HOVON 78 CML. Patiënteninformatie

HOVON 78 CML UMCG patienteninformatie oktober 2006

Patiënteninformatie Een gerandomiseerde fase III studie ter vergelijking van Imatinib gecombineerd met Cytarabine versus Imatinib alleen bij patiënten met chronische myeloïde leukemie in chronische fase

Geachte mevrouw, meneer,

Uw behandelend arts heeft u gevraagd aan het hierboven genoemde onderzoek deel te nemen en heeft al het een en ander uitgelegd. In deze informatie willen wij u het voorgestelde onderzoek uitleggen en tevens de meest recente gegevens met betrekking tot werking en mogelijke bijwerkingen aan u voorleggen. Het is belangrijk dat u deze informatie goed leest alvorens u besluit of u aan het onderzoek wenst deel te nemen.

Uw medische situatie en de bestaande mogelijkheden tot behandeling Bij u is de diagnose chronische myeloïde leukemie gesteld en u bent gevraagd deel te nemen aan een studie, waarin de waarde van Imatinib, al of niet in combinatie met het celdodende middel Cytarabine, wordt onderzocht. Dit onderzoek wordt namens HOVON (Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland) uitgevoerd in een groot aantal Nederlandse en Belgische ziekenhuizen. In totaal zullen ongeveer 330 patiënten aan de studie deelnemen.

Wat is “chronische myeloïde leukemie” (CML)? Bij CML is er sprake van een abnormale woekering van witte cellen in het beenmerg en in het bloed. Bekende symptomen zijn moeheid en verhoogde gevoeligheid voor infecties. De woekering van de witte cellen wordt veroorzaakt door een abnormaal sterk groeisignaal dat uitgaat van het zogenaamde “Philadelphia-chromosoom”, dat in de kwaadaardige cellen kan worden aangetoond. De standaardbehandeling van CML is momenteel Imatinib. Dit medicijn remt heel specifiek de verhoogde celdeling die het gevolg is van dit Philadelphia-chromosoom. Bij vrijwel alle CML-patiënten zorgt Imatinib voor een herstel van normale bloedwaarden. Ook wordt bij de meeste patiënten gezien dat Imatinib de chronische leukemie in het beenmerg terugdringt. Echter, bij de meeste patiënten kan met gevoelige testen toch nog leukemie in het beenmerg worden aangetoond. Daarnaast is gebleken dat patiënten, die in eerste instantie goed gereageerd hebben op Imatinib, later ongevoelig voor Imatinib kunnen worden. De medisch wetenschap blijft daarom zoeken naar nieuwe therapieën, die de chronische leukemie nog krachtiger bestrijden en ongevoeligheid op de langere termijn voorkomen.

Achtergrond van het onderzoek Nadat in het laboratorium was gebleken dat de combinatie van Imatinib en Cytarabine elkaars werking versterken en daarmee de chronische leukemie nog krachtiger aanpakken, heeft HOVON een onderzoek verricht bij 160 patiënten om de veiligheid en werkzaamheid van de combinatie Imatinib en Pagina 1 van 11


