GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ A DIAREA VE STÁØÍ

GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ A DIAREA VE STÁØÍ P. WEBER, Z. KALA, P. DÍTÌ, H. KUBEŠOVÁ

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

gastrointestinální krvácení vředová nemoc gastroduodena jícnové varixy divertikulární choroba tračníku ischemická kolitida diarea stáří

V tomto článku je prezentován stručný přehled možných zdrojů gastrointestinálního krvácení s riziky a úskalími jejich diagnostiky a terapie u osob vyššího věku. Článek poukazuje zejména na ty, které se vyskytují u starších významně častěji a mohou své nositele ohrožovat bezprostředně na životě. Dále je diskutována problematika průjmu u nemocných v kritickém stavu a pseudomembranózní kolitidy. Autoři poukazují na kritické situace, se kterými se může lékař pečující o seniory setkat běžně v každodenní klinické praxi. Rozebírají v tomto přehledném článku uvedenou problematiku z hlediska etiopatogeneze, klinického obrazu, průběhu, diagnostiky, léčby i prognózy s ohledem na zvláštnosti vyššího věku.

KEY WORDS gastrointestinal bleeding gastroduodenal ulcerous disease oesophageal varices diverticural disease of the colon ischaemic colitis diarrhoea old age

asymptomatičnost – problém geriatrických pacientů

SUMMARY Gastrointestinal bleeding and diarrhoea in old age. The article provides a brief overview of possible sources of gastrointestinal bleeding in elderly patients and of the risks and issues related to their diagnosing and therapy. Among such sources, the authors lay stress on those with a significantly higher incidence in elderly patients and with imminent risk for the patients' life. Further discussed are issues of diarrhoea in critically ill patients and of pseudomembranous colitis. The authors bring attention to critical situations the physician providing medical care to senior patients will face in everyday clinical practice. The issues addressed in this synoptic article are discussed from the point of view of their pathogenesis, clinical picture, course, diagnosis, treatment and prognosis, bearing in mind the specific conditions of advanced age.

ÚVOD Z demografických analýz a zejména prognóz je patrné, že v budoucnu bude i v oblasti onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT) převažovat zdravotní péče o nemocné vyššího věku [4,9]. Tato skutečnost bude stavět nové úkoly před lékaře (vč. internistů, geriatrů, gastroenterologů i praktických lékařů), zdravotní sestry a všechen ošetřovatelský personál [16]. Nemoci, které mívají v mladším a středním věku často charakteristický klinický obraz, se projevují ve stáří často netypicky [6,24]. Symptomatologie chorob je u nich proti mladším věkovým skupinám většinou chudá až zcela minimální, někdy dokonce žádná – a to i při klinicky velmi závažném stupni choroby [2,15,22].

GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ Gastrointestinální krvácení (GIK) patří k velmi závažným naléhavým příhodám břišním, s nimiž se běžně setkávají jak chirurgové, tak i internisté

134

[17,21,25]. Pro svoji naléhavost obvykle vyžaduje soustředěnou péči na jednotce intenzivní péče (JIP). Krvácení od dutiny ústní až po duodenojejunální flexuru vede k hematemezi, případně meléně, zatímco krvácení do střeva k enteroragii, jak bude popsáno dále. Klinický obraz [8,20,25] určuje intenzita a masívnost krvácení. Může oscilovat od kolapsu, bledosti, tachykardie až k obrazu hemoragického šoku při velmi prudkém krvácení. Úvodní management GIK by měl být zaměřen na udržení oběhové stability a obnovení intravaskulárního volumu. Nemocný přitom může vykrvácet během několika desítek minut. Změny v krevním obraze se obvykle objeví s časovou latencí až po několika hodinách. Mortalita u masivních krvácení může kolísat podle příčiny a věku od 20 do 80 %. Krvácení z orální části GIT (jícnu, žaludku a duodena) je spojeno s vyšší mortalitou a představuje 80–90 % ze všech GIK. Jen samo krvácení z jícnových varixů je spojeno s asi 30% úmrtností.

