Kennisbijeenkomst fraudepreventie
Fraude is een groot risico bij nieuwe zorgtaken Fraude met zorggeld komt helaas veel voor. Door de nieuwe taken op het gebied van Jeugd en Wmo krijgen gemeenten er ook mee te maken. Hoe kun je fraude voorkomen, opsporen en aanpakken? Met wat voor soorten fraude krijg je te maken? Ervaringsdeskundigen van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) en van het Zorgkantoor van ziektekostenverzekeraar DSW deelden hun kennis met medewerkers van gemeenten. Dat gebeurde bij de eerste bijeenkomst van het programma Fraudepreventie en Handhaving op 17 september. Ongeveer 25 medewerkers van verschillende gemeenten waren erbij in het stadskantoor van Utrecht. Bijeenkomst gemist? De hoofdpunten staan in dit verslag. Wat te verwachten van het programma? Programmamanager Pauline de la Court vertelt over het programma Fraudepreventie en Handhaving. Dit is onderdeel van het bredere Programma Rechtmatige Zorg (PRZ) van het ministerie van VWS. VWS werkt daarin samen met verzekeraars en andere partners om fraude in de zorg (Wet langdurige zorg, Zorgverzekeringswet) tegen te gaan. Dat is ook nodig in de Wmo en de Jeugdwet. VWS en de VNG willen gemeenten gezamenlijk ondersteunen om onrechtmatigheden aan te pakken. ‘We zijn in maart begonnen met een ronde tafelbijeenkomst om te peilen wat gemeenten nodig hebben en er is een enquête gehouden,’ zegt De la Court. Het resultaat is een projectplan met een aantal activiteiten.
Een expertteam gaat aan de slag met vragen van gemeenten Er is een online forum waar gemeenten kennis en ervaring kunnen delen Er wordt een handreiking Handhaving en toezicht gemaakt Er wordt een matrix gemaakt waarin staat welke informatie handhavers mogen uitwisselen en met wie Er worden regiobijeenkomsten georganiseerd waar gemeenten informatie, ervaringen en kennis kunnen uitwisselen (eind 2015)
‘Maar’, zegt De la Court, ‘vandaag beginnen we bij het begin. Hoe ziet fraude en misbruik er in de praktijk uit? Waar hebben we het over? Wat zijn dan bij de aanpak de pijnpunten? De verhalen van de mensen uit de praktijk geven het beste inzicht.’ Dat is niets te veel gezegd, zo blijkt. Iedereen zit op het puntje van zijn stoel bij de presentaties van de ISZW en DSW.
‘In de begintijd van wet- en regelgeving ben je extra kwetsbaar voor fraude’ ‘Fraude komt op grote schaal voor,’ vertelt Chris Hogenkamp, senior accountmanager van ISZW. ‘Soms zijn het bewuste criminelen, anderen beginnen een klein beetje te frauderen en ontdekken hoe gemakkelijk het verdienen is. Bij SZW (in domein werk en inkomen) is er in 5 a 10% van de gevallen sprake van misbruik en fraude. In de zorg is maar in 0,01% van de gevallen fraude gedetecteerd. Zorgfraude is te lang onderbelicht geweest.’ Hogenkamp durft te stellen dat fraude en misbruik in de zorg vaker voorkomen dan bij Sociale Zaken en in de Participatiewet. ‘Criminelen zoeken het terrein waar de pakkans het kleinst is. Gemeenten moeten er rekening mee houden dat de begintijd van nieuwe wet- en regelgeving is extra kwetsbaar is, criminelen maken gebruik van de onduidelijkheid die dan nog vaak bestaat.’ De zorgkantoren intensiveerde vorig jaar het aantal huisbezoeken. Op basis daarvan stelde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vast dat er over de eerste helft van 2014 bij 7% van de budgethouders onrechtmatigheden plaatsvonden. Van het totale aantal gecontroleerde budgethouders was tweederde feitelijk (administratief) niet capabel om een budget te beheren.
