Systeemziekten: examenvragen

Ine, Jolien, Filip, Kathleen, Kaat en Matthias

Systeemziekten | 2015 - 2016

Systeemziekten: examenvragen

KATHLEEN DREESEN FILIP HENDRIKX JOLIEN JANSEN KAAT JANSSEN MATTHIAS BOOGAERTS ACADEMIEJAAR

2015 - 2016

INE BOLLEN 1|Pagina



Inleiding Gegroet! Dit bestandje is een actuele versie van de oplossingen van de examenvragen van Systeemziekten van 2015 – 2016. Het is gemaakt aan de hand van de lessen en het boek van dit jaar, maar aangevuld met een oudere versie van Wikimedica. Sommige vragen zijn op bepaalde punten misschien iets te uitgebreid maar je kiest natuurlijk zelf in welke mate je ze leert.  Succes ermee. En, op verzoek van Matthias moest deze er toch ook bij:

2|Pagina



1. Bespreek de klinische presentatie (typisch en atypisch) van een patiënt met arteriitis temporalis. Chronische vasculitis van grote en middelmatige bloedvaten  Meest typische presentatievorm o Hoofdpijn op voorgrond o Gezichtsuitval = te vrezen complicatie o Kaakclaudicatio  Ongeveer helft heeft ook polymyalgia rheumatica o Kan ook geïsoleerd voorkomen  Klassiek aantasting vd craniële takken vd arteries die vd aortaboog ontspringen maar kan veralgemeend zijn Kliniek  Algemene symptomen (bij deel staan deze op voorgrond) o Welke symptomen?  Koorts (tot in 50% vd gevallen)  Meestal subfebriel  Maar tot 39 – 40°C in 15%  Vermoeidheid  Gewichtsverlies  Algemene malaise o Meestal progressief ontstaan o Diagnose minder voor hand liggend  Hoofdpijn o In 2/3 ptn (staat op voorgrond) o Lokalisatie  Meestal temporaal  Kan frontaal of occipitaal zijn  Arteria temporalis o Vaak prominent zichtbaar en gevoelig bij palpatie  MAAR dit is niet voldoende om te spreken van arteriitis temporalis! o Pijnlijk bij oppervlakkige palpatie  Kaakclaudicatio: in bijna helft vd ptn o Igv aanwezig: diagnose vrijwel zeker o Onderscheiden van temporomandibulaire disfunctie  Keelpijn  Armclaudicatio: in ong 15% o Door aantasting van a. subclavia of a. axillaris o Angiografisch vast te stellen  Visusstoornissen o Tgv trombotische occlusie van  Aa. ciliares posteriores  Soms a. centralis retinae  Soms a. ophtalmica o Kan leiden tot permanent partieel of volledig verlies van visus in één of beide ogen  Komt voor in 15 – 20%  Vaak vroegtijdig (als diagnose nog niet gesteld of steroïden nog niet gestart) o Klassiek: plots (deelse) gezichtsvelduitval  Kan evolueren naar volledige blindheid!  Minder frequent reversibele symptomen die toch aan permanent visusverlies zijn voorafgegaan vb. transiënt visusverlies of diplopie o Hoge dosis CS geven: niet voor blind oog te genezen maar om 2 e oog te beschermen  Als totale blindheid aan 1 oog: irreversibel!! (ondanks hoge dosissen steroïden)  Groot risico aantasting 2e oog binnen 2 weken igv geen behandeling gestart 3|Pagina









o Fundoscopie: anterieure ischemische opticus neuropatie (AION): gezwollen bleke discus met onscherpe randen Zeldzame symptomen o Perifere synovitis/artritis (18%) o Oedeem vd extremiteiten (14%) o Tenosynovitis (4 – 5%) o Carpaal tunnel syndroom (1 – 2%) o 1/3: respiratoire klachten  Hinderlijke hoest  Dyspnoe Risico op aneurysma o Risico op laattijdige thoracale aorta-aneurysmata x17 (ruptuur)  Gemiddeld 7 jaar na diagnose  Vooral aorta ascendens o Risico op geïsoleerde abdominale aneurysmata x2,4 (ruptuur) o Jaarlijkse RX thorax gedurende 10 jaar → igv aneurysmale dilatatie  6-maandelijkse follow-up met CT-scan  Zo snel toenemend of > 5 cm aorta ascendens: chirurgie overwegen Polymyalgia rheumatica: geassocieerd in ong 50% vd ptn met GCA o Beide ziektebeelden zijn nauw met elkaar verweven  Sommige ptn hebben alleen symptomen van GCA, anderen alleen van PMR, nog anderen van beiden  Wisselend in de tijd  Bv. ptn met arteritis temporalis die herval doen ovv polymyalgia rheumatica o Meer uitleg: zie verder

Labobevindingen → doen je al diagnose vermoeden  Hoge ESR (= sedimentatiesnelheden vd RBC) en CRP gehalte o ESR kan tot > 100 mm/h o Maar bij 5% vd pt’en: ESR < 40 mm/h (voor oudere populatie niet ongewoon) o Uitzonderlijk kan ESR ook niet gestegen zijn  Klassiek ook verhoging andere inflammatoire parameters o α1- en α2- globulines o Ferritine o …  Bloedbeeld o Normochrome anemie o Normale WBC o Vaak reactieve trombocytose (verhoogd bloedplaatjesaantal)  Verhoogde alkalische fosfatasen in 25 – 35%  Verhoogde interleukine-6 concentratie: goed gerelateerd aan ziekte-activiteit o Igv onbehandeld: gestegen

4|Pagina



2. Welke zijn de technische mogelijkheden om een vermoede diagnose van arteriitis temporalis te bevestigen? Labobevindingen → doen je al diagnose vermoeden  Hoge ESR (= sedimentatiesnelheden vd RBC) en CRP gehalte o ESR kan tot > 100 mm/h o Maar bij 5% vd pt’en: ESR < 40 mm/h (voor oudere populatie niet ongewoon) o Uitzonderlijk kan ESR ook niet gestegen zijn  Klassiek ook verhoging andere inflammatoire parameters o α1- en α2- globulines o Ferritine o …  Bloedbeeld o Normochrome anemie o Normale WBC o Vaak reactieve trombocytose (verhoogd bloedplaatjesaantal)  Verhoogde alkalische fosfatasen in 25 – 35%  Verhoogde interleukine-6 concentratie: goed gerelateerd aan ziekte-activiteit o Igv onbehandeld: gestegen Diagnose bevestigen  Arteria temporalis biopsie = belangrijkste!! o Biopsiename: onder lokale anesthesie = diagnosemiddel bij uitstek!!  Van ramus frontalis of parietalis vd arteria temporalis  Bij voorkeur uit pijnlijk of gezwollen segment  Evt biopsie vd a. occipitalis of facialis  Soms: eerst echo vd a. temporalis → zo beste biopsieplaats bepalen o Noodzakelijk bij ALLE patiënten bij wie arteriitis temporalis vermoed wordt o MAAR slechts in ±80% echt bewijzend → want normale biopsie mogelijk  Segmentair karakter: segmenten zonder en met ontsteking  Vooral: a. temporalis is niet altijd aangetast!  Bv. bij bepaalde mensen: vnl grotere intrathoracale bloedvaten  Dan: FDG-PET scan = 1e keuze voor diagnose  Bij arteriitis temporalis is er in ong 50% vd gevallen verhoogde FDG-accumulatie in wand vd thoracale aorta, a. subclavia, a. axillaris en a. carotideae en in abdominale aorta, a. iliacae en a. femorale  Opgelet: tijdens behandeling met steroïden vermindert en verdwijnt deze FDGaccumulatie in vaatwand o Bij geïsoleerde polymyalgia rheumatica klachten?  Kans op positieve biopsie: 10 – 15% o Kans op vals negatief resultaat minimaliseren  Als arterie met blote oog niet patologisch (niet duidelijk ontstoken): lang segment (ong 3 cm) preleveren  Multipele secties te bekijken (want arteriitis temporalis = segmentaire aandoening)  Igv eerste biopsie negatief maar verdenking erg hoog: biopsie contralaterale arterie overwegen  Theoretisch mogelijk maar slechts 3% toename bioptisch bewezen gevallen  Biopsie bij voorkeur voor start steroïdtherapie  Maar inflammatoir infiltraat verdwijnt weliswaar eerder traag → ook na 1 of enkele weken steroidbehandeling is diagnose nog te stellen  Accuraatheid biopsie  Aanvankelijk 80%  60% igv 1 week steroïden  20% igv > 1 week steroïden o Kans op positieve biopsie grootst igv 5|Pagina





 Visuele problemen of blindheid  Kaakclaudicatio o Histologische vereisten voor positieve biopsie  Lymfohistiocytaire infiltratie vd media: volstaat  Fragmentatie elastica interna: facultatief  Reuscellen (aanwezig in 50%): facultatief  Proliferatie vd intima: vaak aangetroffen  Ontstekingscellen in adventitia alleen: volstaan niet voor diagnose o American College of Rheumatology Classification Criteria for GCA: in pt met bioptisch bewezen vasculitis: aanwezigheid ≥ 3 criteria → diagnose van GCA  Leeftijd > 50 jaar bij aanvang vd aandoening  Gelokaliseerde nieuw-ontstane hoofdpijn  Gevoelige of minder pulserende a. temporalis  ESR (sedimentatiesnelheid) > 50 mm/h  Biopsie met arterie aangetast door necrotiserende arteriitis met overmaat aan mononucleaire cellen of granulomateus proces met meerkernige reuscellen Duplexonderzoek vd a. temporalis? o Aantonen van  Inflammatie vh bloedvat: hypo-echogene zone rond lumen (= gezwollen intima)  Flowsnelheid: ook verhoogd thv inflammatoire obstructie o Maar veel ervaring nodig en is ‘onvoldoende sensitief’  Kan gebruikt w om optimale plaats voor biopsiename te bepalen  Maar diagnose hiermee: enkel door zeer ervaren ultrasonografisten mogelijk

