Casuïstische mededelingen
Gewichtsverlies, pijnlijke gewrichten en vergrote klieren in de buik als uitingen van sarcoïdose, maar ook van de ziekte van Whipple d.deeren, s.vanderschueren, n.ectors, d.blockmans en h.bobbaers De ziekte van Whipple, veroorzaakt door de grampositieve bacil Tropheryma whipplei, wordt zelden gediagnosticeerd. Zaaijer et al. en Smit et al. schreven eerder over deze ziekte in dit tijdschrift.1 2 Via de afdeling Pathologie van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven is in de periode 1991-2001 bij 7 patiënten de diagnose gesteld. Bij het eerste bezoek van 29 patiënten aan de Mayo Clinic was diarree de hoofdklacht bij 39%, gewichtsverlies bij 25% en koorts bij 18%.3 De frequentste symptomen tijdens het verloop van de ziekte zijn gewichtsverlies, diarree en pijnlijke gewrichten.4 Sarcoïdose is een granulomateuze aandoening met onbekende etiologie die vooral de longen en het lymfatische systeem aantast.5 De ziekte van Whipple en sarcoïdose worden vergeleken in de tabel.4 6 7 In dit artikel willen wij aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen laten zien dat achter een klinisch, radiologisch en histologisch beeld dat aan sarcoïdose doet denken, de ziekte van Whipple kan schuilgaan.4 8-10 ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 66-jarige vrouw met astmatiforme bronchitis en bronchiëctasieën, werd opgenomen op onze afdeling wegens een inflammatoir syndroom met dyspnoe, hoest, artritis, oedeem van de onderste ledematen, vermagering, vermoeidheid en abdominale krampen. Sinds 5 jaar had zij last van verspringende oligoartritiden, vooral ter hoogte van de enkels. Sinds 2 jaar klaagde ze over krampen links in de bovenbuik. De stoelgang was niet afwijkend. In deze 2 jaar vermagerde zij 11 kg. Zij was vermoeid en voelde zich ziek. Sinds 1 jaar had zij inspanningsdyspnoe en een productieve hoest. Acht maanden voor de opname werd zij onderzocht in een ander ziekenhuis, waar een lichte drukpijn in de linker lies werd vastgesteld. Bloedonderzoek toonde een sedimentatiesnelheid van 52 mm in het 1e uur, een normochrome, normocytaire anemie met een hemoglobineconcentratie van 6,8 mmol/l en een licht verhoogde serumwaarde van angiotensineconverterend enzym (ACE). De thoraxröntgenfoto toonde geen afwijkingen, maar computertomografie onthulde mediastinale en retroperitoneale lymfadenopathie. De longfunctie was licht obstructief met een licht gedaalde diffusiecapaciteit voor CO. Bij bronchoscopie werden geen afwijkingen gevonden, maar de bronchoalveolaire-lavagevloeistof toonde een acute inflammatie met 94% neutrofielen, compatibel met de bekende bronchiëctasieën. De tuberculinetest had een negatieve uitslag. Laparoscopisch stelde men vast dat patiënte een Universitaire Ziekenhuizen Leuven, België. Afd. Interne Geneeskunde: dr.D.Deeren, assistent-geneeskundige; prof.dr.S.Vanderschueren, prof.dr.D.Blockmans en prof.dr.H.Bobbaers, internisten. Afd. Pathologie: prof.dr.N.Ectors, patholoog. Correspondentieadres: dr.D.Deeren, Jan Mulsstraat 1, 1853 StrombeekBever, België (
[email protected]).
620
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
samenvatting Twee patiënten, een 66-jarige vrouw en een 56-jarige man, met een inflammatoir syndroom, gewichtsverlies, pijnlijke gewrichten en vergrote klieren in de buik werden langdurig behandeld met corticosteroïden wegens een tentatieve diagnose ‘sarcoïdose’. Omdat deze therapie geen duurzame remissie induceerde, werden de patiënten voor een tweede opinie verwezen. Toen werd de diagnose ‘ziekte van Whipple’ gesteld, bij de eerste patiënt 5 en bij de tweede 4 jaar na het begin van de klachten. Bij beiden was er een gunstig verloop nadat een behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol was ingesteld. Een atypische manifestatie van een vermeende sarcoïdose moet, vooral in geval van gastro-intestinale symptomen en onvoldoende respons op corticosteroïden, doen denken aan de ziekte van Whipple; een duodenale biopsie is dan gerechtvaardigd. De aanwezigheid van een granulomateuze systeemaandoening met een verhoogde serumactiviteit van angiotensine-converterend enzym is niet pathognomonisch voor sarcoïdose. Het onderscheid tussen beide aandoeningen is belangrijk, aangezien de ziekte van Whipple een infectieziekte is waarbij men antibiotische therapie moet toepassen om een fatale afloop te voorkomen.