Cytarabine vast te stellen. Onze afdeling heeft aan dit onderzoek meegedaan. In dat onderzoek hebben groepjes patiënten telkens een andere dosiscombinatie van Imatinib en Cytarabine gekregen. Het bleek dat Imatinib veilig gecombineerd kon worden met twee 7-daagse kuren van Cytarabine, wanneer Cytarabine in een dosering van 200 mg/m2 per dag gegeven werd. Tevens is gebleken dat de combinatie van 200 mg/m2 Cytarabine en een dagelijkse dosis van 800 mg Imatinib de chronische leukemie het krachtigst terugdringt en mogelijk ook latere ongevoeligheid voorkomt. Wanneer met een heel gevoelige test (de zogenaamde “PCR”) de aanwezigheid van de chronische leukemie in het beenmerg wordt onderzocht, dan kan bij 40-50% van de patiënten de leukemie niet meer teruggevonden worden. Ter vergelijking: bij patiënten die een dagelijkse dosis van 400 mg Imatinib gebruiken, wordt slechts bij 5% van de patiënten na verloop van tijd met een “PCR”-test geen leukemie meer teruggevonden. Wanneer patiënten alleen met Imatinib in een dosering van 800 mg behandeld worden, dan zijn de resultaten beter. Dat is dan ook het huidige beleid in ons ziekenhuis (in afwachting van de resultaten van het vorige HOVON onderzoek). In een Amerikaans onderzoek bleek dat bij 25-30% van de patiënten na verloop van tijd geen leukemie meer kon worden aangetoond. De resultaten van het HOVON-onderzoek en het Amerikaanse onderzoek hebben nu de vraag opgeworpen wat de toegevoegde waarde van Cytarabine aan 800 mg Imatinib is. Dringt combinatietherapie de leukemie nog krachtiger terug? Wordt latere ongevoeligheid door combinatietherapie voorkomen? Om deze vragen te beantwoorden heeft HOVON een onderzoek ontworpen waarin de combinatietherapie vergeleken zal worden met een behandeling door middel van Imatinib alleen, in een dosering van 800 mg.

Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is om de mogelijk betere werking van de combinatie van Imatinib (800 mg) en Cytarabine (200 mg/m2) vast te stellen in vergelijking tot een behandeling met Imatinib alleen in een dagelijkse dosis van 800 mg. Om een eerlijke vergelijking te kunnen maken zal door middel van loting bepaald worden voor welke behandeling u in aanmerking komt. De loting zal verricht worden voordat u met de behandeling begint. Mocht u niet aan het onderzoek willen deelnemen, dan krijgt u de standaardbehandeling bestaande uit alleen Imatinib. Aan dit onderzoek zullen ongeveer 330 patiënten deelnemen. Zowel ziekenhuizen in Nederland als in België zullen hierin participeren. Om de effectiviteit van de behandeling te kunnen meten, zal er met de gevoelige PCR-test in het beenmerg worden nagegaan in hoeverre de leukemie is teruggedrongen. Met behulp van die PCR-testen dient dan de vraag beantwoord te worden of combinatiebehandeling de leukemie beter bestrijdt dan behandeling met Imatinib alleen.

Behandelingsplan Voorafgaand aan de behandeling zal door uw behandelend arts wordt gekeken of u geschikt bent voor deelname aan het onderzoek. Er vindt dan lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek plaats en uw bloeddruk, pols en gewicht worden gemeten. Binnen 4 weken voor de start van de studie zal er een beenmergonderzoek plaatsvinden om de mate van uw ziekte vast te stellen. Dit onderzoek van bloed en Pagina 2 van 11


beenmerg zou overigens ook plaats gevonden hebben als deze studie er niet geweest was. Tevens zal er gevraagd worden naar uw medische geschiedenis en het gebruik van geneesmiddelen.

Na loting is bekend wat de precieze behandeling gaat inhouden. Indien u met Imatinib alleen behandeld zult gaan worden, dan krijgt u capsules van 400 mg, die u 2x per dag kunt innemen. Met deze behandeling gaat u door zolang u dit goed verdraagt en het effect van de behandeling goed is. Als u de combinatietherapie gaat krijgen, dan wordt er eerst met Imatinib alleen begonnen waarna er, na verloop van enkele weken, een eerste kuur van Cytarabine aan zal worden toegevoegd. Terwijl u doorgaat met Imatinib krijgt u eenmaal daags een kortdurend infuus met Cytarabine gedurende 7 achtereenvolgende dagen. Na herstel van de 7-daagse kuur, wat enkele weken kan duren, wordt beenmergonderzoek verricht. Daarna wordt (ongeveer binnen 6 weken na de 1e kuur) een 2e en laatste kuur gegeven op precies dezelfde wijze als de 1e kuur Cytarabine. Daarna gaat u verder met Imatinib in een dosering van 800 mg daags.