6|Pagina



3. Bespreek de kliniek van polymyalgia rheumatica. Klinisch beeld: pijn en ochtendstijfheid in schouders, bekken en nek bij ptn > 50 jaar  Meestal symmetrisch  W veroorzaakt door (moeilijk waarneembare) synovitis van schouders en heupen  Minder frequent: ook verhaal van o Malaise o Vermoeidheid o Anorexie o Gewichtsverlies o Subfebrillitas  Klachten starten meestal tamelijk abrupt  Synovitis van perifere gewrichten (bij 12 – 77% vd ptn) o Vnl knieën, polsen en metacarpofalangeale gewrichten o Mild, transiënt o Beantwoordt vlot aan steroïden  Tenosynovitis met zwelling en pittingoedeem ook mogelijk  Carpaletunnelsyndroom: 14% vd ptn  Mortaliteit niet verhoogd Voor diagnose: patiënt moet aan volgende 3 criteria voldoen  50 jaar of ouder bij aanvang klachten o Opmerking: geen absoluut criterium: af en toe ptn tss 40 – 50 jaar die perfect aan klinisch beeld beantwoorden  Bilaterale pijnlijke ochtendstijfheid (die minstens 30 minuten duurt) o Sinds minstens 1 maand o Die minstens 2 vd volgende 3 regio’s bestrijkt  Hals  Schouders of bovenarmen  Heupen of dijen  ESR (sedimentatiesnelheid) > 40 mm/h o Opmerking: 5 – 10% vd ptn voldoen hier niet aan o Maar diagnose kan door ervaren clinici ook gesteld w bij lagere of zelfs normale sedimentatiesnelheid en CRP

7|Pagina



4. Bespreek de behandeling van arteriitis temporalis en polymyalgia rheumatica. Corticosteroïden: dagelijkse PO toediening  Igv AT: prednisolone 40 mg/dag volstaat (32 mg methylprednisolone) o Progressieve afbouw na 3-tal weken → stop na 1 – 2 jaar  Minimum behandeling van 1 jaar  Afbouwschema’s zijn beschikbaar o Veel hogere doses (IV) bij visuele klachten!!  Onmiddellijk hoge doses IV steroïden (bv. 250 – 500 mg SoluMedrol IV/dag) → dan vanaf dag 4 minder  Nut?  Opgelet: ingestelde blindheid recupereert niet!!  IV cortisone om andere oog te beschermen  Igv PMR: prednisolone 15 mg/dag o Progressieve afbouw → stop na ong 1 jaar o Minimum behandeling bij geïsoleerde polymyalgia rheumatica = 6 maanden  Ongeveer 50% vd ptn zal recidiveren o Wanneer meestal?  Zodra < 5 mg per dag beland  Of in weken of maanden nadat behandeling werd gestaakt o Als recidief optreedt terwijl pt nog lage dosis CS neemt: vaak voldoende om opnieuw over te schakelen op iets hogere dagdosis  Dus men hoeft men niet naar startdosis te gaan  Belangrijke nevenwerkingen steroïden bij oudere patiënten: vnl diabetes en osteoporose o Dus belangrijk  Strikt opvolgen van glycemies  Vit D en calciumsupplementen voorschrijven o Als T-score bij botdensitometrie < 2,5 standaarddeviaties: bisfosfonaat toedienen Igv frequent herval  Toevoegen van corticoïdsparend geneesmiddel o Methotrexaat o Azathioprine  Opletten met toevoegen 2e immunosuppressivum: stijging risico op o Infecties o Secundaire maligniteiten (bij azathioprine) Andere behandelingen?  Géén behandeling met anti-TNF (niet efficiënt gebleken)  Associatie anti-IL6-antistoffen: wel meer belovend (nu RCT bezig)

8|Pagina



5. Hoe kan vasculitis zich presenteren? 1. Huidletsels = meest zichtbare presentatievorm  Algemeen: bij al deze uitingen nuttig om biopsie te nemen → bij voorkeur uit rand van recent ontstaan letsel  Palpabele purpura (‘handtekening vd vasculitis’) o = licht verheven rode vlekjes, meestal op declieve gedeelten  Onderbenen en voeten: daar hoogste druk door zwaartekracht

     

o Biopsie → patholoog (APO) noemt het ‘leukocytoclastische vasculitis’  Dwz: bloedvatwand, geïnvadeerd en beschadigd door WBC  WBC gaan ook stuk → gevolg: kernpuin van WBC rond bloedplaatjes  Geen einddiagnose, wijst enkel op vasculitis van kleine dermale bloedvaatjes  Bv. hypersensitiviteitsvasculitis  Beperkt tot huid  Reactie op geneesmiddel of para-infectieus  Bv. ikv granulomatose met polyangiitis (GPA)  Brede orgaanaantasting  Bv. relapsing polychondritis  Brede orgaanaantasting  … Urticaria Noduli Vesikels Ulcera Necrose Gangreen

2. Algemene symptomen  Langdurige koorts van onbekende oorsprong  Aantasting van algemene toestand o Zwakte en vermagering  Multi-orgaanaantasting: steeds aan vasculitis als onderliggend proces denken o Bv. nieraantasting en longaantasting o Bv. huidaantasting en artritis 3. Oftalmologische tekens  (epi)scleritis  Anterior/posterior uveïtis (bv. ziekte van Behcet)  Neuritis optica (bv. arteriitis temporalis) 4. NKO klachten  Vaak eerste teken van bepaalde vasculitis vd kleine bloedvaten: granulomatose met polyangiitis (GPA, ziekte van Wegener) o Chronische etterige/bloederige rhinorree o Recidiverende sinusitis/otitis (middenoorontstekingen)  Neuspoliepen bv. bij eosinofiele granulomatose met polyangiitis (Churg-Strauss)

9|Pagina



5. Neurologische klachten  Mononeuritis multiplex o zeer verspreide individuele zenuwen w gelijktijdig aangetast o Is handtekening van vasculitis (vd vasa nervorum)  Polyneuropathie: ook vasculitis als onderliggend onstaansmechanisme uitsluiten 6. Bij ogenschijnlijk ‘eigenaardige zaken’: ook aan vasculitis denken  Bv. claudicatioklachten bij jonge vrouw o Men verwacht hierbij niet onmiddellijk atherosclerose o Kan Takayasu zijn, zeker als ook claudicatioklachten in BLM  Verhaal van recidiverende epididymitis (bijbalontstekingen) o Kan (heel af en toe) polyarteriitis nodosa zijn 7. Toevalligheden  Inflammatoir bloedbeeld (bij vrijwel asymptomatisch persoon)  Patholoog met toevallige vondst o Bv. APO cholecystectomiespecimen (weggenomen galblaas): vasculitishaarden ontdekt

10 | P a g i n a



6. Welke vasculitiden kent u van respectievelijk de grote, de middelgrote en de kleine bloedvaten? Indeling vd vss vasculitiden volgens International Chapel Hill Concensus Conference on the Nomenclature of Vasculitides









Vasculitis vd grote bloedvaten o Takayasu arteriitis o Arteriitis temporalis Vasculitis vd middelgrote bloedvaten o Polyarteriitis nodosa (PAN) o Ziekte van Kawasaki Vasculitis vd kleine bloedvaten o ANCA-geassocieerde vasculitis  Microscopische polyangiitis (MPA)  Granulomatose met polyangiitis (GPA, vroeger ziekte van Wegener)  Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, vroeger M. Churg-Strauss) o Immuuncomplex-geïnduceerde vasculitis  Anti-glomerulaire basale membraanziekte (anti-GBM, vroeger syndroom Goodpasture)  Cryoglobulinemische vasculitis  IgA vasculitis (vroeger Henoch-Schönlein)  Hypocomplementische urticariële vasculitis (HUV, anti-C1q vasculitis) Vasculitis van bloedvaten van variabele afmetingen o Ziekte van Behçet o Syndroom van Cogan

