Shared care Shared care Huisarts en ziekenhuis-specialisten voeren planmatig en in samenhang zorgactiviteiten uit; hierbij is veelal sprake van een intensivering van de informatie-overdracht.
Frailty en borstkanker behandeling
Huub Maas, klinisch geriater Smith et al, Cochrane database 2009
Potentiele meerwaarde
4 modellen shared care
1. Continuiteit van zorg
1. Community clinics: aanwezig in 1e lijnspraktijk
2. Generalist houdt verantwoordelijkheid maar superspecialistische zorg wordt geïncludeerd
2. Basis model: systematisch en specifiek communicatiesysteem dat afspraken regelt
3. Bereikbaarheid van zorg, kosteneffectiviteit
3. Liaison model: multidisciplinaire ontmoeting 4. Shared care record card, computer assisted
Smith et al, Cochrane database 2009
Smith et al, Cochrane database 2009
Review: effecten……… • Weinig frequent computer-based “Studied practices” niet in één model te beschrijven • Effecten:
Verbeterd voorschrijfgedrag Vrijwel GEEN verbetering anderzins Informatie over chemotherapie (Jefford, J Clin Oncol, 2008)
• Follow up door huisarts: minder non-compliance satisfactie (Blaauwbroek, Lancet Oncol, 2008) Cohen, JAGS 2009
1
Huidige praktijk bij “oud en kwetsbaar”
Past dit model in Ned. zorgsysteem?
(in de oncologie)
multimorbiditeit • Huisarts = poortwachter voor vrijwel ieder persoon instabiele zelfredzaamheid en zorgbehoefte • Onduidelijkheid bij case- en carecomplexiteit
verwijsfilters
(IGZ-rapport over verantwoordelijkheid, zorgpaden, communicatie en psychosociale zorg in oncologie, 2010)
symptoomgerichte zorg (palliatie al in diagnostische fase) richtlijnen minder toegepast time to benefit/time to harm zijn onduidelijk
• Zorg voor kwetsbare ouderen behoeft verbetering in 1 e en 2e lijn (KNMG-rapport, sterke zorg voor kwetsbare ouderen, 2010)
ernst complicaties toegenomen minder vaak afgeronde behandelingen
•
Multi-morbiditeit , overleving en factor tijd sterfte (%)
Frailty in community based elderly
.6
.5
Charlson >=3
.4
Charlson =2
.3
Charlson =1
.2
Charlson=0 .1
0.0 0
90
180
Rockwood, K. et al. CMAJ 2005;173:489-495
270
360
dagen sinds ontslag Driessen et al, 2003
Shared care en frailty, een mistig concept ?
Back to basics…… • Effect modifiers:
Depressie Ondervoeding > 1 ADL-beperking IADL beperking (chemotherapie) Geriatrische syndromen Comorbiditeit ???
Maas et al, Eur J Cancer, 2007 Koroukian et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2010
2
“Frailty” domeinen systematisch in oncologische zorg implementeren?
Comprehensive geriatric assessment
•
Detectie relevante items ++
•
Behandelplan: matig onderzocht Overleving in advanced cancer ↑ QoL ↑ (Rao, 2005) Pijn, psychisch functioneren en ADL-functioneren beter na 6 mnd (McCorkle, 2000)
CGA • Tijdrovend ? • Input via ? Input naar ? • Continuiteit, behandelplan ?
TOEVOEGEN AAN ONCOLOGISCH TEAM ? “SHARED CARE” 1E , 2E , 3E – LIJN ?
Implementatie in zorgtraject ? 1. Consult geriatrisch team op initiatief hoofdbehandelaar 2. Frailty test (GFI, VES-13, ISAR) als schifting vooraf, vervolgens CGA 3. Effect-modifiers systematisch in kaart brengen (“lijstjes”) 4. Geriatric navigator
“opmaat voor shared care”?