Controles Gedurende de eerste maanden vinden er frequente controles plaats door uw behandelend arts. Na start van de behandeling wordt u maandelijks gecontroleerd, daarna 3-maandelijks, en na anderhalf jaar vinden de controles door de arts elke 3-6 maanden plaats. Bij deze controles gaat uw arts de uitgebreidheid van uw ziekte na, informeert deze hoe u de medicatie verdraagt en laat bloedonderzoek verrichten. Beenmergonderzoek vindt plaats na elke Cytarabine kuur of na 3 maanden, indien u met Imatinib alleen behandeld wordt, en vervolgens na 6 en 12 maanden en daarna 6-maandelijks. In principe wordt de controle van beenmerg en bloed levenslang gecontinueerd, ook als u overgaat op een andere behandeling.

Gedurende de studie zal tevens extra bloed en beenmerg worden afgenomen om de aanwezigheid van het afwijkende chromosoom behorende bij CML te bepalen door middel van het fijngevoelige PCRonderzoek. Vlak voor aanvang van de behandeling wordt een bloedmonster en beenmerg afgenomen. Vervolgens zal na elke Cytarabine kuur of na 3 maanden, indien u met Imatinib alleen behandeld wordt, en vervolgens na 6 en 12 maanden en daarna half-jaarlijks weer een bloedmonster worden afgenomen voor de PCR-test. Al deze bovengenoemde controles op de polikliniek, inclusief het bloedonderzoek, de PCR testen en het beenmergonderzoek zouden ook plaatsvinden als u niet aan de studie mee zou doen, omdat deze controles standaard horen bij de behandeling van CML.

Naast het u nu voorgestelde onderzoek, waarin 2 behandelingen worden vergeleken, kan in het laboratorium gekeken worden of bepaalde kenmerken van uw bloed of beenmerg voorspellen of er al dan niet een goede respons optreedt. Dit aanvullende onderzoek kan verricht worden met beenmerg en/of bloed, dat overblijft bij de afnames voor de start van de behandeling, en na 6 maanden en na 12 maanden behandeling. Bij dit aanvullend onderzoek wordt vastgesteld of er biologisch factoren zijn aan Pagina 3 van 11


de hand waarvan voorspeld kan worden welke patiënten wel of geen baat hebben bij behandeling met Imatinib en Cytarabine of Imatinib alleen. Wij vragen apart uw toestemming voor dit aanvullende onderzoek (zie de toestemmingsverklaring onderaan deze informatie). Uw eventuele afwijzing of instemming zal geen enkele invloed hebben op uw verdere behandeling danwel deelname in het voorgestelde onderzoek, waarin 2 behandelingen worden vergeleken.

Tijdens de studie zal u ook gevraagd worden naar het gebruik van medicatie naast de voorgeschreven studie medicatie. Neem altijd contact op met uw arts om een wijziging van medicatie te bespreken.

Mogelijke nadelen van deelname aan het onderzoek

Bijwerkingen van Imatinib Imatinib is aan vele duizenden patiënten met CML in de chronische fase gegeven. Imatinib werd over het algemeen goed verdragen. Een tijdelijk nadeel van Imatinib kan een tijdelijke daling van de bloedcellen zijn. Dit noemen we een “cytopenie”. Bij CML werd met name een tijdelijke daling van de witte bloedcellen en van de bloedplaatjes gezien. Een daling van bloedplaatjes kan een verhoogd risico op bloedingen veroorzaken. Uw bloed wordt dan ook regelmatig gecontroleerd en wanneer het aantal bloedplaatjes te veel daalt, kan de dosering van uw medicatie worden aangepast. Een daling van de witte bloedcellen kan met een grotere kans op infecties gepaard gaan. Ook indien de witte bloedcellen teveel mochten dalen, wordt de Imatinib aangepast. Een tijdelijke prikkeling of beschadiging van de lever trad soms op (minder dan 3% van de patiënten) bij CML patiënten en werd meestal verholpen door verlaging van de dosis of tijdelijke onderbreking van de behandeling. Bij minder dan 0,5% van de CML patiënten werd de behandeling permanent gestopt vanwege abnormale leverfunctiewaarden. Eén patiënt is overleden wegens ernstige leverbeschadiging. Deze patiënt gebruikte ook paracetamol, dat op zichzelf schadelijk is voor de lever. Het is aan te bevelen geen paracetamol te gebruiken en over elke zelfmedicatie overleg te plegen met uw arts. De meest voorkomende overige bijwerkingen zijn lichte misselijkheid, spierkrampen, gewrichtspijn, hoofdpijn, vocht vasthouden (met name rond de ogen) en gewichtstoename als gevolg van het vasthouden van vocht. Een totaal overzicht van de bijwerkingen van Imatinib vindt u in de bijgesloten lijst.

