Lampiran I Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor i 810/001/Pansel Tanggal ':
10Oktober2016
FORMAT SURAT LAMARAN
2016
Kepada: Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Di -
SLEMAN Sehubungan dengan pengumuman Nomor:
tanggal
saya yang
bertanda tangan di bawah ini: Nama
NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan / Eselon
Unit Kerja Instansi Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Sleman. untuk jabatan Sekretaris Daerah.! Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.i Sebagai kelengkapan pendaftaran bersama ini saya lampirkan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.; ! Demikian, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Materai Rp. 6.000,-
Lampiran II Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman i
Nomor |j: 810/001 /Pansel Tanggal : 10 Oktober 2016
FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3x4 cm
I KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap
2.
NIP
3.
Pangkat golongan ruang
4.
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5.
Jenis Kelamin
6.
Ag a m a
7.
Status perkawinan
Pria/wanita x).
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x) a. Jalan/ Dusun
b. Kelurahan /Desa 8.
Alamat Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota e. Propinsi
a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut
Keterangan 9.
d. Bentuk Muka
Badan e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas
g. Cacattubuh 10.
Kegemaran (Hobby)
x). Coret yang tidak perlu.
i
II PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri. NAMA KEPALA
STTB/TANDA NO
NAMA
TINGKAT
PENDIDIKAN
JURUSAN
LULUS / IJAZAH
SEKOLAH,
TEMPAT
DEKAN
TAHUN 2
1
3
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
D.I
5.
D.ll
6.
D.III/AKADEMI
7.
D.IV
8.
S.1
9.
S.2
10.
S.3
11.
Spesialis I
12.
Spesialis II
4
5
DIREKTUR,
PROMOTOR 6
7
Profesi 13.
2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri LAMANYA/TGL/ NO
NAMA/KURSUS/LATIHAN
BLN/THTGL/BLN /THN
1
2
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
TAHUN
3
4
ii
Hi RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian.
BERLAKU NO
PANGKAT
PERATURAN
GOLRUANG
TRHITUNG
GAJI
PENGGAJIAN
MULAI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
DIJADIKAN
TANGGAL
3
2
1
4
YANG
5
PEJABAT
NOMOR
TGL
DASAR
6
7
8
9
••
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
GOL NO
JABATAN/
MULAI DAN
RUANG
GAJI
PEKERJAAN
SAMPAI
PENGGA
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
JIAN
1
2
5
4
3
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
I
7 I '
'
,
•.••'>
IV TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA
YANGMEMBERI
PEROLEH/^^N
PENGHARGAAN
!
•
4
3
2
1
NAMA NEGARA / ISTANSI
TAHUN
LENCANA
NO
|
PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
!
VI KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami
NO
NAMA
1
2
TEMPAT
TANGGAL
TANGGAL
LAHIR
LAHIR
NIKAH
3
4
5
I
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
i
8
2. Anak
NO
NAMA
1
2
JENIS
TEMPAT
TANGGAL
SEKOLAH
KELAMIN
LAHIR
LAHIR
PEKERJAAN
3
4
5
6
KETERANGAN 7
3. Bapak dan Ibu Kandung.
NO
NAMA
TGLLAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO
NAMA
TGLLAHIR/UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung
NO
NAMA
1
2
JENIS
TANGGAL
KELAMIN
LAHIR/ UMUR
3
4
i
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
VII KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
1
NAMA
KEDUDUKAN DALAM
DALAM TH
ORGANISASI
ORGANISASI
S/DTH
2
3
4
TEMPAT
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
1
NAMA
KEDUDUKAN DALAM
DALAM TH
ORGANISASI
ORGANISASI
S/DTH
2
3
4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.
NO 1
NAMA
KEDUDUKAN DALAM
DALAM TH
ORGANISASI
ORGANISASI
S/DTH
2
3
4
TEMPAT
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
6
ii
10
VIII KETERANGAN LAIN-LAIN. NO
SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN
PEJABAT
1 1.
2
NOMOR
3' |
KETERANGAN BERKELAKUAN
!
TANGGAL
4
5
I
BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN TIDAK
3.
MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NAPZA .
•
•
:
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
•
.
|
j
L
i
•
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapt keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala yang diambil oleh pemerintah.
Yang membuat,
PERHATIAN:••| 1.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/ balok dan tinta hitam. 2.Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap tebaca kemudian yang benar dituliskandiatas atau dibawahnya dan diparaf. 3.Kolom yang kosong diberi tanda.
11
Lampiran III Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman
Nomor : 1310/001/Pansel Tanggal : !-ioOktober2016
FORMAT SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama
NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin atau dugaan melakukan tindak pidana. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku,.
Sleman,
Mengetahui
Yang membuat pernyataan
Sekretaris Daerah Materai Rp. 6.000,-
Lampiran IV Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor : 810/001 /Pansel Tanggal : 10 Oktober 2016
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama
NIP Pangkat/Golongan Ruang
Tempat/ Tanggal Lahir Jabatan
Unit Kerja Alamat Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam menguikuti seleksi dan apabila terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman, menyatakan : 1.Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggung jawab, jujur, dan tidak akan melakukan tindakan tercela dalam bentuk apapun juga. 2.Bekerja secara disiplin, jujur, obyektif, akuntabel dan berdedikasi tinggi dalam memberikan pengabdian bagi kemajuan Kabupaten Sleman. 3.Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas bagi Pegawai di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman. 4.Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas fungsi sesuai kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Sleman, dan apabila target tidak tercapai saya bersedia dievaluasi jabatan saya. 5.Tidak akan melakukan perbuatan yang menyebabkan benturan kepentingan dalam melaksanakan kegiatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab saya, atau berkait dengan tugas dan jabatan saya. 6.Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberatasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela. 7.Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 8.Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan yang berlaku.
.2016 Hormat saya,
Meterai 6000
NIP.
13
•"j^w^w^"*** •
Lampiran y Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Sleman Nomor j i 810/001 /Pansel ie Tanggal f 10Oktober2016
SURAT PERSETUJUAN No.
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama:
NIP:
Jabatan:^! Instansi:! Pada prinsipnya saya menyetujui Pegawai Negeri Sipil: Nama
NIP Pangkat/Golongan Ruang Tempat/ Tanggal Lahir Jabatan
Unit Kerja Alamat Untuk mengikuti seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah di Lingkungan Kabupaten Sleman. .i
Demikian persetujuan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gubernur/Bupati/Walikota*),
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
14
