Hoe om te gaan met patiënten met kenmerken van Body Dysmorphic Disorder (bdd) die zich cosmetisch willen laten behandelen?

Mondhygiëne medisch: veilig werken in de praktijk

Hoe om te gaan met patiënten met kenmerken van Body Dysmorphic Disorder (bdd) die zich cosmetisch willen laten behandelen? Samenvatting Het verlangen tot het aanbrengen van verandering van het uiterlijk is mogelijk een symptoom van een uiterst negatief zelfbeeld of een psychiatrisch ziektebeeld met de naam Body Dysmorphic Disorder (bdd), in het Nederlands dysmorfofobie genoemd. In dit artikel wordt uitgelegd wat bdd inhoudt en wordt geadviseerd zeer terughoudend te zijn ten aanzien van uitgebreide cosmetische behandelingen bij mensen met symptomen van bdd en hen te motiveren voor een verwijzing naar een deskundig hulpverlener: een psycholoog of psychiater. Deze bijdrage eindigt met een aantal tips hoe dit te doen.

A. de Jongh, tandarts-psycholoog en bijzonder hoogleraar angst- en gedragsstoornissen in de tandheelkundige praktijk, sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde, acta, Stichting Bijzondere Tandheelkunde, Amsterdam E-mail: [email protected] Leerdoelen –– Na het lezen van dit artikel weet u: –– hoe mensen ‘verslaafd’ kunnen raken aan cosmetische ingrepen; –– hoe u body dysmorphic disorder (bdd) bij patiënten kunt herkennen; –– hoe u kunt omgaan met mensen met uitgebreide of overdreven wensen op cosmetisch gebied. Trefwoorden cosmetische tandheelkunde, body dysmorphic disorder (bdd), psychopathologie

Inleiding Plastische chirurgie en verfraaiingen van het uiterlijk zijn vandaag de dag helemaal ‘in’ en de cosmetische centra schieten als paddenstoelen uit de grond. Ook de tandarts en mondhygiënist willen inspelen op de behoeften en vragen van de patiënt. Echter, sommige patiënten zijn zo gepreoccupeerd met een bepaald aspect van hun uiterlijk, terwijl de afwijking tegelijkertijd zeer gering is, dat de bezorgdheid daarover duidelijk overdreven is. In zo’n geval is de kans groot dat er sprake is van psychopathologie. Terughoudendheid is dan op zijn plaats.

QP Mondhygiëne | www.qualitypractice.nl | jaargang 7 | nummer 1 | oktober 2014

23


Figuur 1 Aantrekkelijkheid, een kwestie van een (aangeboren) voorkeur voor harmonie.

Evolutionaire wortels van onze esthetische normen en voorkeuren Dagelijks worden mensen op veel verschillende manieren geconfronteerd met schoonheidsidealen: op gefotoshopte covers van tijdschriften, in tv-soaps en in verschillende soorten reclameboodschappen. Veel mensen willen aan deze normen voldoen aangezien er een direct verband wordt gesuggereerd met het verwerven van levensvreugde en geluk. Onderzoek toont inderdaad aan dat hoe aantrekkelijker iemand is, hoe groter de kans is op een hogere beroepsstatus, een hoger inkomen en geluk.1 De uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek geven aanleiding om te veronderstellen dat onze esthetische normen en voorkeuren evolutionaire wortels hebben. Kijk eens naar de twee cirkels van figuur 1. Welke van de twee figuren vindt u het aantrekkelijkst? Mensen die kiezen voor de linker figuur hebben die keuze gemeen met apen. Zij hebben een voorkeur voor harmonie. Kaartjes met een symmetrisch patroon pakken zij vaker op en ze kijken er langer naar dan naar het onregelmatige patroon.2 Volgens de onderzoekers prefereren apen dezelfde visuele stimuli die mensen esthetisch plezierig vinden. Wellicht houden we van regelmatige patronen omdat daarin eerder dingen opvallen die niet kloppen en mogelijk gevaar opleveren. Onregelmatigheden in de uiterlijke vorm van voedsel zouden kunnen wijzen op een slechte kwaliteit en dat zou een bedreiging kunnen vormen voor het overleven van de soort. In het menselijk lichaam duidt symmetrie op gezondheid en een betere balans. Met zulke mensen willen we ons het liefst voortplanten. De aantrekkingskracht van regelmatige patronen levert ons dus evolutionair voordeel op. Dat aantrekkelijkheid een kwestie van evolutie en biologie is, wordt ook bevestigd als we kijken naar de oude Grieken. De schoonheidsidealen die rond 500 jaar voor

24 QP Mondhygiëne | www.qualitypractice.nl | jaargang 7 | nummer 1 | oktober 2014

Figuur 2 De Lansdrager van Polykleitos (500 v. Chr), nog steeds een voorbeeld van een aantrekkelijk lichaam.

