Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?

Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak? Leen De Maeyer en Jessy Hoste, UA Promotor: Kristin Hendrickx, UA Co-promotor: Lieve Seuntjens Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

1

Abstract 1: D E MENINGEN VA N HUISA RTSE N , D EURNE -B ORGERHOUT .

VROUWEN EN GYNAE COLOGEN IN DE R EGIO

Naar aanleiding van de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de regio Deurne-Borgerhout wilden we het draagvlak hiervoor bij zowel huisartsen, gynaecologen als vrouwen nagaan. METHODE: Het betreft een cross-sectionele studie met bevraging van vrouwen, huisartsen en gynaecologen. RESULTATEN: Er namen in totaal 101 vrouwen, 90 huisartsen en 13 gynaecologen deel. De bevraging van de vrouwen leert dat van de eerdere zwangerschappen 70% werd opgevolgd door de gynaecoloog alleen. Slechts 27% van de vrouwen weet dat de huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. Voor een volgende zwangerschap zegt 49% van de vrouwen te kiezen voor een gedeelde opvolging. De belangrijkste troef van de huisarts blijkt de bereikbaarheid. 54% van de huisartsen doet momenteel aan zwangerschapsbegeleiding, waarbij voornamelijk vrouwelijke en jongere huisartsen meer zwangerschappen opvolgen. De meeste huisartsen vinden zwangerschapsbegeleiding een taak voor de huisarts en meer dan de helft wil zwangerschapsbegeleiding uitbouwen dankzij het zorgpad. De communicatie met de gynaecoloog scoren ze het minst positief. De bevraging van de gynaecologen geeft aan dat ze minder dan 20% van de zwangeren gedeeld opvolgen. Het vertrouwen in de huisarts scoren de gynaecologen het minst positief, de score stijgt indien de huisarts de richtlijn zwangerschapsbegeleiding van Domus Medica volgt. BESPREKING: De resultaten van de bevraging tonen duidelijk aan dat vrouwen bereid zijn over te stappen naar een gedeelde zwangerschapsopvolging door gynaecoloog en huisarts. Er is echter nog een grote leemte in de kennis van vrouwen over deze mogelijkheid. Gezien de vervrouwelijking van de beroepsgroep en het feit dat jongere huisartsen meer aan zwangerschapsbegeleiding doen, lijkt het erop dat gedeelde zwangerschapsbegeleiding in de toekomst verder zal toenemen. Bovendien blijkt dat meer dan de helft van de huisartsen in de toekomst de zwangerschapsbegeleiding wil uitbouwen, dankzij het introduceren van het zorgpad. Ook de gynaecoloog heeft een groeiend vertrouwen in de huisarts en wenst gedeelde zwangerschapsbegeleiding uit te breiden dankzij het zorgpad. BESLUIT: De regionale introductie van het zorgpad zwangerschapsbegeleiding wordt positief onthaald door alle deelnemende partners: de gynaecoloog, de huisarts en de vrouw. De belangrijkste aandachtspunten blijken het goed informeren van de vrouwen en optimaliseren van de communicatie tussen huisarts en gynaecoloog.

2

Abstract 2: H OE

KAN DE INTRODUCTIE VAN EEN REGIONAAL ZORGPAD BIJDRAGEN TOT EEN VERBETERDE GEDEELDE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAP OP PRAKTIJKNIVEAU?

De introductie van zwangerschapsbegeleiding op praktijkniveau is niet eenvoudig aangezien minder dan de helft van de vrouwen op de hoogte is van deze mogelijkheid. De opstart van een regionaal zorgpad zwangerschapsbegeleiding vormde het ideale uitgangspunt om deze onderzoeksvraag uit te werken. ONDERZOEKSVRAGEN: 1.Zijn het duidelijk zichtbaar opstellen van een zwangerschapsmap op het bureau van de huisarts en het ophangen van een speciaal daarvoor ontwikkelde poster in de wachtkamer goede middelen om (toekomstige) zwangeren te informeren over de mogelijkheid tot gedeelde opvolging bij huisarts en gynaecoloog? 2. Zal de opvolging van zwangeren bij de huisarts verbeteren dankzij de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding? METHODE: Het betreft een interventie-onderzoek in twee verschillende praktijken met een voor- en nameting. In beide praktijken werden telkens 100 vrouwen bevraagd, voor en na de interventie (het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap en de affichage van de poster). Daarnaast analyseerden we de zwangerschapsdossiers van de periodes voor en na de introductie van het zorgpad. RESULTATEN: In totaal bevroegen we uiteindelijk 197 vrouwen. Na de interventie noteren we dat de groep die op de hoogte is van de mogelijkheid van zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts met bijna 15% toeneemt. In de praktijk van Deurne Zuid was er geen enkele gedeelde zwangerschapsopvolging tijdens de voormeting. Na introductie van het zorgpad werd aan 25 zwangeren gedeelde opvolging voorgesteld en 44% van de vrouwen ging op dit aanbod in. In Deurne Noord deden de artsen reeds aan zwangerschapsbegeleiding. De focus lag hier op het correct volgen van het protocol en het minder medicaliseren van de zwangerschap. In de nameting volgden de artsen het protocol perfect op. Het echotoestel gebruikten ze enkel op medische indicatie. BESPREKING: Ondanks het ophangen van de poster en het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap, blijft nog steeds meer dan de helft van de vrouwen niet op de hoogte van de mogelijkheid tot een gedeelde zwangerschapsopvolging, maar we merken wel een significante verbetering slechts zes maanden na de interventie. Beide praktijken kenden een succesvolle introductie van het zorgpad met een correctere opvolging van de zwangerschap. Opvallend is dat de praktijkopleiders uit beide praktijken heel wat zwangeren doorverwezen naar de HAIO voor de gedeelde opvolging. Enerzijds is dit positief (zo kan de HAIO veel ervaring opdoen), maar anderzijds betekent dit ook dat er een groot risico is dat het praktijkprotocol verwatert zodra de HAIO de praktijk verlaat. BESLUIT: Bij de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding is het zeer belangrijk de doelgroep hierover goed te informeren. Een poster en het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap zijn hiervoor geschikt. De methode van introduceren of optimaliseren van een zorgpad kan per praktijk zeer verschillend zijn, afhankelijk van lokale praktijkvoering, de interesse van de artsen en de aanwezigheid van technische faciliteiten (foetale doppler, echotoestel).

3

INHOUD DEEL 1: De meningen van huisartsen, vrouwen en gynaecologen in de regio Deurne-Borgerhout Inleiding..................................................................................................................................7 Methode .................................................................................................................................7 •

Bevraging vrouwen..................................................................................................7

•

Bevraging huisartsen...............................................................................................7

•

Bevraging gynaecologen .........................................................................................8

•

Statistische analysetechniek ...................................................................................8

Resultaten ..............................................................................................................................8 •

Bevraging vrouwen..................................................................................................8

•

Bevraging huisartsen...............................................................................................9

•

Bevraging gynaecologen .........................................................................................9

Bespreking en Besluit ...........................................................................................................10 •

Bevraging vrouwen................................................................................................10

•

Bevraging huisartsen.............................................................................................11

•

Bevraging gynaecologen .......................................................................................12

Conclusie: ............................................................................................................................12 Referenties ...........................................................................................................................14 Bijlage 1: Vragenlijst vrouwen...............................................................................................15 Bijlage 2: Vragenlijst Huisarts ...............................................................................................19 Bijlage 3: Vragenlijst gynaecologen ......................................................................................21 Bijlage 4: Visgraatanalyse ....................................................................................................24 Bijlage 5: Zwangerschapskalender .......................................................................................25 Bijlage 6: Tabellen en grafieken ...........................................................................................26

4

DEEL 2: Hoe kan de introductie van een regionaal zorgpad bijdragen tot een verbeterde gedeelde opvolging van zwangerschap op praktijkniveau?

Inleiding................................................................................................................................39 Situering en vraagstelling .....................................................................................................39 Methode ...............................................................................................................................40 •

Literatuuronderzoek ..............................................................................................40

•

Informeren van vrouwen ........................................................................................40

Voormeting ....................................................................................................................40 Interventie .....................................................................................................................40 Nameting.......................................................................................................................40 •

Opvolging zwangeren............................................................................................40

Voormeting ....................................................................................................................40 Interventie .....................................................................................................................40 Nameting.......................................................................................................................40 Resultaten ............................................................................................................................41 •

Informeren van de vrouwen ...................................................................................41

•


Bespreking ...........................................................................................................................42 •

Informeren van de vrouwen ...................................................................................42

•


Besluit ..................................................................................................................................43 •

Informeren vrouwen ..............................................................................................43

•

Introduceren zorgpad op praktijkniveau .................................................................44

Referenties ...........................................................................................................................45 Bijlage 7: vragenlijst vrouwen ...............................................................................................46 Bijlage 8: poster zwangerschapsbegeleiding ........................................................................50 Bijlage 9: zwangerschapskalender .......................................................................................51 Bijlage 10: figuren.................................................................................................................52

5

DEEL 1: D E MENINGEN VAN HUISARTSEN , VROUWEN EN GYNAECOLOGEN IN DE REGIO D EURNE -BORGERHOUT.

6

Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?

DEEL 1

INLEIDING De zorg voor zwangeren is in België nog altijd grotendeels een zaak van de gynaecoloog. In vergelijking met bijvoorbeeld Nederland hebben huisarts en verloskundige een ondergeschikte positie. De richtlijn zwangerschapsbegeleiding van Domus Medica is een goede aanzet om de rol van de huisarts bij de opvolging van de zwangerschap te versterken1. De maatschappij bekijkt de zwangerschap nog vaak als een louter medisch gebeuren. Het is dan ook geen eenvoudige opdracht om zwangerschapsbegeleiding deels naar de eerste lijn te verplaatsen. Toch toonden eerdere studies duidelijk aan dat zowel de tevredenheid van patiënten als de financiële kost voor zwangerschapsbegeleiding verbeteren wanneer men deze opvolging binnen de eerste lijn organiseert2-3. Bovendien signaleert het Kenniscentrum4 een -weliswaar lichte- tendens naar een meer natuurlijke en minder technisch geïnspireerde begeleiding. Het ontwikkelde daarom een richtlijn prenatale zorg. Deze streeft naar een kwaliteitsvolle zorg, zonder overdreven medicalisering. Parallel hieraan ontstond de aanbeveling van Domus Medica. De auteursgroep van deze aanbeveling was ook betrokken bij de eindredactie van het KCE rapport. Naar aanleiding van de aanbeveling van Domus Medica, startten verschillende regio’s een zorgpad zwangerschapsbegeleiding55. Voor de opstart van het regionaal zorgpad in de regio Deurne-Borgerhout legden we een vragenlijst voor aan huisartsen, gynaecologen en vrouwen om zo de haalbaarheid van en het draagvlak voor dit zorgpad in kaart te kunnen brengen.