ÈES GER REV 2007; 5(3): 134–140

GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ A DIAREA VE STÁØÍ

TAB. 1. PØÍÈINY KRVÁCENÍ Z HORNÍ ÈÁSTI GIT V PROCENTECH. DIAGNÓZA

PROCENTUÁLNÍ ZASTOUPENÍ

1. duodenální vřed 2. gastritida/žaludeční eroze 3. žaludeční vřed 4. jícnové varixy 5. Mallory-Weissův syndrom 6. ezofagitida 7. erozivní duodenitida 8. karcinom horního GIT 9. ostatní

25 20 20 9 6 5 5 3 7

GIK v širším slova smyslu patří mezi běžné klinické problémy geriatrické medicíny [2,3]. Jeho projevy mohou kolísat od akutní těžké hemoragie až po okultní krvácení, k jehož projevům patří anémie ze ztrát železa [6,11]. Mortalita na GIK je ve vyšším věku 3–4krát vyšší oproti mladším s podobným krvácením. Mezi nejběžnější nálezy patří intermitentní pozitivita testu na okultní krvácení ve stolici. Většina těchto stavů nevyžaduje bezprostředně přijetí do nemocnice, zatímco stavy s akutními krevními ztrátami hospitalizaci vyžadují; při větším krvácení patří na JIP. Může přitom jít o GIK z horní nebo dolní části GIT, jež s věkem stoupá více [19]. Podobně jako u náhlých příhod břišních (NPB) ileózního charakteru je pro správnou diagnostiku [7,12] zásadní pečlivě odebraná anamnéza (včetně lékové) a fyzikální vyšetření. U těžších forem krvácení bude samozřejmostí monitoring vitálních funkcí na JIP a průběžné vyšetřování základní laboratoře (krevní obraz, koagulace a biochemie). Po stabilizaci oběhu je ihned indikováno urgentní endoskopické vyšetření k určení příčiny krvácení. Pokud zdroj nenalezneme, je třeba zvážit i arteriografii mezenteriky. Terapie bude reprezentována nazogastrickou (NG) sondou, výplachy žaludku (pokud jde o horní GIK), infuzemi s cílem stabilizace oběhu a krevními náhradami.

KRVÁCENÍ Z HORNÍHO GIT Příčiny krvácení z horního GIT ve stáří zachycuje tab. 1. GIK s náhlým poklesem hemoglobinu (zejména pod 80 g/l) patří mezi závažné život ohrožující komplikace peptického vředu, gastritidy a jícnových varixů [7,12]. Ve vyšším věku je spojeno se stoupající mortalitou (zpočátku 3–7 %), zejména díky současně přítomným kardiovaskulárním a plicním komplikacím u multimorbidních pa-

ÈES GER REV 2007; 5(3): 134–140

cientů s často velmi širokou paletou léků (vč. NSA). Tumory jsou všeobecně důležité, avšak bezprostředním krvácením méně často ohrožují přímo život. Asi desetinu krvácení z horního GIT tvoří jícnové varixy při chronických jaterních chorobách (z 95 % cirhóza). S ohledem na téměř 50% podíl na celkové mortalitě u GIK má u nich i případná chirurgická intervence jen omezené a mnohdy i kontroverzní postavení. GIK [5] se klinicky manifestuje melenou, hematemezí nebo oběma, následně pak synkopou a šokem. Ztráta krevního objemu nad 500 ml vede k šoku, zatímco nad 2 500 ml k vykrvácení. Hematemeze charakterizovaná jasnou krví je typická pro krvácení z jícnových varixů a žaludku, zatímco menší množství natrávené krve z orální části GIT se podobá kávové sedlině. Meléna v typické podobě (stolice černá jako kolomaz) naznačuje krevní ztrátu nad 300 ml. Vzniká při průchodu krve střevem z horního GIT působením bakterií. Při menších ztrátách bude stolice pouze černá, nebo dokonce bude pozitivní jen hemokult. U starších kardiaků může vést větší GIK k objevení se nebo zhoršení anginy pectoris, dušnosti nebo slabosti spojené s poklesem minutového srdečního volumu a anemizací. V anamnéze se zjistí peptický vřed, u starších často abúzus NSA nebo jiná ulcerogenně působící medikace. Bez ohledu na věk by měl být sledován a dále léčen takový nemocný na JIP nejlépe chirurgie. Měly by být sledovány všechny vitální funkce a provedena léčebná opatření jako u nemocného v šoku. Při stabilizaci stavu by se měla provést urgentní endoskopie s opichem, termo- nebo laserkoagulací krvácejícího ložiska. Relativní kontraindikací urgentní endoskopie může být ve stáří nespolupráce (např. těžká demence), zmatenost, závažná kardiální a plicní onemocnění. Vředy s viditelnou cévou (příp. i krvácející) jsou rizikovější z hlediska recidivy GIK. K identifikaci zdroje krvácení je případně možné provést i arteriografii příslušné mezenterické oblasti. U starších bývají častým zdrojem krvácení dále popsané obrovské vředy. V konzervativní terapii se uplatňují blokátory H2-receptorů podávané intravenózně (ranitidin, famotodin), z intravenózních hemostyptik terlipressin, vazopresin nebo oktreotid. Pokud krvácení trvá přes zavedená výše uvedená opatření (vč. endoskopického a angiografického pokusu o zastavení), případně jde o recidivu krvácení nebo je třeba podávat více než 5 krevních konzerv denně, je indikována chirurgická intervence [26]. Přílišné prodlužování konzervativní terapie