Christus in diverse kunstvormen zijn vastgelegd, worden ook nu nog gezien als ideaal en aantrekkelijk (figuur 2). Ook cultureel gezien zijn er grote overeenkomsten in wat men aantrekkelijk vindt en wat niet. Zo houden mannen en vrouwen in zowel westerse landen als nietwesterse culturen in gelijke mate van typisch vrouwelijke en mannelijke gelaatstrekken. Een verklaring voor dit fenomeen is dat kenmerken van typisch mannelijke gelaatstrekken bewust of onbewust genetisch overwicht uitstralen.3 Ook zouden mannen met deze kenmerken fysieke veiligheid bieden, ook voor het eventuele nageslacht. Dit blijkt overigens evenzeer te gelden voor typisch vrouwelijke gelaatskenmerken. Deze worden bewust of onbewust in verband gebracht met het krijgen van gezond nageslacht. Kortom, het belang dat wij hechten aan esthetiek en het verlangen ernaar zijn eigenschappen die bij ons mensen genetisch zitten ingebakken.

De zoektocht naar lichamelijke perfectie Als aantrekkingskracht ten aanzien van bepaalde symmetrische en esthetisch aantrekkelijke lichaamskenmerken in onze genen zit, dan is het niet zo vreemd dat veel mensen geneigd zijn aan deze normen te willen voldoen en er zo aantrekkelijk mogelijk uit

proberen te zien. Dit wordt verder gestimuleerd doordat aantrekkelijkheid steeds meer ‘beschikbaar’ is en het aanbod van cosmetische klinieken daarop inspeelt. Daarbij komt dat veel Nederlanders niet zo gelukkig zijn met hoe zij eruit zien. Een paar jaar geleden werd door onze onderzoeksgroep in een landelijke studie aan bijna 1000 mensen de vraag voorgelegd of ze aspecten aan hun lichaam konden benoemen die zij onaantrekkelijk, lelijk, misvormd of niet mooi genoeg vonden.4 Uit de gegevens van dit onderzoek blijkt dat ongeveer de helft van de ondervraagden aangaf zichzelf onaantrekkelijk, lelijk, misvormd of niet mooi genoeg te vinden5. Van de mannen was 38% en de vrouwen 61% ontevreden over hun uiterlijk. Vrouwen bleken minder tevreden te zijn dan mannen. De ondervraagden werd ook verzocht aan te geven over welke lichaamsdelen ze ontevreden waren (tabel 1). De meerderheid van de ondervraagden vond hun buik het minst aantrekkelijke lichaamsonderdeel. Bij de mannen staan, wat betreft de meest onaantrekkelijke lichaamsdelen, de tanden op de vijfde plaats.

Verslaafd zijn aan een fraai uiterlijk Het voorgaande maakt duidelijk dat niet iedereen even gelukkig is met zichzelf. Als mogelijke oorzaak van deze onvrede staat de combinatie van een gebrek aan aandacht, liefde, erkenning en waardering op de eerste plaats. Het uiterlijk wordt dan belangrijk gevonden omdat dit de mogelijkheid biedt om aandacht en liefde vanuit de omgeving te verkrijgen. Waarden als mooi en slank zijn dan belangrijke doelen om na te streven. Voor diegenen die vinden dat ze niet aan de geldende norm van het schoonheidsideaal voldoen, kan het leven ondraaglijk pijnlijk, leeg of eenzaam zijn. Veel fantasie is er niet voor nodig om te begrijpen dat deze ontevredenheid over hoe men oogt kan terugslaan op het gevoel van eigenwaarde. Als eigenwaarde van binnenuit ontbreekt, is de kans dat men bij zichzelf een lichamelijke imperfectie ontdekt groot, waardoor het aanwezige negatieve zelfbeeld wordt versterkt. Dit is de reden dat veel mensen overwegen om hun lichamelijke gebrek te verdoezelen of te veranderen. Maar zelfs een corrigerende chirurgische operatie is geen garantie voor geluk. Na verloop van tijd voelt de patiënt aan dat het uiterlijk nog steeds niet perfect is en ervaart hij of zij opnieuw een pijnlijk gevoel van ontevredenheid. De kans bestaat dat dan wordt gezocht naar een nieuwe mogelijkheid om zich beter te voelen of

