HEMATOLOGI I. HEMOPOESIS =
proses pembuatan darah. RES ( Medulary / SST dan extra medulary ( hati, limpa, jaringan lemak, paraspinal). SST 20-30% , membentuk sel darah, extra medulary : terlihat darah mengandung bentuk anisositosis polikilositosis dan sel2 muda. Sel darah / induk multipotensial, uni potensial, sel matang (eritrosit, granulosit, trombosit, limfosit D/T, normosit)
- darah berbentuk/butir darah (eritrosit / leukosit / trombosit). - darah tanpa berbentuk / plasma (molekul air, protein, lemak, CHO, vitamin, enzim yang larut dalam plasma) proses kompleks yg melibatkan banyak komponen yang saling terkait.
Komponen atau kompartemen :
1. Sel darah (sel induk, sel bakal, sel matur) 2. Stroma atau lingkungan mikrohemopoetik (LMH) K1 = benih, K2 = tanah, K3. benih dan tanah 3. Zat pemicu menstimulasi sel darah untuk berproliferasi, diferensiasi, berfungsi sesuai tugas yg sudah direncanakan hemopoetic growth factors (HGF) – FPH (faktor pertumbuhan hemopoetik)
FPH / HGF : - akhiran CSF-GMCSF-GCSF- MCSF (colony stimulating factor) - awalan IL:IL-1,IL-2,memakai nama khusus : Stem Cell Factor (SCF), eritropoeitin, trombopoeitin.
II. PENDEKATAN PASIEN ANEMIA Defenisi : “massa eritrosit”(hemoglobin,hematokrit,hitung eritrosit) ketiga parameter bisa tidak sejalan (dehidrasi, kehamilan, perdarahan).
WHO HB < 13 gr % untuk ♂, dewasa tdk hamil 12 gr%, hamil 11gr%, klinik HB < 10 gr%,(berat<6 gr%,sedang<8 gr%) angka ini dipengaruhi oleh (kelamin umur, kehamilan, ketinggian tempat tinggal diatas permukaan laut). Debilita kronik kesejahteraan sosial dan ekonomi & fisik. Anemia ringan : asimtomatik sering tidak dikenali !
Anemia :
- bukan peny. tersendiri (disesase) - gejala berbagai penyakit dasar /underlying disease, dispepsia (tukak & non tukak) - anemia ec ? : peny. Kronik, def. besi, aplastik, dsb.
Masalah medik yang paling sering dijumpai, masalah kesehatan negara berkembang (30% penduduk atau +1500 juta terkena anemia terutama tropik ) Patofisiologi:“anoksia organ” dan meningkatnya mekanisme kompensasi akibat kurangnya oksigen - takikardi + RR
“Klasifikasi Anemia“ Penyebab / Etiologi dan Morfologi 1. Etiopatogenesa 1.1. Gangguan pembentukan eritrosit dalam SST 1. Defisiensi besi, folat, vit B 12 2. Ggn penggunaan besi : penyakit kronik, sideroblastik. 3. Kerusakan SST: - aplastik - mieloptisikk - keganasan hematologik - diseritropoietik - sindroma mielodiplastik - anemia peny. ginjal/kekurangan eritropoietin 1.2. anemia akibat hemoragi : akut & kronik 1.3. Anemia hemolitik : intrakorpuskular & ekstrakorpuskuler 1.4. Idiopatik
2. Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi “Wintrobe” 2.1. Anemia hipokromik mikrositer MCV < 80 fl, MCH < 27 g. 2.2. Anemia normokromik normositer MCV 80 – 95 fl, MCH 27-34 g 2.3. Anemia Makrositer:megaloblastik & non megaloblastik MCV > 95 fl Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi & Etiologi I. Anemia hipokromik mikrositer :
a. Anemia def. besi, b. Thalassemia major, c. Anemia akibat peny. Kronik d. anemia sideroblastik
II. Anemia normokronik normositer :
a. anemia pasca perdarahan akut b. Anemia aplastik c. Anemia hemolitik didapat d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia pada gagal ginjal kronik f. Anemia pd sindrom mielodisplastik g. Anemia pd keganasan hematologik
III. Anemia makrositer a. Bentuk megaloblastik (a.def besi asam folat,a.def B12 termasuk a pernisiosa) b. Bentuk non megaloblastik ( a.pada peny. hati kronik, a. pada hipotiroidisme, a. pada sindrom meiolodisplastik )
1. Klinik / gejala anemia :
-
Gejala umum anemia : simtomatik Hb < 7 gr % : 1. anoksia organ, 2. mekanisme kompensasi (akibat kurangnya daya angkut O2). Takikardi, RR Berat ringannya : Hb, kecepatan penurunan Hb, usia, kel. jantung dan paru sebelumnya. ”Sindroma anemia”: lemah, lesu, cepat lelah, tinitus, berkunang kunang, kaki dingin, sesak nafas, dispepsia (Tidak spesifik pemeriksaan:pucat (conjungtiva pal inferior,telapak bisa peny. Lain) tangan,jaringan dibawah kuku,mukosa mulut. Gejala khas : - anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, kuku sendok (koilonychia). - a. megalobalstika : glositis, ggn neurologik (vit B 12) - a. hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali - a. aplastik : perdarahan dgn tanda infeksi.
-
Gejala peny.dasar :
cacing tambang–sakit perut,pembengkakan parotis. Warna kuning telapak tangan, penyakit sendi/AR
2. Lab: -
-
Skrining anemia ( Hb, indeks, Ht, hitung, eritrosit, hapusan darah tepi) anemia dan jenis morfologik Pemeriksaan darah seri anemia (leukosit, trombosit, hitung retikulosit, LED) (Automatic Hematology Analyzer) SST sistem hemotopoesis ( aplastik / megaloblastik) Khusus : def. besi ( TIBC, SI, saturasi transferinm,serum feritin megaloblastik : serum folat / vit B 12 / Schiling tes hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis Hb Aplastik : biopsi sumsum tulang
Pendekatan Diagnosis anemia : 1. adanya anemia 2. jenis 3. etiologi / peny. dasar 4. penyakit penyerta 1. Tradisional : - anamnese fisik Diagnosa anemia tentatip / definitip - Lab rutin 2. Morfologik / darah tepi, fisiologik, probabilistik / pola etiologi diagnosa anemia 3. Pendekatan klinis : a. kecepatan timbul : cepat : - perdarahan akut, - hemolitik - leukemia, - krisis aplastik - hemolitik kronik
pelan : def.besi., def. folat / B 12, penyakit kronik b. beratnya anemia
- def. besi, aplastik, leukemia, hemolitik/thalasemia mayor paska perdarahan akut , GGK
c. gejala menonjol “Ideal” : klinis & Lab !
3. Terapi :
1. Berdasarkan diagnosis definitif 2. pemberian hematinik tanpa indikasi tidak dianjurkan 3. Pengobatan anemia
3a. Keadaan darurat perdarahan akut yg mengancam jiwa pasien a.aplastik - perdarahan akut disertai ggn hemodinamik - TD < 100, Nadi > 100, - Hb < 10, Ht < 30 3b. Supoprtif 3c. Khas masing - masing anemia 3d.Kausal / penyakit dasar 4. Diagnosa belum definitip : exjuvantivus 5. Transfusi - perdarahan akut dgn ggn hemodinamik - kronik : - bila simtomatis – payah jantung PRC - Dapat diberi diuretika / furosemid
III JENIS ANEMIA 1. Anemia aplastik a. anemia aplastik (hipoplastik, refrakter), kegagalan hemopoiesis jarang ditemukan bisa berpotensi mengancam, jiwa ! - Pansitopenia, hipoplasia berat / aplasia SST tanpa ada penyebab primer yang menginfiltrasi SST: - Akusita - Herediter Insidensi 2-6 kasus 1 juta jarang ! variasi geografis !. Timur > Barat 15 – 25 tahun , > 60 thn puncak ke 2 ♂ > berat dari pada ♀
Klasifikasi anemia aplastik : klasifikasi Anemia aplastik berat selularitas sumsum tulang sitopenia sedikitnya 2 dari 3 seri sel darah
Anemia aplastik sangat berat Anemia aplastik tidak berat
Kriteria
< 25 % hitung neutrofil < 500 / L hitung trombosit <20.000/L hitung retikulosit absolut < 60.000/L sama seperti diatas kecuali neutrofil < 200 / L Sumsum tulang hiposelular namun sitopenia tdk memenuhi kriteria berat
Angka kematian setelah 2 thn perawatan supportif + 80 %.Kematian karena infeksi jamur dan sepsis bakteria. Aplastik tidak berat tidak memerlukan terapi .
- Etiologi :
dahulu a.aplastik dianggap paparan bahan kimia/obat (Chloramphenicol / benzena) hipersensitifitas / over dosis, (radiasi,kemoterapi, obat2an), genetik, infeksi, imunologik, penyakit (leukemi dan idiopatik) - Peny. Infeksi : hepatitis Non A,B,C (EBV,CMV,HIV/AIDS, DBD, TBC milier) A. aplastik timbul selama kehamilan sementara, karena estrogen disertai predisposisi genetik sembuh setelah terminasi kehamilan dan berulang pada kehamilan berikutnya. A. aplastik tanpa diketahui sebelumnya disebut idiopatik sebagian besar. Patogenesa : - “Defisiensi stem cell” pembuktian penderita a. aplastik sembuh dengan transplantasi SST ! - Kegagalan hemopoeitik (SST kosong). Pemeriksaan MRI SST di isi dgn jaringan lemak - Mekanisme imunologi (baik dgn terapi imunosupresi !) - Destruksi imun - limfosit menekan homopoesis dengan faktor penghambat interferon . - Direct toksisitas dan defisiensi faktor pertumbuhan hemopoeitik tidak dijumpai
- Manifestasi klinik:
- beberapa hari / mendadak / akut, berminggu berbulan / kronik - pucat,fatiq,dispneu,takikardia, tombositopenia: (mudah memar, perdarahan mukosa),neutropenia (rentan infeksi), sakit kepala, demam.
Keluhan pasien anemia aplastik (n=70) (Salonder 1983) Jenis keluhan
%
Perdarahan Badan lemah Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak nafas Penglihatan kabur Telinga berdengung
83 30 69 36 33 29 26 23 19 13
Pemeriksaan fisik pada pasien a.aplastik (N=70) (salonder 1983) Jenis pemeriksaan
%
Pucat
100
- Perdarahan Kulit Gusi Retina Hidung Saluran cerna Vagina - Demam - Hepatomegali - Splenomegali
63 34 26 20 7 6 3 16 7 0
Laboratorium: Pansitopenia stadium awal tidak selalu dijumpai. Jenis anemia = “normokrom normositer”, makrositosis, anisositosis, poikolositosis. Bila dijumpai eritrosit dan lekosit muda darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. LED, faal hemostatis memanjang, retraksi bekuan buruk (trombositopenia, SST a. aplastik) Radiologi :
- MRI / luasnya perlemakan SST - Bone Marrow Scanning (luasnya kelainan SST)
DD - anemia Fanconi (biasanya anak2) - Myelodisplasia Hiposellular - Leukemia Limfositik Granular Besar - Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal (PNH)
Terapi : Imunosupresif atau transplantasi SST - Usia pasien muda donor saudara yg cocok faktor risiko infeksi aktif atau beban transfusi dianjurkan transplantasi SST atau immunosupresi . - TST (umur muda neutrofil ) imunosupresi (umur tua, neutrofil ) - Imunosupresi ATG ( Anti thymocyte globulin) / kuda & kelinci lebih unggul dpCsA, kombinasi lebih baik ! - ALG ( antilymphocyte globulin) - G-CSF ( granulocyte colony stimulating factor) memulihkan neutopenia - CsA (cyclosporin A) ATG kelinci 3-5 mg / Kg / hr 5 hr + CsA (12-15 mg/Kg bid) Respon terhadap ATG + CsA = prognosa baik ! Siklofosfamid dosis tinggi lini pertama. Kasus2 tertentu ! Tidak respon CsA : salah diagnosa, under treatment, patogenesis non imun kelelahan cadangan sel2 asal sebelum pemulihan hemopoeitik. - Steroid anabolik Kombinasi : steroid + ATG remisi 46 %, ATG + Steroid + CsA : 70 % Dosis : methil prednisolon 5 mg oral / /Kg BB / hr selama 3 bln, seminggu berangsur dikurangi selama 3 minggu dosis CsA 6 mg oral / Kg/BB / hr selama 3 bln.
Anemia Aplastik Berat
Usia > 35 thn atau tidak ada HLA matched sibling
Usia < 35 thn dengan HLA matched sibling
Transplantasi SST
Terapi imunosupresif
ada respon
Tidak ada respon
Turunkan CsA dlm 6 bln
Ulangi pemberian ATG/ALG Tidak ada respon
ada respon Kambuh
Ulangi terapi imunosupresif
Tidak kambuh
Follow up teratur
Faktor pertumbuhan hematopoietik atau androgen atau matched unrelated transplant
ATG atau ALG : 1. A. aplastik tidak berat 2. tidak ada donor SST cocok 3. A. aplastik berat umur > 20 thn, tanpa infeksi/perdarahan atau granulosit >200 mm3 mencegah alergi steroid 1mg/kgBB. Penggunaan ALG dapat meningkatkan keganasan sekunder/ leukemia akut, mielodisplasia, hepatoma, PNH.
Respon TST : 1. Remisi komplit (bebas transfusi, granulosit > 2000/mm3 , trombosit > 100.000 / mm2 2. Remisi sebagian (granulosit<2000/mm3,trombosit<100.000/mm3 3. Refrakter : tidak ada perbaikan Relaps ATG + CsA induksi + dosis pemeliharaan CsA diikuti reinduksi relaps 35 % selama 7 thn dng prognosa baik. ATG kelinci lebih baik dari ATG kuda.
