CALON MAHASISWA PNS/CPNS Lampiran 1.
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU STPP MALANG
Provinsi Klasifikasi STPP yang dipilih
: . ………………………. : Penyuluh / Non Penyuluh : 1. ……………………….
Jurusan yang diinginkan **) : 1. Penyuluhan Pertanian 2. Penyuluhan Peternakan Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP : ………………………………………………………………………………… 2.
Tempat / Tgl Lahir
: …………………………………………………………………………
3.
Jenis Kelamin
: …………………………………..
4.
Status
: Kawin / Belum / Pernah **)
5.
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
6.
Alamat Instansi
: …………………………………………………………………………………
a. Nama Kantor
: …………………………………………………………………………………
b. Kota/Kabupaten
: …………………………………………………………………………………
c. Provinsi
: …………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir/
: ………………………………………
Tahun Lulus
: ………………………...
8.
Jabatan
: …………………………………………………………………………………
9.
Masa Kerja
: …………………Th ………………Bln.
7.
( dihitung sejak diangkat sebagai PNS ) 10. Pengalaman Kerja
:………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa pernyataan di atas saya buat sesungguhnya untuk mengajukan permohonan mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik 2014/2015.
...........…………………………………… 2014 Mengetahui Pimpinan Unit Kerja
Pemohon,
…………..………………………………
…………..………………………………
NIP. ……………………………………
NIP. ……………………………………
**) Coret yang tidak perlu
CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 2.
FORMULIR KESEHATAN *) 1. Nama
: ………………………………………………………………..
2. NIP
: ………………………………………………………………..
3. Tempat / Tgl. Lahir
: ………………………………………………………………..
4. Alamat
: ………………………………………………………………..
5. Tinggi Badan/Berat Badan
: ………….. cm / ………….. kg
6. Golongan Darah
: ………………………………………………………………..
7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) : ( ……….…….) Malaria
- Pernah / sedang
( ……………..) Asma
- Pernah / sedang
( ………….….) Paru-paru
- Pernah / sedang
( ………….….) Jantung
- Pernah / sedang
( …….……….) Hati
- Pernah / sedang
( …….……….) Lambung
- Pernah / sedang
( ……….…….) Reumatik
- Pernah / sedang
( ……….…….) Ginjal
- Pernah / sedang
( ………….….) ……………….. - Pernah / sedang ( ……….…….) ……………….. - Pernah / sedang ( …….……….) ……………….. - Pernah / sedang ( ……….…….) ……………….. - Pernah / sedang ( …….……….) ……………….. - Pernah / sedang 8. Tidak sedang Hamil 9. Keadaan Kesehatan dan fisik
: Baik / Kurang ***)
10. Dinyatakan
: Dapat / Tidak ***) mengikuti Program D.IV selama 4 Tahun di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Malang………………………………… 2014 Tanda Tangan *)
( ……………………………………….. ) NIP. ……………………………………. Keterangan : *) Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP Kota/Kab. **) Berikan Tanda X dalam (…) apabila ybs pernah/sedang menderita penyakit tsb ***) Coret yang tidak perlu
CALON MAHASISWA PNS/CPNS Lampiran 3.
FORM DN3 USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI KEMENTERIAN PERTANIAN
1 Nama Lengkap
: …………………………………………
3 Temp./T gl Lahir
: …………………………………………
5 Jabatan
: …………………………………………
2.
NIP
: ………………………
4.
Masa Kerja PNS Instansi
: …….. Th
Alamat Rumah
: ………………
…
… 6.
: …………
… 7 Alamat Kantor
: ………………………………………… …
8.
…………………………………………
………………………
… Telpon
: …………………………………………
Tlp./Hp
: ………………………
… 9. Pendidikan Terakhir : ……….. Jurusan : ………………... Tempat : ……………………….. Tahun : 10. Riwayat Pendidikan di dalam negeri (mulai yang paling akhir) : a. Jurusan b. Waktu c. Tempat 1. ………………………………. 1. ……………………………….. 1. ………… 2. ………………………………. 2. ……………………………….. 2………….. 3. ………………………………. 3. ……………………………….. 3…………… 11. Kemampuan berbahasa Inggris : 12. Bidang Studi yang diambil : a. TOEFEL : ………………… a. Program (D.I / S.1 / S.2 / S.3) b. Jurusan / Bidang : ………………… b. Aligu : ………………… c. Sponsor / Biaya : …………Waktu c. EPT : ………………… : ………………… d. Lain-lain : ………………… 13. Rencana penempatan setelah selesai studi : …………………………………………………………… 14. Alasan pengambilan bidang studi : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Jabatan / NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Yang diusulkan ……………………………. 2. Yang mengusulkan *) …………………………….. Mengetahui. Nama / NIP Tanda Tanggal Tangan Sekretaris Unit Eselon 1, …………………………………….. Kepala Pusdikdarkasi
…………………………………………. Menyetujui
Nama / NIP
Tanda Tangan
Kepala Biro Kepegawaian …………………………………….. Keterangan : *)- Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Provinsi, Kabupaten/Kota. - Bagi pegawai Departemen di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT.