volgorde

mannen

vrouwen

1

buik

buik

2

hoofdhaar

borsten

3

gezichtshuid

benen

4

voeten

billen

5

tanden/neus

dijen

Tabel 1 Over welke lichaamsdelen zijn Nederlanders het meest ontevreden?

- De patiënt heeft de zeer stellige overtuiging dat er iets mis is met een of ander aspect van zijn of haar uiterlijk. - De patiënt is niet te overtuigen van het feit dat de verontrusting over dit veronderstelde lichaamsgebrek enorm overdreven is. - Het dagelijks leven van de patiënt is er ernstig door verstoord geraakt. Tabel 2 De belangrijkste criteria voor een stoornis in de lichaamsbeleving (dysmorfofobie) volgens dsm-iv-tr.

om bepaalde wensen in vervulling te zien gaan. Zo kunnen mensen gemakkelijk terechtkomen in de vicieuze cirkel van ontevredenheid en de wens de eigen lichamelijke imperfectie te herstellen en ontstaat er een soort van verslaving aan cosmetische ingrepen (figuur 3). Het probleem is dat mensen op deze manier steeds verder verwijderd raken van hun authentieke zelf en daarmee van doelen als tevredenheid en geluk.

Body Dysmorphic Disorder, ofwel bdd Bij heel wat mensen gaat de wens tot verbetering van het uiterlijk zo ver, dat de eigen verschijning walging oproept of dat men zich extreem schaamt voor hoe men eruitziet. De kans is groot dat men in dat geval lijdt aan een psychiatrische aandoening die body dysmorphic disorder, kortweg bdd, wordt genoemd.6 Er is dan sprake van een stoornis in de lichaamsbeleving (dysmorfofobie), waarvan de prevalentie binnen de westerse bevolking op ongeveer 2% wordt geschat. Om aan de criteria van dit psychiatrische ziektebeeld te voldoen, moet de persoon gepreoccupeerd zijn met een bepaald aspect van het uiterlijk en moet de lichamelijke afwijking tegelijkertijd zo gering zijn dat de bezorgdheid daarover duidelijk abnormaal of overdreven is. Bovendien moet de preoccupatie met deze vermeende onvolkomenheid duidelijk lijden veroorzaken


25


Gebrek aan aandacht, liefde, erkenning en waardering in het verleden en/of het heden

Negatief zelfbeeld en ontevredenheidsgevoel

Ontdekken van fysieke imperfectie

Fysieke imperfectie herstellen door cosmetische ingreep

Tevreden

Ontevreden

Figuur 3 Hoe ‘verslaving’ aan cosmetische ingrepen in stand wordt gehouden.

of aanleiding geven tot aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren. Kortom, de persoon vindt zichzelf afstotelijk en lijdt daar behoorlijk onder, terwijl een onbevooroordeelde buitenstaander of de geraadpleegde arts niets bijzonders ziet. De criteria voor de diagnose dysmorfofobie staan weergegeven in tabel 2. De bovengenoemde preoccupaties van bdd’ers hebben vaak betrekking op de goed zichtbare delen van het lichaam zoals de huid, oren, ogen, neus, kin, lippen, kaak, mond of tanden. Mensen met bdd zijn er bijvoorbeeld van overtuigd dat hun oogleden hangen, hun huid schilfert, dat ze kaal worden of hun tanden niet wit genoeg zijn. Anderen maken zich druk over een ander lichaamskenmerk en vinden een deel van het lichaam te groot of te klein, te dun of te dik, ongelijk en niet symmetrisch genoeg, te vlekkerig, te bleek of juist te donker, of de vorm of stand staat hen niet aan. Maar het zijn niet alleen de frequent zichtbare onderdelen van het lichaam die aanleiding geven tot extreme zorg, zoals de armen, benen, billen of borsten; ook iemands’ spiermassa of geslachtsorgaan kan onderwerp van zorg zijn. Bij de bdd’er gaat het dus niet eenvoudigweg om ‘normale’ ontevredenheid. Hij of zij beschrijft zichzelf als lelijk, afstotelijk of wanstaltig en is van mening dat een bepaald lichaamsdeel zeer onaantrekkelijk, misvormd, of walgelijk is.7 Deze chronische en buitenproportionele ontevredenheid komt ook tot uitdrukking in de tijd die