‘Digitale wereld is te makkelijk, je schrijft je in en je kunt gaan declareren’ Klantcontact Dat brengt Hogenkamp op een eerste belangrijke aanbeveling voor gemeenten: heb persoonlijk klantcontact. ‘We leven in een digitale wereld, maar het is te gemakkelijk. Je schrijft je in als zorgaanbieder en je kunt gaan declareren. Toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg inschrijvers actief en persoonlijk ging benaderen om, bijvoorbeeld, de vakbekwaamheid te checken, leidde dat in 30 tot 40% van de gevallen tot intrekking van de aanvraag. Divisie Zorg (ISZW) Wie is verantwoordelijk voor het aanpakken van fraude in de zorg? Het onderwerp dreigde overal tussenin te vallen, vertelt Hogenkamp. ‘Voor de politie, de FIOD noch voor ISWZ was zorgfraude een kerntaak.’ De notie dat er wel iets moest gebeuren leidde er een paar jaar geleden toe dat de divisie Zorg van de ISZW werd opgericht. De bijzondere opsporingsdienst bestaat uit twee rechercheteams die fulltime bezig zijn met strafrechtelijke onderzoeken. In 2013 en 2014 kreeg de divisie 235 signalen van fraude. Na selectie zijn er daarvan 19 in onderzoek genomen. De onderzoeken zijn gericht op pgb-fraude en fraude met declaraties. ‘Over malafide zorgbureaus heeft al veel in de krant gestaan, maar we pakken ook wel eens een huisarts. Dat heeft grote impact omdat mensen niet verwachten dat een dokter fraudeert. Maar het gebeurt wel,’ zegt Hogenkamp.
Verzamelpunt fraudesignalen De spin in het web van de ISZW-divisie Zorg is Erwin Dijkstra (accountmanager Zorg). Hij noemt zich zo omdat hij te maken heeft met een wirwar van instanties die meldingen doen: het CIZ, het CAK, de zorgverzekeraars enzovoorts. ‘De signalen komen versnipperd terecht. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) heeft daarom een verzamelpunt opgezet waar verschillende partners hun signalen inbrengen. Als er meer signalen binnenkomen over één bepaalde organisatie kunnen we samen bepalen welke aanpak de beste is.’ Dijkstra signaleert dat er bij gemeenten behoefte is om hierbij aan te sluiten. Zijn eigen divisie is al meermaals benaderd door gemeenten met signalen over fraude en misbruik in de Wmo door malafide zorgaanbieders of zorgbemiddelaars. ‘In sommige gemeenten ligt er al een plan van aanpak.’ Dijkstra benadrukt dat de deuren van zijn divisie open staan voor vragen van gemeenten. Vakantiepret van de AWBZ Een zaak uit de praktijk van de Divisie Zorg gaat over een zorgbemiddelaar die in ziekenhuizen en moskeeën potentiële budgethouders ronselde. Hij bood hen een all-inclusive vakantie aan in Turkije te betalen met de zorguren van hun pgb. Vervolgens onttrok hij de administratie aan het zicht van de budgethouder en incasseerde ten onrechte tienduizenden euro’s pgb. Hoe ontstaat dan het signaal dat er iets misgaat? ‘Dat gebeurt veelal op het moment dat de budgethouder een terugvordering op de mat krijgt,’ zegt Dijkstra. In de casus verbleven de budgethouders twee tot zes maanden in Turkije en kregen geen enkele vorm van zorg. ‘Dat geeft ook te denken over wat er is misgegaan bij de indicatiestelling.’ Dijkstra vertelt dat het ook gebeurt dat budgethouders zelf niet weten dat er sprake is van fraude. Mensen worden geconfronteerd met grote terugvorderingen nadat ze in goed vertrouwen de administratie van hun pgb uit handen hebben gegeven. Een deelnemer in de zaal vraagt of gemeenten signalen van fraude bij de divisie Zorg van ISZW kunnen neerleggen. ‘Ja’, zegt Dijkstra, ‘dat kan maar je moet als gemeente wel eerst zelf alle mogelijkheden toepassen Gemeenten zijn zelf primair verantwoordelijk voor het voorkomen en aanpakken van misstanden en fraude in de zorg. Voordat een signaal bij de Inspectie SZW wordt aangeboden, moet er sprake zijn van een concrete verdenking van een strafbaar feit. Het OM vraagt ook altijd eerst of het bestuursrechtelijke spoor is uitgelopen.’
Mijn mensen weten alles wat ze mogen bij uitkeringsfraude, maar in de zorg is het onduidelijk’ ‘
Bevoegdheden Die opmerking triggert Debora van Twisk, afdelingshoofd Handhaving in Zaanstad. ‘Mijn mensen weten precies wat ze wel en niet mogen bij de opsporing van uitkeringsfraude, maar op het gebied van zorg is dat niet duidelijk. We hebben behoefte aan een lijst van instrumenten die wel of niet zijn toegestaan. Nieuwe mensen bij de afdeling Handhaving sturen we naar de Bestuursacademie, het zou goed zijn als voor de nieuwe taken in de zorg ook een cursus beschikbaar komt. Het is goed dat gemeenten eerst zelf onderzoek moeten doen, maar hoe doe je dat? Wanneer schakel je vervolgens met ISZW?’