Penyebab Kegagalan Terapi dan Relaps Pada Anemia Aplastik Penyebab
Etiologi yang mungkin
- Kelelahan cadangan sel asal
Anemia aplastik diperantarai imun
- Imunosupresi tidak cukup Salah diagnosa
Serangan imun persisten
- Kegagalan sumsum tulang herediter
Patogenesa non – imun
- simtomatik transfusi PRC HB > 8 gr% - indikasi transfusi trombosit : - perdarahan - trombosit < 20.000 (profilaksis) transfusi trombosit konsentrat berulang zat anti terhadap trombosit donor. Sensititasi donor diganti dengan yang cocok HLA (saudara / oarng tua kandung atau donor tunggal) Internasional Aplastik Anemia Study Group : 1. Hitung neutrofil < 500 mm3 2. Persentase reticulosit yg dikoreksi terhadap Ht kurang dari 1 % 3. Hitung trombosit kurang dari 20.000. SST Hiposelularitas berat Hiposelularitas sedang dgn sel2 hemopoetik yg tersisa kurang dari 3% Prognosa : 1. Remisi sempurna jarang kecuali iatrogenik akibat kemoterapi atau radias 2. † 1 tahun (sebagian besar) 3. 20 thn bertahan hidup (1 & 3 ringan , 2 berat ) Pemakaian imunosupresi meningkatkan keganasan sekunder (leukemia akut, mielodisplasia, PNH, hepatoma ! ) Supoortif :
2. ANEMIA DEFISIENSI BESI / ADB Klinik Hb < 10gr% ringan < 8 gr%, sedang, kurang 6 gr %, berat , WHO < 13 gr %, “anemia hipokromik mikrositer”. a. Cadangan besi kosong (SI ), TIBC , besi / Fe(trace element) : Hb, mioglobin, enzim. Transport (transferin), cadangan (feritin, hemosiderin, fungsional (Hb,Mioglobin,Enzim).Besi berasal dari hewan/heme, sekarang dari nabati/non heme tapi perangkat absorbsi besi tidak mengalami evolusi kekurangan besi !. Absorbsi(faktor daging) + vit C, absorbsi (transport tanat, phytat dan serat) b. Peny. Kronik pelepasan besi dari RES berkurang SI N c. Anemia sideroblastikggn mitokondria inkorporasi besi kedlm heme terganggu
1/3 penduduk dunia (negara bekembang) menderita anemia ! Sosek ! Etiologi : 1. 2. 3. 4.
Intake / makanan kurang Gangguan absorpsi Perdarahan kronik (tukak, cacing, hemorhoid, keganasan) Kebutuhan meningkat
Gejala umum / sindroma anemia : khas :
- koilonychia ( kuku sendok), - atrofi papil lidah - stomatitis angularis (cheilosis) - disfagia - atrofi mukosa gaster - pica (ingin makan tanah liat, lem dll) penyakit dasar menstruasi pada wanita, cacing tambang dispepsia, parotis,membengkak,kulit telapak tangan kuning/jerami kanker kolon = “alteration in bowel habit “
Mekanisme regulasi besi : - Regulator dietetik : hewani , non hewani / nabati - Regulator simpanan:cadangan sedikit / absorpsi Fe,cadangan banyak / absorpsi Fe - Regulator eritropietik : absorpsi besi tergantung kecepatan eritropoesis. Lab : Kadar Hb : klinik 6-8-10 gr % berat/sedang/ ringan. WHO 13 gr % MCV dan MCH . “Hipokromia mikrositosis. Darah tepi anisositosis tanda awal dan poikilositosis tanda lanjutan MCV < 78 fl. Konsentrasi besi : SI , TIBC SI < 50 gr / dl TIBC > 350 gr/dl saturasi transferin<16-18%(SI/TIBC) SST hiperplasi normoblastik ringan sampai sedang normoblast kecil2 pengecatan SST – cadangan besi negatif Diagnosa ADB : anamnese + fisik. 1. Tahap I : 2. Tahap II : 3. Tahap III :
Pemeriksaan Hb + Ht ( klinis 10gr%. WHO < 13 gr%) Memastikan adanya defisiensi besi SI, TIBC, Saturasi feritin Menentukan penyebab ADB (cacing tambang, mentruasi)
MODIFIKASI KRITERIA KERLIN ET AL : MCV < 80 fl, MCHC < 31 % dua dari tiga : - Besi serum < 50 mg / dl - TIBC > 350 mg / dl - Saturasi transferin : 15 % atau Serum feritin < 20 mg / l Pengecatan SST cadangan besi Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg / hr selama 4 minggu kenaikan Hb 2 gr /dl DD. Anemia hipokromik mikrositer lainnya :
1. Anemia penyakit kronik 2. Trait thalasemia 3. Anemia sideroblastik
Gol.penyakit
S1
TIBC
ST %
Feritin
Header
1. Thalasemia
N/
> 15
2. Ggn Sin Hema
N/
N/
> 15
3. A Sideroblastik
N/
N/
> 15
4. Penyakit Kornik
N/
N/
> 15
5. A. defesiensi besi
< 15
TERAPI : a. Kausal: cacing tambang , hemoroid, pengobatan menohargia b. Pemberian pereparat besi ! oral :
- “efektif,murah & aman“(sulphat ferrous,gluconate, succinate) - sulfas ferosus 3 x 200 mg GIT / dispepsia - lambung kosong ! Efek samping setelah makan dosis pemeliharaan 3-12 bulan setelah Hb normal untuk mengisi cadangan besi (SI). Dosis pemeliharaan 100 mg / hr preparat Vit C absorbsi besi !.
parenteral : efektif, resiko besar dan mahal. Indikasi tdk berhasil dgn oral 1. Intoleransi, 2. Kepatuhan 3. Ggn pencernaan 4. Penyerapan /gastrektomi 5. Kehilangan darah banyak (telengiectasiherediter hemoragik) 6. Kebutuhan besi banyak 7. Def. besi fungsional relatif pemberian eritropoetin
Preparat tersedia : 1. iron dextran complex, 2. iron sorbitol citric acid complex 3. iron ferric gluconate (terbaru aman ) - IM /nyeri ! 4. iron sucrose (lebih aman) - Anafilaksis jarang 0,6% plebitis Rumus: (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 / 1000 - pengobatan lain : - Diet tinggi protein / hewani - Vit C 3x100 gr, absorpsi besi! - Transfusi indikasi:PJA,anemia dgn simtom berat PRC ! - perlu pengobatan Hb cepat, kehamilan smester 3 Response terhadap terapi besi : Reticulositosis ( retikulosit ) minggu I, puncak pada hari ke 10, normal lagi hari ke 14. Kenaikan Hb 0,15 gr/hr atau 2 gr /dl. Hb normal setelah 4 minggu. Bila tdk respon: - tidak patuh makan obat, - dosis kurang - masih ada perdarahan/penyebab, - ada penyakit kronis - diagnosa salah evaluasi kembali ! insidensi anemia : pencegahan ! Pencegahan : - Pendidikan kesehatan : - alas kaki, jamban, kesehatan lingkungan, gizi - Pemberantasan cacing tambang. - Pemberian preparat besi : ibu hamil & anak balita - Mencampurkan zat besi pada makanan susu ( fortifikasi besi)
3. ANEMIA PENYAKIT KRONIK ( lemah, demam, pucat, BB , anoreksia ) / kronik, akut dan neoplasma Infeksi : TBC, Pneumonia, Sifilis, HIV / AIDs, AR / Peny. Kolagen, Kanker, Kolitis Ulserosa. Gambaran anemia. “Normokrom normositer”. Gejala timbul 1-2 bulan paska infeksi. Gambaran anemia :
Hb 7-11 gr%, SI , TIBC ,cadangan Fe produksi eritrosit , pemendekan masa hidup eritrosit (ekstra korpuskuler) , ggn metaboloisme besi, ggn produksi eritrosit akibat tidak efektif rangsangan eritropoietin . Inflamasi, / infeksi / kanker sitokin (IL -1 + TNF, IFN) sekuestrasi makrofag mengikat banyak zat besi meningkat destruksi eritrosit di limpa : 1. menekan produksi eritropoietin di ginjal 2. perangsangan inadekuat eritropoiesis SST - Malnutrisi ,transform T 4T 3 hipotiroid fungsional kebutuhan Hb yang mengangkut O2 sintesa eritropoietin
Etiologi :
1. pemendekan massa hidup eritrosit 2. ggn metabolisme zat besi 3. fungsi sumsum tulang
Perbedaan Parameter Fe pada orang Normal, Anemia Defisiensi Besi dan Anemia Penyakit Kronis
Fe Plasma (mg/L) TIBC % Saturasi Fe di Makrofag Serum Feritin Reseptor Serum transferin
Normal
Anemia Defisiensi Fe
Anemia penyakit kronis
70-90 250-400 30 ++ 20-200 8-28
30 > 450 7 10 > 28
30 < 200 15 +++ 150 8-28
Gambaran klinik : - Tertutup oleh penyakit dasar / asimtomatik walaupun (Hb : 7-11 gr / dl), bila disertai demam atau debilitas fisik meningkat simtomatik ! - “Lab normokrom – normositer anemia”, bisa hipokrom mikrositer. (hipokrom MCHC < 31 gr / gk, mikrositer, MCV ( 80 fl ) Terapi : - Penyakit dasar / infkesi (tidak ada terapi efektif) - Transfusi bila ada ggn hemodinamik WB,PRC TD,Nadi,Takikardi,Hb, Ht. Transfusi agak lebih proaktif bila mengancam jiwa penderita (MCI, kanker ) menurunkan angka kematian secara bermakna - Praparat besi (kontroversial) pendukung pemberian : mencegah pembentukan TNF belum direkomendasi eritropoetin (kanker, GGK, mieloma multiple, HIV, AR) eritropoetin (,) dan darbopoetin) menghindaridari transfusi menekan inflamasi (TNF alfa,interferon gamma) ES : proliferasi sel sel kanker ginjal, serta meningkatkan rekurensi kanker kepala dan leher Hati 2 !. Hb 10-11 gr %
4. ANEMIA MEGALOBLASTIK Anemia ditandai sel megaloblastik “defisiensi vit B12 & asam folat “ ggn sintese DNA dan ggn hemopoietik. Selularitas SST produksi sel darah merah “eritropoitik tidak efektip”. Peny.usus halus + hati (ggn sirkulasi enterohepatik) gangguan absorbsi asam folat Klasifikasi : Defisiensi Kobalamin - Asupan kurang “ vegeatrian “ (jarang ) - Malabsorbsi - Achlorhidria gaster, gastrektomi - Anemia pernisiosa / gastrektomi total - Ggn ileum terminalie - Obat PAS, kolkisin, neomicin - Lain2 : NO anesthesia > 6 jam terutama berulang-ulang Defisiensi asam folat - Asupan tidak adekuat ( peminum alkohol, usia muda / bayi) - Keperluan meningkat malabsorbsi dan metabolisme terganggu. - Obat 2an : mengganggu metabolisme DNA 5 FU merkatopurin, azatioprin, acyclovir - Malabsorbsi sprue tropical dan non tropical obat : phenytoin, ethanol, barbiturat, terapi 8 minggu 1/ kebutuhan meningkat hamil, bayi, keganasan - Idiopatik
Diagnosis : Fisik + Lab (Hb, Ht, retikulosit, lekosit, trombosit, hitung jenis , LED) + SST+ Vit B 12, serum folat , MCV > 100 fl. SST : hiperseluler, penurunan rasio mieloid/eritroid dan berlimpah besi Terapi : Def kobalamin : - Oral kurang baik ( tidak patuh / compliance ) - IM 1000 ug kobalamin / minggu 8 minggu / bulan selama hidup Retikulosis mulaihari ke 4 , puncak hari ke 7) Asam folat : - Oral 1 mg / hari atau 5 mg /hari . Retikulosis hari ke 4 parenteral tidak perlu Kesimpulan :
- klasifikasi def. Kobalamin / folat
- Def. vit B 12 / folat metabolisme intraselular gangguan sintesa DNA hemopoiesis anemia megaloblastik. Diagnosa : klinik + lab. Terapi : substitusi dan menghilangkan defisiensi.
5. ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
Anemi akibat penghancuran sel eritrosit lebih cepat dari pada kemampuan SST. Patogenesa : aktifasi sistem komplemen, aktifasi mekanisme selular, atau kombinasi sehingga timbul anti bodi terhadap sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. Aktifasi sistem komplemen akan menghancurkan membran sel eritrosit, hemolisis intravaskular hemoglobinemia & hemoglobinuria. Aktifasi sistem komplemen melalui jalur klasik dan alternatif. Aktivasi selular sel darah merah akan dihancurkan oleh sel2 retikuloendotelial atau “imuno adherence” Etiologi : belum jelas, kemungkinan timbul gangguan “central tolarence” dan gangguan proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.
Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun I.
II.
III.
IV. V.
Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA) A. AIHA tipe hangat a. idiopatik b. sekunder (karena cll, limfoma, SLE) B. AIHA tipe dingin a. idiopatik b. sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler Paroxysmal Cold Hemoglobinuri a. idiopatik b. sekunder (viral, sifilis) AIHA Atipik a. AIHA tes antiglobulin (-) b. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin AIHA diindulsi obat AIHA diinduksi aloantibodi Reaksi hemolitik Transfusi Peny. Hemolitik pada bayi baru lahir
Diagnosa : - Direk Antiglobulin Test (Direct Coomb’s Test) : sel eritrosit dicuci dari protein2 yg melekat dan direaksikan dgn antiserum anti bodi monoclonal terhadap imunoglobulin dan fraksi komplemen, IgG dan C3d, bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan CD3 aglutinasi - Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coomb’s Test) : untuk mendeteksi autoantibodi yg terdapat pada serum direaksikan sel2 reagen, imunoglobulin pada serum akan melekat pada sel2 reagen dapat dideteksi dgn antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
AHA tipe Hangat 70 % kasus AHA tipe hangat, autoantibodi bereaksi optimal pada suhu 370 C. + 50 % disertai penyakit lain Gejala dan Tanda : Awitan peny.tersamar,gejala anemia perlahan lahan (ikterik, demam), nyeri abdomen mendadak, anemia berat, hemoglobinuri. 40 % ikterik, 50-60% splenomegali, 30% hepatomegali, 25 % limfadenopati. 25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi.
Lab : - dijumpai Hb < 7 g/dl, Coomb direk (+), autoantibodi hangat ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel2 eritrosit dan berasal dari kelas IgG bereaksi dgn semua sel eritrosit normal dan antigen eritrosit eritrosit pasien sendiri. Prognosis dan survival : Sebagian kecil penyembuhan komplit dan sebagian memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik. Survival 10 thn 70 %. Anemia, DVT, emboli pulmo, infark lien, kardiovaskular lain. Mortalitas 5-10 thn sebesar 15-25%. Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasarinya. Terapi : • Kortikosteroid : 1-1,5 mg/kgBB/hr, 2 minggu respon klinis baik. Ht , retikulosit , tes coombs direk (+/-) lemah, tes coombs indirek(-)). Normal pada hari ke-30-90,bila ada tanda respon terhadap steroid, dosis diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hr. Terapi steroid dosis < 30mg/hr diberikan selang sehari. • Splenektomi. Bila steroid tdk edequat tdk bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bln maka dipertimbangkan splenektomi . Remisi komplit pasca splenektomi 50-70%, tdk bersifat permanen.
• Imunosupresi,Azatioprin 50-200mg/hr (80mg/m2),siklofosfamid 50-150 mg/hr (60mg/m2) • Terapi lain : danazol 600-800 mg/hr dengan steroid biasa terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol diturunkan menjadi 200-400 mg/hr. • Imunoglobulin:400 mg/kg BB/hr selama 5 hr perbaikan beberapa pasien • Plasmafaresis : kontroversial ! • Terapi transfusi : Bukan kontraindikasi mutlak. Kondisi mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dl). Transfusi diberikan, sambil menunggu steroid & imunoglobulin untuk berefek.