ontstoken lever had, met een verdachte lymfeklier aan de porta hepatis. Pathologisch onderzoek van de gereseceerde lymfeklier toonde epitheloïde granulomen die bij Ziehl-Neelsen- en ‘periodic-acid-Schiff’(PAS)-kleuring negatief waren. Een leverbiopt toonde een aspecifieke hepatitis zonder granulomen. Men stelde de tentatieve diagnose ‘sarcoïdose’ en patiënte werd ingesteld op methylprednisolon, met matige beterschap tot gevolg. Het afbouwen van de methylprednisolon resulteerde telkens in een opflakkering van het ziektegevoel en de abdominale krampen. Nadat patiënte naar onze afdeling was verwezen werd oedeem van de onderste ledematen vastgesteld. De tentatieve diagnose ‘sarcoïdose’ werd betwijfeld en patiënte werd opgenomen. Er was geen spoor meer van de mediastinale lymfadenopathie, maar wel was er nu retroperitoneale en mesenteriale lymfadenopathie (figuur 1). Met de bedoeling een antwoord te krijgen op de specifieke vraag of de ziekte van Whipple aanwezig was, werd een duodenoscopie uitgevoerd; daarbij werden geen macroscopische afwijkingen gevisualiseerd. De vijf biopten van het derde deel van het duodenum toonden echter de aanwezigheid van PAS-positieve macrofagen in de lamina propria. De Ziehl-Neelsen-kleuring was negatief. De diagnose luidde derhalve ‘ziekte van Whipple’. Patiënte kreeg trimethoprim-sulfamethoxazol, waarna zij in de loop van enkele weken klachtenvrij werd; ook haar gewicht nam weer toe. Patiënt B, een 56-jarige man zonder bijzondere medische voorgeschiedenis, werd opgenomen op onze afdeling wegens een inflammatoir syndroom met vermoeidheid, anorexie, vermagering, pijnlijke gewrichten, visusstoornissen, dyspnoe, pleura-
Vergelijking van de ziekte van Whipple en sarcoïdose4 6 7 kenmerk
ziekte van Whipple
sarcoïdose
incidentie etiologie orgaanaantasting en symptomen systemische verschijnselen gastro-intestinale verschijnselen pijnlijke gewrichten/artritis hartproblemen
onduidelijk, maar laag Tropheryma whipplei
in Nederland 19/100 000/jaar onbekend
bij 60% bij 90% vermagering, diarree, buikpijn bij 70-90% bij 35-65% endocarditis, myocarditis, pericarditis bij 40-60%, meestal perifeer
bij 33% bij 1% bij 25-39% bij 5% myocarditis
lymfadenopathie huidafwijkingen longproblemen
bij 40-60% hyperpigmentatie, erythema nodosum bij 35-60% hoest, pleurale pijn
aantasting van het zenuwstelsel
bij 20-30% cognitieve disfunctie, blikverlamming, bewustzijnsdaling
oogproblemen leverafwijkingen
bij 5-15% uveïtis zelden
pathologische bevindingen
therapie
bij 75-90% thoracaal, bij 33% perifeer bij 25% erythema nodosum, lupus pernio bij 90% dyspnoe, hoest, thoracale pijn bij 10% aantasting van de craniale zenuwen, van de hypothalamus of hypofyse bij 11-83% uveïtis granulomen in 50-80% van de leverbiopten niet-verkazende, epitheloïde granulomen
PAS-positieve macrofagen in de duodenumwand, bij 9% niet-verkazende, epitheloïde granulomen antibiotica (bijvoorbeeld trimethoprimsulfamethoxazol)
corticosteroïden bij riskante lokalisatie of hypercalciëmie
PAS = ‘periodic-acid-Schiff’.
