariteit van deze beide -in potentie verslavende- middelen, blijft de hulpvraag bij de reguliere verslavingszorg vanwege een probleem gerelateerd aan het gebruik relatief beperkt. Dit rapport onderzoekt de vraag waarom er in de verslavingszorg maar weinig cliënten zijn met probleemgebruik van amfetamine of ecstasy. Het eerste deel van het rapport bestaat uit inleidende teksten die de achtergrond beschrijven waartegen de hulpvraag moeten worden bezien. Deel 2 schetst het profiel van amfetamineen ecstasygebruikers en hun hulpvraag in Nederland en maakt daarbij gebruik van twee bronnen: LADIS/IVZ voor een beschrijving van cliënten in de reguliere verslavingszorg; en Stichting Educare voor de acute hulpvraag op grootschalige evenementen. Na een inleidend hoofdstuk worden in hoofdstuk 2 epidemiologische gegevens gepresenteerd over omvang en aard van het ecstasyen amfetaminegebruik, achtereenvolgens in de algemene bevolking en in groepen van uitgaande jongeren en jongvolwassenen. Het allergrootste deel van de algemene Nederlandse bevolking heeft geen ervaring met het gebruik van een van deze middelen en voor het merendeel van de personen die het middel wel eens hebben gebruikt was dit slechts een eenmalig of kortdurend experiment. Vergeleken met de rest van Europa is het gebruik van ecstasy in Nederland relatief hoog. Daarentegen ligt het gebruik van amfetamine in Nederland lager dan in de meeste andere Europese landen. Het gebruik onder Nederlandse uitgaande jongeren is substantieel hoger dan in de algemene bevolking, hoewel na een piek eind jaren negentig uitgaande jongeren hun gebruik van amfetamine en ecstasy gemiddeld genomen enigszins hebben gematigd. Het hoofdstuk sluit af met een aantal opmerkingen over gebruikscarrières en de motieven die meespelen in het doorgaan of juist stoppen met amfetamineen ecstasygebruik. Hoofdstuk 3 geeft achtergrondinformatie over de samenstelling van amfetamine en ecstasy op de Nederlandse illegale markt. De samenstelling van beide middelen heeft in de afgelopen jaren sterke schommelingen laten zien, waarbij vooral in 2008 en de eerste helft van 2009 het gehalte aan amfetamine en MDMA (de werkzame stof in ecstasy) in de monsters lager was dan in voorgaande jaren. Soms bevatten de monsters geen enkel psychoactief bestanddeel, maar in de meeste gevallen werd een andere farmacologisch actieve stof toegevoegd, waardoor de effecten soms moeilijk voorspelbaar zijn.

Samenvatting

7

Hoofdstuk 4 gaat in op de farmacologische effecten van amfetamine en ecstasy. Beide middelen hebben effect op neurotransmitters in de hersenen, overdrachtsstoffen die prikkels tussen zenuwen overbrengen. Het effect van amfetamine is het grootst op het dopaminerge en noradrenerge systeem, waarbij amfetamine ervoor zorgt dat deze stoffen langer in de zenuwspleten aanwezig blijven zodat de zenuwen langer prikkels afgeven. Het acute effect van amfetaminegebruik is een verhoogde waakzaamheid en alertheid. Ecstasy (of beter gezegd het werkzame bestanddeel MDMA) heeft vooral invloed op het serotonerge en dopaminerge systeem. De verhoogde serotonineactiviteit veroorzaakt het bekende entactogene effect (sterk gevoel van verbondenheid met andere mensen); dopamine heeft een stimulerend effect. In het hoofdstuk wordt ingegaan op de snelheid en duur van de effecten, de gebruikelijke dosis, het optreden van tolerantie bij vaker gebruik en de optredende gewenste en ongewenste effecten door het gebruik van deze stimulantia. De risico’s van amfetamineen ecstasygebruik worden beschreven in hoofdstuk 5. De lichamelijke complicaties direct aansluitend aan het gebruik zijn over het algemeen mild, maar in uitzonderingsgevallen kunnen levensbedreigende ontregelingen van verschillende systemen optreden. Berucht zijn oververhitting (hyperthermie), inwendige uitdroging (hyponatriëmie), ernstige stoornissen in de circulatie en leverfalen. Deze stoornissen kunnen op hun beurt weer leiden tot stollingsstoornissen, massale spierafbraak, uitval van de nierfunctie en de dood. Het optreden van dergelijke ernstige complicaties is onvoorspelbaar en kan al optreden na een enkele dosis. Individuele en omgevingsfactoren spelen hierbij een rol. Volgens cijfers uit de Doodsoorzakenstatistiek van het CBS overlijden in Nederland jaarlijks meerdere personen door het gebruik van psychostimulantia. Ook uit onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut blijkt dat in meerdere gevallen per jaar het overlijden direct kan worden toegeschreven aan amfetamine- of ecstasygebruik. In de periode 1999-2004 betrof het 38 direct aan amfetamine- of ecstasygebruik gerelateerde gevallen, en nog eens 32 die een andere doodsoorzaak hadden, maar waarbij amfetamine of ecstasy wel een rol speelde. Bij een gematigd, “recreatief” gebruik van beide middelen lijkt de kans op blijvende en aantoonbare schade klein. Bij langdurig en fors gebruik kunnen structurele veranderingen in de hersenen ontstaan met als gevolg functionele beperkingen, vooral op het gebied van de uitvoerende hersenfuncties. Deze kunnen lang aanhouden, maar het is niet bewezen dat de structurele hersenschade blijvend is. Vergeleken met niet-drugsgebruikers zijn de meest consistente bevindingen onder ecstasygebruikers een vermindering van het geheugen en zelfgerapporteerde depressie en impulsiviteit. Hoewel de meeste resultaten wel in dezelfde richting wijzen, zijn de chronische effecten op het psychologisch functioneren gemiddeld genomen gering. Het is momenteel nog onduidelijk wat de relevantie van de bevindingen is, zowel op populatieniveau als voor de individuele gebruiker, en welke impact zij hebben op het dagelijks leven of de kwaliteit van leven. Bij langdurig gebruik bestaat ook het risico op afhankelijkheid, of “verslaving”. Langdurig gebruik van amfetamine kan leiden tot chronische ondervoeding en lichamelijke uitputting of schade aan hart en vaten en het zenuwstelsel.

8


In hoofdstuk 6 valt te lezen dat de behandeling van chronische amfetamineen ecstasyproblemen (zoals afhankelijkheid) voornamelijk bestaat uit psychosociale interventies, die soms medicamenteus worden ondersteund. Er is nog geen bewezen effectieve medicamenteuze behandeling voor amfetamine- of ecstasyafhankelijkheid. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat cognitieve gedragsinterventies waarin op enigerlei wijze een vorm van “contingency management” wordt gebruikt tot nu toe het meeste resultaat geeft, zowel in het verminderen van voortijdige uitval als het verminderen van het (bij) gebruik van amfetamine. In Nederland worden geen specifiek op amfetamine- of ecstasyproblemen gerichte behandelingen aangeboden, maar zijn er algemene programma’s gericht op verslaving. Daarbij volgt het aanbod van interventies in de verslavingszorg het zogeheten ‘stepped care’-principe. De cliënt krijgt, afhankelijk van de ernst en complexiteit van de problematiek, in de eerste plaats de zorg aangeboden die het beste past bij zijn problemen, het minst intensief is en waarvan toch wordt verondersteld dat deze het hoogst haalbare behandeldoel oplevert. De Leefstijltraining is een programma dat past binnen een stepped care benadering. Naast het reguliere aanbod vanuit de verslavingszorginstellingen komt er ook toenemend aandacht voor behandeling via het internet en in privéklinieken. Een andere recente ontwikkeling is de oprichting van het Landelijk Spreekuur Partydrugs. Hier kunnen (ex-)gebruikers terecht met aanhoudende, vaak onbegrepen klachten. Doorgaans hebben zij geen middelenafhankelijkheid. Met hoofdstuk 7 begint ook het tweede deel van dit rapport over de hulpvraag. Het hoofdstuk beschrijft dat cliënten met een aan amfetamine of ecstasy gerelateerd probleem een beperkt aandeel hebben in de reguliere verslavingszorg en dat zij op een aantal kenmerken afwijken van de gemiddelde cliënt. Ondanks een verdrievoudiging in de afgelopen tien jaar van het absolute aantal hulpvragen vanwege amfetaminegebruik is in nog geen twee procent van alle gevallen in de verslavingszorg dit middel het hoofdprobleem. De stijging lijkt in 2008 tot staan gekomen. De hulpvraag vanwege een primair probleem met ecstasy is minder dan een half procent van het totaal en schommelt al jaren tussen de 200 en 300 gevallen. Bij tweederde van de cliënten met een amfetamineprobleem speelt ook een probleem met een ander middel. Meestal is dit alcohol, maar cannabis en snuifcoke zijn ook frequent onderdeel van de meervoudige problematiek rond amfetaminegebruik. In de helft van deze gevallen van meervoudige problematiek wordt amfetamine als het belangrijkste middel beschouwd. Ecstasy wordt zelden als hoofdprobleem gezien maar speelt wel relatief vaak mee als secundair probleem naast het probleemgebruik van een ander middel. Hulpvragers met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem zijn jonger dan de gemiddelde hulpvrager in de verslavingszorg. De helft van de cliënten met amfetamine als hoofdprobleem is jonger dan 25 jaar en bij ecstasy is dat ruim 60 procent. Van de overige cliënten in de verslavingszorg is daarentegen slechts 10 procent jonger dan 25 jaar. Meer dan 90 procent van de cliënten met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem is autochtoon. Ecstasycliënten vallen op omdat zij relatief weinig op eigen initiatief naar de verslavingszorg zijn gestapt; cliënten met een primair ecstasyprobleem komen opvallend vaak via justitie in de verslavingszorg terecht.

Samenvatting

9

Hoofdstuk 8 presenteert cijfers over acute gezondheidsverstoringen die tussen 2006 en 2008 op de eerstehulppost van 33 grootschalige evenementen werden behandeld. Van de ongeveer 814.000 bezoekers meldden 4.319 zich op de eerstehulppost, van wie 609 aangaven ecstasy of amfetamine te hebben gebruikt. Het betrof voor het allergrootste deel milde en aspecifieke gezondheidsverstoringen; een oorzakelijke relatie tussen het gebruik van amfetamine of ecstasy en de gezondheidsverstoring was meestal niet eens te bepalen. Anderzijds onderstrepen de gegevens uit dit hoofdstuk opnieuw dat het gebruik van ecstasy en amfetamine niet gevaarloos. Bij negen aan ecstasyen amfetaminegebruik gerelateerde gevallen bleek het medisch noodzakelijk om de patiënt door te verwijzen naar het ziekenhuis. Deze patiënten hadden een fractuur of een combinatieletsel, aanhoudende bewusteloosheid, een psychiatrisch beeld, of waren onwel geworden zonder dat de oorzaak daarvoor kon worden gevonden. Er deden zich geen incidenten voor met dodelijke afloop. Het laatste hoofdstuk legt enkele verbanden tussen de eerder beschreven bevindingen. Dit hoofdstuk eindigt met een aantal aanbevelingen, waarbij geadviseerd wordt om, gezien de verschillen in problematiek tussen amfetamineen ecstasygebruikers, beleid op twee sporen uit te zetten. De kans op afhankelijkheid lijkt bij amfetaminegebruik groter en in recente jaren is een duidelijke stijging in de hulpvraag gezien. Het hulpaanbod voor deze groep zou zich dan ook vooral kunnen richten op (toeleiding naar) behandeling van afhankelijkheid of anderszins probleemgebruik. Ecstasygebruikers komen vooral bij de hulpverlening met acute klachten tijdens of direct na het gebruik. Het beperken van de acute risico’s lijkt voor deze groep prioriteit te hebben.

10


1 Inleiding Amfetamine (straatnamen: ‘speed’, ‘pep’) en ecstasy (‘XTC’) zijn psychoactieve stoffen die worden gebruikt vanwege hun stimulerende en bewustzijnsveranderende werking. Beide hebben een reputatie als dans- of uitgaansdrug. Daarnaast wordt amfetamine in bepaalde groepen gebruikt als prestatieverhogend middel, vooral in beroepen die een groot uithoudingsvermogen of grote krachtsinspanning vereisen (zoals vrachtwagenchauffeurs, vleesindustrie, landen tuinbouw), of artistieke beroepen waar amfetamine het heldere denken zou stimuleren. Het gebruik van ecstasy is vooral populair onder jongeren en jongvolwassenen. De opkomst en het gebruik van het middel zijn sterk gerelateerd aan het muziekgenre “dance”, dat in de jaren tachtig opkwam en zich ontwikkelde uit de disco en elektronische muziek zoals house, techno en garage. Het gebruik van ecstasy op dancefeesten is omvangrijk, al zijn de verschillen tussen feesten groot (zie hoofdstuk 8). Aangezien meer dan 13 procent van de Nederlandse 15-35-jarigen minimaal eens per jaar een dancefeest bezoekt, is het niettemin duidelijk dat het gebruik van ecstasy in deze (kwetsbare) leeftijdsgroep relatief hoog is (KPMG, 2002). Amfetamine is vergeleken met ecstasy en cocaïne minder populair maar sleutelfiguren in het uitgaansleven signaleren in de afgelopen jaren een toename van het gebruik onder jongeren in niet-stedelijke gebieden (Nabben et al., 2008). Wetenschappelijk onderzoek geeft aan dat ecstasygebruik op lange termijn sommige hersenfuncties negatief kan beïnvloeden, al is de discussie over de ernst van de afwijkingen en de rol van andere factoren nog niet afgerond. Ecstasy kan ook andere (acute) gezondheidsproblemen veroorzaken, in zeldzame gevallen met dodelijke afloop. Ondanks het wijdverbreide gebruik en de mogelijk schadelijke gevolgen blijft de hulpvraag binnen de reguliere verslavingszorg in verband met ecstasygebruik beperkt. Eén van de mogelijke oorzaken voor deze beperkte hulpvraag is het geringe verslavingsrisico van ecstasy. Voor amfetamine geldt deze relatief beperkte hulpvraag ook, echter in mindere mate. Het aantal gebruikers van amfetamine is lager en het aandeel hulpvragers groter dan onder ecstasygebruikers, waarbij er tevens in de afgelopen jaren een duidelijke stijging waarneembaar was. De hierboven geschetste ontwikkelingen rond het gebruik van ecstasy en amfetamine vormen aanleiding voor een NDM achtergrondstudie waarin de hulpvraag wegens amfetamine- of ecstasygebruik het centrale thema is. De studie begint met inleidende teksten over de achtergrond waartegen de hulpvraag in Nederland moet worden bezien: in hoofdstuk 2 de omvang en aard van het gebruik van beide middelen, in hoofdstuk 3 de samenstelling van amfetamineen ecstasypillen en -poeders op de Nederlandse markt, in de hoofdstukken 4 en 5 de effecten van beide middelen en de risico’s die

1 Inleiding

11

kleven aan het gebruik en hoofdstuk 6 tenslotte bevat een beknopte samenvatting over de behandeling van afhankelijkheid van amfetamine of ecstasy. Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de (wetenschappelijke) literatuur. In de twee volgende hoofdstukken staat de hulpvraag bij de verslavingszorg en op dance-evenementen centraal. In hoofdstuk 7 wordt een profiel geschetst van ecstasyen amfetaminegebruikers die de afgelopen vijf jaar een beroep deden op de verslavingszorg. In hoofdstuk 8 volgt een analyse van de vraag naar medische eerste hulp op grootschalige evenementen waarin amfetamine- of ecstasygebruik een rol speelt. Tenslotte worden in het laatste hoofdstuk de bevindingen uit de voorgaande hoofdstukken geïntegreerd, met als centraal thema de vraag waarom in Nederland relatief weinig amfetamine- of ecstasygebruikers behandeling zoeken.

12


2 Omvang en aard van ecstasyen amfetaminegebruik Ecstasy heeft vanwege de combinatie van ‘entactogene’ (contactbevorderende) en stimulerende effecten de reputatie van meest populaire party- of dansdrug verworven. Het gebruik van ecstasy in de algemene bevolking in Nederland lijkt weliswaar over zijn hoogtepunt uit de jaren negentig heen te zijn maar is, bezien in internationaal perspectief, nog steeds hoog. Amfetamine is minder populair dan ecstasy, zowel onder de algemene bevolking als onder uitgaande jongeren, en vergeleken met andere landen is het amfetaminegebruik in Nederland laag. Het middel wordt soms beschouwd als een “tweederangs” stimulant (Nabben et al., 2007). Het gebruik is relatief populair in alternatieve subscenes, zoals de underground, techno scene, en onder ‘psychonauten’. Daarnaast wordt amfetamine, vaker dan ecstasy, gebruikt tijdens doordeweekse werkzaamheden. De afgelopen jaren waren er signalen voor een toenemende belangstelling onder plattelandsjongeren. Onder de problematisch drugsgebruikers speelt ecstasygebruik geen, of hooguit een bijkomende, rol en amfetaminegebruik een bescheiden rol. In § 2.1 beschrijven we het gebruik in de algemene bevolking en onder scholieren. Dit betreft onderzoek op basis van een representatieve steekproef. Dit geeft een beeld van de omvang van het gebruik, hoewel in algemeen bevolkingsonderzoek juist risicogroepen nogal eens ontbreken (personen die langere tijd in een instelling verblijven, spijbelaars). Een ander nadeel is dat de aantallen drugsgebruikers vaak te klein zijn voor het in kaart brengen van kenmerken van drugsgebruikers en patronen van gebruik, zeker als het om middelen gaat die minder populair zijn. De meeste respondenten zijn immers ‘niet-drugsgebruiker’. In § 2.2 wordt daarom ingezoomd op onderzoek onder groepen van uitgaande jongeren en jongvolwassenen, die doorgaans meer ervaring hebben met middelengebruik dan de doorsnee bevolking. Respondenten aan dit soort onderzoek worden doorgaans geworven op de uitgaanslocaties zelf, aangezien er geen ‘steekproefkader’ van de uitgaande bevolking is waaruit deelnemers aselect benaderd kunnen worden. Bij dergelijke gelegenheidssteekproeven worden bijvoorbeeld alle, of elke zoveelste, bezoekers van een club of party benaderd voor het onderzoek. Bedacht moet worden dat de resultaten sterk zijn gekoppeld aan de setting en methode van werving. Ook is het percentage mensen dat uiteindelijk echt deelneemt in dit type onderzoek vaak nog lager dan in bevolkingsonderzoek. Dat kan enige vertekening geven van de resultaten. De uitkomsten geven daarom geen precieze schattingen van prevalenties maar beschrijven wel kenmerken van gebruikers en aspecten van gebruikspatronen. In § 2.3 wordt ingegaan op de ‘carrières’ van ecstasyen amfetaminegebruikers en motieven om te stoppen of door te gaan.

2 Omvang en aard van ecstasyen amfetaminegebruik

13

2.1 Gebruik in de algemene bevolking Omvang van het ecstasyen amfetaminegebruik Het Nationaal Prevalentie Onderzoek middelengebruik uit 2005 liet zien dat 4,3 procent van de algemene bevolking van 15-64 jaar ooit ecstasy had gebruikt (Rodenburg et al., 2007). Ruim 1 procent had het afgelopen jaar nog ecstasy genomen (gedefinieerd als recent gebruik) en 0,4 procent de afgelopen maand (actueel of huidig gebruik). Het allergrootste deel van de Nederlandse bevolking heeft dus geen ervaring met ecstasy, en voor het merendeel van de personen die het middel wel eens hebben gebruikt geldt dat dit experimenteel of kortdurend was. Het percentage mensen dat ooit of pas nog ervaring had met amfetamine was ongeveer twee keer kleiner. In 2005 had 2,1 procent van de algemene bevolking ooit amfetamine gebruikt; 0,3 procent deed dit nog in het afgelopen jaar en 0,2 procent in de afgelopen maand. Omgerekend naar de bevolking van 15-64 jaar waren er in 2005 circa 40 duizend actuele ecstasygebruikers en 21 duizend actuele amfetaminegebruikers. Nieuwe cijfers over het aantal ecstasyen amfetaminegebruikers komen in 2011 beschikbaar. Er zijn ook cijfers over drugsgebruik onder scholieren. Gegevens over de omvang van middelengebruik in deze groep zijn van belang vanwege de gevoelige fase van jongeren voor middelengebruik, zowel op biologisch als op sociaal en psychologisch gebied. Van de 12-16 jarige scholieren van het voortgezet onderwijs had in 2007 1,9 procent ervaring met ecstasy en 1,8 procent met amfetamine (Monshouwer et al., 2008). Actueel gebruik kwam voor onder respectievelijk 0,7 en 0,8 procent van de scholieren van 12-16 jaar. Onder ‘kwetsbare’ groepen, zoals volwassen en jeugdige dak- en thuislozen, gedetineerden en diverse groepen probleemjongeren is het amfetaminegebruik over het algemeen hoger dan onder leeftijdgenoten in de algemene bevolking. Vergeleken met het gebruik van cannabis, cocaïne en opiaten door deze groepen blijft het amfetaminegebruik echter (zeer) beperkt. Dit geldt ook voor ecstasy (Van Laar et al., 2010).

Kenmerken van gebruikers Uit het Nationaal Prevalentie Onderzoek middelengebruik uit 2005 blijkt dat de gemiddelde, recente ecstasygebruiker 28 jaar oud is, iets ouder dan in 1997 (25 jaar) en ouder dan de gemiddelde, recente amfetaminegebruiker (26 jaar). Kenmerken van actuele gebruikers zijn niet beschikbaar vanwege te kleine aantallen in de steekproef. Het Nationaal Prevalentie Onderzoek middelengebruik levert meer gegevens over ooitgebruikers. Deze groep bevat voor een belangrijk deel personen die in het verleden eens of enkele keren hebben geëxperimenteerd met gebruik van het middel. Voor inzicht in de huidige omvang van het probleem is deze groep dus minder interessant. Uit het Nationaal Prevalentie Onderzoek blijkt dat mannen vaker ervaring hebben met ecstasy dan vrouwen (ooitgebruik 6,6% versus 2,1%) en jongeren vaker dan ouderen (ooitgebruik

14


door 5,1% van de 15-24-jarigen en 7,1% van de 25-44 jarigen versus 0,9% van de 45-64 jarigen) (Rodenburg et al., 2007). Het relatief geringe ooitgebruik in de oudere bevolkingsgroepen weerspiegelt een generatie-effect, omdat ecstasy vooral in omloop is in de jongeren- en jongvolwassenencultuur en het middel pas in de jaren tachtig op de markt kwam. De gemiddelde leeftijd van het eerste gebruik in het Nationaal Prevalentie Onderzoek was 22.2 jaar (in de totale steekproef van 15-64 jarigen). Voor jongeren (15-24 jaar) was de gemiddelde leeftijd van eerste gebruik 17 jaar. Het ooit gebruikt hebben van ecstasy is een stedelijk fenomeen. In de verstedelijkte gebieden had 9,6% van de bevolking ooit ecstasy gebruikt, in de niet-verstedelijkte gebieden 1,7% . Ook amfetamine is vaker ooit gebruikt door mannen dan door vrouwen (respectievelijk 3,2% en 1,0%) en de gebruikers zijn vaker afkomstig uit de stad. Er zijn geen duidelijke verschillen in het ooitgebruik tussen leeftijdscategorieën.

Trends in het ecstasyen amfetaminegebruik Tussen 1997 en 2001 nam het percentage recente gebruikers van ecstasy in de algemene Nederlandse bevolking licht toe van 0,8 naar 1,1% en bleef in 2005 op het zelfde niveau (1,2%). Het actuele ecstasygebruik is echter nauwelijks veranderd (0,3-0,4%; Rodenburg et al., 2007). Het amfetaminegebruik in de algemene bevolking bleef tussen 1997 en 2005 vrijwel ongewijzigd. Onder scholieren van het voortgezet onderwijs bereikte het gebruik van ecstasy en amfetamine in 1996 een piek om vervolgens in 1999 weer te dalen. Tussen 1999 en 2007 was sprake van een verdere geringe daling of stabilisering (Monshouwer et al., 2008).

Internationale verschillen In heel Europa hebben naar schatting 10 miljoen mensen van 15-64 jaar ooit ecstasy geprobeerd en 12 miljoen mensen amfetamines. Het aantal recente gebruikers is 2,5 miljoen ecstasygebruikers en 2 miljoen amfetaminegebruikers, van wie driekwart tussen 15 en 34 jaar oud is. Tabel 2.1 geeft ter vergelijking een overzicht van het ecstasygebruik in de algemene bevolking in Nederland, de EU (gemiddelde en uiterste waarden), de Verenigde Staten en Australië. De tabel geeft het percentage inwoners dat ooit in het leven en in het afgelopen jaar aangeeft het middel te hebben gebruikt. Met een slag om de arm vanwege methodologische verschillen tussen studies suggereren de gegevens dat het ecstasygebruik in Nederland vergeleken met het ‘Europese (gewogen) gemiddelde’ relatief hoog is. Toch behoort Nederland nog niet tot de zes Europese lidstaten met de hoogste prevalenties. Het percentage recente ecstasygebruikers is het hoogst in het Verenigd Koninkrijk en Letland (1,5%), Slowakije (1.6%), Estland (1.7%), en Tsjechië (3.5%). Het recente gebruik is onder Australiërs bijna drie keer hoger dan in Nederland. Uit tabel 2.1 valt ook op te maken dat zowel het ooitgebruik als het recent gebruik van amfetamines in Nederland lager ligt dan het gemiddelde in Europa, de VS en Australië. In een aantal van deze landen speelt ook het gebruik van methamfetamine


15

een significante rol, zoals de Verenigde Staten, Tsjechië en Slowakije. In Europa wordt het hoogste amfetaminegebruik gezien in het Verenigd Koninkrijk, Denemarken, Spanje en Noorwegen. Landen met een laag gebruik zijn Portugal, Frankrijk en Griekenland. Ook Nederland hoort tot de landen met een relatief laag amfetaminegebruik. Tabel 2.1 Percentage gebruikers van ecstasy en amfetamine in de algemene bevolking van Nederland, Europa, de VS en Australië Ecstasy (%)

Amfetamine (%)

Ooit

Recent

Ooit

Recent

Nederland (15-64 jaar)

4,3

1,2

2,1

0,3

EU-15 (15-64 jaar)

3,3 (0,4-7,3)

0,8 (0,2-1,8)

3,9 (0,1-11,9)

0,6 (0,0-1,3)

EU-27 (15-64 jaar)

2,8 (0,3-7,3)

0,8 (0,2-3,5)

3,3 (0,1-11,9)

0,6 (0,0-1,3)

VS (12 jaar en ouder)

5,0

0,9

8,7*

1,2*

Australië (14 jaar en ouder)

8,9

3,5

6,3

2,3

Percentage ooit-gebruikers en recente (laatste jaar) gebruikers van ecstasy in de algemene bevolking van Nederland (cijfers uit 2005), de 15 “oude” en 27 huidige lidstaten van de Europese Unie (in de meeste lidstaten van 2003-2007), de Verenigde Staten (2008) en Australië (2007). Tussen haakjes in de eerste kolom de leeftijdsgrenzen. Tussen haakjes in de volgende kolommen de laagste en de hoogste waarde in de Europese landen. * Niet-medisch gebruik van psychofarmaca, stimulantia en methamfetamine. Ooitgebruik methamfetamine 5%, recent gebruik 0,3%. Vanwege verschillen in leeftijdsgroepen en methoden van onderzoek moeten verschillen tussen landen voorzichtig worden geïnterpreteerd. In landen waar een bredere leeftijdsgroep wordt gebruikt zijn de prevalenties naar verwachting lager dan wanneer alleen de leeftijdsgroepen worden meegenomen waarin het gebruik vaker voorkomt. Bronnen: Van Laar et al., 2009; EMCDDA, 2008; AIHW, 2008; SAMHSA, 2008.

2.2 Gebruik onder uitgaande jongeren en jongvolwassenen In de afgelopen jaren zijn er diverse studies uitgevoerd naar middelengebruik onder jongeren en jongvolwassenen in het uitgaansleven (zie Jaarberichten NDM). Wij geven hier cijfers over het gebruik van ecstasy en amfetamine op basis van twee bronnen. Ten eerste de Antenne monitor, een kwantitatieve en kwalitatieve monitor onder uitgaande jonge Amsterdammers, met herhaalde peilingen onder bezoekers van clubs. Hoewel de cijfers uit Amsterdam niet representatief zijn voor het hele land, geven ze wel een indicatie van de ontwikkelingen in het ecstasyen amfetaminegebruik, waarbij Amsterdam overigens niet altijd de trendsetter is. De tweede bron betreft een landelijk onderzoek in 2008/2009 naar middelengebruik onder jongeren en jonge volwassenen van 15-35 jaar op elf party’s en festivals in Nederland, en in clubs en discotheken in vijf regio’s van Nederland (van der Poel et al., 2010). Opgemerkt moet worden dat dit soort onderzoek, vanwege de aard van de te onderzoeken populatie, eigenlijk nooit onder

16


een representatieve groep plaatsvindt. Respondenten aan dit soort onderzoek worden doorgaans geworven op de uitgaanslocaties zelf, aangezien er geen ‘steekproefkader’ van de uitgaande bevolking is waaruit deelnemers aselect benaderd kunnen worden. Bij dergelijke gelegenheidssteekproeven worden bijvoorbeeld alle, of elke zoveelste, bezoekers van een club of party benaderd voor het onderzoek. Bedacht moet worden dat de resultaten sterk zijn gekoppeld aan de setting en methode van werving. Ook is het percentage mensen dat uiteindelijk echt deelneemt in dit type onderzoek vaak nog lager dan in bevolkingsonderzoek. Dat kan enige vertekening geven van de resultaten. De uitkomsten geven daarom geen precieze schattingen van prevalenties maar zijn wel indicatief.

Clubbezoekers Amsterdam Figuur 2.1 geeft de ontwikkeling in het gebruik van ecstasy weer onder clubbezoekers in Amsterdam. Na een piek eind jaren negentig is het gebruik van ecstasy onder clubbezoekers verminderd. Op alle maten (ooit, recent, actueel tijdens de uitgaansavond) is een daling opgetreden, die zich tussen 2003 en 2008 heeft gestabiliseerd. De laatste jaren wordt gesignaleerd dat het gebruik van ecstasy zich voor een deel heeft verplaatst van clubs naar privésettings en after-party’s (Benschop et al., 2009). De gemiddelde gebruikshoeveelheid op de uitgaansavond bleef al die jaren stabiel tussen 1,5 en twee pillen. Actueel ecstasygebruik was in 2008 het hoogst onder mannen (27%, versus 16% onder vrouwen) en westerse clubbezoekers (23%, versus 11% voor niet-westerse clubbezoekers); 80 procent van de actuele gebruikers was tussen 15 en 29 jaar. Ecstasy wordt niet alleen in pilvorm geslikt maar ook in poedervorm geconsumeerd. Daarnaast is er ook een beperkte markt voor andere MDMA-achtige stoffen. De omvang van het gebruik van deze middelen wordt niet uitgebreid gemonitord, maar er zijn wel enkele indicaties over het gebruik, zoals onderstaande uit Amsterdam (tabel 2.2). Het gaat hier om het bedoelde gebruik van deze middelen, niet om ‘vervuilingen’ waarvan de gebruiker zich niet bewust is. Gegevens over de samenstelling van ecstasy op de consumentenmarkt worden beschreven in hoofdstuk 3.


17

Figuur 2.1 Trends in ecstasygebruik onder clubbezoekers in Amsterdam, 1995-2008

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1995 Ooit

Laatste jaar

1998 Laatste maand

2003

2008

Deze avond

Percentage gebruikers. Bron: Antenne (Benschop et al., 2009)

Tabel 2.2 Gebruik van ecstasypoeder en ecstasy-achtigen door clubbezoekers in Amsterdam in 2008 MDMA poeder

MDA/MDEA

2-CB

Ooit

33,6%

8,0%

4,9%

Laatste jaar

23,5%

3,6%

2,2%

Laatste maand

7,8%

1,7%

0,9%

Bron: Antenne (Benschop et al., 2009)

Onder de Amsterdamse clubbezoekers is ook het gebruik van amfetamine, na een piek in 1998, gedaald (figuur 2.2). Het actuele gebruik halveerde tussen 1995 en 2008 tot 6 procent. Ook het percentage clubbezoekers dat amfetamine gebruikt tijdens de uitgaansavond daalde licht, maar de verschillen waren niet significant. Actueel amfetaminegebruik was evenals voor ecstasy het hoogst onder mannen (8%, versus 4% voor vrouwen) en westerse clubbezoekers (7%, versus 1% voor niet-westerse clubbezoekers). Er was geen verschil in actueel gebruik tussen leeftijdsgroepen.

18


Figuur 2.2 Trends in amfetaminegebruik onder clubbezoekers in Amsterdam, 1995-2008

50%

40%

30%

20%

10%

0%

1995 Ooit

Laatste jaar

1998 Laatste maand

2003

2008

Deze avond

Percentage gebruikers. Bron: Antenne (Benschop et al., 2009)

Amfetamine-achtige stimulantia, anders dan amfetamine, worden in Nederland weinig gebruikt. Qat-gebruik lijkt beperkt te zijn tot de Somalische bevolkingsgroep (zie bijlage 2). Efedra wordt op beperkte schaal gebruikt als hulpmiddel om af te slanken, in het uitgaansleven en als prestatieverbeterend middel (Barendregt en Boon, 2005). Methamfetaminegebruik wordt voornamelijk gezien in enkele niches in de homowereld (bijlage 1). Tenslotte wordt op beperkte schaal Ritalin (methylfenidaat, een medicijn tegen ADHD) buiten medisch voorschrift om gebruikt (bijlage 3). In tabel 2.3 staan de prevalenties van het gebruik van metamfetamine en Ritalin onder clubbezoekers in Amsterdam in 2008. Tabel 2.3 Gebruik van amfetamine-achtigen door clubbezoekers in Amsterdam in 2008 Methamfetamine

Ritalin

Ooit

2,8%

7,7%

Laatste jaar

1,3%

2,8%

Laatste maand

0,5%

1,1%

Bron: Antenne 2008 (Benschop et al., 2009). De percentages Ritalin hebben zowel betrekking op het medicijn dat op voorschrift van een arts is verkregen, als op het illegaal verkregen middel.


19

Onderzoek naar clubbezoekers in vijf regio’s In 2008/2009 is deels met het Antenne onderzoek vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd onder ruim tweeduizend bezoekers van clubs en discotheken in vijf regio’s van Nederland: de regio Noord (Friesland, Groningen, Drenthe), Oost (Gelderland en Overijssel), Midden (Utrecht, Flevoland), West (Noord- en Zuid-Holland) en Zuid (Noord-Brabant, Zeeland, Limburg) (Van der Poel et al., 2010). Binnen elke regio zijn gegevens verzameld in één grote gemeente, twee middelgrote gemeenten en twee uitgaanscentra met een regionaal bereik. De gemiddelde leeftijd van de bezoekers was 24 jaar. Wanneer gegevens uit alle regio’s worden samengenomen en gewogen voor aantal inwoners, leeftijd en etniciteit, dan is het percentage recente en actuele ecstasygebruikers onder clubbezoekers respectievelijk 16 en 9 procent. Voor amfetamine zijn deze percentages respectievelijk 6 procent en 3 procent. In de regio West is het percentage recente ecstasygebruikers twee keer hoger dan in de regio’s Noord en Oost. De regio’s Midden en Zuid zitten daar tussenin. Voor amfetamine springt de regio West er ook uit, maar de verschillen tussen en met andere regio’s zijn minder groot. Hoewel eerder onderzoek suggereert dat de populariteit van amfetamine in de niet-stedelijke gebieden wat is gegroeid (Nabben et al., 2007), laten deze cijfers zien dat amfetamine in het westen van het land nog steeds het meest wordt gebruikt, althans onder clubbezoekers. Mogelijk zijn de ‘plattelandsjongeren’ die relatief veel amfetamine consumeren in dit onderzoek ondervertegenwoordigd, of gaan zij minder vaak uit in clubs. Figuur 2.3 Recent en actueel gebruik (%) van ecstasy en amfetamine onder clubbezoekers in vijf regio’s van Nederland. Peiljaren 2008/2009

25

%

Ecstasy

25 20,7

20

%

Amfetamine

20

16,5 14,7

15

15 12,3

10 5

10,2

10

8,1 5,6

4,8

6,9

8

7,2

5

5,4

4,6 2,4

0

6 2,2

5,4

5,3 3

1,7

0 Noord

Oost

Recent (%)

Midden

Zuid

West

Noord

Oost

Midden

Zuid

Actueel (%)

Percentage gebruikers in het laatste jaar (recent) en actueel (laatste maand). Regio Noord (Friesland, Groningen, Drenthe), Oost (Gelderland en Overijssel), Midden (Utrecht, Flevoland), West (Noord- en Zuid-Holland) en Zuid (Noord- Brabant, Zeeland, Limburg). Bron: Van der Poel et al., 2010

20


West

Landelijk onderzoek onder bezoekers van party’s en festivals In 2008/2009 is ook het middelengebruik onder bezoekers van elf party’s en festivals onderzocht (van der Poel et al., 2010). Ecstasy is aanzienlijk populairder onder deze groep uitgaande jongeren en jongvolwassenen dan onder bezoekers van clubs/discotheken. Ook amfetaminegebruik komt onder partybezoekers vaker voor. Figuur 2.4 laat zien dat bijna een op de drie partybezoekers recent ecstasy had gebruikt en een op de tien amfetamine. Actueel gebruik van ecstasy kwam voor onder een kwart van de respondenten en actueel gebruik van amfetamine onder een op de veertien bezoekers. De cijfers variëren echter sterk tussen party’s. Zo liep het actuele gebruik van ecstasy uiteen van vier tot 66 procent en van amfetamine van nul tot 28 procent. Er was geen verschil in actueel ecstasygebruik tussen mannen en vrouwen, hoger of lager opgeleiden of westerse versus niet-westerse bezoekers. Wel nam het gebruik toe met de leeftijd (14% van de respondenten jonger dan 20 jaar en 33% van de 30-plussers). Het percentage actuele amfetaminegebruikers verschilde niet tussen subgroepen, met uitzondering van opleidingsniveau. Onder respondenten met een hogere opleiding was het gebruik lager dan onder respondenten met een lagere opleiding (4% versus 12%). Figuur 2.4 Recent en actueel gebruik van ecstasy en amfetamine onder bezoekers van elf party’s en festivals in Nederland. Peiljaren 2008/2009

35 30

% 30,8

25

23,5

20 15 11

10

7,3

5 0

Ecstasy

Recent (%)

Amfetamine

Actueel (%)

Percentage gebruikers in het laatste jaar (recent) en actueel (laatste maand). Bron: Van der Poel et al., 2010

In het onderzoek is ook gevraagd naar het ooitgebruik van Ritalin® (zie ook bijlage 3). Negen procent van de partybezoekers heeft ervaring met dit middel, vergelijkbaar met het percentage onder clubbezoekers in Amsterdam (8%). Daarvan heeft vijf


21

procent Ritalin® op recept gekregen. Voor de overige vier procent betrof het nietmedisch gebruik.