van

11 | P a g i n a



7. Welke aandoeningen kunnen een vasculitis nabootsen? Pseudo-vasculitiden: aandoeningen die vasculitis kunnen nabootsen → moeten zeker eerst uitgesloten worden igv diagnostische twijfel  Subacute bacteriële endocarditis o Voldoende hemoculturen nemen! o Huidverschijnselen  Petechiën  Janeway lesions (tgv septische embolen)  Splinterbloedingen thv nagelbed  Bloedingen in retina (Roth’s spots), conjunctiva en thv mondslijmvlies  Waterhouse Friderichsen syndroom = meningokokkensepsis o Fulminant beeld met bijnierschorsinsufficiëntie (door bloedingen daar) o Bacteriemie leidt tot  DIC met snel ontstaan purpura op huid  Orgaanfalen  Coma  Lage BD en shock  Antifosfolipidensyndroom en syndroom van Sneddon o Syndroom van Sneddon = niet-inflammatoire arteriopathie: livedo reticularis + TIA of CVA o Antifosfolipidensyndroom  Aanwezigheid circulerende antistoffen tegen fosfolipiden in combinatie met veneuze en/of arteriële trombose en/of specifieke obstetrische problemen (oa habituele abortus)  Huidafwijkingen zijn allemaal terug te voeren op vaatocclusie  Ulcera, livedo reticularis, acrocyanose, Raynaud en tromboflebitis  Zowel grote vaten als microvasculatuur kunnen zijn aangedaan  Cardiale embolen en atriaal myxoom  Fibromusculaire dysplasie o Komt vnl voor bij jonge vrouwen bij wie vnl renale arteries en aa. carotidiae w aangetast o Evt gevolg: carotisdissectie  Homocystinurie (intravasculaire trombose)  Cholesterolembolen o Cholesterol schiet los van atherosclerotische plaque naar andere plaatsen in lichaam waar het bloedvaten blokkeert o Veroorzaakt meestal livedo reticularis, gangreen en soms nierproblemen  Serumziekte  Ergotamine-intoxicatie o Vroeger: gebruik ergotamine-derivaten voor behandeling van migraine o Preparaten kunnen ernstige vasoconstrictie veroorzaken  Lymfomatoïde granulomatose o Gekenmerkt door talrijke nodulaire longletsels met invasie vd bloedvatwanden door lymfocytair infiltraat o Is lymfoproliferatieve ziekte gelinkt aan EBV  Vitamine C tekort (scheurbuik) o Palpabele purpura rond haarfollikel

o Bv. door malabsorptie ikv ziekte van Whipple

12 | P a g i n a



8. Bespreek de kliniek van een patiënt met ‘granulomatosis met polyangiitis’ (vroeger ziekte van Wegener genoemd) Kliniek = klassieke triade  Necrotiserende granuloma’s in bovenste en/of onderste luchtwegen  Necrotiserende of granulomateuze small-vessel (kleinere bloedvaten) vasculitis: vnl vd long en andere organen  Pauci-immune necrotiserende glomerulonefritis met sikkelvorming o Pauci-immuun: bij immunofluorescentie (itt systeemlupus) treft men  Weinig complement  Beetje IgM  moeten niet allemaal aanwezig zijn!  Ook beperkte (limited) vormen van GPA o Bv. enkel aantasting van neus en paranasale weefsels o Evolutie naar veralgemeende vorm is mogelijk  Diagnose hierbij vaak moeilijk o Meestal geen vasculitis bij biopsie o C-ANCA’s vaak negatief Kliniek  NKO-symptomen: klassiek bij begin van ziekte op voorgrond o Vnl sinusitis en bloederige rinorroe met korstvorming o Middenoorontsteking (40%)  Gehoorverlies kan gevolg zijn o Evolutie naar zadelneusmisvorming door necrose neuskraakbeen  Vroeger: toen nog geen medicatie  Stenose subglottis of trachea o Door lokale granuloomvorming  Longaantasting o Frequent o Uiting  Vaak asymptomatisch  Longbloedingen o RX thorax  Longinfiltraten  Nodulaire verdichtingen (vaak geëxcaveerd)  Pleurale uitstortingen  Nieraantasting o Kan zeer snel verlopen!  Terminale NI kan in enkele dagen of weken ontwikkelen (igv niet onmiddellijk adequate therapie) o Dus opvolging!  Nierfunctie goed opvolgen  Herhaalde urinesedimenten bekijken om sporen van glomerulonefritis te ontdekken  RBC vh renale, dysmorfe type  Rodebloedcelcilinders o Af en toe granuloomvorming in nieren  Onderscheiden van maligniteit  Oogaantasting (50%) o Scleritis o Of unilaterale proöptose  Door inflammatoir-fibrotisch weefsel dat retro-orbitale ruimte volledig kan opvullen  Myalgieën en artralgieën (2/3) o Gewrichtsaantasting kan alle vormen aannemen  Artralgieën zonder verdere objectieve bevindingen 13 | P a g i n a



Symmetrische polyartritis die aan RA doet denken Aantasting van 1 gewricht  Jichtartritis  Infectieuze oorzaak o Geen blijvende gewrichtsmisvorming Algemene symptomen: ong 50% vd ptn o Koorts o Gewichtsverlies Huidaandoeningen o Vasculitis in klassieke presentatievorm van palpabele purpura o Of ulcera en slecht genezende wonden Neurologische aantasting: in minderheid vd ptn o Sensorimotorische polyneuropathie o Mononeuritis multiplex (meer typisch voor vasculitis) Hartaantasting o Eerder uitzonderlijk Granuloomvorming: lokalisaties o Neus-keel-oorgebied o Retro-orbitale ruimte o Nieren o Zelden  Retroperitoneale gebied  Hersenen  Baarmoeder  Prostaat  Borstklier Hogere neiging tot veneuze trombosevorming  







 



14 | P a g i n a



9. Hoe stelt men diagnose van granulomatosis met polyangiitis (vroeger de ziekte van Wegener genoemd)? 1. Klinisch beeld 2. Klassiek vraagt diagnose vasculitis bioptisch bewijs  Huidbiopsie o Makkelijk verkregen bij huidaantasting o Meestal ‘leukocytoclastische vasculitis’  Dit is nog geen bewijs voor GPA  Maar dan ACR-classificatiecriteria toepassen (zie verder)  Nierbiopsie o Igv glomerulonefritissediment aanwezig: nierbiopsie geeft meestal bioptisch bewijs van vasculitis vd kleine bloedvaatjes ovv pauci-immune crescenterische glomerulonefritis o Af en toe zelfs granulomen op nierbiopsie o Wel invasief  Neusslijmvlies of sinusbiopsie o Indien neusklachten o APO: necrotische ontsteking o Soms granuloom maar meestal geen vasculitis  Bronchoscopische biopsies 3. ANCA’s  Testen indien suggestief klinisch beeld o Hierdoor kan men meer invasieve biopsies achterwege laten! o Pt met GPA heeft ofwel c- ofwel p-ANCA’s → nooit allebei samen o Bij behandeling: ANCA-titers nemen af en w ondetecteerbaar (niet altijd)  Antistoftiter op zich: geen parameter om behandeling aan te passen maar toch argument om te beslissen of bepaalde klachten te wijten zijn aan opflakkering GPA  Bij individuele ptn kan er dus goede correlatie zijn tss ANCA-titer en ziekteactiviteit  Maar niet veralgemenen!  c-ANCA’s gericht tegen proteïnase-3 vd primaire azurofiele granules  p-ANCA’s gericht tegen myeloperoxidase van dezelfde cytoplasmatische azurofiele granules o Ong 5 – 10% vd GPA-ptn: p-ANCA’s ipv c-ANCA’s 4. Biochemie (zware inflammatoire systeemziekte): niet specifiek voor GPA!!  Hoge CRP  Hoge sedimentatiesnelheid vd RBC  Igv nieraantasting: evt verminderde nierfunctie o Bij vermoeden GPA: nierfunctie regelmatig controleren!  Bloedbeeld o Meestal normochrome, normocytaire (toxische) anemie o Meestal matige leukocytose o Soms lichte stijging vd eosinofielen o Reactieve stijging vd bloedplaatjes  Duidelijk complementverbruik: niet aanwezig 5. Urine-onderzoek igv nieraantasting o Dysmorfe hematurie o Lichte tot matige proteïnurie

15 | P a g i n a



10. Bespreek de behandeling van granulomatosis met polyangiitis (vroeger de ziekte van Wegener genoemd). Aanvalsbehandeling GPA: klassiek hoge doses corticoïden en cyclofosfamide !!  Klassieke schema o PO cyclofosfamide 2 mg/kg/dag gedurende 1 jaar o CS: startdosis prednisone 1 mg/kg/dag → afbouw → stop na ong 6 mnd  Cyclofosfamide o Zeer toxisch!  PO vorm is krachtigste maar meest risicovolle vorm (meer toxisch, meer infecties)  IV bolussen cyclofosfamide: even effectief, minder toxisch maar meer risico op herval o Azathioprine kan cyclofosfamide vervangen zodra pt in remissie is  Dus meestal na periode van 3 – 6 mnd cyclofosfamidebehandeling  CS o Steroïden best langer doorgezet o IV hoge doses steroïden zijn noodzakelijk bij  Rapidly progressive glomerulonefritis  Longbloeding  Instellende polyneuropathieklachten  Plasmaferese o Doel: ANCA’s zo snel mogelijk uit circulatie verwijderen o Indicatie: ptn met  Ernstige nierfunctiebeperking (serumcreatinine > 5,6 mg/dL)  Longbloeding hebben hier voordeel bij  Alternatieven voor cyclofosfamide o Ptn met serumcreatinine < 1,7 mg/dL en zonder kritieke orgaanaantasting: methotrexaat als inductietherapie  Maar meer recidieven! o Mycofenolzuur (Cellcept®) als inductietherapie  Alternatief voor cyclofosfamide (bv. bij jonge vrouwen die nog zwanger willen w)  Na 6 maanden  Evenveel remissies als met cyclofosfamide  Maar kans op herval groter  Kan ook azathioprine vervangen als onderhoudstherapie indien die niet verdragen w  Rituximab (monoclonale antistof tegen CD20-positieve lymfocyten) o Evenwaardig aan therapie met cyclofosfamide o Behandeling beschikbaar en terugbetaalbaar voor remissie-inductietherapie van bepaalde ANCA-positieve ptn  Contra-indicatie voor gebruik cyclofosfamide  Refractair aan behandeling met cyclofosfamide  Jonge vrouwen met niet-vervulde kinderwens o Recent aangetoond: minder hervallen met rituximab ivm onderhoudsbehandeling azathioprine  Maar als onderhoudsbehandeling niet terugbetaald door RIZIV Pneumocystis jiroveci pneumonie-preventie: cotrimoxazol  Cotrimoxazol = sulfametoxazol-trimethoprim 3x/week  Indicaties o Toegepast zolang pt behandeld w met cyclofosfamide o Kan ook noodzakelijk zijn onder andere behandelingen Ptn met GPA en neusklachten  Sulfamethoxazol-trimethoprim op dagelijkse basis  Want product zou eigen anti-GPA-werking in NKO-gebied vertonen