De la Court (programmamanager VNG) reageert dat dit de insteek is van het programma Fraudepreventie en Handhaving. Handreikingen over bevoegdheden en informatie-uitwisseling zijn in de maak. Verder is het programma is nadrukkelijk gericht op het uitwisselen van ervaring. Dit najaar komen er in het hele land regiobijeenkomsten en er is een VNG-forum waar elke betrokken ambtenaar terecht kan met vragen en praktijkervaringen. ‘Dit is een nieuw traject, iedereen is op zoek: hoe moet je het aanpakken? Daarom vragen wij gemeenten ook nadrukkelijk: beschrijf je casuïstiek en deel het.’ Ze wijst de gemeenten ook op de mogelijkheid om vragen voor te leggen aan het expertteam van de VNG. ‘Al zal er niet altijd onmiddellijk een antwoord voorhanden zijn, onze experts gaan met de vragen aan het werk.’
‘Kennis delen is cruciaal: Doe mee op het VNG-forum. Kom naar een regiobijeenkomst en bel met vragen naar het VNGexpertteam’ Informatie delen In de zaal zijn vragen over welke informatie gemeenten kunnen delen en krijgen. Joost Hamann, procesmanager in Utrecht, ervaart dat het nauwelijks lukt om informatie te verkrijgen van de Sociale Verzekeringsbank (SVB), de organisatie die in opdracht van de budgethouders de betalingen verricht. ‘Misschien is het onderbezetting, misschien is het niet mogelijk de gevraagde informatie op tafel te krijgen. Maar het is duidelijk dat we hier afspraken over moeten maken.’ Een medewerker van de gemeente Zwolle heeft bij een fraudezaak de hulp ingeroepen van een particulier recherchebureau. Zijn vraag: is het toegestaan om alle informatie in de zaak te delen met dit bureau? ‘Ja, dat mag’, weet één van de experts, ‘als het bureau een vergunning heeft en er ligt een officiële opdracht waarin de scope van het onderzoek is vastgelegd, dan is het recherchebureau een verlengstuk van de gemeente en dan mag je informatie delen.’ Praktijkervaring DSW Jacqueline Bijl (fraudecoördinator) en Raymond Nyns (hoofd bijzonder onderzoek) van DSW Zorgverzekeraar en Zorgkantoor DSW deden de afgelopen jaren veel ervaring op met fraudeonderzoek. DSW is onder de zorgverzekeraars koploper in het aanpakken van fraude. ‘De kennis willen we graag overdragen aan gemeenten,’ zegt Nyns. ‘Het pgb is een mooi instrument dat we graag willen behouden, het mag niet ten onder gaan door fraude.’ DSW voerde een pilot uit gesteund door VWS waarbij in twee jaar tijd bijna 80% van de budgethouders thuis werden bezocht. Dit zijn daarvan de bevindingen:
16% van de budgethouders blijkt niet of matig in staat om met de regeling om te gaan. Het inrichten van de zorg en/of de administratie is een obstakel 66% van de administraties werd in eerste instantie niet correct aangeleverd Bij de meeste bezocht budgethouders bleek de administratie uiteindelijk te kloppen, bij 30% moest de verantwoording uiteindelijk worden afgekeurd Soms bleek de zorg ondermaats geregeld
In totaal is nu voor 2 miljoen euro aan fraude vastgesteld. Dit bedrag zal nog stijgen want er lopen nog tien fraudeonderzoeken. In totaal zijn tot nu toe 29 budgethouders slachtoffer geworden van frauderende zorgbureaus. Fraude wordt in het overgrote deel gepleegd door zorgbureaus. De situaties waarbij individuele budgethouders fraude plegen vallen daarbij in het niet.
