Feedback geïnformeerd werken in gezinstherapie met de assistentie van paarden
Peter Rober & Karine Van Tricht Gent, 5 februari 2015
Work in progress…
Met dank aan Nele Stinckens, Dave Smits, Laurence Claes (Faculteit PPW en QIT Online)
Accountability in psychotherapie
Accountability als norm in de samenleving
“Bewijs dat wat je doet werkt!” – Registratie, metingen, controle – Weinig ruimte voor verantwoordelijkheid – De therapeutische relatie als een relatie verkoper-consument (ipv als een samenwerkingsrelatie)
In de psychotherapie: vooral evidence based practice via RCT onderzoek
Bevindingen RCT onderzoek Psychotherapie werkt! 75% van de behandelde populatie is beter af dan de onbehandelde groep
Maar: • geen verbetering sinds de invoering van EBP • geen zicht op werkzame processen • ‘Dodo bird’-verdict: onderlinge (model)verschillen verwaarloosbaar klein
Tegenwoordig groeiende interesse in
practice based evidence Accountability • Niet dmv RCT onderzoek – O.a. slechte externe validiteit, erg omslachtig, genereert heel algemene kennis, leert ons niets over het proces van verandering, confirmerend (eerder dan innoverend), … – Verder ook: § focus op de gemiddelde patiënt, niet op de unieke patiënt
Tegenwoordig groeiende interesse in
practice based evidence Accountability • Wel dmv monitoring: de feedback van de patiënt als kompas… ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Dit werkt Dit sluit aan bij de essentie van therapie als samenwerkingsrelatie Dit is gebaseerd op een vertrouwen in de patiënt Focus is op de unieke patiënt Focus op niet-specifieke factoren
Niet specifieke factoren Wellicht de verklaring Dodo bird verdict?
Model en techniek 15 %
Hoop 15 %
Cliënt en zijn omgeving 40 %
Therapeutische relatie 30 %
Assay & Lambert, 1999
Recenter model (Duncan, 2010)
De therapeutische relatie in psychotherapie Een warme, begrijpende en affirmerende relatie (“alliantie”): 1. emotionele band therapeut-client 2. gemeenschappelijke doelen Het centrale, maar niet het exclusieve mechanisme van verandering: - Studies over ervaringen van cliënten. - Meta-analyses van outcome onderzoek
Het specifieke van de relatie- en gezinstherapie
Specifieke niet-specifieke factoren in Relatie- en Gezinstherapie (Sprenkle & Blow, 2004)
• Relationele conceptualisering • Werken met het bredere systeem, niet enkel met de aangemelde patiënt • Therapeutisch aliantie met alle betrokkenen
In RGT: “a unique conceptualisation of the alliance”
Alliantie met alle gezinsleden… • empathie • positive regard • congruence • samenwerking & consensus over doel
Complexiteit alliantie in RGT
In de RGT sessie… voortdurende spanning: - Onenigheid over het bestaan van een probleem - Onenigheid over de wenselijkheid van RGT als mogelijke aanpak van het probleem - Druk van het ene gezinslid op het andere - Druk op de therapeut
Een gezin in de eerste sessie…
Spanningsveld tussen “SPREKEN” en “NIET-SPREKEN”
Ja
Spreken
Aarzeling
Nee
Niet spreken
Monitoring specifiek voor RGT Gegeven de specifieke vorm die de therapeutische alliantie heeft in RGT… wat met monitoring? – Nauwelijks onderzoek over gezinnen – Beperkt onderzoek bij koppels – Grote uitzondering: Rolf Sundet’s onderzoek