METHODE BEVRAGING VROUWEN Voor de bevraging van de vrouwen legden we in twee huisartsenpraktijken (regio Deurne Noord, solopraktijk met een HAIO en regio Deurne Zuid, groepspraktijk met drie artsen en een HAIO) aan honderd vrouwen tussen 18 en 40 jaar een vragenlijst voor over de verwachtingen die vrouwen koesteren ten opzichte van prenatale begeleiding en de positie van de huisarts hierin. Voor het opstellen van de vragen baseerden we ons op vragenlijsten uit gelijkaardige studies6-7-8. De vragenlijsten bevatten stellingen, waarbij de lezer kan antwoorden met helemaal oneens (= 1) tot helemaal eens (=5). De selectie van de patiënten bestond uit alle opeenvolgende vrouwelijke patiënten tussen 18 en 40 jaar die zich aanmeldden in de praktijk, zowel indien ze zelf op spreekuur kwamen als wanneer ze een andere patiënt vergezelden. In de praktijk van Deurne Zuid werd de vragenlijst door de praktijkassistente uitgedeeld. In de praktijk van Deurne Noord gebeurde dit door de artsen zelf. De vragenlijst (Bijlage 1) peilt voornamelijk naar de visie op zwangerschap en bevraagt de keuze voor een opvolging door huisarts, gynaecoloog of verloskundige. Bovendien registreren we een aantal epidemiologische en verloskundige gegevens, om later een eventueel verband met de antwoorden te kunnen nagaan. Gezien de multiculturele patiëntenpopulatie komt ook de etniciteit gedetailleerd aan bod.

BEVRAGING HUISARTSEN We bevroegen 101 huisartsen uit de regio die meewerken aan de wachtdienst van de huisartsenkring Deurne-Borgerhout (HKDB).

7


DEEL 1

Om een optimale respons te bekomen, bezorgde het secretariaat van de huisartsenwachtpost de vragenlijst aan alle artsen tijdens hun weekendwacht. De lijst peilt naar het zelfvertrouwen bij de opvolging van zwangeren, de kennis van de richtlijn van Domus Medica, de bruikbaarheid hiervan in de praktijk en naar de samenwerking met de gynaecologen. Bovendien bevragen we de huidige zwangerschapsbegeleiding en het gebruik van de zwangerschapsmap van Kind en Gezin. (Bijlage 2) We verzamelden ook een aantal demografische gegevens over de deelnemende huisartsen.

BEVRAGING GYNAECOLOGEN Twee ziekenhuizen in de regio (AZ Monica en ZNA Sint-Erasmus) waren bereid om deel te nemen aan het zorgpad zwangerschapsbegeleiding. De gynaecologen van deze ziekenhuizen bevroegen we in ZNA Sint-Erasmus via de stafvergadering en in AZ Monica via de hoofdvroedvrouw om zo in beide ziekenhuizen een zo groot mogelijke respons te bekomen. We peilden naar het vertrouwen in de opvolging van zwangerschap door de huisarts, de kennis van de Domus Medica richtlijn en de bruikbaarheid hiervan en naar het verloop van de samenwerking met de huisarts. (Bijlage 3) Bovendien verzamelden we ook hier weer een aantal demografische gegevens.

STATISTISCHE ANALYSETECHNIEK Met het statistisch programma Epi-Info werden alle bekomen gegevens verwerkt. Naargelang de variabelen gebruikten we verschillende statistische testen.

RESULTATEN BEVRAGING VROUWEN In totaal bevroegen we 101 vrouwen. 64% verklaarde ooit zwanger te zijn geweest en heeft gemiddeld 1 of 2 kinderen (1,8). In totaal registreerden we 97 zwangerschappen. Bijna 70 % (69,8%) van de begeleidingen gebeurde door de gynaecoloog, 18% door huisarts en gynaecoloog samen. De meeste zwangerschappen (82%) verliepen ongecompliceerd. Bij 58% van de zwangerschappen gebeurde er bij elke consultatie een echo. In verband met de begeleiding van zwangerschappen scoren zowel de vragen: ‘een zwangerschap moet opgevolgd worden door iemand die gespecialiseerd is in zwangerschappen’ en ‘de huisarts kan een zwangerschap begeleiden’ hetzelfde met een mediaan van 4 (= bijna helemaal eens). De verloskundige scoort er met een mediaan van 3 vlak onder. Het bespreken van de zwangerschapsbeleving vinden de vrouwen zeer belangrijk met de hoogste score van 5 (=helemaal eens). Het gebruik van de echo ervaren ze als minder noodzakelijk (score 3). Het opvolgen van de zwangerschap volgens een wetenschappelijke richtlijn scoort ertussenin (score 4). (Tabel 1) Bij de vraag naar de begeleiding bij een volgende zwangerschap, wenst bijna 49% van de vrouwen over te gaan tot een gedeelde opvolging, 40% wenst een opvolging uitsluitend door de gynaecoloog. (Figuur 1) Vrouwen die voor een gedeelde opvolging door huisarts en gynaecoloog kiezen, geven 3 stellingen de hoogste score “helemaal eens”: mijn huisarts is makkelijk bereikbaar, mijn huisarts kent mij beter, ik heb meer contact met huisarts. De stelling ‘Ik hoef niet bij elke consultatie een echo, enkel wanneer het medisch noodzakelijk is’ scoort het laagst van alle stellingen, met een score 3, midden tussen helemaal eens en helemaal oneens. Wanneer 8


DEEL 1

gevraagd wordt een top 3 op te stellen van redenen om voor een gedeelde opvolging te kiezen, halen de vrouwen als belangrijkste de gemakkelijke bereikbaarheid van de huisarts aan. (Tabel 2) Indien geopteerd wordt voor een opvolging door de gynaecoloog alleen, zijn de drie belangrijkste redenen hiervoor dat de gynaecoloog gespecialiseerd is in zwangerschapsopvolging, dat elke consultatie door dezelfde arts gebeurt en dat de vrouw een goed contact heeft met haar gynaecoloog. (Tabel 3) Van alle bevraagde vrouwen zijn 72% in België geboren. 66% heeft het Nederlands als moedertaal. Iets meer dan de helft (54%) bezoekt de huisarts meer dan drie maal per jaar. Slechts 27% weet dat de huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. (Figuur 2)

BEVRAGING HUISARTSEN Van de 101 gecontacteerde huisartsen, vulden 90 de vragenlijst in (response rate 89%). Deze hoge response rate maakt het mogelijk de resultaten te veralgemenen voor de ganse regio. Niet participerende huisartsen waren zij die omwille van ziekte tijdelijk niet actief zijn in de wachtkring dan wel huisartsen die per toeval hun wachtdienst in deze periode wisselden met een andere huisarts. 61% van de huisartsen zijn mannen en 39% vrouwen, de leeftijdsgroep tussen 50-59 is de meest vertegenwoordigde. (Figuur 3) 54% van de huisartsen doen aan zwangerschapsbegeleiding. Deze artsen situeren zich voornamelijk in regio Deurne Noord en Deurne Zuid. (Figuur 4) De redenen die men aangeeft om niet (meer) aan zwangerschapsbegeleiding te doen zijn onder andere: te veel concurrentie van de gynaecoloog, aanwezigheid van vrouwelijke collega in groepspraktijk, veroudering van de patiëntenpopulatie. Voornamelijk bij de jongere artsen doen er in verhouding méér aan zwangerschapsbegeleiding. (Figuur 5) De vrouwelijke huisarts doet in verhouding vaker aan zwangerschapsbegeleiding dan haar mannelijke collega. (Figuur 6) Van de artsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, gebruikt 80% de zwangerschapsmap. De huisarts volgt gemiddeld 9 zwangeren per jaar op met een maximum van 50. De mediaan ligt op 5. (Figuur 7) Artsen die niet aan zwangerschapsbegeleiding doen, zijn hier ook minder mee vertrouwd, dit in tegenstelling tot de groep die wel aan zwangerschapsbegeleiding doet. Deze laatsten hebben ook een betere kennis van de Domus Medica richtlijn. In de groep van de huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, scoort de samenwerking en communicatie met de gynaecologen het laagst. Wanneer we de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen vergelijken met diegenen die dat niet doen, merken we een significant gunstigere score op alle stellingen, behalve stelling 7 (“de samenwerking met de gynaecoloog verloopt vlot”). (Tabel 4, Figuur 8, Figuur 9) In de groep die aan zwangerschapsbegeleiding doet, zijn het vooral de vrouwelijke artsen die het protocol van Domus Medica volgen. (Figuur 10)

BEVRAGING GYNAECOLOGEN Van de 16 gecontacteerde gynaecologen van het AZ Monica en het ZNA Sint Erasmus ziekenhuis, vulden er 13 de vragenlijst in (reponse rate 81%), waarvan 5 mannen (38,5%) en 8 vrouwen (61,5%). De leeftijden zijn evenwichtig verdeeld:1 gynaecoloog is jonger dan 40, vervolgens zijn er telkens 4 gynaecologen per leeftijdscategorie (40-49, 50-59 en >60).