2.3 Doorgaan en stoppen met gebruik De verhouding tussen het percentage ooitgebruikers en het percentage recente of actuele gebruikers geeft een indicatie van de mate waarin mensen die ooit met het middel experimenteerden doorgaan met regelmatig gebruik. Dit wordt de zogenaamde ‘continuation rate’ ofwel ‘kans op doorgaan’ genoemd. Het Nationaal Prevalentie Onderzoek in de algemene bevolking van 15-64 jaar in 2005 laat zien dat de ‘kans op doorgaan’ voor ecstasy en amfetamine weinig verschilde: circa negen procent. Ter vergelijking, de ‘kans op doorgaan’ voor cannabis was 15 procent, en voor alcohol en tabak achtereenvolgens 86 en 53 procent1. Anders gezegd, ruim negen op de tien respondenten in het Nationaal Prevalentie Onderzoek die ooit ecstasy of amfetamine probeerden zijn daar weer mee gestopt. Deze gegevens zijn in lijn met die uit een longitudinaal onderzoek onder Duitse jongeren van 14-24 jaar (Von Sydow et al., 2002). In dit onderzoek bleek 80 procent van degenen die bij de start van de studie in het afgelopen jaar ecstasy hadden gebruikt hier vier jaar later mee gestopt was. Dit percentage was echter lager (50%) voor de (kleine) groep gebruikers die een DSM-IV diagnose van afhankelijkheid van ecstasy (en andere stimulantia en hallucinogenen) had. Voor bezoekers van uitgaansgelegenheden zijn de kansen op doorgaan met het gebruik van ecstasy en amfetamine hoger. Dat hangt voor een belangrijk deel samen met het feit dat het hier jongere leeftijdsgroepen betreft die vermoedelijk later in hun leven alsnog stoppen. Ook worden zij voor het onderzoek geworven in een setting die bij uitstek met middelengebruik is geassocieerd. Een belangrijk probleem van dit type onderzoek is dat frequente bezoekers van dit soort gelegenheden een grotere kans hebben om in een dergelijke steekproef te komen dan sporadische bezoekers en dat hier in de meerderheid van de onderzoeken niet voor wordt gecorrigeerd. De uitkomsten geven daarom geen precieze schattingen van prevalenties maar zijn wel indicatief. In het landelijk onderzoek onder bezoekers van party’s en festivals waren de kansen op doorgaan met gebruik hoger voor ecstasy dan voor amfetamine: respectievelijk 57 en 32 procent. De Antenne monitor laat zien dat in Amsterdam in recente jaren minder clubbezoekers die ooit ecstasy hebben gebruikt dat gebruik voortzetten. Het deel van de clubbezoekers dat ooit amfetamine heeft gebruikt en dat nu nog steeds doet is de afgelopen jaren eveneens iets omlaag gegaan, maar deze afname is minder groot (tabel 2.4).

1

22

Cijfers voor alcohol en tabak zijn alleen uit de peiling in 2001 beschikbaar.


Tabel 2.4 Doorgaan met gebruik door clubbezoekers in Amsterdam 1995

1998

2003

2008

Ecstasy

66%

64%

38%

44%

Amfetamine

36%

30%

20%

27%

Doorgaan met gebruik beschrijft het deel van de personen dat ooit ecstasy of amfetamine heeft gebruikt en dat in de laatste maand nog steeds doet (actueel gebruik gedeeld door ooit gebruik * 100). Bron: Antenne 2008 (Benschop et al., 2009).

Motieven om ecstasy te gebruiken of te stoppen met gebruik In de volgende paragrafen wordt beschreven welke motieven meespelen in het gebruiken, reguleren of stoppen met ecstasy of amfetamine. Net als voor het hierboven beschreven onderzoek onder uitgaanders naar doorgaan of stoppen met het gebruik geldt voor onderzoek naar gebruiksmotieven dat de resultaten sterk zijn gekoppeld aan de setting en methode van werving. Wegens het ontbreken van een steekproefkader is het moeilijk om een representatieve onderzoeksgroep te definiëren. In een recent Nederlands proefschrift werden de determinanten van ecstasygebruik onderzocht (Peters, 2008). Een eerste conclusie uit het proefschrift is dat elk stadium van gebruik eigen determinanten kent. De redenen om te beginnen met ecstasygebruik verschillen van die om te stoppen met gebruik, het gebruik zelf, en andere gerelateerde gedragingen. Alleen determinanten samenhangend met het gebruik zelf zijn in de literatuur veelvuldig onderzocht. Als belangrijkste voorspellers van gebruik zijn de volgende factoren geïdentificeerd: • Attitude (positieve uitkomstverwachtingen over het “goed voelen” door gebruik en negatieve uitkomstverwachtingen over toenemend gebruik en lichamelijke en geestelijke bijwerkingen) • Subjectieve normen (over vrienden, ouders en leeftijdgenoten) en morele norm • Waargenomen controle over de beschikbaarheid van ecstasy en het verkrijgen van het middel • Geanticipeerde spijt over het gebruik (negatief verband). In een ander proefschrift is in het kader van de NeXT studie (zie hoofdstuk 5) prospectief onderzocht welke factoren het beginnen met ecstasygebruik voorspellen (Vervaeke, 2009). De kans om te gaan gebruiken bleek het grootst voor degenen die al de intentie hadden om te gebruiken. Ook een lage opleiding en actueel wekelijks cannabisgebruik voorspelden het eerste gebruik van ecstasy. Een nadere analyse wees ook op de invloed van de (drugsgebruikende) vriendenkring, kort voor het initiëren van ecstasygebruik. Vervaeke (2009) wijst ook op de rol van vrienden in de continueringfase van het gebruik, maar deze invloed is wederkerig (respondenten oefenen invloed uit en worden zelf beïnvloed) en kan naast een bevorderend ook een remmend effect hebben op het gebruik.


23

Het proefschrift van Peters uit 2008 geeft ook een overzicht van internationaal onderzoek naar de redenen waarom ecstasygebruikers vaak stoppen met gebruik van het middel. De onderzoeken stammen uit Australië, de VS, Groot-Brittannië en Duitsland en noemen als belangrijke drijfveren om gebruik te beëindigen: • Veranderde levensomstandigheden, zoals uit het partycircuit groeien, teleurstellende ervaringen, psychologische of lichamelijke gezondheidseffecten, sociale problemen (in relaties of werk) • Financiële belemmeringen • Het gevoel van het middel afhankelijk te zijn • De observatie van negatieve ervaringen bij anderen • De kwaliteit van het middel. De redenen waarom Nederlandse ecstasygebruikers hun gebruik staken zijn weinig onderzocht, maar de uitkomsten van de onderzoeken die er zijn komen in grote lijnen overeen met de buitenlandse resultaten (ter Bogt et al., 2002; Peters, 2008). Ook in Nederland stopt het overgrote deel van de ecstasygebruikers zonder interventie van buitenaf met het gebruik van ecstasy. De Nederlandse ondervraagden in het proefschrift vonden de volgende drie redenen het belangrijkst om met ecstasy te stoppen (Peters, 2008): • Verantwoordelijkheden (in werk of studie, een relatie, het hebben van kinderen) • Verlies van interesse (het nu wel gezien hebben, het vernieuwende van ecstasy en dancefeesten is verdwenen) • Ervaring met acuut ernstige effecten (in een beperkt aantal gevallen). • In Nederland spelen, in tegenstelling tot sommige andere landen, financiële redenen nauwelijks een rol bij het besluit om niet langer ecstasy te consumeren. Dit wordt verklaard door de lage prijs van pillen, die vooral laag is wanneer ze in grotere hoeveelheden tegelijk worden aangeschaft. De ondervraagde ecstasygebruikers in het onderzoek van Peters zagen de leeftijd van dertig jaar als een harde deadline om het gebruik van ecstasy te beëindigen en geen dancefeesten meer te bezoeken. Uit de interviews bleek dat het stoppen met ecstasygebruik over het algemeen niet als moeilijk werd ervaren. Het proefschrift trekt de volgende conclusies over de gebruikscarrières van Nederlandse ecstasyconsumenten (Peters, 2008): • Ecstasygebruik heeft een sterk sociaal karakter. • Ecstasygebruikers zijn zich bewust van de gezondheidsrisico’s van ecstasygebruik en de harm reduction maatregelen die zij kunnen treffen. • Het stoppen met ecstasygebruik lijkt iets te zijn dat “gewoon gebeurt”, onder invloed van omstandigheden, ongeacht gezondheidsbevorderende campagnes. • Ecstasygebruikers verwachten dat het stoppen met gebruik van het middel niet moeilijk is, hetgeen strookt met de ervaring van ex-gebruikers.

24


Motieven om amfetamine te gebruiken en mechanismen om het gebruik te reguleren Onderzoek onder ervaren amfetaminegebruikers bracht enkele jaren geleden de motieven en zelfregulatie mechanismen bij amfetaminegebruik in kaart (Uitermark en Cohen, 2006). De auteurs beschrijven net als de eerder genoemde proefschriften (Peters, 2008; Vervaeke, 2009) dat de sociale omgeving van groot belang is in de motieven om te gebruiken en in zelfregulatie van gebruik. • Meer dan de helft van de gebruikers noemt "uitgaan" als een reden om amfetamine te nemen (grootschalige party's, "met vrienden"). • Ook wordt amfetamine gebruikt om de prestaties te verbeteren (bijvoorbeeld "op school", "om wakker te blijven", "als ik actief moet zijn"). • Anderen noemen juist dat zij tijdens werk of studie geen amfetamine gebruiken. Ook bezoek van ouders of andere familieleden worden vaak als ongeschikte momenten voor amfetaminegebruik beschouwd. • Driekwart van de respondenten zegt persoonlijke regels te hanteren om het gebruik in de hand te houden, meestal zijn het beperkende maatregelen: niet te vaak, niet meer dan een bepaalde dosis, alleen tijdens het weekend. • Matig gebruik, in een veilige omgeving, specifieke combinaties vermijdend (zoals de combinatie met alcohol of hallucinogenen), goed en gezond eten en drinken en voldoende slapen en rusten zijn de aanbevelingen die huidige gebruikers zouden geven aan personen die het gebruik van amfetamine overwegen. De respondenten pasten waarschijnlijk deze aanbevelingen ook zelf toe. De auteurs onderscheiden zes patronen van gebruik. De volgende drie patronen kwamen onder de respondenten, bestaande uit recente en ervaren gebruikers, het meest voor: • Meer dan 40 procent van de onderzochte groep is geleidelijk meer amfetamine gaan gebruiken maar dat gebruik is na een piek weer verminderd. • Dertig procent heeft een gebruikspatroon dat varieert over de tijd waarbij het gebruik soms weinig en soms veel is. • Ook aanvankelijk veel gebruik dat in de loop van de tijd weer afneemt wordt regelmatig gezien. De conclusie is dat in een grote meerderheid van de gevallen de amfetaminegebruikers uit dit onderzoek na een relatief korte gebruiksperiode hun gebruik fors hebben gereduceerd of helemaal zijn gestopt. Gebruikers ontwikkelden mechanismen van zelfregulatie, zelfs de personen die op enig moment tekenen vertoonden van een verlies van controle op het gebruik (Uitermark en Cohen, 2006). Het Nederlandse beleid van ‘harm reduction’ draagt wellicht bij aan een sociale context waarin zelf regulering een grote rol blijft spelen.


25

3 De samenstelling van amfetamine en ecstasy Amfetamine en ecstasy zijn chemisch verwante, synthetische drugs. Ze hebben geen plantaardige oorsprong maar worden samengesteld uit diverse chemicaliën. De meest gebruikte grondstoffen zijn benzylmethylketon (BMK), safrol en piperonylmethylketon (PMK). Deze stoffen vallen onder de Wet Voorkoming Misbruik Chemicaliën (WVMC). Amfetamine en ecstasy zijn illegale middelen, opgenomen in lijst 1 van de Opiumwet. Bezit, productie en handel zijn wettelijk verboden. Amfetamine is een mengsel van twee moleculen: het linksdraaiende molecuul (l-amfetamine) heeft een sterk ontstoppend effect op de neus en dringt niet door de bloedhersenbarrière heen, het rechtsdraaiende molecuul (d-amfetamine) bereikt juist wel de hersenen en heeft daar een sterk energieopwekkend effect. Amfetamine in pure vorm is een olieachtige vloeistof die niet in water oplost en daarom niet makkelijk toe te dienen is. Daarom wordt er een amfetaminezout van gemaakt, meestal amfetaminesulfaat. Het smeltpunt van amfetaminesulfaat is zo hoog (300 graden Celsius) dat het niet gerookt kan worden. Methamfetamine is een sterke variant van amfetamine die in sommige delen van de wereld (VS, Australië, delen van Zuidoost Azië en Oost-Europa) populair is maar in Nederland nauwelijks wordt gebruikt (zie bijlage 1). De gebruikelijke zoutvorm is methamfetamine hydrochloride. Het smeltpunt van methamfetamine hydrochloride is 172 graden Celsius. Dat is laag genoeg om methamfetamine te kunnen verdampen (roken) zonder dat de stof chemisch uit elkaar valt. De speciaal geprepareerde vorm van methamfetamine hydrochloride die er uitziet als een doorzichtig kandijachtig snoepje wordt “ice” of “crystal meth” genoemd. Efedra en qat (zie bijlage 2) zijn de enig bekende niet-synthetische amfetamines. Ecstasy is een verzamelnaam. Meestal wordt met ecstasy de werkzame stof 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA) aangeduid. MDMA is chemisch afgeleid van amfetamine. Aan de chemische verbinding is een extra “ring” toegevoegd (het is een “ring-substituted amphetamine”). Er worden ook varianten van MDMA in ecstasy gevonden, zoals 3,4-methyleendioxyethylamfetamine (MDEA) en 3,4-methyleendioxyamfetamine (MDA). Soms worden er ook (of alleen) stoffen gevonden in pillen die als ecstasy zijn verkocht die de werking van MDMA moeten nabootsen, zoals meta-chloor-phenyl-piperazine (mCPP), 4-methylthioamfetamine (4-MTA), 2C-B, of mefedrone. Naast de werkzame stof worden aan de poeders en pillen die als amfetamine en ecstasy op de markt komen hulpstoffen toegevoegd. De hulpstoffen worden gebruikt om de pillen een handzaam formaat, consistentie en kleur te geven. Lactose, microcellulose en

3 De samenstelling van amfetamine en ecstasy

27

talkpoeder zijn veel gebruikte hulpstoffen. Deze hulpstoffen, of vulmiddelen, zijn niet farmacologisch actief.

Verschijningsvorm Amfetamine wordt in Nederland het meest gebruikt in poedervorm (gesnoven, of in een vloeipapiertje gewikkeld en geslikt: het “speedbommetje”); amfetamine in tabletvorm is in Nederland minder gebruikelijk. Amfetaminepoeder wordt ook regelmatig opgelost in vruchtensap, koffie, melk of bier. Spuiten of roken van het middel is hier nauwelijks populair. Ecstasy wordt aangeboden in tabletvorm (‘pillen’), als poeder, in capsules en sinds enkele jaren ook wel eens in opgeloste vorm in kleine flesjes waaraan geur- en kleurstoffen zijn toegevoegd. De pillen onderscheiden zich vaak van elkaar door hun kleur, vorm, afmetingen, profiel en logo.

Samenstelling van amfetamine en ecstasy Amfetamine en ecstasy worden gemaakt in illegale laboratoria, waar geen kwaliteitscontrole is. De samenstelling, kwaliteit en zuiverheid van de poeders en pillen wisselen en zijn bij de gebruikers meestal onbekend. Sinds 2008 worden er opvallende veranderingen waargenomen in de samenstelling van pillen en poeders die als ecstasy of amfetamine op de Nederlandse markt worden aangeboden, veroorzaakt door een tekort aan grondstoffen voor de productie. Inzicht in deze veranderingen op de amfetamineen ecstasymarkt wordt in Nederland verkregen door het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS), dat in opdracht van het ministerie van VWS informatie verzamelt over de markt van illegale uitgaansdrugs. Het DIMS-netwerk bestaat uit door heel Nederland verspreide DIMS-deelnemers (doorgaans instellingen voor verslavingszorg), een laboratorium en een coördinerend bureau op het Trimbos-instituut. Gebruikers leveren anoniem drugsmonsters aan bij één van de DIMS-deelnemers. In principe kunnen allerlei drugsmonsters worden aangeleverd, maar het merendeel bestaat uit pillen en poeders. Op het kantoor van de DIMS-deelnemers wordt de aan- of afwezigheid van een aantal stoffen in het monster getest met de “Marquistest” en worden tabletten gedetermineerd aan de hand van een herkenningslijst. De herkenningslijst vermeldt uiterlijke kenmerken van tabletten (logo, diameter, vorm en kleur bijvoorbeeld) die in de voorgaande tien weken tenminste twee keer in het laboratorium zijn geanalyseerd. Een drugsmonster kan ook worden doorgestuurd naar het laboratorium, dat kwalitatieve (is een bepaalde stof aanwezig?) en kwantitatieve (wat is het gehalte van die stof?) bepalingen uitvoert. In de loop van 2008 bevatten ecstasyen amfetaminemonsters steeds vaker andere, al dan niet met MDMA en amfetamine vergelijkbare, stoffen. Door deze instabiele amfetamineen ecstasymarkt is het aantal bij het DIMS binnengekomen consumentenmonsters fors toegenomen. In 2007 en 2008 werden over het hele jaar rond de 6000 consumentenmonsters ingeleverd; in 2009 was dat bijna verdubbeld (11 862)

28


(Van Dijk, 2010). Cijfers over de laatste maanden van 2009 en het begin van 2010 suggereren weer een licht herstel van zowel de ecstasy- als de amfetaminemarkt.

Amfetamine In de loop der jaren zijn er sterke schommelingen in samenstelling van amfetamine geconstateerd, onder andere als gevolg van schaarste in het illegale circuit van grondstoffen voor de productie. In 2008 werden door het DIMS bijna 900 poeders onderzocht die waren gekocht als speed; het gehalte aan amfetamine in deze poeders was 26 procent en dat is beduidend lager dan voorgaande jaren (gemiddeld 33%). Daarbij is overigens van belang te vermelden dat in een zuiver monster het percentage amfetamine dat gerapporteerd kan worden hooguit 73 procent is (de maximale zuiverheid). Dat komt omdat het laboratorium alleen dat gedeelte van de stof analyseert dat psychoactief is (het base-deel van het amfetaminezout). Met name gedurende de laatste maanden van 2008 is het gehalte aan amfetamine sterk afgenomen en gedaald tot minder dan 20 procent. In de eerste helft van 2009 is de hoeveelheid amfetamine in speedpoeders weer wat toegenomen, maar nog niet tot de gemiddelde concentratie van 33 procent uit voorgaande jaren. Over heel 2009 was het gemiddelde gehalte 27 procent. Minder dan 1 procent van de speedpoeders bleek methamfetamine te bevatten. Het percentage speedpoeders dat amfetamine noch methamfetamine bevatte nam toe, van bijna vier procent in 2008 tot negen procent in de eerste helft van 2009 (8% over heel 2009). In enkele van deze poeders zat geen enkele psychoactieve stof. In de eerste helft van 2009 werd ook in zes procent van de speedpoeders het tot dan toe weinig gebruikte 4-fluoramfetamine als alternatieve farmacologisch actieve stof gevonden. Parallel aan de sterke daling van het gehalte aan amfetamine werd in de loop van 2008 een sterke stijging van het gehalte aan versnijdingsmiddelen (vooral cafeïne) waargenomen. In 2008 en 2009 bevatte bijna 80 procent van de speedpoeders cafeïne (Van Dijk, 2009; Van Dijk, 2010). Het gehalte van cafeïne per poeder steeg gedurende 2008 van gemiddeld circa 35 procent naar meer dan 50 procent begin 2009. In de loop van 2009 is er echter weer een daling te zien van het gehalte cafeïne in speedmonsters.

Ecstasy Sinds medio 2008 is er zeer waarschijnlijk een schaarste ontstaan aan grondstoffen die nodig zijn voor de productie van ecstasy1. In tabel 3.1 wordt geïllustreerd wat deze schaarste betekent voor de ecstasymarkt. De tabel toont dat het percentage ecstasytabletten zonder MDMA, MDA of MDEA in drie jaar tijd sterk is toegenomen, het percentage hooggedoseerde pillen is afgenomen en daarmee ook de gemiddelde 1

European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2009) New drugs: difficulties of ‘hitting a moving target’ Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. available at: http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_93177_EN_NewDrugsMarketsEN2009Final.pdf. Accessed on 01 January 2010.

3 De samenstelling van amfetamine en ecstasy

29

dosering van de pillen. Ecstasyproducten zonder MDMA, MDEA of MDA bevatten vaak mCPP, 2C-B of een andere farmacologisch actieve stof, en soms geen enkel werkzaam bestanddeel (Van Dijk, 2010). Tabel 3.1 MDMA in als ecstasy gekochte tabletten, 2007–2009 2007

2008

2009

Aantal monsters geanalyseerd

2319

2183

2181

Percentage zonder MDMA, MDEA of MDA

9%

19%

28%

Gemiddelde dosering

82 mg

81 mg

66 mg

Hoogst gemeten dosering

199 mg

207 mg

218 mg

Percentage tabletten met meer dan 105 mg

26,8%

24,5%

7,7%

Percentage tabletten met meer dan 140 mg

4,3%

6,8%

2,3%

Bron: DIMS

30


4 Effecten van amfetamine en ecstasy 3,4-Methyleendioxymethamfetamine (MDMA) maakt in het centrale zenuwstelsel de neurotransmitters serotonine, dopamine en noradrenaline vrij. Dit heeft enerzijds een entactogeen effect (verliefd, warm, het typische ‘MDMA gevoel’), anderzijds een stimulerend effect. Amfetamine werkt vooral door de afgifte van dopamine en noradrenaline te stimuleren. Dat heeft een geestelijk en lichamelijk oppeppend effect. In dit hoofdstuk worden kort het werkingsmechanisme en de gewenste en ongewenste effecten van amfetamine en ecstasy op een rij gezet. In hoofdstuk 5 zullen de acute en lange termijn risico’s worden besproken.

4.1 Werkingsmechanisme van amfetamine en ecstasy Amfetamine werkt vooral via het dopaminerge en noradrenerge systeem in de hersenen. • Dopamine en noradrenaline zijn beide neurotransmitters, overdrachtsstoffen die prikkels overbrengen tussen zenuwen, en van zenuwen naar spieren. • D opamine heeft een functie bij het reguleren van bewegingen, cognitieve functies (leren en het geheugen) en het emotionele gedrag, waaronder motivatie en beloning. • Noradrenaline is belangrijk bij de reacties op stresssituaties. Het stimuleert de bloedsomloop (bijvoorbeeld door een versnelde hartslag), ademhaling en spierspanning zodat het lichaam alert is en in staat om te vluchten. Noradrenaline is ook betrokken bij de regulering van emotioneel gedrag. • Amfetamine stimuleert de uitstoot van dopamine en noradrenaline in de zenuwspleten. Bovendien vertraagt het de heropname en afbraak van beide neurotransmitters. Hierdoor blijven dopamine en noradrenaline langer aanwezig tussen de zenuwen waardoor de zenuwen signalen blijven afvuren. Het acute effect van amfetaminegebruik is een verhoogde waakzaamheid en alertheid. Experimenten hebben aangetoond dat alle psychostimulerende effecten van amfetamine zijn toe te schrijven aan het vrijkomen van dopamine in de hersenen (Iversen, 2006). MDMA (ecstasy) werkt vooral via het serotonerge en het dopaminerge systeem in de hersenen. • Serotonine is een neurotransmitter die een centrale rol speelt bij een aantal vitale lichaamsfuncties: de regulatie van slaap, temperatuur, eetlust, water- en zouthuishouding, de hartfunctie en bloedcirculatie, ademhaling, stemming en psychische functies (geheugen, leervermogen, emoties en impulsief gedrag). Een slecht functionerend serotonerg systeem wordt in verband gebracht met depressie en angststoornissen. • MDMA stimuleert de uitstoot van serotonine en dopamine en verhindert dat beide neurotransmitters weer worden opgenomen, wat resulteert in een langdurige zenuwoverdracht.

4 Effecten van amfetamine en ecstasy

31

• De verhoogde serotonine-uitscheiding veroorzaakt het entactogene effect, het sterke gevoel van verbondenheid met andere personen dat ecstasy oproept. • Dopamine wordt verantwoordelijk gehouden voor de stimulerende eigenschappen van ecstasy. • De massale uitstoot van serotonine in de zenuwspleten resulteert in een uitputting van de voorraden in de hersenen. Na een enkele dosis van ecstasy herstellen de voorraden wel weer binnen een dag, maar hogere doses kunnen leiden tot een langdurig tekort aan deze neurotransmitter in de hersenen (Green et al., 2003).

Snelheid en duur van effecten De wijze van inname bepaalt mede de snelheid waarmee het effect optreedt: Amfetamine: • Bij amfetamine treedt het effect vrijwel direct op na intraveneuze toediening, binnen 5 minuten bij snuiven en roken en na een kwartier tot een half uur na orale consumptie. • Een gebruikelijke dosis amfetamine is 5-40 mg per keer. Daarbij houden de gewenste effecten 4-8 uur aan. • De halfwaardetijd van amfetamine, de tijd die nodig is om de helft van het middel uit het bloed te verwijderen, is ongeveer 6-12 uur. De afbraak en uitscheiding van amfetamine vinden voornamelijk plaats in de lever en nieren. Ecstasy: • Eén dosis ecstasy (één pil) bevat 75-125 mg MDMA. Ecstasy wordt na orale inname goed door het maagdarmkanaal geabsorbeerd. Het verspreidt zich door het hele lichaam en passeert de bloedhersenbarrière. De gewenste effecten worden na ongeveer 20 minuten merkbaar en houden 4-6 uur aan. • MDMA wordt voor een deel onveranderd in de urine uitgescheiden, en voor een deel afgebroken in de lever. De halfwaardetijd van MDMA hangt af van de genomen hoeveelheid. Een normale dosis wordt binnen 7-9 uur voor de helft uit het lichaam verwijderd (De la Torre et al., 2004). • De afbraakproducten van MDMA kunnen zelf ook bioactief zijn en dragen bij aan de toxiciteit. Het is in klinische studies moeilijk om te onderscheiden of een effect wordt veroorzaakt door MDMA of door het afbraakproduct. Bij de afbraak van amfetamine en MDMA zijn enzymen in de lever betrokken. Sommige individuen hebben een (erfelijk bepaalde) lage activiteit van deze enzymen, waardoor er langer hoge concentraties van het gebruikte middel in het bloed en de hersenen aanwezig zijn. Het is uit klinisch onderzoek niet duidelijk wat hiervan de consequenties zijn. Daarnaast zijn vele andere factoren van invloed op de snelheid van afbraak, zoals geslacht, leeftijd, lichamelijke conditie en het gelijktijdig gebruik van andere middelen.

32


Dosis De relatie tussen de MDMA dosis en de concentratie in het bloed is niet rechtlijnig: MDMA wordt langzamer afgebroken bij hogere doses, omdat MDMA ook de enzymen remt die MDMA afbreken. Met andere woorden: een geringe dosisverhoging kan een disproportionele toename van de effecten bewerkstelligen en leiden tot acute vergiftigingsverschijnselen (De la Torre et al., 2000).

Tolerantie De dosis die nodig is om de effecten van een psychoactief middel te ervaren kan in de loop van de tijd veranderen als gevolg van ‘tolerantie’. Tolerantie, of gewenning, is het fenomeen dat een hogere dosis nodig is om een effect te verkrijgen dat vroeger met een lagere dosis werd bereikt. Gebruikers die voor het eerst ecstasy slikken bereiken doorgaans het gewenste effect met een halve of één pil, regelmatig gebruikers nemen soms 2 of 3 pillen, terwijl in extreme gevallen wel 10 of meer pillen per avond worden ingenomen (Parrott, 2005). Er treedt eerder tolerantie op voor de entactogene dan voor de stimulerende effecten van ecstasy. Een ervaren gebruiker die het gewenst euforiserende gevoel wenst op te wekken (veroorzaakt door het serotonerge systeem) loopt het gevaar dat het dopaminerge systeem (te) sterk wordt geprikkeld. Ook voor amfetamine geldt dat na langdurig gebruik soms een wel twintig keer zo hoge dosis nodig is om het effect nog te voelen.

Individuele verschillen Naast gewenning kunnen individuele verschillen van invloed zijn op de effecten van het middel. In het algemeen zijn de effecten van ecstasy intenser in vrouwen dan in mannen (Liechti et al., 2001). Vrouwen onder invloed van ecstasy ervaren vaker dan mannen veranderingen in hun waarneming, verstoringen in het denken en zijn sneller bevreesd voor het verliezen van de controle over hun lichaam. Vrouwen hebben ook vaker acute negatieve effecten. Een andere reden voor individuele verschillen in de reactie op ecstasyof amfetaminegebruik zijn genetische variaties in de enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van amfetamine(-achtigen). Ten slotte zijn ook de psychosociale context waarin de middelen worden gebruikt, de verwachtingen ten aanzien van het effect en het gedrag van invloed op de effecten (Sumnall en Cole, 2006).

4.2 Gewenste effecten van amfetamine en ecstasy Amfetamine en ecstasy zijn psychoactieve stoffen, die worden gebruikt vanwege hun stimulerende en bewustzijnsveranderende werking. Gebruikers voelen zich eufoor, energiek en beweeglijk, zelfverzekerd, spraakzaam, en hebben het gevoel sneller en helderder te denken. • Beide middelen hebben ook een lichamelijk oppeppend effect: honger en vermoeidheid verdwijnen, er is een tijdelijke toename van spierkracht en uithoudingsvermogen, en het lijkt mogelijk om eindeloos door te dansen of door te werken. In buitenlands


33

onderzoek worden deze prestatieverbeterende aspecten genoemd door studenten, vrachtwagenchauffeurs, militairen en zakenlieden als motivatie om amfetamine te gebruiken (Iversen, 2006). • Ecstasy staat daarnaast bekend om zijn “entactogene effecten”. Onder entactogene effecten worden verstaan de gevoelens van verbondenheid en openheid die het contact met anderen vergemakkelijken (Kalant, 2001, Baylen en Rosenberg, 2006). Grote dansfeesten worden beschouwd als uitermate geschikte omstandigheden om maximaal plezier te beleven aan de effecten van ecstasy. Cafés zijn als locatie niet zo geschikt voor een ecstasyroes en ook het gebruik tijdens een avondje (alleen) thuis is weinig populair (Benschop et al., 2009).

4.3 Ongewenste effecten van amfetamine en ecstasy • Bij een matige dosis van beide middelen treden de kenmerkende bijwerkingen van stimulantia op: een rood gezicht, wijde pupillen, versnelde ademhaling, lichte stijging van de bloeddruk, versnelde polsslag, een verminderde eetlust en een toegenomen spierspanning, die zich uit in stijve kaken, tandenknarsen en trekkingen van het gelaat. Ook verschijnselen als hoofdpijn, prikkelbaarheid, rusteloosheid, misselijkheid en duizeligheid komen regelmatig voor. Wanneer na enkele uren de gewenste effecten van het middel verminderen, verdwijnen ook deze ongewenste effecten. • Bij hogere doseringen kunnen angst, paranoia, agressie en psychische klachten optreden. Deze verschijnselen verdwijnen binnen enkele dagen. • De dagen na gebruik van beide middelen worden vaak gekenmerkt door vermoeidheid en neerslachtigheid (de kater).

4.4 Amfetamine en ecstasy als geneesmiddelen Amfetamine en ecstasy werden beide ontwikkeld door een farmaceutisch bedrijf. • Amfetamine werd in 1887 voor het eerst gesynthetiseerd door de farmaceutische industrie en heeft sinds 1927 diverse medische toepassingen gekend (bij astma, depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen, als bloeddrukverhoger, eetlustremmer, neusontstopper en om vermoeidheid tegen te gaan bij militairen en fabrieksarbeiders). • De belangrijkste medische indicaties zijn nu nog narcolepsie (slaapziekte) en ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, waarvoor amfetamine in de vorm van methylfenidaat, Ritalin®, wordt voorgeschreven). • Ecstasy is ook ontwikkeld als geneesmiddel. In 1912 werd MDMA gepatenteerd als een intermediaire stof nodig voor de productie van een ander medicijn. Pas in de jaren zeventig werden de effecten van MDMA in de mens beschreven, en werd MDMA op kleine schaal in Noord-Amerika toegepast als hulpmiddel bij de psychotherapeutische behandeling van angst, depressie en posttraumatische stressstoornis.

34


• Er is momenteel een toenemende belangstelling voor MDMA als aanvullend geneesmiddel bij psychotherapie. In de Verenigde Staten en Zwitserland wordt in gecontroleerde studies het effect van MDMA op de vermindering van spanning en angst bij patiënten met een posttraumatische stressstoornis en in een eindstadium van kanker onderzocht (Parrott, 2007) (zie ook http://www.maps.org).

4.5 Gecombineerd gebruik Gebruikers hebben twee hoofdredenen om amfetamine of ecstasy te combineren met andere middelen: ter versterking van het (positieve) effect van het middel, of om de negatieve na-effecten te verkleinen. Alcohol wordt veruit het meest gecombineerd met beide middelen. De effecten van de combinaties zijn vaak moeilijk te voorspellen, en daarom kleven er zeker gevaren aan het combineren van middelen. Een recente Nederlandse studie onderzocht de cognitieve en lichamelijke effecten van de combinatie MDMA met alcohol of cannabis in gezonde proefpersonen (Dumont, 2009). De studie concludeerde dat het gebruik van deze middelen afzonderlijk tot een verminderd cognitief functioneren kan leiden, maar dat bij gecombineerd gebruik de middelen elkaar niet versterken. De combinatie had wel effect op lichamelijke functies: alcohol zwakte de effecten van MDMA af (resulterend in minder vochtretentie en minder temperatuurstijging), terwijl cannabis de effecten juist versterkte (een duidelijke toename van de frequentie van de hartslag, van een dusdanige omvang dat dit in kwetsbare personen gevaarlijk kan zijn, zeker op het moment van ingespannen lichamelijk activiteit, zoals tijdens dansen). Eerdere studies suggereerden dat de anti-oxidatieve eigenschappen van cannabis juist beschermend zouden kunnen werken tegen de toxische effecten van MDMA op hersencellen (Parrott et al., 2007), maar de discussie is nog niet gesloten. Gebruik van cannabis zou de negatieve effecten van ecstasy op het verbale geheugen tegengaan (Schilt, 2009). Ecstasy gecombineerd met vaak gebruikte antidepressiva, de zogeheten SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) geeft een forse reductie van de gewenste effecten van ecstasy (Tancer en Johanson, 2007). Amfetamine wordt vaak gecombineerd met alcohol om de acute negatieve bijwerkingen van beide middelen te dempen. Omdat de alcoholgebruiker zich wakkerder en fitter voelt na amfetamine gaat hij meer drinken. In combinatie met alcohol kan amfetamine leiden tot onberekenbare agressietoestanden. Amfetamine en ecstasy worden ook in combinatie gebruikt. Amfetamine werkt het entactogene effect van ecstasy tegen. De kater van gecombineerd gebruik van deze middelen is groter dan van beide middelen afzonderlijk. De combinatie is extra belastend voor met name hart en bloedvaten (Parrott, 2006).


35

5 Risico’s van amfetamineen ecstasygebruik De risico´s van amfetamineen ecstasygebruik zijn onder te verdelen in acute en chronische risico´s en kunnen van lichamelijke of psychische aard zijn. Een acuut risico kan zich al voordoen na één dosis, subacute risico’s kunnen binnen enkele dagen optreden na herhaalde toediening en chronische risico’s kunnen voortkomen uit langdurig amfetamine- of ecstasygebruik, ook als het middel al een tijdje niet is gebruikt. Ernstige acute gezondheidsincidenten komen relatief weinig voor, maar kunnen wel een dodelijke afloop hebben. Ook in Nederland overlijden jaarlijks meerdere personen direct aan de gevolgen van ecstasyof amfetaminegebruik. Een gematigd, “recreatief” gebruik van beide middelen lijkt een beperkte kans op blijvende en aantoonbare schade te geven. Langdurig en fors gebruik vergroot de kans op meer structurele veranderingen in de hersenen met als gevolg functionele beperkingen, met name op het gebied van de uitvoerende hersenfuncties. Deze kunnen lang aanhouden, maar het is niet bewezen dat de structurele hersenschade blijvend is. Vergeleken met niet-drugsgebruikers zijn de meest consistente bevindingen bij ecstasygebruik een vermindering van het geheugen en zelf-gescoorde depressie en impulsiviteit. Hoewel de meeste resultaten wel in dezelfde richting wijzen, zijn de effecten op het psychologisch functioneren gemiddeld genomen gering en vallen de metingen ondanks een gemeten achteruitgang nog binnen de normaalwaarden. Het blijft momenteel onduidelijk wat de relevantie van de bevindingen is, zowel op populatieniveau als voor de individuele gebruiker, en welke impact zij hebben op het dagelijks leven of de kwaliteit van leven. Daarnaast bestaat het risico op afhankelijkheid, of “verslaving”. Langdurig gebruik van met name amfetamine kan leiden tot chronische ondervoeding en lichamelijke uitputting of schade aan hart en vaten en het zenuwstelsel. Omdat MDMA (het meest gebruikte werkzame bestanddeel van ecstasy) chemisch is afgeleid van amfetamine vertonen beide stoffen overeenkomsten in hun farmacologische effecten en worden zij hier gezamenlijk beschreven.