16 | P a g i n a



11. Bespreek in het kort: microscopische polyangiitis MPA = p-ANCA-gerelateerde systemische vasculitis vd kleine bloedvaten  Sterk verwant met andere ANCA-gerelateerde vasculitis: granulomatose met polyangiitis  Kan aanleiding geven tot focaal necrotiserende pauci-immune glomerulonefritis o Dikwijls met sikkelvorming Kliniek met duiding vd verschillen tov GPA (ik heb hier de symptomen van GPA genomen en de verschillen gewoon aangetast, als iemand weet van een symptoom dat hier fout is ofzo, laat zeker weten)









 





   

ANCA’s bij MPA gericht tegen myeloperoxidase o Itt GPA: overgrote meerderheid ANCA’s tegen proteïnase-3 o Immunofluorescentie: perinucleaire aankleuring (p-ANCA’s) NKO-klachten bij MPA veel minder prominent o Sinusitis en bloederige rinorroe met korstvorming o Middenoorontsteking (40%) Longbloedingen en neuropathische klachten: frequenter o Longaantasting  Uiting  Vaak asymptomatisch  Longbloedingen  RX thorax  Longinfiltraten  Nodulaire verdichtingen (vaak geëxcaveerd)  Pleurale uitstortingen  Bij MPA: evolutie naar longfibrose kan optreden!!  Soms zelfs als eerste symptoom  (itt bij GPA: nooit longfibrose) o Neurologische aantasting  Sensorimotorische polyneuropathie  Mononeuritis multiplex (meer typisch voor vasculitis) Nieraantasting o Nierfunctie goed opvolgen o Herhaalde urinesedimenten bekijken om sporen van glomerulonefritis te ontdekken  RBC vh renale, dysmorfe type  Rodebloedcelcilinders Oogaantasting: scleritis of unilaterale proöptose Myalgieën en artralgieën o Gewrichtsaantasting kan alle vormen aannemen  Artralgieën zonder verdere objectieve bevindingen  Symmetrische polyartritis die aan RA doet denken  Aantasting van 1 gewricht  Jichtartritis  Infectieuze oorzaak o Geen blijvende gewrichtsmisvorming Algemene symptomen o Koorts o Gewichtsverlies Huidaandoeningen o Vasculitis in klassieke presentatievorm van palpabele purpura o Of ulcera en slecht genezende wonden Hartaantasting Neiging tot veneuze trombosevorming Granuloomvorming komt niet voor (itt GPA) Ptn met MPA hebben in vgl met GPA minder neiging tot hervallen

17 | P a g i n a



Behandeling: analoog aan die van pt met GPA  Opmerking: behandeling GPA o Aanvalsbehandeling GPA: klassiek hoge doses corticoïden en cyclofosfamide  Klassieke schema  PO cyclofosfamide 2 mg/kg/dag gedurende 1 jaar  CS: startdosis prednisone 1 mg/kg/dag  afbouw  stop na ong 6 mnd  Nu ook IV bolussen cyclofosfamide  Azathioprine kan cyclofosfamide vervangen zodra pt in remissie is o Plasmaferese: ANCA’s zo snel mogelijk uit circulatie verwijderen (bij ptn met ernstige nierfunctiebeperking) o Alternatieven voor cyclofosfamide (maar meer herval)  Methotrexaat  Mycofenolzuur o Pneumocystis jiroveci pneumonie-preventie: cotrimoxazol  Ook rechtstreekse anti-vasculitis werking in NKO-gebied  Wat is anders dan GPA in behandeling van MPA? o Bij MPA: sulfamethoxazol-trimethoprim louter als Pneumocystis jiroveci pneumoniepreventie  Dus niet voor ‘anti-vasculitis’ werking o Mycofenolzuur kan hier veiliger gebruikt w als aanvalstherapie (!)  Door feit dat MPA ptn minder neiging tot herval hebben DD 



Antiglomerulaire-basale-membraanziekte o Vroeger ‘syndroom van Goodpasture’ o Aan denken bij ptn met longbloeding en nieraantasting o DD door bepaling antiglomerulaire-basale-membraan (GBM)-antistoffen Medicatie-geïnduceerde ANCA-geassocieerde vasculitissyndromen o Bepaalde medicatie kan ANCA-gerelateerde vasculitis uitlokken myeloperoxidase-ANCA-gerelateerde vasculitis  Vnl door Propylthiouracyl (PTU) o Kliniek  Op voorgrond  Constitutionele symptomen  Artralgieën of artritis  Huidvasculitis  Volledige klinische beeld kan voorkomen met  Crescenterische glomerulonefritis  Zelfs longbloeding o Behandeling  Soms voldoende: GM stoppen  Andere gevallen: CS en zelfs cyclofosfamide noodzakelijk

→

meestal:

18 | P a g i n a



12. Bespreek IgA-vasculitis (vroeger Henoch-Schönlein genoemd) Inleiding: IgA vasculitis  Frequentste vasculitis bij kinderen  Voorkomen o 90% komt voor bij kinderen  Vooral tss 3 – 15j  Bij hen meestal benigne, zelflimiterende aandoening o Licht mannelijk overwicht o Eerder zeldzaam in zomer  Respiratoire infectie gaat vasculitis in ong helft vd gevallen vooraf  Als bij volwassenen: vaak ernstiger ziekteverloop en zware nierschade Kliniek  Purpura en gewrichtspijnen: mstl eerste manifestaties  Klassieke tetrade o Palpabele purpura zonder evidentie voor trombopenie  Vrijwel steeds aanwezig  Rash op gluteusregio en onderbenen  Perifeer oedeem: vnl op plaatsen waar purpura zich voordoen o Artritis of artralgieën (in 40 – 75%)  Oligoarticulair: tot 4 gewrichten  Niet deformerend o Abdominale pijn  Darminvaginatie kan voorkomen bij kinderen (zz bij volwassenen)  Koliekpijn in ong 50%  GI bloedverlies in 20 – 30% o Nieraantasting in 20 – 50% maar hoger bij volwassenen  Proteïnurie en dysmorfe hematurie in 40%  Soms ook verminderde nierfunctie  APO: (milde) proliferatieve of necrotiserende glomerulonefritis  Meestal zelf-limiterend  Zeldzaam ernstig en persisterend o Bioptisch niet te onderscheiden van IgA-nefritis o Verloop IgA-vasculitis: ernstiger bij volwassenen  Hogere en persisterende proteïnurie: tot in nefrotische range  Verminderde nierfunctie bij ong 1/3e vd ptn  Opstoten kunnen voorkomen in vlagen gedurende enkele w – m o Volgende opstoten zijn mstl milder dan vorige  Longlijden o Zeer zeldzaam: manifest longlijden met zelfs zware longbloedingen o Meerderheid vd pn heeft discretere tekenen van longaantasting Diagnose  Biopsie o Igv klassieke triade aanwezig bij kind: diagnose voor hand liggend → geen biopsie nodig o Wnr wel biopsie?  Bij volwassenen  Atypische klinische beelden o Immunofluorescentie vragen bij APO om IgA-depositie aan te tonen o Soorten  Huidbiopsie: bij huidletsels  Nierbiopsie  Meer invasief maar (zeker bij volwassenen) vaak nodig om ernst nieraantasting in te schatten → behandeling hierop af te stemmen 19 | P a g i n a









 IgA-afzetting gebeurt mesangiaal ACR-criteria: pt met bewezen vasculitis kan men op grond vd aanwezigheid van ≥ 2 vd volgende 4 criteria heeft IgA-vasculitis (sensitiviteit en specificiteit ong 90%) o Palpabele purpura o Leeftijd bij aanvang vd klachten < 20 j o Acute buikpijn o Biopsie die granulocyten aantoont in de wand vd kleine arteriolen en/of venules Speciaal voor kinderen: in 2005 diagnostische criteria opgesteld o Obligaat criterium: aanwezigheid purpura of petechiën  Zonder tekort aan bloedplaatjes  Zonder bloedstollingsstoornis o ≥ 1 vd volgende 4 criteria moet aanwezig zijn  Abdominale pijn  Artritis of artralgie  Proteïnurie of hematurie  IgA-neerzetting in biopsie met als diagnose  Leukocytoclastische vasculitis (huid)  Proliferatieve glomerulonefritis (nier) Biochemie o Diagnostische biochemische tests voor IgA-vasculitis ontbreken o Serum: vaak gestegen IgA (bij 50 – 70%) o Bloedplaatjesaantal normaal (!!) o Nierfunctie  Kinderen: overgrote meerderheid normaal  Volwassenen: vaak gestoord o Urinesediment en proteïnurie: regelmatige opvolging vereist!

