Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin Dalam Mematuhi Diet Oleh Asmaul Husna Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Perbedaan Tingkat Kepatuhan Pasien Hemodialisa Berdasarkan Jenis Kelamin dalam Mematuhi Diet di RSUD dr. Pirngadi Medan Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Medan, Peneliti
(Asmaul Husna )
2013
Responden
(
)
Lampiran 2 KUESIONER PERBEDAAN TINGKAT KEPATUHAN PASIEN HEMODIALISA BERDASARKAN JENIS KELAMIN DALAM MEMATUHI DIET Petunjuk Pengisian Kuesioner 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan/pernyataan dalam kuesioner ini. 2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara memberi tanda contreng (√) pada kotak pilihan/kolom yang tersedia. Nomor Responden (diisi oleh peneliti) A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur anda saat ini 2. Jenis Kelamin Anda 3. Pendidikan 4. Kapan anda memulai terapi hemodialisa 5. Pendapatan perbulan
: ..........................................Tahun : Pria wanita : SD SMA
SMP Perguruan Tinggi
: Bulan :............ Tahun :...................... : < Rp. 500.000,Rp. 500.000-1.000.000,Rp.1.000.000-2.000.000 Rp. > 2.000.000,-
B. Kepatuhan No 1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pernyataan Saya mengukur jumlah konsumsi minuman sesuai dengan takaran yang diharuskan. Saya mengkonsumsi makanan sehari-hari sesuai dengan petunjuk dari petugas kesehatan. Saya menjaga pola makan karena ingin sehat. Saya mengkonsumsi buahbuahan seperti (belimbing, jeruk, pir) sesuai dengan yang diperbolehkan. Saya mempelajari asupan nutrisi yang dianjurkan untuk pasien gagal ginjal kronik. Saya merendam buah-buahan di air hangat sebelum dikonsumsi. Saya rajin mengkonsumsi vitamin yang dianjurkan oleh petugas kesehatan. Saya makan sesuai dengan kebutuhan tubuh. Saya mencuci dahulu sayuran baru memotong-motong dan memasaknya. Sayuran yang berkuah tidak termasuk kedalam asupan cairan. Saya minum jika terasa haus tanpa memperdulikan jumlahnya. Saya makan nasi dengan menu yang diinginkan setiap hari. Saya mengatur menu makanan yang boleh dikonsumsi. Saya makan buah-buahan sesuka hati. Saya tidak makan jika tidak
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29
selera makan seharian. Saya membatasi makanan yang tinggi kandungan garamnya seperti ikan asin, telur asin Saya mengkonsumsi kacangkacangan seperti kacang kedelai. Saya mengkonsumsi vitamin seperi asam folat, vit C dan D Saya mengkonsumsi jeroan seperti hati, ampal. Saya mengkonsumsi minuman ringan dalam kemasan. Saya minum air kelapa. Saya mengkonsumsi sayuran seperti (bayam, buncis). Keluarga membantu saya dalam mengatur makanan yang harus dikonsumsi. Petugas kesehatan(dokter, perawat) mengajari saya dalam memilih menu makanan. Saya mengkonsumsi makanan yang mengantung protein seperti (ikan, telur,daging). Saya mengkonsumsi susu. Petugas kesehatan (dokter, perawat) menegur saya jika berat badan saya naik lebih dari 3kg. Keluarga menegur saya jika mengkonsumsi makanan yang mengandung protein seperti(daging,ikan, telur)secara berlebihan. Keluarga menegur saya jika mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat (nasi, roti) secara berlebihan.
Lampiran 3
Reliabel Wanita Reliability Statistics Cronbach's Alpha
N of Items
.712
29
Reliabel Pria Reliability Statistics Cronbach's Alpha
N of Items
.705
29
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic Kepatuhan Diet Responden
.106
df
Shapiro-Wilk Sig.
58
Statistic .100
.967
df
Sig. 58
.117
Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic Kepatuhan Diet Responden a. Lilliefors Significance Correction
.106
df
Shapiro-Wilk Sig.
58
Statistic .100
.967
df
Sig. 58
.117
Lampiran 5 T-Test Independent
Group Statistics
Jenis Kelamin Responden Kepatuhan Diet Responden
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Pria
29
100.83
8.371
1.554
Wanita
29
98.14
8.831
1.640
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference
F Kepatuhan Equal Diet varian Responden ces assum ed Equal varian ces not assum ed
.316
Sig.
t
.577 1.19 0
df
Sig. Std. (2- Mean Error tailed Differ Differ Uppe ) ence ence Lower r
56
.239 2.690 2.260 -1.837 7.216
1.19 55.8 0 41
.239 2.690 2.260 -1.837 7.216
Lampiran 15 Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Asmaul Husna
Tempat Tanggal Lahir
: Meulaboh, 16 April 1990
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Nusa Indah. perumahan GIM. Asam Kumbang Medan
No Telepon/Hp
: 085261342199
Orangtua (Ayah)
: Drs. Yusran
Orangtua (Ibu)
: Ernalisa, S.Pd
Riwayat Pendidikan
:
1. Tahun 1996 – 200
: MIN Drien Rampak Meulaboh Aceh Barat
2. Tahun 2002 – 2005
: MTsN I Model Meulaboh Aceh Barat
3. Tahun 2005 – 2008
: SMAN 2 Meulaboh Aceh Barat
4. Tahun 2008 – 2011
: POLTEKKES KEMENKES ACEH. Jurusan Keperawatan Banda Aceh.
5. Tahun 2012- Sekarang: Mahasiswa S1 Keperawatan ekstensi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