5.1 Lichamelijke risico’s van amfetamineen ecstasygebruik In het acute en subacute stadium na amfetamineen ecstasygebruik zijn lichamelijke complicaties over het algemeen mild. Er kunnen echter levensbedreigende ontregelingen van organen (hart, hersenen, lever, nieren) en systemen (temperatuurregulatie, zouthuishouding) ontstaan. De complicaties zijn niet altijd gerelateerd aan de dosis; ook individuele aanleg en omgevingsfactoren kunnen een rol spelen. • Oververhitting (hyperthermie) is een zeer ernstige complicatie met kans op dodelijke afloop die kan optreden bij zowel ecstasy- als amfetaminegebruik (Schifano, 2004). De lichaamstemperatuur loopt op door een toegenomen warmteproductie in de

5 Risico’s van amfetamineen ecstasygebruik

37

spieren en een verminderde warmteafgifte vanwege vernauwing van de bloedvaten (vasoconstrictie). Een hoge omgevingstemperatuur kan bijdragen aan de stijging van de lichaamstemperatuur. De oververhitting geeft zelf ook een aantal klinische problemen, waaronder epileptische aanvallen, stolling in de bloedvaten waardoor de stollingsfactoren verbruikt worden en er elders in het lichaam een verhoogde bloedingsneiging ontstaat, plotselinge afbraak van spierweefsel, en verslechterd functioneren van de nieren en lever. Oververhitting leidt ook tot excessief zweten en daardoor dorst. Het gevaar van veel water drinken is echter “inwendige uitdroging” (hyponatriëmie). • Inwendige uitdroging (hyponatriëmie) is een gevreesde complicatie van ecstasygebruik en treedt op bij overmatig water drinken terwijl de nieren, vanwege een effect van MDMA op het waterregulatiesysteem in het lichaam, de overmaat aan water onvoldoende kunnen uitscheiden (Hartung et al., 2002). Ook kunnen er veel zouten verloren gaan door transpiratie. Een ernstig gevolg is het ontstaan van hersenoedeem. Binnen 12 uur vallen er neurologische functies uit, met hoofdpijn, braken, afwijkend gedrag en soms verwardheid, hallucinaties en een verminderd bewustzijn. • Amfetamine en ecstasy kunnen beide stoornissen in het hartritme veroorzaken, zoals een versnelde hartslag. Een ander effect is verhoging van de bloeddruk door acute vernauwing van de bloedvaten (vasoconstrictie). Bloeddrukverhoging en acute vernauwingen van de bloedvaten kunnen in vele organen schade veroorzaken, zoals een CVA (hersenbloeding of herseninfarct), hartinfarct of een verminderde pompfunctie van het hart en een verminderde longfunctie. Vernauwing van de bloedvaten kan tijdens zwangerschap problematisch zijn in placentaire vaten, omdat de toevoer van stoffen naar het kind wordt belemmerd. • Leverfalen kan variëren van milde vormen van geelzucht tot een massaal afsterven van levercellen. In de meeste gevallen herstelt de lever; soms is een levertransplantatie nodig of is de leverschade fataal (Selim en Kaplowitz, 1999). Leverfalen kan zowel na amfetamine- als ecstasygebruik optreden. • Deze lichamelijke complicaties kunnen gepaard gaan met psychische symptomen, zoals angst, opwinding, verwarring, flauwvallen of bewustzijnsverlies. • Het “serotonine syndroom” is een acute en soms dodelijk verlopende reactie op ecstasy inname, en omvat een groot deel van de hierboven beschreven verschijnselen. De verschijnselen zijn een direct gevolg van de verhoogde serotoninespiegels in de hersenen en omvatten een toegenomen lichamelijke activiteit, transpireren, oververhitting, rillen, verminderde coördinatie, geestelijke verwarring, tandenknarsen, afbraak van spierweefsel, verzuring van het lichaam, spiertrekkingen en trillingen (Schifano, 2004, Sternbach, 1991). • Nederlands onderzoek onderschrijft de bevindingen uit de buitenlandse literatuur dat ernstige acute complicaties van ecstasyen amfetaminegebruik zeldzaam zijn en dat gebruik van deze middelen zelden een reden is om medische hulp in te roepen op de spoedeisende eerste hulp (Elshove-Bolk et al., 2002; www.drugsincidenten.nl). Van de meer dan 20 duizend personen die zich in een half jaar op de spoedeisende hulp in een ziekenhuis in het centrum van Amsterdam meldden, waren er 214 patiënten

38


(1%) met een drugsgerelateerd probleem (Elshove-Bolk et al., 2002). Van hen hadden 18 ecstasy gebruikt, van wie een derde als belangrijkste klacht hartkloppingen had. Vijf patiënten kwamen op de spoedeisende hulp vanwege bewustzijnsverlies; zij hadden naast ecstasy ook alcohol of GHB gebruikt. Er waren geen patiënten met een probleem gerelateerd aan amfetaminegebruik. De meeste drugsgerelateerde incidenten betroffen cannabisgebruik door buitenlandse gelegenheidsgebruikers. • In sporadische gevallen worden er echter, ook in de Nederlandse literatuur, ecstasyintoxicaties met dodelijke afloop beschreven (Strobbe et al., 2007) (zie ook § sterfte door amfetamine en ecstasy). Bij regelmatig of langdurig gebruik van amfetamine en ecstasy kunnen chronische complicaties ontstaan (Parrott, 2001; Iversen, 2006): • Ernstige oververmoeidheid, lichamelijke uitputting, verminderde conditie en gewichtsverlies. Door verminderde weerstand en een tekort aan voedingsstoffen gaan nagels afbrokkelen en tanden loszitten. Vooral chronische amfetaminegebruikers kunnen ernstig ondervoed raken. • Dwangmatige bewegingen, zoals tandenknarsen of kauwbewegingen. Deze kunnen aanwezig blijven ook wanneer met het amfetamine- of ecstasygebruik is gestopt. Vooral amfetaminegebruikers hebben als gevolg hiervan vaak een slecht gebit en wonden op hun tong en wangslijmvlies door de constante irritatie. • Schade aan hart en vaten, waaronder een verhoogde kans op hartritmestoornissen, hartinfarct en hersenbloedingen. Bij langdurig amfetaminegebruik kan bij grote lichamelijke inspanning een plotselinge hartdood optreden. • Stoornissen van het zenuwstelsel, zoals bewegingsstoornissen, trillingen, epileptische aanvallen. Voor amfetamine geldt dat een aantal risico’s specifiek is verbonden aan de wijze van toediening: • Regelmatig snuiven van amfetamine geeft een beschadiging van het neusslijmvlies waardoor een chronische verkoudheid kan optreden en de gebruiker gemakkelijk een bloedneus krijgt. Bij langdurig snuiven kunnen ook het geur- en smaakvermogen afnemen. • Roken van amfetamine geeft schade aan de longen (met name longoedeem, waardoor uiteindelijk ademhalingsproblemen kunnen ontstaan). Amfetamine wordt in Nederland echter zelden gerookt. • Bij injecteren heeft de gebruiker kans op bloedoverdraagbare aandoeningen (hiv, hepatitis B en C). Mogelijk wordt hepatitis C ook overgedragen door het delen van rietjes die gebruikt worden bij snuiven. Ook injecteren van amfetamine komt in Nederlands vrijwel niet voor.


39

5.2 Risico’s op psychische stoornissen door amfetamineen ecstasygebruik Amfetamine Chronisch gebruik van hoge doseringen amfetamine kan leiden tot psychose en afhankelijkheid, naast medische, sociale en financiële problemen (Hando et al., 1997). Ook bij langer gebruik van matige doseringen amfetamine is er kans op paniek, agressiviteit, of paranoïde psychosen met hallucinaties. De risico’s op deze complicaties hangen mede af van de wijze van gebruik, met een grotere kans op problemen bij injecteerders en rokers, de zuiverheid van het middel en de frequentie waarin wordt gebruikt. Bij regelmatig amfetaminegebruik neemt de gevoeligheid voor het ontwikkelen van een psychose toe (Iversen, 2006). • De amfetaminepsychose kan worden omschreven als een situatie van helder bewustzijn waarin de formele aspecten van het denken intact zijn maar waarin wanen en hallucinaties vaak intense angst oproepen. De amfetaminepsychose vertoont grote gelijkenis met paranoïde schizofrenie. • Beide ziektebeelden gaan vaak gepaard met auditieve hallucinaties, zoals het horen van vage geluiden of stemmen. Een amfetaminepsychose gaat ook regelmatig gepaard met visuele hallucinaties, waarin gezichten opduiken, maar deze komen zelden voor in paranoïde schizofrenie. Uniek voor een amfetaminepsychose zijn verder de gevoelshallucinaties (formicatie), die beginnen met een gevoel van tintelingen of jeuk. De patiënt raakt ervan overtuigd dat er kleine diertjes, wormen, luizen of mieren onder zijn huid zitten. Een ander verschil met een paranoïde schizofrenie is dat schizofrene patiënten vaak afgestompte of niet-passende emoties vertonen, terwijl patiënten met een amfetaminepsychose extreme angstreacties hebben. • Het ontwikkelen van een psychose lijkt samen te hangen met de totale hoeveelheid gebruikte amfetamine en het aantal malen dat men amfetamine heeft gebruikt (Shoptaw et al., 2008). Bij een chronisch “binge”-patroon (in korte tijd hoge doseringen), zoals bij injecterend gebruik, kan een psychose zich in enkele maanden ontwikkelen. Een toenemend afwijkend gedrag ontstaat, waarbij de gebruiker eerst het gevoel krijgt in de gaten te worden gehouden en later achtervolgingswanen ontwikkelt; eerst wat korte flitsen ziet vanuit zijn ooghoek maar later stabiele beelden. • Onduidelijk is of iedere langdurige gebruiker van amfetamine een paranoïde psychose kan ontwikkelen, of dat hiervoor al aanleg bestaat die tot uiting komt onder invloed van het middel. Meestal verdwijnen de psychotische symptomen na het staken van het amfetaminegebruik, hetgeen een van de duidelijk onderscheidende kenmerken is ten opzichte van acute schizofrenie (Shoptaw et al., 2008). • Naast psychotische aandoeningen worden in de DSM nog verschillende andere psychiatrische aandoeningen gerelateerd aan amfetaminegebruik (zie kader). Mogelijk leidt langdurig en zwaar amfetaminegebruik tot een verminderd cognitief functioneren, maar de literatuur hierover is niet eenduidig te interpreteren (Iversen, 2006):

40


• Zwaar en langdurig amfetaminegebruik gaat vaak gepaard met een reeks andere problemen, zowel op lichamelijk als psychisch gebied, waaronder een slechte algemene gezondheid, depressie of angststoornissen, die de cognitieve prestaties tijdens het testen in een onderzoek negatief beïnvloeden. • Daarentegen kunnen de testresultaten positief worden beïnvloed wanneer de testpersoon onder invloed is, omdat amfetamine sommige cognitieve functies stimuleert. In onderzoek wordt hier niet altijd rekening mee gehouden. • Amfetaminegebruikers zijn vaak polydrugsgebruikers en het is in onderzoek moeilijk te differentiëren welke drugs de testuitslagen het meest beïnvloeden. De diverse onderzoeken suggereren dat verschillende functies zoals het geheugen, concentratie en aandacht en het nemen van beslissingen in amfetaminegebruikers zijn gestoord. Of de cognitieve defecten langdurig blijven bestaan na staken van het amfetaminegebruik blijft controversieel (Iversen, 2006).

PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN GERELATEERD AAN AMFETAMINEGEBRUIK VOLGENS DE DSM-IV-TR Angststoornis op basis van amfetaminegebruik Stemmingsstoornis op basis van amfetaminegebruik Psychotische aandoening met wanen op basis van amfetaminegebruik Psychotische aandoening met hallucinaties op basis van amfetaminegebruik Seksuele stoornis op basis van amfetaminegebruik Slaapstoornis op basis van amfetaminegebruik Vergiftiging (intoxicatie) met amfetamine Delirium door vergiftiging met amfetamine Onthoudingsverschijnselen van amfetamine Andere stoornissen op basis van amfetaminegebruik die niet nader zijn omschreven. Psychiatrische aandoeningen die aan amfetamine zijn gerelateerd kunnen voortkomen uit een intoxicatie of langdurig gebruik van amfetamine of amfetamine-achtigen, zoals ecstasy of amfetamine op recept (bijvoorbeeld bij ADHD). De stoornissen kunnen eveneens optreden tijdens de ontwenningsfase. Meestal verdwijnen de psychiatrische verschijnselen vanzelf na stoppen van gebruik, hoewel ze in sommige patiënten nog weken na beëindiging van het gebruik aanhouden. Achtervolgingswanen kunnen zowel een gevolg zijn van amfetamineonthouding als ook van voortzetting van het gebruik. Amfetaminegebruik kan ook bestaande psychiatrische ziekten uitlokken. De symptomen van psychiatrische stoornissen op basis van amfetaminegebruik kunnen worden onderscheiden van primair psychiatrische symptomen op grond van de tijd. Als de symptomen niet binnen twee weken na beëindiging van het gebruik verdwijnen, is een primair psychiatrische ziekte aannemelijk.


41

Ecstasy Uit dieronderzoek is bekend dat MDMA serotonerge zenuwcellen in de hersenen kan beschadigen, met name in gebieden die een functie hebben in het geheugen. De schade kan maanden (zoals in ratten) tot jaren (in andere primaten dan de mens) blijven bestaan (Green et al., 2003). Ook onderzoek bij mensen duidt op risico’s op langere termijn. Verschillende meta-analyses hebben een verband gevonden tussen ecstasygebruik en geheugenfuncties, aandacht, (zelfgerapporteerde) depressie, angst en impulsiviteit (Verbaten, 2003; Parrott, 2006; Sumnall en Cole, 2005). Het laatste woord over de interpretatie van het onderzoek naar deze risico’s is echter nog niet gesproken. Mogelijk zijn de veranderingen in de hersenfuncties gerelateerd aan afbraak van serotonerge axonen in de hersenen (Kish, 2002). Het is echter ook mogelijk dat de veranderingen in het serotoninesysteem al bestonden vóór het ecstasygebruik. Het is momenteel lastig om op grond van de huidige wetenschappelijke literatuur een uitspraak te doen over de effecten van ecstasy op het cognitieve functioneren. De studies rapporteren over het algemeen milde (klinisch nauwelijks relevante) cognitieve beperkingen en sterke subjectieve effecten, zoals zelf-gerapporteerde depressie, angst of geheugenstoornissen.

Resultaten uit de NeXT studie In de Nederlandse NeXT studie (Netherlands XTC Toxicity study) wordt sinds 2002 onderzoek gedaan naar de effecten van het gebruik van ecstasy op het neuropsychologisch functioneren. De NeXT studie vindt plaats vanuit de Universiteiten van Amsterdam en Utrecht en is uniek vanwege de onderzoeksopzet. In het NeXT-onderzoek wordt gebruik gemaakt van drie onderzoekstypen (De Win et al., 2005): • Een dwarsdoorsnedeonderzoek van zware ecstasygebruikers en controles die in verschillende mate andere drugs gebruiken. In een dwarsdoorsnedeonderzoek worden de risicofactor en het verwachte effect op een zelfde moment onderzocht. • Een prospectief onderzoek van personen die aan het begin van het onderzoek geen ecstasy gebruikten en van wie de verwachting was dat zij dat waarschijnlijk op termijn wel zouden gaan doen. Een prospectief onderzoek volgt de onderzochte groep vooruit in de tijd en verzamelt gedurende deze volgperiode de gegevens. • Een retrospectief onderzoek van personen die ooit ecstasy gebruikten en gematchte controles. Een retrospectief onderzoek kijkt terug in de tijd en vraagt achteraf aan de onderzoekspopulatie wat er in het verleden is gebeurd. De resultaten uit het dwarsdoorsnedeonderzoek en de retrospectieve studies onder de forse ecstasygebruikers wijzen op een toxisch effect van hoge doseringen ecstasy. • Er werd een specifiek schadelijk effect van ecstasy op de serotonerge zenuwuiteinden in de thalamus gevonden (De Win et al., 2008b). De thalamus speelt een rol in het bewustzijn, de aandacht en neurocognitieve processen zoals geheugen en taal. Deze bevinding past bij het verminderde verbale geheugen dat vaak bij ecstasygebruikers wordt gevonden. • Depressieve symptomen waren vaker aanwezig bij voormalig zware ecstasygebruikers (De Win et al., 2004). Het totale aantal in het leven geslikte tabletten ecstasy correleerde met de score voor depressieve stemming.

42


• Forse en voormalige ecstasygebruikers scoorden slechter op geheugentaken dan controles die geen ecstasy, maar wel andere middelen, gebruikten (Reneman et al., 2006). De lagere score was een jaar na het beëindigen van het ecstasygebruik nog aanwezig en dat zou erop kunnen wijzen dat de schade aan de serotonerge zenuwen blijvend is. Bij matig gebruik van ecstasy (minder dan 55 pillen totaal) werden geen cognitieve beperkingen gevonden, zodat er sprake lijkt te zijn van een dosis-respons relatie. Er werd geen effect gezien op andere cognitieve taken, zoals reactietijd, aandacht en uitvoerende taken. Een serieuze beperking van retrospectief onderzoek is dat niet kan worden bewezen dat een gevonden relatie een oorzakelijk verband inhoudt. Het prospectieve follow-up onderzoeksgedeelte van NeXT heeft minder last van deze beperking omdat er metingen gedaan werden voordat de deelnemers aan ecstasy waren blootgesteld. Tijdens de follow-up vond een vergelijking plaats tussen deelnemers die inmiddels ecstasy waren gaan gebruiken en deelnemers die ecstasy-vrij bleven. Dankzij deze opzet is het mogelijk om te bepalen of de eventuele hersenschade al bestond voor het ecstasygebruik of pas na blootstelling aan het middel ontstond, hetgeen wijst richting een causale relatie. De ecstasy gebruikers waren aan relatief kleine hoeveelheden ecstasy blootgesteld (gemiddeld totaal 3-6 tabletten). • Lage doses ecstasy waren geassocieerd met veranderingen in de bloeddoorstroming van de hersenen, maar er waren geen sterke aanwijzingen voor schade aan de zenuwuiteinden of een veranderde hersenactiviteit (De Win et al., 2007). • Klinisch uitten deze veranderingen zich met een slechtere score van de ecstasygebruikers op een aantal geheugentests (gericht op het verbale geheugen), al na een eerste dosis van het middel. De testscores van de ecstasygebruikers vielen wel binnen de normale range en daarom is het niet direct duidelijk wat de klinische relevantie van de bevindingen is (Schilt et al., 2007; Schilt et al., 2008). • Er werd ook een verband gevonden tussen blootstelling aan ecstasy en sensation seeking. Er werd bij deze relatief geringe doseringen geen verband gevonden met depressie of impulsiviteit (Jager et al., 2007). • Er werd vastgesteld dat een genetische variatie (in het COMT gen) de vatbaarheid voor de verslechtering van het geheugen na ecstasygebruik mede bepaalt (Schilt et al., 2009). • Het NeXT onderzoek laat eveneens zien dat de eerder aan ecstasy toegeschreven negatieve gezondheidseffecten voor een deel verklaard kunnen worden door het gebruik van andere drugs, zoals amfetamine (Jager et al., 2008). Dat geldt bijvoorbeeld voor een aantal geheugentaken. • Ook al zijn de klinische consequenties van deze bevindingen beperkt, het is van belang dat de NeXT studie aantoont dat een geringe hoeveelheid ecstasy al een meetbare achteruitgang geeft van het geheugen. Op basis van de resultaten van het NeXT-onderzoek is het mogelijk om voorzichtig te concluderen dat er een oorzakelijk verband zou kunnen bestaan tussen ecstasygebruik en vermindering van het neurocognitief functioneren. Bij lage doseringen ecstasy lijkt de omvang van de schadelijke


43

effecten echter beperkt. Er kan uit de resultaten van het NeXT onderzoek niet met zekerheid worden vastgesteld of de schade bij lage doseringen blijvend is of zich op termijn weer herstelt (Jager et al., 2008; De Win et al., 2008a). De prospectieve opzet van een deel van de NeXT studie heeft grote voordelen boven verreweg de meeste andere studies. Toch blijft het mogelijk dat er verstorende variabelen zijn die niet worden gemeten en de resultaten beïnvloeden. De studie toonde al aan dat ecstasygebruikers vaker ook cannabis gebruiken dan niet-ecstasygebruikers, maar andere, niet gemeten, leefstijlfactoren zouden eveneens kunnen meespelen. Evenmin kan worden uitgesloten dat de deelnemers aan het onderzoek een duidelijk geselecteerde groep zijn (Krebs et al., 2009). Deze beperkingen kunnen alleen worden opgeheven door de proefpersonen gerandomiseerd aan de controle of “interventie” (ecstasygebruik) conditie toe te wijzen, hetgeen uiteraard op ethische gronden niet acceptabel is.

Conclusies uit een overzichtsstudie van de internationale literatuur Een recente, omvangrijke studie waarin de uitkomsten van voorgaande studies werden samengevat concludeerde dat ecstasygebruikers slechter scoorden dan polydrugsgebruikers (die legale en/of andere illegale middelen dan ecstasy gebruikten) op psychologische aspecten zoals geheugentaken, aandachtstaken, impulsiviteit, depressie en angst (Rogers et al., 2009). De chronische effecten lijken over het algemeen klein te zijn en de gemeten scores vallen meestal binnen de normale range. De duidelijkste effecten werden gevonden op het geheugen, met name het korte termijn geheugen (werkgeheugen). Er was minder onderzoek beschikbaar naar de verschillen tussen ecstasygebruikers en nietdrugsgebruikers. Desondanks werd er ook in vergelijking met niet-drugsgebruikers een statistisch significant effect gezien van ecstasygebruik op geheugen, zelfgerapporteerde depressie en impulsiviteit. De controlegroep van niet-drugsgebruikers is heterogeen en kan aanzienlijk verschillen van de ecstasygebruikers, bijvoorbeeld omdat de controlegroep is samengesteld uit studenten. Deze verschillen worden niet altijd onderkend of gemeten en kunnen daarmee ongemerkt een verband tussen ecstasygebruik en de gemeten uitkomsten verstoren. Opvallend is dat voormalig ecstasygebruikers slechter scoorden dan huidige gebruikers en dat de lengte van de periode van abstinentie geen verband houdt met de grootte van het effect. Eveneens opmerkelijk is het dat er geen verband werd gevonden tussen de gebruikte hoeveelheid en het effect. Wanneer ecstasy daadwerkelijk een effect zou hebben op de bovengenoemde psychologische functies, dan liggen deze bevindingen niet in de lijn der verwachting (Rogers et al., 2009). Eerder zou het te verwachten zijn dat de effecten van het ecstasygebruik zouden wegebben naarmate de gebruiker langer geleden is gestopt. Mogelijk zijn het juist de personen met negatieve ervaringen die het gebruik stoppen, en vervolgens meer geneigd zijn te participeren in onderzoek naar de effecten van ecstasygebruik. Ook is het aannemelijk om grotere effecten te verwachten in personen die meer hebben gebruikt. Het is echter eveneens denkbaar dat het verband tussen mate van blootstelling en de gemeten psychologische functies

44


wordt vertroebeld door inaccurate schattingen van het ecstasygebruik. Het bepalen van de dosis MDMA is over het algemeen onnauwkeurig omdat de schattingen zijn gebaseerd op zelfrapportage, over een vaak langere periode in het verleden, van een middel (ecstasy) met een onzekere samenstelling. Er werd wel een beschermend effect aangetoond van alcoholgebruik, maar het is onduidelijk hoe dat verklaard moet worden. Mogelijk kan alcohol de schade die door hyperthermie aan het zenuwweefsel ontstaat beperken. Anderzijds zou de groep ecstasygebruikers die daarnaast alcohol consumeren kunnen bestaan uit meer gematigde ecstasygebruikers (Rogers et al., 2009). Tenslotte wijzen volgens de auteurs van de overzichtsstudie een beperkt aantal onderzoeken op een hogere mate van agressie onder ecstasygebruikers. De effecten van ecstasyconsumptie op eenzaamheid, motorisch functioneren of slaapstoornissen zijn onduidelijk (Rogers et al., 2009).

5.3 Veroorzaakt het gebruik van amfetamine en ecstasy blijvende schade aan de hersenen? Amfetamine • In dierexperimenten is aangetoond dat dieren, meestal ratten, bij zeer hoge doseringen amfetamine schade oplopen aan de zenuwen. De beschadigde zenuwuit einden (oorspronkelijk lang en nauwelijks vertakt) worden vervangen door korte en vertakte uitlopers: het “pruning-effect”. Wat de klinische relevantie is van dit “pruning-effect” is momenteel onderwerp van discussie (Iversen, 2006). Schade aan de zenuwuiteinden is in mensen niet aangetoond. • In chronische gebruikers van amfetamine is wel aangetoond dat het transport van de neurotransmitter dopamine is verminderd. De schade bleef in sommige onderzochte personen tot wel drie jaar na het stoppen met amfetaminegebruik bestaan, wat zou kunnen wijzen op irreversibele schade (Iversen, 2006). • Het verminderde transport van dopamine zou het optreden van depressie en craving kunnen verklaren dat optreedt bij amfetaminegebruikers. Het verklaart ook dat na herhaald amfetaminegebruik de effecten van het middel afnemen, een fenomeen dat bekend staat als tolerantie (zie hoofdstuk 4).

Ecstasy • Uit dierexperimenteel onderzoek is al jaren bekend dat het toedienen van herhaalde hoge doses van MDMA in bepaalde delen van de hersenen (prefrontale cortex en hippocampus, gebieden die belangrijk zijn voor het geheugen en uitvoerende taken) blijvende schade aan de serotonerge zenuwuitlopers kan veroorzaken (Ricaurte et al., 1988). Er treedt slechts gedeeltelijk herstel op (Hatzidimitriou et al., 1999). • In humaan onderzoek is met behulp van beeldvormend onderzoek van de hersenen gevonden dat de capaciteit om uitgestoten serotonine opnieuw op te nemen in de zenuwcel is verminderd in zware ecstasygebruikers (Reneman et al., 2001; Gouzoulis-


45

Mayfrank et al., 2002). Dat zou mogelijk kunnen samenhangen met een lagere serotonine transporter dichtheid, maar ook met het hierboven beschreven “pruning” effect. Als gevolg van het “pruning” effect heeft de herstelde zenuwcel niet alleen een duidelijk korter zenuwuiteinde met uitgebreide vertakkingen die er oorspronkelijk niet waren, er zou ook een ander innervatiepatroon kunnen ontstaan. • Er zijn echter ook auteurs die menen dat de schade aan de serotonerge zenuwen reversibel is (McCann et al., 2008). • Het bovenstaande toont dat de bevindingen over het optreden van blijvende serotonerge veranderingen en stoornissen in het denkvermogen inconsistent zijn. Er is bovendien geen duidelijke associatie tussen de veranderingen die worden gezien met beeldvormende technieken van de hersenen en functionele stoornissen die worden geweten aan ecstasygebruik. Ook valt de bijdrage van andere middelen, en met name cannabis, aan de gevonden afwijkingen in de meeste onderzoeken niet te onderscheiden (Lyvers, 2006). • Afgezien van de tegenstrijdige onderzoeksresultaten zijn er ook methodologische argumenten om te twijfelen aan de schadelijke effecten van hoge doseringen ecstasy op de hersenen en functionele gevolgen daarvan (Lyvers, 2006). Een voorbeeld is dat de frequentie en dosering waarmee proefdieren MDMA krijgen toegediend vaak niet vergelijkbaar zijn met een humaan consumptiepatroon. Een ander voorbeeld is dat het vaak gebruikte dwarsdoorsnedeonderzoek niet kan onderscheiden of de afwijkingen in het serotonerge systeem, in de uitvoerende cognitieve taken of in de impulscontrole al bestonden vóórdat er ecstasy werd genomen. • Bij matig gebruik van ecstasy zijn geen aanwijzingen voor blijvende hersenbeschadigingen. Met een bepaalde beeldvormende techniek, de PET-scan (positron emission tomography), is het effect van ecstasy op de bloeddoorstroming in diverse delen van de hersenen onderzocht. De verschillen die gevonden werden waren gering en vermoedelijk van voorbijgaande aard (Gamma et al., 2001; De Win et al., 2007).

5.4 Sterfte door amfetamine en ecstasy Amfetamine en ecstasy zijn toxische stoffen die door hun directe effecten op het lichaam ernstige en fatale verstoringen van lichaamsfuncties kunnen veroorzaken. De jaarlijkse cijfers uit de Nederlandse Doodsoorzakenstatistiek van het CBS tonen dat in Nederland meerdere personen per jaar sterven door gebruik van psychostimulantia (zie ook de NDM Jaarberichten). In de internationale literatuur is het aantal beschreven acute intoxicaties door ecstasy ten opzichte van de grote groep ecstasygebruikers naar verhouding klein, waardoor sommigen ecstasy als een relatief veilige drug beschouwen. Meestal zijn oververhitting (hyperthermie) en de gevolgen daarvan (uitval van de nierfunctie, hartproblemen) de reden voor het overlijden. Ook een hartstilstand door ritmestoornissen of hartaanval kan dodelijk aflopen. Een derde reden is een te lage concentratie zout in het lichaam (hyponatriëmie) door een combinatie van overmatig zweten en drinken.

46


• Een toxische dosis is moeilijk te bepalen. De reactie van een gebruiker op ecstasy wordt bepaald door de combinatie van dosis, individueel gedrag (en gewenning), persoonlijke gevoeligheid, het gelijktijdig gebruik van andere middelen en de setting (Schifano, 2004). Het gevaar van ecstasy schuilt erin dat zelfs bij ervaren gebruikers de reactie op gebruik van het middel onvoorspelbaar kan zijn. Overdosering door ervaren amfetaminegebruikers wordt eveneens weinig beschreven. • Herhaald gebruik leidt tot een hoge mate van tolerantie en de breedte tussen recreatief gebruik en een toxische dosis is groot. Dat is anders dan bij opiaatgebruik, waar relatief snel een overdosering optreedt. • De verschijnselen bij een amfetamine-overdosering bestaan uit pijn op de borst, verlamming, coma, trekkingen, shock, verminderde urineproductie en oververhitting. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn het falen van de organen (multiple organ failure) en hartfalen. Sterfgevallen waarbij het slachtoffer onder invloed van amfetamine of ecstasy is maar de doodsoorzaak niet een direct gevolg is van vergiftiging met het middel worden geclassificeerd als indirect drugsgerelateerde doden. • Amfetamine en ecstasy kunnen beide het gedrag beïnvloeden en tot roekeloosheid leiden. Onder invloed van deze middelen kan het aantal suïcides en ongevallen toenemen. • Daarnaast zijn er indirecte doodsoorzaken die in Nederland minder relevant zijn omdat zij vooral plaatsvinden in de groep injecterende amfetaminegebruikers, zoals infectieziekten (hiv, hepatitis, bacteriële infecties) door het gebruik van verontreinigde naalden. • Verschillende internationale studies hebben ook een verband aangetoond tussen amfetaminegebruik, geweld en misdaad. De agressieve momenten van amfetaminegebruik zijn vooral tijdens de “crash”-fase, als het middel uitwerkt en de gebruiker intolerant is voor alle tegenslagen. Ook de psychische gevolgen van chronisch amfetaminegebruik, zoals paranoïde denken, emotionele labiliteit en verminderde impulscontrole dragen bij aan de grotere blootstelling aan geweld en hogere mortaliteit. Een onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut identificeerde in de periode 1999-2004 70 amfetamineen ecstasygerelateerde doden (Verschraagen et al., 2007). • Bij 38 gevallen kon de doodsoorzaak direct worden toegeschreven aan het amfetamine- of ecstasygebruik (30 door MDMA; 7 door amfetamine en 1 door MDA). Opvallend was dat de MDMA- en amfetamineconcentraties grote verschillen vertoonden. De gevonden concentraties in het bloed van beide middelen overlapten met de concentraties die worden gevonden bij recreationeel gebruik. • In 32 gevallen was de doodsoorzaak indirect gerelateerd aan een van beide middelen. De primaire doodsoorzaak bij deze personen was intoxicatie met een andere drug, dood door geweld of verdrinking. In de meeste gevallen was er ook een ander middel genomen (meestal alcohol, cannabis of cocaïne).


47

• De Nederlandse bevindingen komen sterk overeen met bevindingen uit forensisch onderzoek in België (De Letter et al., 2006). Opvallend in de Belgische sterfgevallen was het hoge aandeel van suïcides (26%), waarbij er in een aantal gevallen aanwijzingen waren dat een acute psychose heeft meegespeeld.

5.5 Schadelijkheid van amfetamine en ecstasy tijdens de zwangerschap • Intraveneus amfetaminegebruik kan leiden tot vruchtdood. Er is verder weinig bekend van de effecten van amfetamine op de ongeboren vrucht. Er kunnen met name effecten op de hersenen en ontwikkeling van het gedrag van het kind verwacht worden. • Over de gevolgen van ecstasygebruik tijdens de zwangerschap is eveneens niet veel bekend. Er zijn geen valide onderzoeken onder mensen uitgevoerd die wijzen op schadelijke effecten, noch op de afwezigheid van effecten in het kind. In dierexperimenten zijn zowel voorbijgaande als langdurige veranderingen in het functioneren van de hersenen gevonden na blootstelling aan MDMA in de baarmoeder (Galineau et al., 2005).

5.6 Rijvaardigheid onder invloed van amfetamine of ecstasy Gebruik van amfetamine of ecstasy is gevaarlijk in het verkeer. • Hoewel onder invloed van beide middelen de reactiesnelheid kan verbeteren, voelt de gebruiker zich overmoedig en is zijn risicoperceptie verminderd, wat kan leiden tot extreem rijgedrag (Ramaekers et al., 2006; Brookhuis et al., 2004). Ook is de ruimtelijke oriëntatie minder accuraat en kan de reactie van de gebruiker op situaties waarin hij de snelheid van medeweggebruikers moet schatten onvoldoende zijn (Kuypers en Ramaekers, 2007; Lamers et al., 2003). • Daar komt nog bij dat het rijden onder invloed vaak plaatsvindt na een uitputtende nacht en de gebruiker last heeft van dehydratie, moeheid en slaapgebrek, die op zich al de rijvaardigheid kunnen verminderen, ongeacht of er ook middelen zijn gebruikt (Logan en Couper, 2001). • Alcohol wordt vaak gecombineerd met ecstasy omdat de gebruiker zich dankzij de ecstasy wakkerder en alerter voelt. De effecten van ecstasy zijn echter onvoldoende om het verminderde reactievermogen dat wordt veroorzaakt door alcoholgebruik op te heffen (Ramaekers et al., 2006). Deze valse zekerheid kan levensgevaarlijk zijn tijdens verkeersdeelname. • Afgezien van de effecten van amfetamine en ecstasy op de rijvaardigheid kan het ook zijn dat gebruikers van deze middelen al van nature meer geneigd zijn om risico’s te nemen, hetgeen zich zowel zou kunnen uiten in het gebruik van drugs als in extreem rijgedrag.

48


5.7 Verslaving “Verslaving” is een mode-gevoelige term. Waar de term enkele jaren geleden liever werd vervangen door gebruik van het woord afhankelijkheid, komt deze heden ten dage weer in zwang. De beschrijving van het concept afhankelijkheid, volgens het internationale diagnostische classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen DSM, was aanvankelijk gericht op alcohol, maar werd later uitgebreid naar andere psychoactieve middelen. In de huidige, vierde editie van de DSM valt ecstasy onder de hallucinogenen, maar er wordt voor gepleit om ecstasy een eigen categorie te geven in de komende editie. Amfetamine heeft in de huidige classificatie wel een eigen categorie. Afhankelijkheid van een verslavend middel wordt vastgesteld aan de hand van zeven criteria (zie kader). Voor de diagnose afhankelijkheid moet aan minstens drie van de zeven criteria zijn voldaan in het jaar dat voorafgaat aan de diagnose.

Middelenafhankelijkheid volgens de DSM IV-TR (American Psychiatric Association 2000) 1. De drug zorgt voor gewenning (tolerantie). De gebruiker heeft in de loop van de tijd meer van het middel nodig om het gewenste effect te bereiken. Of bij gebruik van dezelfde hoeveelheid neemt het gewenste effect af; 2. Stopzetting of onderbreking van gebruik resulteert in ontwennings- of onthoudingsverschijnselen, die specifiek zijn voor het middel. Of het middel (of een middel dat er sterk op lijkt) wordt gebruikt om de ontwenningsverschijnselen te voorkomen; 3. De persoon neemt meer van het middel dan hij eigenlijk wil; 4. Hij of zij blijft verlangen naar het middel of heeft zonder succes geprobeerd het gebruik te minderen of er mee op te houden; 5. Hij of zij steekt veel tijd in het verkrijgen van het middel en in de consumptie ervan. Ook kan veel tijd nodig zijn om bij te komen na gebruik; 6. Hij of zij offert sociale of beroepsmatige activiteiten en andere besteding van vrije tijd op om het middel te kunnen gebruiken; 7. Hij of zij gaat door met het nemen van het middel al kent hij of zij de lichamelijke of psychische nadelen daarvan voor zijn of haar functioneren. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th revised edition. Washington: American Psychiatric Association 1994.

