EXAMENVRAGEN SYSTEEMZIEKTEN VERSIE 2013

Examenvragen Systeemziekten – Prof. Blockmans – mei 2013

EXAMENVRAGEN SYSTEEMZIEKTEN – VERSIE 2013 1. Bespreek de klinische presentatie (typisch en atypisch) van een patiënt met arteriitis temporalis (A. De Palma) 

Klassiek aantasting van de craniële takken van de arteries die van de aortaboog ontspringen, maar kan veralgemeend zijn



KLINIEK  Algemene symptomen:  Koorts (tot in 50 % van de gevallen), meestal subfebriel maar tot 39-40°C in 15 %  Vermoeidheid  Gewichtsverlies  Meestal progressief ontstaan 

Hoofdpijn:  In 2/3 patiënten  Meestal temporaal gelokaliseerd, maar kan frontaal of occipitaal zijn



Kaakclaudicatio:  In bijna 1/2 patiënten  Keelpijn



Armclaudicatio:  In ongeveer 15 %  Tgv aantasting arteria subclavia en axillaris  Angiografisch vast te stellen (deze subgroep is jonger, vrouwelijker en heeft minder hoofdpijn)  Positieve a. temporalis biopsie slechts in 58 %



Visusstoornissen  Tgv trombotische occlusie van de aa. ciliares posteriores, soms van de a. centralis retinae of van de a. ophtalmica  Permanent partieel of volledig verlies van visus in één of beide ogen komt voor in 15-20 %, vaak vroegtijdig  Klassiek : plots partieel gezichtsvelduitval, kan evolueren naar volledige blindheid  Groot risico aantasting tweede oog binnen de 2 weken zo geen behandeling gestart  Minder frekwent transiënt visusverlies of diplopie : kan wel permanent visusverlies voorafgaan  Fundoscopie : ischemische voorste opticus neuropathie (A-AION): gezwollen bleke discus met onscherpe randen



Polymyalgia rheumatica:  Geassocieerd in ongeveer 50 % van de patiënten met GCA  Sommige patiënten hebben alleen symptomen van GCA, andere alleen van PMR, nog andere van beide, wisselend in de tijd  Zeldzaam perifere synovitis (18 %), oedeem extremiteiten (14 %), tenosynovitis (4 à 5 %) en carpal tunnel syndroom (1 à 2 %) 1






LABO:        

Geassocieerde risico’s:  Risico op laattijdige thoracale aorta-aneurysmata x 17, gemiddeld 7 jaar na diagnose  Risico op geïsoleerde abdominale aneurysmata x 2,4  Jaarlijkse RX thorax gedurende 10 jaar geïndiceerd zo aneurysmale dilatatie vastgesteld 6-maandelijkse follow-up met CT-scan  Zo snel toenemend of > 5cm : chirurgie overwegen

Hoge ESR (tot > 100 mm/h) (ESR < 40 mm/h bij 9/167 patiënten (5,4%) Hoog CRP Normochrome anemie Normale WBC Vaak reactieve thrombocytose Dysmorfe hematurie in 1/3 patiënten Verhoogde alkalische fosfatasen in 25-35 % Verhoogde Interleukine-6 concentraties: goed gerelateerd aan ziekte-activiteit

2


2. Welke zijn de technische mogelijkheden om een vermoede diagnose van arteriitis temporalis te bevestigen ? (N. Meirschaert) Labo:      

Hoge ESR (tot > 100 mm/h) Hoge CRP gehalte (ESR < 40 mm/h bij 9/167 patiënten (5,4%) Normochrome anemie, normale WBC, vaak reactieve thrombocytose Dysmorfe hematurie in 1/3 patiënten ↑alkalische fosfatasen in 25-35 % ↑Interleukine-6 concentraties : goed gerelateerd aan ziekte-activiteit

Biopsie:  Noodzakelijk bij ALLE patiënten bij wie arteriitis temporalis vermoed wordt  Bij geïsoleerde polymyalgia rheumatica klachten?  Kans op positieve biopsie : 10-15 %  Biopsie bij voorkeur uit o pijnlijk segment o gezwollen segment o (ook eventueel a. occipitalis of a. facialis te biopseren)  Indien arterie met het blote oog niet pathologisch  lang segment (~3 cm) preleveren  Multipele secties te bekijken  arteriitis temporalis = segmentaire aandoening  Zo eerste biopsie normaal  biopsie contralaterale arterie te overwegen  Biopsie bij voorkeur voor start steroïdtherapie o nochtans verdwijnt het inflammatoir infiltraat eerder traag o ook na één of enkele weken steroïdbehandeling is de diagnose nog te stellen (accuraatheid biopsie 80 % 60 % zo één week steroïden  20 % zo > 1week steroïden)  Kans op positieve biopsie het grootst indien: o visuele problemen of o blindheid of o kaakclaudicatio 