Bijwerkingen van Cytarabine (Ara-C) Cytarabine is een celdodend middel, ook wel cytostaticum genoemd. De meest voorkomende bijwerkingen, bij de in deze studie gebruikte dosering, zijn tijdelijke onderdrukking van de bloedaanmaak, misselijkheid, eetlustverlies diarree, ontsteking van het mondslijmvlies, leverfunctiestoornissen, koorts, huiduitslag, conjunctivitis (soms gepaard gaande met huiduitslag), duizeligheid, haaruitval en jeuk. Onze ervaring met de dosis cytarabine, die in dit onderzoek wordt toegepast, heeft geleerd dat alle bijwerkingen van tijdelijke aard zijn en binnen 1 week weer verdwenen zijn. Overigens treden de meeste

Pagina 4 van 11


bijwerkingen bij het merendeel van de patienten niet op. Een voorbijgaande onderdrukking van de bloedaanmaak treedt wel bij de meeste patienten op.

Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven zijn uitgesloten van deelname aan dit onderzoek. Bij vrouwen die zwanger kunnen raken zal voor aanvang van de studie een zwangerschapstest verricht worden. Tijdens de studie dient een adequate vorm van contraceptie gebruikt te worden, waarbij orale anticonceptie alleen onvoldoende is en daarnaast ook een mechanische vorm van anticonceptie wordt aanbevolen. Bij vrouwen dient deze methode tot minimaal 2 weken na de laatste medicatietoediening gecontinueerd te worden. Voor mannen geldt dat contraceptie tot 3 maanden na de laatste dosering gecontinueerd moet worden. Indien er gedurende de studie het vermoeden van zwangerschap ontstaat, dient dat direct aan de arts gemeld te worden. Bij zwangerschap mag de studie niet meer vervolgd worden.

Mogelijke andere behandelingen Als u besluit niet deel te nemen aan het onderzoek, krijgt u de beste voor u beschikbare standaardbehandeling. Deze behandeling bestaat uit Imatinib alleen.

Verzekering Voor de deelnemers aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. Deze verzekering dekt schade door dood of letsel die het gevolg is van deelname aan het onderzoek, en die zich gedurende de deelname aan het onderzoek openbaart, of binnen vier jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek. De schade wordt geacht zich te hebben geopenbaard wanneer deze bij de verzekeraar is gemeld.

(In geval van schade kunt u zich direct wenden tot de verzekeraar.) De verzekeraar van het onderzoek is: Naam:

Gerling Allgemeine Versicherungs-AG

Adres:

Postbus 2636 1000 CP Amsterdam

Telefoonnummer:

020 – 54 92 213

Contactpersoon:

mr. P. Oosterveen

De verzekering biedt een maximum dekking van € 450.000 per proefpersoon en € 3.500.000 voor het gehele onderzoek. De dekking van specifieke schades en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. Dit is opgenomen in het Besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Informatie hierover kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl.