le pijn, hoest en koorts. Vier jaar voor de opname presenteerde patiënt zich met nek- en rugpijn, vermoeidheid en vermagering. In een ander ziekenhuis werd toen retroperitoneale en mesenteriale lymfadenopathie vastgesteld, met granulomen in een biopt. De tentatieve diagnose ‘extrapulmonale sarcoïdose’ werd gesteld en er werd een behandeling met methylprednisolon ingesteld. Drie jaar voor de opname vermagerde patiënt nog steeds en bovendien had hij dyspnoe. De sedimentatiesnelheid bedroeg 44 mm in het 1e uur en de serum-ACE-activiteit was niet afwijkend. De lymfadenopathie was niet meer
zichtbaar. De tuberculinetest had een negatieve uitslag. De dosering van methylprednisolon werd verhoogd, maar nadien resulteerde het afbouwen telkens in een opflakkering van de klachten. Er ontstonden verspringende artritiden, vooral in de schouders. Twee jaar voor de opname vermeldde patiënt anorexie en intermitterende koorts. De ACE-waarde was sterk verhoogd. Een biopt van een verdachte lymfeklier in de rechter lies toonde een granulomateuze inflammatie. Vier maanden voor de opname klaagde patiënt over buikpijn, rugpijn en vermoeidheid in de dijspieren. Opnieuw werd retroperitoneale
V. cava inferior
aorta
lever
rechter nier
figuur 1. Abdominale CT-scan van patiënt A met meerdere licht vergrote retroperitoneale lymfeklieren, interaortocavaal en meer naar rechts retrocavaal. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
621
lymfadenopathie vastgesteld. Bij computertomografie van de lumbale wervelzuil en bij botscintigrafie waren er aanwijzingen voor spondylodiscitis, evenals voor een beperkte, unilaterale sacro-iliitis. Vanwege een toename van de klachten – vooral extreme vermoeidheid, maar ook anorexie, vermagering tot een cachectische toestand, verspringende artritiden, bilaterale visusstoornissen, dyspnoe, pleurale pijn, niet-productieve hoest en intermitterende koorts – werd de patiënt verwezen naar onze afdeling en opgenomen. Er werd bilaterale uveïtis vastgesteld. De bronchoscopie en bronchoalveolaire lavage brachten geen afwijkingen aan het licht. Er was geen lymfadenopathie en evenmin waren er tekenen van spondylodiscitis of sacro-iliitis. Terwijl een behandeling met azathioprine werd begonnen, werd de methylprednisolon afgebouwd. Een heropname was dringend noodzakelijk wegens een nieuwe opflakkering van de klachten met progressieve visusdaling, toegenomen abdominale last en diarree. Met gastroduodenoscopie werden in het duodenum geen macroscopische afwijkingen vastgesteld. De duodenale biopten toonden echter PAS-positieve macrofagen in de lamina propria (figuur 2). De Ziehl-Neelsen-kleuring was
negatief. Daarop werd de diagnose ‘ziekte van Whipple’ gesteld. Ook uit een monster van het vitreumvocht werden later PAS-positieve macrofagen geïsoleerd. Patiënt kreeg trimethoprim-sulfamethoxazol en rifampicine. Na een kortdurende beterschap werd hij echter opnieuw opgenomen met toegenomen klachten en een acute artritis van de beide polsen. Gedurende 2 weken werd ceftriaxon aan de therapie toegevoegd. Het verloop na ontslag was traag, maar gunstig.
