Lampiran 1
FORMAT SURAT LAMARAN ……….,…………2017 Kepada Yth. Bupati Sleman Melalui Ketua Panitia Seleksi Jabatan Direktur Kepatuhan PD BPR Bank Sleman Di SLEMAN Sehubungan dengan pengumuman nomor :………………., tanggal……………., saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
Nomor telp.
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi jabatan Direktur Kepatuhan PD BPR Bank Sleman.
Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelengkapan pendaftaran bersama ini saya lampirkan seluruh dokumen persyaratan yang telah ditentukan. Demikian, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya, Materai 6.000
Tanda tangan dan nama terang
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Berwarna (4x6)
I.
Data Diri : Nama Lengkap Alamat Tempat/Tgl.Lahir Agama Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir No Telp/HP
: : : : : : :
II.
Riwayat Pendidikan :
III.
Riwayat Pekerjaan :
IV.
Riwayat Organisasi :
V.
Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti ……,…………2017
Ttd
Lampiran 3
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini saya
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam mengikuti seleksi dan apabila terpilih sebagai Direktur Kepatuhan PD BPR Bank Sleman menyatakan : 1. Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggung jawab, jujur dan tidak akan melakukan tindakan tercela dalam bentuk apapun juga. 2. Bekerja secara disiplin, jujur, obyektif, akuntabel dan berdedikasi tinggi dalam memberikan pengabdian bagi PD BPR Bank Sleman. 3. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas bagi pegawai di lingkungan PD BPR Bank Sleman. 4. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas sesuai kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan PD BPR Bank Sleman dan apabila target tidak tercapai saya bersedia dievaluasi jabatan saya. 5. Tidak akan melakukan perbuatan yang menyebabkan benturan kepentingan dalam melaksanakan kegiatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab saya atau berkait dengan tugas dan jabatan saya. 6. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. 7. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 8. Akan memegang teguh rahasia perusahaan dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan tugas.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integrigas ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ………..,………………… 2017 Hormat saya, Materai 6.000
Tanda tangan dan nama terang
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR ORANG TERCELA Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak termasuk dalam daftar orang tercela dibidang perbankan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan dan Nama Terang
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama menjadi direksi suatu perusahaan tidak pernah dinyatakan pailit.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan dan Nama Terang
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR KREDIT MACET Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak termasuk dalam daftar kredit macet pada sistem informasi debitur Bank Indonesia dan daftar penarik cek/BG kosong di Bank Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan dan Nama Terang
Lampiran 7
SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertempat tinggal di Jalan………….RT/RW………………Desa/Kelurahan…………….Kecamatan………………. Kota/Kabupaten………………….
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan dan Nama Terang
Lampiran 8
SURAT PERNYATAAN HUBUNGAN KELUARGA Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga atau semenda sampai dengan derajat kedua dengan anggota direksi dan/atau anggota dewan komisaris, pada PD BPR Bank Sleman
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan dan Nama Terang
Lampiran 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
NIK
:
Nomor telp.
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan merangkap jabatan pada bank, perusahaan non bank dan/atau lembaga kecuali sebagai pengurus asosiasi industri BPR dan/atau lembaga pendidikan dalam rangka peningkatan kompetensi SDM.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. …………,………………2017 Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan dan Nama Terang