AHA tipe Dingin Terjadinya hemolisis diperantarai Ab dingin / aglutinin dingin dan Ab Donath – Landstainer. Gambaran klinis : Aglutinasi pada suhu dingin, hemolisis berjalan kronik. Laboratorium : anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes Coombs (+), anti-I, anti-I, anti –Pr, anti – M, atau anti –P. Prognosis dan survival : pasien dgn sindrom kronik akan memiliki survival yg baik dan cukup stabil. Terapi : menghindarai udara dingin yg dapat memicu hemolisis, Prednison dan splenektomi tidk membantu. Klorambucil 2-4 mg/hr. Plasmaferesis utk mengurangi Ab IgM bisa mengurangi hemolisis, namun sukar dilakukan .
162. DASAR TD :
- Komponen darah - Risiko - Indikasi - Pencegahan dan penanganan “komplikasi” - Donor darah /resipien
“Imunohematologi” : Interaksi antara Hematologi dan Imunologi / Ag-Ab sel darah merah. Penerapan imunologi, (Imunologi mempelajari kelainan hematologi / operasional transplantasi penanganan reaksi antigen anti bodi sel darah jaringan dan organ) merah pada TD. “Transfusion medicine” / ilmu kedokteran transfusi Blood banking (imunologi,serologi dan genetik)
Imunohematologi dibagi dua : 1 Terkait reaksi dgn genetik : serologi transfusi, penyakit hemolitik pada bayi lahir, “Graft Versus Host” imunomodulasi dan petanda genetik darah. 2 Tidak terkait dengan genetik : autoimunitas, anemia hemolitik akibat obat, anemi hemolitik diinduksi neuraminidase.
Transfusi dimulai 1667 berkembang pesat PD I dan PD II -
Perbedaan genetik antara individu Perkembangan anti koagulan, pengawetan, sterilisasi memungkinkan penyimpanan darah. Tehnik pemisahan darah / afaresi sehingga memungkinkan komponen darah yang diperlukan saja yang transfusi, sedang sisa dikembalikan pada donor.
Resiko Transfusi I. Risiko / komplikasi transfusi : 6,6% resipien (55% demam, 14 % menggigil tanpa demam, 20 % alergi urtikaria, 6 % hepatitis serum positif, 4 % hemolitik, 1 % overload sirkulasi ) II. Resiko transfusi berulang banyak.
1. Demam : antibodi leukosit / trombosit atau senyawa pirogen Mencegah : cross match antara leukosit donor dengan serum resipien pada transfusi lekosit. - sedikit lekosit > 90 % jumlah leukosit dibuang - mikrofiltrasi leukosit pori 40 mm jlh leukosit berkurang 60% - pemberian prednison 50 mg atau lebih sehari atau 50 mg kortison oral setiap 6 jam / 48 jam sebelum transfusi,aspirin 1 gr saat mulai menggigil atau 1 jam sebelum TD mencegah demam 2. Allergi :
ringan 3 % utikaria. Renjatan anafilaksis 1 pada 20.000 TD. Anafilaksis berat akibat interaksi IgA donor dgn anti IgA darah spesifik plasma resipien
3. Hemolitik : - destruksi SDM paska transfusi akibat darah “inkompatible” - transfusi eritrosit yang rusak akibat paparan D5, injeksi air kedalam sirkulasi - transfusi darah yg lisis, - pemanasan darah berlebihan transfusi darah beku, terinfeksi, transfusi darah dgn tekanan tinggi.
Patogenesa:
Eritrosit donor dgn resipien berbeda atau ibu dan janin memiliki eritrosit berbeda terbentuk antibodi pada resipien atau janin reaksi antigen eritrosit dgn antibodi plasma reaksi hemolitik melepaskan Hb bebas ke dalam plasma kerusakan ginjal, toksemia dan meninggal. Pemahaman mengenai antigen sel darah merah dan implikasi klinisnya sudah maju namun reaksi hemolitik dijumpai pada setiap 250-1 juta transfusi - separuh kematian inkompatibilitas ABO akibat kelalaian administratif. Reaksi transfusi lambat dan nyata. Sekitar 1 dari 1000 manifestasi reaksi transfusi darah lambat, 1 dari 260000 hemolitik nyata anemia bulan sabit
4. Penularan penyakit ( HIV (1982), Hep B/C, virus lainnya. Skrining donor terhadap HIV/AIDs / perilaku resiko tinggi seks. Bakteri dapat mengkontaminasie eritrosit dan trombosit penyebab lain infeksi dan sepsis pada TD. 5. Bakteri : Yersinia enterocolitica di USA / Selandia Baru 1 per 1 juta s el darah merah dan 1 per 65000 unit sel darah merah. Resiko berhubungan langsung dgn lamanya penyimpanan, Resiko sepsis akibat transfusi trombosit 1 per 12000, lebih besar bila menggunakan konsentrat dari beberapa donor dibandingkan dgn donor tunggal (Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcesens dan Stahpyococcus epidermidis) dapat menyebabkan kematian.
6. Cedera paru / TRALI = Transfusi Related Acute Lung Injury mirip ARDS / Acute Respiratory Distress Syndrome Klinik : Hipoksemi akut dan oedema paru bilateral ( timbul 6 jam setelah TD), menggigil, panas, nyeri dada, sianosis. - klinis: dispnea, takipneu, demam, takikardia, hipo / hipertensi leukopeni akut sementara ( 1 dari 1.200 – 25.000 TD) - Radiologi : oedem paru - Patogenesa : reaksi neutrofil resipien dgn anti bodi donor yg mempunyai HLA atau antigen neutrofil spesifik menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sirkulasi mikro paru.
INDIKASI :
Risiko cukup besar pertimbangkan indikasi yg jelas dan tepat agar manfaat lebih besar dari pada risiko / mudarat (rasional dan efisien) WB / darah merah & plasma perdarahan aktif / kehilangan darah lebih 25 - 30 % volume darah total. Resusitasi lebih memerlukan “pemulihan volume darah” dari pada komponen darah! (waktu penyediaan darah!).
KONTRA INDIKASI : - WB tidak diberikan pada anemia - kronik yang normo volemik atau hanya untuk meningkatkan sel darah merah (infeksi cacing tambang !) - Tidak ada indikasi TD untuk profilaksis : Ambang batas untuk transfusi untuk “tindakan operasi” : a. Hb 7-8 gr% kecuali penyakit kritis b. ambang batas kasus operasi Hb 8 gr%, 10 gr % untuk kasus iskemia - 1 unit WB akan meningkatkan Hb sekitar 1 gr / dl atau Ht 3 - 4 %. Tetesan setiap unit + 4 jam. 6 jam paska TD belum ada perubahan kapasitas pengiriman oksigen (ICU)
GOLONGAN DARAH : -
-
25 sistem ABO,250 antigen gol darah terindentifikasi (ABO,MNS dll) Antigen belum termasuk kedalam sistem gol. darah “koleksi golongan darah” antigen yang belum termasuk sistem golongan darah atau koleksi golongan darah dinamakan “seri golongan darah”. Sistem ABO dan Rhesus PENGGOLONGAN DARAH BERDASARKAN SISTEM ABO : Golongan darah A B AB O
Antigen A B A dan B (-)
Anti bodi Anti B Anti A (-) Anti A, Anti B, Anti A,B
PENGGOLONGAN DARAH BERDASARKAN SISTEM RHESUS: Anti Rh0(D) Positif Negatif Positif
Kontrol Rh Negatif Negatif Positif
Tipe Rh D+ D- (d) Harus diulang atau diperiksa dgn Rh0(D) typing (saline tube test)
DONASI DARAH Syarat : 1. KU baik, usia 17 - 65 thn, BB > 50 Kg. Tanda vital : N, lesi kulit (-). TD 100/50 sampai di 180/90 2. Donasi terakhir minimal 8 minggu 3. TBC aktif (-) / asma (-), paska bedah besar > 6 bln, 3 hari setelah ekstraksi gigi / bedah mulut 4. Riwayat kejang / epilepsi (-) 5. Riwayat perdarahan (-) 6. Penyakit menular melalui darah (-) ( malaria, Hep B/C, HIV / AIDs)
Paska Imunisasi / vaksinasi : tanpa gejala vaksin Hep A & B dapat diterima sebagai donor - cacar air 2 minggu setelah timbul imun lesi bekas suntikan mereda - campak Jerman 2 bulan setelah imunisasi terakhir
Malaria :
6 bulan setelah kembali dari daerah endemik tanpa menunjukkan gejala / tanpa makan obat anti malaria. Penderita malaria setelah 3 tahun penyakit asimtomatik.
Informed Concern (resiko transfusi darah harus diuji terhadap hepatitis sifilis dan HIV) Uji Darah Donor :
1. Penetapan gol darah ABO 2. Penetapan gol darah berdasarkan Rhesus 3. Uji terhadap antibodi yg tdk diharapkan, dilakukan pada darah dari donor yang pernah mendapat TD atau hamil 4. Uji terhadap penyakit infeksi HBsAg, anti HCV, Sifilis anti bodi HIV Reaksi selama dan sesudah transfusi pada donor / jarang : Sinkop lemas, RR , pusing, pucat dan mual - jarang kejang, kehilangan kesadaran, berkemih / defekasi involunter - sangat jarang : serangan jantung / MCI ( 1 dari 10 juta )
Tehnik pengambilan darah : Hemaferesis dan plasmaferesis - Hemaferesis: pengambilan WB dari seorang donor / pasien, pemisahan menjadi komponen darah, penyimpanan komponen yang diinginkan dan pengembalian elemen yang sisa ke donor / pasien. - Plasmaferesis: ambil WB pisahkan plasma fresh frozen plasma fraksinasi (albumin/imuno globulin).Infus kembali sel darah merah ke donor dpt dilakukan dgn multi bag sistem atau separasi darah sentrifugal - Sitoferesis : mengambil lekosit dan trombosit dari donor tunggal dgn sentrifugasi aliran internmitten / kontinyu. - Plateleferesis / tromboferesis : pemisahan trombosit dari WB dengan sentrifugasi - Leukoferesis / granulositaferesis :mengambil granulosit dan pengembalian sisa ke donor.
Transfusi darah autologus : - Tranfusi darah dgn produk darah berasal dari resipien. Prosedur ini untuk menyingkirkan adanya infeksi HIV Kelemahan autologus :
1. Tidak meghilangkan kontaminasi bakteri dan overload volume 2. Tidak mengurangi resiko kesalahan administratif / inkompatibilitas ABO 3. Biaya lebih tinggi dari transfusi homolog / allogenik 4. Ada sisa darah yang terbuang 5. Menimbulkan anemia perioperatif & meningkatkan kebutuhan transfusi Indikasi autologus : 1. Penderita yg menunjukkan reaksi transfusi dgn pemberian semua darah homolog 2. Punya gol. darah sangat jarang dgn antibodi yg tdk diharapkan 3. Menolak transfusi dari donor lain dengan alasan kepercayaan
“UJI COCOK SILANG” / CROSS MATCH / UJI KOMPATIBILITAS
Prosedur yang harus dilakukan sebelum TD untuk memastikan seleksi darah yg tepat untuk seorang pasien dan mendeteksi antibodi ireguler serum resipien yg mengurangi atau mempengaruhi ketahanan hidup SDM donor paska TD Mayor :
menguji reaksi antara sel darah merah donor dgn serum resipien. Tes Pratransfusi ! Menunjukkan antibodi aglutinasi, sensititasi, hemolisis, tes anti globulin.
Minor :
menguji reaksi antara serum donor dgn sel darah merah resipien . Tes rutin darah donor setelah pengumpulan darah bukan protransfusi.
Kombinasi beberapa prosedur dapat dilakukan untuk uji cocok silang. Komponen darah : Darah dan Plasma darah yang ditransfusikan hanya yang diperlukan resipien . Tehnik salin albumin, enzim anti globulin, direk, indirek
TD : pemberian darah atau komponen darah dari donor ke resipien bisa “penyelamat jiwa” bisa “membahayakan jiwa” Sentrifugasi darah darah lengkap (WB) donor dapat dipisahkan menjadi sel darah merah pekat SDMP / eritrosit , trombosit, granulosit)
plasma segar beku / Fresh Frozen Plasma fraksinasi (albumin imunoglobulin faktor VIII & IX pekat ). Rhesus imunoglobulin, Rhesus ekspander sintetik. Kriopresipitat
Kemajuan tehnik aferesis :
pelayanan transfusi dapat lebih tepat memenuhi kebutuhan komponen darah yang diinginkan dapat meminimalisasi resiko transfusi penyakit disebabkan TD.
163. DARAH, KOMPONEN DARAH, KOMPOSISI, INDIKASI DAN CARA PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH TD rasional dan efisien, berikan yg dibutuhkan (komponen darah / derifat plasma). Pemikiran :
banyak komponen darah yang seluler , nonm seluler dan derifat plasma. Bisa dipisahkan, berikan yg dibutuhkan dan kembalikan sisa atau disimpan utk kasus resipien lain.
TD bisa menyelamatkan atau bisa membahayakan.
Komponen darah :
bagian darah yg dipisahkan dgn cara fisik / mekanik (sentrifugasi).
Fraksi plasma: bagian darah yg diperoleh dgn cara kimia, fraksinasi dgn menggunakan sejumlah plasma yg diprodusi di pabrik. Produk darah : komponen darah dan fraksi plasma.
MACAM 2 KOMPONEN DARAH (SELULER DAN PLASMA ) SELULER
- Darah utuh(WB) - Sel darah merah pekat (PRC) SDMP Sedikit Leukosit (PRC Leukosit Reduced) SDMP Cuci (PRC Washed) SDMP Beku (PRC Frozen) - Trombosit Pekat (Concentrate Platelets) Trombosit dgn sedikit lekosit / Platelet Leukosit Reduce) - Granulosit Feresis (Granulocyte Pheresis)
NON SELULER - Plasma Segar Beku (Fresh Frozen Plasma)
- Plasma Donor Tunggal (Single Donor Plasma) - Kresipitat Faktor Anti Hemofilia (Crecypitat Ahf)
MACAM DERIFAT PLASMA : - Albumin - Imunoglobulin - Faktor VIII & IX pekat - Rh imunoglobulin - Plasma expander sintetik
“Darah lengkap” (Whole Blood) – SDM, lekosit, trombosit, plasma, granulosit. Satu kantong darah :
250 cc darah + 37 cc anti koagulan suhu simpan 1-6 0 C atau 350 cc darah dgn 49 cc anti koagulan. Lama simpan tergantung anti koagulan . Citrat posfat dektrose / CPD 21 hr, CPDA (adenin) 35 hr. “darah segar” agar lama simpan 2 hr (trombosit, faktor V, VII cukup) “darah baru” 5 hr (molekul mempermudah pelapasan O2 mulai menurun).
Indikas: kehilangan darah 25-30% volume darah total penting pada resusitasi “pemulihan volume darah” “bukan komponen darah“ (waktu penyediaan darah ) KI :
anemia kronik yg normovolemik meningkatkan SDM (cacing tambang!)