9


DEEL 1

Gemiddeld telt de patiëntenpopulatie 40% zwangeren. Van deze zwangeren mondde ongeveer 20% uit in een risicozwangerschap. Slechts bij de helft van de zwangere patiënten is de huisarts gekend. Minder dan 20% van de zwangeren wordt afwisselend opgevolgd bij huisarts en gynaecoloog. (Figuur 11) Dit is onafhankelijk van het aantal zwangeren binnen de patiëntenpopulatie. Elf van de 13 gynaecologen volgt een protocol. De protocols die gebruikt worden zijn enerzijds van de Vlaamse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie of anderzijds een zelf gemaakt protocol dat vergelijkbaar is met dat van Domus Medica. Alle voorgelegde stellingen scoorden vrij goed. De stelling ‘Ik ken de Domus Medica richtlijn Zwangerschapsbegeleiding.‘ krijgt de hoogste score. Het vertrouwen in de huisarts scoort het laagst, met een score van 3, maar dit wordt beter (score 4) indien de huisarts de richtlijn van Domus Medica volgt. De communicatie tussen huisarts en gynaecoloog staat binnen de stellingen op de voorlaatste plaats. (Tabel 5)

BESPREKING EN BESLUIT BEVRAGING VROUWEN Bij de meerderheid van de huidige zwangerschappen (bijna 70%) gebeurt de opvolging door de gynaecoloog alleen, daar waar 49% van de vrouwen aangeeft om in een volgende zwangerschap een gedeelde opvolging bij huisarts en gynaecoloog te verkiezen. Deze resultaten sluiten aan bij verschillende studies die reeds eerder beschreven dat vrouwen meer tevreden zijn met een zwangerschapsbegeleiding binnen de eerstelijnsgezondheidszorg2-3. Keuze voor gedeelde opvolging dan wel opvolging door de gynaecoloog alleen is onafhankelijk van etniciteit, beroep of burgerlijke status en ook onafhankelijk van de pariteit, het aantal miskramen, verloop van de laatste zwangerschap of wijze van bevalling. Nergens kan significantie worden aangetoond. Dit is vergelijkbaar met de resultaten uit een eerdere studie waar men geen verband kon leggen met socio-economische factoren8-9. Ook het aantal bezoeken aan de huisarts in het laatste jaar of het aantal bezoeken aan de gynaecoloog in de laatste drie jaar hebben geen enkele invloed op de keuze van begeleiding van een volgende zwangerschap. Opvallend daarbij is dat slechts 26% van de vrouwen ervan op de hoogte zijn dat hun huisarts een zwangerschap kan begeleiden. Onze onderzoeksresultaten dienen genuanceerd te worden aangezien er een mogelijke selectiebias is door de gebruikte bevragingsmethode. Enkel vrouwen die zich aanmeldden bij de huisarts én die geïnteresseerd waren om de vragenlijst in te vullen gaven hun mening. Een eerdere studie waarbij een bevraging gebeurde van 50 pas bevallen vrouwen in 2 materniteiten, waaronder de materniteit van ZNA Sint-Erasmus, leverde echter soortgelijke resultaten op8. Ook daar werd een beperkte kennis van de mogelijkheid tot zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts opgetekend en bleek er geen invloed te zijn van socio-economische factoren op de visie rond zwangerschapsbegeleiding. De vragenlijst die in deze studie werd gebruikt, was opgesteld in het Nederlands, het Engels en het Frans. De resultaten uit deze eerdere studie ondersteunen onze resultaten. De belangrijkste troeven van de huisarts blijken de gemakkelijke bereikbaarheid en het feit dat de huisarts de patiënte goed kent. Slechts op de derde plaats komt de lagere kostprijs van de consultatie.

10


DEEL 1

We dienen ook nog op te merken dat de aanwezigheid van jonge vrouwelijke artsen in beide onderzoekspraktijken de resultaten mogelijks kan vertekend hebben, aangezien de patiëntenpopulatie hierdoor kan beïnvloed worden. Dat de huisarts (meestal) geen echografie kan uitvoeren, wordt door de vrouwen ervaren als een minder goed punt. Hoewel de richtlijnen slechts drie echo’s per zwangerschap aanraden1-4-10 en niettegenstaande de beperkte terugbetaling, lijkt het erop dat de maandelijkse echografie voor vele zwangeren een stevig ingeburgerde conditio sine qua non is. Bij analyse van de opvolging van vorige zwangerschappen rapporteert 58% van de zwangeren een echografie tijdens elke consultatie. Van de groep vrouwen die enkel door de gynaecoloog werden opgevolgd heeft slechts 10% maximum 3 echo’s gehad, 63% is bij elke consultatie echografisch onderzocht. Dit staat in contrast met de resultaten van een onderzoek in Nederland waarbij slechts 14% van de vrouwen bij elk consult een echo werd uitgevoerd11. Op de eerder suggestieve vraag ‘Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig’ wordt dan weer de behoefte voor een maandelijkse echo ontkracht. Deze stelling krijgt de laagste score (score 3) in verhouding met de andere stellingen. De vraag blijft of het gebruik van een foetale doppler door de huisarts een volwaardig alternatief kan zijn voor zwangere vrouwen. De resultaten van de bevraging tonen duidelijk aan dat vrouwen bereid zijn om over te stappen naar een gedeelde zwangerschapsopvolging door gynaecoloog en huisarts. Er is enkel nog een grote leemte in de kennis van vrouwen over deze mogelijkheid

BEVRAGING HUISARTSEN De huidige analyse toont dat de meeste huisartsen boven de vijftig jaar mannelijk zijn, onder de vijftig jaar zijn er meer vrouwelijke huisartsen. De leeftijdsgroep tussen 50 en 59 jaar is de meest vertegenwoordigde groep. Het zijn net deze mannelijke, oudere collega’s die minder aan zwangerschapsbegeleiding doen en er ook minder mee vertrouwd zijn. (Figuur 12) Merkwaardig lijkt dat de huisartsen die ouder zijn dan 60 jaar meer aan zwangerschapsbegeleiding doen dan de huisartsen tussen de 50 en de 59. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat in de groep van de 60+ers een aantal huisartsen reeds op pensioen zijn en dat enkel de ‘zeer gemotiveerde’ huisartsen ‘in full option’ nog actief aan het werk zijn. Met een huisarts ‘in full option’ bedoelen we een huisarts die een zeer breed takenpakket op zich neemt, met onder andere zwangerschapsbegeleiding. Een andere mogelijke verklaring is dat de 60+er minder vaak in een groepspraktijk werkt met jongere en/of vrouwelijke collega’s. Een korte analyse van onze resultaten kan hierover geen uitsluitsel brengen. Van de 6 huisartsen boven de 60 jaar die nog aan zwangerschapsbegeleiding doen, werken 2 artsen solo en 2 artsen in een groepspraktijk. De 2 andere huisartsen verkozen anoniem de vragenlijst in te vullen, waardoor we dit niet konden achterhalen. Binnen de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, zeggen de vrouwelijke huisartsen significant beter vertrouwd te zijn met het opvolgen van het protocol van Domus Medica. Een eerdere publicatie142 beschreef dat mannen minder geneigd zijn een zwangerschapsprotocol strikt op te volgen, echter zonder daarbij slechtere resultaten te boeken wat betreft foetaal en materneel welzijn. In de analyse per regio valt op dat de huisartsen van Deurne Noord en Deurne Zuid positiever staan ten opzichte van zwangerschapsbegeleiding in vergelijking met deze van Borgerhout. Dit verschil in regio’s was sterk significant, met als gevolg dat dit zich ook uitte in de stellingen over de rol van de huisarts, de kennis van de Domus Medica richtlijn en de hoop om in de toekomst nog meer aan zwangerschapsbegeleiding te doen. Een verklaring 11


DEEL 1

kunnen we hier niet voor vinden. Indien we onze beperken tot enkel de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen lijkt het erop dat het regioverschil niet weggewerkt kan worden (Figuur 13, Figuur 14, Figuur 15) De regio Borgerhout scoort ook hier telkens minder goed. De aantallen zijn echter te klein om statistische testen uit te kunnen voeren. Dit regioverschil kwam ter sprake tijdens de werkgroep zwangerschapsbegeleiding waarbij meerdere huisartsen uit de regio Borgerhout aanwezig waren. Ook zij konden hiervoor geen verklaring naar voren schuiven. Spijtig genoeg hebben we door het opzet van onze studie, geen resultaten van de bevraging van vrouwen uit deze regio. Dit kan een thema zijn voor een volgende studie. Gezien de vervrouwelijking van de beroepsgroep en het feit dat jongere huisartsen meer aan zwangerschapsbegeleiding doen, lijkt het erop dat gedeelde zwangerschapsbegeleiding in de toekomst verder zal toenemen. Bovendien blijkt dat meer dan de helft van de huisartsen in de toekomst de zwangerschapsbegeleiding wil uitbouwen, dankzij het introduceren van het zorgpad. De haalbaarheid ligt mogelijks gunstiger in de regio Deurne dan in de regio Borgerhout.

BEVRAGING GYNAECOLOGEN Aangezien het aantal gynaecologen dat bevraagd werd erg klein is, is het moeilijk om algemene conclusies te trekken. Wel kunnen we stellen dat er toch opvallend weinig zwangeren gedeeld worden opgevolgd. (<20%). De gynaecologen hebben vertrouwen in de huisarts, voornamelijk indien ze een protocol volgen. De gynaecoloog is vragende partij voor een verdere uitbouw van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding. (Figuur 16)

CONCLUSIE Deze resultaten tonen aan dat de introductie van het zorgpad een haalbare kaart moet zijn. Er is interesse en bereidheid van alle deelnemende partners: de gynaecoloog, de huisarts en de vrouwen. De belangrijkste resterende valkuilen lijken: (zie ook visgraatanalyse in Bijlage 4) Onwetendheid van de vrouw: De meerderheid van de vrouwen is niet op de hoogte dat hun huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. Het gebruik van een poster of het tentoonstellen van het zwangerschapsboekje valt te overwegen. Hiervoor verwijzen we naar ons volgend onderzoek (Deel 2). De communicatie: De communicatie tussen huisarts en gynaecoloog scoort reeds redelijk, maar kan zeker nog verbeteren. De planning om een zwangerschapskalender te introduceren als communicatiemiddel tussen huisarts en gynaecoloog is hier mogelijks een goede optie. (Bijlage 5) Gebruik van het echotoestel: Vrouwen moeten beter geïnformeerd worden over het doel en de noodzaak van echografie. Indien dit niet medisch noodzakelijk is, vinden vrouwen een echo minder belangrijk. Het is zowel de taak van de gynaecoloog als de huisarts om te benadrukken welke onderzoeken wanneer noodzakelijk zijn. Hiervoor kan men verwijzen naar de zwangerschapskalender.

12


DEEL 1

Medicalisering van de zwangerschap: De huisarts heeft hierin een zeer belangrijke rol, maar het is ook noodzakelijk dat de gynaecoloog hierbij participeert. (door bijvoorbeeld het gebruik van de echo te reduceren) Andere partners: De plaats van de verloskundige is in België nog erg beperkt. Bij de bevraging van de vrouwen merken we minder hoge waardering voor de verloskundige in vergelijking met de artsen. Bij de verdere ontwikkeling van het zorgpad dient aandacht uit te gaan naar positionering en taakbeschrijving van de verloskundige.