bdd’ers aan hun lichaam besteden. Vaak besteden zij zo’n drie tot acht uur per dag aan het denken over hun mankementen, het bekijken en onderzoeken ervan in spiegels en etalages en het ondernemen van pogingen om de zogenaamde misvormingen te verbergen of te camoufleren. Voor sommigen kan dit dan ook de reden zijn om school, werk, openbare gelegenheden of reflecterende ramen te vermijden. Anderen doen verwoede pogingen om het vermeende lelijke lichaamsdeel te verdoezelen door veel tijd te investeren in het aanbrengen van make-up of door het dragen van brillen, hoofddoeken of andere verhullende kledingstukken. De impact van bdd op het sociaal functioneren verschilt van persoon tot persoon. De meeste mensen met dit ziektebeeld zijn in staat om tot op een zeker niveau aan het sociale leven deel te nemen. Ze vinden manieren om hun deerniswekkende onvolkomenheid te verbergen, zoals het camoufleren met make-up of het gebruik van bedekkende kleding. Dit in tegenstelling tot anderen, die praktisch niet de straat op durven gaan. Uit onderzoek van Philips en haar collega’s bleek dat 30% van de mensen met bdd die aan het onderzoek meededen, huisgebonden waren voor een periode van minimaal een week voordat het onderzoek begon.8 Sommige bdd’ers raken als gevolg van hun aandoening dus ernstig geïsoleerd, ontwikkelen een depressie of doen pogingen om zichzelf van het leven te beroven. Het is dan ook niet zo verwonderlijk dat een deel van de mensen die lijden aan bdd zich tot een plastisch chirurg, huidarts, orthodontist of tandarts wendt met het verzoek om het ingebeelde defect te verwijderen of te veranderen.

Cosmetische ingrepen Er is een flinke toename van de populariteit van cosmetische ingrepen waarneembaar. In 2008 alleen al ondergingen meer dan 10 miljoen Amerikanen dergelijke behandelingen, een toename van 162% ten opzichte van 1997.9 Het betrof hier zowel chirurgische behandelingen, bijvoorbeeld borstvergrotingen, als niet-chirurgische behandelingen, bijvoorbeeld Botox-injecties. De grootste stijging deed zich voor op het gebied van de nietchirurgische behandelingen en bedroeg 233%. Dat ook de belangstelling voor esthetische of cosmetische tandheelkundige ingrepen toeneemt, blijkt onder andere uit het feit dat tandartsen in de periode van 1999-2003 vaker behandelingen als directe labiale fineerrestauraties

en uitwendig bleken zijn gaan uitvoeren.10 Aanwijzingen dat patiënten meer interesse krijgen voor esthetischtandheelkundige behandelingen worden verder bevestigd door de resultaten van het eerder genoemde landelijk onderzoek. Hieruit kwam naar voren dat van de ondervraagden 25% ooit een puur op het verbeteren van de esthetiek gerichte tandheelkundige behandeling (orthodontie, kronen, facings, bleken enz.) heeft laten uitvoeren, terwijl ongeveer 8% aangaf van plan te zijn een dergelijke behandeling op korte termijn te ondergaan. Het bleken van gebitselementen is in dit opzicht het meest populair. Daarbij geldt overigens dat de belangstelling voor deze behandelingen onder vrouwen aanmerkelijk groter is dan onder mannen. bdd in de tandartspraktijk