Histologische vereisten voor positieve biopsie :  Lymfohistiocytaire infiltratie van de media  volstaat  Fragmentatie elastica interna  facultatief  Reuscellen (aanwezig in 50 %)  facultatief  Proliferatie van de intima  Ontstekingscellen in adventitia alleen  volstaan niet voor diagnose

3


3. Bespreek de kliniek van polymyalgia rheumatica. (B. Schockaert) 

Veelal abrupt begin van pijn en ochtendstijfheid in de schouders, bekkengordel en hals bij personen (vooral kaukasisch ras en vrouwen meer dan mannen) ouder dan 50 jaar (0,7%), meestal symmetrisch



Minder frekwent:  Malaise  Vermoeidheid  Anemie  Anorexia  Gewichtsverlies  Koorts (subfebrillitas)



Patiënt moet aan de volgende 3 criteria voldoen :  



50 jaar of ouder bij aanvang klachten Bilaterale pijnlijke ochtendstijfheid (die minstens 30 minuten duurt) sedert minstens één maand, en die ten minstens 2 van de volgende 3 regio’s bestrijkt : hals, schouders of bovenarmen, heupen of dijen ESR > 40 mm/u

ADDITONEEL:  

Andere aandoeningen uitgesloten Vlug verdwijnen van de klachten na steroïden

4


4. Hoe kan vasculitis zich presenteren? (T. Laga) Proces gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van bloedvaten → obstructie van het vaatlumen → ischemie Elk bloedvat kan aangetast worden, onafhankelijk van het type, de grootte en de lokalisatie. Eén orgaan vb. huid, nieren, CZS Verschillende organen: systeemvasculitis Vasculitis: -Primair: vb. PAN, Wegener… - Secundair: vb. Bindweefselziekte, erythema nodosum •

•

•

•

•

•

•

Huidletsels • palpabele purpura • urticaria • noduli • vesikels • ulcera • necrose • gangreen Algemene symptomen • langdurige koorts • aantasting algemene toestand • multi-orgaanaantasting Oftalmologische tekens • (epi)scleritis • anterior / posterior uveïtis • neuritis optica NKO klachten • Chronische etterige/bloederige rhinorree • Recidiverende sinusitis/otitis Neurologische klachten • Mononeuritis multiplex • Polyneuropathie Eigenaardige zaken • Claudicatioklachten bij jongeling • Recidiverende epididymitiden Toevalligheden • Inflammatoir bloedbeeld • Anatomopathologie vb. cholecystectomie specimen

5


5. Welke vasculitiden kent u van respectievelijk de grote, de middelgrote en de kleine bloedvaten? (E. linden) •

Large vessel vasculitis • Giant cell (temporal) arteritis (GCA) • Takayasu arteritis (TAK)

•

Medium-sized vessel vasculitis • Polyarteritis nodosa (PAN) • Kawasaki

•

Small-vessel vasculitis 1. ANCA-geassocieerde vasculitis • • •

Wegener’s granulomatose = granulomatosis met polyangiitis Churg-Strauss syndroom = eosinophiele granulmatose met polyangiitis Microscopische polyangiitis

2. Immuuncomplex small vessel vasculitis • • • • • •

IgA vasculitis = henoch-Schönlein Essentiële cryoglobulinemic vasculitis Cutane leucocytoclastische angiitis Anti-GBM ziekte HUV ( anti-C1q vasculitis )

Pseudovasculitiden: • Antifosfolipidensyndroom / syndroom van Sneddon • Subacute bacteriële endocarditis • Waterhouse Friderichsen • Homocystinurie • Cholesterolembolen • Cardiale embolen / atriaal myxoom • Ergotamine-intoxicatie • Serumziekte • Lymfomatoïde granulomatose • Fibromusculaire dysplasie )

6


Voor de volledigheid : de nieuwe tabel van 2012 ( hoeft niet gekend te zijn )

7


6. Welke aandoeningen kunnen een vasculitis nabootsen ? (L Vercruysse) 

Antifosfolipidensyndroom / syndroom van Sneddon (livedo reticularis + CVA)  Aanwezigheid van circulerende antistoffen tegen fosfolipiden in combinatie met veneuze en/of arteriële trombose en/of specifieke obstetrische problemen (o.a. habituele abortus).  Huidafwijkingen zijn allemaal terug te voeren op vaatocclusie  Ulcera, livedo reticularis, acrocyanose, Raynaud en tromboflebitis.  Zowel de grote vaten als de microvasculatuur kunnen zijn aangedaan.