13


DEEL 1

REFERENTIES 1. Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, Van Royen P, Vervaeck N, Jacquemyn Y, Temmerman M, De Smedt C. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: zwangerschapsbegeleiding. Huisarts Nu 2006; 35 (5): 261-298. 2. Maderuelo JA, Haro AM, Pérez F, Valentin AB, Moran E. Women’s satisfaction with pregnancy follow-up. Differences among healthcare levels. Gac Sanit. 2006; 20 (1):31-9. 3. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD000934. 4. Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W, Alexander S, Mambourg F, Ramaekers D. Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: KCE, 24.12.2004 http://www.kenniscentrum.fgov.be 5. Projectgroep: L. Peremans, L. Seuntjens, G. Thijs, V.Van der Stighelen, Bea Vermeyen Zorgpad zwangerschapsbegeleiding. Ontwikkeling van een modelzorgpad in twee pilootregio’s. 6. Hildingsson I, Waldenström U, Rådestad I. Women’s expectations on antenatal care as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity of caregiver and general content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 118-125. 7. Roberts RG, Bobula JA, Wolkomir MS. Why family physicians deliver babies?J Fam Pract 1998; 46:34-40. 8. Sven Beersmans: Is er nog toekomst voor bevallingen in de huisartsgeneeskunde? [proefschrift] UA 2009 9. Oladapo OT, Osiberu MO. Do sociodemographic characteristics of pregnant women determine their perception of antenatal care quality? Maternal & Amp; Child Health Journal 2009; 13 (4):505-11. 10. NICE clinical guideline. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2008. www.nice.org.uk/CG062 (laatst geraadpleegd op 31/10/2011) 11. Wiegers TA. The quality of maternity care services as experienced by women in the Netherlands. BMC Pregnancy & Childbirth 2009. 9:18. 12. Backe B, Jacobsen G. General practicioners’ compliance with guidelines for antenatal care. Scand J Prim Health Care. 1994 Jun; 12(2): 100-5.

14


DEEL 1

BIJLAGE 1: VRAGENLIJST VROUWEN Inclusiecriteria: vrouw , leeftijd tussen 18- 40 jaar Opzet van het onderzoek: Dit onderzoek kadert in het behalen van het diploma huisarts. Het is de bedoeling na te gaan wat de positie is van de huisarts bij het begeleiden van zwangerschappen. Vóór analyse van de vragenlijst wordt dit blad van uw antwoorden gescheiden, zodat deze volledig anoniem zullen worden verwerkt. U mag zelf reeds dit blad losscheuren van de vragenlijst en dit apart in de antwoorddoos steken indien u dit wenst. Deelname aan dit onderzoek staat volkomen los van de relatie patiënt-arts en zal deze niet beïnvloeden.

Informed consent: Ik, …………………………………………………………………………..(Naam invullen) begrijp dat in het kader van dit onderzoek anoniem gegevens worden ingezameld en verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord. Handtekening, Opgemaakt op ……/……/ 2011 te ……………

Studieartsen: Leen De Maeyer Jessy Hoste

Muggenberglei 278 2100 Deurne Te Couwelaarlei 86 2100 Deurne

15


DEEL 1

Ja ☐ nee ☐ indien nee, ga meteen naar volgende tabel

Bent u ooit zwanger geweest? Indien ja: Aantal zwangerschappen: Aantal miskramen: Aantal kinderen: Leeftijd kind (aantal <1 jaren) 1 2 3 4 5 >5 Opvolging Door gynaecoloog zwangerschap Door huisarts (combinatie is Door verloskundige mogelijk) Verloop Normaal zwangerschap Gecompliceerd Aantal echo’s die 0-3 echo’s werden genomen 4-6 echo’s bij elke consultatie 3D echo Bevalling Vaginaal Keizersnede

1 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

2 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

3 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

4 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

5 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

6 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

7 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Stelling:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Helemaal oneens 1 2 Een zwangerschap moet door een specialist opgevolgd ☐ ☐ worden. Een huisarts kan een zwangerschap begeleiden. ☐ ☐ Een vroedvrouw kan een zwangerschap begeleiden. ☐ ☐ Ik vind het bespreken van mijn zwangerschapsbeleving (hoe ☐ ☐ ik me voel) belangrijk. Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie ☐ ☐ een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig. Een zwangerschap moet opgevolgd worden volgens een ☐ ☐ wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn.

Ik zou bij een (volgende) zwangerschap kiezen voor (omcirkel): 1. Een gedeelde opvolging (huisarts en gynaecoloog) : => ga naar STAP 2 2. Een opvolging enkel door gynaecoloog => ga naar STAP 3 3. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en gynaecoloog => ga naar STAP 3 4. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en huisarts => ga naar STAP 2

16

3 ☐

Helemaa l eens 4 5 ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐


DEEL 1

Stap 2: Indien ik voor een huisarts zou kiezen in het kader van een gedeelde opvolging, is dat omwille van de volgende redenen: Stelling:

Helemaal oneens 1 2 1. Mijn huisarts is gemakkelijk bereikbaar (geen al te lange ☐ ☐ wachttijden, gemakkelijk om afspraak te maken, komt ook aan huis indien nodig). 2. De consultaties zijn goedkoper dan bij de gynaecoloog. ☐ ☐ 3. Het feit dat ik vaker contact heb met mijn huisarts dan met ☐ ☐ een gynaecoloog. 4. Het feit dat mijn huisarts mij beter kent dan elke andere ☐ ☐ hulpverlener. 5. Het vertrouwen dat mijn huisarts in staat is om zwangeren te ☐ ☐ begeleiden 6. Zwangerschap is geen ziekte, maar een natuurlijk wonder. Er ☐ ☐ wordt best zo min mogelijk medisch ingegrepen. 7. De huisarts kan meer tijd voor mij maken. ☐ ☐ 8. De communicatie tussen mijn huisarts en gynaecoloog ☐ ☐ verloopt vlot. Als het nodig is, kan mijn huisarts gemakkelijk contact opnemen met een gynaecoloog. 9. Voor mij is het niet belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde ☐ ☐ arts te zien krijg. Afwisselend bij de huisarts en gynaecoloog/vroedvrouw op controle gaan vind ik geen probleem. 10. Ik hoef niet bij elke consultatie een echo, enkel wanneer het ☐ ☐ medisch noodzakelijk is. 11. Andere:___________________________

3 ☐


☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u wel voor een gedeelde opvolging zou kiezen: (kies uit bovenstaande tabel) 1: nummer: ____________________________________ 2: nummer: ____________________________________ 3: nummer: _____________________________________

17


DEEL 1

Stap 3: Indien ik voor een opvolging enkel door een gynaecoloog zou kiezen is dat omwille van de volgende redenen: Stelling: Helemaal Helemaa oneens l eens 1 2 3 4 5 1. Een gynaecoloog is gespecialiseerd in het opvolgen van ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ zwangerschappen. 2. Voor mij is het belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde arts ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ te zien krijg. 3. Ik heb een zeer goed contact met mijn gynaecoloog. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 4. Mijn gynaecoloog is gemakkelijk bereikbaar ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 5. Ik wil elke consultatie een echo, ongeacht de medische ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ noodzaak en de terugbetaling hiervan. 6. Andere:___________________________

Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u door een gynaecoloog wilt opgevolgd worden (kies uit bovenstaande tabel) 1:nummer: _________________________________ 2:nummer: ____________________________________ 3: nummer:_____________________________________

Leeftijd

☐18-20

Postcode woonplaats Hoogste diploma Beroep

_____________ ☐Geen ☐Zelfstandige ☐Studente

☐21-25

☐26-30

☐31-35

☐36-40

☐Middelbaar ☐Bediende ☐Huisvrouw

☐Hoge school ☐Arbeidster ☐Werkzoekend

☐Universiteit

☐Invaliditeit ☐OCMW afhankelijk ☐Andere ☐ Gehuwd ☐ Samenwonend ☐ Alleenstaand ☐Relatie ☐ Weduwe ☐ Andere Geboorteland __________ Indien buitenland, hoeveel jaar in _______ België Geboorteland moeder __________ Geboorteland vader _________________ Moedertaal __________ Ik spreek dagelijks Nederlands ☐ Ja ☐ Nee Aantal bezoeken per jaar aan de huisarts? ☐1 ☐2 ☐3 ☐>3 Begeleidt uw huisarts zwangerschappen? ☐ Ja ☐ Nee ☐Ik weet het niet Aantal bezoeken bij gynaecoloog gedurende ☐ nooit ☐ 1x ☐ 2 -3 x ☐ > 3x de laatste 3 jaar Bedankt voor uw medewerking! Burgerlijke staat

18


DEEL 1

BIJLAGE 2: VRAGENLIJST HUISARTS Opzet van het onderzoek: In het kader van het behalen van onze Manama Huisartsengeneeskunde doen wij (Jessy Hoste en Leen De Maeyer) een onderzoek naar de positie van de huisarts bij het begeleiden van zwangerschappen en naar de gevolgen van de ontwikkeling en implementatie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de Regio Deurne – Borgerhout. Graag zouden wij uw medewerking vragen voor het invullen van de volgende (korte) vragenlijst. Alvast hartelijk bedankt!

Informed consent:

Ik, ……………………………………………. begrijp dat in het kader van dit onderzoek anoniem gegevens worden ingezameld en verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord.

Opgemaakt op ……/……/ 2010 te ……………

19


DEEL 1

1. Demografische gegevens Ik ben huisarts in ☐ Deurne Noord – ☐ Deurne Zuid – ☐ Borgerhout Ik ben ☐ man – ☐ vrouw. jaar van afstuderen: ________________ Aantal jaar huisarts: leeftijd: __________________________ 2. Zwangerschapsbegeleiding: Ik doe aan zwangerschapsbegeleiding: ☐ JA ☐ NEE a. Indien JA: i. schatting van het aantal zwangeren in gedeelde opvolging1 dit jaar: ___ ii. Gebruikt u de zwangerschapsmap van kind en gezin? Ja nee b. Indien nee: i. ik heb aan zwangerschapsbegeleiding gedaan, maar ben hiermee gestopt? Indien ja: reden van stoppen: ______________________ Stelling

Helemaal 2 oneens 1 1. Het opvolgen van zwangeren is ook een ☐ ☐ taak voor een huisarts 2. Ik ben vertrouwd met het opvolgen van ☐ ☐ zwangere patiënten. 3. Ik voel me soms onzeker bij het opvolgen ☐ ☐ van zwangeren en verwijs ze dan ook liever door naar de tweede lijn. 4. Ik ken de Domus Medica Richtlijn ☐ ☐ “Zwangerschapsbegeleiding”. 5. Ik vind deze richtlijn bruikbaar in de ☐ ☐ praktijk. 6. Ik gebruik deze richtlijn bij de opvolging ☐ ☐ van mijn zwangere patiënten. 7. De samenwerking en communicatie met ☐ ☐ de gynaecologen verloopt vlot. 8. Ik volg graag zwangeren op en hoop ☐ ☐ dankzij het introduceren van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding dit nog meer te kunnen doen in de toekomst.

