20-11-2015
Zwangerschap bij de psychiatrische patient Bernke te Winkel Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service
TIS kenniscentrum
Cijfers telefoondienst TIS
Informatie geven • Website (en boek) - www.lareb.nl
• Telefoondienst zorgverleners Informatie verzamelen
vragen/exposities SSRI’s
1
20-11-2015
Vraag 1
Bijsluitertekst paroxetine
Een 35 jarige vrouw komt bij u. Ze heeft ontdekt dat ze 7 weken zwanger is en gebruikt paroxetine 30mg vanwege een depressie in 2013. Ze heeft de bijsluiter gelezen. Haar vraag is wat nu? Wat is uw advies? Website CBG algemene tekst paroxetine 20mg (geraadpleegd 11-11-2015)
Antwoorden vraag 1
SSRI gebruik bij zwangeren
A. Meteen stoppen met paroxetine B. Afbouwen en overgaan op citalopram C. Doorgaan met huidige medicatie D. Zwangerschap afbreken
Bakker MK, BJCP 2007
GIP database 2014 ATC code N06AA N06AB
N06AX
middel
vrouwen, leeftijd 25-44 jaar 30.744 amitriptyline 23.578 100.580 paroxetine 26.340 citalopram 30.218
venlafaxine
43.615
20.007
2
20-11-2015
Depressie en zwangerschap 1 Mogelijke consequenties : • Onttrekken prenatale zorg • Gebruik van tabak, alcohol en drugs • Geen eetlust en verminderde gewichtsgroei • Slapeloosheid, angststoornissen • Verergering klachten / Suïcide gedachten • Geen borstvoeding • Verminderde moeder kind binding
Depressie en zwangerschap 2 Mogelijke consequenties: • Aangeboren afwijkingen • Miskramen • Vroeggeboorte • Laag geboorte gewicht
Vraag 2
Vraag 2 juiste antwoord
Hoeveel gepubliceerde ervaring is er met SSRI gebruik, vroeg in de zwangerschap?
Hoeveel gepubliceerde ervaring is er met SSRI gebruik, vroeg in de zwangerschap?
A. Tussen 25.000 en 50.000 zwangerschappen
A. Tussen 25.000 en 50.000 zwangerschappen
B. Tussen 50.000 en 75.000 zwangerschappen
B. Tussen 50.000 en 75.000 zwangerschappen
C. Tussen 75.000 en 100.000 zwangerschappen
C. Tussen 75.000 en 100.000 zwangerschappen
D. > 100.000 zwangerschappen
D. > 100.000 zwangerschappen
3
20-11-2015
Ter illustratie
Zweden
Twee studies uit Scandinavië Zweden 1996-2011
Denemarken 1997-2009
• bezoek verloskundige
• prescriptiebestanden
• algemene populatie • 3 registers MBR, RCM,ZH
• algemene populatie • ZH register
• levendgeborenen
• levendgeborenen
• tot 1 jaar na geboorte • leeftijd, pariteit, jaar, roken en BMI
• tot 1 jaar na geboorte • leeftijd, pariteit, jaar roken, inkomen en opleiding
Denemarken
N gebruik SSRI
4183
totaal MCM OR 95%CI 1,33 (1,61-1,63)
fluoxetine citalopram paroxetine sertraline
928 1606 568 817
1,18 (0,86-1,61) 1,51 (1,21-1,87) 1,25 (0,84-1,85) 1,41 (1,03-1,92)
N gebruik SSRI populatie SSRI
1.552.382 19.181
fluoxetine citalopram paroxetine sertraline
2879 6996 1687 6690
totaal MCM OR 95%CI
hartafwijkingen OR 95%CI
septumdefecten OR 95%CI
0,94 (0,87-1,01)
0,92 (0,81-1,05)
0,94 (0,80-1,14)
0,92 (0,81-1,05) 0,94 (0,83-1,07) 1,11 (0,87-1,40) 0,91 (0,79-1,04)
1,03 (0,81-1,32) 0,80 (0,63-1,02) 1,63 (1,79-2,27) 0,82 (0,64-1,05)
0,93 (0,68-1,29) 0,83 (0,62-1,11) 1,67 (1,12-2,50) 0,90 (0,67-1,19)
1
SSRI of depressie?