Subacute bacteriële endocarditis  Huidverschijnselen:  Petechiën  Janeway lesions (tgv septische embolen)  Splinterbloedingen thv nagelbed  Bloedingen in retina (Roth’s spots), conjunctiva en thv mondslijmvlies



Waterhouse Friedrichsen  Bijnier falen tgv bloeding veroorzaakt door ernstige bacteriele infectie  N meningitidis  Infectie leidt tot massieve hemorragie in beide bijnieren  Bacteriemie leidt tot orgaanfalen, coma, lage BD en shock, DIC met purpura



Homocystinurie  Geeft intravasculaire trombose



Cholesterolembolen  Cholesterol schiet los van atherosclerotische plaque naar andere plaatsen in het lichaam waar het de bloedvaten blokkeert.  Veroorzaakt meestal livedo reticularis, gangreen en soms nierfalen



Cardiale embolen / atriaal myxoom



Ergotamine-intoxicatie  Medicatie gebruikt bij migraine.  Geeft vasoconstrictie en beschadiging endotheel



Serumziekte  Ontstaat 8-10 dagen na parenterale toediening van lichaamsvreemde eiwitten  Allergische reactie tegen die eiwitten met sterk jeukende rode huiduitslag



Lymfomatoïde granulomatose  Het is een EBV positief lymfoom dat sterke aantasting van de vaatwanden toont  Gaat ook met ischemische weefselnecrose gepaard



Fibromusculaire dysplasie  Niet-atherosclerotische, niet-inflammatoire aandoening van de slagaders

8


7. Bespreek de kliniek van een patiënt met ‘granulomatosis met polyangiitis’ (vroeger ziekte van Wegener genoemd) (P. Vanherpe) Inflammatie bloedvaten (met granulomen) -> bloedflow naar diverse organen gecompromitteerd (nieren, luchtwegen, longen) -> zonder R/ fataal, meestal door nierfalen alle leeftijden, maar vooral tussen 40-65 jaar Symptomen: plots, of over maanden, vaak beginnend in respiratoir systeem (longen, sinussen, …) maar snel verergerend:  Loopneus, bloedneus, sinusitis  Oorinfecties  Hoest  Borstpijn  Hemoptysis  Dyspnee  Malaise, gewichtsverlies, koorts  Gewrichtspijn en –zwelling  Hematurie  Huidletsels  Ogen: rood, brandend, pijn Klassieke triade: – Necrotiserende granuloma’s in de bovenste en/of onderste luchtwegen – Necrotiserende of granulomateuze small-vessel vasculitis, voornamelijk van de long en andere organen – Pauci-immune necrotiserende glomerulonefritis met sikkelvorming Diagnostische criteria: 1 Nasale of orale ontsteking: ulceraties, bloederige of purulente secretie 2 Persisterende radiologische afwijkingen: op RX thorax: noduli, infiltraten, excavaties 3 Urinaire afwijkingen: > 5 RBC/veld op RBC cilinders 4 Granulomateuze ontsteking van arterie of arteriool (intra- of extravasculair) • ≥ 2 criteria: - gevoeligheid: 88,2 % - specificiteit: 92 % Complicaties:  Gehoorsverlies  Verlittekening huid  Hartaanval (door aantasting coronairen) – maar zeldzaam  Nierschade: nierfalen belangrijkste doodsoorzaak in Wegener’s

9


8. Bespreek IgA-vasculitis (vroeger Henoch-Schönlein genoemd) (F D Lok) 

Pathologie = acute vasculitis met neerzettingen in vaatwand van IgA en complement.



De capillairen van vooral huid en nieren worden aangetast. Via microscoop (immuunfluorescentie) ziet men deposits van IgA en complement factor C3 in de bloedvatwand.



De ziekte is ideopathisch, ontstaat meestal in de wintermaanden/lente na bovenste luchtweginfectie of streptokokken angina of na medicatiegebruik. Alle leeftijdsgroepen kunnen IgA vasculitis krijgen, maar het komt frequenter bij kinderen voor (jongens vaker dan meisjes). Hoewel huid, nieren en GI frequentst wordt aangetast, kan het in meerdere systemen voorkomen:

Affected Body Part Kidney

Symptoms Red or tea colored urine, weight gain, swelling on legs Joint pain and swelling of ankles knees and elbows (arthritis) Rash in buttocks and legs, appearing as red or purple spots Abdominal pain, nausea, vomiting, constipation or diarrhea, bowel obstruction, blood in the stools Cough, coughing up blood

Joints Skin (100%) Gastrointestinal Tract

Lungs 

Rash komt frequentst voor rond de gluteusregio en de onderbenen.



Diagnose is moeilijk. Geen specifieke tests. Bij vermoeden kan men nier- of huidbiopten behandelen met een IgA specifieke kleuring.



Geen specifieke behandeling nodig, de ziekte verloopt gewoonlijk mild en gaat vanzelf over. Ernstige gewrichtsklachten worden behandeld met NSAIDs, ernstige GI of nieraandoeningen vereisen soms corticosteroïden. Bij glomerulonephritis gebruikt men cytostatica zoals azathioprine, cyclofosfamide of mycofenolaat mofetil.



Prognose is meestal zeer goed. Zeldzaam ernstige nierschade of GI obstructie. Recidief is zeldzaam en mild. De ziekte is ernstiger bij volwassenen.

