FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NOMOR URUT
: …………………………………………………………………………
NAMA LENGKAP ALAMAT NOMOR TELEPON NOMOR HP
: : : :
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
NO
PERSYARATAN BERKAS PENDAFTARAN
1
Surat Pendaftaran / Pencalonan Anggota Dewan Direksi yang ditujukan kepada Bupati Cilacap melalui Tim Fasilitasi;
2
Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan YME, setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 sebagai Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp. 6000.00 ( enam ribu rupiah );
3
Foto Copy KTP Cilacap, minimal kelahiran 21 November 1979;
4
Ijazah S1 dilegalisir dan/atau Surat Pernyataan memiliki kompetensi/pengalaman di bidang penyiaran bermaterai Rp 6.000; (enam ribu rupiah)
5
Bagi Non PNS , mempunyai surat keterangan pengalaman kerja minimal 5 th di bidang penyiaran;
6
Bagi PNS, minimal golongan III/c, wajib menyertakan surat izin tertulis dari Sekretaris Daerah serta surat keterangan pengalaman kerja minimal 2 th di bidang penyiaran;
7
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RS Pemerintah dan atau Puskesmas di Cilacap;
8
Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan LPPL Radio dengan baik, bekerja keras, jujur dan adil serta tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain, bermaterai Rp 6.000; (enam ribu rupiah)
9
Surat Pernyataan bersedia untuk melepas ikatan dengan lembaga penyiaran lain, bermaterai Rp 6.000; (enam ribu rupiah)
10
Surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif dan non partisan;
11
Surat keterangan tidak pernah melakukan tindak pidana, yang dikeluarkan Pengadilan Negeri Cilacap;
12
Pakta Integritas bermaterai Rp 6.000; (enam ribu rupiah)
ADA
TIDAK
13
Naskah visi, misi dan program kerja LPPL Radio bercahaya FM, dengan standar program sesuai dengan Perbup no 29 tahun 2013 tentang pembentukan alat kelengkapan dan pengelolaan Lembaga Penyiaran Publik Lokal radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap
14
Pas Photo berwarna terbaru dengan dasar biru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
15
Daftar riwayat hidup.
Petugas Pendaftaran
( ……………………………………… )
Cilacap,
Nopember 2014, Pemohon
( ……………………………………… )
Perihal
Lampiran
: Permohonan untuk menjadi calon Anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. : 1 ( satu ) berkas
Kepada Yth
:
Bupati Cilacap Lewat Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap Jalan MT. Haryono No. 29 Cilacap Cilacap 53213 Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir
: …………………………………………………………..
Jenis Kelamin
: L/P
Pekerjaan
: …………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Nomor Telepon
: …………………………………………………………..
Nomor HP
: …………………………………………………………..
NomorFax
: …………………………………………………………..
E-mail
: …………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang diperlukan sebagai terlampir: 1. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 sebagai Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia, yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp. 6000.00 ( enam ribu rupiah ); Foto Copy KTP Cilacap, minimal kelahiran 14 November 1979; Ijazah S1 dilegalisir dan/atau Surat Pernyataan memiliki kompetensi/pengalaman di bidang penyiaran diatas materai Rp 6.000; (enam ribu rupiah) Bagi Non PNS, mempunyai surat keterangan pengalaman kerja minimal 5 th di bidang penyiaran; Bagi PNS, minimal golongan III/c, wajib menyertakan surat izin tertulis dari Sekretaris Daerah serta surat keterangan pengalaman kerja minimal 2 th di bidang penyiaran; Surat keterangan bebas Narkoba, sehat jasmani dan rohani dari RS pemerintah dan atau Puskesmas di Cilacap; Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan LPPL Radio dengan baik, bekerja keras dan JUJUR DAN ADIL serta tidak memeiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain, diatas materai Rp 6.000; (enam ribu rupiah) Surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif dan bukan anggota partai politik; Surat keterangan tidak pernah melakukan tindak pidana dari Pengadilan Negeri Cilacap;
10. Naskah visi, misi dan program kerja LPPL Radio bercahaya FM, dengan standar program sesuai dengan Perbup no 29 tahun 2013 tentang pembentukan alat kelengkapan dan pengelolaan Lembaga Penyiaran Publik Lokal radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap
Cilacap, Nopember 2014 Pemohon, Meterai Rp 6.000
( …………………………………….. ) 6000
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA, SETIA KEPADA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG – UNDANG DASAR 1945
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
:
2.
Tempat & tanggal lahir :
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Nomor KTP
:
6.
Pendidikan Terakhir
:
7.
Alamat
:
8.
Nomor telephone/HP
:
9.
Pekerjaan sekarang
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagai Calon anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal (LPPL) Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap.
Cilacap,
2014.
Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000
6000
(......................................)
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KOMPETENSI / PENGALAMAN DI BIDANG PENYIARAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama
:
2.
Tempat & tanggal lahir :
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Nomor KTP
:
6.
Pendidikan Terakhir
:
7.
Alamat
:
8.
Nomor telephone/HP
:
9.
Pekerjaan sekarang
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai kompetensi / pengalaman di bidang penyiaran selama …… tahun dari tahun ….. s.d. …………. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagai Calon anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal (LPPL) Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap.