1

Gedeelde opvolging: minstens 3 zwangerschapscontroles bij de huisarts

20

3

4

☐

☐

Helemaal eens 5 ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐


DEEL 1

BIJLAGE 3: VRAGENLIJST GYNAECOLOGEN In het kader van het behalen van onze Manama Huisartsengeneeskunde doen wij (Jessy Hoste en Leen De Maeyer) een onderzoek naar de positie van de huisarts bij het begeleiden van zwangerschappen en naar de gevolgen van de ontwikkeling en implementatie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de Regio Deurne – Borgerhout. Graag zouden wij uw medewerking vragen voor het invullen van de volgende (korte) vragenlijst. Alvast hartelijk bedankt! Mijn naam is ________________________ Geslacht: ☐ man – ☐ vrouw. Leeftijd: ☐ < 30 ☐ 30 - 40 ☐ 41-50 ☐ 51-60 ☐ >60 Jaar van afstuderen: ________________ Aantal jaar gynaecoloog: ___________ < 20 21-40 41-60 61-80 % zwangeren binnen uw ☐ ☐ ☐ ☐ patiëntenpopulatie % risicozwangerschappen (1) binnen ☐ ☐ ☐ ☐ zwangerenpopulatie % van mijn zwangere patiënten van wie de ☐ ☐ ☐ ☐ huisarts gekend is % van mijn zwangere patiënten ☐ ☐ ☐ ☐ afwisselend opgevolgd bij de huisarts en bij mij Ik volg een protocol voor het begeleiden van zwangerschappen: ☐ JA ☐ NEE Indien ja: welk? _______________________ Stelling (betreffende normale zwangerschappen, dus geen Helemaa risicozwangersschapen) l oneens 1 2 3 1. Het opvolgen van zwangeren is ook een taak voor ☐ ☐ ☐ een huisarts. 2. Ik heb vertrouwen in de huisarts voor opvolging van ☐ ☐ ☐ zwangerschappen. 3. Ik ken de Domus Medica Richtlijn ☐ ☐ ☐ “Zwangerschapsbegeleiding”.(2) 4. Ik vind deze richtlijn een correcte tool voor het opvolgen ☐ ☐ ☐ van zwangeren. 5. Ik volg deze richtlijn of vergelijkbare richtlijn bij de ☐ ☐ ☐ opvolging van zwangere patiënten. 6. Ik heb vertrouwen in een huisarts die deze richtlijn gebruikt. ☐ ☐ ☐

>80 ☐ ☐ ☐ ☐

Helemaa l eens 4 5 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

7. De samenwerking en communicatie met de huisartsen ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ verloopt vlot. 8. Ik vind een gedeelde opvolging van zwangerschap met ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ afwisselende visites bij huisarts en gynaecoloog een goede evolutie en wens dit in de toekomst nog meer uit te bouwen. Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

21


DEEL 1

(1) Definitie risicozwangerschap: Algemene risicofactoren Leeftijd <16 of >40 jaar; gewicht BMI <18 of >35; suboptimale sociaaleconomische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcoholen druggebruik; geneesmiddelengebruik; soa; risico’s op het werk; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren. Anamnese en klinisch onderzoek • Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere vooraf bestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap. • Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van spiraaltje (IUD), voorgeschiedenis van besnijdenis. • Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis, rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaalde miskramen, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of -depressie. Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap • Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind. • Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo-embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen. • Obstetrische risicofactoren Amniocentese en vlokkentest, meerlingzwangerschap, mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme,abnormale cervixcytologie (HSIL), serotiniteit.

22


DEEL 1

(2) Schema Domus Medica Richtlijn:

23


BIJLAGE 4:

DEEL 1

VISGRAATANALYSE MET DE NOG RESTERENDE MOGELIJKE VALKUILEN (IN VET EN ONDERLIJND) BIJ INTRODUCTIE VAN EEN

ZORGPAD ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING

PERSOON

• •

• • • •

De huisarts beschouwt dit niet als een taak De huisarts die aan zwangerschapsbegeleiding doet is onvoldoende vertrouwd met thema De zwangere heeft geen vertrouwen in de huisarts De zwangere is niet op de hoogte dat huisarts begeleiding doet De gynaecoloog heeft geen vertrouwen in huisarts Waar is de plaats van de verloskundige?

•

PRAKTIJKORGANISATIE

middelen

•

De huisarts beschikt niet over echotoestel, mits de nodige uitleg mag dit geen invloed hebben. zwangere wordt (niet) gedeeld opgevolgd door huisarts en gynaecoloog

gebrekkige communicatie tussen hulpverleners

•

EXTERN

24

medicalisering van de zwangerschap


BIJLAGE 5:

DEEL 1

ZWANGERSCHAPSKALENDER

Naam: …………………………………………………………..... Laatste menstruatie: …………………… Verwachte bevallingsdatum:……………… Weken 1 + 2* 3* 4 5 6* 7 8* 9 Rond 6 à 8 wk Vanaf 11 wk Rond 16 Rond 20 Rond 24 tot 28 Rond 30 Na 32 weken Vanaf 37 wk tot 14 wk weken weken weken weken 1X / 2 à 3 G weken >2 kinderen: HA of G G* HA G HA G HA HA Datum Info en Diagnose en Beleving en Beleving en Beleving en Beleving en Beleving en Beleving en Beleving en voorlichting beleving klachten klachten klachten klachten klachten klachten klachten -Informatie -Eventueel: -Vragen om en -Vragen om en zorgplan en bespreking rond bevalling rond bevalling moederboekje prenatale -Info -Pijnstilling -Actieve risicodiagnose bij borstvoeding opsporing* HA -Informatie (1 wk na prenatale diagnose consult 3) Klinisch Bloeddruk Bloeddruk Bloeddruk Bloeddruk Bloeddruk Bloeddruk Bloeddruk Bloeddruk onderzoek Startgewicht Gewicht Gewicht Gewicht Gewicht Gewicht Gewicht Gewicht Harttonen Harttonen Harttonen Harttonen Harttonen Harttonen Harttonen BuikonderBuikonderBuikonderzoek BuikonderBuikonderzoek Buikonderzoek zoek zoek zoek Echo

Echo bij onzekere Echo 1: datum vaginaal

Labo

Bloedafname 1* + Urinecultuur

Medicatie

Foliumzuur

Echo 2: abdominaal

Prenatale screening*: PaPP-A + bèta-HCG (Echo: 11-12 weken) Foliumzuur

Echo 3: abdominaal Bloedafname 2* + glucose belastingstest 50g + Indirecte Coombs test Anti D (Rh) op 28 weken bij Rh neg

25

GBS-screening* (35-37 weken) (noteer datum + labo in boekje)


DEEL 1

BIJLAGE 6: TABELLEN EN GRAFIEKEN Bevraging vrouwen: Tabel 1: resultaten van de 6 stellingen over zwangerschap Stellingen 1 1. Een zwangerschap moet door een specialist opgevolgd worden. 2. Een huisarts kan een zwangerschap begeleiden.

2

3

4

5

3. Een vroedvrouw kan een zwangerschap begeleiden. 4. Ik vind het bespreken van mijn zwangerschapsbeleving (hoe ik me voel) belangrijk. 5. Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig. 6. Een zwangerschap moet opgevolgd worden volgens een wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn. 1=helemaal oneens 5 = helemaal eens 25% %

med

75% %

Figuur 1: Deze grafiek toont de keuze van zwangerschapsbegeleiding bij een volgende zwangerschap.

26


DEEL 1

Tabel 2: top 3 reden waarom zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts wordt verkozen nummer 1: huisarts is gemakkelijk bereikbaar nummer 2: mijn huisarts kent met beter nummer 3: Goedkoper

Tabel 3: top 3 reden waarom zwangerschapsbegeleiding bij de gynaecoloog wordt verkozen nummer 1: Specialist nummer 2: elke consultatie zelfde persoon nummer 3: goed contact

Figuur 2: Slechts 27% van de bevraagde vrouwen weet dat hun huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet.

27


DEEL 1

Bevraging Huisartsen Figuur 3: De oudere huisartsen in regio Deurne-Borgerhout zijn voornamelijk mannen. De jongere huisartsen zijn dan weer vooral vrouwen.

Figuur 4: Vooral in de regio Deurne doen zwangerschapsbegeleiding. (p< 0,05 chi kwadraat)

28

de

huisartsen

aan


DEEL 1

Figuur 5: Vooral de jongere huisarts doet aan zwangerschapsbegeleiding (p< 0,05 chikwadraat)

Figuur 6: Voornamelijk de vrouwelijke huisarts doet aan zwangerschapsbegeleiding (p<0,05 chi kwadraat)

29


DEEL 1

Figuur 7: Zwangerschapsbegeleiding is een taak voor de huisarts (p<0,05 MannWithney test)

30


DEEL 1

Tabel 4 : Resultaten van de bevraging aan huisartsen opgesplitst in de groep die niet aan zwangerschapsbegeleiding doet (blauwe pijl) en de groep die wel aan zwangerschapsbegeleiding doet.(groene pijl) Stellingen 1 1. Het opvolgen van zwangeren is ook een taak voor een huisarts

2. Ik ben vertrouwd met het opvolgen van zwangere patiënten.

2

3

4

5

4

3. Ik voel me soms onzeker bij het opvolgen van zwangeren en verwijs ze dan ook liever door naar de tweede lijn. 4. Ik ken de Domus Medica Richtlijn “Zwangerschapsbegeleiding”.

5. Ik vind deze richtlijn bruikbaar in de praktijk.

6. Ik gebruik deze richtlijn bij de opvolging van mijn zwangere patiënten. 7. De samenwerking en communicatie met de gynaecologen verloopt vlot.