Behandeling  Milde vormen met purpura, wat gewrichtspijnen en geïsoleerde hematurie o Mstl geen behandeling nodig o Evt paracetamol voor pijnklachten  Bij ernstige buikpijnklachten, gastro-intestinale bloeding of nefrotisch syndroom o Hospitalisatie o NSAID’s niet echt tegenaangewezen → kan met enige voorzichtigheid gebruikt w  Steroïden o Bij abdominale pijnen of bloedverlies door GI vasculitis o Gebruik ter preventie van chronisch nierlijden of herval? = controversieel  Bij duidelijke proteïnurie o ACE-inhibitoren (+ evt sartaan als aanzienlijke proteïnurie blijft en nierfunctie het aan kan) o Hoge doses steroïden 3 dagen gevolgd door afbouwende dosis PO over 3-tal maanden: bij  Sikkelvorming op biopsie  Duidelijke proteïnurie in nefrotische range o Cyclosporine  Terminale nierinsufficiëntie o Ong 10% vd volwassenen met IgA-vasculitis eindigt aan hemodialyse o Dan kan niertransplantatie optie zijn → toch risico op herval na transplantatie: 10 – 15%

20 | P a g i n a



13. Bespreek de kliniek en diagnose van EGPA (vroeger het syndroom van Churg-Strauss genoemd). Kliniek  Klassieke presentatie vd ziekte: 3 fasen o Prodromale fase: pt ontwikkelt vaak op volwassen leeftijd allergische diathese  Bv. astma: aanwezig bij > 90% vd EGPA-ptn  Kan andere fasen maanden tot jaren vooraf gaan en w duidelijk erger  Deze vorm: meestal niet in jeugd aanwezig (itt klassieke astma)  Allergische klachten in NKO-gebied: ong 50% vd ptn  Allergische rinitis  Otitis  Recidiverende sinusitis  Neuspoliepen o Eosinofiele fase  Perifeer bloedeosinofilie  Eosinofiele infiltratie van longen en GI-tractus o Vasculitisfase  Koorts  Gewichtsverlies  Vermoeidheid  Ook andere symptomen bv. perifere zenuwaantasting en hartaantasting  Longaantasting o Longnodules o Longinfiltraten o (eosinofiele) pleura-uitstortingen  Pijnlijke huidgranulomen (> 50%): vnl op strekzijde vd ledematen  Hartaandoeningen o Endomyocardiale aantasting met ontstaan van cardiomyopthie: mortaliteit!!! (50% vd overlijdens) o Pericarditis  Risico op veneuze trombosen: verhoogd  Neurologische aantasting (3/4) o Mononeuritis multiplex o Pijnlijke perifere neuropathie  Nieraantasting is zeldzamer: 20% o Alleen in ANCA-positieve ptn o Tekenen van glomerulonefritis  Eosinofiele gastro-enteritis: ong 50% vd ptn Diagnose  Denken aan EGPA bij pt met slecht gecontroleerde astma en/of allergische rhinitis met plots o Koorts o Pijnlijke paresthesieën of myalgieën o Longinfiltraat o …  Biochemie o Duidelijke eosinofilie (> 1.500/µL)  Kan afwezig zijn als pt al behandeld wordt voor allergie met corticoïden o IgE meestal verhoogd o CRP-gehalte en sedimentatiesnelheid meestal gestegen o Vaak normocytaire anemie o p-ANCA’s (tegen myeloperoxidase): 40 – 60% vd ptn (vnl igv nieraantasting)  RX thorax o Vluchtige infiltraten 21 | P a g i n a







o Opaciteiten (zonder holtebeelden) o Pleura-uitstorting Longonderzoek o Longfunctie is typisch obstructief gestoord o Igv longinfiltraten  Longvolumes verkleind  Diffusiecapaciteit gedaald o BAL bij pt met EGPA met longinfiltraten: klassiek hoog percentage eosinofielen ACR-classificatiecriteria voor EGPA o Om criteria te mogen toepassen: vasculitis moet bioptisch bewezen zijn  Huidletsels = gemakkelijkst  Longaantasting  Bronchoscopische biopsies: veel minder geschikt om vasculitis aan te tonen  Longbiopsie = te invasief  Hartaantasting: endomyocardiale biopsie als niet-invasieve functionele cardiale onderzoeken op hartaantasting wijzen o Volgens ACR criteria kan vasculitis als EGPA geclassifieerd w igv ≥ 4 vd volgende 6 criteria  Astma  > 10% eosinofielen in bloedformule  Mononeuropatie of polyneuropatie  Vluchtige of migrerende longopaciteiten op thoraxradiografie  Afwijkingen vd paranasale sinussen  Biopsie waarin bloedvat omgeven is door eosinofielen

22 | P a g i n a



14. Bespreek: hypersensitiviteitsvasculitis. Hypersensitiviteitsvasculitis = vasculitis van kleine bloedvaten  Lokalisatie o Meestal beperkt tot huid o Ook dysmorfe hematurie kan aanwezig zijn  Oorzaak o Para-infectieus o Reactie op één of ander geneesmiddel  Classificatie in Chapel Hill 2012 Consensus Conference-classificatie o Gecatalogeerd onder ‘vasculitis beperkt tot 1 orgaan’ o Indien uitlokkende agens bekend: ook in categorie van vasculitiden met gekende oorzaak Kliniek en diagnose  Oorzaak: immuuncomplex-geïnduceerde vasculitis o Antigen vd immuuncomplex is  Geneesmiddel  In principe knn alle medicaties hypersensitiviteitsvasculitis uitlokken  Bv. penicilline, cefalosporines, sulfonamides, thiazide diuretica, NSAIDs, fenytoïne, allopurinol  Onderdeel van infectieus agens  Zeer vss virale en bacteriële agentia als allergeen mogelijk  Ook na vaccinatie  Niet gekend: idiopathische hypersensitiviteitsvasculitis o Meestal latentieperiode 7 – 10 dagen na begin vd blootstelling aan antigen en eerste letsels  Igv bepaalde medicatie (bv. benzathine-penicilline): ≥ 14 d kunnen ertussen zijn  Igv 2e contact met antigen: latentietijd soms maar 2 dagen  Symptomen o Klassieke palpabele purpura o Koorts o Artralgieën o Lymfadenopathieën o Urticaria  ACR: aanwezigheid van ≥ 3 van 5 criteria (weinig specifieke criteria! dus eerst HenochSchönlein vasculitis criteria bekijken en igv dat positief, moet je niet naar deze kijken) o Leeftijd van > 16 j o Gebruik van evt verantwoordelijk geneesmiddel in periode voor ontstaan vd aandoening o Palpabele purpura o Maculopapulaire rash o Huidbiopsie die neutrofielen aantoont rond arteriool of venule  Biochemie o Inflammatoir bloedbeeld o Vaak lage complementfactoren o Urinesediment: discrete dysmorfe hematurie mogelijk Behandeling  Oorzakelijk o Verantwoordelijke medicament stopzetten o Resolutie vd infectie: hierna komen geen nieuwe letsels meer bij  Lage tot matige dosis corticoïden = zelden nodig  Colchicine of dapsone: bij wat hardnekkige vormen

23 | P a g i n a



15. Geef enkele algemene principes van de behandeling van systeemvasculitis. Algemeen: voldoende lang behandelen  Zo nodig, snel en hoge dosissen IV  Cave bijwerkingen therapie  Igv langdurige steroïdentherapie te voorzien → BMC (botdensiteit) meting Mogelijkheden 1. Afwachten 2. Steroïden  Bijna steeds gebruikt → monotherapie of in combi met ander immuunmodulerend middel  Starten met hoge dosis → dan afbouwen over verloop van maanden o Soms zeer hoge, IV dosissen nodig o Effect: snel (na enkele uren)  Itt andere immuunmodulerende middelen: pas na enkele dagen  Nevenwerkingen o Osteoporose en wervelindeukingen  Als maanden steroïden: ook combi-preparaat van vit D en calcium geven ‘s avonds  T-waarde van -2,5 of minder thv lumbale wervelzuil of femurkop → osteoporose → indicatie voor bifosfonaat o Diabetes (veroorzaken of verergeren) o Cataract o Cushing syndroom: centripetale vetverdeling, vollemaansgezicht, buffalo hump, dunne huid en ecchymosen o Spierzwakte (corticoïdmyopathie) (gevoeligheid individueel bepaald) o Verminderde afweerreactie en dus verhoogde gevoeligheid voor infecties 3. Cyclofosfamide als aanvalsbehandeling  Als 2e imuunmodulerend middel, naast steroïden (want die volstaan bv. bij ANCA-gerelateerde vasculitiden niet)  Peroraal of intermittent IV o PO: minder hervallen o IV: toch voorkeur want minder nevenwerkingen  Nevenwerkingen o Hemorragische cystitis o Blaaskanker o Andere secundaire maligniteiten (leukemie, …) o Groot infectierisico  Dus ALTIJD cotrimoxazole associëren om Pneumocystis jiroveci pneumonie te voorkomen!!! o Amenorroe en infertiliteit risico bij dosis van > 3 gram  Door vele nevenwerkingen: zo kort mogelijk toedienen o Zodra remissie (binnen 3 – 6 maanden): overschakelen naar minder toxisch product om remissie te behouden 4. Azathioprine en methotrexaat  Indicaties o Onderhoudsbehandeling o Methotrexaat kan ook aangewend w als remissie-inductiemiddel bij minder fulminante vormen ANCA-gerelateerde vasculitis zonder of met nieraantasting  Nevenwerkingen azathioprine o Infectierisico