manifestace GIK

široké spektrum projevů GIK

průvodní symptomy GIK

opatření ke stabilizaci

konzervativní terapie etiologie GIK

135


může patřit mezi faktory zvyšující mortalitu. Urgentní chirurgické zákroky na GIT jsou proti elektivním spojeny s podstatně vyšší morbiditou i mortalitou. Přes vše výše uvedené je 75 % operací pro komplikace peptického vředu ve stáří prováděno urgentně.

management terapie obrovského vředu

Helicobacter pylori – významný faktor v morbiditě GD

NSA – významný činitel patogeneze chorob GD jícnové varixy – etiologie, symptomy

terapie

136

VØEDOVÁ CHOROBA GASTRODUDENA (GD) Zůstává stále problémem pro vysoký počet komplikací a mortality – zejména ve vyšším věku [18,23]. I když vrchol jejího výskytu je ve středním věku, stále přes 20 % všech peptických vředů se objevuje ve stáří. Predisponujícím faktorem může být i pravostranná kardiální dekompenzace (ICHS, cor pulmonale), při níž dojde chronickým městnáním v žaludku k poruchám mikrocirkulace. Výrazný prvek v patogenezi chorob gastroduodena (GD) představuje Helicobacter pylori (HP), jehož výskyt s věkem stoupá. Ve věku nad 60 let je HP bez ulcerace nalézán v průmyslově vyspělých zemích až u 60 % osob. Jeho prevalence u nemocných s vředem žaludku se blíží 80 % a vředem duodena až 100 %. Úplná eradikace HP je vždy optimálním cílem léčby bez ohledu na věk, pohlaví nebo rasu. Je mimo již uvedené nezbytná k prevenci a poklesu recidiv peptického vředu. Eradikační léčba první řady spočívá v užití inhibitorů protonové pumpy a amoxicilinu. U 15–20 % zůstane neúčinná a je třeba ji rozšířit na trojkombinaci (např. přidání klaritromycinu). Další velmi významný činitel patogeneze chorob GD u starších představují nesteroidní antirevmatika (NSA), včetně kyseliny acetylsalicylové. Starší nemocní patří mezi jejich významné konzumenty a často je dokonce nadužívají [28,29]. Dyspeptické potíže bez přítomnosti organického nálezu jsou uváděny u 1/4 starších užívajících NSA. Sehrávají důležitou úlohu v patogeneze vředové nemoci případně i krvácení tím, že snižují přítomnost protektivního prostaglandinu v slizničním hlenu, který má ochranný a antiulcerogenní vliv. NSA blokují tvorbu cyklooxygenázy, které je třeba k vzniku těchto prostaglandinů. NSA jsou příčinou krvácení z horní části GIT až u 25 % osob [13,14]. Oba (HP i NSA) představují nezávislé rizikové faktory pro vznik vředu i krvácení z GIT. Typické bolestivé symptomy mohou u starších často chybět až u 1/3 osob. Nemocní mají často jen neurčité dyspeptické potíže, trpí nechutenstvím, hubnou a někdy i zvracejí. Nejzávažnější komplikace a někdy ve stáří také první příznak vředu GD jsou krvácení, perforace, pe-

netrace, případně rozvoj pylorostenózy. Krvácení a perforace se přesouvají právě do vyššího věku, v němž díky přítomnosti dalších závažných chorob (IM, ICHS, CMP, imobilita) jsou spojeny i s vysokou mortalitou. Chiverton [10] popisuje mortalitu komplikovaného vředu ve stáří až 100krát vyšší než u mladých.