Malafide bemiddelingsbureaus worden willens en wetens opgericht met kwade bedoelingen, vertelt Nyns. ‘Wij hadden onder andere te maken met Turkse zorgbureaus die zich richtten op de meest kwetsbare mensen, de eerste generatie arbeidsmigranten die nauwelijks Nederlands spreken. Ze waren er meestal totaal niet van op de hoogte dat er een budget voor ze was aangevraagd en niet eens wisten wat een PGB of het zorgkantoor was. Jacqueline Bijl vertelt hoe DSW te werk gaat bij het onderzoek naar fraude. De organisatie krijgt geregeld signalen dat er iets niet pluis is. In de zaak van malafide bureaus bijvoorbeeld vanuit de Turkse gemeenschap. DSW onderzoekt in de verdachte zaken eerst de administratie. Een team bezoekt budgethouders thuis. In het team zit een medewerker die deskundig is op het gebied van de specifieke gezondheidsproblemen die de budgethouder heeft en iemand met administratieve kennis en – als het nodig is – gaat er een tolk mee. De huisbezoekers zijn getraind om door te vragen. Ze hebben standaard vragenlijsten en als er signalen zijn van fraude is er nog een extra vragenlijst. De huisbezoekers hebben scanapparatuur bij zich om de administratie te kunnen inscannen en apparatuur om het gesprek met de budgethouder op te nemen, als die daarvoor toestemming geeft.
‘Een volledig kloppende administratie is een indicator voor fraude’ Bijl schetst een casus waarbij er gedetailleerde fraudemeldingen waren. DSW legde de administraties van de budgethouders die zorg inkochten bij het verdachte zorgbureau, naast elkaar. Daar kwam wel een aantal bijzonderheden uit naar voren. ‘Het klinkt tegenstrijdig, maar als een administratie altijd volledig klopt is dat bijvoorbeeld een fraude-indicator,’ zegt Bijl. Gewiekste criminelen Achter het frauderende zorgbureau gingen gewiekste criminelen schuil . Ze deden er alles aan om huisbezoeken door DSW bij de budgethouders te frustreren. Toen DSW de pgb’s van de budgethouders stopte, kwamen er tien identieke bezwaarschriften. In de door DSW bij justitie aangemelde zaken zijn uiteindelijk drie verdachten gearresteerd, bij het onderzoek werden vuurwapens en munitie gevonden. Maar een andere malafide zorgondernemer vertrok, nadat het zorgkantoor de vordering bij het zorgbureau had opgelegd, bijna per direct met de noorderzon. Trekkingsrecht In de tijd van deze casus van DSW was er nog geen sprake van trekkingsrecht, de regeling waarbij de SVB vanuit het budget de rekening van de zorgverlener betaalt, in opdracht van de budgethouder. Maar dit doet niets af aan het probleem dat veel cliënten kwetsbaar zijn en gemakkelijk slachtoffer
kunnen worden van malafide zorgaanbieders. Dat blijkt ook uit de casuïstiek die nu al speelt in verschillende gemeenten. In de zaal worden voorbeelden genoemd van malafide zorgbureaus , budgethouders die al maanden in het buitenland verblijven en misbruik van pgb-geld door familie.
Aansprakelijkheid Wie is er aansprakelijk voor onrechtmatigheden met het pgb? De budgethouder? De zorgbemiddelaar? Welke dingen zijn civielrechtelijk aan te pakken? Wanneer wordt het strafrecht? Het is in de praktijk zoeken waar de grenzen liggen, blijkt uit de casussen van DSW. Zorgkantoor DSW kwam er achter dat het mogelijk is om de bestuurder van een malafide zorgbureau aansprakelijk te stellen (voor een onrechtmatige daad in een overeenkomst tussen twee andere partijen). Dat kon met een beroep op het arrest in de zaak Alog-Vleesmeesters. Naast het juridische, is er het morele aspect. Bij veel fraudezaken waar DSW mee te maken had, wisten de budgethouders van niets. ‘Daar kun je geen terugvordering van 70 duizend euro neerleggen,’ zegt Nyns. Hij vindt daarom dat de regels voor aansprakelijkheid scherper moeten worden gesteld. ‘Een bemiddelaar die de administratie voert voor een pgb-houder moet hoofdelijk aansprakelijk zijn. En beperk ook de bemiddeling tot een gewaarborgde derde of een familielid in de eerste graad.’ Verordening aanscherpen Projectleider Theijs van Welij in Den Haag reageert dat gemeenten dit kunnen oppakken door de verordening aan te scherpen en eisen op te nemen ten aanzien van de bemiddelaar of degene die de administratie voert. ‘De verantwoordelijkheid voor een groep kwetsbare mensen uit de AWBZ ligt nu bij de gemeenten, maar het wettelijke instrumentarium is versnipperd. Daar moeten we op bedacht zijn’ Van Twisk (afdelingshoofd Handhaving Zaanstad) maakt de kanttekening dat dit in tegenspraak is met de idee van de participatiesamenleving. ‘Wettelijke eisen zetten vrijwilligers die het goed bedoelen onder druk. Kun je het die mensen aandoen om ze hoofdelijk aansprakelijk te maken?’ Anderzijds onderschrijft ze de opmerking van Van Welij. ‘Ik heb zelf te maken met een zaak waarbij
een dochter het budget beheert van haar vader, maar die man krijgt daarvoor helemaal geen zorg. Een lastige en complexe zaak.’