Dosis dan cara pemberian :
dewasa : 1 unit Hb 1 gr%, Ht 3-4 %, anak : 8 ml/Kg Hb 1gr/dl
Pemberian : melalui filter darah, kecepatan 4 jam / unit
SEL DARAH MERAH PEKAT / PRC berisi eritrosit, lekosit,tombosit sedikti plasma diperoleh dgn memisahkan palsma dari WB, nilai Ht 60-70% massa sel darah merah 100-200 ml dari 150-300 cc kantong darah, anti koagulan. CPDA + 35 hr / Ht 70-80%, CPD + 21 hr,larutan tambahan buffer dextrose + adenin manitol 42 hr, Ht 52-60 %. Indikasi : meningkatkan SDM dari GGK atau anemia keganasan, anemi dgn CHF fungsi oksigenasi tanpa overload (1 unit meningkatkan Hb 1 gr/dl, Ht 3-4 %) pemberian melalui filter standard. Kontra indikasi : hipervolemia bila pemberian cepat dan banyak SDM PEKAT SEDIKIT LEKOSIT (PRC, leukosit, reduced) mengandung 13x109 lekosit SDM pekat sedikit lekosit kurang dari 5 x 106 lekosit / unit, diperoleh dgn sentrifugasi, pencucian dgn garam fisiologis, filtrasi atau degliserolisasi sel darah merah beku. Sel darah merah yg disimpan, kandungan SDM berkurang akibat sentrifugasi, suhu simpan 1-60 C, masa simpan tergantung cara pembuatan. Indikasi : - transfusi ulang - sering mendapat reaksi transfusi panas / alergi, protein plasma atau AB leukosit. Perhatian - tidak mencegah “Graft Versus Host Disease” komponen darah diradiasi (mencegah GVHD) - Cara pemberian dgn filter generasi ke III
SEL DARAH MERAH PEKAT CUCI (Packed red blood cell washed) SDM yg dicuci dgn NaCl 0,9 memiliki Ht 70-80 % vol 180 cc, membuang seluruh plasma (98%), menurunkan konsentrasi leukosit, trombosit serta debris24 jam /1-60 C (karena pembuatan sistem terbuka) Indikasi : - mencegah allergi berat/ allergi berulang - transfusi neonatal / intrauteri
Pemrosesan terbuka
- infeksi hepatitis / CMV
Tahan 24jam / 1-6 0C - timbul GHVDleukosit yg viable
Pemberian : transfusi melalui filter darah SEL DARAH MERAH PEKAT BEKU YANG DICUCI (Packed Red Blood Cell Frozen Deglycerolized ) Dibuat dgn penambahan gliserol / krioprotektif terhadap darah usia kurang 6 hr, dibekukan suhu – 65 0C atau – 200 0C 10 thn ! Kandungan SDM 80% dari SDM pekat beku Ht 70-80%, penyimpanan 1-60 C /gunakan segera < 24 jam / pembuatan terbuka - Indikasi “menyimpan darah langka” - Terbuka kontaminasi bakteri / hepatitis tanpa CMV - Dosis / pemberian melalui filter darah, SDM rendah/hilang waktu peroses pembuatan.
TROMBOSIT PEKAT (Concentrate Platelets)
Berisi trombosit, leukosit, sel darah merah dan plasma, diperoleh dgn sentrifuge WB segar atau tombofaresis.satu kantong trombosit pekat berasal dari 450 cc WB donor berisi 5,5 x1010 trombosit volume 50 ml Satu kantong dgn cara tromboferesis 3x 10 11 trombosit setara dgn 6 kantong trombosit dari donor biasa, dapat disimpan 20-24 0 C dgn kantong darah biasa diletakkan pada alat rotator / agitator selalu bergoyang / berputar = 3 hr, kantong darah khusus = 5 hr
Indikasi : Pendarahan dgn trombositopenia < 50000/cc, trombositopenia kongenital operasi / prosedur invasif (< 50.000) Profilaksis : semua kasus dgn trombosit 5-10.000uL hipoplasi SST akibat kemoterapi invasi tumor atau aplasia primer SST Pemberian iv dgn fltrasi darah diberikan pada gol darah sama (ABO). Kontra indikasi dan perhatian : tidak efektif Tidak berhasil dengan destruksi trombosit cepat (ITP, TTP, KID) .
KI : diberikan hanya pada perdarahan aktif / tombositopenia disebabkan sepsis atau hipersplenisme biasanya refrakter terhadap trombosit. Menggigil, panas dan reaksi alergi jangan beri aspirin / menghambat agregasi trombosit !. Trnafusi berulang dari trombosit alloimunisasi terhadap ALH dan antigen lainnya refrakter ditandai tidak adanya peningkatan trombosit. Pemberian jumlah cepat oveload Dosis dan cara pemberian :
Dosis 1 unit / 10 kg BB 5-7 unit dewasa,1 kantong trombosit 450 mL trombosit 9000-11.000 / ul/ m2 luas tubuh, dewasa 70 Kg 5000 -10000/uL keberhasilan transfusi trombosit dipantau dengan menghitung CCI ( Concentrate Count Increment) 1 jam paska transfusi dimana CCI > 7,5 -10 x 10 9 /L atau 18-24 jam dimana CCI > 4,5 x 10 9 /L paska transfusi.
TROMBOSIT DGN SEDIKIT LEKOSIT (Platelets Leukocytes Reduced) Trombosit sedikit lekosit hanya 8,3x10 5/unit trombosit, biasa 0,5-1 x 10 8 / unit Indikasi : Mencegah alloimunisasi HLA terutama penderita kemoterapi jangka panjang Kontra indikasi : tidak dapat mempercepat pemulihan jumlah trombosit. Untuk mendapat hasil baik dilakukan “uji cocok seri” Timbulnya reaksi transfusi : Lamanya penyimpanan akibat dilepaskannnya sitokin oleh leukosit selama penyimpanan. Pemberian dgn filter khusus trombosit. Granulosit faresis Sitoferesis dari donor tunggal berisi granulosit,limfosit,SDM & sedikit plasma. 1 unit = 1x1010 granulosit, limfosit, trombosit, 25-50 cc SDM dgn volume 200 - 300 cc. Suhu simpan 20-24 0 C segera transfusikan.
Indikasi : meningkatkan granulosit pasien sepsis dgn leukopeni yang tidak menunjukkan perbaikan dgn antibiotik terhadap hipoplasi SST. Kontra indikasi:
AB tepat + faktor pertumbuhan hemotopoetik lebih efektif. Bila timbul efek samping utikaria dan menggigil transfusi tdk dihentikan tapi diperlambat dan berikan anti histamin + steroid
Cara pemberian :
Filter darah standard, ABO cocok, 4 hr paska transfusi baru telihat hasil.
PLASMA SEGAR BEKU (Fresh Frozen plasma). Dipakai mengganti kehilangan faktor koagulasi, berisi plasma, faktor pembekuan stabil / labil, dipisahkan dari WB, dibekukan 8 jam setelah pengambilan darah donor, disimpan < 180 C 1 thn / volume 200-300 cc Indikasi : ggn proses pembekuan bila tidak tersedia faktor pembekuan pekat atau kreopresipitat seperti defesiensi faktor pembekuan multiple (peny hati, KID, TTP, dan dilusi koagulopati akibat transfusi masif)
Kontra indikasi : tidak diberikan untuk mempertahankan ekspansi volume transmisi penyakit . Lebih aman albumin fraksi protein plasma, koloid, kristaloid (tanpa penularan penyakit) Dosis dan cara pemberian : Pengganti faktor koagulasi
6 jam setelah pencairan dgn filter cocok ABO sistem dgn resipien .
Dosis : 10-20 cc / Kg 4-6 unit dewasa, dapat meningkatkan faktor koagulasi 20-30 % , faktor VIII 2 % (1 unit / kg) Efek samping : demam , menggigil, hipervolemi
KONSENTRAT FAKTOR VIII (Factor VIII Concentrate) - Dibuat dari plasma manusia / melalui rekombinan teknologi. Fraksinasi dari plasma yang dibekukan segera setelah pengambilan darah (steril, stabil, murni dan beku kering) mendapatkan F VIII bebas virus dgn menurunkan resiko penularan infeksi. - Pasteurisasi atau memakai cairan pelarut tri (n-butil) fosfat.
- Sediaan kemurnian menengah, tinggi dan bebas imunoafinitas. Kemurnian paling tinggi (90% ) kromatografi imunoafinitas menggunakan anti bodi monoklonal Indikasi : Pengobatan atau pencegahan penderita hemofilia A dgn defisiensi FVIII sedang sampai berat atau pasien deng inhibitor F VIII titer rendah yang kadarnya tidak lebih dari 5-10 Bethesda units/ml. Kontra indikasi : ES : malaise, demam, menggigilkemurnian tinggi konsentrat FVIII lebih jarang menimbulkan efek samping Dosis dan cara Pemberian : International Unit (IU) adalah jumlah aktivitas FVIII, koagulan dalam 1 unit ml plasma normal. Tiap unit F1VIII/kg bb meningkatkan 2 % / 0,02 iu/cc Pemberian melalui : 1. Infus dgn saringan / filter standard atau 2. Jarum suntik dgn filter tersedia bersama sediaannya.
IMUNOGLOBULIN :
Dibuat melalui fraksinasi dgn etanol dingin dari plasma yang dikumpulkan. 1. IMIG : kelemahan pemberiannya diperlukan 4-7 hr untuk mencapai kadar puncak plasma dosis maksimal dibatasi oleh massa otot & menimbulkan nyeri hanya profilaksis – steril dgn konsentrasi protein + 16,5 g/dl. 2.IVIG : meminimalisasi IMIG – cepat capai puncak waktu paruh IMIG dan IVIG 18-31 hr Indikasi : Profilaksis antibodi secara pasif yang rentan penyakit tertentu dan sebagai terapi pengganti pada org dgn imunodefisisensi primer (Sindrom Wiskot Aldrich). IVIG digunakan dengan imunomodulator pada pasien dgn kelainan autoimun ITP akut / kronik pada anak dan dewasa.
Trombositopenia pada HIV, purpura paska transfusi dan Sindrom Guillan Barre serta profilaksis GVHD penerima cangkok SST.
KI : Riwayat def IgA (dgn anti IgA) atau terjadinya reaksi anafilaksis berat terhadap plasma. Sediaan IM jarang diberikan IV/ karena mengandung agregat imunoglobulin yg mengaktifkan komplemen serta sistem kinin reaksi anafilaktik.! Dosis dan cara pemberian tergantung indikasi, karakter pasien serta sediaan yg digunakan (IM/IV) : -
-
ITP & penyakit autoimun lainnya iv 400 mg /kg/hr / 2-5 hr atau 0,8-1,0 g/kg/hr / 1-2 hr def IG kongenital : IM : 0,7 mL/kg/bulan, IV : 200-800 mg/kg/bulan Profilaksis : hepatitis A : IM 0,02 – 0,04 mL/Kg B : 0,06 mL/Kg IM diulang 1 bulan Varicella Zooster Virus CM - profilaksis 100-150 mg/Kg, pengobatan infeksi 200/kg
Rh IMUNO GLOBULIN (Rh Ig):
Dibuat dari plasma yang dikumpulkan mengandung IgG anti D. IV dosis 120 ug dan 300 ug supresi imun terhadap antigen D dan terapi ITP. IM 300 ug dan 59 ug . Sediaan 300 ug RhIG (IV & IM) – melindungi efek imun lebih baik dari 15 cc darah dengan anti D positif semua sediaan aman dari transmisi penyakit infeksi dan virus dipakai mencegah terjadinya penyakit hemolitik bayi baru lahir disebabkan antigen Rh D. Indikasi dan dosis :
Sebelum persalinan: wanita dengan Rh D negatif, 50 ug IM RhIG dapat melindungi terjadinya aborsi atau terminasi kehamilan ektopik yg terjadinya 12 minggu kehamilan. Setelah 12 minggu kehamilan dosis penuh IM RhIG dapat diberikan. Juga dosis penuh setelah amniosentesis. Paska persalinan :
semua wanita dengan RhD negatif yang melahirkan bayi dgn D positif diberi 300 ug RhIG secara IM atau 120 ug IV (72 jam paska persalinan).
Sumber darah : 1. Konvensional atau darah keluar saat operasi atau trauma < 450 cc atau 12 % dari estimasi vol darah dan kadar Hb 11 gr % atau lebih 2. Donasi frekwensi minimal 4 hr sekali. 3. 8 unit WB dapat diambil dari seseorang dalam 20 hari tanpa manifestasi klinik apapun dgn pemberian suplemen besi oral kepada donor. 4. Darah yang “diselamatkan” selama operasi atau setelah trauma dikumpulkan dari dalam tubuh dengan alat dan dikembalikan pada pasien setelah filtrasi bila belum ditransfusikan segera unit darah dikumpulkan dan diproses secara steril dgn alat koleksi darah intra operatif dicuci dgn NaCl 0,9 disimpan 6 jam suhu harus atau 24 jam suhu 1-60 C
165. AFARESIS : Hemaferesis
suatu tindakan pengambilan komponen darah tertentu dari seseorang melalui penyandapan dan pengembalian komponen darah lainnya dgn alat separasi sel.
Afaresis Donor : mengambil sebagian komponen darah untuk diberikan pada orang lain. Afaresis Terapeutik :
Jenis Afaresis : terapeutik
mengurangi jumlah komponen darah yang berlebihan didalam tubuh seperti kolesterol LDL yg tinggi persisten/kelainan genetik refrakter terhadap pengobatan dilakukan 2 x sebulan dgn mesin “sel separator” - plasme afaresis multiple myeloma - cytopharesis (leukofaresis, trombofaresis, eritrofaresis) - Imuno adsorbsion (IgG, Plasma Circulating Immune Complex)
Indikasi afaresis terapeutik : - Kelainan hematologi onkologi - Neurologi : “acute inflammatory dismieleiting polineuropati” - Kelainan metabolik (LDL) afaresis - Penyakit autoimun dan Reumatologi
Komplikasi afaresis : aman ! “vaskuler access “ : -perubahan hemodinamik -problem mekanik / instrumentasi -deplesi komponen sel darah & plasma -reaksi terhadap cairan pengganti / anti koagulan -alergi / infeksi Paling sering : hipoklasemi, kesemutan bibir dan jari tangan,dada tertekan,pandangan gelapberikan suntikan kalsium ! Kontra indikasi : Calon donor nilai Hb, Ht, lekosit, trombosit dibawah normal, ABO / Rhesus tidak cocok, reaksi silang cocok serasi (+), HBsAg (+), anti HCV, HIV/AID’s, VDRL, malaria, BB , usia anak / lansia, penyakit ginjal/ jantung Kontra indikasiafaresis terapeutik : - Ggn hemodinamik nyata - Keadaan umum yg jelek.