OBROVSKÉ VØEDY Na žaludku (nad 1 cm) a na duodenu (nad 2 cm) se vyskytují ve vyšším věku často [2,6,22]. Jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku komplikací krvácení, penetrace a mortality a také vyšší pravděpodobností malignizace. V diagnostice i léčbě budou postupy v zásadě shodné s mladšími nemocnými. S výhodou bude užívána u starších endoskopie s případnou možností kauterizace krvácejícího vředu. Endoskopii nebudeme indikovat u zmatených nemocných, nespolupracujících, po nedávno prodělaném IM a s respirační insuficiencí. Tato skupina osob právě u starších nebude početně malá, takže zde, pokud to vůbec bude možné, provedeme klasický RTG žaludku. Při léčbě těchto obrovských vředů ve stáří budeme pamatovat na všechna režimová, dietní a medikamentózní běžně užívaná opatření. I u starších se budeme snažit o důslednou eradikaci HP. NSA pokud možno vysadíme s ohledem na jejich výše popsané nežádoucí vedlejší účinky. V krajním případě by mohly být užívány jen za současného podávání prostaglandinového analogu – misoprostolu.

JÍCNOVÉ VARIXY Jsou projevem portální hypertenze, která se obvykle vyvíjí na podkladě delší dobu trvající jaterní cirhózy. Krvácení z nich typické náhlým vznikem a jasnou krví představuje pro klinika velmi závažný signál, neboť bývá spojeno s téměř 30% mortalitou [2,3,5]. Plně je indikována hospitalizace na JIP s monitoringem vitálních funkcí, péčí o stabilní oběh a základní diagnostická vyšetření jako u vředu GD. Léčba vedle již uvedené obecné protišokové terapie na JIP spočívá v několikadenním podávání vazopresoricky působících látek na splanchnickou oblast a tím i na snížení portálního tlaku. Jde o terlipresin (Remestyp) a okterotid (Sandostatin), který lze podávat i u starších osob s ICHS a hypertenzí. Účinný prostředek představuje zavedení dvoubalonkové Sengstakenovy-Blakemoorovy sondy, která tlakem naplněných balonků

ÈES GER REV 2007; 5(3): 134–140


TAB. 2. PØÍÈINY KRVÁCENÍ Z DOLNÍ ÈÁSTI GIT V PROCENTECH. DIAGNÓZA

PROCENTUÁLNÍ ZASTOUPENÍ

1. divertikulóza 2. angiodysplazie 3. nezjištěná 4. tumor (karcinom/polyp) 5. radiační kolitis 6. idiopatická proktokolitida/ Crohnova nemoc 7. ischemická kolitida 8. anorektální poruchy (vč. hemoroidů) 9. ostatní

35 15 15 15 5 5 4 2 4

působí kompresi dolního jícnu a horního žaludku. Krátkodobě bývá její zavedení efektivní. Nemůže však z důvodu rizika rozvoje ischemie a dekubitu sliznice být ponechána déle než 48 hodin. K obnově krvácení může dojít během dalšího dne u 30–60 % osob. Endoskopické vyšetření je indikováno buď ihned s cílem léčby (opichy, podvazy) nebo až po oběhové stabilizaci. Následovat by mělo po zrušení sondy zavedení TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový shunt) nebo embolizace ve spolupráci s radiology, případně chirurgické řešení. To je v akutním stadiu spojeno s vysokou mortalitou (opichy, operace jícnu); elektivně založení portosystémové anastomózy.

KRVÁCENÍ Z DOLNÍHO GIT Tvoří asi 15 % z celkového objemu všech krvácení do GIT, ale ve stáří má stoupající tendenci [5,6]. Je zachyceno na tab. 2. Nemá tak dramatický obraz jako krvácení z horní části GIT a většinou se uklidní spontánně. V případech, v nichž nastane, je indikováno provedení kolonoskopie v nejbližších následujících dnech. Vedle kolonoskopie je možno provést k identifikaci zdroje krvácení mezenterickou angiografii. Potřeba urgentní intervence u tohoto typu krvácení (včetně chirurgické intervence) je do 5 %. Okultní krvácení se může projevovat krví viditelnou na povrchu stolice, opakovaně pozitivním vyšetřením OK a případně i anémií z nedostatku železa.