beschouwing In beide ziektegeschiedenissen werd een patiënt langdurig met methylprednisolon behandeld voor sarcoïdose vooraleer de diagnose ‘ziekte van Whipple’ werd gesteld. De diagnose ‘sarcoïdose’ berust op klinische en radiologische gegevens en wordt bevestigd wanneer men niet-verkazende, epitheloïde granulomen kan aantonen, liefst in meer dan 1 orgaan, en andere oorzaken van granulomen kan uitsluiten. Bij 90% van de patiënten met sarcoïdose is er een thoracale (pulmonale of mediastinale) lokalisatie.5 6
lamina propria
lamina muscularis mucosae
a
b figuur 2. Microscopische opnamen van een duodenumbiopt van patiënt B: (a) kleine collecties van macrofagen in het diepe deel van de lamina propria, onder andere net boven de lamina muscularis mucosae (HE-kleuring, 65 maal vergroot); (b) de ‘periodicacid-Schiff’(PAS)-kleuring na predigestie met amylase toont dezelfde macrofagen als grote cellen met een ruim en intens rood aankleurend cytoplasma (25 maal vergroot). 622
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
Niet-verkazende, epitheloïde granulomen worden ook aangetroffen bij 9% van de patiënten met de ziekte van Whipple, vooral in de lymfeklieren en de lever. Men kan met de elektronenmicroscoop T. whipplei detecteren in de granulomen, alhoewel deze meestal toch PAS-negatief zijn.10 Het is dus niet verwonderlijk dat de ziekte van Whipple en sarcoïdose soms moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn, vooral als de gastro-intestinale symptomen van de ziekte van Whipple afwezig of weinig uitgesproken zijn.4 Een verhoogde serum-ACE-waarde is niet pathognomonisch voor sarcoïdose, want deze kan voorkomen bij talrijke andere aandoeningen. Ook verhogingen tot meer dan 2 maal de normale bovengrens zijn mogelijk bij andere granulomateuze aandoeningen, zoals tuberculose en mycotische infecties.5 Wanneer de symptomen van sarcoïdose een behandeling noodzakelijk maken, vormen corticosteroïden de hoeksteen van de therapie.5 Corticosteroïden kunnen echter ook de symptomen van de ziekte van Whipple tijdelijk onderdrukken, waardoor de arts er verkeerdelijk van overtuigd kan raken dat het om sarcoïdose gaat.8 9 Tegelijk is het zo dat niet alle patiënten met sarcoïdose een gunstige respons op corticosteroïden vertonen.5 Evenals het gebruik van corticosteroïden kan het gebruik van antibiotica voor geïsoleerde symptomen van niet-gediagnosticeerde ziekte van Whipple of voor andere aandoeningen ervoor zorgen dat de klassieke symptomen van de ziekte van Whipple langer op zich laten wachten.4 11 De meestal voorgestelde behandeling bestaat uit trimethoprim-sulfamethoxazol gedurende minstens 1 jaar, eventueel voorafgegaan door een parenterale behandeling van 2 weken met ceftriaxon.4 12 Bij vermoeden van de ziekte van Whipple zal men een duodenoscopie uitvoeren en daarbij meerdere biopten van voldoende diepte nemen. Het macroscopische beeld van de darm hoeft niet afwijkend te zijn. De diagnose ‘ziekte van Whipple’ berust op het aantonen van macrofagen met PAS-positieve inclusies in de duodenale wand, vrijwel steeds in de lamina propria.13 14 De aanwezigheid van talrijke PAS-positieve macrofagen in de lamina propria van de dunne darm kan worden vastgesteld bij slechts een beperkt aantal andere aandoeningen. Een infectie met atypische mycobacteriën is daarvan de belangrijkste.13 Om de aanwezigheid van atypische mycobacteriën uit te sluiten, moet de ZiehlNeelsen-kleuring negatief zijn.4 13 De PAS-positieve inclusies stemmen overeen met polysachariden in de celwand van intacte en gedegenereerde T. whipplei.4 De ziekte van Whipple wordt niet uitgesloten door niet-afwijkende biopten van de duodenale mucosa en submucosa, aangezien deze in een vroeg stadium van de ziekte vrij kunnen zijn van de PAS-positieve macrofagen.14 In sommige gevallen zijn de PAS-positieve macrofagen uitsluitend submucosaal aanwezig.13 14 De PAS-kleuring van extra-intestinaal ontstoken weefsel kan negatief zijn bij patiënten met de ziekte van Whipple, wat ertoe kan leiden dat deze diagnose ten onrechte verlaten wordt ten voordele van die van sarcoïdose.4 10 Alhoewel de diagnose ‘ziekte van Whipple’ routine-