COBE SPECTRO Jenis mesin aferesis COBE SPECTRO
Alat muktahir disposible, darah donor ditransfusikan pada pasien : -
Afaresis terapeutik penukaran atau deplesi komponen darah
-
Pengambilan granulosit dan sel mononukleus PBSCT
RSKD Jakarta
Trombofaresis dari donor tunggal untuk trombofaresis dan ditransfusikan pada pasien kanker dengan trombositopenia
AFEREAIS PADA PBSCT PBSCT ( Periferal Blood Stem Cell Transplantation)/BMT/UCT Pemulihan sel asal / stem cell (PBSCT) pada tubuh pasien yang mengalami kehancuran oleh radiasi dan kemoterapi dosis tinggi. Tindakan ini agar penderita kanker lebih dapat menerima dosis radiasi dan kemoterapi lebih maksimal. (Leukemia, Sindrom Meilodisplasia, LNH, LH, Multiple Mieloma, Kanker padat (myeloblastoma dan payudara) , anemia apalstik / fanconi imunodefisiensi kongenital (sumber darah tepi dan tali pusat bayi baru lahir = PBSCT & UCT). - Autologus :
darah pasien sendiri yg diambil & disimpan sebelum terapi dosis tinggi (kemo dan radiasi)
- Singenic : sel asal / induk berasal dari darah saudara kembar - Allogenic (saudara / orang tua kandung atau orang lain) yg cocok HLA nya !
Penyakit donor cangkok versus host ( Graft Versus Host Disease) Sel darah mengandung “immuno kompeten T lymphocyteresipien” non imunokompeten sel lymphocyte T memperbanyak diri menyebabkan reaksi penolakan donor transplan Reaksi penolakkan : - demam, rash, kulit / eritema, makula papula mulai sentral ke tepi - gg faal hati, nausea, diare berdarah lekopeni diikuti pansitopenia : 2-3 minggu semenjak ada keluhan pertama Diagnostik : klinik, biopsi kulit Terapi :
steroid, globulin, anti timosit , siklosporin & GFH hasil kurang memuaskan !
Allogenic : Efek : GVHD sel darah putih donor mengenali sel kanker yg tersisa ditubuh pasien dan menghancurkannya. - sebelumnya diberikan 5 g / Kg rh6-CSF / hr sub kutan selama 5 hr - untuk memperoleh jumlah sel asal lebih banyak pada darah tepi (PBSC) Kemoterapi dosis tinggi ”Autologus” ...1-5 hr
10-15 hr
5 gr/Kg BB rh 6-CSF
Leukosit 2 juta / cc Leuofaresis diulang 5 x utk memperoleh CD 34 total 2 juta / cc
“KOMPLIKASI NON IMUNOLOGIK” : 1.
Kelebihan cairan Transfusi pada anemia waktu 6 jam gagal jantung kelebihan cairan “oedem paru” transfusi pada orang tua 2 cc darah / Kg/BB / jam ).
2.
Transfusi masif. Metabolik : a. Darah simpanan ditransfusikan dgn cepat – ion K pada GGK, syok dgn asidosis, hemolisis komplikasi TD ! b. Hipotermia : darah dingin diinfuskan : asidosis, hipoksemia, hipotermia, hipokalsemi. Hipo & hiperkalemia dapat terjadi dgn resiko aritmia jantung. c. Pengenceran : pemberian transfusi darah menyebabkan pengenceran darah resipien (trombosit, faktor koagulasi yang labil). Bila pasien sepsis renjatan dan koagulasi intravaskuler penyakit bertambah berat. d. - Emboli udara : terutama wadah darah gelas bila plastik tidak dijumpai reaksi ini - Flastik dari bahan PVC / dijumpai reaksi ini – phthalate lifolitik keracunan ! - Hemosiderosis : TD berulang
180. TROMBOSIS Defenisi : proses pembentukan trombus atau adanya trombus / bekuan darah (fibrin dan sel darah) dalam 1. pembuluh darah arteri/putih (“fibrin” + trombus), 2. “vena”/merah (fibrin + sel darah merah), 3. ruang jantung atau 4. mikrosirkulasi dgn komplikasi obstruksi atau emboli. Trombosis pada organ paru, jantung dan otak. Harus dipahami “dasar hemostasis“. Penyebab kematian di USA 2 juta kematian / thn akibat trombosis arteri, vena dan komplikasi 60.000 emboli paru. (1 per 2000 atau lansia 1 per 500). -
Darah bentuk cair (sel darah + plasma darah) oleh pengaruh faktor hemostatis primer / sekunder / tersier. Bila timbul ggn pembuluh darah atau darah terjadi perdarahan / keluar darah dari pembuluh darah atau pembekuan darah / trombosis. Primer :
(trombosit & pembuluh darah) vasokontriksi pembuluh darah dan pembentukan trombosit plak menutup luka sementara perdarahan berhenti.
Sekunder : faktor pembekuan dan anti pembekuan, aktifasi koagulasi melalui jalur ekstrinsik & intrinsik / jaringan terlepas terikat pada FV IIFV a FX – FXa + FV + PF3 kompleks protrombinase( protrombin trombin memecah fibrinogen fibrin ! perbaikan luka.
Anti pembekuan : AT III, Protein C, Protein S, mikroglobulin 2. Tersier :
pengaktifan sistem fibrinolisis dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel menjadi utuh (14 hari)
Ggn Hemostasis : Perdarahan Atau Trombosis
PENYEBAB TROMBOSIS Gangguan pada Arteri Aterosklerosis Merokok
Gangguan pada Vena
Hipertensi Diabetes Melitus Kolesterol LDL Hipertrigliserida Riwayat trombosis pada keluarga Gagal jantung kiri Kontra sepsis oral
Artroskopi Trauma Keganasan Imobilisasi Sepsis
Estrogen Lipoprotein (a) Polisitemia Sindrom Hiperviskositas Sindrom Leukostasis
Obesitas Varicose vain Sindrom pascaflebitis Kontrasepsi oral
Operasi (umum) Operasi Ortopedi
Gagal jantung kongestif Sindrom nefrotik
Estrogen
Gangguan pada Darah Trombosit Sindrom anti fosfolipid Resistensi protein C )faktor V leiden Sticky platelet syndrome Gangguan protein C Gangguan protein S Gangguan anti trombin Gangguan heparin kofaktor II Gangguan plasminogen Gangguan plasminogen activator inhibitor Gangguan faktor XII Hemosostenemia
Patogenesa :
trombosis gangguan keseimbangan “faktor stimulasi trombogenik “ dan “faktor proteksi trombogenik “. Proses pembekuan aktivasi, tromboplastin terbentuk trombus dari protrombin, terbentuknya fibrin dari fibrinogen . Triad Virchow: 1. ggn aliran darah / stasis 2. ggn keseimbangan faktor prokoagulan dan anti koagulan aktifasi faktor pembekuan koagulasi darah !
3. Ggn dd pembuluh darah /endotel yang mengeluarkan prokoagulan Trombosis arteri : - endotel pembuluh darah tdk utuh - menempel trombosit TROMBOSIS ! - Faktor risiko (enzim, trombin, oksidan dll tombosis !)
Stres Bakteri & virus Endotoksin Sitokin Enzim hemodinamik ADA Kompleks imun Rokok Kolesterol
ENDOTEL
PATOGENESA TROMBOSIS
MEKANISME PROTEKSI
STIMULASI TROMBOGENIK
TROMBOSIS Mekanisme stimulasi trombogenik 1. Stimulasi berlebihan disertai mekanisme Proteksi N Trombus! 2. Stimulasi trombogenik N disertai mekanisme proteksi Trombus Trombus arteri: - umur & obesitas - inflamasi, CRP - genetik, kelamin - Kondisi sistemik, - merokok,diet,kurang OR hipertensi,hiperlipidemia - Faktor lokal, DM Trombosis a serebral : TIA dan stroke iskemik a. coronari : AP, MCI a. perifer : nekrosis / ganggren dan klaudikasio intermiten
MEKANISME PROTEKSI / mencegah trombosis
- Endotel utuh anti trombotik - Trombosit normal ! - Anti pembekuan cukup / penghambat koagulasi fibrin (-) - klirens faktor pembekuan aktip yang adekuat - menghambat koagulasi fibrin (-)
- “Fibrinolisis” yg adekuat-menghancurkan fibrin - Aliran darah yang baik bercampur faktor koagulasi - anti koagulasi tidak terjadi koagulasi.
Faktor resiko aterotrombosis dapat digolongkan sebagai : -
Umum yaitu umur dan obesitas Genetik, jenis kelamin, dan PIA Gaya hidup, roko, diet dan kurang olahraga inflamasi,CRP & ligan CD40,IL-6 ,faktor protrombotik dan fibrinogen
- Kondisi sistemik, hipertensi, hiperlipidemia, Lpa , homosisteinemia, estrogen, diabetes, trombofilia, sindrom hiperviskpsitas,sindrom leukositosis dan polisitemia - Faktor lokal, pola aliran darah, shear stress, diameter pembuluh darah, struktur dinding arteri dan persentase stenosis arteri.
Trombosis
arterial serebral : TIA / stroke coroner : angina pektoris / MCI Perifer : kalau dikasih intermiten ganggren
STIMULASI TROMBOGENIK / menyebabkan trombosis ! - Endotel tidak utuh - Trombosit teraktifasi reseptor Gp IIb/IIIa menerima ligan fibrinogen menghubungkan trombosit satu sama lain agregasi trombosit.! - Defisiensi anti pembekuan koagulasi !
- Klirens faktor pembekuan aktif berkurang koagulasi ! - Fibronolisis berkurang - Stagnasi / stasis
Stasis / predesposisi trombosis : 1. Mencegah faktor koagulasi aktif dilarutkan oleh darah yg tdk aktif 2. Mencegah klirens faktor koagulasi aktif 3. Mencegah bercampurnya faktor koagulasi aktif dgn penghambatnya. Stasis : 1. imobilitas (strok atau berbaring lama) 2. obstruksi vena (kompresi vena) 3. meningkatnya viskositas darah (polisistemia, disproteinemia dan fibrinogen meningkat) Trombosis vena : Vena betis menjalar ke proksimal atas Aliran darah lambat / terganggu Triad Virchow: 1.Koagulasi darah, 2. Stagnasi / stasis aliran darah 3. Kerusakan pembuluh darah 4. Vasodilatasi vena. vena varises, orang tua berbaring lama/ kehamilan dan estrogen Trauma pada pasien trauma pembuluh darah – kerusakan endotel (sebagai respon terhadap trauma dan inflamasi) produksi sitokin sintesis PAI -1 sistem fibrinolisis – aktivasi koagulasi – ( intrinsik dan ekstrinsik) FX – FX aktif Fibrin !
“ Faktor Risiko Trombosis “ (operasi (besar, ortopedi, trauma, kehamilan / nifas, penyakit jantung, saraf, kanker/kemoterapi, umur, obesitas, jenis kelamin, varicose vena, riwayat tromboemboli vena, imobilisasi lama, gol, darah, terapi hormon) OperasiVTE umur,pemberian profilaksis sewaktu operasi VTE ( O. ortopedi, kejadian DVT 50%) - Kehamilan : FII, FVII, FX, protein S + terhambatnya sistem fibrinolisis
- Peny. jantung:Kejadian DVT 20-40% selama 10-14 hari sesudah MCI GGJ kongestif – otopsi emboli paru - Peny. Neurologi/stroke : 53 % trombosis vena dalam / DVT 0,9 % emboli paru, 14 hari paska stroke iskemik, separuhnya fatal !. - Keganasan / kanker operasi / tanpa operasi kanker prokoagulan mengaktifkan koagulasi penekanan vena oleh kanker kemoterapi
VTE 3 x lipat
- Umur : pada lansia VTE /emboli paru hasil otopsi lansia > muda VTE pada lansia
- otopsi mayat luka bakar - hasil venografi pasien “hip replacement” - hilangkan faktor risiko lainnya kenyataan umur tetap berpengaruh pada kejadian VTE.
- Obesitas : IMT > 20.9 Kg / m2 (RR 3 utk pulmonal yg bergejala dlm suatu kesehatan perawatan) tombo embolik vena, USA : ♂ > ♀ , Swedia ♂=> ♀ Inggris:kematian akibat emboli paru ♀>♂,50% lebih pada ♀ - Riwayat VTE + paska operasi VTE - Kelamin :
- Imobilisasi : < 1 minggu 15 %, > 1 minggu 80 % > 6 jam naik pesawat terbang kelas ekonomi VTE - Gol. Darah : Gol darah O VTE dibanding populasi normal (gol darah bukan O dengan FV III,Von Willebrand meningkat VTE ) - Hormon / estrogen / kontrasepsi oral trombosis karena protein S FVII dan protein C resisten. Biasanya pasien punya faktor risiko tambahan ( faktor V Leiden ) VTE / trombosis
189.
MEKANISME TROMBOSIS VENA DALAM DAN EMBOLI PARU
DIAGNOSIS : 1. DVT : anamnese + fisik, Lab, radiologi - Fisik : - kaki bengkak dan nyeri teraba pembuluh darah superficial / Tanda Homan - riwayat peny. Sebelumnya / keluarga - faktor risiko ? - Lab : D-dimer trombosis aktif (sensitip 93% bukan spesifik 77%), nilai prediksi negatif 98 % trombosis proksimal/dearah betis 70% - Radiologi :
venografi/flebografi –“Standard”!. ES :allergi zat kontras/ yodium, 94 % proksimal. USG dopler / duplex scanning), USG kompresi, Venous Impedance, Plethysmography (IPG) MRI – perempuan hamil / DVT daerah pelvix iliaka / v. cava. USG doppler : sensitivitas 94 % DVT proksimal simtomatik dibandingkan venografi pada betis dan asimtomatik sensitivitas rendah.
2. Emboli Paru : anamnese nyeri dada mendadak (seperti nyeri pleuritik), sesak nafas, hemoptisis, berkeringat dan gelisah seperti keluhan koroner ! - Klasik :
sesak nafas (dengan atau tanpa nyeri dada, hemaptoe), takipnea, takikardia, berkeringat.
- Thorax foto PA tidak spesifik tapi bisa membentu tapi 40 % gambar paru bisa normal !. Angiografi pulmonal prosedur standard mendiagnosis emboli paru / invasif. Prosedur angiografi dilakukan bila V/Q Ventilation Perfusion Lung Scanning menunjukkan hasil rendah dan sedang dan USG ekstremitas normal. Spiral CT angiografi prosedur tidak invasif, sensitivitas 95.5 % spesifitas 97.6 % kecuali emboli paru subsegmental hasil lebih rendah.
- EKG : sinus takikardia / normal - Analisis gas darah : tekanan pO2 dan pCO2 alkalosis AGDA normal Emboli Paru bisa (+)!
PENATALAKSANAAN : 1. Dvt : Tujuan penatalaksanaan DVT fase akut : - Menghentikan bertambahnya trombus - Membatasi bengkak yg progresif pada tungkai - Melisiskan atau membuang bekuan darah (trombektomi) dan mencegah disfungsi vena atau sindrom pasca trombosis (post thrombotic syndrome) dikemudian hari - Mencegah emboli 1. - ”Anti koagulan” / UFH saat awal DVT
Direk
- meningkatkan kerja AT III / inhibitor pembekuan = HEPARIN !