10


9. Bespreek de rol van de ANCA’s bij de diagnose van vasculitis (T. Beukeleirs) ANCA (anti neutrofiel cytoplasmatische auto-antistof) De ANCA is meestal gericht tegen enzymen in de neutrofiele granulocyten. Meestal gaat het om de enzymen proteïnase 3 (PR3) of myeloperoxidase (MPO). De ANCA-test wordt gebruikt bij: - de diagnose van deze ziekten - het controleren of de behandeling aanslaat - het signaleren van nieuwe opvlammingen van de vasculitis Ze hebben vermoedelijk een pathogenetische rol in het ontstaan van vasculitis 2 soorten ANCA’s bij systeemvasculitis: 

Cytoplasmatische of c-ANCA’s (IF) gericht tegen proteïnase 3 (ELISA) (De c-ANCA wordt vooral gevonden bij GPA (Wegener) en vaak ook bij het Churg-Strauss syndroom) Bij IF licht het cytoplasma tussen de lobben van de celkern op



Perinucleaire of p-ANCA’s (IF): gericht tegen myeloperoxidase (ELISA) (De p-ANCA wordt vooral gevonden bij MPA) Bij IF test licht vooral de ring om de celkern van de witte bloedcellen op

De ImmuunFluorescentie-test maakt geen onderscheid tussen de verschillende enzymen. Er zal een ELISA gebruikt worden om onderscheid te maken tussen antistof-activiteit tegen het PR3 of het MPO. c-ANCA’s gericht tegen PR-3: hoge specificiteit voor Wegener Sensitiviteit: Uitgebreide actieve Wegener: 75 -100 % Limited actieve Wegener: 60 – 70 % Wegener in remissie: 30 %

11


10. Geef enkele algemene principes van de behandeling van systeemvasculitis (H. Van Der Valk). 

Slides: o o o o o o o o

Afwachten Steroïden Cyclofosfamide (Endoxan) als aanvalsbehandeling Azathioprine (Imuran) en methotrexaat (Ledertrexate) als onderhoudsbehandeling Voldoende lang behandelen Zo nodig snel en hoge dosissen IV Cave bijwerkingen therapie Zo langdurige steroïdentherapie te voorzien → BMC meting



Nevenwerkingen: o Langdurige steroïdentherapie  osteoporose  Maatregelen: BMC meting! o Endoxan  veel nevenwerkingen: beenmergsuppressie, blaascarcinoom, infertiliteit,…  Maatregelen:  Max 3 g in totaal  500 mg iv per 14d, 6 keer  Voldoende hydratatie  Acetylcysteïne



Behandeling arteriitis temporalis en polymyalgia rheumatica o Steroïden  Voor AT:  Prednisolone 40 mg/dag  Progressieve afbouw en stop na 1 à 2 jaar  Snel en hoge dosissen IV bij visuele klachten  zo risico op blindheid ontwikkelen verminderen  Voor PMR:  Prednisolone 15 mg/dag  Pprogressieve afbouw en stop na ongeveer 1 jaar  Zo frequent herval : associatie met Azathioprine



Nota’s: o Na aanvalstherapie moet je onderhoudstherapie geven (~2j), anders hervalt de patiënt o Wanneer juist behandelen?  Sommige patiënten doen vasculitis op medicatie of infectie  afwachten  Wanneer slechts 1 orgaan is aangetast  afwachten  Wanneer meerdere organen zijn aangetast  behandelen  Snel en hoge dosissen IV wanneer acuut  Vb. patiënt is blind aan het worden Vb. snel achteruitgaan van nierfunctie

12


11. Bespreek de klinische manifestaties van systeemsclerose. (K. Beersaerts) Sclerodermie - gelokaliseerde sclerodermie - systeemsclerose: sclerodermie gepaard met aantasting interne organen Diffuus cutane SSc: distale en proximale extremiteiten, aangezicht en romp - groter risico op nieraantasting, interstitieel longlijden Limited cutane SSc (of CREST syndroom): beperkt tot de distale extremiteiten (tot knieën en ellebogen) en aangezicht - CREST (Calcinosis,Raynaud, Esofagale motiliteitsstoornissen, Sclerodactylie, Telangiëctasieën): betere prognose (cave: ontstaan pulmonale hypertensie)  Systeemaandoening van ongekende etiologie, gekenmerkt door fibrose van de huid, bloedvaten en interne organen (inclusief GIS, longen, hart en nieren) Systeemsclerose: orgaanaantasting - huidverdikkingen, calcinose, teleangiëctastieën, Raynaudfenomeen - artralgieën, artritis - myopathie - oesofagale hypomotiliteit - pulmonaire fibrose Frequente - pulmonaire hypertensie doodsoorzaak - congestief hartlijden - nieraantasting

Systeemsclerose: gewrichtslijden - inflammatoire artralgieën - tendinitis (friction rubs) - beenresorptie (acrosclerose met osteolyse: 3 fasen: oedeem – verharding – atrofie)