Amfetamine • Voor amfetamine is duidelijk dat er een afhankelijkheidssyndroom bestaat (Topp en Mattick, 1997). Geestelijke afhankelijkheid kan snel optreden en groot zijn. Lichamelijke afhankelijkheid is gering. Ontwenningsverschijnselen komen overeen met de verschijnselen van een depressie (verminderde energie, moeheid en overmatig


49

slapen, slechte concentratie, dysforie, suïcidegedachten), maar blijven beperkt tot een duur van maximaal twee weken. Ontwenning van amfetamine is een minder dramatisch proces dan van opiaten, maar ernstig genoeg om ertoe te leiden dat afhankelijkheid van amfetamine een chronische aandoening kan worden. Vanwege de relatief milde lichamelijke ontwenningsverschijnselen bij amfetamine-onthouding (relatief ten opzichte van opiaatontwenning) is in het verleden lange tijd gedacht dat amfetaminegebruik niet verslavend is. • De wijze van toediening van amfetamine is een relevante factor in het al dan niet ontwikkelen van een afhankelijkheid van het middel. De snelle en intense effecten (de “rush” of “flash”) bij intraveneus injecteren of roken leiden tot een snelle afhankelijkheid. Oraal genomen amfetamine kan ook tot een afhankelijkheid leiden, maar doorgaans zijn daar hoge doses voor nodig. • Cijfers over het totale aantal personen dat in Nederland afhankelijk is van amfetamine zijn niet voorhanden. Een onderzoek onder ervaren amfetaminegebruikers in Amsterdam beschrijft dat amfetaminegebruik in Nederland veelal “recreationeel” is en gerelateerd aan het uitgaansleven, of aan werk (Uitermark en Cohen, 2006). Hoewel meer dan de helft van de deelnemers ooit een periode heeft gekend waarin zij aan de criteria van amfetamine-afhankelijkheid hebben voldaan, geldt voor de grootste groep gebruikers dat op termijn het amfetaminegebruik afneemt of stopt (zie ook hoofdstuk 2). • Het onderzoek beschrijft ook dat de meeste gebruikers van amfetamine mechanismen ontwikkelen om hun middelengebruik zodanig te reguleren dat dit geen grote invloed heeft op hun verdere leven (Uitermark en Cohen, 2006).

Ecstasy • Voor ecstasy worden wel vraagtekens gezet bij de toepasbaarheid van de diagnose afhankelijkheid uit de DSM-classificatie van de American Psychiatric Organization (Topp et al., 1997). De resultaten van een tussentijdse studie van het Amerikaanse National Institute of Drug Abuse (NIDA) ondersteunt echter dat de criteria toepasbaar zijn op jongeren en jong volwassenen (Cottler et al., 2001). • Volgens de huidige inzichten is een kenmerk voor de verslavingspotentie van een stof de snelheid waarmee het middel de hersenen binnenkomt en leidt tot afgifte van dopamine. De meeste verslavende stoffen veroorzaken een veel grotere afgifte van dopamine dan ecstasy. Op grond hiervan wordt verondersteld dat ecstasy niet heel erg verslavend is. • Ook andere factoren worden bepalend geacht voor het over het algemeen weinig verslavend karakter van ecstasy: − Wanneer ecstasy vaker wordt gebruikt kan tolerantie optreden, vooral van het serotonerge systeem. De belonende (entactogene) effecten verminderen, maar niet de negatieve bijverschijnselen. Met hogere doses wordt het gewenste psychische effect nog wel bereikt, maar zijn er meer lichamelijke ongemakken (Parrott, 2005). Hierdoor beperkt ecstasygebruik zichzelf.

50


− Een substantieel deel van het ecstasygebruik vindt plaats onder jongeren en jongvolwassenen met een voorkeur voor bepaalde muziek. Sociale en culturele factoren spelen daarbij een belangrijke rol. Als de gebruiker ouder wordt veranderen deze nogal eens. − Gebruik blijft over het algemeen beperkt tot hooguit enkele dagen per maand (Benschop et al., 2009). • Het is onduidelijk hoe vaak ecstasygebruik tot afhankelijkheid leidt. Sommige onderzoekers vinden dat het gebruik zelden een lichamelijke of geestelijke afhankelijkheid geeft (Jansen, 1999; Von Sydow et al., 2002). Anderen vinden een hoge (22% in Taiwanese adolescente ecstasygebruikers (Yen et al., 2007)) tot zeer hoge prevalentie (83% in Amerikanen en Australiërs die meer dan 100 ecstasypillen in hun leven namen, 48% in de gebruikers die minder dan 100 pillen in hun leven namen (Cottler et al., 2001)). Aangenomen wordt dat bestaande psychiatrische klachten een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van afhankelijkheid van ecstasy. • Een Nederlands onderzoek onder zware ecstasy gebruikers laat zien dat gebruikers zelf-reguleringsmechanismen inzetten om de negatieve effecten van ecstasygebruik, inclusief de kans op afhankelijkheid, te minimaliseren (Vervaeke en Korf, 2006). Gebruikers kiezen bijvoorbeeld voor werk met flexibele uren, verminderen hun gebruik tijdens drukke perioden, en kiezen partners die eveneens ecstasy gebruiken. • In de huidige DSM wordt onttrekking niet als een symptoom van ecstasy-afhankelijkheid beschouwd, hoewel er wel aanwijzingen zijn voor het bestaan daarvan (Leung en Cottler, 2008). Naast “afhankelijkheid” wordt in de DSM ook de diagnose “misbruik” onderscheiden. Misbruik beschrijft drugsgebruik in de afgelopen 12 maanden dat herhaalde en duidelijk negatieve consequenties heeft, maar waarin tolerantie, onthouding en compulsief gebruik ontbreken. De criteria richten zich op het niet kunnen voldoen aan de belangrijkste dagelijkse verplichtingen, middelengebruik in lichamelijk gevaarlijke situaties (zoals in het verkeer), wetsovertredingen en het doorgaan met gebruik ondanks voortdurende sociale of inter-persoonlijke problemen die samenhangen met het middelengebruik. Bij een diagnose afhankelijkheid kan niet tegelijk de diagnose misbruik van hetzelfde middel worden gesteld.


51

Beperkingen van het huidige onderzoek Een belangrijk deel van de bestaande kennis over de gevolgen van amfetamineen ecstasygebruik is verkregen uit onderzoek met proefdieren. Er zitten haken en ogen aan het vertalen van de resultaten van proefdieronderzoek naar de mens. • De laboratoriumdieren krijgen over het algemeen het middel geïnjecteerd, zodat het direct in het bloed komt. De meeste gebruikers van amfetamine en ecstasy slikken of snuiven deze middelen, waarmee ze via het maagdarmkanaal of het neusslijmvlies in het lichaam komen. • De proefdieren krijgen overwegend hoge doseringen toegediend. Omdat de stofwisseling bij dieren anders is dan bij mensen, zijn de resultaten uit proefdieronderzoek niet direct te vertalen naar de situatie bij de mens. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een farmacologisch model dat corrigeert voor de soort-specifieke stofwisseling. Dat model zou goed kunnen werken als een toename van de dosis recht evenredig gepaard zou gaan met een stijging van de concentratie in het bloed. Voor MDMA is aangetoond dat hogere doseringen een onevenredig grotere stijging van de concentratie in het bloed geven (non-lineaire farmacokinetiek) (De la Torre et al., 2000). Veel proefdieronderzoek trekt daarom conclusies op basis van MDMA doseringen die voor mensen extreem hoog zijn. Ook bij het meeste onderzoek onder mensen moeten kanttekeningen worden geplaatst. • Veel onderzoek bij mensen heeft plaatsgevonden in laboratoriumsituaties. Daar worden nauwkeurig bepaalde doseringen toegediend onder rustige omstandigheden. Zo’n situatie is niet vergelijkbaar met de praktijk van langdurig dansen onder drukke en warme omstandigheden waarbij op dezelfde avond ook andere middelen worden gebruikt. • Het gebruik van meerdere middelen is een belangrijke verstorende factor in het onderzoek naar de effecten van één enkele drug. De “pure” ecstasygebruiker of amfetaminegebruiker is een zeldzaam fenomeen, meestal worden naast ecstasy of amfetamine ook andere middelen gebruikt. • Over het algemeen geldt dat deelnemers aan een onderzoek een geselecteerde groep betreffen, die niet noodzakelijkerwijs exemplarisch is voor de gehele groep ecstasygebruikers. • De meeste studies onderzoeken een aantal karakteristieken van de onderzoeksdeelnemer in het heden en vragen hen naar redenen in het verleden die daarop van invloed kunnen zijn geweest (retrospectieve onderzoeksopzet). Door deze opzet kunnen fouten sluipen in de studie, bijvoorbeeld omdat de gevonden verschillen tussen de amfetamine- of ecstasygebruikers en de niet-gebruikers al bestonden vóór het middelengebruik, of zelfs een rol hebben gespeeld om het middel te gaan gebruiken. Andere studies gebruiken een dwarsdoorsnede

52


opzet. In een dergelijke opzet wordt gelijktijdig gemeten of iemand hoort bij de groep blootgestelden of niet, en welke kenmerken de persoon op het meetmoment heeft (bijvoorbeeld hoe zijn geheugen is). Ook in deze opzet is het niet mogelijk om te bepalen of een eventuele stoornis het gevolg is van het gebruik van het middel. Er kan alleen worden geconcludeerd dat gebruikers van het middel afwijken op bepaalde kenmerken, hoewel een oorzakelijke relatie niet kan worden bewezen. • Veldstudies maken over het algemeen gebruik van zelfgerapporteerde informatie over de gebruikte middelen. Zelfrapportage is niet erg nauwkeurig. De samenstelling van de gebruikte middelen is eveneens onbekend, ook al wordt in de betreffende studies het effect vaak toegeschreven aan MDMA of amfetamine. • Het is niet ongebruikelijk dat alleen resultaten die een effect tonen worden opgeschreven en gepubliceerd. Dit fenomeen wordt aangeduid als “publication bias”. Het zorgt voor een vertekend beeld van de werkelijke resultaten. Het is duidelijk dat de resultaten uit onderzoek naar de gevolgen van amfetamine en ecstasy met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. De bovengenoemde beperkingen zijn echter niet gemakkelijk te ondervangen, want andere onderzoeksdesigns zijn zeer kostbaar en langdurig, of ethisch discutabel. Het toedienen van amfetamine en ecstasy, stoffen die in dieronderzoek bewezen toxisch zijn gebleken, aan proefpersonen kan alleen onder strikte voorwaarden. In de onderzoeksopzet van de hiervoor beschreven NeXT (Netherlands XTC Toxicity) studie zijn de hier genoemde beperkingen voor een belangrijk deel ondervangen.


53

6 Behandeling van amfetamineen ecstasyafhankelijkheid In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de behandeling van afhankelijkheid van amfetamine en ecstasy. Behandeling van een acute intoxicatie en behandeling van psychische en lichamelijke co-morbiditeit worden niet besproken. De behandeling van amfetamineen ecstasyproblemen in Nederland kan zowel ambulant als klinisch plaatsvinden. Behandeling bestaat voornamelijk uit psychosociale interventies, soms met medicamenteuze ondersteuning. Het onderzoek naar medicamenteuze behandeling is beperkt en heeft nog niet tot een bewezen effectief middel geleid. Gegevens over effectiviteit van behandelingen voor amfetamine zijn beschreven in de NDM achtergrondstudie “Hulp bij Probleemgebruik van drugs” (2004) en de actualisering daarvan in 2006 (Rigter et al., 2004; Van Gageldonk et al., 2006). Dit hoofdstuk geeft kort de stand van wetenschap en nieuwe ontwikkelingen weer.

6.1 Behandeling van amfetamineafhankelijkheid De effectiviteit van behandelingen van probleemgebruik van amfetamine is slechts in beperkte mate onderzocht. In de behandelpraktijk van amfetamineproblemen wordt veelal geleund op resultaten uit onderzoek naar de behandeling van cocaïneproblematiek. Beide middelen behoren tot de psychostimulantia, en beide hebben een belangrijk effect op het dopaminesysteem. De vergelijkbare onderliggende mechanismen rechtvaardigen dat deels gelijksoortige behandelstrategieën, zowel farmacotherapeutisch als psychosociaal, worden gebruikt (Shearer en Growing, 2004). Hoewel het onderzoek naar behandelmogelijkheden van cocaïneafhankelijkheid omvangrijker is, zijn ook hier de resultaten over het algemeen zeer teleurstellend, met hoge uitvalspercentages en magere resultaten (weinig cliënten bereiken abstinentie), of een niet-optimale studieopzet waardoor geen conclusies mogelijk zijn (De Lima et al., 2000). Nagenoeg al het onderzoek dat is gedaan naar de behandeling van misbruik of afhankelijkheid van amfetamine betreft buitenlands onderzoek dat zich richt op sociaal gemarginaliseerde probleemgebruikers van amfetamine. Naast ernstige verslavingsproblematiek, veroorzaakt door het injecteren van amfetamine of gebruik van de sterk verslavende vorm methamfetamine, kampen deze amfetaminegebruikers doorgaans ook met problemen op medisch, psychisch, sociaal en financieel gebied. Daarmee is deze groep in verschillende opzichten vergelijkbaar met de Nederlandse problematisch opiaat- en crackgebruikers. In Nederland worden dergelijke ernstige en gecompliceerde vormen van amfetamineafhankelijkheid minder vaak aangetroffen. De bevindingen uit

6 Behandeling van amfetamineen ecstasyafhankelijkheid

55

een deel van het hieronder beschreven onderzoek zijn daarom niet direct toepasbaar op de Nederlandse populatie van overwegend niet-gemarginaliseerde personen met amfetamineproblematiek.

Psychosociale interventies In Nederland volgt het aanbod van interventies in de verslavingszorg het zogeheten ‘stepped care’-principe. Hierbij krijgt de cliënt, afhankelijk van de ernst en complexiteit van de problematiek, in de eerste plaats de zorg aangeboden die het beste past bij zijn problemen, het minst intensief is en waarvan toch wordt verondersteld dat deze het hoogst haalbare behandeldoel oplevert. Bij het volgen van het stepped care-principe is de behandelvoorgeschiedenis een leidend indicatiecriterium, aangevuld met factoren als ernst van de verslaving, ernst van bijkomende psychiatrische problematiek en de mate van sociale integratie. De zorg wordt doorgaans niet specifiek naar middel ingedeeld, maar is verdeeld over, in zwaarte verschillende, “zorgprogramma’s”. Deze variëren van behandelprogramma’s voor enkelvoudige problematiek, gericht op cure, tot op care gerichte programma’s voor “dubbele diagnose” cliënten met zware verslavingsproblematiek en ernstige psychiatrische aandoeningen. Per zorgprogramma wordt “zorg op maat” geleverd, door voor elke individuele cliënt een op maat gesneden aanbod samen te stellen. Wanneer de klachten zich beperken tot middelengebruik wordt vaak begonnen met een ambulante cognitief-gedragstherapeutische interventie gericht op het stoppen of beheersen van het middelengebruik. Als ambulante behandeling niet blijkt te werken kan worden besloten tot een klinische opname. Bij amfetamineproblematiek is soms een korte opname nodig voor detoxificatie of om comorbiditeit te behandelen (psychotische fenomenen, uitputting). “Leefstijltrainingen” kunnen gebruikt worden in een stepped care benadering (zie kader). Deze trainingen worden door nagenoeg alle verslavingszorginstellingen in Nederland aangeboden, ook voor de behandeling van amfetamineen ecstasyproblematiek. Ook internationaal gezien worden verschillende psychosociale interventies gebruikt voor de behandeling van amfetaminegerelateerde problematiek die doorgaans niet specifiek zijn ontwikkeld voor de behandeling van dit middel. Onderzoek naar de werkzaamheid van deze algemene interventies specifiek bij amfetamineverslaving vindt slechts beperkt plaats. Een Cochrane review uit 2008 naar psychosociale interventies bij cocaïne- en amfetamineverslaving concludeerde dat psychosociale interventies nauwelijks tot gedragsveranderingen leiden, noch tot vermindering van het drugsgebruik (Knapp et al., 2008). Bij deze opmerking moet echter worden bedacht dat het meeste onderzoek heeft plaatsgevonden onder zwaar verslaafde problematische gebruikers, en de conclusies vooral zijn gebaseerd op onderzoek onder cocaïnegebruikers. Een andere meta-analyse beschrijft dat psychosociale interventies bij verschillende middelenverslavingen wel positieve effecten kunnen opleveren, waarbij de grootte van het effect onder andere afhangt van het middel (Dutra et al., 2008). Bij cocaïneproblematiek werd een redelijk groot effect van psychosociale interventies vastgesteld, maar ook werd gezien dat relatief veel patiënten voortijdig de behandeling staakten (hoge drop-out). In deze

56


laatste meta-analyse waren geen aparte studies over psychosociale behandeling van amfetamineproblematiek opgenomen. Het overgrote deel van de psychosociale interventies bestaat uit cognitieve gedragsinterventies. Daaronder kunnen ondermeer de “community reinforcement approach” (CRA), “contingency management”, cognitieve therapie, “coping” vaardigheidstrainingen en terugvalpreventie worden geschaard. Vaak worden deze interventies in combinaties toegepast. Andere voorbeelden van psychologische interventiestrategieën zijn motiverende gespreksvoering en minimale interventiestrategieën. • De cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat stoornissen samenhangend met middelengebruik beïnvloed kunnen worden door de cliënt inzicht te geven in het ontstaan van probleemgedrag, het veranderen van het gedrag en handvatten te geven om situaties de baas te worden waarin het probleemgedrag weer gemakkelijk de kop opsteekt. Een review studie gericht op de behandeling van methamfetamineafhankelijkheid toonde positieve resultaten van motivationeel interviewen plus cognitieve gedragstherapie, zelfs al na twee en vier sessies (Lee en Rawson, 2008). Er werd minder methamfetamine gebruikt, en de cliënten hadden na de behandeling van vier sessies enige tijd minder last van depressie. • CRA is een gedragstherapeutische behandeling gebaseerd op operante conditionering. In verschillende instellingen in Nederland is de CRA benadering in opkomst, waarbij de cliënten worden ondersteund in het ontwikkelen van alternatief gedrag, in het verwerven van een andere leefstijl en het zoeken naar andere bekrachtigende activiteiten. CRA wordt in bepaalde gevallen toegepast met “contingency management”. • Behandelingen waarin op enigerlei wijze een vorm van “contingency management” wordt gebruikt lijken tot nu toe het meeste resultaat te geven, zowel in het verminderen van voortijdige uitval als het verminderen van het (bij)gebruik van amfetamine (Van Gageldonk et al., 2006, Knapp et al., 2008). Veel onderzoek, waaronder Nederlands onderzoek naar de effecten van CRA met “contingency management” op cocaïnegebruik onder methadoncliënten, laat opvallend positieve resultaten (Lee en Rawson, 2008; DeFuentes-Merillas en de Jong, 2008). “Contingency management” is gebaseerd op het systematisch positief bekrachtigen van gewenst gedrag (zoals urine zonder sporen van drugs), bijvoorbeeld door het geven van “vouchers”, die kunnen worden ingewisseld tegen tegoedbonnen, diensten en producten die in samenspraak met de therapeut worden gekozen. De interventie ondervindt ondanks de gunstige resultaten veel moeilijkheden en weerstanden bij de implementatie. Professionals moeten omschakelen naar een attitude waarin het belonen van gewenst gedrag en het negeren van ongewenst gedrag centraal staat, en niet langer het straffen van ongewenst gedrag. Ook wordt er wel bezwaar gemaakt tegen het verstrekken van een beloning aan verslaafden vanuit politiek en samenleving. Het meeste onderzoek op het gebied van psychosociale interventies heeft methodologische beperkingen en de resultaten kunnen over het algemeen niet worden gegeneraliseerd. Ook blijft op een aantal essentiële punten onduidelijk op welke wijze de


57

beste behandelresultaten kunnen worden geboekt, zoals de optimale behandelduur, het aantal behandelsessies per week, individuele of groepsbehandeling, de setting (poliklinisch of tijdens een opname) en de nazorg. Deze problemen zijn echter niet uniek voor de behandeling van amfetamine en ecstasy.

Jongeren Psychosociale interventies voor volwassenen zijn niet altijd werkzaam voor jongeren. Omdat het vooral jongeren zijn die zich met amfetamine- of ecstasyproblematiek melden in de reguliere verslavingszorg (zie hoofdstuk 7), volgen hier enkele opmerkingen over de behandelopties voor jongeren, gebaseerd op een Nederlandse review van enkele jaren geleden (Smit et al., 2007). Ook hier geldt dat in verreweg de meeste onderzoeken alcohol- of cannabisgebruikers zijn bestudeerd en dat er nauwelijks onderzoek is gedaan specifiek naar de behandeling van jonge probleemgebruikers van amfetamine of ecstasy. De review concludeert dat het wetenschappelijke bewijs op dit moment het grootst is voor positieve effecten van gezinstherapie (vooral “multi dimensional family therapy”), van motivationeel interviewen en van andere kortdurende interventies (zoals een combinatie met persoonlijke feedback en normatieve vergelijking, of motivatieverhogende therapie) (Smit et al., 2007). Ook cognitieve gedragstherapie in groepsverband en CRA geven een positief resultaat. Deze resultaten zijn in lijn met de twee bovengenoemde achtergrondstudies naar hulp bij probleemgebruik van drugs (Rigter et al., 2004; Van Gageldonk van et al., 2006). Uit een inventarisatie die onderdeel was van bovengenoemde review, blijkt dat alle instellingen voor verslavingszorg in Nederland al behandelingen speciaal gericht op jongeren hebben (Smit et al., 2007). De verslavingszorginstellingen bieden meestal eenmalige adviesgesprekken, motivatieverhogende gesprekken, gezinsbehandeling en leefstijltraining aan. Ook cognitieve gedragstherapie wordt in meer dan de helft van de instellingen gebruikt. Gezinsbehandelingen zijn niet altijd mogelijk omdat de jongeren nogal eens uit gebroken gezinnen komen. Een beperking van de huidige praktijk is dat de gebruikte protocollen nog lang niet allemaal specifiek voor jongeren zijn aangepast, hoewel hierin de laatste jaren verbetering komt (Smit et al., 2007). Jongeren kunnen terecht in enkele klinische voorzieningen en (ambulante) jeugdafdelingen van de verslavingszorginstellingen, maar ook justitiële jeugdinrichtingen bieden inmiddels behandeling aan, waaronder gezinstherapie, cognitieve gesprekstherapie en motivatieverhogende gesprekken.

Medicamenteuze behandeling Het aantal studies naar een farmacologische behandeling van cliënten met amfetamineafhankelijkheid is gering en er bestaat momenteel geen bewezen effectieve medicamenteuze behandeling voor amfetamineafhankelijkheid (Srisurapanont et al., 2001, Hill en Sofuoglu, 2007). • Er heeft onderzoek plaatsgevonden naar de effecten van antidepressiva, ondermeer om de verschijnselen voortkomend uit onthouding (zoals depressie en craving) te

58


verlichten, maar de effecten zijn zeer beperkt (Srisurapanont et al., 2001, Hill en Sofuoglu, 2007). • Er zijn verschillende studies geweest naar de effecten van het verstrekken van het vervangend middel dexamfetamine. De meeste van deze onderzoeken hebben plaatsgevonden in Groot-Brittannië, waar al vanaf de jaren zestig dexamfetamine substitutieprogramma’s beschikbaar zijn (Bradbeer et al., 1998). Het achterliggend idee van substitutiebehandeling is dat in deze gevallen de drug op een veiliger manier kan worden gebruikt door cliënten die niet in staat zijn het gebruik volledig te staken. Een onderhoudsbehandeling met amfetamine lijkt aangewezen wanneer het middel dagelijks wordt genomen en er duidelijk sprake is van afhankelijkheid, pogingen tot abstinentie niet succesvol zijn geweest, ernstige complicaties zijn opgetreden en een onderhoudsbehandeling waarschijnlijk minder schade veroorzaakt dan het voortzetten van het op illegale wijze gebruiken van het middel (Mattick en Darke, 1995, Shearer, 2008). De bevindingen uit de tweede helft van de twintigste eeuw benadrukten dat de negatieve gevolgen van verstrekking van amfetamine (psychoses, voortzetting van illegaal gebruik, weglekken naar de illegale markt van “medische” amfetamine) duidelijk zwaarder wogen dan de beperkte positieve effecten. Tegenwoordig worden ook positieve uitkomsten beschreven, zoals een vermindering van het illegale bijgebruik, afname van het injecteren en minder risicovol injecteergedrag, een beter sociaal functioneren en grotere therapietrouw (Shearer en Growing, 2004). Afgezien van beperkte verstrekking van dexamfetamine in Australië heeft buiten het Verenigd Koninkrijk de verstrekking van dexamfetamine geen grote navolging gekregen. • Een andere mogelijke kandidaat in de behandeling van amfetamineafhankelijkheid bij zwaarverslaafde, injecterende amfetaminegebruikers is methylfenidaat (Ritalin) (Tiihonenet al., 2007). Methylfenidaat is een indirecte dopamine-agonist, en kan daarom net als dexamfetamine beschouwd worden als een vervangend middel, bruikbaar in substitutiebehandeling. Een preparaat met langzame afgifte zou te prefereren zijn omdat dit de hunkering (het “craven”) tegen lijkt te gaan. De effectiviteit van methylfenidaat als substituut staat niet met zekerheid vast (Shearer, 2008). • Modafinil is een middel dat wordt gebruikt bij de behandeling van narcolepsie (slaapziekte). Er zijn positieve berichten over het gebruik van modafinil bij amfetamineafhankelijkheid, en recent is in een gedegen onderzoek aangetoond dat cliënten die afhankelijk zijn van methamfetamine en dagelijks modafinil innemen minder methamfetamine of andere psychostimulantia gebruiken (Shearer et al., 2009). Hoe modafinil precies werkt is niet bekend (Shearer, 2008). • Ook verschillende andere medicijnen lijken effectief in de behandeling van amfetamineafhankelijkheid. Een voorbeeld is naltrexon, dat na 12 weken toediening leidt tot een vermindering van amfetaminegebruik en craving, zonder dat er ter compensatie meer alcohol of andere drugs worden gebruikt (Jayaram-Lindström et al., 2008). Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan dit effect van naltrexon is niet bekend. • Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling bestaande uit een medicament (zoals dexamfetamine of modafinil) en een gedragstherapeutische of psychosociale interventie het grootste effect sorteert (Marsden, 2009). Medicamenteuze behande-


59

ling wordt gekenmerkt door een hoge uitval en bijgebruik van het middel is eerder regel dan uitzondering. Een gedragsinterventie wordt verondersteld gunstig te zijn voor het in behandeling houden van de cliënt en het voorkomen van bijgebruik.

6.2 Behandeling van ecstasyproblematiek Over de behandeling van problemen specifiek gerelateerd aan ecstasy zijn vrijwel geen gegevens voorhanden (Rigter et al., 2004; Gageldonk van et al., 2006). In de Nederlandse praktijk vormen aangepaste reguliere behandelingen (zoals in de leefstijltraining; zie kader) doorgaans de basis van de behandeling, eventueel gecombineerd met medicijnen die nevenverschijnselen zoals depressie of angst bestrijden. De behandeling is vaak kortdurend. Detoxificatie is bij ecstasy zelden nodig. Een nieuwe ontwikkeling in Nederland is het Landelijk Spreekuur Partydrugs (LSP), dat sinds augustus 2008 bestaat (www.brijder.nl/Verslaving/zorgprogramma/partydrugs). Het is het enige specifiek op de behandeling van partydrugs gerichte spreekuur in Nederland. Het LSP werd opgericht door Brijder verslavingszorg wegens de groeiende behoefte naar informatie en hulp bij (medische) problemen voortvloeiend uit het gebruik van partydrugs. De meeste klachten zijn gerelateerd aan het gebruik van ecstasy, vooral wanneer deze drug in combinatie met andere middelen (alcohol, amfetamine, cocaïne of cannabis) wordt gebruikt. De klachten bestaan uit somatische en psychiatrische symptomen die vaak niet door de huisarts, neuroloog of psychiater worden herkend. Sommige cliënten hebben dan ook een hele geschiedenis in het medische circuit achter de rug . De cliënten zijn over het algemeen niet afhankelijk van het middel (mededeling R de Wit). Bij het LSP wordt gewerkt volgens een leidraad waarin een standaard intakeprocedure en globale aandachtspunten en mogelijkheden voor behandeling zijn opgenomen. Onderdeel hiervan zijn ook een classificatiescore op grond van de DSM-IV en een behandelovereenkomst. De behandeling bestaat doorgaans uit een combinatie van medicamenteuze therapie (antidepressiva) en aanvullende psychotherapie (mededeling G Alderliefste). Er is slechts beperkte (evidence-based) kennis beschikbaar over behandelingen voor problemen voortkomend uit het gebruik van partydrugs. Als koploper op het onderwerp is de ervaringskennis van het Landelijk Spreekuur Partydrugs daarom van belang.

6.3 Andere behandelsettings Internetbehandeling Een recente ontwikkeling in de verslavingszorg is e-health, behandeling via het internet. Internetbehandelingen zijn in staat personen te bereiken die zich minder gemakkelijk

60


wenden tot de reguliere verslavingszorg, bijvoorbeeld omdat zij nog sociaal redelijk goed functioneren en zich minder thuis voelen in de reguliere verslavingszorginstellingen, waar veelal chronische doelgroepen in behandeling zijn. Andere voordelen zijn de mogelijkheid om op elk moment van de dag de behandeling te volgen, indien gewenst anoniem te blijven en stigmatisering te vermijden, zelf het tempo te bepalen en geen reistijd te hebben. Met name autochtonen, hoger opgeleiden en vrouwen maken op het moment gebruik van online interventies. Internetbehandeling is momenteel vooral beschikbaar voor problemen gerelateerd aan alcohol- en cannabisgebruik. Naast online behandeling worden ook online zelfhulp programma’s aangeboden, bedoeld voor mensen met beginnende alcohol- of drugsproblemen. Koplopers op het gebied van behandeling via het internet zijn Jellinek, Brijder verslavingszorg en Tactus. Novadic-Kentron integreert toenemend het reguliere aanbod met e-health toepassingen. Hoewel het aantal internet-zelfhulpinterventies en -behandelingen zich uitbreidt, is er nog weinig onderzoek gedaan naar de klinische effectiviteit (Postel et al., 2008). Ook specifieke problemen zoals een hogere drop-out, gebrek aan therapietrouw en financiering van deze vorm van zorg zijn nog niet opgelost. Voor problemen gerelateerd aan amfetamine- of ecstasygebruik bestaan in Nederland nog geen specifieke online behandelprogramma’s. Gebruikers van deze middelen kunnen wel een algemeen online behandelprogramma volgen voor problemen gerelateerd aan drugsgebruik (www.drugsondercontrole.nl). Gedurende 12 tot 14 weken leren de deelnemers vaardigheden waarmee zij de controle over het drugsgebruik terug krijgen. Deze vaardigheden moeten hen na afloop van het programma voldoende houvast bieden om het drugsgebruik onder controle te houden. Van de deelnemers wordt een hoge mate van zelfwerkzaamheid verwacht en een tijdsinvestering van ongeveer vijf tot twintig minuten per dag. Het programma is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en gaat ervan uit dat verslavingsproblemen ontstaan en in stand gehouden worden door verschillende leerprocessen.

Privéklinieken Er is een toenemend aanbod van interventies vanuit privéklinieken. Het aanbod in de privéklinieken is een aanvulling op de reguliere zorg, die niet bij alle groepen met verslavingsproblematiek lijkt aan te sluiten. Privéklinieken richten zich met name op individuen met een drugsprobleem die nog volop in de maatschappij participeren en het soms minder plezierig vinden als hun verslavingsprobleem bekend wordt. Er is weinig zicht op het behandelaanbod en de omvang van de geboden zorg in privéklinieken. Sommige interventies, zoals de 12-stappenbehandeling volgens het Minnesota model, werden in Nederland aanvankelijk uitsluitend in privéklinieken aangeboden, maar beginnen nu ook door te dringen in het reguliere behandelaanbod. De 12-stappenbehandeling werd ontwikkeld voor alcoholproblematiek, maar wordt inmiddels ook bij andere verslavingen toegepast. Ondanks het toenemend gebruik is er nog geen bewijs dat behandeling volgens het Minnesota model effectief is.


61

Het is onduidelijk hoeveel gebruikers van amfetamine of ecstasy in Nederland zich voor behandeling richten tot een privékliniek. Hoewel de Zorgverzekeringswet de kosten van de behandeling tot het maximumtarief vergoedt en de aanbieders geen eigen bijdrage voor de behandeling mogen vragen, worden wel de kosten van het verblijf in het ‘hotel’ in rekening gebracht, waardoor aan behandeling in een privékliniek een aanzienlijk prijskaartje komt te hangen. Gezien het profiel van ecstasyen amfetaminegebruikers (relatief jong en/of niet hoog opgeleid) is het niet aannemelijk dat zij in grote getale behandeling in een privékliniek zoeken.

Leefstijltraining De leefstijltraining is niet middel-specifiek, maar geschikt voor cliënten met problematisch gebruik of afhankelijkheid van cannabis, alcohol, cocaïne, heroïne, medicijnen en bij gokproblematiek. • De leefstijltraining is een kortdurende interventie met als doel het problematisch middelengebruik (of gokgedrag) te reguleren, door ofwel een stadium van abstinentie, ofwel van gecontroleerd gebruik te bereiken. Een ander belangrijk onderdeel is de terugvalpreventie. • De leefstijltraining maakt gebruik van principes en technieken uit de motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie voor verslaving. Het uitgangspunt is dat cliënten vijf stadia van verandering moeten doorlopen (DiClemente en Prochaska, 1998), achtereenvolgens zijn dat een voorstadium, een stadium van overwegen, een stadium van beslissen en voorbereiden, het uitvoeren, en ten slotte het stadium volhouden. Hierop kan ook nog een zesde stadium volgen, dat van de terugval. Motiverende gesprekstechnieken kunnen gebruikt worden om de cliënt naar een volgend stadium te brengen. Met behulp van interventies uit de cognitieve gedragstherapie worden cliënten ondersteund in het nemen van een weloverwogen beslissing over het wel of niet veranderen van het middelengebruik. Vervolgens wordt met zelfcontroletraining en vaardigheidstraining geprobeerd het verslavingsgedrag te doorbreken en terugval te voorkomen. De leefstijltraining kent vier modulen die passen binnen het stepped care model: hoe ernstiger de verslavingsproblematiek, hoe intensiever de behandeling moet zijn. • Leefstijltraining 1 (eerste module) richt zich op een relatief mild verslavingsprobleem en bestaat uit een kortdurende interventie van vier sessies die individueel plaatsvinden in een periode van 8 weken (De Wildt, 2000). Er wordt in deze module geen aandacht besteed aan behandeling van achterliggende problemen. In deze lichte module wordt er vanuit gegaan dat de cliënt in staat is om eventueel noodzakelijke andere veranderingen in zijn of haar leven op eigen kracht door te voeren. • Leefstijltraining 2 richt zich op cliënten die niet voldoende gebaat zijn bij een minimale of kortdurende interventie (zoals Leefstijltraining 1), omdat eerder

62


een kortdurende interventie meerdere malen is mislukt, of omdat vanwege de ernst van de drugsproblemen, een slechte sociale integratie of veel bijkomende stoornissen de verwachting is dat een lichte module niet aanslaat (De Wildt et al., 2001). Deze tweede module omvat 10 sessies die plaatsvinden in ongeveer zes maanden. Naast behandeling van het verslavingsprobleem kan tegelijk de psychiatrische, sociale en/of maatschappelijke problematiek worden aangepakt. • Leefstijltraining 3 is de groepsgerichte variant van leefstijltraining 1 (Van den Broek en Merkx, 2003a). De interventie gaat uit van het gedragstherapeutisch referentiekader, en veronderstelt dat problematisch middelengebruik (en gokgedrag) ontstaan en in stand worden gehouden door drie vormen van leren: sociaal leren, operante conditionering (positieve en negatieve bekrachtiging op korte termijn) en klassieke conditionering (stimuli op het lichamelijke, cognitieve, affectieve, gedragsmatige of sociale vlak die nog lange tijd leiden tot craving - gevoelens van trek). Hoewel er weinig onderzoek is gedaan naar het effect van groepstherapie in de verslavingszorg lijkt het dat groepstherapie (met name cognitieve gedragstherapeutische interventies in kortdurende programma’s) even effectief is voor de behandeling van verslavingsproblemen als individuele therapie (Van den Broek en Merkx, 2003a). Een voordeel is dat groepsgerichte interventies over het algemeen goedkoper zijn dan individuele behandeling. Deze module bestaat uit 6 bijeenkomsten die bij voorkeur binnen negen weken worden afgerond. • Leefstijltraining 4 is een groepsbehandeling gericht op cliënten met een zwaardere problematiek, en daarmee een equivalent van de tweede module (Van den Broek en Merkx, 2003b). De behandeling bestaat uit twaalf wekelijkse bijeenkomsten van twee uur.