Indirek : - memutuskan hubungan antara faktor pembekuan (II,VII, IX dan X) - melepaskan TFPI (tissue factor pathway inhibitor) dari dd pembuluh darah. Bolus 80 IU/kgBB iv, lanjutkan dgn infus 18 IU/kgBB/jam – APTT sekali 6 jam 1,5 – 2,5 kali nilai kontrol. Sebelum pemberian harus diperiksa PT, jumlah trombosit, bleeding time terutama dgn risiko perdarahan tinggi, ggn ginjal dan hati
- “Anti koagulan” :
LMWH / Low Molecular Weight Heparin. 1-2 x sehari subkutan Keuntungan ES perdarahan mayor kecil tanpa pemantauan laboratorium. dilanjutkan dgn oral : warfarin dan coumarin / INR atau diberikan 5 hr bersama dan dihentikan bila anti koagulan oral mencapai target INR 2-3 selama 2 hr berturut – turut, bisa 4-5 hr, heparin dihentikan dan dilanjutkan pemberian Walfarin 5-10 mg / hr . Lama pemberian 6 minggu – 3 bulan.
PENYESUAIAN DOSIS WALFARIN DENGAN NILAI INR INR Penyesuaian Dosis ------------------------------------------------------------------------------------------1,1 – 1,4 Naikkan dosis 10 – 20 %. Kontrol 1 minggu 1,5 – 1,9 Naikkan dosis 5 – 10 %. Kontrol 2 minggu 2,0 – 3,0 Dosis tetap. Kontrol 1 minggu 3,0 – 4,9 Turunkan dosis 5 – 10 %. Kontrol 2 minggu 4,0 – 5,0 Turunkan dosis 10 – 20 %. Kontrol 1 minggu > 5,0 Stop pemberian. Dipantau s/d INR turun menjadi 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------
2. ”Trombolitik” / fibrinolitik : - lisis trombus secara cepat dengan mengaktifkan plasminogen plasmin - hanya efektif fase awal - pertimbangkan – perdarahan 3 x lipat dibanding AK - DVT oklusi total ! / iliofemoral. Obat trombolitik : streptokinase, urokinase, recombinant tissure plasminogen activator (tPA) pada kejadian emboli arteri, pada DVT angka kejadian trombosis paska trombosis berkurang. Indikasi : - infark miokard akut - emboli paru - DVT - Penyakit oklusi arteri kronik KI :
hipertensi berat, endokarditis bakterial subakut, hamil trimester pertama, ggn fungsi hati, ggn fungsi ginjal,
Streptokinase : dosis awal 250.000 IU 30 menit lanjutkan dengan dosis 100.000 IU / jam (24-72 jam )kontrol INR, lanjutkan dgn heparin + antikoagulan oral.
Terapi trombolitik :
Cadangan untuk pasien dgn ggn sirkulasi berat / hipotensi, oliguria, hipoksemia berat. Risiko perdarahan mayor 10 %, serebral 0.5-1.5 % terutama usia loanjut dengan hipertensi tak terkontrol operasi kraniotomi atau strok.
3. Anti Platelet Agregasi trombus dimulai oleh agregasi trombosit, oleh karena itu obat anti agregasi trombosit pilihan utama : aspirin
menghambat pembentukan prostasiklin dan tromboksan A2 “ Agregasi trombosit” iritasi lambung : ADP reseptor antagonist “Klopidogrel” - ticlopidin Efek sama - dipiridamol - sulfin pirazon
Indikasi : iskemik kronik, TIA,AP, Vaskular perifer - dosis aspirin 80 mg - klopidogrel 75 mg /hr - ticlopidin 2 x 250 mg - dipiridamol 2 x 25 mg
4. Trombektomi: fistula arteriovena sementara –vena iliofemoral akut kurang dari 7 hari dengan harapan hidup > 15 tahun 5. “Filter Vena Kava Inferior” : digunakan pada trombosis diatas lutut dimana AK kontra indikasi atau gagal mencegah emboli berulang. II. Emboli Paru : Pain Killer – hati2 memberi morfin / hipotensi. 1.AK seperti DVT - LMWH belum direkomendasikan pada emboli paru masif dgn ggn hemodinamik
2.Trombolitik:ggn sirkulasi berat (hipotensi,oliguria,hipoksemia berat) Risiko perdarahan mayor 10% serebral 0,5 – 1,5 % (lansia) dgn hipertensi tdk terkontrol, paska kraniotomi, strok.
Pencegahan :
- mengingat sebagian besar trombo emboli vena bersifat : 1.
Asimtomatik tanpa gejala klinik khas
2.
Biaya tinggi komplikasi / dan risiko kwematian akibat emboli paru yang fatal. Dipertimbangkan memberikan profilaksis pada kasus dengan risiko tromboemboli vena.
- Untuk mencegah tromboemboli vena diberikan Low Dose Unfractionated Heparin UFH 5.000 IU/12 SC dimulai 1 jam sebelum operasi dengan pemberian 8-12 jam dengan target nilai aPTT normal tinggi.
190.
PEMAKAIAN DAN PEMANTAUAN OBAT2 AN ANTI TROMBOSIS
Proses pembekuan : 1. aktifnya tromboplastin 2. terbentuknya trombin dari protrombin 3. terbentuknya fibrin (bekuan darah) dari fibrinogen
Obat2 anti trombosis : 1. anti koagulan 2. anti platelet agregasi 3. trombolitik / fibrinolitik 1. Anti koagulan :
golongan obat2 menghambat pembekuan darah.
- bekerja langsung (direk) berfungsi langsung sebagai anti trombin III/AT III - bekerja secara tdk langsung (indirek) mengahambat pembekuan darah dgn memutuskan hubungan antara faktor 2 poembekuan II, VII, IX dan X
Obat yang tergolong kelompok ini adalah anti koagulan oral Indikasi :
a. trombosis vena dalam, b. infark miokard, c. angina pektoris tdk stabil, d. trombosis rekurens, e. terapi profilaksis trombosis
Kontra indikasi : 1. Absolut :
- perdarahan aktif - perdarahan serebrospinal - riwayat hipersensitivitas terhadap heparin - riwayat adanya trombositopenia terinduksi heparin
- diatetis haemoragik 2. Relatif :
- ulkus peptikum - paska operasi mayor < 5 hr
- trauma mayor yang baru terjadi Efek pemberian anti koagulan :
- perdarahan - trombositopenia - rambut rontok biasanya reversible - osteoporosis berat fraktur
Untuk mengurangi ES : - Monitor waktu pemberian - Jumlah trombosit secara teratur
HEPARIN :
mempunyai berat molekul cukup besar sehingga tidak bisa melewati membran, tidak bisa diserap usus, tidak dapat melewati plasenta
Dosis dan lama pemberian heparin : dapat dikurangi dari 10 hr 5 hr Terbagi 2 golongan : - Unfractionated heparin-UH
- Low moleculer weight heparin / heparin biasa dan heparin berat molekul rendah / LMWH Heparin biasa :
cara pemberian : IV atau subkutan, “tidak boleh diberikan IM” Dosis pemberian :
inisial 5000 U bolus IV, drip 1000 U/jam, aPTT diperiksa setiap 4-6 jam. Alternatif lain pemberian UH adalah 5000 unit secara subkutan setiap 4-6 jam
nilai aPTT : 1.5 – 2.5 kontrol.
Dosis dan cara pemberian LMWH : diberikan secara subkutan selama 5 hr
- Enoksaparin (Lovenox) : 100 U/KgBB, 40 mg sub kutan tiap 12 jam, dosis pertama dapat didahului 30 mg IV bolus - Nadroparine (Fraxiparin) : 4000 IU sub kutan, tiap 12 jam - Dalteparin (Fragmin) : 120 IU/Kg BB sub kutan tiap 12 jam maksimum 10000 IU , 2 kali / hr - Reviparin (Clivarin) : 4000 IU subkutan , diberikan tiap 12 jam - Adreparin (Nurmilo) : 120 IU/Kg BB, sub kutan tiap 12 jam 1. ANTI KOAGULAN ORAL : Walfarin Simarc & Coumarin (Sintrom)
WARFARIN :
tunggal utk pengobatan proses tromboemboli kurang bermanfaat,tapi hasil memuaskan mengikuti terapi heparin
Dosis dan cara pemberian :
pemberian warfarin setelah 24 jam pemberian heparin, dosis 5-10 mg per oral “disesuaikan dgn nilai INR” 2-3
Lama pemberian : - Trombosis vena asimtomatik: vena distal 4 minggu, vena proksimal:3 bulan - Trombosis vena disertai faktor resiko berlanjut minimal 6 bulan - Trombosis vena dgn faktor resiko bersifat sementara (operasi, immobilisasi) 4 minggu
2. ANTI AGGREGASI TROMBOSIT:asam salilisat (aspirin), cukup lama iritasi lambung Dosis dan cara pemberian : - Aspirin : 150-325 mg per oral.Untuk maintenans dosis 75-150 mg/hr - Klopidogrel : 75 mg/hr per oral, bisa diberikan dosis awal 300-600 mg apabila dibutuhkan mula kerja - Tiklopidin : 2x250 mg/hr per oral, bisa diberikan dosis awal 500 mg apabila dibutuhkan mula kerja - Dipiridamol 2-3 x 25 mg/hr diberikan per oral 3. OBAT TROMBOLITIK : streptokinase, urokinase, recombinant tissue plasminogen activator ( tPA). Indikasi pemberian obat2 golongan trombolitik : - Infark miokard akut - Emboli paru - Trombosis vena dalam - Penyakit arteri oklusif kronis
Kontra indikasi : - Hipertensi berat - andokarditis bakterial sub akut - hamil trimester pertama - ggn fungsi hati - ggn fungsi ginjal - usia lanjut dgn kecendrungan degenerasi arteriosklerotik Preparat : Streptokinase : Dosis awal 250.000 IU diberikan per infus selama 30 menit lama pemberian : 24 -72 jam
Urokinase :
Dosis awal diberikan 4000 unit/Kg BB dilanjutkan infus 4000 unit /KgBB/jam. Tissue Plasminogen Activator (rTPA) : - Pada pasien BB > 65 , dosis awal 15 mg diberikan bolus IV pelan2 50 mg per infus selama 30 menit pertama diikuti 35 mg selama 60 menit sampai dgn dosis maksimal 100 mg dlm waktu 3 jam pemberian - Pada pasien BB < 65 mg, dosis awal 10 mg diberikan bolus IV pelan250 mg per infus selama 60 menit pertama diikuti 20 mg selama 60 menit sampai waktu 3 jam pemberian
191. Trombositopenia Wanita Hamil Hemostasis memerlukan trombosit, trombositopenia ggn perdarahan Ggn hemostasis Perdarahan
Trombositfibrinendothel uthsembuh
Trombosit normal 150.000 - 400.000 umur 7 - 10 hr dihancurkan di limpa, diproduksi 15.000-45.000/hr - Diagnosis + penatalaksanaan ?? - DD sangat banyak
- stimulasi ? - proteksi ?
Klasifikasi trombositopenia wanita hamil : - Trombositopenia ringan 100.000 – 150.000/ul - Trombositopenia sedang 50.000 – 100.000/ul - Trombositopenia berat < 50.000/ul Insiden : 7-10 %, asimtomatik 5%
Etiologi : - spesifik (GT, preeklampsi, Sindrome HELLP, AFLP_ - non spesifik (ITP, TTP, HUS, Infeksi virus (CMV, HIV, EBV), DIC, Disfungsi SST, Def. Nutrisi, Drug Induced Trombositopenia, Von Willebrand Disease Congenital, Hypersplenism)
KLINIS : umum : jarang :
petekiae, ekimosis, gusi dan hidung berdarah, menometrorrhagia, hematuria, perdarahan GIT, intracranial
< 50.000 perdarahan
< 10.000 perdarahan spontan
Jenis trombositopenia wanita hamil : GT / trombositopenia insidental kehamilan. 1. GT 8%, 70% wanita hamil GT peningkatan penggunaan trombosit waktu hamil Diagnosa : tidak sengaja, waktu check darah akhir trimester ke II. ITP dan GT ? diagnostik sulit. Ringan trombositopeni simtomatik > 70.000/mm2 sebelum kehamilan, tidak ada trombositopenia Normal kembali 2-12 minggu paska persalinan (1 minggu ?) Penatalaksanaan : tidak ada - pemeriksaan trombosit paska persalinan sudah normal ? 2. Preeklampsi 20 minggu kehamilan, trombositopenia 15-50 % kejadian preeklamsi 6 % kehamilan primigravida usia<30thn >30thn => 17,3% kematian kehamilan di USA. kriteria : hipertensi protein uria > 300mg/24 jam jarak kehamilan panjang, paternal dan genetik, maternal. Penatalaksanaan : - suportif persiapan persalinan - sebelum persalinan 34 minggu - pemberian trombosit bila sectio ! - membaik beberapa hari persalinan. 3. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet) Sindrome bentuk preeklampsi berat 7-10% kehamilan. Patogenesa : mikroangiopati endotel rusakadhesi treombosit
Diagnosa dan klasifikasi HELLP : 1. Hemolisis : darah tepi “Schistocite” Bil. Total > 1,2 mg/dl, LDH > 600 U/L 2. LFT : SGOT > 70 U/L, LDH > 600 U/L 3. Trombosit < 100.000/mm3 50 % lengkap HELLP, 50 % tdk lengkap (EL, HEL, ELLP, LP) Klasifikasi : kelas I trombosit < 50.000/mm3 kelas II trombosit 50.000 – 100.000 /mm3 kelas III trombosit 100.000 - 150.000/mm3 Klinik : mual, muntah sakit kepala 50%, nyeri epigastrium/RUQ – 50-67 % Hipertensi diastolik < 90 mmHg /15% Proteinuria minimal /15% Trombositopenia 50.000 - 100.000 jarang <20.000 Perdarahan sangat jarang, hematom subkutan mortalitas 1 % Penatalaksanaan : - kehamilan cukup terminasi ! < 32 minggu tanpa perdarahan tunda 24 – 48 jam kortikosteroid - persalinan per vagina trombosit > 20.000 sesaria > 50.000 pertahankan, < 50.000transfusi trombosit sebelum atau selama operasi - proses penyakit sembuh paska persalinan keadaan memburuk – paska persalinan – ITP pheresis
4. Acute Fatty Liver Of Pregnancy / AFLP Kejadian 1-5000-10.000 kehamilan – primigravida trimester ke III Defisiensi : LCHAD/Long Chain 3–hydroxy-acyl Coa dehydrogenase dgn asam lemak lain. Klinis : lemah, mual. Nyeri epigastrium/ kwadran kanan atas, sesak nafas, gangguan mental, Lab : ggn fungsi hati, diabetes insipidus, hipoglikemia., fibrinogen dan antitrombin . Penatalaksanaan : suportif – koreksi elektrolit, hipoglikemia, penyebabkoagulopati – 10 hr normalisasi ggn hemostasis. Kematian ibu dgn AFLP < 5 %.