Insidieus begin: 1st Raynaud (kan andere symptomen tot jaren voorafgaan)  gezwollen vingers  gezwollen handen, voorarmen, onderbenen, gezicht, + jeuk = oedemateuze fase (weken tot maanden)  verstijven en verharden van de huid die vastzit aan de onderhuidse structuren  flexiecontracturen vingers, ellebogen, …  ulceraties vingertoppen en beenderige uitsteeksels  resorptie terminale falangen (acro-osteolyse) Na vele jaren verzacht de huid tot normale dikte of dun en atrofisch CREST: onderhuidse calcificaties, vnl peri-articulair en strekzijde voorarmen  ulceraties Microstomie (abnormaal kleine mond) Gewrichten (relatief mild): Symmetrische poly-artritis, crepitaties gewrichten, carpal tunnel syndroom Slokdarmaantasting: volheidsgevoel, slokdarmspasmen, pyrosis, dysfagie, peptische oesofagitis Hypomotiliteit dunne darm: abdominale opzetting, diarree, obstipatie, (sub)obstructie Longaantasting: dyspnee, droge niet-productieve hoest. KO: crepitaties bi-basaal  ontstaan longfibrose. Tevens aspiratiepneumonie. Longfunctie: restrictief longlijden, gedaalde diffusiecapaciteit. CREST: cave primaire pulmonale HT Hartaantasting: pericarditis, hartfalen, AV-block, arythmieën, cardiomyopathie tgv myocardfibrose Nieraantasting: scleroderma renal crisis (10-15%): maligne HT + nierinsufficiëntie Alarmtekens: bloeddrukstijging, plotse Raynaud

13


12. Bespreek mogelijke etiologieën en pathogenese van systeemsclerose (M. Vanneste) Etiologie: • •

•

Familiale gevallen, associatie met HLA haplotype DQ7, DR2 (DRB1 1602) Invloed omgevingsfactoren : – Vinylchloride monomeren – Silica ? Hogere incidentie “in de bouw” – Organische solventen ? Bvb trichloorethyleen – Infectieuze agentia : molecular mimicry met een virus Variant van graft versus host disease ? Cfr huid-, longen slokdarmaantasting: aantasting interne organen Cfr aantreffen van persisterende fetale cellen in de circulatie en de weefsels van patiënten met Systeemsclerose : toename in microchimerisme => reactie op foetale cellen

Pathogenese: • •

Overproductie van collageen dat kwalitatief normaal is, tgv aberrante controle van de celgroei van de fibroblasten Etiologie ? Vermoedelijk immunologische en vasculaire mechanismen verantwoordelijk - 95 % ANF + : auto-immuun - Vasculair : vasoconstrictie (o.a. door onevenwicht NO en endotheline) wordt aangetroffen voor de fibrose. (met Raynaudfenomeen) Initieel : endoteelcelbeschadiging  verdikking van de intima  vernauwen van het lumen  obliteratie bloedstroom  overblijvende capillairen dilateren en worden telangiëctatisch  blootliggen subendoteel  binden vWF  adhesie en activatie bloedplaatjes  platelet derived growth factor (PDGF)secretie  chemotactisch en mitogeen voor gladde spiercellen en fibroblasten + fibrogene eigenschappen endotheline + rol transforming growth factorbeta (TGF-beta)

14


13. Hoe behandelen we een patiënt met systeemsclerose ? (I. Gyselinck)

•

Zo weinig klachten: • Geen behandeling tenzij koudeprotectie

•

Zo Raynaud fenomeen storend: • Calciumantagonisten

•

In ernstiger gevallen met dreigende weefselschade: • Prostine-infusen • Sympatectomie

•

Hoge bloeddruk of dreigende nieraantasting: • ACE-inhibitoren

•

Slokdarmaantasting: • Protonpompinhibitoren

•

Alveolitis/longfibrose : • Cortisone • Cyclofosfamide

•

Eventueel alternatief: • Mycofenolaat mofetil (Cellcept) + steroïden  cave renal crisis • Bosentan (Tracleer) = endotheline receptor blocker bij pulmonale hypertensie of recidiverende therapie-resistente digitale ulcera

•

(Verlaten: colchicine, d-penicillamine, methotrexaat,…)

15


14. Bespreek het CREST syndroom. (S. Van Rooy)





Limited cutane systeemclerose (of CREST syndroom)  beperkt tot distale extremiteiten (tot knieën en ellebogen) en aangezicht. Betere prognose dan klassieke systeemsclerose, maar cave ontstaan van pulmonale hypertensie Anti-centromeer antistoffen: 60% sensitiviteit en 95% specificiteit voor CREST



CREST:



o o o o o

Calcinose: onderhuidse calcificaties, voornamelijk periarticulair en strekzijde voorarmen  ulceraties Raynaudfenomeen: vasospastische aanvallen van de hand Oesofagusdysmotiliteit: dysfagie door scleroderme veranderingen Sclerodactylie: scleroderme veranderingen aan de vingers Teleangiëctasiën

16


15. Bespreek de klinische presentatie van systeemlupus (K. Van Vlasselaer) •

Chronische ontstekingsziekte – met wisselende verloop: acuut en chronisch herval, remissie - met ongekende oorzaak die de huid, de gewrichten, de nieren, de longen, het zenuwstelsel, het beenmerg… aantast. De productie van auto-antistoffen is prominent aanwezig.