DIVERTIKULÁRNÍ CHOROBA Nad 40 let věku se stávají divertikly tračníku (zejména sigmatu) běžným nálezem a s přibývajícím věkem jejich počet stoupá [11,16]. Obvykle jde o nepravé divertikly podmíněné prolapsem

ÈES GER REV 2007; 5(3): 134–140

sliznice svalovou stěnou. Infekcí a jejich rupturou může přes divertikulitidu vzniknout až peritonitida, eventuálně i pištěl do sousedních orgánů. Téměř polovina starších osob se zažívacími potížemi, kteří přicházejí k lékaři, si stěžuje na zácpu nebo dráždivý tračník. Ve srovnání s jinými částmi GIT dochází ve střevě ve stáří ke změnám jen v menší míře. Klesá slizniční sekrece, stoupá pojivová a atrofuje svalová vrstva stěny střeva. Objevují se výchlipky tlustého střeva – divertikly. Divertikulóza s obvykle minimálními nebo žádnými příznaky je přítomna až u poloviny osob nad 70 let [2]. Vyskytuje se zejména ve vyspělých zemích a její zvýšená incidence ve stáří bývá vztahována k celoživotně nízkému příjmu vlákniny. Projevit se může často až komplikacemi, jako jsou: perforace, infekce nebo krvácení (v 10–25 %). Divertikulitida je zánětlivým postižením často až do té doby klinicky němé divertikulózy. Její incidence bývá uváděna vyšší u nemocných, kteří užívají NSA. Prvními příznaky bývají: zácpa, nadýmání, bolesti v levém hypogastriu, někdy i nad symfýzou, zástava plynů a stolice s příměsí krve, zvýšená teplota (38 °C). U velmi starých osob mohou celkové známky zánětu (horečka, leukocytóza) chybět a klinickému obrazu mohou dominovat poruchy chování s psychickou alterací. Léčba akutní divertikulitidy spočívá v kompletní parenterální výživě a podávání intravenózních antibiotik (ampicilin, cefalosporin). Pokud si to vyžádá nezlepšující se klinický obraz během následujících 3–10 dnů, a nemoc naopak progreduje, je vždy vhodná konzultace chirurga. K operačnímu řešení dochází u méně než 20 % případů, pokud se zánět zhoršuje a hrozí perforace, vznik píštěle, abscesu nebo ileu. Elektivní výkon ve stáří je zatížen mortalitou 20–30 %.

obecná charakteristika

divertikulitida – symptomy

léčba akutní diverkulitidy

ISCHEMICKÁ KOLITIDA Patří mezi nejběžnější příčiny krvácení z dolní části GIT a křečí v hypogastriu [4,24,27]. Tato ischemie se objevuje nejčastěji v povodí, kde se setkávají terminální větve 2 velkých tepen. Takovým místem je např. sigmoideum, proximální část příčného tračníku a lienální flexura. Představuje vůbec nejčastější projev abdominální ischemie. Klinicky se projevuje náhle vzniklou těžkou bolestí břicha a krvavými průjmy. Škála potíží může kolísat od mírných až k velmi intenzivním (od slizničního krvácení až ke střevní gangréně). Příznaky se objevují v průběhu hodin, někdy však mohou postupně narůstat i během několika dnů až týdnů. U většiny starších při konzervativní terapii a často i spontánně dojde k zástavě krvácení. Toto

ischemiská kolitida – lokalizace projevy

etiologie

137


má normálně spíše subakutní ráz a vyznačuje se tendencí k recidivám. Uvádí se, že 15 % z těchto krvácení u osob nad 70 roků má těžký charakter. Polovina z těchto starších pacientů má závažné kardiální onemocnění. Pokud se nepodaří zdroj krvácení zastavit při endoskopii opichem, elektro- či termokoagulací, případně laserem (ani cíleně angiograficky podaným lékem) je indikováno chirurgické řešení.

CROHNOVA NEMOC A IDIOPATICKÁ PROKTOKOLITIDA Obě choroby se někdy mohou ve stáří objevit poprvé. Mají totiž obě bimodální věkový výskyt a druhý vrchol výskytu je mezi 60–80 roky [5,6]. První vrchol se uvádí mezi 24–44 lety. Diagnostika a léčba bude ve stáří stejná jako u mladších. Jejich komplikace mohou vést jak k ileózním tak i krvácivým komplikacím, jež mohou dosahovat až charakteru NPB.