Pagina 5 van 11


Voor deze verzekering gelden een aantal uitsluitingen. De verzekering dekt niet: •

schade waarvan op grond van de aard van het onderzoek zeker of nagenoeg zeker was dat deze zich zou voordoen;

•

schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan indien u niet aan het onderzoek had deelgenomen;

•

schade die het gevolg is van het niet of niet volledig nakomen van aanwijzingen of instructies;

•

schade aan nakomelingen, als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op u of uw nakomeling;

•

bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden: schade die het gevolg is van één van deze behandelmethoden;

•

bij onderzoek naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade die het gevolg is van het niet verbeteren of van het verslechteren van deze gezondheidsproblemen.

Vertrouwelijkheid (privacy) Tot uw persoon herleidbare onderzoeksgegevens kunnen slechts met uw toestemming door daartoe bevoegde personenen worden ingezien. Deze personen zijn medewerkers van het onderzoeksteam, medewerkers van de stichting HOVON, medewerkers van de inspectie voor de gezondheidszorg of bevoegde inspecteurs van een buitenlandse overheid, en leden van de Medisch Ethische Commissie van het UMCG. Inzage kan nodig zijn om de betrouwbaarheid en kwaliteit van het onderzoek na te gaan. Onderzoeksgegevens zullen worden gehanteerd met inachtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en het privacyreglement van het UMCG.

Persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen worden vervangen door een codenummer. Alleen dat nummer zal gebruikt worden voor studiedocumentatie, in rapporten of publicaties over dit onderzoek. Slechts degene, die de sleutel van de code heeft (de onderzoeker) weet wie de persoon achter het codenummer is. De gegevens worden tot 15 jaar na afloop van het onderzoek bewaard en daarna vernietigd.

Overigens informeren wij uw huisarts wel over de preciese resultaten van uw behandeling. Hij of zij wordt hiervan met enige regelmaat op de hoogte gehouden middels een brief.

Weigeren voor en tijdens het onderzoek Het is, zoals gezegd, niet precies bekend welke van de twee behandelingen de beste is. Daarom heeft uw arts u verteld over het doel van dit onderzoek en u gevraagd om er aan mee te werken. U bent uiteraard vrij om uw medewerking aan dit onderzoek te weigeren. Als u besluit niet mee te doen, zal u de gebruikelijke “standaard”-behandeling voorgesteld worden. Ook indien u nu toestemming geeft, kunt u die later zonder opgave van redenen weer intrekken. Wat u ook besluit, het zal geen consequenties hebben voor de verzorging en begeleiding van uzelf en uw familie. De behandeling zal zo nauwkeurig Pagina 6 van 11


mogelijk volgens vooropgesteld plan verlopen. Het kan natuurlijk gebeuren dat uw lichamelijke reacties of nieuw ontdekte feiten ons tot veranderingen dwingen. Die zullen direct met u besproken worden, zodat u de gelegenheid krijgt te overwegen al of niet met het onderzoek door te gaan. Wel vragen wij van u de voorschriften van uw behandelend arts goed op te volgen en u niet, zonder diens medeweten, elders te laten behandelen.

U bent verzocht deel te nemen aan medisch wetenschappelijk onderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd, nadat de Medisch Ethische Toetsings Commissie van het ErasmusMC een positief oordeel heeft gegeven over dit onderzoek en de Raad van Bestuur van het UMCG toestemming heeft gegeven om dit onderzoek ook in het UMCG uit te voeren. De voor dit onderzoek internationaal vastgestelde richtlijnen zullen nauwkeurig in acht worden genomen.

Tevens is het mogelijk dat men u aan het einde van dit onderzoek opnieuw benadert voor deelname aan een eventueel vervolgonderzoek.