•

Voornamelijk vrouwen (90%), 20 – 30 jaar

•

Constitutionele symptomen : – – – –

Vermoeidheid : 80-100 % Spierpijnen Gewichtsverlies of gewichtstoename Koorts : > 50%  sluit infectie uit !

•

Arthritis : > 90 %, enkele gewrichten, asymmetrisch, vnl handen, niet leidend tot misvormingen

•

Huidaantasting : > 80 %, fotosensitiviteit, butterfly rash, discoide lesies, alopecie, livedo reticularis (zo positief voor antifosfolipidenantistoffen), urticariële vasculitis. Immuunfluorescentie huid : immuundeposits op dermale-epidermale junctie

•

Pijnloze orale ulcera

•

Raynaudfenomeen

•

Prevalentie klinische nieraantasting (40-75 %) * voornamelijk immuuncomplex-geïnduceerde glomerulonefritis : uit zich meestal door proteïnurie (3 à 6 maanden na diagnose) Klassificatie in 6 klassen op basis van nierbiopsie : Klasse I : minimale mesangiale lupusnefritis Klasse II : mesangiale proliferatieve lupusnefritis Klasse III : focale lupusnefritis Klasse IV : diffuse segmentaire of globale lupusnefritis Klasse V : membraneuze lupusnefritis Klasse VI : gevorderde scleroserende lupusnefritis

* Tubulointerstitiële nefritis : verminderde nierfunctie maar geen urinesedimentafwijkingen * Vasculaire afwijkingen : thrombotische microangiopatie zoals bij thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP), arteriële hypertensie met fibrinoïde necrose met vaatvernauwingen, niervenethrombose,…

17


•

GI aantasting : SLE vasculitis kan leiden tot pancreatitis, peritonitis, colitis

•

Longaantasting o o o o o

•

Cardiovasculaire aantasting : – – –

•

o o o o o

Cognitieve defecten (in 20-80 %) CVA (tot 19 % van de patiënten) tgv versnelde atherosclerose + eventuele aanwezigheid antifosfolipidenantistoffen Epilepsie (10-20 %) Hoofdpijn : migraine-type en spanningshoofdpijn Perifere neuropatie (10-15 %) Daarnaast ook delirium, psychose, depressie : associatie met anti-ribosomaal P eiwit antistoffen Zeldzaam : transverse myelitis

Oogaantasting o o o o

•

Pericarditis Libman-Sacks endocarditis Hogere frekwentie van coronair lijden

neurologische manifestaties: Tgv vasculopathie eerder dan tgv echte vasculitis o o

•

Pleuritis Interstitieel longlijden Pulmonaire hypertensie Longembolen (vnl zo antifosfolipden antistoffen) “shrinking lungs”

Kerotoconjunctivitis sicca Retinale vasculitis (epi)scleritis Anterior uveïtis

Hematologische afwijkingen o o o o o

Leukopenie Milde anemie Thrombocytopenie Verhoogd risico op thrombo-embolische fenomenen (vnl zo antifosfolipidenantistoffen) Lymfadenopatieën en splenomegalie

18


16. Met welke biochemische afwijkingen/markers gaat systeemlupus vaak gepaard ? (D. Van Weehaeghe) • • •

•

95-100 % van de SLE patiënten zijn ANF positief 5 % van de normale gezonde populatie (vnl oudere vrouwen) heeft ANF titers van 1/160 of hoger Omwille van de lage prevalentie van SLE (40-50 gevallen/100.000) zal de overgrote meerderheid van de personen bij wie ‘per toeval’ een positieve ANF wordt gevonden, geen SLE hebben Belang van ‘pre-test probabiliteit’

• • •

Thrombocytopenia (<100,000/L) in the absence of offending drugs Immunologic disorder: Anti-dsDNA, anti-Sm, and/or anti-phospholipid Antinuclear antibodies: An abnormal titer of ANA by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time in the absence of drugs known to induce ANAs

•

What blood tests are done to help diagnose Lupus? 1. Full Blood Count (FBC) - Detects anaemia, low platelets, low white blood cells 2. Creatinine and electrolytes - Measures the salts in the blood and gives an idea of kidney function 3. Liver function tests - Includes measurement of liver enzymes (indicator of liver cell damage). Measures albumin (marker of kidney problem with leakage of the proteins) 4. ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) - A marker of non-specific inflammation, tends to be raised in lupus 5. CRP (C-reactive protein) - Another inflammatory marker, but this does NOT usually go up in Lupus 6. Urine - Measure protein and blood cells in urine (should be none). Identify ‘casts’ (blobs of protein escaped from the bloodstream because the kidneys are leaky) 7. Blood clotting tests - Tell how ‘sticky’ the blood is. Includes ‘lupus anti-coagulant’ 8. Immunological tests (vr diagnose: anti-nucleaire as, anti-dna as,anti-sm, anti fosfolipiden)