Onderzoek in RGT • Monitoring is heel zinvol in RGT: therapeutische effecten • Geen therapeutische effecten als therapeuten verplicht worden aan monitoring te doen • Meetinstrumenten als “conversational tools” en “collaboration enhancing tools”, eerder dan als meet-intrumenten (Rolf Sundet)
Ons monitoring project -Oriëntatie op practice based evidence, gebaseerd op het model van de non-specifieke factoren. - Ruimte maken voor feedback -Eigen meetinstrumenten ontwikkelen die aansluiten bij de specificiteit van de RGT, die we in de eerste plaats zullen hanteren als conversational tools en als collaboration enhancing tools
Ons basis model
Een protocol voor monitoring in RGT Uitgangspunten: • Model van non-specifieke factoren • De specificiteit van RGT setting • Verschil monitoring en psychodiagnostiek • Monitoring is veel meer dan de keuze van (meet)instrumenten • (meet)instrumenten als conversational tools
Traditioneel model outcome management Therapeut + Cliënt
Beleid (manager, directie, …)
Therapie Therapeut
Cliënt
Evaluatie Outcome
Ons model (geïnspireerd door QIT online) Beleid (manager, directie, …)
Therapie Therapeut
Inzet
proces van afstemming
Evaluatie Proces
Cliënt
Outcome
A à B causaliteit
A à B causaliteit • • • •
Eenvoudig Voorspelbaar Beheersbaar (geen verrassingen) Doelgericht (elke volgende stap brengt me dichter bij het doel)
• … à Wees voorzichtig om deze vorm van causaliteit toe te passen op mensen, dieren en culturen (cfr. Bateson’s Creatura vs. Pleroma)
Afstemming/responsive interactie vb1
Afstemming/Responsive interaction vb2
Afstemming/responsive interactie vb3
Responsieve interactie en causaliteit Responsieve interactie verwijst naar een heel bijzonder causaliteitsbegrip: Niet: A à B; zelfs geen circulaire causaliteit. Wel: een spirale causaliteit die een proces in de tijd trekt en iets realiseert. • • • • •
Complexiteit Impliciet weten (ipv intentioneel en bewust weten) Altijd een stuk onvoorspelbaarheid Geen controle mogelijk. Wel vertrouwen nodig.
Spiral Causality
tijd
In gezinstherapie • Responsieve interactie tussen gezinsleden • Responsieve interactie tussen gezinsleden en therapeut àDoor systematisch werken met feedback willen we die processen van afstemming proberen beter te begrijpen en te stimuleren.
Het belang van een feedback-cultuur
Het creëren van een feedback cultuur
• Hoe kunnen we ruimte maken voor feedback van de client? De grote uitdaging daarbij: het “NEEN” van de patiënt. • Een andere uitdaging: het kind. • Hoe de feedback van de patiënten integreren in een therapeutische oriëntatie?
Een gezin in de eerste sessie…
Spanningsveld tussen “SPREKEN” en “NIET-SPREKEN”
Ja
Spreken
Aarzeling
Nee
Niet spreken
No no no (Jacques Derrida)
Ruimte voor het “NEEN” van de cliënt • Hoe ruimte maken zodat de cliënt “NEEN” kan zeggen – Uiterlijke conversatie
• Hoe kan de therapeut zelf ruimte maken om het “NEEN” van de cliënt te horen en te accepteren – Innerlijke en uiterlijke conversatie
De cliënt’s ‘NEEN’ in Relatie en Gezinstherapie? • Complexiteit van de setting – Een dialoog die vol zit met allerlei spanningen – En die vaak real life consequenties heeft
• De meervoudige stemmen in het gezin – Van “JA” tot “NEEN”
Naar een feedback cultuur in de eerste sessie • Vuistregel – Richt je aandacht vooral naar degene die aarzelt om in therapie te gaan (om te spreken) – Probeer in contact te komen met de goede redenen voor die aarzeling