8. Ik volg graag zwangeren op en hoop dankzij het introduceren van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding dit nog meer te kunnen doen in de toekomst. P< 0,05 alle stellingen, behalve stelling 7 Mann-Withney test 25% %

31

med

75% %


DEEL 1

Figuur 8: De huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, zijn er het meeste mee vertrouwd. (p<0,05 Mann-Withney test)

Figuur 9: Voornamelijk de huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen, volgen de Domus Medica richtlijn. (p<0,05 Mann-Withney test)

32


DEEL 1

Figuur 10: Voor de huisartsen die aangaven aan zwangerschapsbegeleiding te doen, zijn het voornamelijk de vrouwen die de richtlijn van Domus Medica volgen. (p<0,05 Mann-Withney test)

Bevraging gynaecologen Figuur 11: De gynaecologen volgen < 20% van hun zwangeren gedeeld op

33


DEEL 1

Tabel 5: Resultaten van de bevraging van de gynaecologen Stellingen

1

2

3

4

5

1. Het opvolgen van zwangeren is ook een taak voor een huisarts 2. Ik heb vertrouwen in de huisarts voor opvolging van zwangerschappen. 3. Ik ken de Domus Medica Richtlijn “Zwangerschapsbegeleiding”. 4. Ik vind deze richtlijn een correcte tool voor het opvolgen van zwangeren. 5. Ik volg deze richtlijn of vergelijkbare richtlijn bij de opvolging van zwangere patiënten. 6. Ik heb vertrouwen in een huisarts die deze richtlijn gebruikt. 7. De samenwerking en communicatie met de huisartsen verloopt vlot. 8. Ik vind een gedeelde opvolging van zwangerschap met afwisselende visites bij huisarts en gynaecoloog een goede evolutie en wens dit in de toekomst nog meer uit te bouwen. met 1= helemaal oneens – 5= helemaal eens 75% %

25% % med

34


DEEL 1

Bespreking bevraging huisartsen Figuur 12: Zwangerschapsbegeleiding volgens leeftijd laat een grote piek zien op de leeftijd 50-59 van huisartsen die niet aan zwangerschapsbegeleiding doet.

Figuur 13: Op de stelling ‘Is zwangerschapsbegeleiding een taak voor de huisarts?’ scoort regio Borgerhout het zwakst ( p < 0,05 Kruskal Wallis)

35


DEEL 1

Figuur 14: Binnen de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doet, is er een duidelijk regioverschil in het vertrouwd zijn met zwangerschapsbegeleiding.

Figuur 15: Binnen de groep huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doet, is er opnieuw een regioverschil merkbaar bij de stelling om dankzij het zorgpad nog meer aan zwangerschapsbegeleiding te kunnen doen.

36


DEEL 1

Bespreking bevraging gynaecologen Figuur 16: Zowel de gynaecologen als de huisartsen met interesse zwangerschapsbegeleiding wensen dit in de toekomst verder uit te bouwen

37

voor

DEEL 2: H OE KAN DE INTRODUCTIE VAN EEN REGIONAAL ZORGPAD BIJDRAGEN TOT EEN VERBETERDE GEDEELDE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAP OP PRAKTIJKNIVEAU?

38


DEEL 2

INLEIDING Hoe introduceer je een zorgpad op praktijkniveau? Hoe vertaal je een aanbeveling naar de dagelijkse praktijk? Met betrekking tot het thema zwangerschapsbegeleiding kregen we de kans om beide vragen te verwerken in een studie. Echter, eerdere studies over zwangerschap tonen aan dat zwangerschapsbegeleiding door de huisarts niet zo evident is1-2. Bovendien blijkt er bij de vrouwen een grote onwetendheid te bestaan over de mogelijkheden van zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts. Bij een bevraging van 50 pas bevallen vrouwen was 51% onwetend over de mogelijkheid tot gedeelde zwangerschapsbegeleiding1. Onze cross-sectionele studie over het nut en de haalbaarheid van de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding in de regio Deurne-Borgerhout toont dat zowel vrouwen, huisartsen als gynaecologen geïnteresseerd zijn in een gedeelde opvolging van de zwangerschap3. Eerdere studies leerden dat voornamelijk vrouwelijke gynaecologen en jongere gynaecologen positief staan tegenover gedeelde zwangerschapsopvolging2. In dit artikel beschrijven we hoe de opstart van een regionaal zorgpad in twee opleidingspraktijken werd geconcretiseerd en we gaan na welke invloed dit had op de kennis en de mening van vrouwen over gedeelde zwangerschapsbegeleiding.

SITUERING EN VRAAGSTELLING De praktijk in Deurne Zuid betreft een groepspraktijk met 2 mannelijke artsen, een jonge vrouwelijke arts en een vrouwelijke HAIO. In deze praktijk was er nog geen duidelijk beleid voor opvolging van zwangerschap. De praktijk in Deurne Noord bestaat uit een mannelijke huisarts en een vrouwelijke HAIO. In deze praktijk is een echotoestel aanwezig. De praktijk had al meer ervaring met het opvolgen van zwangerschappen, maar een concreet protocol was ook hier niet aanwezig. Naar aanleiding van het opstarten van een regionaal zorgpad zwangerschapsbegeleiding besloten we de bestaande zwangerschapsopvolging te analyseren en de kennis van de vrouwelijke patiënten over mogelijke gedeelde zwangerschapsopvolging te toetsen. Nadien trachtten we door een aantal kwaliteitsverbeterende ingrepen zowel de kennis over mogelijk gedeelde opvolging te verbeteren als de zwangerschapsopvolging te optimaliseren. De praktijk van Deurne Zuid legde de nadruk voornamelijk op het opstarten van een gedeelde opvolging, daar waar de praktijk van Deurne Noord de focus richtte op een optimaliseren van de reeds bestaande zwangerschapsopvolging. Dit leverde volgende onderzoeksvragen op: 1. Zijn het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap op het bureau van de huisarts en het ophangen van een speciaal daarvoor ontwikkelde poster in de wachtkamer efficiënte middelen om (toekomstige) zwangeren te informeren over de mogelijkheid tot gedeelde opvolging bij huisarts en gynaecoloog? 2. Zal de opvolging van zwangeren bij de huisarts verbeteren dankzij de introductie van een zorgpad zwangerschapsbegeleiding?

39


DEEL 2

METHODE LITERATUURONDERZOEK Voor het literatuuronderzoek maakten we gebruik van de elektronische bibliotheken Ovid en Pubmed. De search verdeelden we over verschillende thema’s zoals zwangerschap, zorgpad, gebruik van posters, dit met telkens verschillende zoektermen. Daarnaast bezochten we ook de Icho-website bij onze zoektocht naar MaNaMa’s betreffende zwangerschap.

INFORMEREN VAN VROUWEN VOORMETING We bevroegen 100 vrouwen tussen 18 en 40 jaar over hun mening omtrent zwangerschapsbegeleiding en de positie van de huisarts hierin. (Bijlage 7) De selectie van de patiënten bestond uit alle opeenvolgende vrouwelijke patiënten tussen 18 en 40 jaar die zich aanmeldden in beide praktijken. Voor het opstellen van de vragen baseerden we ons op de vragenlijsten gebruikt in gelijkaardige studies1-2-4-5. De vragenlijst peilt voornamelijk naar de visie op zwangerschap en bevraagt de keuze voor een opvolging door huisarts, gynaecoloog of verloskundige. INTERVENTIE Op praktijkniveau stelden we op elk artsenbureau een zwangerschapsmap duidelijk zichtbaar op. In de wachtzaal bevestigden we een speciaal hiervoor ontworpen poster. (Bijlage 8) NAMETING Zes maanden na de introductie van deze aanpassingen organiseerden we een nieuwe bevraging van de vrouwen tussen 18 en 40 jaar. Deze verliep volledig zoals de voormeting.

OPVOLGING ZWANGEREN VOORMETING In beide praktijken analyseerden we alle zwangerschapsdossiers van de periode 1/9/2009 tot 1/3/2010. We kozen de datums zo dat de patiëntes ondertussen bevallen waren, zodat we de ganse zwangerschap konden analyseren voor de aanvang van het interventieonderzoek. In de praktijk van Deurne Zuid vroegen we bij het laboratorium een lijst op van alle patiëntes met een positieve bèta-HCG bepaling tijdens dit interval. We onderworpen alle elektronische en papieren dossiers aan een grondige analyse. In de praktijk van Deurne Noord konden we via de medische software Medigest, een selectie maken van alle zwangere vrouwen die de artsen minstens drie maal op spreekuur zagen tijdens de zwangerschap, waarvan minstens één consult in het afgesproken interval. INTERVENTIE Op 1 maart 2011 ging het regionale zorgpad zwangerschapsbegeleiding van start. Er werden duidelijke regionale richtlijnen geformuleerd en naast de zwangerschapsmap werd een zwangerschapskalender ontwikkeld die de communicatie tussen huisarts en gynaecoloog bevordert. (Bijlage 9)

NAMETING Vanaf 1 maart 2011 informeerden we alle nieuwe zwangere vrouwen over het bestaan van het nieuwe zorgpad gedeelde zwangerschapsopvolging. We noteerden welke vrouwen hierin 40


DEEL 2

geïnteresseerd waren en hoe de gedeelde opvolging verliep. De zwangeren die reeds in opvolging waren, kregen de mogelijkheid om mee in te stappen in het project.

RESULTATEN INFORMEREN VAN DE VROUWEN In totaal konden we 197 vrouwen bevragen, waarvan 101 in de voormeting en 96 in de nameting. Zowel in de voormeting als in de nameting geeft bijna 50% van de vrouwen aan om bij een volgende zwangerschap te kiezen voor een gedeelde opvolging.(Figuur 17) De vraag “Doet uw huisarts aan zwangerschapsbegeleiding?” werd door 90 vrouwen in de voormeting en 82 vrouwen in de nameting beantwoord. Er is een toename te zien van bijna 15% van het aantal vrouwen die op de hoogte waren van de mogelijkheid van zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts. Tegelijkertijd verminderde het aantal dat “neen” antwoordde met bijna 10%, de groep “ik weet het niet” daalde met 5%. (Figuur 18) Beide groepen vrouwen in voor- en nameting waren vergelijkbaar, behalve voor leeftijd. De groep in de nameting is significant jonger dan de groep van de voormeting.