‘Maak budgethouders duidelijk dat ze verantwoordelijk zijn als het misgaat’ Nog meer praktijklessen Nyns (DSW) heeft nog meer praktijklessen voor de gemeenten. De verzekeraar houdt met iedereen die een pgb aanvraagt een ‘bewuste-keuzegesprek’. ‘Zo kun je mensen verantwoordelijk houden als het misgaat. We zeggen tegen mensen: besef dat je dan de rekening krijgt.’ DSW kijkt extra zorgvuldig naar pgb’s als het gaat om mensen in de GGZ of in de verslavingszorg. ‘Het is een ervaringsfeit dat deze groepen een extra risico vormen. Als we het op redelijke gronden aannemelijk vinden dat iemand niet in staat is een budget te beheren verplichten we mensen tot zorg in natura.’ Dit geldt alleen voor de pgb’s die vanaf 2013 zijn afgegeven, daarvoor had het zorgkantoor die bevoegdheid niet. Een groot deel van de fraudezaken die nu ook nog spelen bij DSW dateren van de tijd het zorgkantoor verplicht was pgb’s af te geven, ook al kon de budgethouder eigenlijk niet verantwoordelijk worden gehouden voor een eventuele terugvordering. Een andere belangrijke tip is kritisch te kijken naar de kwaliteit van de indicatiestelling. ‘Een goede indicatie vraagt deskundigheid op het niveau van de hulpvraag. Laat bijvoorbeeld een cliënt met reuma bezoeken door iemand die deskundig is op het terrein van bewegingsbeperkingen. Het gaat om doorvragen en goed rondkijken.’ Een deelnemer in de zaal merkt op ‘dat dit veel vraagt van die generalist aan de keukentafel’. Nyns stelt dat een investering van een paar honderd euro aan de voorkant kan voorkomen dat iemand jarenlang onterecht duizend euro’s per maand ontvangt. ‘Soms werken mensen ook samen met frauderende professionals. Het is bij twijfel niet gek om contra-expertise te vragen.’ Een andere tip van Nyns en Bijl is om de gehele organisatie te betrekken in de preventie en de aanpak van fraude. ‘Wie doet in de gemeente de controle op facturaties? Betrek ze erbij. Dat geldt ook voor het informatiebeheer, het is cruciaal dat je administraties op bepaalde kenmerken kunt clusteren,’ zegt Bijl. Juridisch is het niet toegestaan dat de bijzondere onderzoekers van DSW fraudesignalen of zwarte lijsten van aanbieders actief onder gemeenten verspreiden. Maar de organisatie is bereid om vragen van gemeenten te beantwoorden en informatie desgevraagd uit te wisselen. Joost Hamann van de gemeente Utrecht merkt op dat fraude en handhaving bij Jeugd en de Wmo nog niet overal op de kaart staat. ‘Ik denk dat de personeelsformatie nog aandacht verdient. Dat geldt ook voor de beschikbaarheid van tolken. Die zijn in de afgelopen jaren allemaal juist wegbezuinigd.’
Aanbevelingen
Kom naar één van de regiobijeenkomsten van het programma Fraudepreventie en Handhaving Word lid van het online VNG Forum Sociaal Domein. (Daarbinnen vindt u de map Fraudepreventie) Beschrijf (fraude)casuïstiek en deel het met andere gemeenten Heb (persoonlijk) klantcontact met budgethouders Vraag en deel informatie met andere spelers zoals de ziektekostenverzekeraar en de Divisie Zorg van de ISZW Investeer in deskundigheid bij de indicatiestelling Hou ‘bewuste keuzegesprekken’. Voor sommige cliënten is zorg in natura beter. Denk na over de vereisten voor zorgbemiddelaars en derden die de administratie voeren Organiseer informatie-uitwisseling met ketenpartners Betrek de hele organisatie bij fraude en handhaving DSW en de divisie Zorg van de ISZW zijn bereid informatie te delen
Vragen? Het expertteam van de VNG is bereikbaar via het VNG Informatiecentrum, tel. 070 - 373 8393 en via e-mail:
[email protected] Meer informatie
Presentatie Fraude PGB van DSW (ppt, september 2015) Presentatie Divisie Zorg ISZW (ppt, september 2015) VNG-dossier Fraudepreventie en handhaving