63

7 Hulpvraag in de reguliere verslavingszorginstellingen 7.1 Inleiding Het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) is een nationale gegevensverzameling voor de ambulante en klinische verslavingszorg. Alle elf regionale instellingen voor verslavingszorg leveren aan het LADIS gegevens over de personen die zich bij hen hebben aangemeld, waarmee het een landelijk dekkend informatiesysteem is en een belangrijke bron voor informatie over problemen voorvloeiend uit drugsgebruik. Sinds enkele jaren worden ook gegevens over individuele reclassanten met verslavingsproblematiek in het LADIS opgeslagen. De registratie bevat (anonieme) individuele cliëntdata, bestaande uit sociaaldemografische gegevens, gegevens over de verslavingsproblematiek en informatie over de zorgconsumptie. Cliënten die staan ingeschreven bij de verslavingszorg kunnen hulp krijgen variërend van een therapeutische behandeling tot hulp in de vorm van schuldsanering, methadonverstrekking, reclassering of gecontroleerde toegang tot een gebruikersruimte. Cliënten die na enige tijd geen gebruik meer maken van de hulpverlening worden automatisch uitgeschreven en tellen niet meer mee in het aantal cliënten. Ook telt dezelfde persoon maar één keer mee bij de bepaling van het aantal cliënten omdat gecorrigeerd wordt voor dubbeltellingen. Het LADIS verzamelt geen gegevens over hulpverlening die plaatsvindt buiten de reguliere verslavingszorg, zoals behandeling door de huisarts, GGZ-hulpverleners, privéklinieken of alternatieve genezers. Hier is gebruik gemaakt van de gegevensverzameling tot en met het jaar 2008. Voor dit hoofdstuk zijn gegevens uit het LADIS samengevat over de hulpvraag samenhangend met amfetamineen ecstasygebruik. Om de cijfers over zorggebruik in een juist kader te kunnen plaatsen, worden waar nodig ook gegevens vermeld over alle zorgzoekers die zijn geregistreerd bij een verslavingszorginstelling. Daaronder valt het problematisch gebruik van andere drugs, maar ook van alcohol of medicijnen. Ook cliënten met een internet- of gokverslaving worden meegeteld. Omdat problematisch middelengebruik vaak niet beperkt blijft tot een enkel middel, maakt het LADIS onderscheid tussen het hoofdmiddel en (maximaal twee) bijmiddelen. Daarbij wordt niet volgens een vaste systematiek een DSM-IV diagnose gesteld, maar cliënten worden ingedeeld op basis van het middel waarmee zij naar eigen zeggen de meeste problemen hebben (het hoofdmiddel of primaire middel). Het is in de praktijk niet altijd duidelijk welk middel de meeste problemen veroorzaakt, en de indeling in hoofd- en bijmiddel die door cliënt of hulpverlener wordt aangegeven is nogal eens arbitrair. Dit hoofdstuk toont achtereenvolgens trends in de hulpvraag wegens amfetamine- of ecstasygebruik over een periode van tien jaar (1999-2008), gevolgd door een beschrij-

7 Hulpvraag in de reguliere verslavingszorginstellingen

65

ving van de meest recente groep hulpvragers (uit de vijfjaarsperiode 2004-2008). De hier gepresenteerde gegevens zijn een aanvulling op twee eerdere rapporten van het LADIS over amfetamine en ecstasy (De Bruin et al., 1998; LADIS, 2007), als ook de LADIS Kerncijfers 2008 (Ouwehand et al., 2009).

7.2 Omvang hulpvraag In de afgelopen tien jaar, van 1999 tot en met 2008, werden er jaarlijks bij het LADIS tussen 53.000 en 70.000 hulpvragen geregistreerd voor verslavingsproblematiek, uiteenlopend van “klassieke verslavingen” als aan alcohol of opiaten tot verslaving aan medicijnen, gokken, internet of eten (figuur 7.1). • Het percentage cliënten met een hulpvraag vanwege een primair aan amfetamine of ecstasy gerelateerd probleem bleef al die jaren beperkt en schommelde tussen 1,3 en 2,4 procent. Figuur 7.1 Aantal cliënten naar primaire problematiek in de verslavingszorg, 1999-2008

80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

1999 Amfetamine

2000

2001 Ecstasy

2002 Alcohol

2003 Opiaten

2004 Cocaine

2005

2006

Cannabis

2007 Gokken

2008 Overig

Het betreft alle cliënten die in een jaar zijn ingeschreven voor de betreffende primaire problematiek. Opiaten: heroïne + morfine + methadon + overige opiaten; Cocaïne: snuifcoke en basecoke; Overige verslavingen: medicijnen + overige opwekkende middelen + LSD + overige hallucinaten + vluchtige middelen + niet-middel gebonden verslaving, zoals internetverslaving, eetverslaving. Bron: LADIS, IVZ

• Voor een primair middelenprobleem geldt dat dit beperkt kan zijn tot het genoemde middel (enkelvoudig gebruik), of dat het probleem verder gecompliceerd wordt door ander middelengebruik (meervoudig gebruik). Er bestaan forse verschillen in enkelvoudig en meervoudig gebruik tussen de hulpvragers bij wie amfetamine-

66


gebruik speelt en de hulpvragers met een probleem gerelateerd aan ecstasy. In figuur 7.2 is te zien dat in 2008 bij een derde van de hulpvragen samenhangend met amfetaminegebruik dit middel als enige probleem werd genoemd, terwijl dat slechts gold voor minder dan een tiende van de hulpvragen rond ecstasygebruik. De situatie in de voorgaande jaren is vergelijkbaar met die uit 2008. • Uit de figuur is ook te lezen dat ecstasy bij meervoudige problematiek zelden als hoofdprobleem wordt gezien maar relatief vaak meespeelt als secundair probleem. In 2008 waren in 86 procent van de gevallen waarin ecstasygebruik onderdeel is van de reden om hulp te zoeken, de problemen voortkomend uit het gebruik van een ander middel groter. • Het gebruik van amfetamine daarentegen wordt ongeveer even vaak als hoofdprobleem ervaren als beschouwd als een bijkomend probleem. De figuur toont dat in 2008 in precies de helft van de hulpvragen waarin amfetaminegebruik meespeelde dit middel het hoofdprobleem was en in de andere helft een bijkomend probleem. Figuur 7.2 Enkelvoudige en meervoudige amfetamineen ecstasyproblematiek in 2008

Amfetamine

Ecstasy 9% 5%

34%

50%

86% 16%

Enkelvoudig gebruik

Meervoudig gebruik als hoofdmiddel

Meervoudig gebruik als bijmiddel

Aandeel van cliënten met enkelvoudige en meervoudige problematiek. Met “meervoudig gebruik als hoofdmiddel” in de figuur over amfetamine wordt bedoeld dat amfetamine het hoofdmiddel is bij een cliënt die heeft aangegeven naast amfetamine ook problemen te hebben met het gebruik van een of meer andere middelen. Bron: LADIS, IVZ

7.3 Trends in de hulpvraag Figuur 7.3 toont de trends in de hulpvraag wegens amfetamineen ecstasyproblematiek. • Aan het begin van deze eeuw is, na een aanvankelijk lichte daling, de hulpvraag vanwege een primair probleem samenhangend met amfetaminegebruik verdrievoudigd.


67

• De hulpvraag voor amfetamine als secundair probleem is sinds 2002 minder dramatisch gestegen maar nog wel meer dan verdubbeld. • De stijging lijkt in 2008 tot staan te zijn gekomen. Er stonden in dat jaar nagenoeg evenveel cliënten geregistreerd met amfetamine als primair of secundair probleem als in het jaar ervoor. • Het aantal hulpvragen voor ecstasy als primair probleem blijft al jaren redelijk constant schommelen tussen 200 en 300 cliënten per jaar en is in 2008 zelfs onder de 200 gezakt. • Het aantal hulpvragen waarin ecstasy een secundaire rol speelt is sinds 2006 aan het dalen. Figuur 7.3 Aantal amfetamineen ecstasycliënten naar primaire en secundaire problematiek, 1999-2008

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1999

2000

Amfetamine hoofdmiddel

2001

2002

2003

Amfetamine bijmiddel

2004

2005

Ecstasy hoofdmiddel

2006

2007

2008

Ecstasy bijmiddel

Bron: LADIS, IVZ

De stijging in de hulpvraag voor problemen samenhangend met amfetaminegebruik moet worden bezien in het licht van de algemene toename in het aantal hulpvragen samenhangend met middelen die doorgaans met een “recreatief” oogmerk worden gebruikt, zoals cannabis (zie figuur 7.4). De figuur laat zien dat de hulpvraag wegens een probleem met cannabis in absolute aantallen hoger is, en ook relatief een grotere stijging kent dan de hulpvraag met amfetamine als hoofdprobleem. Ook de hulpvraag wegens alcoholgebruik is in deze periode gestegen, namelijk van meer dan 22.000 naar meer dan 33.000 hulpvragen per jaar. Daarmee blijft alcoholgebruik veruit de belangrijkste reden om de reguliere verslavingszorg te bezoeken.

68


Figuur 7.4 Aantal cliënten met primaire amfetamineen ecstasyproblematiek vergeleken met het aantal cliënten met een primair cannabisprobleem, 1999-2008

10000

8000

6000

4000

2000

0 1999 Amfetamine

2000

2001 Ecstasy

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Cannabis

Bron: LADIS, IVZ

De figuren 7.5 - 7.7 geven een beeld van de dynamiek in de populatie cliënten met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem. De eerste twee figuren laten zien hoeveel cliënten er jaarlijks in- en uitstromen van de totale groep die in behandeling is. In deze figuren zijn alle inschrijvingen van het betreffende jaar opgenomen, ongeacht of zij ooit eerder een keer zijn gestopt met een behandeling. Figuur 7.7 daarentegen bevat alleen het aantal cliënten dat zich voor het eerst in zijn of haar leven aanmeldt voor behandeling in een verslavingszorginstelling vanwege een drugsgerelateerd probleem. Deze “eerste aanmeldingen” of “first treatments” geven zicht op recente ontwikkelingen in de vraag naar behandeling en zijn gevoeliger voor veranderingen in de tijd dan het totaal aantal personen dat op een moment in behandeling is. • Uit de figuren 7.5 en 7.6 blijkt dat jaarlijks minder dan de helft van de amfetamineen ecstasycliënten instroomt. Dat wil zeggen dat meer dan de helft van de cliënten in het betreffende jaar ook in een vorig kalenderjaar stond ingeschreven.


69

Figuur 7.5 Totale populatie primaire amfetaminecliënten en jaarlijkse in- en uitstroom, 1999-2008

2000

1500

1000

500 0

-500

-1000

1999

2000

2001

2002

2003

2004

ingeschreven in registratiejaar

uitgeschreven in registratiejaar

2005

2006

2007

2008

populatie

Bron: LADIS, IVZ

Figuur 7.6 Totale populatie primaire ecstasycliënten en jaarlijkse in- en uitstroom, 1999-2008

350 300 250 200 150 100 50 0 -50 -100 -150 -200

1999

2000

2001

uitgeschreven in registratiejaar

2002

2003

2004

ingeschreven in registratiejaar

2005

2006

2007

2008

populatie

Bron: LADIS, IVZ

• Uit figuur 7.7 is af te leiden dat in de periode 1999-2008 het aandeel van nieuwkomers met een ecstasyprobleem (ten opzichte van de cliënten die zich voor behandeling vanwege een drugsgerelateerd probleem melden in een verslavingszorginstelling) schommelde

70


rond de 45 procent. Het aandeel van nieuwkomers met een primair amfetamineprobleem was gemiddeld minder dan 40 procent. Wanneer ook eerdere behandeling in een verslavingszorginstelling vanwege niet-drugsproblemen worden meegeteld, zoals alcohol- en gokverslaving, was in 2008 23 procent van de primaire ecstasycliënten een nieuwkomer, evenals 23 procent van de primaire amfetaminecliënten. Ter vergelijking: onder de cliënten in 2008 met het een primair cannabisprobleem was 34 procent nieuwkomer in de verslavingszorg, onder de cliënten met een primair cocaïneprobleem was 16 procent nieuwkomer en onder cliënten met een primair probleem vanwege opiaatgebruik was slechts 5 procent nieuw in de verslavingszorg (LADIS kerncijfers 2008). Figuur 7.7 Percentage eerste inschrijvingen in de verslavingszorg vanwege een drugsprobleem onder cliënten met primaire amfetamine- of ecstasyproblematiek, 1999-2008

60% 50%

40% 30%

20% 10%

0%

1999 Amfetamine

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ecstasy

Bron: LADIS, IVZ

7.4 Profiel van amfetamineen ecstasycliënten De volgende paragrafen beschrijven het profiel van de cliënten die in een periode van 5 jaar (2004-2008) bij de reguliere verslavingszorg zijn aangemeld. Vanwege de voortdurende verschuivingen op de gebruikersmarkt lijkt het zinvoller om een profiel te schetsen van deze recente groep cliënten dan om gegevens van een decennium geleden te presenteren. Om helder te hebben over welke aantallen de volgende paragrafen handelen staat in tabel 7.1 nogmaals het absolute aantal hulpvragen gerelateerd aan beide middelen dat in deze vijf jaar bij de reguliere verslavingszorg is geregistreerd. De aantallen kunnen niet worden opgeteld, omdat een behandeling meerdere jaren kan duren. In de tabel telt een cliënt die in verschillende jaren behandeld wordt in elk


71

behandeljaar opnieuw mee. Een cliënt die zich in een jaar meerdere keren meldt wordt in het betreffende jaar één keer meegeteld. Tabel 7.1 Aantal amfetamineen ecstasycliënten in de reguliere verslavingszorg naar primaire (hoofdmiddel) en secundaire (bijmiddel) problematiek, 2004-2008 Amfetamine hoofdmiddel

Amfetamine bijmiddel

Ecstasy hoofdmiddel

Ecstasy bijmiddel

2004

954

1049

291

1343

2005

1118

1157

293

1379

2006

1215

1203

228

1311

2007

1473

1449

239

1265

2008

1446

1472

191

1130

Bron: LADIS, IVZ

Geslacht Tussen 2004 en 2008 was rond 78 procent van de cliënten in de verslavingszorg met een amfetamine- of ecstasyprobleem man (zie voor de trends in absolute aantallen figuur 7.8). Dit is in lijn met de totale verslavingsproblematiek: 77 procent van de populatie in de verslavingszorg is man. Bij vrouwen blijft het probleem relatief gezien iets vaker beperkt tot een probleem met één middel, uitsluitend amfetamine (38% van de vrouwen heeft een enkelvoudig amfetamineprobleem versus 30% van de mannen) of ecstasy (15% van de vrouwen versus 9% van de mannen). Figuur 7.8 Man-vrouw verdeling van cliënten met amfetamine- of ecstasygebruik als primair of secundair probleem, 2004-2008

2500

2000

1500

1000

500

0 2004 Amfetamine man

2005 Amfetamine vrouw

2006 Ecstasy man

2007 Ecstasy vrouw

Aantal cliënten. Bron: LADIS, IVZ

72


2008

Leeftijd Hulpvragers met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem zijn jonger dan de gemiddelde cliënt in de verslavingszorg. • In 2008 was 45 procent van de cliënten met amfetamine als hoofdprobleem jonger dan 25 jaar en bij ecstasy was dat 53 procent. In de totale populatie cliënten in de verslavingszorg was daarentegen slechts een tiende jonger dan 25 jaar (figuur 7.9). Gemiddeld waren amfetaminecliënten 29 jaar en ecstasycliënten 27 jaar. Ter vergelijking: de gemiddelde leeftijd van cannabis-, opiaat- en alcoholcliënten was respectievelijk 29, 44 en 45 jaar. Figuur 7.9 Leeftijd van cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

<15 Amfetamine

15-19 Ecstasy

20-24

25-54

55+

Overige verslavingen

Percentage cliënten naar leeftijd. Bron: LADIS, IVZ

• In de afgelopen vijf jaar is het aandeel van amfetaminecliënten met enkelvoudige of meervoudige problematiek in de leeftijdscategorie 25-54 jaar licht toegenomen, van 52 procent in 2004 tot 58 procent in 2008 (figuur 7.10). Daarentegen zijn er onder de cliënten in de verslavingszorg met een amfetamineprobleem relatief minder in de leeftijd tussen 20 en 24 jaar: hun aandeel daalde van 32 naar 26 procent. • Ook de gemiddelde leeftijd van ecstasygebruikers in de verslavingszorg is gestegen. Het aandeel van 25 tot 54-jarigen steeg in vijf jaar van 45 naar 53 procent. De groep van 20 tot 24 jaar verminderde percentueel van 34 naar 27 procent (figuur 7.11).


73

Figuur 7.10 Leeftijd van cliënten met enkelvoudig of meervoudig amfetaminegebruik, 2004-2008

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

2004 < 15

15-19

2005 20-24

2006 25-54

2007

2008

55+


Figuur 7.11 Leeftijd van cliënten met enkelvoudig of meervoudig ecstasygebruik, 2004-2008

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

2004 < 15

15-19

2005 20-24

2006 25-54

2007

55+


74


2008

Etniciteit Van meer dan 90 procent van de cliënten in de verslavingszorg in 2008 is de etniciteit bekend. Etniciteit is gedefinieerd als de eigen beleving van culturele herkomst van de cliënt. • Voor alle middelen samen geldt dat iets meer dan viervijfde van autochtone afkomst was. • Cliënten met een primair ecstasy probleem waren in negen van de tien gevallen van Nederlandse afkomst. • Amfetaminegebruikers waren in 2008 zelfs voor meer dan 95 procent autochtoon. • In het algemeen zijn er nauwelijks hulpvragers in de reguliere verslavingszorg met een Marokkaanse, Turkse of Antilliaanse achtergrond.

Gemeentegrootte Bijna de helft van alle cliënten in de verslavingszorg in 2008 woonde in een grotere stad (meer dan 100.000 inwoners) (figuur 7.12). • Cliënten met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem echter waren in meer dan de helft van de gevallen afkomstig uit middelgrote gemeenten (20.000 tot 100.000 inwoners). • Het percentage cliënten dat woonde op het platteland (minder dan 20.000 inwoners) was het grootst onder de amfetaminegebruikers, hoewel het verschil met ecstasy gebruikers en de overige cliënten slechts enkele procenten bedraagt. Figuur 7.12 Gemeentegrootte van cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

60% 50%

40% 30%

20% 10%

0%

Amfetamine <20.000

Ecstasy

20.000-100.000

Overige middelen

>100.000

Percentage cliënten naar gemeentegrootte. Bron: LADIS, IVZ


75

• Geografisch gezien was in 2008 het percentage cliënten met amfetamineproblematiek per 10.000 inwoners van 15 jaar of ouder het grootst in de provincie Friesland, in West-Brabant en Zuid-Limburg (figuur 7.13). De Randstad behoorde tot de gebieden met het laagste percentage inwoners met een amfetamineprobleem in de reguliere verslavingszorg. De jaarlijkse aantallen van cliënten met een ecstasyprobleem zijn te klein om een betekenisvolle landkaart mee te maken. Figuur 7.13 Aantal amfetaminecliënten in de verslavingszorg per 10 000 inwoners in 2008

Ambulante verslavingszorg amfetamine 2008 ingeschreven cliënten, per mo/vb-regio Jaarlijks aantal cliënten per 10.000 inwoners 15 jaar en ouder 0.2 - 0.3 0.3 - 0.6 0.6 - 1.1 1.1 - 1.7 1.7 - 3.8

Bron: LADIS, IVZ

76


Leefsituatie Van meer dan 80 procent van de cliënten in de verslavingszorg in 2008 was de leefsituatie bij instroom in de verslavingszorg bekend (figuur 7.14). Cliënten met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem woonden vaker bij hun ouder(s) en minder vaak met partner en/of kind dan de gemiddelde cliënt in de verslavingszorg. Dat is, gezien de relatief jonge leeftijd van amfetamineen ecstasycliënten, niet opmerkelijk. Figuur 7.14 Leefsituatie van cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

60% 50%

40% 30%

20% 10%

0%

Amfetamine bij ouder(s)

Ecstasy

alleenstaand


met partner en/of kind

Percentage cliënten naar leefsituatie. Bron: LADIS, IVZ

Opleidingsniveau Van 85 procent van de cliënten in 2008 was de hoogst voltooide opleiding bekend (figuur 7.15). • Amfetaminegebruikers waren overwegend laag opgeleid. Zestig procent had geen opleiding voltooid of viel in de laagste categorie voltooid onderwijs (basisonderwijs, lager beroepsonderwijs, VMBO praktijk richting). • Bijna de helft van de ecstasygebruikers had een middelbare of hogere opleiding afgerond, net zoals de overige cliënten in de verslavingszorg. • Amfetamine- en ecstasygebruikers hadden iets vaker (nog) geen opleiding voltooid. Mogelijk speelt hierin mee dat zij relatief jong zijn.


77

Figuur 7.15 Hoogst voltooide opleiding van cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

60% 50%

40% 30%

20% 10%

0%

Amfetamine geen

Ecstasy

BO/LBO/VMBO-p

MO


HO

Percentage cliënten naar opleidingsniveau. BO/LBO/VMBO-p: basisonderwijs, speciaal basisonderwijs, buitengewoon onderwijs, lager beroepsonderwijs, lager voortgezet onderwijs, speciaal voortgezet onderwijs; MO: middelbaar voortgezet onderwijs, middelbaar beroepsonderwijs (VMBO-t, MBO); HO: havo, vwo, HBO, wetenschappelijk onderwijs. Bron: LADIS, IVZ

Inkomsten De inkomstenbron bij het eerste hulpverleningscontact was voor bijna 90 procent van de cliënten in 2008 bekend (figuur 7.16). • Vijfendertig procent van de amfetaminegebruikers had eigen inkomen uit betaalde arbeid en meer dan de helft van de cliënten met een primair ecstasyprobleem had inkomen uit werk of kreeg studiefinanciering. • Een uitkering of pensioen was minder vaak een bron van inkomsten voor amfetamineen ecstasygebruikers dan voor andere cliënten in de verslavingszorg. • Vergeleken met de overige cliënten in de verslavingszorg hadden amfetamineen ecstasygebruikers twee keer zo vaak geen eigen inkomen. Ook hier kan de leeftijd een verklarende rol spelen, bijvoorbeeld omdat zij nog door hun ouders werden onderhouden.

78


Figuur 7.16 Inkomstenbron van cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Amfetamine

Ecstasy

loon, zelfstandig, eigen bedrijf

uitkering

AOW pensioen

Overige verslavingen geen eigen inkomen

studiefinanciering

Percentage cliënten naar inkomstenbron. Bron: LADIS, IVZ

Aanmelder In 2008 was van driekwart van alle cliënten bekend wie hen ertoe had bewogen hulp te zoeken binnen de verslavingszorg (figuur 7.17). • Amfetaminegebruikers kwamen voor ruim een derde deel op eigen initiatief of op advies van hun directe omgeving; eveneens ruim een derde deel werd verwezen vanuit de algemene of geestelijke gezondheidszorg en een dikke kwart kwam vanuit justitie. • Relatief weinig ecstasycliënten waren op eigen initiatief naar de verslavingszorg gestapt. • Cliënten met een primair ecstasyprobleem kwamen opvallend vaak via justitie in de verslavingszorg terecht. • Toch blijkt uit de beschikbare cijfers dat ongeveer evenveel ecstasy- als amfetaminecliënten ooit in contact met justitie zijn geweest (figuur 7.18). Dat aandeel is iets hoger dan voor andere cliënten, maar het verschil is klein.


79

Figuur 7.17 Aanmelder van cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Amfetamine cliënt zelf

Ecstasy

direkte omgeving cliënt

geestelijke gezondheidszorg

verslavingszorg

Overige verslavingen justitie

algemene gezondheidszorg

overige gemeenschappelijke voorzieningen

Percentage cliënten naar aanmelder. Bron: LADIS, IVZ

Figuur 7.18 Aanraking met justitie door cliënten met een primair probleem met amfetamine of ecstasy en van de overige cliënten in de verslavingszorg in 2008

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Amfetamine ja

Ecstasy

nee

Percentage cliënten naar contact met justitie. Bron: LADIS, IVZ

80



7.5 Beschrijving van het middelengebruik Frequentie van gebruik Van 80 procent van alle cliënten met een primair probleem was de frequentie van het middelengebruik ten tijde van het eerste hulpverleningscontact in de registratie opgenomen. In figuur 7.19 is de gebruiksfrequentie in 2008 weergegeven voor cliënten met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem. • De helft van de amfetaminegebruikers in de zorg gebruikte het middel, voordat zij in behandeling kwamen, dagelijks of meerdere keren per dag. Een derde nam het middel een of meerdere keren per week. De rest had een onregelmatig gebruikspatroon. • De frequentie van gebruik bij cliënten met een primair ecstasyprobleem lag lager. Een derde nam het middel dagelijks of meerdere keren per dag. Het merendeel van de cliënten gebruikte ecstasy hooguit een aantal keer per week. Figuur 7.19 Frequentie van amfetamineen ecstasygebruik door cliënten ten tijde van eerste hulpverlenerscontact in 2008

Amfetamine 17%

Ecstasy 17%

16% 28%

9% 15%

24%

11%

34%

29% meermalen daags

dagelijks

meermalen per week

wekelijks

onregelmatig

Percentage cliënten naar frequentie van gebruik. Bron: LADIS, IVZ

Meervoudige amfetamineproblematiek In de figuren 7.20 en 7.21 zijn de tussen 2004 en 2008 meest gebruikte middelen bij meervoudige amfetamineproblematiek weergegeven: • Problematisch amfetaminegebruik ging het vaakst gepaard met alcoholproblemen: bij een primair probleem met amfetaminegebruik was het meest genoemde bijmiddel alcohol; bij de secundaire problemen met amfetamine stond alcoholgebruik als primair probleem ook aan de top. De gevonden combinatie is zowel logisch omdat alcoholgebruikers de grootste groep in de verslavingszorg vormen, als omdat de combinatie alcohol en amfetamine favoriet is om de negatieve bijverschijnselen van beide middelen op te heffen.


81

• Cannabis en cocaïne (in de meeste gevallen de “recreatieve” snuifcoke) waren ook frequent onderdeel van de meervoudige problematiek rond amfetaminegebruik. Cannabis is net als alcohol een zogeheten “downer” en wordt wel met amfetamine (een stimulerend middel) gecombineerd om de negatieve effecten van beide typen middelen op te heffen. De werking van cocaïne en amfetamine lijkt juist sterk op elkaar. Amfetamine is in aanschaf echter veel goedkoper en werkt langer. • De combinatie van amfetamine met opiaten was weinig gebruikelijk. Dat is mede opvallend omdat opiaatgebruikers qua aantallen de tweede belangrijke groep in de verslavingszorg zijn. Dit wijst er op dat amfetaminegebruik geen substantieel onderdeel vormt van wat bekend staat als het “problematisch harddrugsgebruik”. Toch waren er jaarlijks nog rond de dertig personen die amfetamine en opiaten gebruikten en daarbij het gebruik van amfetamine als hoofdprobleem beschouwden. • Bij een gecombineerd gebruik van amfetamine en ecstasy werd ecstasy zelden als het hoofdprobleem genoemd. Figuur 7.20 Aantal cliënten met een primair amfetamineprobleem en de belangrijkste secundaire problematiek, 2004-2008

350 300 250 200 150 100 50 0

2004 Alcohol

2005 Opiaten

Cocaïne

2006 Cannabis

2007

Ecstasy

Bron: LADIS, IVZ

82


2008

Figuur 7.21 Aantal cliënten met een primair probleem met een ander middel waarbij amfetaminegebruik het belangrijkste secundaire probleem is, 2004-2008

400 350 300 250 200 150 100 50 0

2004 Alcohol

2005 Opiaten

Cocaïne

2006 Cannabis

2007

2008

Ecstasy

Bron: LADIS, IVZ

Meervoudige ecstasyproblematiek De figuren 7.22 en 7.23 geven een overzicht van de meest gebruikte middelen bij meervoudige ecstasyproblematiek tussen 2004 en 2008: • Cocaïne was het belangrijkste tweede middel in meervoudige ecstasyproblematiek, behalve in 2008, toen alcohol het belangrijkste tweede middel bij primaire ecstasyproblematiek was. Er is in vijf jaar tijd wel een duidelijke daling in absolute aantallen waarneembaar in de hulpvraag voortkomend uit het gecombineerd gebruik van deze middelen. • Alcohol, amfetamine en cannabis hadden een gedeelde tweede plaats. • Opvallend is dat er ook opiaatgebruikers waren met ecstasyproblematiek, waarbij ecstasygebruik in sommige gevallen zelfs als het belangrijkste probleem werd beschouwd. Het is onduidelijk of het gaat om cliënten bij wie het opiaatgebruik is gestabiliseerd en die vervolgens hun ecstasygebruik onder controle wilden krijgen, of dat het een vergissing in de registratie betreft.


83

Figuur 7.22 Aantal cliënten met een primair ecstasyprobleem en de belangrijkste secundaire problematiek, 2004-2008

80 70 60 50 40 30 20 10 0

2004 Alcohol

2005 Opiaten

Cocaïne

2006 Cannabis

2007

2008

Amfetamine

Bron: LADIS, IVZ

Figuur 7.23 Aantal cliënten met een primair probleem met een ander middel waarbij ecstasygebruik het belangrijkste secundaire probleem is, 2004-2008

300

250

200

150

100

50

0

2004 Alcohol

2005 Opiaten

Cocaïne

2006 Cannabis

2007

Amfetamine

Bron: LADIS, IVZ

84


2008

7.6 Conclusie De hier gepresenteerde resultaten tonen dat cliënten met een aan amfetamine of ecstasy gerelateerd probleem een beperkt aandeel hebben in de reguliere verslavingszorg en dat zij op een aantal kenmerken afwijken van de gemiddelde cliënt in de verslavingszorg. De belangrijkste punten waren: • Ondanks een verdrievoudiging in de afgelopen tien jaar van het absolute aantal hulpvragen vanwege amfetaminegebruik is in nog geen twee procent van de gevallen dit middel het hoofdprobleem. De stijging lijkt in 2008 tot staan te zijn gekomen. • De hulpvraag vanwege een primair probleem met ecstasy is minder dan een half procent en schommelt al jaren tussen de 200 en 300 gevallen. In 2008 is het aantal hulpvragers zelfs onder de 200 gezakt. • De hulpvraag wegens een probleem met cannabis is in absolute aantallen hoger, en heeft de afgelopen jaren ook een relatief grotere stijging in hulpvragen vertoond dan amfetamine. De hulpvraag wegens problematisch alcoholgebruik blijft echter veruit de belangrijkste reden (namelijk voor bijna de helft van de cliënten) om de reguliere verslavingszorg te bezoeken. • Bij tweederde van de cliënten met een amfetamineprobleem speelt ook een probleem met een ander middel. Meestal is dit alcohol, maar cannabis en snuifcoke zijn ook frequent onderdeel van de meervoudige problematiek rond amfetaminegebruik. In de helft van deze gevallen van meervoudige problematiek wordt amfetamine als het belangrijkste middel beschouwd. • Ecstasy wordt zelden als hoofdprobleem gezien maar speelt wel relatief vaak mee als secundair probleem naast het probleemgebruik van een ander middel. Cocaïne is het belangrijkste andere middel in meervoudige ecstasyproblematiek; alcohol, amfetamine en cannabis hebben een gedeelde tweede plaats. • Hulpvragers met een primair amfetamine- of ecstasyprobleem zijn jonger dan de gemiddelde hulpvrager in de verslavingszorg. Iets minder dan de helft van de cliënten met amfetamine als hoofdprobleem is jonger dan 25 jaar en bij ecstasy is dat iets meer dan de helft. Daarentegen is slechts 10 procent van de overige cliënten in de verslavingszorg jonger dan 25 jaar. • Cliënten met een primair ecstasyprobleem zijn in negen van de tien gevallen van Nederlandse afkomst. Amfetaminegebruikers zijn zelfs voor meer dan 95 procent autochtoon. • Amfetaminegebruikers in de reguliere verslavingszorg zijn overwegend het laagst opgeleid en wonen vaker op het platteland dan de gemiddelde cliënt in de verslavingszorg. • Ecstasycliënten vallen op omdat zij relatief weinig op eigen initiatief naar de verslavingszorg zijn gestapt; cliënten met een primair ecstasyprobleem komen opvallend vaak via justitie in de verslavingszorg terecht. Opgemerkt moet worden dat de hier gepresenteerde cijfers weinig zeggen over het bereik van de verslavingszorg. Bereik is op te vatten als het aantal mensen dat hulp nodig heeft vanwege middelengebruik en in de zorg is, gedeeld door het totaal aantal mensen


85

dat hulp nodig heeft. Soms wordt ervan uitgegaan dat iedereen die voldoet aan een diagnose voor een middelenstoornis (bijvoorbeeld een DSM-IV diagnose afhankelijkheid) hulp nodig heeft (‘objectieve hulpbehoefte’). Deze hoeft lang niet altijd te stroken met de door drugsgebruikers zelf ervaren behoefte aan hulp, omdat zij bijvoorbeeld zelf geen problemen zien of deze niet als relevant ervaren (‘subjectieve hulpbehoefte’). De daadwerkelijke hulpvraag kan sterk achterblijven bij zowel de klinisch vastgestelde als zelfbeleefde zorgbehoefte. Daarentegen blijkt er bij de meeste personen ook een grote mate van natuurlijk herstel te zijn. Slechts bij een subgroep van de mensen die aan de diagnose afhankelijkheid of misbruik voldoen lijkt er sprake te zijn van zwaardere problematiek met een minder gunstig beloop.

86


8 Hulpvraag van ecstasyen amfetaminegebruikers op grootschalige dance-evenementen 8.1 Inleiding Het gebruik van ecstasy, en in mindere mate van amfetamine, is nauw verbonden met grootschalige dance-evenementen, waar deze middelen ertoe bijdragen dat de gebruiker met schijnbaar onuitputtelijke energie de hele nacht kan doorfeesten. De omvang van gezondheidsincidenten op deze evenementen geven een indruk van de directe risico’s die met het gebruik van beide middelen samenhangen. In Nederland moeten organisatoren van grootschalige evenementen een aantal voorzieningen regelen gericht op de veiligheid en gezondheid van de bezoekers, waaronder het bieden van acute zorg op een EHBO-post. Een van de belangrijkste aanbieders van acute zorg op grootschalige evenementen is de stichting Educare Groningen. De dance-evenementen waarbij Educare Groningen aanwezig is vinden plaats in stadions, evenementenhallen of in de open lucht, beginnen meestal laat op de avond en duren tot de volgende ochtend. Op een middelgroot feest komen tien- tot twintigduizend bezoekers, vanuit het hele land en soms zelfs uit de omringende landen. Zoals in hoofdstuk 2 al is opgemerkt komt het gebruik van drugs op (sommige) grootschalige danceevenementen relatief vaak voor, al zijn de verschillen tussen feesten groot. Daarbij heeft vooral ecstasy het imago van “dancedrug”. De EHBO-posten van Educare Groningen worden bemenst door verpleegkundigen, artsen en gespecialiseerde EHBO’ers, in een samenstelling die afhankelijk is van de ingeschatte kans op gezondheidsverstoringen. Het team wordt aangestuurd door een coördinator. De EHBO-post bevindt zich op de feestlocatie zelf, en de geboden zorg varieert van het verstrekken van pleisters en pijnstillers tot het bewaken van de vitale functies bij ernstige stoornissen. Sinds 1996 registreert Educare Groningen alle medische incidenten waarvoor zij worden geconsulteerd. De registratie is gestandaardiseerd en omvat de volgende gegevens: • Demografische variabelen (geslacht, leeftijd) • Gegevens over het gezondheidsprobleem waarvoor hulp wordt gezocht: - medische problemen (waaronder onwel bevinden, misselijkheid, buikpijn, hyperventilatie, kortademigheid, hartkloppingen, verstoorde lichaamstemperatuur) - trauma (wond, blaar, insectenbeet, brandwond, ontsteking, verstuiking, botbreuk, oogverwonding, schade aan tanden, enzovoorts) - psychologische problemen (angst, desoriëntatie, wanen).

8 Hulpvraag van ecstasyen amfetaminegebruikers op grootschalige dance-evenementen

87

• Op indicatie: gebruik van recreatieve middelen (alcohol, hasj/weed, GHB, ketamine, ecstasy, speed, cocaïne, energizer, medicijnen, anders) • Beloop (duur van verblijf op de EHBO-post en het vervolgtraject, zoals verwijzing naar huisarts of ziekenhuis). In dit hoofdstuk worden de aard en omvang beschreven van de hulpvraag op dancefeesten in de periode 2006-2008. De gegevens uit de periode 1997-2005 zijn eerder in de literatuur verschenen of zullen in de nabije toekomst worden gepubliceerd (Pijlman et al., 2003; Krul en Girbes, 2009). Kort samengevat werden in de eerder beschreven periode van negen jaar door Educare Groningen bijna 25 duizend patiënten gezien, op een totaal van ongeveer drie miljoen bezoekers van 219 grootschalige party’s (Krul en Girbes, 2009). Er waren in die periode 15 ernstige incidenten, waaronder 1 met dodelijke afloop vanwege ademhalingsinsufficiëntie. In 97 procent van de gevallen werd de ernst van de incidenten als “mild” gecategoriseerd. Een verband tussen de gezondheidsverstoring en middelengebruik was aannemelijk bij 38 procent van de patiënten. Daarbij was ecstasy het meest gebruikte middel (22% van het totale aantal gezondheidsverstoringen), gevolgd door alcohol (16%), amfetamine (4%) en cannabis (3%). Overigens kunnen deze percentages niet worden opgeteld omdat er meerdere middelen genomen kunnen zijn. Van de 15 ernstige incidenten waren er 6 geassocieerd met ecstasyof amfetaminegebruik. In § 8.3 worden de incidenten beschreven uit de periode 2006-2008, waarbij de EHBObezoeker aangaf ecstasy of amfetamine te hebben gebruikt. Deze cijfers zijn niet eerder openbaar gemaakt. Om de gegevens over de hulpvraag te kunnen interpreteren volgt eerst een beknopt overzicht van de resultaten van onderzoek naar de omvang van middelengebruik op party’s.