5. ITP (Immune Thrombocytenic Purpura / Idiopatik Thrombocytopneia Purpura) Kejadian 1-1000-10.000 kehamilan 3 % seluruh trombositopenia kehamilan.
Anti bodi anti trombosit menembus plasenta fetal trombositopenia perdarahan neonatus (ringan dan berat) Klinis : ptekiae, epitaksis, perdarahan gusi kadang asimtomatik !. Diagnostik setelah menyingkirkan penyebab lain (obat + bahan kimia) wanita hamil dgn trombosit : > 50.000 asimtomatik tidak diobati < 50.000 perdarahan abnormal & sebelumnya invasif Terapi!
- Steroid/prednison – respon hari 3-7 maksimal 2-3 minggu, 70 % respon – 25 % remisi komplit . - Intra vena Ig : tdk respon steroid : - perlu tindakan bedah - trombosit rendah dgn perdarahan respon 6-72 jam, 70 % terapi ulang setelah 30 hari mahal. - Splenektomi: - 1 tanpa hamil bila tdk respon Ig - 2 trombosit < 10.000 tidak respon steroid + Ig. Pada 2/3 kasus remisi komplit - 3 perempuan hamil trimester 3 alasan tertentu tidak dilakukan splenektomi - Transfusi trombosit :
- perdarahan - tindakan operasi dgn trombosit < 10.000.
6. Trombotik Trombositopenia Purpura / TTP dan Hemolitik uremik Sindrome TTP & HUS kelainan mikro angiogpati – trombositopenia , anemia hemolitik dan kegagalan organ. Kejadian 1-25 kehamilan penyebab belum jelas–kerusakan endotel / mikroangiopati (pencetus) TTP dan HUS tumpang tindih Klinis : TTP tergantung dari arteri terlibat : demam, mual, muntah, sesak, trombositopenia berat, anemi hemolitik, ggn neurologi (sakit kepala, kesadaran, hemiparese) HUSsama–gejala dominan–proteinuria,hematuria,oliguria,anuria Penatalaksanaan: - Plasmaferesis : memindahkan substansi agregasi trombosit yg menyebabkan TTP dan HUS. - Steroid kurang efektif dibanding plasmaferesis - Transfusi trombosit, kecuali perdarahan intrakranial - Imunosupresi vinkristin, azatiopurin,siklosporin - Splenektomi – TTP – HUS - hemodialisis
7. SLE 25 % trombositopenia sekunder : anti bodi anti trombosit menghancurkan trombosit komplek imun 8. Infeksi virus / HIV, CMV, EBV–trombositopenia–penekanan SST, self limited diseasetanpa terapi ! 9. KID trombisitopenia : kelainan obstruksi dan perdarahan paska persalinan – perdarahan KID trombositopenia 10. Trombositopenia oleh karena obat, heparin, quinin, Zidovudin, Sulfonamide kokain menyebabkan trombositopenia wanita hamil - penyebab trombosit di rusak aktivasi kompleks imun “Drugs anti bodi complex” sembuh sendiri 7-10 hr - kasus berat < 10.000-20.000 + peradarahan suportif (steroid, plasmaferesis dan infus trombosit)
11. Hipersplenisme : - Klinis sitopenia + splenomegali + hipoplasi seluler SST - Sikuestrasi limpa - Splenomegali akibat (splenomegali 200 penyebab)
- Tidak berhubungan dgn perdarahan - Lab : Trombosit , vol trombosit rata2 normal dan adanya peningkatan turn over trombosit. 12. Pseudotrombositopenia Darah EDTA / anti koagulan substansi dalam darah menyebabkan agultinasi trombosit, jumlah trombosit pseudo trombositopenia . Diagnosa tepat pemeriksaan hapusan darah tepi dgn melihat trombosit menggumpal. Klinik pseudotrombositopenia (-)
192. TROMBOSIS KANKER Keganasan – perdarahan + trombosis perdarahan: 1. trombositopenia, penekanan produksi, kemoterapi , radiasi, infiltrasi sel ganas (KID) 2. Fibrinolisis sistemik 3. Produksi zat mirip anti koagulan / glikosaminogllikan atau disfibrinogenemia. “Sindroma Trosseau” menegakkan hubungan kanker dgn VTE Trombosis vena > arteri VTE interaksi penyakit kanker dgn berbagai faktor (imobilisasi, prosedur operasi, kehamilan, pil kontrasepsi, sulih hormon) VTE
Indonesia masih terkotak - kotak kankerkejadian belum jelas! Seharusnya (HOM – radiologi bedah kanker) kejadian trombosis pasien kanker angka kesakitan kualitas hidup biaya perawatan harapan hidup
Patogenesa :
trombosis PCA (procoagulant activity) sel kanker - aktivasi pro koagulan diproduksinya tissue factor /TF dan cancer prokoagulan - sitokin ( TNF, TNF , VEGF) - fibrinolisis
- Perubahan pembuluh darah / disfungsi endotel - interaksi sel pasien/“host” dan sel kanker (monosit dan makrofagIL 1 & IL 6,kerusakan endotel dan “sloughing” sel endotel trombositopenia
sel kanker makrofag aktifkan trombosit, F XIII, FX trombin trombosis “ Triad Virchow Patogenesa Trombosis”
Faktor Resiko TE : 1. Jenis keganasan : kanker pankreas 24-28 %, Paru 20-27%, kolon 3-18%, gaster 12-13%, prostat 13-17%, payudara 2-8% tergantung pre - post menopause - Jenis histologi- adeno karsinoma musin TE - Jenis kelamin ♂ : kanker kolon, prostat, paru ♀ : kanker payudara, ovarium, paru 2. Kemoterapi:TE : 1. kerusakan akut dd pembuluh darah (bleomisin, carmustin, vinka alkaloid) 2. Non akut endotel / doksorubisin 3. Kadar antikoagulan alamiah /CMF 3. Terapi hormonal : sifat intrinsik tamoksifen / TAM mirip estrogen (agonis) faktor prokoagulan, menurunkan AT III dan protein C TE lebih tinggi kombinasi TAM dgn kemoterapi di banding hanya kemoterapi TAM saja.
4. Kateter Vena Sentral . Kemungkina 30% terjadi TE meningkat 70% bila disfungsi kateter sebelumnya 1. 2. 3. 4. 5.
Resiko ceteter lubang tiga > Lubang dua > lubang satu Ukuran dari pada tipe / merek Pemasangan vena subclavia kiri dari pada kanan Ujung keteter setengah distal vena kava superior Tumor intra torakal.
5. Operasi :
6 minggu pemasangan kateter
post operasi kanker 2 x resiko DVT, PE fatal 3 x dibanding dengan operasi tumor jinak .
Pencegahan dan Terapi :
1. “Resiko predisposisi” ada sebelumnya terlepas dari korelasi penyakit saat ini atau operasi yang akan dijalaninya. Resiko umum (jenis kelamin,umur,gol.darah,penyakit yg diderita 3 bln terakhir (AMI, strok) maupun kondisi kronik lain (insufisiensi vena, varises , keganasan) Resiko Inheren Mayor, riwayat pribadi/keluarga dgn VTE,kelainan pembekuan darah) • Resiko terpajan/”exposing risk”:kondisi penyakit medik atau bedah termasuk didalamnya adalah prosedur prosedur terapi yg di alaminya` • Resiko keseluruhan “Overall risk /OR”:kombinasi resiko predisposisi dan terpajan resiko rendah, 2. Moderat, 3. Tinggi, 4. Sangat tinggi 3 & 4 : UFH & LMWH anti koagulan belum disepakati manfaatnya. • Resiko tinggi TE : 1. Riwayat TE vena 2. Penyakit kanker 3. Operasi besar/mayor ortopedik anti koagulan harus dijalankan Operasi pelvis, abdomen, operasi besar resiko tinggi dan sangat tinggi memerlukan terapi pencegahan – UFH & LMWH
TERAPI DAN DOSIS : Pencegahan pada pasien Kanker Pro Operasi Tanpa pencegahan pasien kanker menjalani operasi mengalami resiko DVT venografi 20-40% dgn fatal PE 1%.Pemberian antikoagulan sebagai pencegahan VTE/PE pasien keganasan menjalani operasi “sangat direkomendasikan”. Tidak ada perbedaan bermakna antara UFH atau LMWH paska timbulnya simptom VTE, pendarahan atau kematian.
Enoxacan membandingkan Enoksaparin 40mg 1xsehari dgn UFH 5000 U 3 x sehari pada 1115 pasien kanker yg menjalani operasi bagian abdomen atau pelvis menunjukkan pada hari ke-8 dan ke 15 tdk ditemui perbedaan bermakna kejadian VTE (15% vs 18%). Pada Enoxacan II pasien kanker dgn operasi abdomen mendapat Enoksaparin 40 mg sekali sehari selama seminggu penurunan DVT ( 12 % - 48 % p 0,02).
Pencegahan Pada Pasien Medik / Non Operasi Pasien kanker stadium lanjut rawat jalan tdk dianjurkan pemberian rutin LMWH atau UFH tapi direkomendasikan bila dirawat dengan penyakit akut lainnya.
Terapi : VTE dgn anti koagulan pasien kanker dan non kanker sama Pemberian LMEH subkutan /IV UFH hasil sama efektifnya. LMWH (enoksaparin, reviparin) berdasarkan BB, 2xsehari lebih efektif dari pada 1x sehari – rawat jalan ! Pencegahan Sekunder : UFH/LMWH untuk mencapai INR 2-3,0 kanker kekambuhan 8 %, non kanker 2-3 x lebih tinggi pasien kanker . Sulit memelihara tingkat terapeutik INR pada kanker akibat kondisi inheren yg kompleks. Lama Terapi : belum ada kesepakatan berapa lama pengobatan anti koagulan harus diberikan pada pasien kanker => selama resiko VTE meningkat dgn faktor “predisposing” dan “exposing” atau pasien kanker dgn metastase atau non metastase dgn penyakit aktif => rekomendasi antikoagulan !.
KESIMPULAN 1. Kanker hiperkoagulasi 40-70 % pasien 2. Kejadian TE 3-28 % - jenis keganasan 3. Patogenesa trombosis pasien kanker : saling keterkaitan PCA, sitokin, fibrinolisis dan interaksi sel tumor dan sel host. 4. Exposing risk – kemoterapi, terapi hormonal, operasi dan jenis serta lama anestesianya, pemasangan vena sentral, imobilisasi dan jenis/stadium,“predisposing factor“ (faktor resiko pasien: obesitas, varises, kondisi trombofilia dan lainnya) => perlu tidaknya rekomendasi anti koagulan.
178 . Transplantasi sel asal – induk “Metode biologi” perkawinan ilmu biologi dengan rekayasa dapat menggantikan atau memulihkan jaringan yang rusak. Sel darah tepi sel sumsum tulang kultur mengobati organ / jaringan yang rusak. 1. Transplantasi sel asal/ hemopoetik stem cell transplantation dari seseorang kepada orang lain/saudara kandung/orang tua kandung “allogenik “ 2. Dari seorang individu kepada dirinya sendiri “autologus” 3. Transplantasi dari seorang saudara kembar “singenik” Indikasi kanker : 1. 2. 3. 4.
Leukemi akut / kronik Preleukemia/ sindroma mielodisplasi(MDS) Kelainan limpha poliperatif (LH.LNH,MM) Tumor padat (neuro blastoma, kanker payudara)
Bukan kanker 1. Kegagalan SST 2. Imunodefesiensi 3. Talasemia, anemia sel sabit 4. Kelainan genetik non darah Sumber sel asal / induk darah : 1. Sel SST-BMP (allogenik / autologus ) 2. PBSC sel darah tepi 3. Tali pusat / UC (aspirasi darah tali pusat bayi baru lahir)(sel asal/sel induk) proses 1,2,3 dipisahkan oleh sperator darah pemrosesan sekunder 1. pemekatan ( konsentrasi sel asal/induk) 2. deplesi sel limfosit T 3. pembersihan dari sel tumor 4. pemilihan sel induk darah (sel CD34)
Kebehasilan transplantasi : 1. Memperoleh sel asal induk dari SST darah tepi dan tali pusat bayi baru lahir 2. Pemisahan sel asal/ induk pemrosessan kedua/ pemekatan) mengkonsentrasi sel asal / induk, deplesi sel limfosit T, pembersihan sel asal induk dari sel tumor (sel CD 34) 3. Penilaian pengendalian kualitas & viabilitas sel asal darah yg didapat 4. Kriopreserfasi dan penyimpanan sel asal / induk darah 5. Pencucian sel asal / induk yang disimpan beku 6. Transplantasi sel asal / induk darah
Kegiatan penilaian (kontrol sel asal / induk darah yang dipanen. Sel asal punya kualitas, kuantitas, viabilitas optimal. Kuantitas hitung sel asal/induk sel CD 34 dengan 1. Flowsitometri cepat dan akurat 2. Teknik kultur CFU/GM lama 10-15 hari 3. Teknik mikrobiologi sel asal/ induk bebas mikroorganisme aerob anaerob( virus hepatitis B,C,HIV,CMV, VDRL dan Malaria)
Kegiatan Kriopreserpasi Dan Penyimpanan Sel Asal/Induk Darah Sel induk asal disimpan dalam nitrogen cair (-196 drjt C) => hidup berbulan/tahun proses kriopreserpasi DMSO 10% suhu diturunkan bertahap -120 C simpan nitrogen cair dilakukan penilaian kualitas secara periodik. Pemantauan rutin kerja tangki penyimpan dan pengisian periodik nitrogen cair. Kegiatan Pencairan Konsentrasi Sel Asal/Induk Darah Bila ingin sebelum digunakan harus dicairkan dulu sesuai prosedur baku. Kegiatan transplantasi Sel Asal/Induk
BMT/PBSCT alogenik yang sudah dicairkan, infuskan kepada pasien, autologus kepada pasien sendiri. Transplantasi 1 hari pasca conditioning sebelum transplantasi diberi premedikasi utk mencegah reaksi toksisitas. Conditioning : pemberian kemoterapi dosisi tinggi dengan/ tanpa pemberian kombinasi iradiasi .