24 | P a g i n a









o Hematologische toxiciteit (vnl bij thiopurine S-methyl-transferase-deficiëntie → funtionaliteit enzym op voorhand bepalen) o Meestal goed verdraagd maar soms koortsreactie waardoor gebruik moet gestaakt w o Nooit azathioprine met allopurinol!!! Nevenwerkingen methotrexaat o Infectierisico o Methotrexaatlong = interstitiële longaandoening (progressief kortademig)  Prompt stoppen van methotrexaat!  Toedienen hoge dosis steroïden Opvolging o Beide middelen verminderen afweer → regelmatige opvolging CD4+-lyfmocyten aangewezen o Azathioprine monitoren dmv regelmatige bepalingen complet formule o Levertests en lipasen opvolgen Tegenwoordig ook: mycofenolzuur: remissiebehoudende behandeling

5. Plasmaferese  W toegepast bij behandeling systeemvasculitis voor verwijderen immuuncomplexen (vb. cryoglobulinemie)  Kan ook voor verlaging titer ANCA’s (en AECA’s) → kan gunstig effect hebben als deze AS inderdaad rol spelen in pathogenese vd aandoeningen 6. IV immunoglobulines  Eerstekeuze bij ziekte van Kawasaki → gunstige effecten dor o Controle T-celfunctie o Interferentie met cytokineproductie o Fc-receptorblokkade  Ondertussen ook bij ANCA-positieve systeemvasculititden die resistent zijn tegen klassieke behandeling 7. Interferentie met T- en B-celfunctie  Anti-thymocytenglobuline (ATG): interferentie met T-celfunctie  Interferentie met B-celfunctie o Rituximab (anti-CD20): terugbetaald voor behandeling ANCA-gerelateerde vasculitiden met tegenindicaties voor cyclofosfamide o Belimumab (tegen B-lymfocytenstimulator): studies lopende

25 | P a g i n a



16. Hoe stellen we de diagnose van systeemsclerose? Diagnose berust dus klassiek op combinatie van  Kliniek  Immunologie  Capillaroscopie  Evt huidbiopsie  Classificatiecriteria systeemsclerose: majeure criterium of ≥ 9 punten ahv mineure criteria (ieder item krijgt vss aantal punten)  Majeur criterium: proximale huidsclerose o Volstaat voor diagnose (dus krijgt 9 punten)!!! o Mag niet te wijten zijn aan herhaalde traumata of andere oorzaken  Mineure criteria o Suggestieve huidletsels  Gezwollen vingers  Sclerodactylie o Vingertopletsels (verlies vd pulpa ve eindkootje of verlittekening) o Telangiëctasieën o Capillaroscopie o Aanwezigheid longlijden (basale longfibrose of pulmonale arteriële hypertensie) o Raynaudfenomeen o Typische antistoffen 1. Klinisch onderzoek: vaak al voldoende elementen om diagnose te vermoeden  Raynaudfenomeen  Gezwollen vingers  Eventueel wondjes aan vingers  Radiaire plooien rond mond  … 2. ANF  Positief in overgrote meerderheid vd ptn met systeemsclerose  Anti-centromeerantistoffen: ANF tegen centromeren vd chromosomen o Diagnostische merker: specificiteit van 95% voor sclerodermie o Prognostische merker  Dragers: lage kans op ontwikkelen van interstitieel longlijden o Risicomerker  Bij ptn met geïsoleerd Raynaudfenomeen: indicator voor ontwikkelen systeemsclerose in toekomst  Antistoffen zijn vaak jaren voor specifieke tekenen van SSc detecteerbaar  Scl-70 = enzyme topoisomerase I o Bij diffuse vormen: vaak Scl-70 o Prognostisch ongunstige merker  Diffuse huidaantasting  Hoger risico op aantasting vd inwendige organen  Longen (interstiteel longlijden)  Hartlijden  Nierlijden (scleroderma renal crisis) o Risicomerker: As knn gedetecteerd w jaren voordat symptomen zich ontwikkelen  RNA-polymerase III o As hiertegen: ook zeer specifiek voor systeemsclerose, maar weinig sensitief o Gerelateerd met hoger risico op  Ontwikkelen van scleroderma renal crisis  Onderliggende maligniteit  As tegen β2 -glycoproteïne I 26 | P a g i n a





o Voorkomen  Typisch gezien in antifosfolipidensyndroom  Ook bij systeemsclerose o Geassocieerd met groter risico op digitale ischemie PM-Scl antistoffen o Ptn met deze As  Vaak overlapsyndroom tss systeemsclerose en polymyositis  Maar soms toch ook  Pure systeemsclerose  Pure polymyositis o Frequent voorkomen  Interstitieel longlijden  Gewrichtslijden o Maar globaal: positieve PM-Scl antistoffen toch goede prognose

3. Nagelriemcapillaroscopie (is eenvoudig microscopisch onderzoek)  Elke pt met duidelijke Raynaudfenomeen: minstens 1x ondergaan !! o Want hiermee: onderliggende systeemsclerose vlug op het spoor  Normaal: haarvaatjes zichtbaar als parallel verlopende haarspeldvormige vaatjes waarin men ook bloedstroom kan onderscheiden  Igv onderliggende systeemsclerose o In eerste fase: apicale gedeelte vh haarvaatje zet uit o In later stadium: echte ‘megacapillairen’ o Nog later: ook megacapillairen verdwijnen door trombosering → vnl grotere avasculaire zones o In laatste stadium: nieuwvorming van haarvaten mogelijk  Deze zijn vaak nogal vertakt en gekronkeld  Aanwezigheid typische megacapillairen wijst met grote zekerheid op onderliggende systeemsclerose of andere aandoeningen die hiermee gepaard gaan 4. biopsie  enkel indien nog onduidelijk obv kliniek + labo + capillaroscopie

27 | P a g i n a



17. Bespreek de klinische manifestaties van systeemsclerose. Begin kan zeer insidieus zijn: eerste teken is vaak Raynaud-fenomeen  Kan andere symptomen jaren voorafgaan  Bij koude: vingers w bleek en gevoelloos o Verkleuren intens rood en blauw bij opwarmen: kan als erg pijnlijk w ervaren  Ikv systeemsclerose: trofische stoornissen en wondjes knn optreden Nadien zijn er klinisch 3 fasen: oedeem – verharding – atrofie  Oedemateuze fase o Eerst gezwollen vingers → nog later gezwollen handen, voorarmen, voeten, onderbenen, gezicht o Oedeem gaat nogal eens gepaard met jeuk en hyperpigmentatie o Kan weken – maanden duren  Dan verstijven en verharden vd huid o Huid komt vast te zitten aan onderhuidse structuren = sclerodactylie o Op den duur: flexiecontracturen vingers, ellebogen, … o Aan vingertoppen en over beenderige uitsteeksels: ontstaan van  Kloofjes  Echte, zeer pijnlijke ulceraties  Na vele jaren: terug verzachten vd huid tot normale dikte of dun en atrofisch o Handen knn er na enkele jaren zeer misvormd uitzien en functie zeer beperkt o Acrosclerose = afwijkingen aan vingers ikv sclerodermie Symptomen  Terminale falangen kunnen resorberen: acro-osteolyse  CREST: onderhuidse calcificaties (calcinosis cuti) o Vnl periarticulair en strekzijde voorarmen → ulceraties o Knn openbreken aan de huid → pijnlijke wondjes o Kan zeer hinderlijk zijn want doet pijn (zeker op drukplaatsen)  Pigmentafwijkingen vd huid  Sclerose van gelaat (gelaat is meestal betrokken) o Harde, gespannen en bleke huid o Huid kan daar eerst oedemateus voorkomen → opvallend weinig rimpels (maskergelaat) o Maar in atrofische fase  Mondopening kan opvallend klein w = microstomie  Ook ontstaan radiaire plooien rond de mond: ‘periorale groefvorming’ o Spitse neus: vogelbekneus o Aangezicht = predilectieplaats voor teleangiëctasieën  Gewrichten o Symmetrische polyartritis o Crepitaties gewrichten o Carpal tunnel syndroom o Bij langer evoluerende ziekte: flexie-contracturen mogelijk  Tot 90% heeft evidentie voor GI-aantasting maar slechts helft is symptomatisch o Slokdarmaantasting (motoriek gestoord) o Hypomotiliteit dundarm o Ook faecale incontinentie kan voorkomen  Longaantasting o Pt klaagt van  Dyspnee  Droge niet-productieve hoest o KO: crepitaties bibasaal o Longfunctie  Restrictief longlijden 28 | P a g i n a







 Gedaalde diffusiecapaciteit o Door SD-aantasting: ook risico aspiratiepneumonie o CREST: cave primaire pulmonale hypertensie o Igv longen aangetast bij diffuse vorm systeemsclerose: mstl in vorm interstiteel longlijden → kan leiden tot longfibrose o Bij ptn met beperkte vorm (die mstl anti-centromeerantistoffen hebben): mstl geen interstitieel longlijden maar risico op primaire pulmonale hypertensie  Hoge mortaliteit  ‘limited’ vormen dus niet altijd zo benigne! Hartaantasting o Pericarditis o Tamponade o Hartfalen o AV-block o Aritmieën o Cardiomyopathie tgv myocardifibrose (leidt naar hartfalen) Nieraantasting: scleroderma renal crisis o Zeer te vrezen verwikkeling!  Gepaard met aanzienlijke mortaliteit  Gebruik hogere doses steroïden w met deze complicatie in verband gebracht o Uit zich in  Moeilijk controleerbare arteriële hypertertensie  Snel ontwikkelende NI  Trombocytopenie  Microangiopathische hemolyse