8.2 Middelengebruik op party’s Een onderzoek in 2001 en 2002 onder 490 bezoekers van danceparty’s die verschilden in typen muziek (club/mellow, trance/mainstream, hardcore, techno) wees uit dat de mate van drugsgebruik en het type drugs sterk zijn verweven met het soort muziek waar de party om draait (Ter Bogt en Engels, 2005): • Driekwart van de respondenten antwoordde wel eens ecstasy te gebruiken en 46 procent meldde die uitgaansnacht al ecstasy te hebben gebruikt. Het onderzoek werd alleen in de eerste drie uur na het begin van het feest gehouden, omdat op latere tijdstippen het voor veel bezoekers niet meer mogelijk bleek de vragen te beantwoorden. Dit zal tot een onderschatting hebben geleid van het gebruik tijdens de gehele uitgaansnacht. • De onderzoekers vonden dat bezoekers van party’s waar club/mellow muziek werd gedraaid voorzichtiger waren in het gebruik van ecstasy (waar niemand meer dan 2 pillen per gelegenheid gebruikte) dan de bezoekers van feesten waar trance/main-

88


stream werd gedraaid (42% nam meer dan 2 pillen per gelegenheid) of hardcore muziek (48% nam meer dan 2 pillen per gelegenheid). • Actueel amfetaminegebruik was het hoogst onder bezoekers van hardcore party’s. Van hen had 32 procent de afgelopen maand nog amfetamine gebruikt, tegenover 12 procent van de respondenten op club/mellow feesten. De omvang van het amfetaminegebruik op de avond zelf werd niet gerapporteerd (Ter Bogt en Engels, 2005). Een andere bron voor de gebruikscijfers tijdens grootschalige party’s zijn de uitkomsten die zijn verkregen via een vragenlijst naar middelengebruik aan bezoekers van een Unity stand (Benschop et al., 2009). Unity bestaat uit vrijwilligers (“peers”) die bezoekers op party’s voorlichting geven over meer verantwoord alcohol- en drugsgebruik. • In 2008 was Unity met een stand aanwezig op 91 “klassieke” houseparty’s, openluchtfestivals en bij popconcerten verspreid door het hele land, maar geconcentreerd in de Randstad. Bijna negen duizend bezoekers van de Unity stand vulden een vragenlijst in over hun middelengebruik. Zij waren merendeels man (64%), gemiddeld 24 jaar, en een derde had een HBO of universitaire opleiding gevolgd. • Op de avond van de party (tot aan het invullen van de vragenlijst) had 40 procent van hen ecstasy gebruikt, en 19 procent amfetamine (Benschop et al., 2009). Deze cijfers geven een globaal idee van het ecstasyen amfetaminegebruik, maar enige terughoudendheid is op zijn plaats omdat de bezoekers van deze informatiestands over drugs geen dwarsdoorsnede van alle bezoekers op de party’s zullen zijn. Vermoedelijk zijn het vooral de middelengebruikers die de informatiestands bezoeken. Een laatste bron is kwantitatief onderzoek naar drugsgebruik in het uitgaansleven uit 2008/2009 (zie ook hoofdstuk 2; Van der Poel et al, 2010): • Informatie werd verzameld over middelengebruik onder ruim 900 bezoekers van elf party’s en festivals die waren georganiseerd rond verschillende muziekgenres. De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 24 jaar, een krappe meerderheid (53%) was vrouw en bijna 90 procent van de respondenten was van Nederlandse afkomst. • Op de avond zelf had 18 procent van de respondenten ecstasy gebruikt en 6 procent amfetamine. Deze percentages liepen echter sterk uiteen tussen party's, van 1 tot 62 procent voor ecstasy en van nul tot 21 procent voor amfetamine. • Gemiddeld hadden de respondenten 1,7 ecstasypillen genomen. De amfetaminegebruikers consumeerden gemiddeld 0,7 gram amfetamine. Figuur 8.1 geeft de variatie in gebruikshoeveelheden weer. Meer dan een derde van de ecstasygebruikers heeft niet meer dan 1 pil genomen. Een minderheid van twee procent heeft excessief gebruikt (meer dan 5 pillen). Voor een derde van de amfetaminegebruikers bleef het gebruik beperkt tot een kwart gram; een vijfde nam 1 gram of meer.


89

Figuur 8.1 Hoeveelheid amfetamine (gram) en ecstasy (pillen) geconsumeerd door bezoekers van party’s en festivals tijdens de uitgaansavond. Peiljaren 2008/2009

Amfetamine

Ecstasy 2%

21%

31%

5%

17%

32% 10%

11% 27%

44%

< 1/4 gram

< 1/2 pil

1/4 - 1/2 gram

1/2 - 1 pil

1/2 - 3/4 gram

1 - 2 pillen

3/4 - 1 gram

3 - 5 pillen

> 1 gram

> 5 pillen

Percentage van de recente/actuele gebruikers die tijdens de uitgaansavond ecstasy of amfetamine hebben gebruikt. Bron: Ti/UvA (2010)

De verschillen in het gebruik van ecstasy en amfetamine op de avond zelf tussen de drie onderzoeken tonen opnieuw dat het middelengebruik sterk verschilt tussen de feesten en dat het vinden van een representatieve steekproef lastig is. Het verschil in de omvang van het gebruik op de avond zelf tussen het onderzoek uit 2001/2002 en dat uit 2008/2009 zou ook een afname van het ecstasygebruik kunnen weerspiegelen, maar vanwege methodologische verschillen kan deze suggestie niet worden onderbouwd.

8.3 Hulpvraag op grootschalige dance-evenementen 2006-2008 Tussen 2006 en 2008 was Educare aanwezig op 33 grootschalige dance-evenementen rond diverse muziekgenres waar ongeveer 814.000 bezoekers aanwezig waren. De EHBO-post werd in die periode 4.319 maal geconsulteerd (tabel 8.1). In 1.237 gevallen (29%) werd in de registratie opgenomen dat de patiënt ook een of meerdere middelen had gebruikt. Van de totale groep hulpvragers rapporteerde bijna 13 procent ecstasy gebruikt te hebben en anderhalf procent amfetamine. De percentages gebruikte middelen kunnen niet worden opgeteld omdat er meestal sprake is van polydrugsgebruik.

90


Tabel 8.1 Aantal gezondheidsverstoringen op grootschalige dance-evenementen waarvoor de EHBOpost van Educare Groningen is geconsulteerd, 2006-2008 Totaal aantal bezoekers

Totale hulpvraag

Hulpvraag gerelateerd aan alle middelen*

Hulpvraag gerelateerd aan ecstasy*

Hulpvraag gerelateerd aan amfetamine*

2006

265 000

1249

351 (28,1%)

165 (13,2%)

19 (1,5%)

2007

297 000

1603

444 (27,7%)

177 (11,0%)

23(1,4%)

2008

252 000

1467

442 (30,1%)

201 (13,7%)

24 (1,6%)

Totaal

814 000

4319

1237 (28,6%)

543 (12,6%)

66 (1,5%)

*tussen haakjes het percentage ten opzichte van de totale hulpvraag. Bron: Educare

Leeftijd en geslacht • Iets meer vrouwen (51%) meldden zich bij de EHBO-post dan mannen (49%). Mannen waren echter oververtegenwoordigd in de groep die zich meldde vanwege een probleem gerelateerd aan middelengebruik (59% man). De man-vrouw verdeling tussen ecstasygebruikers en amfetaminegebruikers was niet verschillend (figuur 8.2). Figuur 8.2 Man-vrouw verhouding bij gezondheidsverstorende incidenten op grootschalige feesten

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

totale hulpvraag vrouw

alle middelen

ecstasy

amfetamine

man

Bron: Educare

• De gemiddelde leeftijd van de feestgangers die zich melden bij een EHBO-post van Educare Groningen is geleidelijk toegenomen. In 1997 bedroeg deze nog 18 jaar (Pijlman et al., 2003). De gemiddelde leeftijd van alle hulpvragers in de periode 20062008 was 23,8 jaar. Personen van wie het middelengebruik was geregistreerd waren


91

iets ouder (24,1 voor alle middelen, 24,3 gemiddeld voor ecstasygebruikers en 24,0 voor amfetaminegebruikers). De gemiddelde leeftijd wordt omhooggetrokken door enkele bezoekers met een veel hogere leeftijd. De mediane leeftijd (die aangeeft dat precies de helft van de bezoekers jonger en de helft ouder is) kan daarom beter worden gebruikt. Deze bedroeg voor alle hulpvragers (al dan niet middelengebruikend) 22,0 jaar. De mediane leeftijd van de amfetaminegebruikers (22,5 jaar) week daar nauwelijks van af.

Middelengebruik • Gemiddeld had de bezoeker van de EHBO-post (naar eigen zeggen) 1,6 ecstasypillen gebruikt. Net zoals bij de leeftijd wordt dit gemiddelde beïnvloed door een aantal uitschieters naar boven. Het mediane aantal pillen bedroeg 1,0. Er is geen informatie beschikbaar over de samenstelling van de ecstasypillen, of over de betrouwbaarheid van deze zelfrapportage. Over de gebruikte dosis amfetamine ontbreekt eveneens informatie. • De meeste ecstasyen amfetaminegebruikers met een gezondheidsincident hadden meerdere middelen gebruikt, 57 procent van de 543 ecstasygebruikers en 70 procent van de 66 amfetaminegebruikers. In veruit de meeste gevallen betrof het een combinatie met alcohol. Op de tweede plaats stonden EHBO-bezoekers die ecstasy of amfetamine hadden gecombineerd met GHB (figuur 8.3). Figuur 8.3 Combinaties van middelen gebruikt naast ecstasy of amfetamine door EHBO-bezoekers op grootschalige feesten, 2006-2008

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

alcohol Ecstasy

cannabis

GHB

ecstasy

amfetamine

cocaïne

energizer

medicatie

Amfetamine

Percentage amfetamineen ecstasygebruikers die daarnaast een ander middel hadden gebruikt. De percentages tellen niet op tot 100 omdat meerdere middelen gecombineerd kunnen worden. Bron: Educare

92


Gezondheidsproblemen • Het overgrote deel van de EHBO-bezoekers van wie het gebruik van ecstasy of amfetamine stond geregistreerd had klachten van lichamelijke aard. Bij tweederde van de ecstasygebruikers en de helft van de amfetaminegebruikers werden deze klachten geduid als algehele malaise (zich niet lekker voelen) (figuren 8.4 en 8.5). Ecstasygebruikers hadden daarnaast frequent last van misselijkheid, al dan niet met braken, en duizeligheid. Amfetaminegebruikers hadden vaker last van hartkloppingen. • Bij een tiende van de als ecstasygebruiker geregistreerde EHBO-bezoekers stond een psychisch symptoom op de voorgrond, voornamelijk angst en desoriëntatie. Net als bij de lichamelijke klachten betrof het vaker mannen dan vrouwen. Bij amfetaminegebruik was naast desoriëntatie ook agitatie (opwinding) reden voor het bezoek aan de EHBO. De als ecstasyof amfetaminegebruiker geregistreerde bezoekers hadden daarmee vaker last van psychische verschijnselen dan de gemiddelde EHBO-bezoeker. In de voorgaande periode van 9 jaar werden psychische symptomen slechts bij 1 op de 50 EHBO-bezoekers gezien (Krul en Girbes, 2009). • In enkele gevallen meldden ecstasyen amfetaminegebruikers zich vanwege een letsel. Het middelengebruik kan hebben bijgedragen aan het oplopen van de schade, bijvoorbeeld omdat de gebruiker onder invloed van het middel situaties minder goed kan inschatten of zelf opgefokt is, maar de relatie is niet altijd duidelijk. Dergelijke verwondingen worden veelal gecategoriseerd als een gezondheidsverstoring die indirect aan drugs is gerelateerd. Het geringe aantal geregistreerde ecstasyof amfetaminegebruikers dat zich meldt vanwege een letsel contrasteert met het totaal aantal letsels dat gezien wordt op de EHBO-post van grote dance-evenementen: tussen 1997 en 2005 had iets minder dan de helft van alle bezoekers (ook) een letsel (Krul en Girbes, 2009).


93

Figuur 8.4 De meest voorkomende problemen per categorie (medisch, psychisch, letsels) onder 543 EHBO-bezoekers met ecstasygebruik, 2006-2008

400 346

350 300 250 200 150

123 67

desorientatie

angst

duizeligheid

braken

misselijkheid

algehele malaise

medisch

psychisch

10

10

2

2 combinatieletsel

23

botbreuk

32

0

wond

75

50

wekedelenletsel

100

letsels

Aantal keer dat een probleem is gemeld. Een EHBO bezoeker kan meerdere problemen melden, daarom overschrijdt het aantal problemen het totaal aantal EHBO bezoekers. Bron: Educare

Figuur 8.5 De meest voorkomende problemen per categorie (medisch, psychisch, letsels) onder 66 EHBO-bezoekers met amfetaminegebruik, 2006-2008

40 35

34

30 25 20 15

3

3

medisch

desorientatie

duizeligheid

braken

hartkloppingen

algehele malaise

0

psychisch

1

1 combinatieletsel

8

botbreuk

8

5

wekedelenletsel

9

opwinding

10

10

letsels

Aantal keer dat een probleem is gemeld. Een EHBO bezoeker kan meerdere problemen melden, daarom overschrijdt het aantal problemen het totaal aantal EHBO bezoekers. Bron: Educare

94


• Van alle bezoekers aan de EHBO-post werd tevens het bewustzijn gecontroleerd met behulp van de internationaal vaak gebruikte "Glasgow comaschaal". Deze lijst geeft een score van normaal bewustzijn (15 punten) tot diep comateuze toestand (3 punten). Daarbij worden drie verschillende typen reacties onderzocht: het openen van de ogen, het beantwoorden van vragen en de bewegingsreactie. Bij 49 ecstasygebruikers (9%) werd een verlaagde score gevonden: 8 keer een score tussen 3 en 6, 20 keer tussen 7 en 10 en 21 keer tussen 11 en 14. Zeventig procent van de patiënten met een verlaagde score was man. Bij de amfetaminegebruikers hadden 9 patiënten (14%), onder wie 5 mannen, een verlaagd bewustzijn. Bij 3 patiënten was de score tussen 3 en 6, bij 4 tussen 7 en 10 en 2 patiënten hadden een score tussen 11 en 14. • Ook de lichaamstemperatuur werd opgenomen. Oververhitting of hyperthermie (een lichaamstemperatuur boven 40°C) is een gevreesde en potentieel letale complicatie van vooral ecstasygebruik. Er werd bij 3 procent van de ecstasygebruikers en 1,5 procent van de amfetaminegebruikers een verhoogde temperatuur gemeten, maar deze bleef onder de grens van 39°C. Bij 9 procent van de ecstasygebruikers en 12 procent van de amfetaminegebruikers werd juist een verlaagde temperatuur gemeten, tussen 35 en 36,5°C (tabel 8.2). Meestal is een verlaagde temperatuur bij stimulantiagebruik een gevolg van transpiratie. Een andere mogelijke verklaring is het combinatiegebruik met alcohol of GHB. Beide middelen kunnen al bij gebruiksdoseringen een hypothermie geven (Dart, 2004). De temperatuur kwam bij de hier gerapporteerde patiënten echter niet onder de 32°C, de bovengrens van hypothermie. Tabel 8.2 Gestoorde temperatuur bij ecstasy en amfetaminegebruikers die zich meldden op de EHBO-post, 2006-2008 Ecstasy (n=543)

Amfetamine (n=66)

Verlaagde lichaamstemperatuur

49 (9%)

8 (12%)

Verhoogde lichaamstemperatuur

18 (3%)

1 (1,5%)

Aantal patiënten. Bron: Educare

Op basis van bovenstaande variabelen werden de incidenten ingedeeld in mild, middelmatig van ernst en ernstig. • Milde incidenten konden na uitleg of een kleine handeling (zoals het verbinden van een wondje, pijnstilling) de EHBO-post verlaten; incidenten van middelmatige ernst behoeften medische zorg die echter niet langer dan 6 uur nodig was – in de classificatie van Educare Groningen kunnen hier ook incidenten onder vallen met een verminderd bewustzijn; bij ernstige incidenten was er sprake van een bedreiging of stoornis van de ademhaling of de circulatie. • In de periode 2006-2008 was er één incident dat aan de criteria ernstig voldeed, maar dat was niet gerelateerd aan het gebruik van ecstasy of amfetamine. In 95 procent van de incidenten waarbij ecstasy was gebruikt en bij 89 procent van de incidenten bij amfetaminegebruikers was sprake van een mild probleem (tabel 8.3). De overige incidenten waren middelmatig van ernst.


95

Tabel 8.3 Ernstscore van de incidenten op de EHBO-post 2006-2008 Totale hulpvraag

Hulpvraag gerelateerd aan alle middelen

Hulpvraag gerelateerd aan ecstasy

Hulpvraag gerelateerd aan amfetamine

Mild

4215

1154

514

59

Middelmatig van ernst

103

82

29

7

Ernstig

1

1

0

0

Totaal

4319

1237

543

66

Aantal patiënten. Bron: Educare

Beloop In de periode 1997-2005 verbleven de bezoekers gemiddeld 18 minuten op de EHBOpost (variërend van 1 tot 390 minuten). De gemiddelde verblijfsduur van de ecstasyen amfetaminegebruikers op de post was beduidend langer en bedroeg in de periode 20062008 respectievelijk 41 minuten (1-294) en 44 minuten (5-149). Uiteindelijk werden 17 gebruikers van ecstasy of amfetamine doorverwezen voor verdere behandeling. • Aan zeven ecstasyen één amfetaminegebruiker werd geadviseerd de huisarts te raadplegen. Het ging drie keer om een wond, twee keer om buikpijn, één patiënt met hartkloppingen en één onwel wording zonder duidelijke oorzaak. • Vijf ecstasygebruikers, één gebruiker van amfetamine en één patiënt die beide middelen had genomen werden voor verdere behandeling met de ambulance naar het ziekenhuis gestuurd: twee vanwege een fractuur, eenmaal vanwege een combinatieletsel, één patiënt had aanhoudende bewusteloosheid, eenmaal was er sprake van een psychiatrisch beeld, en twee patiënten waren onwel geworden zonder dat daarvoor een oorzaak kon worden gevonden. • Twee ecstasygebruikers werden verwezen naar het ziekenhuis vanwege meervoudig letsel en aanhoudende onwel wording en gingen daar op eigen gelegenheid naar toe. • Geen enkel incident onder de ecstasyof amfetaminegebruikers noodzaakte tot verwijzing naar een tandarts.

8.4 Discussie Het aantal incidenten gerelateerd aan ecstasyen amfetaminegebruik Tussen 2006 en 2008 had 13 procent van de patiënten op de EHBO-post van Educare een gezondheidsprobleem dat mogelijk in verband stond met het gebruik van ecstasy, en 1,5 procent een aan amfetamine gerelateerd probleem. Gezien op het totaal aantal feestgangers op grootschalige evenementen betekent dit dat ongeveer 1 op elke 1500 bezoekers zich met een gezondheidsprobleem na ecstasygebruik op de “on site” EHBOpost meldde en ongeveer 1 op elke 12 000 bezoekers na amfetaminegebruik.

96


Om deze gegevens te kunnen interpreteren is het van belang deze te relateren aan de omvang van het middelengebruik op grootschalige party’s. Op de feesten waar deze eerste hulp gegevens betrekking op hebben is dat niet onderzocht. In dit hoofdstuk zijn wel gegevens uit eerder onderzoek gepresenteerd over de omvang van gebruik, waaruit echter blijkt dat er een grote variatie is in middelengebruik tussen feesten. Het is daarom niet eenvoudig een uitspraak te doen over de omvang van het middelengebruik op de party’s waar Educare Groningen de EHBO-posten verzorgde. Op grond van bovenstaande onderzoeken kan hooguit voorzichtig worden verondersteld dat een ruime minderheid van de bezoekers gedurende het feest ecstasy zal hebben gebruikt en dat amfetamine door een tiende van de bezoekers (met een ruime marge) zal zijn genomen. Daarmee onderschrijven deze gegevens de eerdere bevindingen dat gezondheidsincidenten samenhangend met ecstasyen amfetaminegebruik relatief weinig voorkomen. Hoewel de incidenten bij ecstasyen amfetaminegebruikers samen in 94 procent van de gevallen als “mild” werden ingedeeld, was er bij negen patiënten voldoende reden om hen te verwijzen naar een ziekenhuis; bij vier gevallen ging het om een letsel, in vijf gevallen was er mogelijk sprake van een direct toxisch effect op het lichamelijk of psychisch functioneren. Ondanks de bevinding dat de meeste gezondheidsverstoringen onschuldig zijn, volgt ook uit deze data dat het gebruik van beide middelen op korte termijn, dat wil zeggen direct aansluitend aan het gebruik, niet gevaarloos is.

Relatie tussen het gezondheidsprobleem en middelengebruik Een serieuze beperking van de hier beschreven cijfers is dat het niet mogelijk is om te bepalen of de gerapporteerde gezondheidsverstoringen en het ecstasyof amfetaminegebruik een oorzakelijk verband hebben. • In verreweg de meeste gevallen hadden de patiënten last van “algehele malaise”. Deze klacht is zo aspecifiek dat onmogelijk kan worden gesteld dat het gebruik van ecstasy of amfetamine daarvoor verantwoordelijk is, ook al is het niet onaannemelijk dat het middelengebruik ertoe heeft bijgedragen dat de party-bezoeker zich niet lekker voelde. • De door de bezoekers gerapporteerde gebruikte dosering ecstasy (1 pil) is echter betrekkelijk laag en het is niet te verwachten dat deze dosering aanzienlijke verstoringen geeft. Overigens is het niet duidelijk of deze zelfgerapporteerde dosis, aan een medische hulpverlener, betrouwbaar is. • Zelfs als we ervan uitgaan dat het middelengebruik de klachten heeft veroorzaakt, dan nog blijft in de meeste gevallen onduidelijk welk middel dat was, aangezien er vrijwel altijd sprake is van het gebruik van meerdere middelen (inclusief alcohol). • Uit het bovenstaande volgt de conclusie dat voor de meeste (milde) gezondheidsklachten niet meer kan worden gesteld dan dat zij hebben plaatsgevonden in een persoon die het gebruik van ecstasy of amfetamine rapporteerde, maar dat een oorzakelijk verband niet vaststaat.


97

Mogelijke verklaringen voor de relatief geringe ernst van de incidenten Hoewel er in de afgelopen jaren onder de paar miljoen partybezoekers enkele (zeer) ernstige gezondheidsincidenten gerelateerd aan ecstasyof amfetaminegebruik zijn geweest, valt het overgrote deel van de gezondheidsverstoringen in de categorie “mild” en blijft het totale aantal beperkt. Het kan zijn dat onderrapportage hiervan de oorzaak is. Zoals in hoofdstuk 5 al is vermeld overlijden er in Nederland jaarlijks enkele personen direct aan de gevolgen van amfetamine- of ecstasygebruik en worden ook in de internationale literatuur ernstige en dodelijke complicaties bij het gebruik van beide middelen beschreven. Het is ook mogelijk dat de directe gevaren die kleven aan het gebruik van ecstasy en amfetamine tijdens grootschalige feesten werkelijk beperkt zijn: • Onderrapportage van het middelengebruik zal zeker het geval zijn bij de letsels, waar de eerste aandacht zal gaan naar de verzorging van de wond, blaar, insectensteek of kneuzing en het veelal minder relevant is te achterhalen of deze is ontstaan terwijl de feestganger onder invloed van een middel is. In het eerste hulp protocol is vastgelegd dat het personeel alleen vraagt naar middelengebruik wanneer deze informatie van belang is of kan zijn voor de diagnose of de zorg. Onderrapportage is daarom minder waarschijnlijk bij lichamelijke klachten, zoals onwel bevinden, en psychische symptomen. Zowel de patiënt als de hulpverlener zal in deze setting een relatie met middelengebruik hoog op de lijst van mogelijke oorzaken hebben staan en bespreken. Met andere woorden, de gezondheidsproblemen die direct aan het drugsgebruik gerelateerd zijn zullen vaker worden herkend dan de indirect drugsgerelateerde incidenten. • Onderrapportage van het aantal incidenten ontstaat als partybezoekers die zich niet lekker voelen naar huis gaan in plaats van naar de EHBO-post op het party-terrein. Het is niet bekend hoe vaak dit voorkomt. Er zijn geen redenen om te veronderstellen dat ecstasyof amfetaminegebruikers sneller naar huis gaan dan andere bezoekers. • Verklaringen vanuit een andere hoek zijn dat het acute gevaar bij matig gebruik van deze middelen voor het merendeel van de gebruikers werkelijk beperkt is, dat gezondheidsincidenten worden voorkomen door een goed harm reduction beleid van de organisatoren en door verstandig gebruik van feestgangers. Het is ruimschoots bekend dat omgevingsfactoren van invloed zijn op de kans op problemen na middelengebruik. De verstoringen van de lichaamstemperatuur na ecstasygebruik leiden over het algemeen pas tot ernstige complicaties in een warme omgeving met een hoge luchtvochtigheid, bij langdurige inspanning zoals dansen, en onvoldoende drinken. Organisatoren van party's doen er tegenwoordig veel aan de omgevingsfactoren gunstig te houden. Ook aan de kant van gebruikers wordt een "nieuwe nuchterheid" op het gebied van middelengebruik (niet alcohol) in het huidige uitgaansleven gesignaleerd. Uit de Amsterdamse Antenne monitor blijkt dat het gebruik van illegale middelen op een beduidend lagere schaal plaatsvindt dan eind jaren negentig (Benschop et al., 2009). Ten slotte moet worden opgemerkt dat de gegevens die zijn verzameld op danceevenementen niet representatief zijn voor andere uitgaanssettings, zoals cafés of clubs.

98


Deze lacune wordt sinds medio 2009 gevuld door een monitor van aan drugsgebruik gerelateerde gezondheidsincidenten (www.drugsincidenten.nl) die in een aantal regio’s in Nederland op een gestandaardiseerde wijze informatie verzamelt bij ambulancediensten, de spoedeisende hulp van stadsziekenhuizen en politieartsen, aangevuld met de (landelijke) data van Educare en de zusterorganisatie EMS. Ook uit de eerste data van deze monitor blijkt dat de incidenten die samenhangen met amfetamine- of ecstasygebruik overwegend mild te zijn.

Conclusie Uit de hier gepresenteerde cijfers volgt dat er overwegend milde en aspecifieke gezondheidsverstoringen zijn opgetreden na ecstasyof amfetaminegebruik bij de bezoekers van de hier beschreven grootschalige evenementen. Bij dergelijke milde incidenten is een oorzakelijke relatie tussen het gebruik van amfetamine of ecstasy en de gezondheidsverstoring meestal niet te bepalen. Gezien de omvang van het gebruik van deze middelen is het aantal incidenten op deze feesten relatief beperkt. Anderzijds onderstrepen de hier gepresenteerde gegevens opnieuw dat het gebruik van ecstasy en amfetamine niet gevaarloos is en er een kleine kans bestaat op ernstige gezondheidsverstoringen. Van de 4 319 gezondheidsverstoringen op grootschalige party’s was het in 9 aan ecstasyen amfetaminegebruik gerelateerde gevallen nodig om de patiënt door te verwijzen naar het ziekenhuis. Hoewel de patiënten na ontslag van de EHBO-post niet verder worden gevolgd en er dus niet met zekerheid uitspraken over het na-traject kunnen worden gedaan, zijn er in de hier gerapporteerde gevallen geen signalen dat zich incidenten hebben voorgedaan die tot blijvende schade hebben geleid of een dodelijke afloop hadden. Toch kunnen op basis van deze studie amfetamine en ecstasy niet als “onschuldige” middelen worden geclassificeerd: in Nederland overlijden jaarlijks enkele personen aan de directe gevolgen van amfetamine- of ecstasygebruik en ook in de wetenschappelijke literatuur is overtuigend aangetoond dat er na amfetamine- of ecstasygebruik op onvoorspelbare momenten dodelijke complicaties kunnen optreden.


99

9 Discussie en conclusies De voorgaande hoofdstukken gingen over de omvang en het gebruik van amfetamine en ecstasy in Nederland, de effecten en risico’s samenhangend met gebruik, de mogelijkheden tot behandeling bij probleemgebruik en de omvang van de hulpvraag zowel wegens probleemgebruik van amfetamine en ecstasy in de reguliere verslavingzorg als wegens acute incidenten op eerstehulpposten op grootschalige evenementen. In dit laatste hoofdstuk worden enkele verbanden gelegd tussen de hiervoor beschreven ontwikkelingen.

Amfetamine: stabiel gebruik maar toegenomen hulpvraag in de reguliere verslavingszorg. Het gebruik van amfetamine ligt in Nederland, vergeleken met andere Europese landen en vergeleken met het gebruik van andere middelen, niet zo hoog; de Nederlandse top drie van “recreatieve” drugs wordt al jaren gevormd door cannabis, ecstasy en cocaïne (hoofdstuk 2). De trendcijfers uit hoofdstuk 2 lieten zien dat het amfetaminegebruik in de algemene bevolking tussen 1997 en 2005 min of meer gelijk is gebleven (cijfers uit het Nationaal Prevalentie Onderzoek), maar recente cijfers zijn niet beschikbaar. Onder scholieren van het voortgezet onderwijs heeft een geringe daling of stabilisering van het gebruik plaatsgevonden (cijfers uit het Peilstationsonderzoek) en het amfetaminegebruik onder clubbezoekers in Amsterdam is eveneens gedaald en gestabiliseerd (cijfers uit de Amsterdamse Antenne). Ook de hulpvraag in de reguliere verslavingszorg voor een amfetamineprobleem is ten opzichte van de totale hulpvraag beperkt. Niet meer dan twee procent van de cliënten in de verslavingszorg heeft een primair probleem met amfetaminegebruik (zie hoofdstuk 7). In absolute aantallen is de hulpvraag wegens een probleem met amfetaminegebruik echter fors toegenomen. Tussen 2001 en 2008 is de hulpvraag wegens een primair amfetamineprobleem verdrievoudigd, tot 1446 hulpvragen in het jaar 2008. Ondanks het (ogenschijnlijk) redelijk stabiele patroon van gebruik is er dus een stijging van de hulpvraag wegens problemen rond amfetaminegebruik in de reguliere verslavingszorg waargenomen. Er kunnen daarvoor verschillende verklaringen worden bedacht, maar geen daarvan is met zekerheid als oorzaak aan te wijzen. • R eflecteert de stijging in de hulpvraag een recente stijging in het gebruik? Uit gegevens van IVZ en het RIVM blijkt dat de stijging in de hulpvraag het grootst was in de noordelijke provincies (www.zorgatlas.nl). In Groningen, Friesland, Flevoland, delen van Drenthe en Overijssel, en het noorden van Noord-Holland is de hulpvraag tussen de periodes 1998-2002 en 2003-2007 met meer dan 200 procent toegenomen. Dat past wel bij het beeld van amfetamine als de “boerencoke”, die vooral populair zou zijn in het oosten en noorden van Nederland. In Trendwatch 2006-2007 werd

9 Discussie en conclusies

101

echter geconstateerd dat vooral in het zuiden van Nederland het gebruik hoger was dan in de rest van het land, vooral onder de dorpsjeugd (Nabben et al., 2007). In Trendwatch 2008-2009 werd naast een onverminderde populariteit in het zuiden een lichte stijging van amfetaminegebruik in het noorden van het land gesignaleerd (Doekhie et al., 2010). In het westen, midden en oosten van het land werd weinig amfetaminegebruik gerapporteerd. Een stijgend gebruik in het noorden zou kunnen passen bij de daar gevonden stijging van de hulpvraag. Een andere recente bron, de Feestmeter 2008-2009, vond onder clubbezoekers het hoogste gebruik in het westen van het land, met de andere regio’s op een gedeelde tweede plaats (Van der Poel et al., 2010). Omdat de Feestmeter voor het eerst is uitgevoerd kan geen uitspraak gedaan worden over een stijging of daling van het gebruik in bepaalde regio’s. Voor middelen zoals ecstasy en cocaïne zijn de verschillen in gebruik tussen het westen en overige delen van het land, maar vooral het noorden en oosten, overigens aanzienlijk groter. Zoals gezegd zijn de gegevens over gebruik in de algemene bevolking uit het Nationaal Prevalentie Onderzoek inmiddels vijf jaar oud. • Worden de trends in amfetaminegebruik binnen subpopulaties voldoende opgepikt? Kwantitatieve monitors als het Nationaal Prevalentie Onderzoek, het Peilstationsonderzoek en de Amsterdamse Antenne surveys onder clubbezoekers zullen waarschijnlijk subgroepen missen. Het is bekend dat amfetaminegebruik in bepaalde uitgaanssettings, zoals de hardcore scene, omvangrijk kan zijn (Ter Bogt en Engels, 2005). De berichten uit Trendwatch wijzen erop dat amfetamine vooral populair is in alternatieve milieus in studentensteden, en in alternatieve dance scenes, met name waar het tempo van de muziek hoog ligt, techno bij hoger opgeleiden en hardcore bij doorgaans lager opgeleide plattelandsjongeren (Doekhie et al., 2010). De Tendens, een lokale monitor die zich richt op ontwikkelingen in Gelderland, vermeldt dat amfetamine met name wordt gebruikt door hangen probleemjeugd op het platteland (De Jong et al., 2008). Dit zijn alle bij uitstek groepen die slecht zijn vertegenwoordigd in het Nationaal Prevalentie Onderzoek, niet meedoen aan scholierenonderzoek en niet worden bereikt met het Amsterdamse Antenne onderzoek. Er is slecht zicht op de omvang (frequentie, hoeveelheid) van het amfetaminegebruik in deze subpopulaties, en daarmee ook op eventuele veranderingen in de hulpvraag. • Is het gebruikspatroon veranderd? Uit het bestaande Nederlandse onderzoek komt niet naar voren dat de gebruikspatronen (leeftijd eerste gebruik, frequentie van gebruik of de dosering) in de afgelopen jaren opvallend zijn veranderd. In Trendwatch wordt opgemerkt dat zelfs binnen een groep het gebruik heel verschillend kan zijn, zodat uitspraken over “het” gebruikspatroon niet goed mogelijk zijn (Doekhie et al., 2010). Intensief gebruik in groepsverband duurt om een aantal redenen meestal niet lang: bij langer gebruik nemen de als negatief beleefde aspecten toe, veel gebruikers hebben het idee over het middel heen te groeien, ook omdat ze bij het ouder worden minder hardcore feesten bezoeken, etc. (zie ook hoofdstuk 2). Het is echter niet helemaal duidelijk of dit ook voor de eerder beschreven subgroepen geldt. In Trendwatch 2006-2007 werd gemeld dat gebruik in de plattelandsgebieden buiten de weekenden en buiten party settings toe nam (Nabben et al., 2007), hetgeen eveneens in de

102


Tendens werd opgemerkt (De Jong et al., 2008). Dit kan duiden op een verlies van controle door de gebruiker op zijn gebruik. Daarbij komt dat er aanwijzingen zijn dat amfetamine in kleinere steden en in dorpen (zeer) gemakkelijk te krijgen is, in tegenstelling tot de meeste grote steden, waar het lastig is aan amfetamine te komen (Doekhie et al., 2010). Wellicht hebben deze factoren een rol gespeeld (maar dat is niet vastgesteld) bij de toename van de hulpvraag, vooral in de niet-verstedelijkte gebieden.

De hulpbehoefte van probleemgebruikers van amfetamine: gegevens uit internationaal onderzoek. • Uit buitenlands onderzoek is bekend dat amfetaminegebruikers niet snel hulp zoeken (Klee, 1997; Shearer et al., 2002). Dat valt voor een deel te verklaren uit de traditionele nadruk in de verslavingszorg op opiaten en alcohol. Amfetaminegebruikers zien verslavingszorginstellingen vaak niet als aantrekkelijk of gericht op amfetamineproblematiek. Er is weinig specifiek aanbod voor probleemgebruikers van amfetamine, en de psychosociale interventies die worden toegepast zijn vaak ontwikkeld voor alcohol- of opiaatverslaving. Het in behandeling krijgen en houden van personen met een amfetamineafhankelijkheid verloopt daarom moeizaam. Wegens het ontbreken van specifieke behandelmethoden of behandelfaciliteiten voor amfetaminegebruikers blijft ook de ervaring van hulpverleners met de specifieke amfetamine-gerelateerde problematiek beperkt (Klee, 1997; Shearer et al., 2002). In hoeverre deze argumenten een rol spelen in Nederland is niet bekend. • Verschillende buitenlandse studies hebben onderzocht waaruit de behandelbehoeften van amfetaminegebruikers bestaan en welke bevorderende en belemmerende factoren amfetaminegebruikers tegenkwamen bij het zoeken naar hulp. Niet geheel onverwacht zijn dergelijke studies veelal uitgevoerd in landen waar het probleemgebruik van amfetamine omvangrijk en ernstig is, zoals Australië en Groot-Brittannië, en de bevindingen zijn daarom niet zondermeer te vertalen naar de Nederlandse situatie. - Een belemmerende factor is dat gebruikers zich er lang niet altijd van bewust zijn afhankelijk van amfetamine te zijn en daarom niet op zoek gaan naar hulp (Hando et al., 1997). - Gebruikers beschouwen amfetamineafhankelijkheid als het keerpunt om het gebruik te minderen en hulp te zoeken (Hando et al., 1997). Ook andere onderzoekers vinden dat pas bij ernstige sociale problematiek (zoals langdurige werkloosheid) en een slechte algemene of psychische gezondheid amfetaminegebruikers redenen zien voor behandeling en abstinentie (Klee et al., 1999; Vincent et al., 1999). - Amfetaminegebruik is vaak onderdeel van polydrugsgebruik, waarbij gebruikers eerder streven naar mindering van gebruik dan naar totale abstinentie (Shakeshaft et al., 2002). - Een van de uitkomsten van een onderzoek onder amfetaminegebruikers naar hun behandelbehoeften en voorkeuren en barrières van effectieve behandeling was de behoefte aan behandeling die zich toespitst op problemen die specifiek samenhangen met amfetaminegebruik (Baker en Lee, 2003). De amfetaminegebruikers die


103

behandeling zochten gaven tevens aan het meest tevreden te zijn met “vanzelfsprekende” behandelingen, zoals een bezoek aan de huisarts, of zelf, dan wel met hulp van vrienden of familie, het gebruik te minderen. De auteurs merkten echter op dat huisartsen over het algemeen weinig weten van problemen die samenhangen met amfetaminegebruik (Hando et al., 1997). Ook in een survey enkele jaren geleden in Australië noemden amfetaminegebruikers hun huisarts als belangrijke hulpverlener bij probleemgebruik van amfetamine (Vincent et al., 1999). Een explorerend vragenlijstonderzoek(je) onder amfetaminegebruikers (bijlage 4) wees in dezelfde richting als de bevindingen die hierboven zijn beschreven. De meeste respondenten (die over het algemeen fors amfetamine gebruikten) antwoordden geen hulp te zoeken wegens afwezigheid van klachten of afwezigheid van een probleem. Een minderheid realiseerde zich wel het bestaan van een probleem, maar vond de drempel naar de hulpverlening te groot. Voor hulp zouden de meeste amfetaminegebruikers uit dit onderzoek zich wenden tot de reguliere verslavingszorg (wegens de gespecialiseerde hulp), en in de tweede plaats tot de huisarts (wegens de vertrouwdheid). Het vragenlijstonderzoekje is echter te klein om conclusies aan te verbinden.

