PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI
Pengkajian umum sistem hematologi Pengkajian pada klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan. Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah : Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi. 1. WAWANCARA Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Macam wawancara 1. 2.
Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif : 1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“ 2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?” 3.
Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”
2. OBSERVASI
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain. 3. PEMERIKSAAN FISIK Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain . 2. palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : · Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek. · Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paruparu pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluransaluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan. 4. DOENGOES (1993) Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.
PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI
Pengkajian umum system hematologi Pengkajian pada klien dengan gangguan hematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan dapat dilakukan dengan anamnesis ataupun pemeriksaan fisik. 1. Data demografi a. Usia Usia merupakan data dasar yang penting karena ada beberapa gangguan hematologi yang menyebabkan klien tidak berusia panjang(6-7 tahun). b. Golongan darah Penting untuk dikaji karena untuk memperoleh kecocokan dengan donor darah klien bila diperlukan tranfusi darah. c. Tempat tinggal Ada beberapa gangguan hematologi yang disebakan karena factor lingkungan. 2. Riwayat kesehatan keluarga Perlu dilakukan untuk mengetahui adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti gangguan yang dialami klien seperti perdarahan dan anemia. 3. Masalah kesehatan klien sekarang a. Tanda-tanda infeksi b. Perdarahan c. Warna kulit d. Dispnea e. Pica f. Perut terasa penuh menunjukkan splenomegali g. alkoholik h. Neurologi i. Pruritus
4. Riwayat kesehatan klien Perawat melakukan pengkajian kondisi yang pernah dialami oleh klien yang berhubungan dengan system hematologi seperti berikut ini: a. Keganasan, kemoterapi
b. c. d. e.
Risiko HIV Hepatitis Kehamilan Thrombosis vena
5. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan daerah kepala, telinga, mata, hidung dan tenggorokan (HEENT) 1) Konjunctiva anemis, mukosa pucat anemia 2) Ikhterik/ jaundice hemolisis, heperbilirubinemia 3) Petekie trombositopenia 4) Glositis anemia defisiensi zat besi, anemia defisiensi vitamib B 12 5) Limfadenopatilimfoma b. System integument a) Pucat -anemia b) Jaundice-hiperbilirubinemia c) Koilonisia(kuku seperti sendok)-- anemia defisiensi zat besi d) Ekimosis dan petekie- trombositopenia c. System kardiovaskuler Takikardi S4-- anemia berat dengan gagal jantung d.
Abdomen Splenomegalipolisitemia, limfoma
e.
System neurologi Kehilangan sensasi getar (vibratio sense)anemia megaloblastik
f.
System muskuloskleletal
Nyeri tulang/ terderness myeloma multiple
6.
Evaluasi Pemeriksaan: Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan secara valid persiapan klien, alat dan bahan, serta pemeriksanya Pemeriksaan laboratorium meliputi berikut
melalui sendiri.
a) Pemeriksaan Hbbila nilainya < 5 g/dlindikasi dilakukan tranfusi meski tidak ada gejala
b) Pemeriksaan Hct bila nilaninya >70 % indikasi dilakukan flebotomi segera c) Hitung plateletbila nilainya < 10.000.mm2 maka risiko terjadi perdarahan spontan, bila nilainya < 50.000/mm 2 maka risiko perdarahan meningkat pada trauma dan pembedahan, bila > 2.000.000mm2 maka terdapat risiko thrombosis d) Hitung neutrofil bila nilainya <5oo.mm2 maka terdapat risiko tinggi infeksi e) Protrombine time (PT)Bila nilainya <1,5x control maka tidak ada peningkatan risiko perdarahan, tetapi bila <2,5 x control dapat terjadi risik perdarahan spontan. Pada PTT Bila nilainya<1,5x control maka ada penigkatan risiko perdarahan, bila 2,5 kontrol maka risiko tinggi adanya perdarahan spontan. f) Waktu perdarahan bila nilainya >20 menit maka terdapat risiko perdarahan spontan g) Antitrombin IIIBila nilainya <50% maka terdapat risiko terjadi thrombosis spontan
CHEKLIST PENGKAJIAN SISTEM HEMATOLOGI A. Data umum 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Latar belakang suku :
5. Latar belakang budaya : B. Riwayat penyakit 1. Riwayat Penyakit sekarang a. Keluhan utama : b. Alasan masuk RS : 2. Riwayat penyakit dahulu 3. Penampilan umum Pucat Tanda nyeri Bentuk tubuh abnormal Dehidrasi 4. Tanda – tanda Vital Tekanan darah : Nadi : Suhu : Pernafasan : Perubahan BB : Perubahan TB : C. Pengkajian system integumen 1. Kulit dan membran mukosa Pucat Sianosis Joundice Lesi yang sulit sembuh Pigmentasi Koreng pada tungkai Kulit tangan dan kaki mengelupas 2. Kuku Cembung Datar Mudah patah Clubbing 3. Rambut Tekstur Pertumbuhan 4. Mata Edema Kemerahan Perdarahan Ketidaknormalan lensa Gangguan penglihatan Kebutaan D. Pengkajian system Gastrointestinal 1. Gangguan
Mual Muntah Kesulitan menelan Anoreksia Penurunan BB 2. Mulut Membran mukosa kemerahan Luka 3. Lidah Nyeri Tekstur Ada papil Ada alur/garis Warna 4. Perut Splenomegali Hepatomegali Adanya nyeri Sirosis E. Pengkajian system kardiovaskuler Aritmia Murmur Gagal jantung Nyeri Nafas pendek Kelelahan F. Pengkajian system respiratori Sesak nafas Perubahan suara nafas G. Pengkajian system muskuloskeletal 1. ROM 2. Tulang Nyeri Kaku Bengkak Penipisan kortek tulang panjang Penipisan tulang kartilago Penebalan tulang kranial 3. Jaringan lunak Edema Abses H. Pengkajian system genitourinaria Hematuri Inkontinensia Menstruasi yang berlebihan
Nyeri/sakit I. Pengkajian system neurology Pusing Kelemahan Sulit tidur Perubahan perilaku Mati rasa/kaku J. Riwayat yang berhubungan dengan latar belakang 1. Penyakit atau kondisi yang menyertai Sakit berulang Proses infeksi Gangguan hati, ginjal, jantung 2. Riwayat keluarga Anemi 3. Riwayat sosial Orang tua yang terpapar zat radioaktif 4. Riwayat pengobatan Penggunaan obat dalam waktu lama K. Diagnosa penunjang 1. Laborat Tes darah lengkap : Tes darah putih : Hematokrit : Hemoglobin :