29 | P a g i n a



18. Hoe behandelen we een patiënt met systeemsclerose? Momenteel nog geen behandeling waarvan vaststaat dat evolutie naar progressieve fibrosering kan afgeremd worden maar aangewezen bij diffuse en beperkte vormen  Minstens jaarlijks opvolgen o Volledig klinisch onderzoek o Biochemisch nazicht o Longfunctie o Thoraxradiografie o Transthoracale echocardiografie volgens protocol van pulmonale hypertensie  Als klachten in die richting ook o Gastroscopie o Slokdarm-manometrie o CT-scan longen Behandeling Raynaudfenomeen  Koudeprotectie dmv goede handschoenen  Calciumantagonist (bv. nifedipine): als Raynaudfenomeen storend is o Soms niet goed verdragen owv oedemen OLM of hoofdpijn  Evt proberen van Calcium-blokker veranderen  Ernstige gevallen met dreigende weefselschade of al bestaande wondjes o Prostaglandine E1 IV (Prostin VR) o Sympathectomie: bij zeer hardnekkige ulcera  Bosentan o In aanmerking voor terugbetaling als pt al > 1 jaar ≥ 2 digitale ulcera heeft o Orale endotheline-antagonist o Nut  Zal genezing van bestaande ulcera NIET bespoedigen  Kan verhinderen dat er id toekomst nog ulcera bijkomen Onderhuidse calcificaties bij CREST-syndroom  Geen goede therapie voor beschikbaar Behandeling hoge BD en dreigende of ingezette scleroderma renal crisis  ACE-inhibitoren o Maar in preventie van scleroderma renal crisis niet werkzaam  Captopril = eerstekeuzeproduct voor behandeling o Moet toegediend w in steeds hogere doses o Evt kan daar initieel nog nitropruside IV aan toegevoegd w voor korte tijd  Ondanks behandeling: minstens 20% vd ptn belandt aan dialyse  Niertransplantatie: overwegen als nierfunctie niet recupereert na minstens 6 maanden hemodialyse Pyrosisklachten  Protonpompinhibitoren in hoge doses  Klassieke antirefluxmaatregelen o Hoogstand hoofdeinde vh bed o Alcohol, koffie, chocolade vermijden Motiliteitsstoornissen van slokdarm of maag  Prokinetica (vb. erythromycine) Malabsorptie  AB in roterende volgorde

30 | P a g i n a



Progressief interstitieel longlijden  Cortisone en cyclofosfamide o Cave gevaar voor uitlokken van scleroderma renal crisis door corticoïdentherapie! o Alternatief voor cyclofosfamide: mycofenolzuur  Behandeling pulmonale hypertensie o Bij gelimiteerde vorm: sterk specialistische behandeling  Bosentan bij pulmonale hypertensie: enkel voor gespecialiseerde centra o Bij ernstige hypoxie: zuurstoftherapie aangewezen o Prostanoïden (bv. treprostinil) o Fosfodiësterase type 5-inhibitoren (bv. sildenafil, tadalafil) o Longtransplantatie kan laatste redplank zijn Sterk progressieve vormen van Ssc met snel oplopen Rodnan skin score: evt opteren voor  Maandelijkse IV cyclofosfamide infusen  Zelfs autologe stamceltransplantatie o Gaat gepaard met hogere mortaliteit tijdens 1e jaar na procedure o Betere overleving op langere termijn

31 | P a g i n a



19. Bespreek de verschillende auto-antistoffen die we bij een patiënt met systeemlupus kunnen aantreffen. ANF  95 – 100% vd SLE patiënten: ANF positief o DUS syteemlupus = auto-immuunaandoening o ANF = antinucleaire factor → auto-antistof gericht tegen eigen celkernen  5 – 10% vd normale gezonde populatie: ANF titers ≥ 1/160 o Vnl oudere vrouwen o Dus niet zomaar ANF aanvragen bij labo!!: enkel als klinische indicatie hiervoor  Owv lage prevalentie SLE (40 – 50/100.000): overgrote meerderheid vd personen bij wie ‘per toeval’ positieve ANF w gevonden heeft géén SLE!!  Belang van pre-test probabiliteit!! Immunofluorescentie  Homogeen aankleuren vd celkern: igv antistoffen gericht zijn tegen chromatine vd celkern o Bij lupus is dat meestal geval o In delende cellen: chromatine sterk positief  Antistoffen die voorkomen bij systeemlupus: verder differentiëren obv antigen waartegen ze gericht zijn → aan veel van deze antistoffen w pathogenetisch rol toegedicht o As gericht tegen dsDNA: bij 70 – 80% vd lupusptn  Gepaard met hogere incidentie van  Nierlijden  Huidaantasting  Op immunofluorescentie: homogeen patroon o As gericht tegen bestanddeel Ro-SSA: bij 30 – 40% vd lupusptn  Op IF: gespikkeld aankleuren  Bestemmen voor tot  Huidaantasting  Nieraantasting  Vnl gevolgen bij Ro-SSA-positieve moeder  Deze As en ook La-As gaan transplacentair → bij foetus hartblok veroorzaken!!  (Mature hartweefsel vd moeder is hier niet gevoelig voor)  Neonatale lupus bij pasgeborene van Ro-SSA-positieve moeder o Anti-Sm (Smith)-As: bij 10 – 30% vd lupusptn  Zeer specifiek voor lupus  Beschikt voor tot nierlijden o As tegen N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptor  Beschikken voor tot aantasting CZS o Antifosfolipiden-As  Hoger risico op  Trombosen  Laattijdig miskraam: door placenta-infarcten  Antifosfolipidensyndroom kan ook voorkomen buiten systeemlupus  As interfereren met fosfolipidenbindende proteïnes zoals β2 -glycoproteïne 1  Dit proteïne: inhibitorische functies in stollingscascade  Risico op tromose is grootst als ook lupus-anticoagulans positief is  Ptn met systeemlupus en dit: best preventief acetylsalicylzuur  Igv trombose: langdurige (evt levenslang) antistollingstherapie  VKA  Of rechtstreekse perorale trombine-inhibitoren (NOAC) o As tegen alfa-actine (20% vd ptn) en tegen C1q (bij 40 – 50%)  Hogere kans op nierlijden

32 | P a g i n a



20. Bespreek de klinische presentatie van systeemlupus. Ongeveer alle orgaanstelsels kunnen door systeemlupus w aangetast 1. Constitutionele symptomen (vrijwel altijd aanwezig)  Vermoeidheid: 80 – 100%  Spierpijnen  Gewicht o Gewichtsverlies o Gewichtstoename igv nefrotisch syndroom: abnormale vochtopstapeling  Koorts: >50% o Eerst infectie uitsluiten! 2. Artritis: > 90%  Meestal enkele gewrichten aangetast o Asymmetrisch o Vnl handen  Leidt niet tot misvormingen (itt RA) 3. Huidaantasting: > 80%  Fotosensitiviteit!!  Butterfly rash / vlindererytheem (acute manifestatie van lupus): erytheem loopt over neusrug over in beide wangen  Annulaire of papulosquameuze vorm (subacute letsels) o Symmetrisch verspreide letsels o Genezen zonder verlittekening  Discoide lesies (chronische huidlupus) o Vnl in hoofd- en halsgebied (maar zz ook veralgemeend) o Genezen met verlittekening of atrofie  Alopecia areata (chronische huidlupus)  Livedo reticularis → geassocieerd aan o Positieve lupus-anticoagulans o Positieve antifosfolipidenantistoffen  Zijn eigenlijk allemaal kleine trombi (daarom vnl bij antifosfolipidensyndroom)  Urticariële vasculitis (af en toe)  Immuunfluorescentie huid: immuundeposits op dermale-epidermale junctie 4. Mond: soms pijnloze orale ulcera 5. Raynaudfenomeen 6. Nieraantasting (lupus nefritis): 40 – 75%  Glomerulonefritis o Uit zich vnl door proteïnurie o Meestal 6 – 36 maanden na diagnose tot uiting o Bij microscopisch onderzoek: dysmorfe hematurie o Associatie met  ds-DNA antistoffen  C1q antistoffen o Classificatie van glomerulonefritis ikv systeemlupus: in 6 klassen obv nierbiopsie (vanaf klasse III: snelle behandeling nodig) o Bij immuunfluorescentie: klassiek ‘full house’-positiviteit  Itt pauci-immune glomerulonefritis vd ANCA-positieve vasculitiden  Tubulointerstitiële nefritis o Verminderde nierfunctie 33 | P a g i n a




7. GI    


o Geen urinesedimentafwijkingen Vasculaire afwijkingen id nieren o Trombotische microangiopatie zoals bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP) o Arteriële hypertensie met fibrinoïde necrose met vaatvernauwingen o Niervenetrombose o … aantasting Pancreatitis Peritonitis Colitis Protein-losing enteropathy (eiwitverlies via darmen)