gewijs gesteld wordt aan de hand van histochemische kleuringen (hematoxyline-eosine, PAS, Ziehl-Neelsen), is bevestiging van de aanwezigheid van T. whipplei enkel mogelijk door elektronenmicroscopie of PCR. Deze onderzoeken zijn vooral nuttig bij biopten van letsels buiten het duodenum.4 conclusie Men moet in de differentiaaldiagnose van sarcoïdose de zeldzame, doch misschien ondergediagnosticeerde ziekte van Whipple indachtig zijn wanneer een mogelijke sarcoïdose zich atypisch manifesteert; een voorbeeld is extrapulmonale sarcoïdose. Vooral gastro-intestinale symptomen (diarree, vermagering, malabsorptie, prominente abdominale klierpakketten) moet men in dat geval serieus nemen. De tentatieve diagnose ‘sarcoïdose’ moet worden geherevalueerd als er geen respons is op corticosteroïden. Tegelijk is het zo dat corticosteroïden de symptomen van de ziekte van Whipple kunnen onderdrukken. De aanwezigheid van epitheloïde granulomen en een verhoging van de serum-ACE-activiteit zijn niet pathognomonisch voor sarcoïdose. De differentiaaldiagnose van granulomateuze aandoeningen moet de ziekte van Whipple bevatten. Het diagnosticeren van deze ziekte vergt een lage drempel om tot duodenoscopie met biopsie over te gaan. De etiologie en therapie van sarcoïdose en die van de ziekte van Whipple zijn fundamenteel verschillend en een juiste behandeling is van vitaal belang. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Weight loss, joint pain and abdominal lymphadenopathy as signs of sarcoidosis, but also of Whipple’s disease. – Two patients, a woman aged 66 and a man aged 56 years, with an inflammatory syndrome, weight loss, joint pain and abdominal lymphadenopathy received long-term treatment with corticosteroids for alleged sarcoidosis. No long-term remission was induced and the patients were referred for a second opinion. Eventually the diagnosis of Whipple’s disease was established 5 years after the appearance of the first symptoms in the case of the female patient and 4 years after in the case of the male patient. Both patients showed a marked clinical improvement after treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole. An atypical presentation of alleged sarcoidosis should suggest the possibility of Whipple’s disease, especially in the case of gastrointestinal symptoms and the failure to respond to corticosteroids, and warrants duodenal biopsy. The presence of granulomas with an elevated angiotensin-converting enzyme level is not pathognomonic for sarcoidosis. It is vitally important to distinguish the two disorders, as Whipple’s disease is an infectious disorder that requires antibiotic therapy to prevent a fatal outcome.
1 2
literatuur Zaaijer HL, Savelkoul PHM, Vandenbroucke-Grauls CMJE. De ziekte van Whipple. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:388-92. Smit EGM, Ferwerda J, Dekker W. Ziekte van Whipple bij een man met gewichtsverlies en diarree. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: 413-7.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
623
3
4 5
6 7
8
Fleming JL, Wiesner RH, Shorter RG. Whipple’s disease: clinical, biochemical, and histopathological features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clin Proc 1988;63:539-51. Dutly F, Altwegg M. Whipple’s disease and ‘Tropheryma whippelii’. Clin Microbiol Rev 2001;14:561-83. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-55. Baughman RP, Ianuzzi MC. Diagnosis of sarcoidosis. When is a peek good enough? Chest 2000;117:931-2. Vries J de, Drent M, Heck GL van, Wouters EF. Quality of life in sarcoidosis: a comparison between members of a patient organisation and a random sample. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1998;15:183-8. Cho C, Linscheer WG, Hirschkorn MA, Ashutosh K. Sarcoidlike granulomas as an early manifestation of Whipple’s disease. Gastroenterology 1984;87:941-7.
9
10 11
12
13
14
Rouillon A, Menkes CJ, Gerster JC, Perez-Sawka I, Forest M. Sarcoid-like forms of Whipple’s disease. Report of 2 cases. J Rheumatol 1993;20:1070-2. Dobbins WO. Whipple’s disease. Springfield: Charles C.Thomas; 1987. Herbay A von, Otto HF, Stolte M, Borchard F, Kirchner T, Ditton HJ, et al. Epidemiology of Whipple’s disease in Germany. Analysis of 110 patients diagnosed in 1965-95. Scand J Gastroenterol 1997; 32:52-7. Marth T. Whipple’s disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 1170-4. Ectors N. Whipple’s disease. In: Ectors N, editor. Morphological approach of the mucosal defence in chronic gastrointestinal inflammatory conditions. Leuven: Thesis; 1994. p. 19-109. Durand DV, Lecomte C, Cathébras P, Rousset H, Godeau P. Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI Research Group on Whipple Disease. Medicine (Baltimore) 1997;76:170-84. Aanvaard op 21 oktober 2002