Cilacap,
2014.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6.000
6000
(......................................)
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJADI PIMPINAN LPPL RADIO BERCAHAYA FM DENGAN BAIK , BEKERJA KERAS, JUJUR DAN ADIL
Yang bertanda tangan dibawah ini 1.
Nama
:
2.
Tempat & tanggal lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Nomor KTP
:
6.
Pendidikan Terakhir
:
7.
Alamat
:
8.
Nomor telephone/HP
:
9.
Pekerjaan sekarang
:
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjadi pimpinan LPPL Radio Bercahaya FM dengan baik, bekerja keras, jujur dan adil serta tidak ada ikatan dengan Lembaga Penyiaran lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagai Calon anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal (LPPL) Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap.
Cilacap,
2014.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6.000
6000
(......................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MELEPAS IKATAN DENGAN LEMBAGA PENYIARAN LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini 1.
Nama
:
2.
Tempat & tanggal lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Nomor KTP
:
6.
Pendidikan Terakhir
:
7.
Alamat
:
8.
Nomor telephone/HP
:
9.
Pekerjaan sekarang
:
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk melepas ikatan dengan Lembaga Penyiaran lain apabila saya diterima menjadi pimpinan LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. Dan akan menyerahkan bukti surat keterangan dari lembaga penyiaran lain yang menyatakan sudah tidak ada ikatan dengan lembaga penyiaran tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagai Calon anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal (LPPL) Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap.
Cilacap,
2014.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6.000
6000
(......................................)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF DAN NON PARTISAN
Yang bertanda tangan dibawah ini 1.
Nama
:
2.
Tempat & tanggal lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Nomor KTP
:
6.
Pendidikan Terakhir
:
7.
Alamat
:
8.
Nomor telephone/HP
:
9.
Pekerjaan sekarang
:
:
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Anggota Legislatif, Yudikatif dan Non Partisan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagai Calon anggota Dewan Direksi Lembaga Penyiaran Publik Lokal (LPPL) Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap.
Cilacap,
2014.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6.000
6000
(......................................)
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai peserta seleksi calon Pimpinan LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap Tahun 2015-2019 apabila diangkat sebagai Pimpinan LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan tindakan yang mengarah pada Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN). 2. Akan melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Dewan Pengawas LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap dan peraturan perundang-undangan yang berlalu. 3. Akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi hingga pemberhentian dari jabatan sebagai Pimpinan LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap.
Cilacap,
2014.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6.000
6000
(......................................)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : ………………………………………………………….. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Keterangan Badan : ………………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………….. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….. Status : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *) Nama Istri / Suami dan anak : ……………………………………………………….. …………………………………………………………. 10. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
( Sebutkan Nama Kantor dan Jabatan )
: ………………………………………………………….. ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) Organisasi Kemasyarakatan :……………………………………………………….. ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) Organisasi Politik : ………………………………………………………….. ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) Alamat rumah saat ini : ………………………………………………………….. Nomor telepon : ………………………………………………………….. No HP : ………………………………………………………….. Nomor Fax : ………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………….. Alamat Kantor : ………………………………………………………….. Nomor Telepon : ………………………………………………………….. No HP : ………………………………………………………….. Nomor Fax : ………………………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………….. Pendidikan Formal : ………………………………………………………….. SD / Setara : ………………………………………………………….. Tempat Pendidikan : ………………………………………………………….. Ijasah Tahun : ………………………………………………………….. SLTP / Setara : ………………………………………………………….. Tempat Pendidikan : ………………………………………………………….. Ijasah Tahun : ………………………………………………………….. SLTA / Setara : ………………………………………………………….. Tempat Pendidikan : ………………………………………………………….. Ijasah Tahun : ………………………………………………………….. S1 : ………………………………………………………….. Tempat Pendidikan : ………………………………………………………….. Ijasah Tahun : ………………………………………………………….. S2 : ………………………………………………………….. Tempat Pendidikan : ………………………………………………………….. Ijasah Tahun : ………………………………………………………….. S3 : ………………………………………………………….. Tempat Pendidikan : ………………………………………………………….. Ijasah Tahun : …………………………………………………………..
11. Organisasi Profesi
12.
13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
26.
27.
28.
29.
30.
31. Pendidikan Khusus di dalam Negeri dan di Luar Negeri : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. 32. Bahasa yang dikuasai : a. ………………………………………………………. b. ………………………………………………………. c. ………………………………………………………. 33. Pengalaman pekerjaan didalam negeri dan diluar negeri : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. 34. Pengalaman khusus di Bidang Penyiaran : ………………………………………………………….. ( sebutkan nama, jenis / organisasi, tempat dan masanya )
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya,
Cilacap,
Nopember 2014
Foto Berwarna 4x6 cm
Catatan
:
1. Coret yang tidak perlu *) 2. Formulir ini dapat diketik ulang.
____________________
VISI, MISI DAN PROGRAM DARI CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP ( NAMA LENGKAP CALON ) THEMA RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP : (............................Slogan/Moto..........................)
I. VISI : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. II. MISI : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. III. KEBIJAKAN : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. IV. PROGRAM : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. V. RENCANA KEGIATAN
:
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. * Ket : lembar folio , jenis huruf huruf arial font 12 dan 1,5 spasi