Implementatie in zorgtraject ? 1. Consult geriatrisch team op initiatief hoofdbehandelaar 2. Frailty test (GFI, VES-13, ISAR) als schifting vooraf, vervolgens CGA 3. Effect-modifiers systematisch in kaart brengen (“lijstjes”) 4. Geriatric navigator
“opmaat voor shared care”?
3
Welkom
Vragenlijst
Conclusie overzicht
PDF versie
Contact
geriatricnavigator.nl Vragenlijst Patientgegevens Algemene conditie Comorbiditeit Zelfredzaamheid Geriatrisch syndroom Communicatie (Onder-)voeding Medicatie gebruik Sociale ondersteuning
Geriatrisch syndroom Achteruitgang in geheugen*
Nee
Vastgestelde dementie*
Nee
Vermoeden depressie*
Ja
Gebrekkige zelfzorg*
Nee
Afhankelijkheid geneesmiddelen / alcohol*
Ja
Vallen ≥ 2x per jaar*
Nee
Delier / eerder delier*
Nee
Inhoud = beschikbaar = herkenbaar voor 1e lijn = concreet voor 2e lijn
Extra
Meetinstrumenten Meet instrumenten: Delier Observatie Schaal DOS
Model
DOS2
Geriatrische Depressie Schaal GDS
Medicatie gebruik Visus problemen*
Nee
Gehoorproblemen*
Ja
Stress reactie*
Nee
= liaison = ICT/webbased
scroll
Mini Mental State Examination MMSE
Extra
Maligniteiten in een notedop
• Lethaal
Pat A, 80 jr Wachtlijst meerzorgafd ivm vasculaire dementie VG/ 3x TIA’s, hypertensie, CVA 2008 jarenlang puffs, wrs COPD, 2009 cholecystectomie
• Low symptom – low risk Palpabele tumor, 2 cm, lateraal van tepel Geen palpabele lymfklieren los van thoraxwand en huid • High symptom – high risk
Wat te doen? Welke aanvullende info nodig?
Low symptom – low risk ? Geen overlevingswinst binnen 3 jr
Dagklinisch: mammografie, biopt in bijzijn van dochter, echo oksel: geen afw. Pate is afwerend, kinderen volgen PA: mammaca, OE+ B/ aromatase remmer en fysisch diagnostische follow up
Chirurgie + hormonaal 10% problemen binnen 2 jaar, alleen hormonale behandeling 40%
Fennessy, Br J Surgery, 2004
4
Pat C, 76 jaar, blanco VG
symptoomgerichte zorg
Mammatumor, bot- en longmeta’s. Pijn ++ OE neg, HER2neu pos Chemotherapie? tumorgerelateerde achteruitgang?
Downward drift (vermagering, zelfzorg, mobiliteit)
GN
Met zorg: wel intake en gewichtstoename Gesprek over toekomst: verzorgingshuis gewenst Eenmalig RTX, bisfosfonaat + pijnstilling (NSAID + paracetamol) Lynn, Anderson, 2003 Vissers, knmg-congres 2009
Frailty in concept curatieve-palliatieve zorg
Shared Care bij kwetsbare oncologische patienten
1. Frailty = essentieel 2. Praktijkvoorbeelden beschikbaar 3. Geriatrie in liaison-model Lynn, Anderson, 2003 Vissers, knmg-congres 2009
Pate B, 80 jr
Pate B, 80 jr
Huilende non in bed na mammasparende chirurgie (T2, N0, OE+), eet nauwelijks. Depressie??
“Adjuvante RTX zinvol bij:
VG: hartfalen bij snel boezemfibrilleren, DM coxartrose ADL en IADL-deels zelfstandig, BMI 24 Cognitief goed, angstig-vermoeid “alles is voor niets geweest zonder RTX”
levensverwachting > 5 jr grote tumoren pos lymfklieren neg hormoonreceptoren” 5jr recidief lumpectomie met tamoxifen +/radiotherapie: 1% versus 4% (Hughes, NEJM, 2004)
5