Behoudens enkele casusbeschrijvingen van patiënten met bdd in de literatuur, zijn er slechts twee studies die hebben getracht het vóórkomen van kenmerken van bdd in relatie tot de tandheelkundige behandeling vast te stellen.11,12 Uit een onderzoek onder de Nederlandse bevolking kwam naar voren dat er twee significante voorspellers zijn voor de intentie om binnenkort een cosmetische behandelingen te ondergaan. Dat waren het hebben van ervaring met cosmetische ingrepen in het verleden en een preoccupatie met een verondersteld defect aan iemands uiterlijk, het hoofdcriterium van bdd. Mensen met een preoccupatie met een defect van het uiterlijk waren negen keer vaker geneigd om binnen een jaar hun tanden te laten bleken en zes keer vaker geneigd om een orthodontische behandeling te ondergaan dan degenen zonder dit kenmerkende bdd-symptoom.11 De prevalentie van bdd-kenmerken binnen de Nederlandse populatie (n = 878) werd in een vervolgstudie vergeleken met die van patiënten, die zich in een cosmetische kliniek tandheelkundig lieten behandelen (n = 170).12 Binnen de laatste groep bleek men er bijna twee keer zo vaak als de gemiddelde Nederlander (9,5% vs 5,5%) van overtuigd dat men onaantrekkelijk, lelijk, misvormd of niet mooi genoeg was, ondanks het feit dat andere mensen deze mening niet waren toegedaan.12 De volledige bdd-diagnose kon in de klinieken bijna drie keer zo vaak worden gesteld (4,2% vs 1,5%; zie figuur 4). Ook waren er aantoonbare verschillen met betrekking tot het aantal eerdere cosmetische ingrepen in het algemeen (16,5% vs 5,9%) en met betrekking tot specifieke tandheelkundige cosmetische procedures (47,9% vs 24,8%).

BDD kenmerken (%) 10 9 8

Klinieken (n=170)

7

Nederlandse bevolking (n=878)

6 5 4 3 2 1 0 preoccupatie met uiterlijk

veel last in contact met anderen

veel last op het werk

zeer gespannen voelen

BDD

Figuur 4 bdd-kenmerken (%) van mensen in de Nederlandse bevolking ten opzichte van mensen die in een cosmetische tandheelkundige kliniek in behandeling zijn.

Wat te doen als patiënten duidelijk gepreoccupeerd zijn met een bepaald aspect van hun uiterlijk? Het beeld van bdd wordt helaas vaak niet herkend omdat patiënten met deze stoornis niet snel uit zichzelf bij een hulpverlenende instantie voor geestelijke gezondheidszorg aankloppen. Omdat zij zich vaak erg schamen voor het (vermeende) defect is de kans groot dat zij eerder bij een plastisch chirurg, dermatoloog of tandarts terechtkomen om hun ‘defect’ te laten behandelen, dan dat ze aankloppen bij een psycholoog. Dat het cosmetisch behandelen of verwijderen van lichamelijke imperfecties van bdd-ers niet geheel zonder risico’s is, wordt bevestigd door de uitkomst van een onderzoek van Philips en haar collega’s.7 Zo vonden de onderzoekers dat bij bijna 80% van de volwassenen met bdd die een cosmetisch tandheelkundige behandeling ondergingen, de ernst van hun bdd hetzelfde bleef of zelfs toenam.7 Het lijkt dus belangrijk voor tandartsen en mondhygiënisten om een patiënt met bdd te kunnen herkennen, zodat deze kan worden doorverwezen voor adequate psychotherapeutische behandeling. Daarnaast is het essentieel om terughoudend te zijn ten aanzien patiënten met uitzonderlijke wensen op esthetisch gebied. Mogelijk is het verstandig, alvorens tot behandeling over te gaan, te screenen op kenmerken van bdd. Dit geldt vooral voor een setting waarin mensen zich aanmelden,