Siklopospanide dosis tinggi 2 hari berturut2 (hari ke 6 dan 5 sebelun transplantasi dan TBI hari minus 1 transplantasi hari ke 0 Sebelum transplantasi premedikasi : 1. Toksitisitas akibat DMSO 10% beri anti histamin. DMSO 10% mengakibatkan timbul histamin-histamin. 2. Hipertensi, bradikardi, blok jantung 3. Hematuri, dispepsi. Tindakan premedikasi lain :
1. Hidrasi urine 2.5 cc /kgbb/jam 2 . Alkalinisasi urine bikarbonat cairan hidrasi antihistamin, kortikosetroid, diuretik-manitol Pasca transplantasi:
Rawat ICU mencegah neutropeni berat, yang mengancam jiwa ( neutropeni < 1000/mm3 )
Komplikasi Transplantasi : Komplikasi tahap conditioning : • mukositis diare. • Oklusi vena hepatik • Pneumoni interstisialis Idiopatik • Leuko enselophati • Katarak
Keganasan sekunder : Anjing diradiasi Chimera timbul keganasan sekunder 6 x populasi normal. LNH, leukemia,tumor padat
Komplikasi infeksi: 1. Granulositopenia dini 2. Aspergilus fumigatus =>paru dan otak 3. Nasokomial akibat aspergilus Sistem ventilasi/renovasi gedung terkontaminsasi aspergilus HEPA “High Efficiency Particulate Air “, mengurangi infeksi aspergilus. Penggunan antibiotika gram positif stafilokokus epidermidis multi resistensi ! Infeksi virus berat 3 - 4 bulan pasca transplantasi CMV diberi gansiklovir + Ig . Ig / profilaksis
PBSCT dibanding dengan BMT 1. PBSCT lebih praktis dari BMT PBSCT tanpa anastesi umum dibuat di kamar biasa, BMT pakai anastesi umum dibuat di kamar steril 2. Usia PBSCT lebih tua 3. Pemilihan granulosit, trombosit dan eritrosit setelah PBSCT lebih cepat lama perawatan lebih singkat 4. Biaya PBSCT lebih murah Perkembangan Muktahir Transplantasi Sel Asal : Studi terbaru sel asal dewasa yang diambil dari SST atau darah tepi dapat berdiferensiasi menjadi sel yg berbeda dgn sel 2 darah menjadi sel jaringan atau organ padat. (berbeda dgn sel asal). Kemampuan ini dinamakan developmental plasticity Telah diuji coba penggunaan transplantasi sel asal SST pada pengobatan MCI,PJK, osteogenesis inferfekta, penyakit ginjal glomerular neuro degenarif dan stroke.
174. LH (LIMFOMA HODGKIN) Limfoma Maligna :LH dan LNH, LH mempunyai Sel Reed Stenberg (sel raksasa) folikel sel T limfosit B (ggn struktur Ig faktor transkripsi inti sel NFkB) ggn apoptosis.
Epidemiology dan faktor resiko :
USA : 7500 kasus baru LH/thn, ♂/♀ 1,3 / 1,usia 15-34 & > 55 thn
Faktor resiko : 1. infeksi virus onkogenik “gen asing ke sel target” EBV, CMV,HIV, Herpez virus (HV-6) 2. def. imun-paska transplantasi organ + imunosupresi BMT 3. Familiar Riwayat penyakit : pembesaran LN / getah bening tanpa nyeri sistemik : demam (tipe Pel Ebstein) berkeringat malam hari, BB , lemah, pruritus / nodular sklerosis, nyeri abdomen splenomegali / pembesaran kelainan masif , nyeri tulang / metastase. Klinis: - limfadenopati dgn kosistensi rubbery tanpa nyeri - demam tipe Pel Ebstein - hepatosplenomegali - neuropati
Pemeriksaan Penunjang : - lab darah rutin, anemia, eosinifilia, LED , “flow cytometri” limfosit abnormal limfositosis sirkulasi
- faal hati : ikterus, SAP paraneoplastik tanpa keterlibatan hati, obstruksi biliaris extra hepatic pembesaran LN porto hepatis Faal ginjal : kreatinin,ureumobstruksi–sindrom paraneoplastik ! - Biopsi hati SST :
stadium lanjut staging metastasis SST sulit dgn aspirin SST
- Radiologi : foto torax – limfeadenopati hilar / mediastirnum, pleura efusi / lesi parenkim paru
USG abdomen : kurang sensitif LN CT Scan thorax abnormalitis parenkim paru mediasternum CT scan abdomen : LN retro peritoeneal, mesenteric, portal hepatosplenomegali atau lesi ginjal
Pentahapan : Staging – terapi dan prognosis Cotswald Annarbor 1 regio kel. LN atau struktur jaringan Stadium I limfoid (limpa, timus cincin Weldyeir atau keterlibatan 1 organ extra limfatik)
Stadium II :
a. > 2 regio LN pada 1 sisi diafragma yang sama (kelainan Hilus (+) st II)
Stadium III
kedua sesi diafragma LN + limpa III S / 1 organ extra nodal, III E atau keduanya III SE
III 1
dengan atau tanpa LN splenik, hilar, seliak atau portal
III 2
dengan keterlibatan LN paraaorta, iliaka dan mesenteric
Klasifikasi LH:biopsi eksisi lebih baik gambaran histopatologik dari pada FNAB Klasifikasi Rye : - limfosit predominan - Nodular sklerosis - Mixed selulariti - Limfosit deplesi
Klasifikasi WHO : -
nodular limfosit predominant Hodgkin Limfoma / nodular LPHL). indolent B cell Non Hodgkin Lymphoma bukan True Hodgkin disease. Sel limfosit dan histiosit CD 20 positif tidak memberikan gambaran sel Reed Stenberg
-
Classic Hodgkin Limfoma : limfocyte rich nodular sclerosis, mixed selularity, Lymphocyte depletion.
Terapi : Radiasi + kemotarapi tergantung Clinical stage / CS & faktor resiko Radioterapi – extended Field Radio Therapy (EFRT) Involved Field Radioterapi (IFRT) RT (lymphoma Residual atau Bulky Disease)
Penyakit Hodgkin dan Kehamilan : - Tidak ada transmisi penyakit Hodgkin ke bayi - Bila perlu radiasi tunda sampai persalinan, kecuali bulky disease diberikan dgn pelindung - perlu radiasi semester I pertimbangkan abortus terapeutik - Malformasi fetus 15 % pada semester I tidak pada semester berikutnya. Prognsos : 7 faktor resiko independen untuk memprediksi “masa bebas progresi penyakit “/ freedom from progression FFP 1. jenis kelamin 2. usia > 45 tahun 3. stadium IV 4. Hb < 10 gr % 5. Lekosit > 15.000 / mm 3 6. Limfosit < 60 / mm3 atau < 8 % lekosit 7. serum albumin < 4 gr % Pasien dgn 0 faktor resiko:FFP=84 %, 1. faktor FFP = 77 %, 2. 67 % 3. 60 %, 4. 51 %, > atau > 5 : 42 %
173. LNH (Limfoma Hon Hodgkin) : Kelompok keganasan primer limfosit berasal dari limfosit B, limfosit T , sel NK (natural killer sangat jarang) Sistem Limfe heterogen/klinis, histologis / gejala, respon, pengobatan maupun prognosis. LNH sebuah seo limfosit berproliferasi secara tak terkendali yg mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit memiliki Ig sama pada permukaan selnya
USA: 1996 15.5 / 100.000 penduduk ♂>♀, usia puncak 80-84 thn meningkat 5-10% / thn urutan ke – 5. Indonesia :
LNH & LH dan leukemia urutan ke VI tersering . Angka kejadian meningkat – infeksi ? HIV/infeksi Kel. Limfe (LN) – korteks, para korteks, medulla,
Patogenesa Tranformasi dan Migrasi Limfosit : Sel kecil (matang/tua) rangsangan antigen yang tepat limfopoiesis baru tranformasi dan proliferasi . Rangsangan oleh AG sesuai limfosit B/T bertranformasi bentuk aktif dan berprolliferasi : Limfosit B aktif menjadi imunoblas sel plasma Ig. Limfosit T aktif menjadi imunitas seluler
KGB : Korteks parakorteks - medulla Limfosit B - Folikel - Pusat germinal limfosit B - “Sentrum germinatum” / pusat perkecambahan - Sel Blas makrofag Mutasi gen sel limfosit tua sel limfoma ! (yang tengah berada dalam proses tranformasi menjadi imunoblas )
LImfosit tua : - Ukuran makin besar - Kromatin inti menjadi lebih halus - Nukleolinya terlihat - Protein permukaan sel mengalami perubahan
Etiologi dan Faktor Resiko : Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui etiologinya. Faktor resiko : - Imunodefisiensi :
severe combined immuno defisiensi hypogammaglobulinemia common variable immunodeficiency Wiskott–Aldrich-syndrome ataxia telangiectasia. - Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada 95 % Limfoma Burkit endemik lebih jarang LB sporadik. hipotesis : infeksi awal EBV + faktor lingkungan jumlah prekusor yg terinfeksi EBV kerusakan genetik. EBV dihubungkan dgn post transplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) dan AIDs - associated lymphomas. - Paparan Lingkungan dan pekerjaan: peternak + pekerja hutan + pertanian herbisida & pelarut organik - Diet dan Paparan Lainnya : makanan tinggi lemak hewani, merokok, paparan UV
KLASIFIKASI LIMFOMA NON HODGKIN : Histologi sulit dan rumit. Dipakai REAL / WHO, WF/Working Formulation WF : derajat keganasan rendah, menegah, tinggi. WHO/REAL : imunofenotip (sel B, T, NK) dan analisa “”Lineage” sel limfoma. LNH : 25 % gambaran sel limfoma bermacam macam pada satu lokasi yg sama pengobatan berdasar gambaran histologis, dominan evaluasi sistologi atau biopsi SST .
PENDEKATAN DIAGNOSTIK - Anamnese : umum : pembesaran KGB + malaise BB 10% dalam 6 bulan keluhan anemia keluhan organ (lambung/nasofaring) penggunaan obat (Diphantoine) khusus : penyakit autoimun (SLE, Sjogren, nasofaring) kelainan darah peny. Infeksi (toksoplasma, mononukleosis, TBC luas)
- Pemeriksaan fisik :
pembesaran KGB kelainan / pembesaran organ performance status : ECOG atau WHO / Karnofsky - Pemeriksaan Diagnostik : a. Laboratorium rutin hematologi : - darah perifer lengkap,gambaran darah tepi urinanalisis : - urin ruitn / lengkap kimia klinik : SGOT,SGPT,LDH,Protein total, albumin, asam urat,alkali fosfatase, gula darah puasa dan 2 jam PP, elektrolitNa, K, Cl, Ca, P khusus - gamma GT - cholinesterase (CHE) - LDH / Fraksi - Serum protein elektroforesis (SPE) - Imuno elektroforesis - Tes Coomb - B2 Mikroglobulin
b. Biopsi 1 kelenjar perifer, superfisial Pemeriksaan : - rutin histopatologis : REAL / WHO, WF - khusus Imunoglobulin permukaan Histo/ sitokimia Dx : histopatologis dan sitologi FNAB indikasi khusus Tidak perlu stadium laparatomi c. BMP dan biopsi SSTdari 2 sisi SIAS dgn hasli spesimen sepanjang 2 cm d. Radiologi : - Rutin - Toraks foto PA dan lateral - CT scan Upper & Lower Abdomen khusus : - CT scan torax - USG abdomen - Limfografi, limfosintigrafi e. Konsultasi THT : bila terkena cincin Waldeyer gastroskopi atau Ba. Meal Double Contrast f. Cairan plasma, asites, cerebrospinal, bila punksi sitologi g. Immunophenotyping : parafin panel CD 20, CD 3
STADIUM PENYAKIT : sebelum pengobatan, didata, lokasi jangkitan, ukuran, jumlah dan ukurannya
FAKTOR PROGNOSTIK
- Indolent Lymphoma - relatif baik, media survival 10 thn, stadium lanjut, tidak dapat disembuhkan. Noduler atau folikuler - Agresif Lymphoma : perjalanan ilmiah pendek, lebih dapat disembuhkan dgn “intensif kemoterapi” secara signifikan. Residenf : gambaran histologi “divergen” lebih indolent / agresif International Prognostik Index (IPI) memprediksi outcome pasien dgn LNH agresif difus dgn terapi kombinasi Antrasiklin. Faktor yang mempengaruhi prognosis : 1. Usia 2. Serum LDH 3. Status performans 4. Stadium anatomis 5. Jumlah lokasi ekstra nodal Indeks prognosis :
0-5
Pasien < 60/age adjusted IPIP,std anatomis,serum LDH,status performance
TERAPI : LNH Indolen Indolen,std I,std II - kontrol peny.jangka panjang atau disease free survival / masa bebas penyakit - radiasi 2500-4000 cGy lokasi terlibat / nodul berdekatan. 1. Iradiasi 2. Kemoterapi + radiasi 3. Extended / regional iradiasi 4. Kemoterapi “wait & see” 5. Sub total / total irradiasi lymphoid (jarang) Indolen, stage II/III.IV : - tanpa terapi / wait and see - Rituximab (anti CD 20 monoclonal antibodi, Rituxan, Mab Thera) first line therapy. - Purine nucleoside analogs (Fludarabin) - Alkylating agent Oral ( dgn atau tanpa steroid) : - siklofosfamid - Korambusil
- Kemoterapi kombinasi :
CVP(siklofosfamid + Vinkristin + Prednison) S(M) OPP : Siklofosfamid + Vinkristin + Prokarbazin + Prednison) CHOP FND - Antibodi monoklonal Radioaktif - Kemoterapi intensif dgn / tanpa “total body irradiation” diikuti transplantasi SST / autologus atau allogenic /PBSCT - IFN - Konversi Histologis LNH indolen :bertranformasi agresif progresi jelek dan melibatkan SSP / meningeal. - protokol LNH derajat menengah/tinggi respon baik - pertimbangkan : kemo dosis tinggi dan transplantasi sel induk. Primary Curaneous B-Cell Lymphoma (CBCL) : - limfoma tanpa penyebaran ekstrakutan pada waktu dioperasi hingga paling sedikit 6 bulan berikutnya. - Penyebaran ke kaki prognosis jelek - CBCL terlokalisir multifokal radioterapi
Terapi eksperimental : Anti bodi monoklonal dgn target Ag CD 23, 19, 20,22. Antigen umum : CD 8, 40 Vaksin idiopatik , imun toksin, inhibitor selektif Transplantasi SST autologus / allogenik “Indolen rekuren “ standar pilihan terapi : - Terapi radiasi paliatif - Kemoterapi - Rituximab - Transplantasi SST (tahap evaluasi) LNH Agresif : - LNH intermediate / High Grade terlokalisir - Stadium I – II ( Bulky) III, IV – CHOP minimal 8 siklus - LNH intermediate / high grade yg refrakter / relaps - Pasien gagal mencapai komplit respons – salvage dgn RT area terkena tidak ekstensif - Terapi pilihan : kemoterapi salvage diikuti transplantasi stem cell autologus / PBSCT
- MCI (Mantle Cell Lymphoma ) agresif - MTx dosis tinggi + sitarabin dosis tinggi (+Rituximab) - < 65 transplantasi autologus/allogenik setelah 2-4 siklus - siklus 21 hari - Limfoblastik Limfoma= ALL – 4 - Dufuse Small Cleaved Cell/Burkitt’s Limfoma - limfoma agresif std lanjut regimen kombinasi agresif - 20-30 % menyebar ke SSP metotreksat intratekal 4-6 kali - transplantasi SST.