OPVOLGING ZWANGEREN Praktijk Deurne Zuid In de praktijk van Deurne Zuid, werden in het retrospectief onderzoek 23 positieve beta-HCG analyses opgetekend tussen 1/9/2009 en 1/3/2010. Een analyse van deze dossiers toonde dat de huisartsen elf van deze vrouwen slechts eenmaal zagen tijdens de zwangerschap om hen nadien onmiddellijk te verwijzen naar de gynaecoloog. De huisartsen zagen elf andere vrouwen twee of meerdere keren tijdens het eerste zwangerschapstrimester, één vrouw had een miskraam. Van de 22 zwangeren zagen de huisartsen geen enkele vrouw tijdens het tweede of derde zwangerschapstrimester. Bij de opstart van het zorgpad bezorgden we aan alle huisartsen van de groepspraktijk te Deurne Zuid een hand-out van het protocol van het zorgpad. We vroegen hen alle nieuw gediagnosticeerde zwangere vrouwen een gedeelde opvolging voor te stellen, te noteren wat de reden was voor een eventuele weigering tot deelname, en de naam van de gynaecoloog te registreren. De focus voor communicatie lag op het correct invullen van de zwangerschapsmap en de zwangerschapskalender. In de periode van 1/3/2011 tem 1/9/2011 stelden de artsen 32 nieuwe zwangerschappen vast door middel van een positieve bèta-HCG bepaling. Van deze 32 zwangerschappen bleken er vijf ongewenst, twee patiënten waren geen patiënten van de praktijk (ze kwamen slechts eenmaal op spreekuur, namelijk voor deze bloedname). Van de overige 25 zwangere vrouwen opteerden er 11 voor een gedeelde zwangerschapsopvolging. Hiervan eindigde één zwangerschap in een miskraam, een andere bleek een hoogrisico- zwangerschap. Eén collega van de praktijk stelde aan zeven zwangeren geen gedeelde zwangerschapsbegeleiding voor. Drie zwangerschappen bleken hoogrisicozwangerschappen (hepatitis B, tweelingzwangerschap, recidiverende vroege miskramen) en kwamen dus niet in aanmerking voor een gedeelde opvolging. Twee vrouwen opteerden voor een opvolging door de gynaecoloog. Aan twee vrouwen stelde de gynaecoloog een maandelijkse opvolging bij de gynaecoloog voor, beide gynaecologen werken buiten onze regio.

41


DEEL 2

Praktijk Deurne Noord We includeerden alle vrouwen die in de periode 01/09/2009 tot en met 01/03/2010 zwanger waren en minstens drie keer de huisarts consulteerden tijdens die zwangerschap. Uiteindelijk vonden we zo tien dossiers die we vervolgens analyseerden. Zes van de tien zwangeren zagen de huisartsen reeds in het eerste zwangerschapstrimester, negen zagen we in het tweede zwangerschapstrimester en zes kwamen tot in het derde zwangerschapstrimester. Het gemiddeld aantal consultaties per trimester was respectievelijk: 2.1, 2.3 en 2.6. Eén zwangerschap werd een hoogrisico-zwangerschap wegens zwangerschapshypertensie, een andere liep uit op preterme arbeid. In de praktijk volgden de huisartsen de zwangerschapskalender al redelijk goed op. In verband met actief screenen naar risico’s en prenatale screening vonden we niet veel informatie terug. De bloedname uit het eerste trimester was telkens te uitgebreid (ijzer, schildklier, nierfunctie). In het tweede trimester ontbrak telkens een bloedname. De glucosechallenge-test en de GBS-screening gebeurden conform de aanbevelingen. Opvallend was ook dat de huisartsen bij elke consultatie een echo uitvoerden. Slechts bij vier van de tien zwangeren stuurde de gynaecoloog een bericht over de bevalling. Om het zorgpad te introduceren en te optimaliseren vervingen we het bestaande sjabloon van het computerprogramma door verschillende sjablonen, afhankelijk van de zwangerschapsduur. Een basissjabloon werd aangemaakt voor gebruik tijdens het eerste contact, onafhankelijk van de zwangerschapsduur. Dit sjabloon, met o.a. een gestandaardiseerd laboratorium-aanvraagformulier is automatisch aan de zwangerschapskalender gekoppeld. Vervolgens maakten we een sjabloon per consultatie, gebaseerd op de zwangerschapskalender. Het sjabloon van zeven weken bevat een link naar folders over prenatale screening en perinatale infecties (Domus Medica), allen met mogelijkheid tot uitprinten en een voorschrift voor foliumzuur. Het sjabloon van 16 weken én 20 weken is gelinkt aan een voorschrift voor de suikerbelastingstest, uit te voeren op 24 weken. Tot slot schafte de praktijk een foetale doppler aan, zodat niet bij elke consultatie een echo moet worden uitgevoerd. In de periode 01/3/2011 tot en met 01/09/2011 zagen de artsen dertien vrouwen in gedeelde opvolging. Zes ervan zijn ondertussen al bevallen. De zwangeren kwamen vrijwel allen bij de HAIO terecht voor de opvolging. Het gemiddeld aantal consulten per zwangerschapstrimester bedraagt 1,5. De bloednames gebeurden conform de aanbeveling. Het gebruik van de echo beperkte zich tot de essentiële momenten, de foetale doppler verving de echo tijdens de overige routine-opvolging. De communicatie met de gynaecoloog verliep vlot, zowel via de zwangerschapsmap als, in acute gevallen, telefonisch. Slechts bij één van de zes reeds bevallen vrouwen, stuurde de gynaecoloog een verslag over de bevalling.

BESPREKING INFORMEREN VAN DE VROUWEN In beide praktijken konden we aantonen dat de helft van de vrouwen interesse toont in een gedeelde opvolging door huisarts en gynaecoloog. Daarnaast weet minder dan de helft (27% in de voormeting en 41% in de nameting) dat hun huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. Ondanks het ophangen van een poster en het zichtbaar opstellen van de zwangerschapsmap, blijft nog steeds meer dan de helft van de vrouwen niet op de hoogte, maar we merken wel een significante verbetering na slechts zes maanden (p< 0,05 chi-

42


DEEL 2

kwadraattest). Er is een stijging van 15% van het aantal vrouwen die weten dat de huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. Een analyse van de bevraagde vrouwen in de voor- en nameting toonde dat beide groepen vrouwen vergelijkbaar waren, behalve voor leeftijd. De groep in de nameting is significant jonger dan de groep van de voormeting, waardoor de onderzoeksresultaten mogelijks beïnvloed worden. In het kader van ons onderzoek lijkt het echter wel een gunstig gegeven dat de jongere vrouwen meer op de hoogte zouden zijn van de mogelijkheid tot gedeelde zwangerschapsopvolging.

OPVOLGING ZWANGEREN In de praktijk van Deurne Zuid was er een duidelijk positieve trend na het invoeren van het zorgpad naar een gedeelde zwangerschapsopvolging. Daar waar een analyse voordien geen enkele gedeelde zwangerschap terugvond, bleken nadien 44% van de nieuwe zwangeren bereid tot een gedeelde opvolging. Daarbij dient nog opgemerkt te worden dat één mannelijke collega nooit een gedeelde opvolging voorstelde en dit bij zeven nieuwe zwangeren (28%). De andere mannelijke collega verwees alle nieuwe zwangeren door naar de HAIO voor bespreking van het zorgpad. De vrouwelijke collega zorgde zelf voor de gedeelde opvolging. Slechts twee zwangeren kozen voor de gynaecoloog en dit omdat ze maandelijks een echografie wensten. De praktijk van Deurne Noord had vooral aandacht voor het minder medicaliseren van de zwangerschap, in het bijzonder beperktere bloednames en minder gebruik maken van het echotoestel, dit met goed resultaat. Bovendien steeg het aantal opgevolgde zwangeren. Opvallend is dat in beide praktijken de praktijkopleiders veel zwangeren naar de HAIO doorverwezen voor de gedeelde opvolging. Enerzijds is dit positief (zo kan de HAIO veel ervaring opdoen), maar anderzijds betekent dit ook dat er een groot risico is dat het praktijkprotocol verwatert zodra de HAIO de praktijk verlaat. Daarnaast is het ook opvallend dat geen enkele zwangere via de gynaecoloog in het project van gedeelde opvolging terecht kwam. Dit onderwerp werd besproken tijdens het overleg van de werkgroep zwangerschapsbegeleiding. De aanwezige gynaecologe gaf toe dat niet aan elke zwangere een gedeelde zwangerschapsopvolging werd voorgesteld, maar ze vermeldde ook dat de patiëntes niet altijd weten wie hun huisarts is, en dat ook niet alle gynaecologen beschikken over de lijst met huisartsen die aan zwangerschapsbegeleiding doen.

BESLUIT INFORMEREN VROUWEN Zoals reeds eerder werd beschreven3-6 is de zwangerschapsbeleving en -verwachting onafhankelijk van epidemiologische gegevens of van verloskundige medische voorgeschiedenis. Dit betekent dat alle zwangere vrouwen op een uniforme manier kunnen worden benaderd. De voormeting in de praktijk te Deurne Zuid toont aan dat zelfs in een praktijk waar weinig zwangerschapsbegeleiding gebeurt vele vrouwen op spreekuur komen voor een eerste 43


DEEL 2

zwangerschapsconsult (23 zwangerschapsdiagnoses door bèta-HCG over een periode van zes maanden). Dit opent de mogelijkheid naar informeren over en opstarten van een gedeelde zwangerschapsopvolging, zoals onze onderzoeksgegevens aantonen. Literatuuronderzoek7-8-9 toont aan dat het effect van posters zeer beperkt en moeilijk aan te tonen is. Het meest gunstige artikel betreft posters in de wachtzaal op eerstelijnsniveau en rapporteert dat 82% van de patiënten de posters opmerkt9. Ook ons eigen onderzoek toont aan dat een poster en het zichtbaar opstellen van een zwangerschapsmap nuttige ingrepen kunnen zijn. Bovendien merkten we als neveneffect op dat verscheidene vrouwen vroegen of ze ook voor andere gynaecologische onderzoeken, zoals uitstrijkjes, bij de huisarts terecht konden.

INTRODUCEREN ZORGPAD OP PRAKTIJKNIVEAU De introductie van het zorgpad kende een positieve evaluatie, zowel in de praktijk Deurne Zuid, een praktijk met beperkte ervaring betreffende zwangerschapsbegeleiding, als in de praktijk Deurne Noord, een praktijk met meer ervaring in zwangerschapsbegeleiding. Beide praktijken konden elk op hun niveau het zorgpad introduceren of optimaliseren en toepassen in de dagelijkse praktijk. De introductie van het zorgpad bleek een haalbare kaart in beide situaties. Dit resulteerde in een verbetering van de zorg en minder medicalisering van de zwangerschap.