hartafwijkingen OR 95%CI 2,01 (1,60-2,53)
septumdefecten OR 95%CI 2,04 (1,53-2,72)
2,05 (1,27-3,31) 1,91 (1,31-2,53) 1,54 (0,77-3,10) 2,73 (1,75-4,26)
1,73 (0,89-3,33) 1,86 (1,15-3,00) 1,89 (0,85-4,23) 3,09 (1,82-5,25)
Studie Scandinavische landen
Standaard uitkomsten
• Denemarken, Finland, IJsland, Noorwegen en Zweden • Precriptie bestanden (SSRI’s en venlafaxine) • Algemene populatie • Diverse registers • Levendgeborenen • Tot 1 jaar na geboorte • Leeftijd, pariteit, jaar, roken, comedicatie, volgorde geboorte, land, diabetes
4
20-11-2015
Andere factoren?
Onderzoek binnen gezin
Nieuwe insteek • Uitkomsten analyseren binnen gezinsverbanden - 1 kind blootgesteld - Broer of zus niet blootgesteld
SSRI gebruik en zwangerschap
‘Bewijs’ voor humane teratogeniciteit 1
• Aangeboren afwijkingen
1. Bewijs voor blootstelling aan stof in de kritieke periode van de zwangerschap
• Neonatale adaptatie • PPHN • Ontwikkeling kind op lange termijn
2. Consistente uitkomsten in twee of meer epidemiologische studies van goede kwaliteit •
Controle confounders
•
Voldoende grote aantallen
•
Exclusie positieve en negatieve factoren
•
Prospectieve studies
•
Relatief risico ≥6
Shephard, Teratology 1994
‘Bewijs’ voor humane teratogeniciteit 2
‘Bewijs’ voor humane teratogeniciteit 3
3. Uitgebreide beschrijving van de cases
Essentiele criteria:
4. Zeldzame blootstellingen geassocieerd met zeldzame afwijkingen
1, 2 en 3 of
5. Teratogeniciteit in dierexperimenten, belangrijk maar niet essentieel 6. De associatie moet biologisch plausibel zijn 7. Bewijs in experimentele omstandigheden dat de stof in onveranderde vorm actief is Shephard, Teratology 1994
1, 3 en 4 Behulpzaam maar niet essentieel 5, 6 en 7 Dosis effect relatie is niet goed vast te stellen bij humane toepassing Shephard, Teratolgy 1994
5
20-11-2015
Welke significantie?
Depressie of antidepressiva?
Statistische significantie • Een term die aangeeft of aangenomen dat een waargenomen effect wel of niet door toeval is ontstaan (vaak een relatief risico) Klinische significantie /relevantie • Wat belangrijk is voor een zwangere en haar zorgverlener (vaak een absoluut risico)
Onzekerheden
Overwegingen
Aanbevelingen zorg uit richtlijn
• Wat is de indicatie?
• Voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare leeftijd
• Is er op dit moment medicatie nodig? - Zo ja, welk middel wordt er gebruik? • • • •
Voorkeursmiddel ja/nee? Risico terugval? Kinderwens of al zwanger? Borstvoeding geven ja/nee?
- bespreek kinderwens
• Preconceptioneel consult • Zwangerschap - Individueel behandelplan
• Bevalling - Poliklinisch en 12 uur klinische observatie neonaat
6
20-11-2015
Website LKPZ
TIS kenniscentrum Informatie geven • Website (en boek) - www.lareb.nl
• Telefoondienst zorgverleners - 073 6469702
Landelijk register pREGnant
Informatie verzamelen, systematisch bundelen
7