• Toon het aarzelende gezinslid – Dat je interesse hebt in de aarzeling – En dat je die aarzeling echt wil begrijpen…
• “Ja, mogelijk is therapie niet zo een goed idee voor jullie…”
… en de volgende sessies • Maak elke sessie opnieuw ruimte voor FB – Aan het eind van de sessie over de voorbije sessie – Aan het begin van de sessie over de vorige sessie (niet over outcome) – Door ernaar te vragen en meetschalen te gebruiken
• Met bijzondere aandacht voor kritiek en teleurstelling
Hoe omgaan met het “NEEN” van de Cliënt? • Maak ruimte voor de kritiek van de cliënt in je innerlijke gesprek – Er van uitgaan dat er kritiek is – Als de Cliënt die kritiek niet uitspreekt, is de sessie mogelijks niet veilig genoeg
• Verwelkom kritiek en bedank de cliënt • Verontschuldig je kort • Bekijk samen met de cliënt hoe je de kritiek kan gebruiken om samen verder te gaan
Eigen meetinstrumenten
Ontwerpen van eigen instrumenten
• Bezorgdheidsvragenlijst • Dialogisch Feedback Schaal • Dialogisch Feedback Instrument
Naam:%……………………………………………………………………….% Datum:%………………………………………………………………………%
Bezorgdheden%Vragenlijst%(BV,%Rober%&%Van%Tricht,%2013)% Een%gezinstherapeut%is%iemand%die%praat%met%gezinnen,%wanneer%iemand%in%het%gezin%zich%zorgen% maakt%over%iets.%Voor%de%therapie%start%willen%we%volgende%vragen%stellen:% Wie%in%jullie%gezin%maakt%zich%op%dit%moment%het%meest%zorgen?%……………………………………………………….%% Hoe%bezorgd%is%die%persoon%op%dit%moment%op%een%schaal%van%0%tot%10%wanneer%0%betekent%“helemaal% niet”%bezorgd%en%10%betekent%“heel%erg”%bezorgd.% 0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
% Kan%jij%in%enkele%regels%omschrijven%waar%de%meest%bezorgde%persoon%zich%zorgen%over%maakt%en% waarom%hij/zij%therapie%op%dit%moment%wel%of%niet%zinvol%vindt?% % % % % % Indien%jij%niet%degene%bent%die%zich%op%dit%moment%het%meest%zorgen%maakt,%hoeveel%zorgen%maak%jij% je%dan%op%dit%moment%op%een%schaal%van%0%tot%10%wanneer%0%betekent%“helemaal%niet”%bezorgd%en%10% betekent%“heel%erg”%bezorgd.% 0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
% % Indien%jij%niet%degene%bent%die%zich%op%dit%moment%het%meest%zorgen%maakt,%kan%jij%dan%in%enkele% regels%omschrijven%waar%jij%je%zorgen%over%maakt%en%waarom%jij%therapie%op%dit%moment%wel%of%niet% zinvol%vindt?%% % % % % % % %
Wie het meest bezorgd
Waarover
Vader
Zoon
Trauma zoon door verblijf in psychiatrie en medicaBe
10
10
Zoon: ik wil alternaBef zoeken voor psychiatrie
Moeder
Vader
Psychose zoon
8
8
Hoe kunnen we hem begrijpen en hoe helpen?
Zoon(IP)
Ik
Ouders: ze begrijpen mij niet
8
nvt
Zus IP
Vader
Toekomst zoon
8
8
Vader die ongelukkig is en door zoon geobsedeerd is
3
Obsessie van vader, en diens eigen (on)gezondheid. Deze therapie is enkel zinvol als we vaders problemen eerst aanpakken
Broer IP
Vader
Toekomst zoon
Hoe bezorgd (0-‐10)
7
Hoe bezorgd zelf (0-‐10)
Waarover
nvt
Naam:%……………………………………………………………………….% Datum:%………………………………………………………………………%
% Dialogische%Feedback%Schaal%(Rober%&%Van%Tricht,%2013)% 1. Heb!je!verteld!wat!je!wou!vertellen!tijdens!deze!sessie?! 0% 1% %%%%%%Helemaal%niet%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9% 10% %%%%%%%%%Helemaal%
% Toelichting:%% % % % % % ! %
%
!