44


DEEL 2

REFERENTIES 1. Sven Beersmans: Is er nog toekomst voor bevallingen in de huisartsgeneeskunde? [proefschrift] UA 2009 2. Ellen Joos: Toepassing van de Domus Medica aanbeveling over zwangerschapsbegeleiding in de praktijk. Zijn alle betrokken partijen bereid deze tool te gebruiken? [proefschrift] UGent 2009 3. Leen De Maeyer, Jessy Hoste. Zwangerschapsbegeleiding bij de huisarts: een haalbare taak? De meningen van huisartsen, vrouwen en gynaecologen in de regio Deurne-Borgerhout (deel 1) [proefschrift] UA 2011 4. Hildingsson I, Waldenström U, Rådestad I. Women’s expectations on antenatal care as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity of caregiver and general content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 118-125. 5. Roberts RG, Bobula JA, Wolkomir MS. Why family physicians deliver babies? J Fam Pract 1998; 46:34-40 6. Oladapo OT, Osiberu MO. Do sociodemographic characteristics of pregnant women determine their perception of antenatal care quality? Maternal & Amp; Child Health Journal. 2009; 13 (4):505-11. 7. Williams M, Bethea J. Patient awareness of oral cancer health advice in a dental access centre: a mixed methods study. Br Dent J. 2011 26;210(6):E9. 8. Nishtar S, Zoka N, Nishtar SS, Khan SY, Jehan S, Mirza YA. Posters as a tool for disseminating health related information in a developing country: a pilot experience. J Pak Med Assoc. 2004;54(9):456-60 9. Ward K, Hawthorne K. Do patients read health promotion posters in the waiting room? A study in one general practice. Br J Gen Pract.1994; 44(389):583-5.

45


DEEL 2

BIJLAGE 7: VRAGENLIJST VROUWEN Inclusiecriteria: vrouw , leeftijd tussen 18- 40 jaar Opzet van het onderzoek: Dit onderzoek kadert in het behalen van het diploma huisarts. Het is de bedoeling na te gaan wat de positie is van de huisarts bij het begeleiden van zwangerschappen. Vóór analyse van de vragenlijst wordt dit blad van uw antwoorden gescheiden, zodat deze volledig anoniem zullen worden verwerkt. U mag zelf reeds dit blad losscheuren van de vragenlijst en dit apart in de antwoorddoos steken indien u dit wenst. Deelname aan dit onderzoek staat volkomen los van de relatie patiënt-arts en zal deze niet beïnvloeden. Informed consent: Ik, …………………………………………………………………………..(Naam invullen) begrijp dat in het kader van dit onderzoek anoniem gegevens worden ingezameld en verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord.

Handtekening,

Opgemaakt op ……/……/ 2011 te ……………

Studieartsen: Leen De Maeyer Jessy Hoste

Muggenberglei 278 2100 Deurne Te Couwelaarlei 86 2100 Deurne

46


DEEL 2

Ja ☐ nee ☐ indien nee, ga meteen naar volgende tabel

Bent u ooit zwanger geweest? Indien ja: Aantal zwangerschappen: Aantal miskramen: Aantal kinderen: Leeftijd kind (aantal <1 jaren) 1 2 3 4 5 >5 Opvolging Door gynaecoloog zwangerschap Door huisarts (combinatie is Door verloskundige mogelijk) Verloop Normaal zwangerschap Gecompliceerd Aantal echo’s die 0-3 echo’s werden genomen 4-6 echo’s bij elke consultatie 3D echo Bevalling Vaginaal Keizersnede

1 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

2 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

3 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

4 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

5 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

6 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

7 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Stelling:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Helemaal oneens 1 2 Een zwangerschap moet door een specialist opgevolgd ☐ ☐ worden. Een huisarts kan een zwangerschap begeleiden. ☐ ☐ Een vroedvrouw kan een zwangerschap begeleiden. ☐ ☐ Ik vind het bespreken van mijn zwangerschapsbeleving (hoe ☐ ☐ ik me voel) belangrijk. Een gynaecoloog moet bij elke zwangerschapsconsultatie ☐ ☐ een echo uitvoeren. Anders is hij niet goed bezig. Een zwangerschap moet opgevolgd worden volgens een ☐ ☐ wetenschappelijk ontwikkelde richtlijn.

Ik zou bij een (volgende) zwangerschap kiezen voor (omcirkel): 1. Een gedeelde opvolging (huisarts en gynaecoloog) : => ga naar STAP 2 2. Een opvolging enkel door gynaecoloog => ga naar STAP 3 3. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en gynaecoloog => ga naar STAP 3 4. Een gedeelde opvolging vroedvrouw en huisarts => ga naar STAP 2

47

3 ☐


☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐


DEEL 2

Stap 2: Indien ik voor een huisarts zou kiezen in het kader van een gedeelde opvolging, is dat omwille van de volgende redenen: Stelling:

Helemaal oneens 1 2 1. Mijn huisarts is gemakkelijk bereikbaar (geen al te lange ☐ ☐ wachttijden, gemakkelijk om afspraak te maken, komt ook aan huis indien nodig). 2. De consultaties zijn goedkoper dan bij de gynaecoloog. ☐ ☐ 3. Het feit dat ik vaker contact heb met mijn huisarts dan met ☐ ☐ een gynaecoloog. 4. Het feit dat mijn huisarts mij beter kent dan elke andere ☐ ☐ hulpverlener. 5. Het vertrouwen dat mijn huisarts in staat is om zwangeren te ☐ ☐ begeleiden 6. Zwangerschap is geen ziekte, maar een natuurlijk wonder. Er ☐ ☐ wordt best zo min mogelijk medisch ingegrepen. 7. De huisarts kan meer tijd voor mij maken. ☐ ☐ 8. De communicatie tussen mijn huisarts en gynaecoloog ☐ ☐ verloopt vlot. Als het nodig is, kan mijn huisarts gemakkelijk contact opnemen met een gynaecoloog. 9. Voor mij is het niet belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde ☐ ☐ arts te zien krijg. Afwisselend bij de huisarts en gynaecoloog/vroedvrouw op controle gaan vind ik geen probleem. 10. Ik hoef niet bij elke consultatie een echo, enkel wanneer het ☐ ☐ medisch noodzakelijk is. 11. Andere:___________________________

3 ☐


☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u wel voor een gedeelde opvolging zou kiezen: (kies uit bovenstaande tabel) 1: nummer: ____________________________________ 2: nummer: ____________________________________ 3: nummer: _____________________________________

48


DEEL 2

Stap 3: Indien ik voor een opvolging enkel door een gynaecoloog zou kiezen is dat omwille van de volgende redenen: Stelling:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Helemaal oneens 1 2 Een gynaecoloog is gespecialiseerd in het opvolgen van ☐ ☐ zwangerschappen. Voor mij is het belangrijk dat ik elke consultatie dezelfde arts ☐ ☐ te zien krijg. Ik heb een zeer goed contact met mijn gynaecoloog. ☐ ☐ Mijn gynaecoloog is gemakkelijk bereikbaar ☐ ☐ Ik wil elke consultatie een echo, ongeacht de medische ☐ ☐ noodzaak en de terugbetaling hiervan. Andere:___________________________

3 ☐


☐

☐

☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

Wat zijn de 3 voornaamste redenen, in volgorde van belangrijkheid, waarom u door een gynaecoloog wilt opgevolgd worden (kies uit bovenstaande tabel) 1:nummer: _________________________________ 2:nummer: ____________________________________ 3: nummer:_____________________________________ Leeftijd

☐18-20

Postcode woonplaats Hoogste diploma Beroep

_____________ ☐Geen ☐Zelfstandige ☐Studente

☐21-25

☐26-30

☐31-35

☐36-40

☐Middelbaar ☐Bediende ☐Huisvrouw

☐Hoge school ☐Arbeidster ☐Werkzoekend

☐Universiteit

☐Invaliditeit ☐OCMW afhankelijk ☐Andere ☐ Gehuwd ☐ Samenwonend ☐ Alleenstaand ☐Relatie ☐ Weduwe ☐ Andere Geboorteland ___________ Indien buitenland, hoeveel jaar in _______ België Geboorteland moeder ___________ Geboorteland vader _________________ Moedertaal ___________ Ik spreek dagelijks Nederlands ☐ Ja ☐ Nee Aantal bezoeken per jaar aan de huisarts? ☐1 ☐2 ☐3 ☐>3 Begeleidt uw huisarts zwangerschappen? ☐ Ja ☐ Nee ☐ Ik weet het niet Aantal bezoeken bij gynaecoloog gedurende de ☐ nooit ☐ 1x ☐ 2 -3 x ☐ > 3x laatste 3 jaar Burgerlijke staat

Bedankt voor uw medewerking!

49


BIJLAGE 8: POSTER ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING

50

DEEL 2


DEEL 2

BIJLAGE 9: ZW ANGERSCHAPSKALENDER Naam: …………………………………Laatste menstruatie: …………………………………… Verwachte bevallingsdatum: …………………………………. Weken

1 + 2* Rond 6 à 8 wk

3* Vanaf 11 wk tot 14 wk

HA of G

G*

Diagnose en beleving -Informatie zorgplan en moederboekje -Actieve risicoopsporing* -Informatie prenatale diagnose

Beleving klachten

Klinisch onderzoek

Bloeddruk Startgewicht

Bloeddruk Gewicht Harttonen

Echo

Echo bij onzekere datum Bloedafname 1*

Echo 1: vaginaal Prenatale screening*: PaPP-A + bètaHCG (Echo: 11-12 weken)

4 Rond 16 weken

5 Rond weken

20

6* Rond 24 weken

tot

28

HA Datum Info en voorlichting

Labo

+ Urinecultuur

Medicatie

Foliumzuur

G G

en

Beleving en klachten -Eventueel: bespreking prenatale diagnose bij HA (1 wk na consult 3) Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonderzoek

7 Rond 30 weken

8* Na 32 weken 1X / 2 à 3 weken HA

9 Vanaf 37 wk G >2 kinderen: HA

Beleving en klachten -Vragen om en rond bevalling -Info borstvoeding

Beleving en klachten -Vragen om en rond bevalling -Pijnstilling

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonderzoek


HA

Beleving klachten

en


Beleving klachten

en


Echo 2: abdominaal

Anti D (Rh) op 28 weken bij Rh neg

51

en

Bloeddruk Gewicht Harttonen Buikonder-zoek Echo 3: abdominaal

Bloedafname 2* + glucose belastingstest 50g + Indirecte Coombs test

Foliumzuur

Beleving klachten

GBS-screening* (35-37 weken) (noteer datum labo in boekje)

+


DEEL 2

BIJLAGE 10: FIGUREN Figuur 17: Zowel in de voormeting als in de nameting kiezen de meeste vrouwen voor een gedeelde opvolging.

Figuur 18: 15% meer vrouwen weten in de nameting dat hun huisarts aan zwangerschapsbegeleiding doet. (p < 0,05 Chi kwadraat test)

52

Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?

Recommend Documents