Tanggal
CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 4. FORM DN4 SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI KEMENTERIAN PERTANIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap
:…………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Pegawai Pangkat/Jabatan
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………………
Instansi
:…………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia : 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk. 2. Mengikuti seluruh Program Pendidikan selama waktu yang ditetapkan dengan sebaik-baiknya, sesuai peraturan yang berlaku. 3. Tidak merubah Jurusan/ Program Studi yang ditetapkan. 4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita) 5. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan. 6. Tidak melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi sebelum terlebih dahulu bekerja kembali di instansi induk selama paling sedikit 3 (tiga) tahun dan mendapat ijin dari pihak yang berwenang. 7. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti Diklat atau mendapatkan ijin Belajar selain Tugas Belajar. 8. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Kepala Pusat Pendidikan
Standardisasi
dan
Sertifikasi
Profesi
Pertanian,
Badan
Penyuluhan
dan
Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian yang tembusannya dikirimkan kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Seketaris Unit Eselon I yang bersangkutan. 9. Mengurus DP.3 pada atasan langsung/Instansi asal. 10. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi melapor kepada Sekretaris Eselon I yang bersangkutan dan atasan langsung. 11. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah, transkrip dan skripsi/laporan tugas akhir kepada Kepala Pusat Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian yang tembusannya dikirim kepada Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Sekretaris Unit Eselon I yang bersangkutan. 12. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian Tugas Belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar atau paling sedikit 3 (tiga) tahun, dan dipilih yang terbesar). Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi dengan peraturan yang berlaku diantaranya adalah sebagai berikut :
CALON MAHASISWA PNS/CPNS 1. Hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya Program Tugas Belajar. 3. Hukuman administrasi berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya, terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila : a.
Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar.
b.
Tidak mendapat hasil belajar sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
c.
Tidak mematuhi wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden No.12 Tahun 1961.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
……………. ..…………... 2014 Mengetahui, Pejabat Eselon II/ Kepala Dinas/Badan /Balai ybs.
Saya yang berjanji,
Materei Rp 6.000,( ………………………………..) NIP. ……………………………
( …………………………….. ) NIP. ……………………………
CALON MAHASISWA PNS/CPNS Lampiran 5.
FORM DN5 RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI KEMENTERIAN PERTANIAN 1. Nama Lengkap Nomor Induk Pegawai
: ………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………
2. Kementerian/Instansi
: …………………………………………………………………………
3. Alamat Kantor
: …………………………………………………………………………
Nomor Telepon
: …………………………………………………………………………
4. Alamat Rumah
: …………………………………………………………………………
Nomor Telepon/Hp
: ……………………………………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir
: …………………………………………………………………………
6. Agama
: ……………………………………………………………………….
7. Status
: Menikah / Belum / Janda / Duda *)
8. Jumlah Tanggungan Keluarga
: Istri/Suami Anak
9. Jabatan Pangkat/Golongan 10. Riwayat Pendidikan Tahun Lulus
12. Pegalaman Bekerja
:………orang
: ………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………….
11. Bidang Keahlian/Kerjasama yang dimiliki
:………orang
: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
13. Keterangan singkat tugas pekerjaan sekarang
: ……………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………… ………..…….……..…… 2014
Mengetahui, Pimpinan Instansi Kepala Dinas/Badan/Balai ybs.
Kami yang menyatakan,
( …………………………………..…… )
( ………………………………………)
NIP. …………………………….……… Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
NIP. …………………………….……
CALON MAHASISWA PNS/CPNS Lampiran 6.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI PENYULUH PERTANIAN/PETERNAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:……………………………………………………………………………………………
NIP
:……………………………………………………………………………………………
Tempat,Tgl.Lahir
:……………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol.
:……………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir :…………………………………………………………………………………………… Jabatan
:…………………………………………………………………………………
Instansi
:…………………………………………………………………………………
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah menyelesaikan Program Pendidikan Tugas Belajar pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Malang, saya sanggup untuk menjadi Penyuluh Pertanian/Peternakan pada wilayah kerja Kabupaten/Kota..................................................... Demikian surat pernyataan kesanggupan ini, saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
.........................,............................. 2014
Mengetahui:
Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Dinas/Badan/Balai.............................
Materai 6000
(...................................................................)
(...................................................................)
NIP………………………………………………………….
NIP………………………………………………
CALON MAHASISWA PNS/CPNS Lampiran 7.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………………………..
NIP
: ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir
: ………………………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan
: ………………………………………………………………………………………
Jabatan
: ……………………………………………………………………………………..
Asal Instansi
: ………………………………………………………………………………………
Alamat
1. Kantor
: ………………………………………………………………………………………
2. Rumah
: ………………………………………………………………………………………
Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di STPP Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan: 1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama. 2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun. 3. Melakukan perjudian dimanapun berada. 4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan asrama. 5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan. 6. Mengkonsumsi narkoba. 7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang. 8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain. Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima sanksi Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa STPP Malang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik pada dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Malang,……………………….…………
2014
Yang Membuat Pernyataan
Pas Foto (4x 6) (………………………………………………………..) NIP.
CALON MAHASISWA PNS/CPNS Lampiran 8.
KRITERIA PENILAIAN ADMINISTRASI CALON MAHASISWA BARU STPP Kriteria
No. 1.
2.
3.
Skor
Masa Kerja (tahun) ‐ > 10 ‐ 8 – 10 ‐ 5–7 ‐ 1–4
20 15 10 5
‐ ‐ ‐
Prestasi / Penghargaan Internasional / Nasional Regional Lokal
15 10 5
Pendidikan Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju Umum + crash program
25 15 10
Pangkat / Golongan Untuk SLTA Sederajat ‐ II/d atau lebih ‐ II/c ‐ II/b ‐ II/a
20 10 8 5
‐ ‐ ‐ 4.
5.
D III III/d III/c III/b III/a II/d II/c
‐ ‐ ‐
Daerah Asal Kabupaten / Kecamatan terpencil Kabupaten / Kota Provinsi
20 7 5
6
Maksimum
100
7
Minimum
30
Untuk ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