Nadere informatie Mocht u nog vragen hebben over het onderzoek, zowel voorafgaand als tijdens het onderzoek, dan kunt u contact opnemen met uw behandelend arts of met een van de onderstaande Hematologen: Universitair Medisch Centrum Groningen Tel: 050-3616161 Prof. Dr. J.C. Kluin-Nelemans Prof. Dr. E. Vellenga Dr. J.Th.M. de Wolf Dr. S.M.G.J. Daenen Drs. G.W. van Imhoff

Indien u twijfelt over deelname kunt u een onafhankelijke arts raadplegen, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is, maar die wel deskundig is op het gebied van dit onderzoek en uw ziekte: CML. Ook als u voor of tijdens de studie vragen heeft die u liever niet aan de onderzoeker stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijke arts: Prof.dr. E.G.E. de Vries, afd. Medische Oncologie, UMCG, tel. 050-3616161.

* Bijlagen: •

Lijst met bijwerkingen Imatinib

•

Toestemmingsverklaring

•

Folder Chronische Leukemie (Nederlandse Kankerbestrijding)

•

Folder Chemotherapie (Nederlandse Kankerbestrijding)

•

Folder Onderzoek naar nieuwe behandelingen van kanker (Nederlandse Kankerbestrijding) Pagina 7 van 11


Pagina 8 van 11


Lijst met bijwerkingen Imatinib Bijwerkingen die vaker gemeld zijn dan een enkel geïsoleerd geval worden hieronder opgesomd. De mate van voorkomen is gedefinieerd als: zeer vaak (meer dan 1 op de 10 patiënten), vaak (1 op de 100 tot 1 op de 10 patiënten), soms (1 op de 1000 tot 1 op de 100 patiënten), zelden (minder 1 op de 1000 patiënten).

Zeer vaak

Vaak

Soms

Febriele neutropenie

Sepsis, pneumonie, herpes simplex, herpes zoster, infectie van de bovenste luchtwegen, gastroenteritis Pancytopenie, beenmergdepressie

Infecties en parasitaire aandoeningen

Neutropenie, Aandoeningen van trombocytopenie, het bloed en anemie lymfevatenstelsel Stofwisselings- en voedingsstoornissen

Psychische stoornissen Aandoeningen van het zenuwstelsel

Aandoeningen van het oog

Hoofdpijn

Anorexie

Duizeligheid, smaakstoornis, paresthesie, slapeloosheid Conjunctivitis, verhoogde traanafscheiding, wazig zicht

Verwarring Cerebraal oedeem, verhoogde intracraniale druk, convulsies Maculair oedeem, papiloedeem, bloeding van netvlies of glasvocht, glaucoom

Hartfalen, pulmonair oedeem, tachycardie

Aandoeningen van vaatstelsel

Aandoeningen lever of gal Aandoeningen van huid of onderhuid

Hyperkaliëmie, hyponatriëmie

Duizeligheid, tinnitus

Aandoeningen van het gehoor- en evenwichtsorgaan Aandoeningen van het hart

Aandoeningen van het ademhalingsstelsel, de borstkas en het mediastinum Aandoeningen van het maagdarmstelsel

Dehydratie, hyperurikemie, hypokaliëmie, verhoogde of verminderde eetlust, jicht, hypofosfatemie Depressie, angst, verminderd libido Hersenbloeding, syncope, perifere neuropathie, hypoaesthesie, slaperigheid, migraine, geheugenstoornis Oogirritatie, conjunctivale hemorragie, droge ogen, orbitaal oedeem

Zelden

Neusbloeding, dyspnoe

Misselijkheid, Opgeblazen gevoel, flatulentie, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn constipatie, gastrooesophagale reflux, zweren in de mond Verhoogde leverenzymen Periorbitaal Gezichtsoedeem oedeem, ooglid oedeem, dermatitis/ pruritus, erythema, eczeem/ droge huid, Pagina 9 van 11

Pericardiale effusie, pericarditis, harttamponnade Hematomen, hypertensie, Trombose, embolie hypotensie, flushing, koude extremiteiten Pleurale effusie, hoest, longfibrose, pharyngolaryngeale pijn interstitiële pneumonitis