Bladvulling Malariaprofylaxe Mijn tweede proefneming gold het beschermen van een bepaald aantal personen tegen muggenbeet. Deze methode heeft reeds dit boven de eerst vermelde voor, dat zij het niet laat komen tot ziekte, en door strenge toepassing ervan staat het in ieders macht de malaria-infectie van zich af te weren, terwijl men bij de chinine-prophylaxis afhangt van de gewilligheid waarmede zijn buurman zich aan de voorschriften onderwerpt. De leidende gedachte bij deze draadgaasbescherming is den mensch ontoegankelijk te maken voor Anopheles en daardoor de mogelijkheid van transport van infectieus materiaal te verminderen, zoo niet geheel te voorkomen. Deze bescherming tegen door insecten overgebrachte infectie-ziekten is ook op andere ziekten dan malaria toepasbaar en een van de schoonste demonstraties wat er door bereikbaar is, is wel het succes dat de Amerikanen te Havanna er van hadden in den strijd tegen de gele koorts. Voor deze draadgaasbescherming koos ik een vrij geïsoleerd liggend gedeelte van het dorp Oost-Knollendam. Van de daar ter plaatse aan den dijk gelegen huizen werd een deel met draadgaas voorzien, een ander deel, midden en tusschen deze beschermde huizen gelegen, werd onbeschermd gelaten ter vergelijking. Het was geen gemakkelijke zaak iets dergelijks te ondernemen. Het Hollandsche mysoneïsme verzette zich tegen het bespijkeren van ramen en het versperren van deuren: het zou zoo vreemd staan en zoo lastig zijn waren de gewone objecties, die men er tegen inbracht. De tegenstelling echter tusschen de belofte van een malariavrij jaar en de herinnering aan het voorafgegane deden een aantal huisgezinnen besluiten over deze bezwaren heen te stappen en mijn voorstellen aan te nemen. Enkele bijzonderheden over het aanbrengen dier draadgaasbescherming zullen wellicht belang inboezemen. De voor de ramen aangebrachte gaasbescherming was beweegbaar en stelde de huisvrouw in staat wekelijks de vensterruiten cum adnexis de onvermijdelijke schoonmaakbeurt te geven. Een nieuw gebouwde boerderij werd voorzien van zoodanige raamconstructie, dat bij het openschuiven der ramen de opening die ontstaat, automatisch wordt aangevuld door een raamhor, die zóó was aangebracht dat het raam niet geopend kon worden,
624
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 maart;147(13)
zonder dat deze hor aanwezig was. Ramen en deuren die volgens zeggen nooit geopend zouden worden, konden dit inderdaad niet, doordien ik ze voor alle zekerheid liet vastzetten met schroeven. Wat betreft de voorportalen van gaas, deze werden met veel variatie op het thema gemaakt om mogelijke navolgers zooveel mogelijk voorbeelden te geven. Bij twee boerderijen was het door het bedrijf onmogelijk dergelijke gaasportalen buiten aan te brengen, zij werden daarom binnenin vóór alle naar de woon- en slaapvertrekken voerende deuren aangebracht. Bij één huis werd vóór de huisdeur een vrij groote ruimte ingericht als een soort tentje om den bewoners gelegenheid te geven de zomeravonden muggenvrij in de buitenlucht door te brengen. In het geheel werden te Oost-Knollendam 10 huizen met gaas voorzien. Deze huizen bevatten 47 bewoners, van wie in 1901 18 aan malaria geleden hadden. In het geheele dorp van ongeveer 300 inwoners waren in 1901 46 gevallen van malaria voorgekomen; zooals men ziet koos ik dus juist de huizen, waarvan de ondervinding had geleerd dat veel malariagevallen er in voorkwamen. Zij lagen aan den rand van een soort moeras, waarin zeer veel riet groeit, welk water de broedplaats was voor de tallooze Anopheles. Deze huizen werden in Maart 1902 van gaasbescherming voorzien. In het vroege voorjaar kwamen er 4 recidieven onder de bewoners ervan voor. Vanaf Maart 1902 tot thans is in geen dezer huizen ook maar één geval van nieuwe infectie geconstateerd. In het geheele dorp kwamen in 1902 78 nieuwe gevallen voor, waaruit genoegzaam blijkt dat de epidemie zeker niet aan het afnemen was. Ter vergelijking dienden 13 huizen, die er tusschen lagen en waaraan niets werd gedaan. In deze huizen woonden 58 personen waarvan in 1901 8 aan malaria leden; vier van deze hadden in 1902 één of meer recidieven. In deze 13 onbeschermde huizen kwamen daarentegen 19 primaire gevallen voor, en ieder huis herbergde minstens één lijder. Hoewel deze proefneming slechts 10 huizen omvatte laat zij aan bewijskracht niets te wenschen over: immers in die 10 beschermde huizen kwam geen enkel nieuw geval voor, in de 13 nietbeschermde daarentegen 19 nieuwe gevallen. (Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:1344-5.)