Ecstasy: gebruik is stabiel tot dalend en ook de hulpvraag in de reguliere verslavingszorg blijft stabiel. Nederland kent, zeker in internationaal perspectief, relatief veel gebruikers van ecstasy (hoofdstuk 2). De hulpvraag wegens ecstasygerelateerde problemen is echter beperkt en de lichte daling die sinds enkele jaren wordt gezien heeft zich in 2009 voortgezet, met in dat jaar 154 personen met een primair ecstasyprobleem (zie hoofdstuk 7 en LADIS kerncijfers 2009). Doorgaans zijn ecstasyproblemen secundair bij een hoofdprobleem met een ander middel, zoals cocaïne. Deze beperkte hulpvraag is opvallend, omdat sommige onderzoekers hoge prevalenties van ecstasyafhankelijkheid melden (Topp et al., 1997; Yen et al., 2007; Cottler et al., 2001). Ontwikkelen gebruikers van ecstasy in Nederland geen verslavingsproblemen? Of ontwikkelen ze wel problemen maar onderkennen ze die niet? Of zoeken ze geen hulp voor een verslavingsprobleem maar eerder hulp voor bijkomende problemen zoals psychopathologie? Hoofdstuk 2 beschreef gegevens uit het Nationaal Prevalentie Onderzoek waaruit bleek dat de ‘kans op doorgaan’ met ecstasygebruik in de algemene bevolking laag was, zeker in vergelijking met cannabis, alcohol en tabak. Voor uitgaande jongeren en jongvolwassenen worden weliswaar veel hogere percentages ‘doorgaan’ gevonden, maar dat is voor een substantieel deel inherent aan de setting: het is heel waarschijnlijk dat respondenten die worden geworven in een uitgaanssetting gedrag vertonen (zoals middelengebruik) dat aan die setting is verbonden. Belangrijk is dat het overgrote deel van de ecstasygebruikers in Nederland in staat is om zonder interventie van buitenaf met het gebruik van ecstasy te stoppen (Peters, 2008). Het beeld dat in het recente proefschrift van Peters wordt geschetst is dat zo rond de leeftijd van 30 jaar het stoppen met ecstasygebruik ‘gewoon gebeurt’, zonder dat het veel moeite kost. Verantwoordelijkheden veranderen

104


in die periode (werk, het starten van een gezin), die het uitgaan beperken en daarmee ook het daaraan verbonden ecstasygebruik. Ook het sociale karakter van ecstasygebruik is van belang. Vrienden spelen niet alleen een rol bij het initiëren van gebruik, maar kunnen ook remmend op het gebruik werken (Vervaeke, 2009). Uit het explorerend vragenlijstonderzoek onder forse gebruikers van ecstasy dat in bijlage 4 is beschreven komt een beeld naar voren waarin de negatieve lange termijn effecten van ecstasygebruik over het algemeen beperkt zijn. Onder de respondenten waren er weinig die een beeld passend bij afhankelijkheid hadden ontwikkeld, en ook de screening op depressie en angststoornissen leverde geen gevallen op. Wel pasten de antwoorden van een kwart van de respondenten bij de DSM-diagnose ‘misbruik’. Nagenoeg alle ecstasy‘misbruikers’ hadden namelijk meermalen ecstasy gebruikt in situaties waarin ze gewond konden raken, zoals tijden het fietsen of autorijden. Hoewel het vragenlijstonderzoek(je) onder een beperkt aantal deelnemers is gehouden en ook verder methodologische haken en ogen kende, wijken de resultaten niet sterk af van wat al eerder bleek uit de proefschriften van Vervaeke en Peters, waaruit een natuurlijk beloop van matiging bleek. Toch is niet uit te sluiten dat er wel lange termijn gevolgen zijn onder Nederlandse ecstasygebruikers. Het Landelijk Spreekuur Partydrugs (hoofdstuk 6) behandelt voormalig ecstasygebruikers met aanhoudende klachten zoals depressiviteit. De omvang van deze groep is echter niet bekend, en in de meeste gevallen is het evenmin mogelijk een oorzakelijk verband tussen de klacht en het gebruikte middel te bewijzen.

Overwegend mild karakter van acute incidenten bij amfetamine- of ecstasygebruik op grootschalige feesten. In de wetenschappelijke literatuur is veelvuldig beschreven dat er ernstige en fatale complicaties kunnen optreden na gebruik van amfetamine of ecstasy. Ook in Nederland overlijden er jaarlijks meerdere personen als gevolg van amfetamine- of ecstasygebruik en zijn er daarnaast nog anderen bij wie deze middelen een secundaire rol hebben gespeeld bij het overlijden (hoofdstuk 5). Uit hoofdstuk 8 bleek dat de geregistreerde incidenten op de grootschalige feesten weliswaar een overwegend mild karakter hadden, toch werden 8 van de 543 feestgangers die zich op de eerstehulppost meldden voor verdere behandeling doorgestuurd naar het ziekenhuis, zowel vanwege lichamelijk letsel (zoals een botbreuk), onwel worden of bewusteloosheid, als een psychiatrisch beeld (hoofdstuk 8). Het gebruik van amfetamine en ecstasy is niet gevaarloos. Verklaringen voor de over het algemeen gunstige afloop van de geregistreerde incidenten zijn besproken in hoofdstuk 8. Genoemd zijn onder andere het actieve harm reduction beleid dat organisatoren van grootschalige evenementen voeren en de “nieuwe nuchterheid” van gebruikers waar het drugs betreft (niet alcohol). Anderzijds zijn de meeste incidenten dermate aspecifiek van aard dat de conclusie niet meer kan zijn dan dat zij hebben plaatsgevonden in personen die ook amfetamine of ecstasy hebben gebruikt. Een oorzakelijke relatie tussen gebruik van het middel en de klacht valt niet te bewijzen.


105

Aanbevelingen: hoe kan het bereik worden vergroot? De problematiek tussen amfetamineen ecstasygebruikers verschilt. De kans op afhankelijkheid lijkt bij amfetaminegebruik groter en in recente jaren is een duidelijke stijging in de hulpvraag gezien. Ecstasygebruikers komen vooral bij de hulpverlening met acute klachten tijdens het gebruik. Het lijkt logisch om bij de aanpak van deze problemen een gericht tweesporenbeleid na te streven. Voor amfetaminegebruikers zou daarbij het hulpaanbod vooral gericht kunnen worden op (toeleiding naar) behandeling van afhankelijkheid: • Ten eerste is voorlichting over afhankelijkheid van belang. Wat is afhankelijkheid? Wanneer treedt het op, alleen bij dagelijks gebruik of ook bij minder frequent gebruik? Wat zijn de behandelopties? De voorlichting zou moeten aansporen tot het zoeken van hulp bij ervaren problemen en specifiek ook vrouwen aan moeten spreken. Dergelijke voorlichting zou passen binnen bekende sites zoals Partyflock, Drugsforum en Unity. De drempel naar de reguliere hulpverlening zal met voorlichting niet verdwijnen, maar door aansprekende voorlichting wel kunnen slinken. • Een andere aanvulling is het beschikbaar maken (via de fora) van een vragenlijstje voor amfetaminegebruikers. In de uitslag van het vragenlijstje is te lezen wat voor gebruiker de persoon is en hoe hij/zij controle over gebruik kan houden/terug krijgen. Eventueel kan dat gepaard gaan met uitleg over de verschillende vormen van hulpverlening. • Naast het informeren van amfetaminegebruikers over (laagdrempelige) hulp, zouden gebruikers via de fora naar een chat kunnen worden geleid, waar gebruikers die afhankelijk zijn met motiverende gesprekstechnieken gestimuleerd worden om hulp te zoeken. Ook kunnen in een chat praktische tips worden aangereikt om het gebruik weer onder controle te krijgen. De keuze voor de chat ligt met name in de laagdrempeligheid, de mogelijkheden tot een eenvoudige verbinding met bestaande fora (bijv. middels een banner) en de ervaring dat de chat een jonge doelgroep zoals partydruggebruikers aantrekt. • Een uitbreiding van de laagdrempelige behandelopties voor amfetamineproblematiek zou de keus vergroten, waarbij vooral het internet kansen biedt. Ook hulp door de huisarts zou gestimuleerd kunnen worden, bijvoorbeeld door het niveau van kennis van deze groep via scholing op te hogen. • Tot slot zijn er op het gebied van amfetamineproblematiek nog verschillende onderzoeksvragen te beantwoorden: hoe groot is de niet-beantwoorde hulpvraag? Welke ondersteunende medicatie kan bijdragen aan een therapeutisch effect? Werken de psychosociale interventies gericht op algemeen middelengebruik alle even goed of is er een specifieke psychosociale interventie te ontwikkelen voor amfetaminegebruik? Voor ecstasy lijkt het beperken van acute risico’s het meest aangewezen. Dit kan via al bestaande methoden, zoals het verstrekken van informatie via drugsenuitgaan.nl, drugsinfo.nl en peer-projecten als Unity. Ook kunnen gebruikers worden opgezocht op fora als partyflock, fok.nl en drugsforum.nl. Het blijft raadzaam de acute hulpverlening

106


op grootschalige evenementen te handhaven, inclusief de ‘harm reduction’ boodschap die elke bezoeker van de eerstehulppost bij vertrek mee krijgt. In de voorlichting is het van belang ook de kans op lange termijn schade aandacht te geven.


107

Referenties AIHW (Australian Institute of Health and Welfare). 2008. 2007 National Drug Strategy Household Survey: detailed findings. Canberra: AIHW. Baker A, and Lee NK. 2003. A review of psychosocial interventions for amphetamine use. Drug Alcohol Rev 22 (3): 323-335. Barendregt C, en Boon B. 2005. Ephedragebruikers in Nederland: plezier, presteren en afslanken. Rotterdam: IVO. Baylen CA, and Rosenberg H. 2006. A review of the acute subjective effects of MDMA/ecstasy. Addiction 101 (7): 933-947. Benschop A, Nabben T, en Korf D. 2009. Antenne 2008: trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam: Rozenberg Publishers. Bradbeer TM, Fleming PM, Charlton P, and Crichton JS. 1998. Survey of amphetamine prescribing in England and Wales. Drug Alcohol Rev 17 (3): 299-304. Brookhuis KA, de WD, and Samyn N. 2004. Effects of MDMA (ecstasy), and multiple drugs use on (simulated) driving performance and traffic safety. Psychopharmacology (Berl) 173 (3-4): 440-445. Cottler LB, Womack SB, Compton WM, and Ben-Abdallah A. 2001. Ecstasy abuse and dependence among adolescents and young adults: applicability and reliability of DSM-IV criteria. Hum Psychopharmacol 16 (8): 599-606. Dart RC (ed). 2004. Medical Toxicology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. De Bruin DE, Cruts AAN, en Ouwehand AW. 1997. Profiel XTC-cliënten in de Nederlandse verslavingszorg. Houten: IVV. De Jong M, Poelmans I, Linck H, en Ernst M. 2008. Tendens 2008: alcohol- en drugsgebruik bij jongeren en jongvolwassenen in Gelderland. Arnhem: IrisZorg. De la Torre R, Farre M, Ortuno J, Mas M, Brenneisen R, Roset PN, Segura J, and Cami J. 2000. Non-linear pharmacokinetics of MDMA (‘ecstasy’) in humans. Br J Clin Pharmacol 49 (2): 104-109. De la Torre R, Farre M, Roset PN, Pizarro N, Abanades S, Segura M, Segura J, and Cami J. 2004. Human pharmacology of MDMA: pharmacokinetics, metabolism, and disposition. Ther Drug Monit. 26 (2): 137-144. De Letter EA, Piette MH, Lambert WE, and Cordonnier JA. 2006. Amphetamines as potential inducers of fatalities: a review in the district of Ghent from 1976-2004. Med Sci Law 46 (1): 37-65. De Lima M, Lima A, Soares B, and Farrell M. 2000. Systematic review of pharmacological treatment of cocaine dependence. Geneva: WHO. De Wildt WAJM. 2000. Achilles leefstijltraining I: alcohol, middelengebruik en gokken: Handleiding voor de trainer. I: Werkboek voor de trainer. II: Werkboek voor de cliënt. Amsterdam/Zeist.

Referenties

109

De Wildt WAJM, Van den Brink W, en Van Dijk AA. 2001. Achilles: Leefstijltraining 2: Alcohol, middelengebruik en gokken: handleiding voor de trainer. I: Werkboek voor de trainer. II: Werkboek voor de cliënt. Zeist: Cure & Care Publishers. De Win MM, Reneman L, Reitsma JB, den Heeten GJ, Booij J, and Van den Brink W. 2004. Mood disorders and serotonin transporter density in ecstasy users--the influence of long-term abstention, dose, and gender. Psychopharmacology (Berl) 173 (3-4): 376-382. De Win MM, Jager G, Vervaeke HK, Schilt T, Reneman L, Booij J, Verhulst FC, den Heeten GJ, Ramsey NF, Korf DJ, and Van den Brink W. 2005. The Netherlands XTC Toxicity (NeXT) study: objectives and methods of a study investigating causality, course, and clinical relevance. Int J Methods Psychiatr Res 14 (4): 167-185. De Win MM, Reneman L, Jager G, Vlieger EJ, Olabarriaga SD, Lavini C, Bisschops I, Majoie CB, Booij J, den Heeten GJ, and Van den Brink W. 2007. A prospective cohort study on sustained effects of low-dose ecstasy use on the brain in new ecstasy users. Neuropsychopharmacology 32 (2): 458-470. De Win MM, Jager G, Booij J, Reneman L, Schilt T, Lavini C, Olabarriaga SD, den Heeten GJ, and Van den Brink W. 2008a. Sustained effects of ecstasy on the human brain: a prospective neuroimaging study in novel users. Brain 131 (Pt 11): 2936-2945. De Win MM, Jager G, Booij J, Reneman L, Schilt T, Lavini C, Olabarriaga SD, Ramsey NF, Heeten GJ, and Van den Brink W. 2008b. Neurotoxic effects of ecstasy on the thalamus. Br J Psychiatry 193 (4): 289-296. DeFuentes-Merillas L, en De Jong CAJ. 2008. Is belonen effectief? Community Reinforcement Approach + Vouchers: resultaten van een gerandomiseerde, multicentre studie. Nijmegen: NISPA. DiClemente CC, and Prochaska JO. 1998. Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: stages of change and addictive behaviors. In Treating addictive behaviors, eds WR Miller and N Heather, 3-24. New York: Plenum Press. Doekhie J, Nabben T, en Korf DJ. 2010. NL.Trendwatch: gebruikersmarkt uitgaansdrugs in Nederland, 2008-2009. Amsterdam: Rozenberg Publishers. Dumont GHJ. 2009. Cognitive and physiological effects of 3,4-methylenedioxydemethamphetamine (MDMA or ‘ecstasy’) in combination with alcohol or cannabis in humans. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, Leyro TM, Powers MB, and Otto MW. 2008. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. American Journal of Psychiatry 165: 179-187. Elshove-Bolk J, Ibelings MG, Frissen PH, en Simons MP. 2002. Drugsgerelateerde problemen op een afdeling spoedeisende hulp in het centrum van Amsterdam, juni-november 2000. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (19): 903-906. EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction). 2008. 2008 Annual report: the state of the drugs problem in Europe. Lisbon: EMCDDA.

110


Galineau L, Belzung C, Kodas E, Bodard S, Guilloteau D, and Chalon S. 2005. Prenatal 3,4-methylenedioxymethamphetamine (ecstasy) exposure induces long-term alterations in the dopaminergic and serotonergic functions in the rat. Brain Res Dev Brain Res 154 (2): 165-176. Gamma A, Buck A, Berthold T, and Vollenweider FX. 2001. No difference in brain activation during cognitive performance between ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine) users and control subjects: a [H2(15) O]-positron emission tomography study. J Clin Psychopharmacol 21 (1): 66-71. Gouzoulis-Mayfrank E, Daumann J, and Sass H. 2002. [Chronic neurotoxic damage in ecstasy (MDMA) users. Review of the current state of research]. Nervenarzt 73 (5): 405-421. Green AR, Mechan AO, Elliott JM, O’Shea E, and Colado MI. 2003. The pharmacology and clinical pharmacology of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, “ecstasy”). Pharmacol Rev 55 (3): 463-508. Hando J, Topp L, and Hall W. 1997. Amphetamine-related harms and treatment preferences of regular amphetamine users in Sydney, Australia. Drug Alcohol Depend 46 (1-2): 105-113. Hartung TK, Schofield E, Short AI, Parr MJ, and Henry JA. 2002. Hyponatraemic states following 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, ‘ecstasy’) ingestion. QJM 95 (7): 431-437. Hatzidimitriou G, McCann UD, and Ricaurte GA. 1999. Altered serotonin innervation patterns in the forebrain of monkeys treated with (+/-)3,4-methylenedioxymethamphetamine seven years previously: factors influencing abnormal recovery. J Neurosci 19 (12): 5096-5107. Hill KP, and Sofuoglu M. 2007. Biological treatments for amphetamine dependence: recent progress. CNS Drugs 21 (10): 851-869. Iversen L. 2008. Speed, Ecstasy, Ritalin: The Science of Amphetamines. Oxford: Oxford University Press. Jager G, De Win MM, Vervaeke HK, Schilt T, Kahn RS, Van den Brink W, Van Ree JM, and Ramsey NF. 2007. Incidental use of ecstasy: no evidence for harmful effects on cognitive brain function in a prospective fMRI study. Psychopharmacology (Berl) 193 (3): 403-414. Jager G, De Win MM, Van der Tweel I, Schilt T, Kahn RS, Van den Brink W, Van Ree JM, and Ramsey NF. 2008. Assessment of cognitive brain function in ecstasy users and contributions of other drugs of abuse: results from an fMRI study. Neuropsychopharmacology 33 (2): 247-258. Jansen KL. 1999. Ecstasy (MDMA) dependence. Drug Alcohol Depend 53 (2): 121-124. Jayaram-Lindstrom N, Hammarberg A, Beck O, and Franck J. 2008. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 165 (11): 1442-1448. Kalant H. 2001. The pharmacology and toxicology of “ecstasy” (MDMA) and related drugs. CMAJ. 165 (7): 917-928.

Referenties

111

Kish SJ. 2002. How strong is the evidence that brain serotonin neurons are damaged in human users of ecstasy? Pharmacol Biochem Behav 71 (4): 845-855. Klee H, Wright S, and Morris J. 1999. Amphetamine users in treatment: Factors associated with sustained abstinence from street drugs. Addiction Research 7 (3): 239-265. Klee H. 1997. Amphetamine misuse: international perspectives on current trends. Amsterdam: Harwood. Knapp WP, Soares BG, Farrel M, and Lima MS. 2007. Psychosocial interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines related disorders. Cochrane Database Syst Rev (3): CD003023. KPMG. 2002. Dance in Nederland: de betekenis en impact van dance op de Nederlandse economie en maatschappij: een verkenning. Amstelveen: KPMG Special services BV. Krebs TS, Johansen PO, Jerome L, and Halpern JH. 2009. Importance of psychiatric confounding in non-randomized studies of heavy ecstasy users. Psychol Med 39 (5): 876-878. Krul J, and Girbes ARJ. 2009. Experience of health-related problems during house parties in the Netherlands: nine years of experience and three million visitors. Kuypers KP, and Ramaekers JG. 2007. Acute dose of MDMA (75 mg) impairs spatial memory for location but leaves contextual processing of visuospatial information unaffected. Psychopharmacology (Berl) 189 (4): 557-563. Lamers CT, Ramaekers JG, Muntjewerff ND, Sikkema KL, Samyn N, Read NL, Brookhuis KA, and Riedel WJ. 2003. Dissociable effects of a single dose of ecstasy (MDMA) on psychomotor skills and attentional performance. J Psychopharmacol 17 (4): 379-387. LADIS (Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem). 2007. Ecstasy- en amfetaminehulpvraag in de ambulante verslavingszorg (2000-2005): Ladisbulletin mei 2007. Houten: SIVZ. Lee NK, and Rawson RA. 2008. A systematic review of cognitive and behavioural therapies for methamphetamine dependence. Drug Alcohol Rev 27 (3): 309-317. Leung KS, and Cottler LB. 2008. Ecstasy and other club drugs: a review of recent epidemiologic studies. Curr Opin Psychiatry 21 (3): 234-241. Liechti ME, Gamma A, and Vollenweider FX. 2001. Gender differences in the subjective effects of MDMA. Psychopharmacology (Berl) 154 (2): 161-168. Logan BK, and Couper FJ. 2001. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, ecstasy) and driving impairment. J Forensic Sci 46 (6): 1426-1433. Lyvers M. 2006. Recreational ecstasy use and the neurotoxic potential of MDMA: current status of the controversy and methodological issues. Drug Alcohol Rev 25 (3): 269-276. Marsden J. 2009. The long road to pharmacotherapies for stimulant dependence. Addiction 104 (2): 234. Mattick RP, and Darke S. 1995. Drug replacement treatments: is amphetamine substitution a horse of a different colour? Drug Alcohol Rev 14 (4): 389-394.

112


McCann UD, Szabo Z, Vranesic M, Palermo M, Mathews WB, Ravert HT, Dannals RF, and Ricaurte GA. 2008. Positron emission tomographic studies of brain dopamine and serotonin transporters in abstinent (+/-)3,4-methylenedioxymethamphetamine (“ecstasy”) users: relationship to cognitive performance. Psychopharmacology (Berl) 200 (3): 439-450. Monshouwer K, Verdurmen J, Van Dorsselaer S, Smit E, Gorter A, en Vollebergh W. 2008. Jeugd en riskant gedrag 2007: kerngegevens uit het Peilstationsonderzoek scholieren: roken, drinken, drugsgebruik en gokken onder scholieren vanaf tien jaar. Utrecht: Trimbos-instituut. Nabben T, Koet S, en Korf DJ. 2007. NL.Trendwatch: gebruikersmarkt uitgaansdrugs in Nederland, 2006-2007. Amsterdam: Rozenberg Publishers. Nabben T, Benschop A, en Korf DJ. 2008. Antenne 2007: trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam: Rozenberg Publishers. Ouwehand AW, Kuijpers WGT, Wisselink DJ, en Van Delden EB. 2010. Kerncijfers Verslavingszorg 2008: tabellenboek: Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS). Houten: IVZ. Parrott AC. 2001. Human psychopharmacology of Ecstasy (MDMA): a review of 15 years of empirical research. Hum Psychopharmacol 16 (8): 557-577. Parrott AC. 2005. Chronic tolerance to recreational MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine) or Ecstasy. J Psychopharmacol 19 (1): 71-83. Parrott AC. 2006. MDMA in humans: factors which affect the neuropsychobiological profiles of recreational ecstasy users, the integrative role of bioenergetic stress. J Psychopharmacol 20 (2): 147-163. Parrott AC, Milani RM, Gouzoulis-Mayfrank E, and Daumann J. 2007. Cannabis and Ecstasy/MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine): an analysis of their neuropsychobiological interactions in recreational users. J Neural Transm. 114 (8): 959-968. Parrott AC. 2007. The psychotherapeutic potential of MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine): an evidence-based review. Psychopharmacology (Berl) 191 (2): 181-193. Peters GJ. 2008. Determinants of ecstasy use and harm reduction strategies: Informing evidence-based intervention development. Maastricht: Universiteit Maastricht. Pijlman FTA, Krul J, en Niesink RJM. 2003. Uitgaan en veiligheid: feiten en fictie over alcohol, drugs en gezondheidsverstoringen. Utrecht: Trimbos-instituut. Postel MG, De Haan HA, and De Jong CA. 2008. E-therapy for mental health problems: a systematic review. Telemed J E Health 14 (7): 707-714. Ramaekers JG, Kuypers KP, and Samyn N. 2006. Stimulant effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) 75 mg and methylphenidate 20 mg on actual driving during intoxication and withdrawal. Addiction 101 (11): 1614-1621. Reneman L, Booij J, de BK, Reitsma JB, De Wolff FA, Gunning WB, den Heeten GJ, and Van den Brink W. 2001. Effects of dose, sex, and long-term abstention from use on toxic effects of MDMA (ecstasy) on brain serotonin neurons. Lancet 358 (9296): 1864-1869.

Referenties

113

Reneman L, Schilt T, De Win MM, Booij J, Schmand B, Van den Brink W, and Bakker O. 2006. Memory function and serotonin transporter promoter gene polymorphism in ecstasy (MDMA) users. J Psychopharmacol 20 (3): 389-399. Ricaurte GA, DeLanney LE, Irwin I, and Langston JW. 1988. Toxic effects of MDMA on central serotonergic neurons in the primate: importance of route and frequency of drug administration. Brain Res 446 (1): 165-168. Rigter H, Van Gageldonk A, Ketelaars T, en Van Laar M. 2004. Hulp bij probleemgebruik van drugs: stand van wetenschap voor behandelingen en andere interventies, 2004. Utrecht: Trimbos-instituut. Rodenburg G, Spijkerman R, Van den Eijnden R, en Van de Mheen D. 2007. Nationaal prevalentieonderzoek middelengebruik 2005. Rotterdam: IVO. Rogers G, Elston J, Garside R, Roome C, Taylor R, Younger P, Zawada A, and Somerville M. 2009. The harmful health effects of recreational ecstasy: a systematic review of observational evidence. Health Technology Assessment 13 (6). SAMHSA. 2008. Results from the 2007 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Rockville, MD: Office of Applied Studies. Schifano F. 2004. A bitter pill. Overview of ecstasy (MDMA, MDA) related fatalities. Psychopharmacology (Berl) 173 (3-4): 242-248. Schilt T, Win MM, Jager G, Koeter MW, Ramsey NF, Schmand B, and Van den Brink W. 2007. Specific effects of ecstasy and other illicit drugs on cognition in poly-substance users. Psychol Med: 1-9. Schilt T, De Win MM, Koeter M, Jager G, Korf DJ, Van den Brink W, and Schmand B. 2007. Cognition in novice ecstasy users with minimal exposure to other drugs: a prospective cohort study. Arch Gen Psychiatry 64 (6): 728-736. Schilt T. 2009. Thinking of Ecstasy: neuropsychological aspects of Ecstasy use. Amsterdam: Unversiteit van Amsterdam. Schilt T, Koeter MW, De Win MM, Zinkstok JR, van Amelsvoort TA, Schmand B, and Van den Brink W. 2009. The effect of Ecstasy on memory is moderated by a functional polymorphism in the cathechol-O-methyltransferase (COMT) gene. Eur Neuropsychopharmacol 19 (2): 116-124. Selim K, and Kaplowitz N. 1999. Hepatotoxicity of psychotropic drugs. Hepatology 29 (5): 1347-1351. Shakeshaft AP, Bowman JA, and Sanson-Fisher RW. 2002. Community-based drug and alcohol counselling: who attends and why? Drug Alcohol Rev 21 (2): 153-162. Shearer J, Sherman J, Wodak A, and Van Beek I. 2002. Substitution therapy for amphetamine users. Drug Alcohol Rev 21 (2): 179-185. Shearer J, and Gowing LR. 2004. Pharmacotherapies for problematic psychostimulant use: a review of current research. Drug Alcohol Rev 23 (2): 203-211. Shearer J. 2008. The principles of agonist pharmacotherapy for psychostimulant dependence. Drug Alcohol Rev 27 (3): 301-308. Shearer J, Darke S, Rodgers C, Slade T, van Beek I, Lewis J, Brady D, McKetin R, Mattick RP, and Wodak A. 2009. A double-blind, placebo-controlled trial of modafinil (200 mg/day) for methamphetamine dependence. Addiction 104 (2): 224-233.

114


Shoptaw SJ, Kao U, and Ling W. 2009. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database Syst Rev (1): CD003026. Smit E, Verdurmen J, Monshouwer K, en Bolier L. 2007. Jongeren en verslaving: de effectiviteit van behandelinterventies voor jongeren: een literatuurstudie en een inventarisatie van behandelaanbod in Nederland. Amersfoort: GGZ Nederland. Srisurapanont M, Jarusuraisin N, and Kittirattanapaiboon P. 2001. Treatment for amphetamine dependence and abuse. Cochrane Database Syst Rev (4): CD003022. Sternbach H. 1991. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 148 (6): 705-713. Strobbe L, de Jaer CP, Louwerse ES, and Rozendaal FW. 2007. Ecstasy-intoxicatie met fatale afloop bij een 22-jarige man. Ned Tijdschr Geneeskd. 151 (30): 1690-1694. Sumnall HR, and Cole JC. 2005. Self-reported depressive symptomatology in community samples of polysubstance misusers who report Ecstasy use: a metaanalysis. J Psychopharmacol 19 (1): 84-92. Tancer M, and Johanson CE. 2007. The effects of fluoxetine on the subjective and physiological effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) in humans. Psychopharmacology (Berl) 189 (4): 565-573. Ter Bogt T, Engels R, Hibbel B, Van Wel F, and Verhagen S. 2002. ‘Dancestasy’: Dance and MDMA Use in Dutch Youth Culture. Contemporary Drug Problems 29: 157-181. Ter Bogt TFM, and Engels RCME. 2005. ‘Partying’ Hard: Party Style, Motives for and Effects of MDMA Use at Rave Parties. Substance Use & Misuse 40: 1479-1502. Tiihonen J, Kuoppasalmi K, Fohr J, Tuomola P, Kuikanmaki O, Vorma H, Sokero P, Haukka J, and Meririnne E. 2007. A comparison of aripiprazole, methylphenidate, and placebo for amphetamine dependence. Am J Psychiatry 164 (1): 160-162. Topp L, Hall W, and Hando J. 1997. Is there a dependence syndrome for ecstasy? Sydney: NDARC. Topp L, and Mattick RP. 1997. Validation of the amphetamine dependence syndrome and the SAmDQ. Addiction 92 (2): 151-162. Uitermark J, and Cohen PDA. 2006. Amphetamine users in Amsterdam: Patterns of use and modes of self-regulation. Addiction Research and Theory 14 (2): 159-188. Van den Broek B, en Merkx M. 2003a. Leefstijltraining 3: handleiding voor trainer. Utrecht: GGZ Nederland. Van den Broek B, en Merkx M. 2003b. Leefstijltraining 4: handleiding voor trainer. Utrecht: GGZ Nederland. Van der Poel A, Doekhie J, Verdurmen J, Wouters M, en Van Laar M. 2010. Feestmeter 2008-2009: uitgaan en middelengebruik onder bezoekers van party’s en clubs. Utrecht/Amsterdam: Trimbos-instituut/Bonger Instituut. Van Dijk P. 2008. DIMS Jaarbericht 2007. Utrecht: Trimbos-instituut. Van Dijk P. 2009. DIMS Jaarbericht 2008. Utrecht: Trimbos-instituut. Van Dijk P. 2010. DIMS Jaarbericht 2009. Utrecht: Trimbos-instituut.

Referenties

115

Van Gageldonk A, Ketelaars T, en Van Laar M. 2006. Hulp bij probleemgebruik van drugs: evidentie voor werkzaamheid of effectiviteit van interventies in de verslavingszorg: actualisering van de NDM achtergrondstudie uit 2004. Utrecht: Trimbos-instituut. Van Laar M, en Van Ooyen-Houben M. 2009. Evaluatie van het Nederlandse drugsbeleid. Utrecht: Trimbos Instituut. Van Laar MW, Cruts AAN, Van Ooyen-Houben MMJ, Meijer RF, en Brunt T. 2010. Nationale Drug Monitor: jaarbericht 2009. Utrecht: Trimbos-instituut. Verbaten MN. 2003. Specific memory deficits in ecstasy users? The results of a metaanalysis. Hum Psychopharmacol 18 (4): 281-290. Verschraagen M, Maes A, Ruiter B, Bosman IJ, Smink BE, and Lusthof KJ. 2007. Post-mortem cases involving amphetamine-based drugs in The Netherlands. Comparison with driving under the influence cases. Forensic Sci Int 170 (2-3): 163-170. Vervaeke HKE. 2009. Initiation and continuation: social context and behavioural aspects of ecstasy use. Amsterdam: University of Amsterdam. Vervaeke HKE, and Korf DJ. 2006. Long-term ecstasy use and the management of work and relationships. International Journal of Drug Policy 17 (6): 484-493. Vincent N, Schoobridge J, Ask A, Allsop S, and Ali R. 1998. Physical and mental health problems in amphetamine users from metropolitan Adelaide, Australia. Drug Alcohol Rev 17 (2): 187-195. Von Sydow K, Lieb R, Pfister H, Hofler M, and Wittchen HU. 2002. Use, abuse and dependence of ecstasy and related drugs in adolescents and young adults-a transient phenomenon? Results from a longitudinal community study. Drug Alcohol Depend 66 (2): 147-159. Yen CF, Hsu SY, and Cheng CP. 2007. Polysubstance use and its correlates in adolescent ecstasy users in Taiwan. Addict Behav 32 (10): 2286-2291.

116


Bijlage 1 Methamfetamine Methamfetamine is een sterke en zeer verslavende variant van amfetamine. Gebruik van het middel heeft in verschillende delen van de wereld een grote omvang, maar is in Nederland zeer beperkt. Methamfetamine is bekend onder straatnamen als ‘meth’ of ‘crystal meth’, ice, crank, Pervitin, shabu en jabba. Het middel is over het algemeen goedkoop, en in sommige delen van de wereld makkelijk verkrijgbaar. Voor de Nederlandse markt wordt methamfetamine gesmokkeld uit de Verenigde Staten, Engeland en Duitsland. In Nederland is het een zeer prijzige drug: een gram kost tussen de 130 en 160 euro (Benschop et al., 2009). Methamfetamine is in Nederland een illegaal middel en staat op lijst 1 van de Opiumwet.

Gebruikswijze Methamfetamine wordt meestal gerookt, maar kan ook worden gesnoven, geïnjecteerd, geslikt, of rectaal worden ingebracht. Ice of crystal meth is een gezuiverde vorm van methamfetamine en bevat een veel hogere concentratie methamfetamine (tot 80%) dan andere vormen van methamfetamine (10-20%). Ice lost makkelijk in water op en wordt daarom vaak gebruikt om te injecteren.

Productie De grondstof voor methamfetamine is efedrine of pseudo-efedrine, legaal verkrijgbare stoffen. Er zijn verschillende alternatieve productiemethoden mogelijk, bijvoorbeeld met benzyl-methyl-keton (BMK) als grondstof. De productie is eenvoudig en weinig arbeidsintensief. De illegale productie gaat echter regelmatig gepaard met laboratoriumongelukken en -branden.

Farmacologie Methamfetamine is net als amfetamine zowel hydro- als lipofiel waardoor het in water oplosbaar is en makkelijk via maagdarmslijmvlies wordt opgenomen, maar ook goed de bloedhersenbarrière passeert. Bij oraal gebruik komt ongeveer de helft in de bloedbaan terecht. De rest wordt via de urine uitgescheiden en kan daarin wel tot zeven dagen worden aangetoond, zeker na herhaalde doses. Methamfetamine wordt in de lever gemetaboliseerd. Het belangrijkste afbraakproduct is amfetamine, maar de afbraakproducten dragen niet significant bij aan de klinische effecten. De halfwaardetijd van

Bijlage 1 Methamfetamine

117

methamfetamine is langer dan van amfetamine, en bedraagt ongeveer 11-12 uur. Het enzym cytochroom P-450 is betrokken bij het metabolisme. Van dit enzym bestaan verschillende varianten, die kunnen verklaren dat er inter-individuele verschillen bestaan in de snelheid van afbraak. De werking van methamfetamine lijkt op die van amfetamine, echter methamfetamine heeft sterkere effecten op het centraal zenuwstelsel en minder sterke perifere effecten, hetgeen de toenemende populariteit in verschillende delen van de wereld mede zou kunnen verklaren (Iversen, 2006). De stimulerende werking van methamfetamine ontstaat door het vrijmaken van dopamine en noradrenaline. De werking wordt verder versterkt doordat methamfetamine zowel de heropname van deze beide neurotransmitters remt als ook de afbraak ervan. De snelheid waarmee het stimulerende effect optreedt is afhankelijk van de wijze van inname. Het subjectieve piekeffect treedt het snelst op na intraveneuze toediening en snuiven (binnen een kwartier), bij roken na iets meer dan een kwartier, terwijl orale toediening na 3 uur een maximaal effect geeft (Cruickshank en Dyer, 2009). De acute klinische effecten blijven na een gemiddelde dosis van 30 mg ongeveer 8 uur aanwezig (Cruickshank en Dyer, 2009). De acute subjectieve effecten verdwijnen echter al na ongeveer 4 uur, terwijl de cardiovasculaire effecten dan nog aanhouden. Het risico is dat de gebruiker een nieuwe dosis neemt, waardoor de cardiovasculaire risico’s accumuleren. Bij regelmatig gebruik treedt er tolerantie voor het middel op en heeft de gebruiker hogere doses nodig om hetzelfde effect te bereiken. “Speed freaks” zijn methamfetamine gebruikers die gedurende een “run” steeds weer een nieuwe dosis nemen zodra de vorige is uitgewerkt en rusteloosheid en agitatie toenemen. Een “run” kan dagen achtereen voortduren, gedurende welke tijd de gebruiker niet kan uitrusten of eten totdat hij instort in een diepe slaap. Herhaald “speeden” kan tot een extreem gewichtsverlies, psychose en ernstige afhankelijkheid leiden.

Acute effecten Methamfetamine geeft een snelle roes, een gevoel van euforie, alertheid, en toegenomen energie. Het middel onderdrukt de slaap en eetlust. Soms nemen ook de libido en seksuele genoegens toe, en methamfetaminegebruik is geassocieerd met hoog-risico seksueel gedrag. De belangrijkste lichamelijke bijeffecten zijn een verhoging van de bloeddruk en hartfrequentie (hetgeen de gebruiker voelt als hartkloppingen), een verhoging van de lichaamstemperatuur, rusteloosheid en motorische onrust, hoofdpijn, tandenknarsen, misselijkheid en duizeligheid. Wanneer de effecten afnemen treden een lange slaap en dysfore gevoelens op.

