Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika Martin Šíma Odd. klinické farmacie FN Na Bulovce
SSRI
Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin
뤈Ô
SSRI
Základní MÚ – inhibice transportéru pro zpětné vychytávání serotoninu ze synaptické štěrbiny – společný všem zástupcům Odlišnosti:
Způsob vazby escitalopramu na transportér Afinita k transportéru pro 5-HT reuptake Afinita k dalším strukturám (blok transportérů pro D, NA reaptake; blok receptorů H1, M, α1, D2, 5HT2A
Vazba escitalopramu na transportér
Transportér – 2 vazebná místa
Primární – vážou se všechny SSRI – změna konformace – blokace reuptake 5-HT Sekundární – escitalopram mění konformaci – alosterická potenciace účinku 뤈Ô
Vazba escitalopramu na transportér obrázek
Janů R., Racková S. Escitalopram – aktualizovaný lékový profil. Remedia. 1 / 2010.
Klinické projevy inhibice transportérů/receptorů
5-HT reuptake – antidepresivní úč., sex. dysfce, nauzea, zvracení, průjem, ↑ nebo ↓ anxiety, nespavost
NA reuptake – antidepresivní úč., třes, nervozita, tachykardie, pocení
D reuptake – psychostimulační úč., antidepresivní úč., rozvoj závislosti, psychozy
H1 – sedace, přibývání na váze
M – suchost sliznic, rozostřené vidění, sinusová tachykardie, obstipace, retence moči, zhoršení kognitivních fcí
D2 – (v bazálních gangliích) extrapyramidové NÚ, (v tuberoinfundibulární oblasti) hyperprolaktémie (gynekomastie, galaktorea, amenorea)
α1 – hypotenze, reflexní tachykardie, závratě, točení hlavy, pády, potenciace antihypertenziv
5-HT2 – pokles anxiety, depresí, motorického neklidu, migrén
Afinita SSRI k transportérům/receptorům - tabulka 5-HT reuptake
NA reuptake
D reuptake
D2 inh.rec
5-HT2A inh.rec
α1 inh.rec
H1 inh.rec.
M inh.rec.
Citalopram
1,8
6100
40000
33000
5600
1600
350
5600
Escitalopram
1,2
7727
66448
?
6908
5113
2440
4864
Fluoxetin
6,8
370
5000
32000
710
14000
3200
3100
Fluvoxamin
3,8
620
42000
66000
12000
4800
11000
34000
Paroxetin
0,29
81
5100
52000
18000
19000
19000
210
Sertralin
0,19
160
48
24000
8500
2800
10000
1100
Hodnoty v tabulce jsou IC 50 (nmol/l), t.j. koncentrace, která vyvolá ½ maximálního inhibičního účinku. Čím je tedy hodnota v tabulce nižší, tím má látka větší afinitu k cílové struktuře.
Afinita SSRI k transportérům/receptorům - graf 100000
10000
5-HT reuptake
1000
NA reuptake D reuptake
IC 50 (nmol/l)
H1 blok
100
M blok α1 blok 5-HT2 blok
10
D2 blok
1
0,1 citalopram
escitalopram
fluoxetin
fluvoxamin
paroxetin
sertralin
Aktivní metabolity
např. citalopram → desmethylcitalopram
CYP 2C19 (60 %) CYP 3A4 (30 %) CYP 2D6 (10%)
afinita aktivního metabolitu k cílovým strukturám se liší od původní účinné látky:
5-HT reuptake: 1,8 → 14 (IC 50 v nmol / l) NA reuptake: 6100 → 740 (IC 50 v nmol / l)
Kazuistika
Pacient (*1934) přivezený RZS na interní odd. pro kolapsové stavy. Vyšetřen se závěrem - kolapsové stavy v terénu hypotenze, dif.dg. vasovagální synkopa. Úprava antihypertenzní medikace. Pacient před 2 lety hospitalizován na psychiatrii pro depresivní organický syndrom a vaskulární demenci, následně docházel do psychiatrické ambulance, v poslední době již nikoliv. Subjektivně - unaven, bez chuti k činnostem, porucha spánku, úzkost neguje. Během hospitalizace vyžádáno psychiatrické konzílium. Závěr - kognitivní deficit, depresivní syndrom. Provedena záměna escitalorpamu za citalopram, fluvoxamin ponechán.
Medikace
Accuzide 20 mg tbl. 1/2-0-1/2, Digoxin 0,125 mg tbl. 1-0-0, Verospiron 25 mg tbl. 1-0-1, Furon 40 mg tbl. 1-1-0, Cordarone 200 mg tbl. 1-0-0 (po-pá), Warfarin 3 mg tbl. 1-0-0, Tamsolusin 0,4 mg tbl. 0-0-1, Fevarin 50 mg tbl. 0-0-1, Cipralex 10 mg tbl. 2-0-0, změněno na Citalec 20 mg tbl. 1-1/2-0.
Diskuze
Má význam záměna escitalopramu za citalopram? Má význam současné užíváni dvou SSRI?
Literatura
Owens M J, Knight D L, Nemeroff Ch B; Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine; Biological Psychiatry; Vol. 50; 345-350; 2001. Hyttel J; Comparative pharmacology of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs); Nord J Psychiatry; Vol. 47; 5 – 12; 1993. Sanchez C, Bogeso K P, Ebert B, et al.; Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R – enantiomer; Psychopharmacology (Berl); Vol. 174 (2); 163 – 176; 2004. Janů R., Racková S. Escitalopram – aktualizovaný lékový profil. Remedia. 1 / 2010. Češková E; Kombinace antidepresiv v klinické praxi; Psychiatrie pro praxi; Solen
Děkuji Vám za pozornost