27


of verwijzingen indiceren, voor irreversibele chirurgische ingrepen zoals osteotomieën in het gelaat. Dat het niet gemakkelijk is mensen met bdd in de mondzorg praktijk te weerhouden van de door hen gewenste behandeling en hen op andere gedachten te brengen, moge duidelijk zijn. Echter, toegeven aan een verzoek tot behandeling, bijvoorbeeld extractie van tanden zonder tandheelkundige noodzaak, druist in tegen de professionele standaard en moet daarom als onjuist of immoreel worden beschouwd.13 Wat de tandarts wel kan doen, is patiënten demotiveren voor de door hen gewenste tandheelkundige behandeling en hen tegelijkertijd motiveren om voor de oplossing van het bdd-probleem hun heil op een ander terrein te zoeken en zich te laten verwijzen naar een deskundige hulpverlener. Hiertoe volgen een aantal richtlijnen en tips. 1 Als een patiënt met buitenproportionele wensen op het gebied van de esthetiek (kaak of elementen) zich aanmeldt, en u zelf niets bijzonders kunt ontdekken, behandel dan niet. 2 Leg de patiënt uit dat u zelf niets ziet in een behandeling waarvoor geen tandheelkundige noodzaak bestaat. 3 Neem de tijd om op een rustige manier te vertellen over wat u waarneemt en wat de patiënt ziet. Benoem de discrepantie en stel de patiënt gerust. 4 Motiveer de patiënt om geruststelling te verkrijgen over de ernst van het vermeende uiterlijke gebrek door de waarschijnlijkheid van zijn of haar opvattingen te toetsen aan de mening van belangrijke anderen in zijn of haar sociale omgeving. Is het inderdaad zo dat anderen (partner, kinderen, vrienden en vriendinnen) ook vinden dat de patiënt lelijk of misvormd is? Valt het de anderen überhaupt op? Want stel nu dat het uiterlijke defect het product is van een overdreven bezorgdheid of een te kritische blik? In dat geval zou de beslissing om te behandelen en gezond weefsel op te offeren onjuist, onterecht, onnodig schadelijk of kostbaar zijn. 5 Als de patiënt erg lijdt onder zijn of haar vermeende uiterlijke gebrek dat niemand anders opvalt, dan ligt emotionele pijnbestrijding het meest voor de hand. Patiënten zijn nu eenmaal alleen, of voornamelijk alleen, op hun klachten te motiveren. Daarom is het van belang de patiënt, als hij of zij de behandeling wil doorzetten, nogmaals uit te leggen dat wat de patiënt wenst tegen uw professionele standaard indruist. Dit omdat de behandeling van iemand met overbezorgdheid, of het nu


om het uiterlijk van het mondgebied of een ander gebied gaat, nu eenmaal niet op uw competentiegebied ligt. Motiveer de patiënt dan ook om voor zijn emotionele klachten de hulp van een op dit terrein deskundige persoon in te roepen. Dat zal in dit geval een psychiater of een in cognitieve gedragstherapie geschoolde psycholoog zijn, bij voorkeur iemand die ervaring heeft op het terrein van bdd. Verwijzing zal doorgaans via de huisarts verlopen.

Literatuur 1 Umberson D, Hughes M. The impact of physical attractiveness on achievement and psychological wellbeing. Soc Psychol Quart. 1987;50:227-36. 2 Anderson JR, Kuwahata H, Kuroshima HL, Fujita KA. Are monkeys aesthetists? Rensch (1957) Revisited. J Exp Psychol Anim B. 2005;31(1):71-78. 3 Rhodes G. The evolutionary psychology of facial beauty. Annu Rev Psychol 2006;57:199-226. 4 Jongh A de, Vo G, Lie SLSDF, Oosterink FMD, Rood YR van. Hoe populair zijn cosmetische ingrepen? Resultaten van een landelijk onderzoek. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2006;113:356-60. 5 De Jongh, A. (2013). Cosmetic Dentistry: concerns with facial appearance and body dysmorphic disorder. In: Behavioral Dentistry, second edition (Ed. D.I. Mostofsky and F. Fortune). Wiley Blackwell., p. 109-119. ISBN 978-1-1182-7206-0. 6 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 7 Phillips KA, Grant J, Sinislachi J, Albertini RS. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic disorder. Psychosomatics. 2001;42:504-10. 8 Philips KA, McElroy SL, Keck PE, Pope HG, Hudson JI. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiat. 1993;150:30208. 9 American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic Surgery National Data Bank 2008 Statistics. New York: American Society for Aesthetic Plastic Surgery; 2009. 10 Gosselink K. Cosmetische tandheelkunde is in opkomst. Mooi is de trend. Ned Tandartsenblad. 2005;60(1):10-15.

Voor de volledige literatuurlijst verwijzen wij naar de website www.qualitypractice.nl

Hoe om te gaan met patiënten met kenmerken van Body Dysmorphic Disorder (bdd) die zich cosmetisch willen laten behandelen?

Recommend Documents