%
!!!2.!Heb!je!je!begrepen!gevoeld!door!de!therapeut(en)!tijdens!deze!sessie?! 0% 1% Helemaal%niet%
2%
3%
4%
% Toelichting:%% % % % % % % %
% ! %
%
5%
6%
7%
8%
9%
10% Helemaal%
3.!Het!je!je!begrepen!gevoeld!door!je!partner/de!andere!gezinsleden!tijdens!deze! sessie?! 0% 1% Helemaal%niet%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10% Helemaal%
Toelichting:%% % % % % % %
! %
% %
! !
!
!
!!!4.!Was!je!tevreden!met!de!aanpak/werkwijze!van!de!therapeut(en)?! 0% 1% Helemaal%niet% % Toelichting:%% % % % % % % %
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10% Helemaal%
!
!!5.!Wat!heeft!je!het!meest!verrast!tijdens!deze!sessie?! % % % % % % % %
!
!!6.!Wat!heeft!je!het!meest!geraakt!tijdens!deze!sessie?! % % % % % %
% %
Feedback informed werken met paarden
Belangrijk • Besef dat therapie verandert door het integreren van feedback processen!!!!` • Daarom: wat is essentie van je therapie? Wat moet zeker beschermd worden wanneer je een feedback protocol uitwerkt? • Je therapie zal niet meer hetzelfde zijn.
Keuzes maken • Wat wil je bereiken? Vanuit wel basismodel vertrek je? • In functie van je basismodel: – Hoe kan je een feedback cultuur creëren? – Welke instrumenten wil je kiezen? – Hoe met instrumenten werken in paardensessie? – Hoe kan je de paarden zo veel mogelijk inschakelen?
Creëren van een feedback cultuur Onze ervaring met feedback gericht werken in de gezinstherapie kan helpen… nl. • Hoe ruimte maken voor de “nee” van de cliënt? In de sessie en ook in het innerlijke gesprek van de therapeut. • Hoe de feedback zinvol gebruiken in de verder therapie?
Keuze van instrumenten We hebben geen specifieke “paardeninstrumenten” ontwikkeld. Het gaat ons om het innerlijke gesprek van het gezinslid dus paard of ander dier heeft geen zin.
Wat kies je? De traditionele instrumenten? SRS, ORS, OQ 45, … Onze instrumenten? Nieuwe instrumenten ontwikkelen?
Spanning het verbale vs paarden Er is altijd spanning: tussen instrumenten als aanleiding voor gesprek en het non-verbale werk met paarden (cfr. met papier en bic in de weide) Hoe daarmee omgaan? Misschien niet elke sessie? Of om de paar sessies tijd nemen voor een formele evaluatie sessie adhv de instrumenten? Of voor en na elke sessie een feedback moment? Of…
De paarden zinvol inschakelen Kan op verschillende manieren. Enkele voorbeelden: - Gebruik van het Dialogische Feedback Instrument. + “horse observations” - Opdracht aan gezin: “Wat vond je nuttig in de vorige sessies? Toon het eens met de paarden.”
Tenslotte 1:
Aandachtspunten in de klinische praktijk
• Belangrijk dat therapie een duidelijk kader heeft • de gezinsleden hebben samen met de therapeut doelstellingen van de therapie geformuleerd. • van in begin wordt er een context gecreëerd waarin de feedback van de gezinsleden uitgenodigd wordt, geapprecieerd wordt en merkbaar gebruikt wordt om de therapie richting te geven.
Tenslotte 2:
Aandachtspunten naar onderzoek toe
• Belangrijk dat therapie met assistentie van paarden een duidelijker conceptueel kader heeft: wat is het proces precies? Wat is het doel? …. • Het nadenken over het gebruik van feedback kan ertoe bijdragen dat er een beter conceptueel kader wordt uitgewerkt.