Gastro-intestinale Colitis, ileus, hemorragie, melaena, darmobstructie, ascites, gastrische ulcera, pancreatitis gastritis, eructatie, droge mond Geelzucht, hepatitis, hyperbilirubinemie Petechiae, contusie, verhoogd zweten, urticaria, onychoclasis, fotogevoelige reacties,

Leverfalen Angioedeem, vesiculaire rash, Stevens-Johnson syndroom, acute


huiduitslag

Aandoeningen van skeletspieren, bindweefsel en botten

Spierspasmen en krampen, musculoskeletale pijn, waaronder artralgie

alopecia, nachtelijk purpura, hypotrichosis, zweten cheilitis, hyper- of hypopigmentatie van de huid, psoriasis, exfoliatieve dermatitis en eruptio bullosa Gewrichtszwelling Sciatica, gewrichts- en spierstijfheid

Aandoeningen van de nieren en urinewegen Aandoeningen van de geslachtsorganen en borsten

Vochtvasthouden Algemene en oedeem, aandoeningen en vermoeidheid stoornissen op de plaats van toediening Afwijkingen bij laboratorium onderzoeken van het bloed

Koorts, zwakte, stijfheid, gewichtstoename

Nierfalen, nierpijn, toegenomen frequentie van urineren, hematurie Gynaecomastie, vergroting van de borst, scrotum oedeem, menorragie, tepelpijn, sexuele dysfunctie Malaise, hemorragie

Verhoogde alkalische fosfatase, verhoogd creatinine, verhoogd creatinefosfokinase, verhoogd lactaatdehydrogenase

Pagina 10 van 11

febriele neutrofiele dermatose (Sweetsyndroom)

Anasarca, tumor hemorragie, tumor necrose


TOESTEMMINGSVERKLARING voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek: Een gerandomiseerde fase III studie ter vergelijking van Imatinib gecombineerd met Cytarabine versus Imatinib alleen bij patiënten met chronische myeloïde leukemie in chronische fase

Ik ben naar tevredenheid over het onderzoek geïnformeerd. Ik heb de schriftelijke informatie goed gelezen. Ik ben in de gelegenheid gesteld om vragen te stellen over het onderzoek. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb goed over deelname aan het onderzoek kunnen nadenken. Ik heb het recht mijn toestemming op ieder moment weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden behoef te geven. Ik stem vrijwillig toe met deelname aan het onderzoek. Ik geef tevens toestemming dat daarvoor gemachtigde personen (datamanagers in dienst van het Integraal Kankercentrum Noord) inzage hebben in mijn medisch dossier. Naam

:………………………………………………………………………………………………

Adres

:………………………………………………………………………………………………

Woonplaats

:………………………………………………………………………………………………

Geboortedatum

:………………………………………………………………………………………………

Handtekening :……………………………………………Datum:…………………………………………………

Ik geef (wel/geen)* toestemming voor het aanvullende onderzoek naar factoren, die een gunstige reactie op de therapie voorspellen, zoals beschreven in de informatiebrief.

Ik geef (wel/geen)* toestemming om lichaamsmateriaal gedurende maximaal 15 jaar na afloop van de studie te bewaren om dit in de toekomst eventueel te gebruiken voor onderzoek met een zelfde onderzoeksdoel. *Doorhalen wat niet van toepassing is

Ondergetekende verklaart, dat de hierboven genoemde persoon zowel schriftelijk als mondeling over het bovengemelde onderzoek geïnformeerd is. Hij/zij verklaart tevens, dat een voortijdige beëindiging van de deelname door bovengenoemde persoon, van geen enkele invloed zal zijn op de zorg die hem of haar toekomt.

Naam

:………………………………………………………………………………………………………

Functie

:………………………………………………………………………………………………………

Handtekening :……………………………………………Datum:…………………………………………………

Dit formulier is bestemd voor onderzoek met meerderjarigen, die wilsbekwaam zijn. Bij dit soort onderzoek moet door de betrokkenen zelf toestemming worden verleend. Pagina 11 van 11

HOVON 78 CML. Patiënteninformatie

Recommend Documents