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM Je častou chorobou staré populace a věk nad 65 roků je predisponujícím faktorem. Na tuto diagnózu je třeba mj. u starších vždy myslet. Může vést ke všem uvedeným komplikacím. průjem – definice a systém péče

138

DIAREA U KRITICKY NEMOCNÝCH Jako průjem bývá označován abnormální odchod stolice, provázený změnou objemu, konzistence a frekvence. Vznik průjmu ve stáří [2,5,6] může mít vztah ke zhoršené mobilitě, sociální deprivaci a mnohdy i špatným hygienickým podmínkám, ve kterých staří osamělí lidé žijí. Někdy může jít i o „nepravý průjem“, který je ve skutečnosti inkontinencí stolice. Staří budou více náchylní k infekčním průjmům, protože mají častěji hypo- a achlorhydrii, sníženou motilitu a pokles slizniční imunity. Náchylnost k průjmu je ve stáří asi 3krát vyšší ve srovnání s mladými [3,22]. Starší jsou navíc méně schopni kompenzovat ztrátu tekutin a intravaskulární hypovolemii spojenou s dehydratací, kolapsem a v krajních případech až zhroucením oběhu včetně extrarenální uremie a šoku [3,23]. Diagnosticko-terapeutické postupy u průjmu budou shodné s mladšími. Akutní průjem (< 2 týdny) je podmíněn infekcí (virová – Norwalk virus, rotavirus v chladných měsících; bakteriální – Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia; parazitární); bakteriálními endotoxiny (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Dále ho mohou způsobovat i některé léky (antibiotika, NSA, metyldopa aj.) a střevní ischemie. Sklon k akutně

zhoršenému průjmu mohou způsobovat i preexistující GIT choroby jako střevní ischemie, neinfekční zánětlivé procesy, pankreatitidy, stavy po resekcích žaludku nebo tenkého střeva, enterální výživa sondou. U starších často může mít vztah k pobytu v sociálním zařízení (infekce bakteriální, virové, intolerance potravy). Sama o sobě je prevalence průjmu u osob v kritickém stavu více než 40% a v seniu je ještě vyšší. S ohledem potřeby optimální terapie je nezbytná správná a rychlá diferenciální diagnostika jeho příčiny.

PSEUDOMEMBRANÓZNÍ KOLITIDA Může se častěji objevit u starších v důsledku léčby širokospektrými antibiotiky (ATB). Je důsledkem toxinu tvořeného Clostridium difficile, které přerostlo ostatní střevní mikroflóru [7,12]. C. difficile je G + sporulující anaerobní bakterie, která se nachází asi u 3 % populace ve střevě jako komenzál. V prostředí se nachází zejména ve zdravotnických zařízeních dlouhodobé péče (LDN, psychiatrické léčebny atp) a v sociálních ústavech, kde perzistuje na podlaze, dále v koupelnách, odpadech, výlevkách atp. Vysoce rizikoví jsou nemocní, kteří užívali AB proti anaerobním infekcím. Obvykle se příznaky projeví asi po 8 týdnech od ukončení léčby AB teplotou, bolestmi břicha, tenezmy a průjmy. U seniorů, zejména handicapovaných a disabilních může C. difficile kolonizovat střevo a přerůst během uvedené doby ostatní bakterie a vést k uvedenému klinickému obrazu a pozitivnímu nálezu ve stolici. Lze prokázat sérologicky i protilátky proti toxinu a je typický endoskopický nález pablán ve střevě. Léčba spočívá v okamžitém zastavení možných vyvolávajících příčin (ATB terapie) a podání metronidazolu nebo vankomycinu na dobu 7–14 dnů.

LITERATURA 1. Andrews JM, Dent J. Small intestinal motor physiology. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002. 2. Beers Mark H, Thomas VJ (eds). The Merck Manual of Geriatrics. 7th ed. New York: Merck & Co 2006. electronic version. 3. Bombard FS, Sue DY (eds). Current Critical Care Diagnosis & Treatment. 2nd ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division 2003. 4. Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB et al (eds). Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer 1997. 5. Cook IJ, Brooks SJ. Motility of the large intestine. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds).

