Contoh Formulir
FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NOMOR URUT UNSUR
: ………………………………………………………………………… : a. PRAKTISI PENYIARAN b. UNSUR MASYARAKAT
NAMA LENGKAP ALAMAT NOMOR TELEPON NOMOR HP
: : : :
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
NO
PERSYARATAN BERKAS LAMARAN
1
Surat Pendaftaran / Pencalonan Anggota Dewan Pengawas yang ditujukan kepada Pimpinan DPRD melalui Tim Fasilitasi;
2
Daftar riwayat hidup.
3
Foto copy ijasah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang.
4
Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar.
5
Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegitaan Calon Anggota Dewan Pengawas. **)
6
Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.sebanyak 2 lembar.
7
Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dilegalisir sebanyak 2 lembar.
8
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah di tingkat Kabupaten. *)
9
Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah di Tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. *)
10
Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu rupiah) yang diketahui Kepala Desa/ Lurah setempat. *)
11
Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. *)
KETERANGAN Sudah Belum Susulan Lengkap Lengkap Tanggal
12
Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan.
13
Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu Rupiah).
14
Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima.
**) Persyaratan dapat dilengkapi setelah dinyatakan lolos seleksi administrasi. *) Persyaratan dapat dilengkapi setelah dinyatakan diterima.
Petugas Pendaftaran
Purbalingga, November 2013, Pemohon
( ……………………………………… )
( ……………………………………… )
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 1 SURAT PENDAFTARAN.
Perihal
Lampiran Kepada Yth
: Permohonan untuk menjadi calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga : 1 ( satu ) berkas :
Ketua DPRD Kabupaten Purbalingga Lewat Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga Jl.Raya Kaligondang Km. 2,4 Purbalingga - 53391 Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
: : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : L/P : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. Nomor Telepon : ………………………………………………………….. Nomor HP : ………………………………………………………….. NomorFax : ………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………….. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang diperlukan sebagai terlampir: 1. Daftar riwayat hidup; 2. Foto copy ijasah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir Pejabat yang berwenang. 3. Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar. 4. Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegitaan Calon Anggota Dewan Pengawas; 5. Foto copy KTP yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar. 6. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku sebanyak 2 lembar. 7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah di tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. 8. Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan pemerintah di Tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. 9. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu rupiah) yang diketahui Kepala Desa/ Lurah setempat. 10. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum tetap. 11. Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan; 12. Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,- (Enam Ribu Rupiah) 13. Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000,(Sepuluh Juta Rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima.
Purbalingga, November 2013 Pemohon,
Materai Rp.6.000,-
( …………………………………….. )
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. U m u r 4. Jenis Kelamin 5. Keterangan Badan 6. A g a m a 7. Kewarganegaraan 8. S t a t u s 9. Nama Istri / Suami dan anak 10. Pekerjaan 11. Organisasi Profesi
12. Organisasi Kemasyarakatan
13. Organisasi Politik
14. Alamat rumah saat ini 15. Nomor telepon 16. No HP 17. Nomor Fax 18. E-mail 19. Alamat Kantor 20. Nomor Telepon 21. No HP 22. Nomor Fax 23. E-mail 24. Pendidikan Formal 25. SD / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 26. SLTP / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 27. SLTA / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 28. S1 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 29. S2 Tempat Pendidikan
: ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : Laki-laki / Perempuan *) : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : Belum Kawin / Kwain / Janda / Duda *) : Apabila sudah keluarga : ………………………………………………………….. ( Sebutkan Nama Kantor dan Jabatan ) : ………………………………………………………….. ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) : ………………………………………………………….. ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) : ………………………………………………………….. ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : …………………………………………………………..
Ijasah Tahun 30. S3 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 31. Pendidikan Khusus di dalam Negeri dan di Luar Negeri 32. Bahasa yang dikuasai
: ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. : a. ………………………………………………………. b. ………………………………………………………. c. ……………………………………………………….
33. Pengalaman pekerjaa didalam negeri dan diluar negeri : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. 34. Pengalaman khusus di Bidang Penyiaran : ………………………………………………………….. ( sebutkan nama, jenis / organisasi, tempat dan masanya ) 35. Karya Ilmiah yang Dipublikasikan : ………………………………………………………….. ( judul, tempat dipublikasikan, waktu ) 36. Kepemilikan saham di Perusahaan : ………………………………………………………….. ( Nama dan alamat perusahaan ) Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya,
Purbalingga,
Foto
Juni 2013
Materai Rp.6.000,-
Berwarna 4x6 cm
Catatan
:
1. Coret yang tidak perlu *) 2. Formulir ini dapat diketik ulang.
____________________
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 5 **) PROPOSAL VISI, MISI.
VISI, MISI DAN PROGRAM DARI CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA ( NAMA LENGKAP CALON ) THEMA RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA : INDEPENDEN, NETRAL dan TIDAK KOMERSIAL
I. VISI : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. II. MISI : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. III. KEBIJAKAN : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. IV. PROGRAM : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. V. RENCANA KEGIATAN : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 10 *) SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF.
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF DAN PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : …………………………………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Anggota Legislatif, Yudikatif dan Anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan
Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,-
______________________
__________________
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 11 *) SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA. (Menyesuaikan format dari Pengadilan)
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
: : : : :
…………………………………………………………. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan
Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,-
______________________
__________________
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 12 SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN.
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
: : : :
: ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai pengalaman di bidang penyiaran : No.
Sebagai
Lembaga Penyiaran
Mulai s.d. tanggal
Mengetahui Pimpinan Lembaga Penyiaran (Cap dan ttd)
1. 2. 3. dst.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,-
__________________
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 13 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJABAT ATAU MENGELOLA LEMBAGA PENYIARAN.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJABAT, MEMILIKI ATAU MENGELOLA LEMBAGA PENYIARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
: : : :
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya apabila terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Publik Kabupaten Purbalingga tidak akan menjabat atau mengelola Lembaga Penyiaran manapun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,-
__________________
Contoh Berkas Lampiran Pendaftaran Calon Anggota Dewan Pengawas Lampiran No : 14 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA SELEKSI.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA SELEKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat
: : : :
: ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengganti seluruh biaya seleksi Pemilihan Anggota Dewan Pengawas LPPL Radio Pemerintah Kabupaten Purbalingga.sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh juta rupiah ), apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus / diterima. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purbalingga, November 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000,-
__________________