•

Voorspellend vermogen van antistoffen over soort aantasting: 1. Anti-ds DNA nier, huid 2. Nucleosomen nier, huid 3. Ro nier, huid, fetale hartproblemen 4. La fetale hartproblemen 5. Sm, C1q, alfa-actinine nier 6. NMDA receptoren hersenen 7. Fosfolipiden trombose, zwangerschapsverlies 8. Anti-ribosomaal p eiwit depressie, psychose en delirium

19


17. Bespreek de actuele therapie bij systeemlupus (geen experimentele therapie). (J. Mestdagh) 

Activiteit van de Ziekte: •

•



Algemene raadgevingen:     



Nagaan activiteitsgraad SLE : hoogte anti-DNA antistoffen complementverbruik sedimentatiesnelheid RBC urinesediment … Ziekte-activiteitsindices : SLEDAI SLAM BILAG ECLAM …

Vermijd te veel zonlicht Bestrijd hyperlipidemie Stop met roken Vermijd inactiviteit – sporten stimuleren! Vermijd zwangerschap bij actieve ziekte

Medicatie •

Hydroxychloroquine (Plaquenil) Bij ELKE patiënt! (200-400mg/dag) 2 maand Dit is origineel een anti-malariamiddel verlaagt de kans op herval (huid, gewricht, …) effectief in behandeling huidsymptomen en arthralgieën

•

NSAID’s bij arthralgieën (poly-artritis) of bij serositis (pleuritis, pericarditis)

•

Corticoïden (als klachten te erg voor NSAID): Alleen (pleuritis, pericarditis) of in combinatie met immuunsuppressiva (cyclofosfamide, mycofenolaat mofetil = Cellcept) bij orgaanaantasting, bvb glomerulonefritis (nierziekte graad 3of 4 bijvoorbeeld is CS+ cyclofosfamide) of CZS-aantasting. OPM: cyclofosfamide bij jonge vrouwen trachten te beperken, nl. Max 3000mg om de ovaria te sparen. (6x 500mg op 2-3w, daarna azothioprine)

•

Thalidomide Bij therapie-resistente huid-of slijmvliesletsels

20




Experimenteel   

Stamceltransplantatie Inhibitie van de stimulatie van B-lymfocyten (recombinant fusie-eiwit, Ballista) Anti CD20 (Rituximab)/anti CD22 (Epratuzumab) om het aantal B-cellen te doen dalen. o OPM: in de casus in de les ook na veel mislukte behandelingen gebruik gemaakt van plasmaferese.

21


18. Bespreek in het kort : syndroom van Sjögren, polymyositis en dermatomyositis en mixed connective tissue disease (K. Raymenants) Mixed Connective Tissue Disease  

    





 

    



Synoniem : syndroom van Sharp Systeemaandoening, op zichzelf staande, maar met kenmerken van sclerodermie, lupus en polymyositis. (Werd vroeger bij de ‘overlapsyndromen’ gerekend, maar door de specifieke U1-RNP antistoffen nu meestal apart geklasseerd) Essentieel voor diagnose : Raynaudfenomeen, tevens gezwollen vingers Immunologisch : ANF + anti-RNP antistoffen (U1-RNP). 8/10 zijn vrouwen, meestal beginnend tussen 20 en 50 jaar. Serologisch criterium o anti-RNP antistoffen > 1/160 Klinische criteria o Gezwollen handen o Synovitis o Myositis o Raynaud o Acrosclerose, met of zonder proximale sclerodermie Diagnose zo serologisch criterium + minimaal 3 klinische criteria Iets over het klinisch beeld: Vingers: Raynaud: praktisch altijd van in het begin aanwezig, kan in de vingers al gecombineerd zijn met sclerodermie. De vingers komen gezwollen voor over de gehele lengte (worstenvingers), deze zwelling kan voorbijgaand zijn, maar kan ook evolueren naar sclerodactylie door sclerose. Arthritis: eerder een arthralgie zoals bij lupus, zonder echte vernietiging van de gewrichten zoals bij RA. Spieraantasting: 10 tot 20% echte myositis met gestegen spierenzymes zoals bij PM/DM, anders vaak myalgieën, dikwijls in de grote spiergroepen zoals schoudergordel en proximale armen, zonder EMG afwijkingen of gestegen CK’s. Longen: kunnen aangetast zijn zoals bij sclerodermie, zowel de PHT als longfibrose. Oesofagus: slikproblemen zoals bij sclerodermie Hart: pericarditis, minder frequent myocarditis zoals bij PM. Nieraantasting: vrij zeldzaam, maar kan zowel zoals bij lupus als zoals bij sclerodermie zijn Huid en slijmvliezen: tekens van lupus of van sclerodermie. Droge ogen, droge mond zoals bij Sjögren komen ook voor. Therapie: Afhankelijk van het klinisch beeld, vaak CS.