ÈES GER REV 2007; 5(3): 134–140


Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002. 6. Dítě P et al. Gastroenterologie – učební text pro studující lékařství. Brno: LF MU 2000. 7. Goldmann L, Bennett JC (eds). Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. 8. Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH et al. Principles of critical care. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005. 9. Hegyi L, Krajčík Š. Geriatria pre praktického lekára. Bratislava: HERBA 2004. 10. Chiverton SG, Hunt RH. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of treatments for peptic ulcer disease in the elderly. Am J Gastroenterol 1988; 83: 211–215. 11. Jirásek V. Involuce a geriatricky významná onemocnění trávicího ústrojí. In: Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Avicenum, Grada 2004: 711–724. 12. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL et al (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005. 13. Katzung B (ed). Basic and Clinical Pharmacology. San Francisco: McGraw-Hill Professional Publishing 2003. 14. Kriška M et al (ed). Memorix klinickej farmakológie. Bratislava: Slovak Academic Press 2002. 15. Nikolaus T (ed). Klinische Geriatrie. Berlin: Springer 2000. 16. Pathy MSJ (ed). Principle and Practice of Geriatric Medicine. New York: John Wiley 1998. 17. Pokorný J et al. Urgentní medicína. Praha: Galén 2004. 18. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. New York: Saunders 2004. An imprint of Elsevier. 19. Sinclair AJ. Acute medical illness in old age. London: Capman & Hall Medical 1998. 20. Stone CK, Humphries R (eds). Current Emergency Diagnosis & Treatment. 5th Edition. New York: McGraw-Hill Companies Inc. 2004.

21. Ševčík P, Černý V, Vítovec J et al. Intenzívní medicína. Praha: Galén 2000. 22. Tallis R, Fillit H (eds). Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. London: Churchill Livingstone 2003. 23. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (eds). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division 2004. 24. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005. 25. Valenta J et al. Náhlé příhody v chirurgii pro praktické lékaře. Praha: H & H 1998. 26. Vokurka J, Wechsler J, Žák J et al. Endoscopic and surgical treatment of bleeding peptic ulcers. Bratisl Lék Listy 1997; 98: 163–165. 27. Vokurka J, Žák J, Kábela M et al. Naše zkušenosti s léčením akutní mesenteriální ischemie. Prakt lék 2007; 87: 43–45. 28. Wawruch M, Foltánová T, Žikavská M et al. Indikátory kvality farmakoterapie v geriatrii. Klin Farmakol Farm 2006; 20: 135–139. 29. Wawruch M, Weber P, Kuželová M et al. Riziko liekov v geriatrii. Int med 2006; 6: 89–94. doručeno do redakce 23. 8. 2007 přijato k publikaci 3. 9. 2007

DOC. MUDR. PAVEL WEBER, CSC.1 MUDR. ZDENÌK KALA. PH.D.2 PROF. MUDR. PETR DÍTÌ, DRSC.3 PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC.1 1 KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ LF MU A FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE 2 CHIRURGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE 3 INTERNÍ GASTROENTEROLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE [email protected]

13. CELOSTÁTNÍ GERONTOLOGICKÝ KONGRES TÉMA: VÝZNAMNÉ ASPEKTY V DIAGNOSTICE, TERAPII CHOROB VE STÁØÍ – PROBLEMATIKA GERIATRIE A GERONTOLOGIE 3. TISÍCILETÍ 22.–24. 11. 2007, HRADEC KRÁLOVÉ, UNIVERZITA HRADEC KRÁLOVÉ Témata čtvrtek 22. 11.: kardiologie, nefrologie, gastroenterologie pátek 23. 11.: onkochirurgie, psychiatrie, sexuologie, osteologie, rehabilitace sobota 24. 11.: pilotní ověření edukačního modulu v gerontologii – projektu ESF. Edukační přednášky pro praktické lékaře a pracovníky v gerontologii. Výživa ve stáří. Varia. Prezident kongresu MUDr. Božena Jurašková, Ph.D., Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN, e-mail: [email protected]

Přihlášku k aktivní i pasivní účasti na kongresu najdete na adrese www.gepa.cz

GASTROINTESTINÁLNÍ KRVÁCENÍ A DIAREA VE STÁØÍ

Recommend Documents