118


Risico´s Zowel acute blootstelling aan methamfetamine als een chronische blootstelling gaat gepaard met risico’s die overeenkomen met die van amfetaminegebruik (zie hoofdstuk 5) (Darke et al., 2008). Hoe vaak complicaties optreden is niet goed bekend. Een overdosering kenmerkt zich door hartritmestoornissen, hyperthermie (oververhitting) en acute psychotische verschijnselen. Langdurig gebruik en hogere doseringen leiden tot problemen op psychisch vlak, zoals paranoïde ideeën en hallucinaties, soms leidend tot een aan methamfetamine gerelateerde psychose. Een studie in Australië vond dat de prevalentie van psychose onder regelmatige methamfetaminegebruikers 11 keer hoger was dan in de algemene populatie (McKetin et al., 2006). Langdurig gebruik kan ook verminderd cognitief functioneren en depressie tot gevolg hebben (Cruickshank en Dyer, 2009). Door schade aan de dopaminerge zenuwcellen zouden methamfetaminegebruikers ook een verhoogde kans hebben om de ziekte van Parkinson te ontwikkelen. Een verhoogde kans op hart- en vaatproblemen geldt vooral voor chronische gebruikers en personen met een al bestaand hartprobleem (Kaye et al., 2007). Het onderliggend mechanisme is de stimulerende werking van dopamine en noradrenaline op de hartslag en bloeddruk. Het verslavend karakter van methamfetamine is groot. De verslavende werking van het roken van methamfetamine wordt vergeleken met die van het roken van cocaïne en de kans op afhankelijkheid is groter dan bij amfetaminegebruik. Onthoudingsverschijnselen doen zich met name voor op het psychisch vlak en minder op lichamelijk gebied en kunnen tot wel 12 maanden aanhouden (Meredith et al., 2005).

Omvang gebruik In Australië, Azië en Noord-Amerika is methamfetamine de meest gebruikte vorm van amfetamine. In deze landen is niet alleen het gebruik sinds medio jaren negentig fors toegenomen, maar ook wordt er steeds vaker geïnjecteerd, hetgeen gepaard gaat met grotere risico’s dan bijvoorbeeld snuiven (AIHW 2002). Volgens cijfers van de Verenigde Naties herbergt Azië meer dan de helft van alle amfetaminegebruikers in de wereld (www.unodc.org). Bijna al deze gevallen betreft het gebruik van methamfetamine. In Europa speelt het methamfetamineprobleem vooral in Tsjechië en Slowakije, de Baltische Staten en Rusland (Rawson en Condon, 2007). Het gebruik in Nederland beperkt zich over het algemeen tot niches in de homowereld (Benschop et al., 2009). Recente schattingen in de Verenigde Staten wijzen erop dat 2,8 procent van de 18-26 jarigen het laatste jaar methamfetamine heeft gebruikt (Iritani et al., 2007). De meeste methamfetamine gebruikers zijn witte mannen, tussen 18 en 25 jaar. In de VS komt methamfetaminegebruik relatief weinig voor onder de zwarte bevolking, onder Aziaten en Hispanics. Methamfetamine wordt zowel op het platteland als in de stad gebruikt. Geografisch wordt het hoogste gebruik gezien in het westen en centraal-noorden van de VS. Er is een duidelijke associatie met criminaliteit (Winslow et al., 2007).

Bijlage 1 Methamfetamine

119

Referenties Australian Institute of Health and Welfare. 2002. 2001 National Drug Strategy Household Survey: First Results. Canberra: AIHW. Benschop A, Nabben T, en Korf D. 2009. Antenne 2008: trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam: Rozenberg Publishers. Cruickshank CC, and Dyer KR. 2009. A review of the clinical pharmacology of methamphetamine. Addiction 104 (7): 1085-1099. Darke S, Kaye S, McKetin R, and Duflou J. 2008. Major physical and psychological harms of methamphetamine use. Drug Alcohol Rev 27 (3): 253-262. Iritani BJ, Hallfors DD, and Bauer DJ. 2007. Crystal methamphetamine use among young adults in the USA. Addiction 102 (7): 1102-1113. Iversen L. 2008. Speed, Ecstasy, Ritalin: The Science of Amphetamines. Oxford: Oxford University Press. Kaye S, McKetin R, Duflou J, and Darke S. 2007. Methamphetamine and cardiovascular pathology: a review of the evidence. Addiction 102 (8): 12041211. McKetin R, McLaren J, Lubman DI, and Hides L. 2006. The prevalence of psychotic symptoms among methamphetamine users. Addiction 101 (10): 1473-1478. Meredith CW, Jaffe C, Ang-Lee K, and Saxon AJ. 2005. Implications of chronic methamphetamine use: a literature review. Harv Rev Psychiatry 13 (3): 141-154. Rawson RA, and Condon TP. 2007. Why do we need an Addiction supplement focused on methamphetamine? Addiction 102 Suppl 1: 1-4. Winslow BT, Voorhees KI, and Pehl KA. 2007. Methamphetamine abuse. Am Fam Physician 76 (8): 1169-1174.

120


Bijlage 2 Qat Qat is naast efedrine de enig bekende amfetamine-achtige stof van plantaardige oorsprong. De bladeren van de qatboom worden gekauwd om de actieve ingrediënten te extraheren. Een gebruikelijk dagdosis ligt tussen 100 en 200 gram bladeren. De gewenste effecten zijn euforie en toegenomen energie. De gebruiker gaat levendig discussiëren maar heeft een verminderd concentratievermogen. Aan het eind van de kauwsessie raakt de gebruiker neerslachtig en geïrriteerd en heeft moeite om te slapen. De volgende dag is hij lethargisch en moe. De qatboom groeit in Oost-Afrika en op het Arabisch schiereiland. In Nederland wordt qat voornamelijk gebruikt door Somalische vluchtelingen. Het is in ons land legaal om in qat te handelen en het te consumeren. Bezit van de in qat werkzame stoffen cathine en cathinon is echter verboden en valt onder lijst 1 van de Opiumwet. Cathinon en cathine, de twee belangrijkste psychoactieve stoffen in qatbladeren, zijn qua structuur verwant aan amfetamine, maar hebben een werking die 2-10 keer minder sterk is dan amfetamine (Pennings et al., 2008). Net als amfetamine werken de actieve stoffen uit qat op het dopaminerge en serotonerge systeem. Cathinon zit met name in jonge bladeren en scheuten en wordt na plukken of bij het drogen van de bladeren snel afgebroken tot minder actieve stoffen, hetgeen verklaart dat vooral verse bladeren worden gekauwd. Acute gezondheidsproblemen samenhangend met het gebruik van qat zijn zeldzaam en niet altijd goed te onderscheiden van effecten voortkomend uit ondervoeding, sociale of financiële problemen. Qat verstoort dezelfde orgaansystemen als amfetamine en kan leiden tot verhoogde bloeddruk, versneld hartritme, slapeloosheid, verhoogde lichaamstemperatuur, verminderde eetlust, obstipatie, migraine en algeheel onwelbevinden. Op de lange termijn zijn de effecten van matige doseringen qat beperkt. Verontrustend is de hoge prevalentie kankers in het hoofdhalsgebied na langdurig gebruik van grotere hoeveelheden qat (CAM, 2007). Ook hoge bloeddruk, hartinfarct, slapeloosheid en verlies van eetlust komen voor. Psychische stoornissen zijn niet duidelijk aangetoond en het is waarschijnlijk dat gevonden associaties meer door posttraumatische of sociale stress worden verklaard dan door het gebruik van qat (Feyissa en Kelly, 2008). In dierexperimenten lijkt de kans op misbruik groot (Feyissa en Kelly, 2008). Bij mensen wordt het verslavend karakter van qat niet zo groot geacht, hetgeen deels wordt toegeschreven aan de trage opname van de psychoactieve stoffen die slechts geleidelijk vrijkomen bij het kauwen op de bladeren. Er zijn lichte vormen van hunkering (craving) naar qat en ook tolerantie is beschreven, maar er bestaat geen echt onttrekkingssyndroom.

Bijlage 2 Qat

121

Een recente risicoschatting van het CAM (Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs, ondergebracht bij het RIVM) concludeerde dat qat in Nederland een gering risico vormt voor de gezondheid van de gebruiker, geen noemenswaardig risico is voor de volksgezondheid en de openbare orde en in Nederland niet is verweven met georganiseerde criminaliteit (CAM, 2007). De verstoring van de openbare orde is beperkt tot het spugen van uitgekauwde bladeren op de grond, schreeuwen en vechten.

Referenties CAM (Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs). 2007. Risicoschatting qat 2007. Bilthoven: RIVM. Feyissa AM, and Kelly JP. 2008. A review of the neuropharmacological properties of khat. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 32 (5): 1147-1166. Pennings EJ, Opperhuizen A, and Van Amsterdam JG. 2008. Risk assessment of khat use in the Netherlands: a review based on adverse health effects, prevalence, criminal involvement and public order. Regul. Toxicol. Pharmacol 52 (3): 199-207.

122


Bijlage 3 ADHD medicatie Methylfenidaat (Ritalin) is het meest voorgeschreven medicijn tegen ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder) en heeft een chemische structuur die grote gelijkenis vertoont met D-amfetamine. Ook in farmacologisch opzicht hebben beide middelen veel gemeen. Methylfenidaat vertraagt de opname van uitgestoten dopamine en noradrenaline. Het middel heeft stimulerende en euforie-opwekkende eigenschappen, welke verslavend kunnen werken (Kollins, 2007). Een al wat ouder onderzoek concludeerde dat het verslavend potentieel echter klein is, een conclusie die is gebaseerd op de relatief langzame stijging van dopamine na het slikken van methylfenidaat. Daardoor treden de stimulerende effecten ook langzaam op en blijft de door amfetaminegebruikers gewenste ‘rush’ uit (Volkow et al., 1998). Het toedienen van een in potentie verslavend middel aan kinderen ter behandeling van een psychiatrische aandoening draagt controversiële aspecten in zich (Berman et al., 2009). Vergroot het jarenlang toedienen van een verslavende stof het risico op middelenmisbruik later in het leven? Draagt het bij aan verdere psychopathologie? Zijn er net als bij amfetamine direct neurotoxische effecten op de hersenen? Na een jarenlange discussie concludeerde een meta-analyse in 2003 dat het gebruik van Ritalin in de kindertijd beschermt tegen alcohol- of drugsmisbruik als adolescent (bijna 6 keer minder kans op alcohol- of drugsmisbruik) en als volwassene (1,5 keer kleinere kans) (Wilens et al., 2003). De effecten waren statistisch significant. Een mogelijk verklaring is dat adolescenten of volwassenen met ADHD die hiervoor niet behandeld worden op zoek gaan naar zelfmedicatie in de vorm van alcohol of drugs. Uit een studie onder bijna 13.000 Canadese studenten blijkt echter dat minder dan tien procent van de adolescenten die als ADHD-positief werden gescreend daarvoor medicatie kregen voorgeschreven (Poulin, 2007). Ook uit eerdere studies is gebleken dat onderbehandeling van ADHD substantieel is (Jensen et al., 1999). De Canadese studie onderschreef de hypothese hierboven dat het juist de studenten met een positieve ADHD screen uitslag zijn die methylfenidaat en amfetamine gebruikten zonder medisch voorschrift (Poulin, 2007). Op grond hiervan concludeerde de studie dat psychostimulantia voor ADHD juist vaker moeten worden voorgeschreven, om te voorkomen dat ADHD-patiënten noodzakelijke medicatie op clandestiene wijze moeten zien te verwerven (Poulin, 2007). Het “lekken” van voorgeschreven ADHD-medicijnen naar de illegale markt neemt eerder toe dan af (Advokat, 2007). In de Verenigde Staten is het een bekend fenomeen dat scholieren hun Ritalin verkopen aan medescholieren, als “Vitamin-R”, “R-ball”, of “Smart Drug”. ADHD medicatie wordt voornamelijk misbruikt door blanke, oudere adolescenten en studenten zowel met als zonder ADHD (Wilens et al., 2008).

Bijlage 3 ADHD medicatie

123

Zij gebruiken het enerzijds om hun prestaties te verhogen en anderzijds vanwege de euforie-opwekkende eigenschappen. Het risico op misbruik en verspreiding is groter onder personen met een middelenafhankelijkheid of met een antisociale gedragsstoornis (Wilens et al., 2008). Omdat bij orale toediening Ritalin geen sterk euforiserende effecten geeft wordt het middel op een manier toegediend waarmee het sneller in de bloedsomloop terecht komt, bijvoorbeeld door het vergruizen van de pillen en dit gruis als poeder op te snuiven. Het middel kan, op deze wijze toegediend, sterk stimulerende eigenschappen hebben (Advokat, 2007). Hoe groot het probleem van verspreiding op de illegale markt in Nederland is, is niet goed bekend. Uit de Amsterdamse monitor Antenne is wel bekend dat 8 procent van de clubbezoekers in 2008 ervaring had met Ritalin, maar er is geen onderscheid gemaakt in Ritalin op doktersvoorschrift en uit het illegale circuit (Benschop et al., 2009). Een recent onderzoek onder jongeren (14-17 jaar) toonde dat 2 procent van de 2385 ondervraagde jongeren ooit oneigenlijk (gedefinieerd als niet aan hen voorgeschreven door een arts) ADHD medicatie heeft gebruikt (Ganpat et al., 2009). De meeste pillen die door hen oneigenlijk werden gebruikt bevatten methylfenidaat. Bij bijna driekwart van de jongeren betrof het een experiment voor 1 of 2 keer, maar 5 van de 55 oneigenlijk gebruikers van ADHD-medicatie namen het middel 20 keer of vaker. Als redenen voor het gebruik werden “voor de lol” en “om te experimenteren” elk door ruim meer dan de helft van gebruikers genoemd. Een vijfde had als motivatie om “beter te kunnen presteren” of om “zich beter te voelen”. Concluderend blijft het onduidelijk in hoeverre het misbruik van ADHD medicijnen een vorm van zelfmedicatie is, voor niet gediagnosticeerde ADHD of andere neuropsychiatrie (Wilens et al., 2008). Het is inmiddels wel duidelijk dat het gebruik van methylfenidaat in de kindertijd beschermt tegen alcohol- of drugsmisbruik later in het leven. Studies naar de effecten van jarenlange blootstelling aan medisch verstrekte amfetaminepreparaten suggereren wel dat er bij jonge kinderen een effect op de groei (lengte en gewicht) kan zijn, maar heel eensluidend is het onderzoek niet (Berman et al., 2009). De direct neurotoxische effecten van methylfenidaat lijken in mensen beperkt. In dierexperimenten is aangetoond dat zelfs bij extreem hoge doseringen slechts minimale hersenschade optreedt (McCann en Ricaurte, 2004). Ook al worden patiënten met ADHD jarenlang blootgesteld aan het middel, de dosering in mensen is laag en de toedieningsroute oraal, zodat het risico laag wordt ingeschat (McCann en Ricaurte, 2004).

124


Referenties Advokat C. 2007. Update on amphetamine neurotoxicity and its relevance to the treatment of ADHD. J Atten. Disord 11 (1): 8-16. Berman SM, Kuczenski R, McCracken JT, and London ED. 2009. Potential adverse effects of amphetamine treatment on brain and behavior: a review. Mol Psychiatry 14 (2): 123-142. Ganpat S, Kleinjan M, en Van de Mheen D. 2009. Oneigenlijk medicijngebruik door Nederlandse jongeren: aard en omvang. Rotterdam: IVO. Jensen PS, Kettle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauermeister JJ, and Payne JD. 1999. Are stimulants overprescribed? Treatment of ADHD in four U.S. communities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38 (7): 797-804. Kollins SH. 2007. Abuse liability of medications used to treat attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Am J Addict 16 Suppl 1: 35-42. McCann UD, and Ricaurte GA. 2004. Amphetamine neurotoxicity: accomplishments and remaining challenges. Neurosci Biobehav. Rev 27 (8): 821-826. Poulin C. 2007. From attention-deficit/hyperactivity disorder to medical stimulant use to the diversion of prescribed stimulants to non-medical stimulant use: connecting the dots. Addiction 102 (5): 740-751. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, and Pappas N. 1998. Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. Am J Psychiatry 155 (10): 13251331. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, and Gunawardene S. 2003. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 111 (1): 179-185. Wilens TE, Adler LA, Adams J, Sgambati S, Rotrosen J, Sawtelle R, Utzinger L, and Fusillo S. 2008. Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47 (1): 21-31.

Bijlage 3 ADHD medicatie

125

Bijlage 4 Kenmerken en hulpbehoefte van forse amfetamineen ecstasygebruikers Deze bijlage bevat de resultaten van een explorerend vragenlijstonderzoek dat in 2009 werd gehouden onder forse gebruikers van amfetamine en ecstasy naar de factoren die meespelen in een al dan niet aanwezige hulpbehoefte wegens middelengebruik. • Fors gebruik is hier gedefinieerd als "gebruik van het middel één keer per week of vaker, gedurende een periode van enkele maanden." • De respondenten zijn via diverse kanalen opgespoord om een zo divers mogelijke onderzoeksgroep samen te stellen. Zij zijn geworven op testlocaties van het DIMS-netwerk (zie hoofdstuk 3), via websites waarvan bekend is dat zij worden bezocht door gebruikers van beide middelen, en op grootschalige feesten. De op deze wijze samengestelde groep kan worden omschreven als een ‘convenience sample’, ofwel een niet-representatieve steekproef. Dat betekent dat de gegevens niet te extrapoleren zijn naar alle forse amfetamineen ecstasygebruikers, maar wel de denkrichting kunnen bepalen. • De vragenlijst inventariseerde achtereenvolgens demografische gegevens, het ecstasyof amfetaminegebruik, het gebruik van andere middelen, de geestelijke en lichamelijke gezondheid van de respondent, zijn subjectieve levenskwaliteit en hulpvraaggedrag. De vragenlijst was deels gebaseerd op de MATE (Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie), een recent in Nederland ontwikkeld instrument bedoeld om patiëntkenmerken te meten als indicatie voor zorg en behandeling in de verslavingszorg (Schippers et al., 2010). • Er werden 61 vragenlijsten geretourneerd, 33 door ecstasygebruikers en 28 door amfetaminegebruikers; personen die beide middelen gebruikten werden ingedeeld naar het middel dat zij het meest gebruikten. Twee personen waren in het kader van behandeling net gestopt met het gebruiken van drugs; bij de vragen die betrekking hebben op de “afgelopen dertig dagen” wordt bij hen de maand voor de start van de behandeling bedoeld. De anderen gebruikten ten tijde van de vragenlijst ten minste amfetamine of ecstasy. • De resultaten van dit vragenlijstonderzoekje worden hieronder in een aantal tabellen weergegeven. Boven elke tabel staat de belangrijkste bevinding. In de eerste regel van elke tabel staat het aantal respondenten met een geldig antwoord. Vanwege het geringe aantal respondenten worden de antwoorden in absolute aantallen weergegeven, met waar mogelijk tussen haakjes het percentage. Een aantal variabelen in dit onderzoekje kende een scheve verdeling. In dergelijke situaties geeft de mediaan een betere indruk van de groepssamenstelling dan het gemiddelde, dat door een paar uitschieters een vertekend beeld oplevert. De mediaan geeft aan dat precies evenveel personen onder de mediane waarde zitten als boven de mediane waarde.

Bijlage 4 Kenmerken en hulpbehoefte van forse amfetamineen ecstasygebruikers

127

Resultaten I Demografie en middelengebruik De respondenten waren merendeels man. Hun leeftijd varieerde van 18 tot 45 jaar, met een uitschieter van 60 jaar (tabel 1). Tabel 1 Demografische variabelen Amfetamine

Ecstasy

Aantal respondenten

28

33

Man: vrouw

17 (61%): 11 (39%)

22 (67%): 11 (33%)

Mediane leeftijd (range)

25 jaar (18 – 60)

26 jaar (19 – 45)

Aantal respondenten ten tijde van de vragenlijst in behandeling bij reguliere verslavingszorg vanwege een drugsprobleem

5

2

Amfetamine is door de helft van de respondenten minder dan zes keer in de afgelopen dertig dagen gebruikt en door de andere helft vaker (tabel 2). Ecstasy werd door de helft eens per maand en door de andere helft vaker gebruikt. Er zijn enkele uitschieters: 3 amfetaminegebruikers gebruikten het middel (bijna) dagelijks, 2 respondenten gebruikten ieder 12 en 15 dagen ecstasy. Amfetamine wordt door meer dan de helft van de respondenten ook doordeweeks gebruikt, terwijl ecstasy door minder dan 1 op de 6 respondenten buiten het weekend wordt genomen. Tabel 2 Frequentie van gebruik en dosis Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Mediane aantal dagen gebruikt in de afgelopen dertig dagen (range)*

6 (0 – 30)

1 (0 – 15)

Mediane hoeveelheid per gelegenheid

0,5 (0,2 – 4) gram

2,0 (0,5 – 5 pillen)

Aantal personen dat niet alleen in het weekend, maar ook doordeweeks gebruikt

18

5

Mediane leeftijd eerste gebruik

17 (13 – 56) jaar

18 (13 – 32) jaar

* Twee gebruikers hadden de afgelopen maand niet gebruikt in het kader van hun recent gestarte behandeling; de mediane gebruikshoeveelheid bij deze twee personen betrof de maand voor start van de behandeling.

128


Meer dan de helft van de amfetaminegebruikers in deze sample zit al jaren op het huidige consumptieniveau of is in de loop der jaren meer gaan gebruiken (tabel 3). Bij bijna de helft van de ecstasygebruikers is het gebruik verminderd. Tabel 3 Beloop van het gebruik Amfetamine (27)

Ecstasy (31)

Onveranderd

9 (33%)

7 (23%)

Steeds meer

7 (26%)

4 (13%)

Eerst veel, nu minder

5 (19%)

15 (48%)

Vaak begonnen, vaak gestopt

1 (4%)

2 (6%)

Soms veel, soms weinig

5 (18%)

3 (10%)

Alcohol, cannabis en snuifcoke staan respectievelijk op de eerste, tweede en derde plaats van eveneens gebruikte middelen (tabel 4). Amfetamine- en ecstasygebruikers in deze steekproef verschillen hierin onderling weinig. Tabel 4 Omvang van het actueel gebruik van andere middelen Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Alcohol, aantal gebruikers laatste maand

22 (79%)

29 (88%)

Mediaan aantal dagen (min – max)†

10 (1 – 30)

12 (2 – 30)

Mediaan aantal glazen (min – max)‡

3 (1 – 10)

5 (2 – 10)

Cannabis, aantal gebruikers laatste maand

18 (64%)

21 (64%)


6 (2 – 30)

5 (1 – 30)

Mediaan aantal joints (min – max)‡

1,5 (0,5 – 7,5)

2 (0,25 – 10)

Cocaïne (snuif), aantal gebruikers laatste maand§

11 (39%)

12 (36%)


2 (1 – 30)

2 (1 – 25)

Amfetamine, aantal gebruikers laatste maand§

NVT

5 (15%)


2 (1 – 30)

Ecstasy, aantal gebruikers laatste maand

12 (43%)


2 (1 – 3)

Mediaan aantal pillen (min – max) ‡

3 (0,25 – 5)

NVT

†Aantal dagen in de afgelopen 30 dagen; ‡ gemiddeld aantal glazen c.q. joints c.q. pillen per dag of gelegenheid in de afgelopen 30 dagen; § van cocaïne- en amfetaminegebruikers zijn onvoldoende gegevens over de gebruikte hoeveelheid.


129

Ecstasygebruik is een sociale aangelegenheid die overwegend plaatsvindt in het bijzijn van anderen, op grote party’s of op feestjes (tabellen 5,6,7). Het wordt gebruikt vanwege het euforiserend effect. Bij amfetaminegebruikers spelen ook prestatiemotieven mee, zoals langer doorgaan, scherper denken of afvallen. Het gebruik vindt vaker plaats in kleinere kring of alleen. Tabel 5 Motieven om te gebruiken Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Leuk / ik ga ervan uit mijn dak

13 (6)

29 (27)

Langer doorgaan zonder moe te worden

19 (11)

15 (0)

Beter dansen / muziek beter aanvoelen

9 (2)

24 (5)

Zorgen en spanning vergeten

7 (2)

3 (1)

Scherper denken, oplettend worden

11 (5)

3 (0)

Om populair te zijn

3 (1)

0 (0)

Het vergemakkelijkt de sociale omgang

6 (1)

12 (1)

Om rustig te worden

6 (2)

0 (0)

Om af te vallen

4 (2)

0 (0)

Het eerste cijfer geeft het aantal respondenten weer dat dit motief op de eerste, tweede of derde plaats zetten; tussen haakjes staat het aantal respondenten dat dit motief het belangrijkste vond. Het aantal eerste antwoorden telt niet op tot het aantal respondenten omdat sommigen twee motieven een gedeelde eerste plaats hebben toebedeeld.

Tabel 6 Omstandigheden gebruik Amfetamine (27)

Ecstasy (31)

Alleen

13 (48%)

1 (3%)

Uitsluitend met anderen

12 (44%)

27 (87%)

Zowel alleen als met anderen

2 (7%)

3 (10%)

Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Thuis

20 (71%)

10 (30%)

Op feestjes bij iemand

18 (64%)

17 (52%)

Grote party´s

19 (68%)

32 (97%)

Café

9 (32%)

5 (15%)

Werk

8 (29%)

0

Tabel 7 Locatie gebruik

130


II Effecten van gebruik op gezondheid en kwaliteit van leven Amfetaminegebruikers rapporteren verschillende gezondheidsklachten (tabel 8). De symptomen zijn dusdanig aspecifiek dat een causaal verband met het middelengebruik niet kan worden bewezen. Gevraagd naar hun eigen vermoeden over een verband tussen de klachten en hun amfetaminegebruik zagen 20 van de 28 amfetaminegebruikers een relatie, vooral bij vermoeidheid en lusteloosheid of “minder kracht tijdens het trainen”, hoofdpijn, slecht geheugen, angsten en hartkloppingen. Alleen het gebrek aan eetlust werd door een aantal juist als een gewenst effect gezien. De ecstasygebruikers zagen niet vaak een directe relatie tussen de klacht en het gebruik van ecstasy, maar wel vaker een indirecte relatie: spierpijn door het dansen op hoge hakken en moeheid vanwege een nacht doorfeesten. Er waren ook respondenten die meldden dat zij alleen de hierboven opgesomde klachten hadden na ecstasygebruik en niet gedurende de rest van de maand. Zij hadden daarom de indruk dat het ecstasygebruik wel de directe reden van de gezondheidsklachten was. Tabel 8 Gezondheidsklachten in de afgelopen dertig dagen Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Gebrek aan eetlust

9 (32%)

1 (3%)

Vermoeidheid/ gebrek aan energie/ lusteloosheid

8 (29%)

3 (9%)

Slapeloosheid

10 (36%)

2 (6%)

Een slecht geheugen

6 (21%)

2 (6%)

Hoofdpijn

4 (14%)

0

Wisselende stemmingen

7 (25%)

3 (9%)

Angsten

5 (18%)

0

De aantallen geven de respondenten weer die hebben aangegeven “vaak” of “voortdurend” last te hebben van de klacht.

Bij bijna de helft van de amfetaminegebruikers in deze steekproef zijn er aanwijzingen dat zij afhankelijk zijn van amfetamine; voor een tiende van de ecstasygebruikers zijn er aanwijzingen voor afhankelijkheid van ecstasy. Aanwijzingen voor misbruik zijn er in beide groepen bij ongeveer een kwart van de respondenten (tabellen 9 en 10). Van de misbruikcriteria komt het gebruik van het middel in gevaarlijke situaties het meest voor.


131

Tabel 9 Zelfgerapporteerde scores op DSM-IV criteria voor afhankelijkheid Heb je de afgelopen 12 maanden…

Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

… gemerkt dat je veel meer speed/ XTC nodig hebt om hetzelfde effect te bereiken? Of dat dezelfde hoeveelheid minder effect heeft dan vroeger?

13 (46%)

8 (24%)

… zonder succes geprobeerd minder speed/ XTC te gebruiken of te stoppen? Of had je het verlangen om te stoppen?

6 (21%)

0

… veel tijd besteed aan het bijkomen van de effecten van speed/ XTC, of aan het gebruik en verkrijgen ervan?

16 (57%)

4 (12%)

… vaak speed/ XTC in grotere hoeveelheden of langer gebruikt dan je van plan was?

12 (43%)

2 (6%)

…je ziek gevoeld bij het stoppen of bij minder gebruiken van speed/ XTC? Of gebruikte je een ander middel om deze gevoelens te voorkómen?

6 (21%)

3 (9%)

… tòch speed/ XTC gebruikt terwijl je wist dat het gezondheidsproblemen, of psychische problemen, of emotionele problemen bij je veroorzaakt?

11 (39%)

6 (18%)

… belangrijke activiteiten opgegeven of sterk verminderd om speed/ XTC te kunnen gebruiken, bijv. sport, werk, omgaan met familie of vrienden?

7 (25%)

1 (3%)

Aantal respondenten met score van drie of hoger

13 (46%)

3 (9%) [2]*

De aantallen geven het aantal respondenten met een bevestigend antwoord weer; * tussen blokhaken zonder het onttrekkingscriterium (bij ecstasy, dat in de huidige classificatie onder de hallucinogenen wordt gerekend, wordt één criterium, namelijk betreffende “onttrekkingsverschijnselen”, niet meegenomen, hoewel de discussie hierover gaande is).

132


Tabel 10 Zelfgerapporteerde scores op DSM-IV criteria voor misbruik Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Heeft het gebruik van speed/ XTC je de afgelopen 12 maanden belemmerd in je werkzaamheden op school, werk, of thuis?

10 (36%)

2 (6%)

Heb je de afgelopen 12 maanden speed/ XTC gebruikt in situaties waarin je gewond kon raken, bijv. bij het fietsen, autorijden, varen, of tijdens het werken met een machine?

17 (61%)

7 (21%)

Heeft je gebruik van speed/ XTC in de afgelopen 12 maanden geleid tot problemen met de politie?

3 (11%)

2 (6%)

Ging je de afgelopen 12 maanden door met het gebruiken van speed/ XTC terwijl je wist dat het problemen met je familie, vrienden, op je werk of school veroorzaakte?

9 (32%)

3 (9%)

Aantal respondenten met score van één of hoger

19 (68%)

11 (33%)

Aantal respondenten met “diagnose” misbruik*

7 (25%)

8 (24%)

* De diagnoses afhankelijkheid en misbruik kunnen niet tegelijk worden gesteld. Bij een diagnose afhankelijkheid vervalt de (lichtere) diagnose misbruik. Officiële diagnoses worden gesteld op basis van een diagnostisch interview, niet op basis van zelfrapportage.

Een aantal amfetaminegebruikers screent positief op depressie, angst- of stressstoornissen, maar oorzaak en gevolg kunnen in dit onderzoek niet worden vastgesteld. (tabel 11). Tabel 11 Depressie, angst en stress Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Depressie

4 (14%)

0

Angst

6 (21%)

0

Stress

2 (7%)

0

DASS: depressie, angst en stress scorelijst (zelf-invulvragenlijst), screent op klachten in de afgelopen week.

Het gebruik van amfetamine heeft voor de meeste respondenten gevolgen voor hun dagelijks leven (tabel 12). Er waren zowel gunstige veranderingen (meer lol in het leven, optimistischer, “dankzij speed in de maatschappij kunnen functioneren”, “ik let beter op mijzelf en neem de tijd om bij te komen”) als negatieve effecten (gebrek aan eetlust, lichamelijke aftakeling, depressieve gevoelens, afgenomen prestaties op sportgebied na speedgebruik, negatieve sociale effecten). Ecstasygebruikers merkten weinig of geen


133

verschil met de tijd dat zij niet gebruikten; de meesten omdat zij meenden te weinig te gebruiken om dagelijkse effecten te ondervinden. De ecstasygebruikers die wel veranderingen bemerkten waren daar overwegend positief over, vanwege verbeterde sociale contacten en meer plezier in het leven. Op verschillende levensdomeinen schatten amfetaminegebruikers hun kwaliteit van leven lager in dan ecstasygebruikers. Tabel 12 Invloed van amfetamine of ecstasy op het leven en subjectieve levenskwaliteit Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

8 / 13 / 7

6 / 10 / 17

Veiligheid

5,6 (1-7)

6,3 (4-7)

Gezondheid

5,2 (2-7)

5,9 (3-7)

Woonsituatie

4,8 (1-7)

5,8 (1-7)

Dagelijkse bezigheden

4,7 (2-7)

5,6 (3-7)

Relatie met familie/ partner

5,1 (1-7)

5,9 (1-7)

Sociale relaties (vrienden, collega’s)

5,2 (1-7)

6,3 (5-7)

Financiën

4,4 (1-7)

5,3 (3-7)

Werk of school

4,4 (1-7)

5,1 (1-7)

Algemene levenskwaliteit

5,0 (2-7)

6,2 (3-7)

Dagelijks leven veranderd door gebruik? Duidelijk / beetje / nee Subjectieve levenskwaliteit

Levenskwaliteit: gemiddelde score met tussen haakjes de laagste en hoogste waarde. De antwoordcategorieën lopen van 1 (vreselijk) tot 7 (prima).

III Hulpvraag De meeste respondenten antwoordden geen reden te hebben om hulp te zoeken vanwege afwezigheid van klachten en problemen (tabel 13) of omdat het zonder hulp ook wel lukte om het gebruik te minderen, vooral bij ecstasygebruikers (tabel 14). Er waren met name onder de amfetaminegebruikers wel enkele personen die zich realiseerden een probleem te hebben, maar om uiteenlopende redenen geen hulp zochten.

134


Tabel 13 Redenen om geen hulp te zoeken voor het amfetamine-/ ecstasygebruik Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

Ik heb geen klachten

18 (64%)

28 (85%)

Mijn gebruik is geen probleem

19 (68%)

26 (79%)

Ik ben er niet klaar voor om te stoppen met gebruiken

10 (36%)

4 (12%)

Ik heb wel een probleem, maar de drempel is te groot

3 (11%)

2 (6%)

Tabel 14 Resultaat van eerdere pogingen om zonder hulp te minderen Amfetamine (28)

Ecstasy (33)

15 (54%)

10 (30%)

Resultaat: niet gelukt*

2 (13%)

0

Resultaat: beetje gelukt*

6 (40%)

1 (10%)

Resultaat: goed gelukt

7 (47%)

9 (90%)

Heeft zonder hulp geprobeerd te minderen

* Percentages zijn ten opzichte van het aantal respondenten dat zonder hulp heeft proberen te minderen. De redenen die genoemd werden waarom het minderen niet goed op eigen kracht lukte waren vooral de grote verleiding die het te moeilijk maakte, de aanwezigheid van vrienden die gebruiken, en een enkeling meldde onrustig en angstig te worden bij minder (amfetamine)gebruik.

Op de open vraag op welk moment de respondenten wel hulp zouden zoeken kwam een veelheid aan antwoorden, waaruit drie belangrijke redenen kunnen worden gedestilleerd: (1) gezondheidsklachten (zowel lichamelijk als geestelijk), (2) controleverlies over omvang en frequentie van het gebruik en (3) bij het optreden van sociale en financiële problemen samenhangend met gebruik (tabel 15). Bij voorkeur zouden de respondenten behandeld willen worden in een instelling voor verslavingszorg (vanwege de gespecialiseerde hulp) of door de huisarts (vanwege de goede toegankelijkheid, de vertrouwdheid met de huisarts en bekendheid van de huisarts met de patiënt en diens voorgeschiedenis) (tabel 16). Tabel 15 Belangrijkste reden waarom amfetamineen ecstasygebruikers hulp zouden zoeken Amfetamine (22)

Ecstasy (25)

Gezondheidsklachten: lichamelijk (aftakeling, vermagering) of geestelijk (depressie, afhankelijkheid)

12 (55%)

15 (60%)

Controleverlies over omvang en frequentie van gebruik

5 (23%)

8 (32%)

Sociale en financiële problemen voortvloeiend uit gebruik (eenzaamheid door verlies van vrienden of werk, afglijden, criminaliteit)

5 (23%)

2 (8%)


135

Tabel 16 Voorkeur voor hulpverlener (amfetamine en ecstasy gecombineerd) Hulpverlener

Voornaamste argument

Eerste voorkeur

Tweede of derde voorkeur

Instelling voor verslavingszorg

Gespecialiseerde hulp

18

13

Huisarts

Vertrouwdheid

13

12

Psychologen en psychiaters

Oplossing zit in praten

5

2

Internet

Anonimiteit en laagdrempeligheid

3

0

Vrienden of ouders

“Zij zijn er altijd voor mij”

4

1

Referentie Schippers GM, Broekman TG, Buchholz A, Koeter MW, and Van den Brink W. 2010. Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE): an instrument based on the World Health Organization family of international classifications. Addiction 105 (5): 862-871.

136




Amfetamine en ecstasy zijn chemisch verwante drugs met een stimulerende en bewustzijnsveranderende werking. Ondanks de populariteit van deze beide -in potentie verslavende- middelen, blijft de hulpvraag bij de reguliere verslavingszorg vanwege een probleem gerelateerd aan het gebruik relatief beperkt. Deze achtergrondstudie van de Nationale Drug Monitor onderzoekt waarom er in de verslavingszorg maar weinig cliënten zijn met probleemgebruik van amfetamine of ecstasy. Het eerste deel van het rapport beschrijft epidemiologische gegevens over het gebruik, de samenstelling van beide middelen op de Nederlandse markt, effecten en risico’s van gebruik en de bestaande mogelijkheden voor behandeling bij probleemgebruik. Deel 2 schetst het profiel van amfetamineen ecstasygebruikers en hun hulpvraag in Nederland en maakt daarbij gebruik van twee bronnen: LADIS/ IVZ voor een beschrijving van cliënten in de reguliere verslavingszorg; en Stichting Educare voor de acute hulpvraag op grootschalige evenementen.


1 2

www.trimbos.nl

ISBN: 978-90-5253-685-9

20 10

3

20 10

Hulpvraag bij amfetamineen ecstasygebruik

Recommend Documents