22


Sjögren       

  

Ontstekingsverschijnselen in traanklieren en speekselklieren staan op de voorgrond : droge ogen en droge mond (Sicca-syndroom) Kan primair zijn of secundair aan andere systeemziekte (SLE, RA, sclerodermie,…) Immunologisch : ANF +, gespikkeld patroon, gericht tegen ENA : SSA Ro, SSB La Klassiek polyclonale gammapathie, bij ernstige vormen ook cryoglobulines en complementverbruik Klinisch naast Sicca klachten ook vermoeidheid, longaantasting (interstitieel longlijden), nieraantasting (renale tubulaire acidose) en spieraantasting (myositis),… Traanklieren  keratoconjunctivitis sicca. Speekselklieren  xerostomie; kan gepaard gaan met atrofie van de orale mucosa en een gladde gekloven tong. Een frequente subjectieve klacht is een branderig gevoel in het mondslijmvlies (glossodynie). De droogheid kan zich verder uitbreiden in farynx, trachea, bronchi, oesophagus. Soms droge vagina met dyspareünie of droge huid. Zwelling van de parotisklier en soms de glandula submandibularis komt vaker voor dan gezwollen speeksel- of traanklieren. Arthralgieën en arthritis

   

Diagnose Schirmer-test: filtreerpapier in onderste conjunctivale zak gedurende 5 minuten, waarna de bevochtigde lengte gemeten wordt. Onderste lipbiopsie Spleetlamponderzoek: filamenteuze keratitis Immunologisch: gestegen sedimentatiesnelheid en een laag CRP. SSA Ro, SSB La

  

Therapie Goede tandverzorging (verhoogd risico op cariës door lage speekselproductie) Kunsttraan CS,…



Prognose Evolutie naar een MALT lymfoom waarschijnlijk  jaarlijkse follup-up.



23




Polymyositis/dermatomyositis



Krachtsvermindering/spierpijnen staan op de voorgrond, bij dermatomyositis ook de – soms zeer prominente- huidaantasting : lilakleuring of oedeem oogleden, Gottronse papulles op de MCP’s en de PIP’s ! Dermatomyositis is de systeemziekte die het meest frequent paraneoplastisch voorkomt! Zoek naar onderliggende tumor!!!! (borstCA, longCA, prostaatCA, ovariumCA,…) Polymyositis kan gepaard gaan met ernstig interstitieel longlijden (dan meestal ENA positief : Jo-1 antistoffen) Kan samengaan met andere AID.

  

Diagnostische criteria voor PM/DM 1. Huidletsels – a) lila-kleurig erytheem van de oogleden – b) Gottronse papules – c) Erytheem op de extensorzijde van de grote perifere gewrichten 2. Proximale spierzwakte 3. verhoogde spierenzymes 4. Spontane of uitgelokte spierpijn 5. Myogeen lijden op EMG 6. Anti-Jo 1 antistoffen 7. Artralgieën of niet-destructieve arthritis 8. Systemische tekens van ontsteking (koorts, CRP-stijging of sed > 20 mm/hr) 9. karakteristieke spierhistologie DM : 1a, 1b of 1c + 4 criteria van 2 tot 9 PM : 4 criteria van 2 tot 9   







Klinisch beeld: Begint vaak met spierzwakte in de bekkengordel (moeilijk trappen oplopen, fietsen), waarna de schouderspieren worden aangetast. Huidaantasting vaak ook al van in het begin aanwezig, en kunnen de spierklachten vooraf gaan. Bij kinderen is het verloop van de ziekte meestal erger dan bij volwassenen, men onderscheidt een acute vorm (die vaker dan bij volwassenen resistent is aan CS behandeling), met typisch darmperforaties door vasculitis in de darmwand, hart- en longaantasting. De meer frequente chronische vorm veroorzaakt enkel spieraantasting. Beide vormen evolueren zonder behandeling naar spierfibrose en verkalking. Bij volwassenen is er ook een (minder voorkomende) acute vorm, die meer bij jongere personen voorkomt; met algemeen ziek zijn, koorts, vermageren, myositis, oedeem, erytheem, gottronse papules van de huid, eventueel longaantasting en myocarditis, slikstoornissen, vasculitis, eventueel artralgieën. De chronische vorm komt vooral voor bij vrouwen tussen 40 en 60 jaar. Het verloop is wisselend, de acute vorm kan op enkele weken fataal zijn, chronische vorm ontstaat meestal over maanden, meer zeldzaam kan het beeld progressief ontstaan over jaren. Wisselend verloop, kan spontaan in remissie gaan, of na aftemperen van de 1ste opstoot niet meer terugkomen. Maar zonder rigoureuze behandeling vaak slechte afloop!

24


 

Behandeling: Steroïden : prednisone 1 mg/kg/dag, actief in > 70 % van de patiënten Zo corticoresistent: immuunsuppressiva o Azathioprine o Methotrexaat o Intraveneuze immuunglobulines ? o Plasmaferese bij zeer ernstige gevallen

25

EXAMENVRAGEN SYSTEEMZIEKTEN VERSIE 2013

Recommend Documents