8. Longaantasting  Pleuritis  Interstitieel longlijden  Pulmonaire hypertensie o Vnl als er antifosfolipiden-antistoffen en/of lupus-anticoagulans aanwezig zijn o Multipele longembolen kunnen op termijn leiden tot pulmonale hypertensie  Longembolen o Vnl igv antifosfolipiden antistoffen  ‘shrinking lungs’: totale longvolume duidelijk verminderd (restrictief longlijden) 9. Cardiovasculaire aantasting  Pericarditis  Libman-Sacks endocarditis (aseptische vorm van endocarditis)  Hogere frequentie van coronair lijden o Want duidelijk verhoogd risico op versnelde atherosclerose (zeker igv roken!) o Lupus = even sterke risicofactor voor atherosclerose als bv. hoog cholesterolgehalte 10. Neurologische manifestaties: tgv vasculopathie (dus niet tgv echte vasculitis)  Cognitieve defecten: 20 – 80%  CVA (19%)  Epilepsie: 10 – 20%  Hoofdpijn: migraine-type of spanningshoofdpijn  Perifere neuropathie: 10 – 15%  Daarnaast ook delirium, psychose, depressie: associatie met anti-ribosomaal P eiwit As  Heel zeldzaam: transverse myelitis 11. Oogaantasting  Kerotoconjunctivitis sicca (secundaire Sjögrensyndroom)  Retinale vasculitis  (epi)scleritis  Anterior uveïtis 12. Hematologische afwijkingen  Leukopenie en lymfopenie  Milde anemie  Trombocytopenie  Verhoogd risico op trombo-embolische fenomenen o Vnl igv antifosfolipiden-antistoffen  Lymfadenopatieën en splenomegalie o Kunnen op FDG-PET-scan zeer intens tekenen

34 | P a g i n a



21. Bespreek de actuele therapie bij systeemlupus Nagaan activiteitsgraad SLE!  Ook klinische parameters meenemen!  Activiteitsgraad SLE: biochemisch nagaan o Hoogte anti-dsDNA antistoffen o Mate van complementverbruik o Sedimentatiesnelheid RBC o CRP (bij lupus meestal niet gestegen) o Urinesediment  Proteïnurie  Dysmorfe hematurie  Bepaling ziekte-activiteitsindices bv. SLEDAI, SLAM, … Voor alle ptn gelden zelfde algemene raadgevingen  Vermijd te veel zonlicht o Gebruik zonnecrème met hoge beschermingsfactor (zelfs al schijnt zon niet hard) o Draag lange mouwen en hoed  Bestrijd hyperlipidemie o Want lupus even sterke risicofactor voor atherosclerose is als roken of hoge cholesterol o Daarom: lage drempel om statine te starten bij cholesterolwaarden >200 mg/dL  Stop met roken o Want roken + lupus = zeer dramatisch!  Vermijd inactiviteit o Goede fysieke conditie onderhouden id mate vh mogelijke is belangrijk o Ook met oog op toegenomen risico op atherosclerose  Vermijd zwangerschap als ziekte actief is: wachten tot ziekte 6 mnd inactief om zwanger te w Medicamenteuze behandeling  Hydroxychloroquine (antimalariaproduct) bij iedere pt!! o Effecten  Verlaagt kans op herval  Effectief in behandeling huidsymptomen en artralgieën o NE  Aantasting kleurenzien  Zeer zz: myopathie o Oogonderzoek aangewezen bij aanvang vd behandeling en vanaf 5j gebruik  Vanaf dan jaarlijks oftalmologisch nazicht geïndiceerd  NSAID’s: aangewezen bij o Artralgieën o Serositis  Corticoïden o Indicaties  Interne orgaanaantasting  Duidelijke artritis o Igv orgaanaantasting: combinatie met immuunsuppressiva (cyclofosfamide, mycofenolaat mofetil)  Thalidomide o Bij therapieresistente huid- of slijmvliesletsels o Enkel onder strikte voorwaarden  Absoluut verbod op zws  Nauwkeurige opvolging owv risico op neuropathie (onmiddellijke stop bij tintelingen, …) Behandeling lupusnefritis  Klasse I: behoeft meestal geen behandeling 35 | P a g i n a

Ine, Jolien, Filip, Kathleen, Kaat en Matthias  






Klasse II: ACE-inhibitoren en sartanen volstaan Klasse III of IV (proliferatieve vorm van GN): steroïden en cyclofosfamide meestal nodig o Cyclofosfamide  W gevolgd door azathioprine PO (of bij ptn die dit niet verdragen: mycofenolzuur)  Gevolgen voor latere zwangerschap  Totale dosis van 3g cyclofosfamide: zws achteraf nog perfect mogelijk  Niet steeds nog mogelijk bij hogere dosis Klasse V (membraneuze vorm, gaat meestal met hoogste proteïnuries gepaard) o Behandeling met ACE-inhibitoren + sartanen + 1 vd volgende  Corticoïden  IV cyclofosfamide  Mycofenolzuur  Cyclosporine o Igv proteïnurie heel ernstig met nefrotisch syndroom (proteïnurie > 3 – 4 g/dag): vaak ook dyslipidemie → statines! Klasse VI o Behandeling komt te laat o Dus mogelijke opties  Dialyse  Niertransplantatie

Nieuwere therapie  Autologe stamceltransplantatie: optie bij zeer therapieresistente ptn  Belimumab = humaan monoklonaal antichaam → B-cellen in apoptose o Sinds 2012 in Be op de markt voor behandeling actieve refractaire lupus zonder nier- of CWZ-aantasting o Heeft vss criteria waaraan moet voldaan zijn om terugbetaling te krijgen  Rituximab (anti CD-20 monoclonale antistof) o Afname ziekte-activiteit in 80% (enkel bij zeer ernstige vormen?) o Cave progressieve multifocale leukoencefalopatie door reactivatie JC virus  Epratuzumab: gehumaniseerde monoclonale antistof tegen CD22 op B-cellen

36 | P a g i n a



22. Bespreek in het kort: syndroom van Sjögren Inleiding  Auto-immune aandoening  2 vormen o Primair Sjögrensyndroom: syndroom dat op zichzelf bestaat o Secundair Sjögrenfenomeen: in associatie met een andere systeemziekte  Klassiek wat oudere vrouwen meest getroffen (maar anderen knn ook) Kliniek  Klinisch spectrum zeer gevarieerd o Sommigen amper last o Anderen erge verwikkelingen (bv. neurologische afwijkingen en vasculitis)  Ontstekingsverschijnselen in traanklieren en speekselklieren staan op voorgrond: siccasyndroom o Droge ogen → keratoconjunctivitis sicca o Droge mond → xerostomie  Dorstgevoel  Meer risico op  Cariës  Orale candidiase  Bacteriële infecties vd speekselafvoerweg van Stensen  Gewichtsverlies (doordat kauwen en slikken moeilijker gaan) o Droogheid kan uitbreiden in farynx, trachea, bronchi, oesophagus, … o Vaginale droogte met dyspareunie o Bij 25% vd ptn: ook extraglandulaire aantasting  Longlijden  Interstitieel longlijden: niet-specifieke interstitiële pneumonitis (NSIP)  Droge hoest kan tgv exocriene aantasting vd mucosa vd bovenste luchtwegen  Nieraantasting  Soms interstitiële nefritis met distale renale tubulaire acidose  Zeer zeldzaam glomerulonefritis  Interstitiële cystitis  Gewrichtspijnen: ong 50% vd ptn  Meestal symmetrisch  Al dan niet samen met artritis  Milde myopathie/myositis  Indien cryoglobulines gevormd w: kan resulteren in  Palpabele purpura  Polyneuropathieklachten  Pt’en vaak ook abnormaal moe  KO: parotisklieren of submandibulaire klieren kunnen duidelijk vergroot zijn  Op lange termijn: ontwikkeling non-Hodgkinlymfoom mogelijk (2,5 – 5% vd ptn)  Zwangere vrouwen die As tegen Ro-SSA hebben → risico’s o Risico 1/50 – 1/100: foetaal congenitaal hartblok o Neonatale lupus bij pasgeborene Diagnose  Speekselklierbiopsie (meestal adhv lipbiopsieo Duidelijke lymfocytaire infiltratie o Atrofie vd klieren en afvoerwegen  Immunologie en biochemie o 3/4e vd ptn: ANF+  As gericht tegen Ro-SSA (40%) en/of La-SSB (26%) o Polyclonale gammopathie (vaak) → uit zich in 37 | P a g i n a













 Sterk gestegen sedimentatiesnelheid  Normaal CRP-gehalte o Sterk actieve vormen  Complementverbruik  Cryoglobulines kunnen aanwezig zijn Droge ogen objectiveren o Schirmertest: traanproductie gemeten mbv vloeipapiertje dat tegen oogbol w gehouden o Rose bengal kleuring: schade aan cornea door droogte visualiseren Functie en anatomie van speekselklieren nagaan o Meten van speekselproductie o Uitvoeren van sialografie vd parotisklieren o Speekselscintigrafie o Maar diagnose kan meestal gesteld w zonder deze technieken Follow-up o Complementfactoren o Eiwit-elektroforese o CRP-gehalte o Ionogram o Cryoglobulines DD met andere oorzaken van droge ogen of mond o Droge mond door bepaalde medicatie (bv. antidepressiva) o IgG4-gerelateerde ziekte o Sarcoïdose (syndroom van Heerfordt) Classificatiecriteria: Revised International Classification Criteria voor Sjögrensyndroom o Opgedeeld in 6 items o Voor primair Sjögrensyndroom en secundair Sjögrensyndroom moeten verschillende vd cirteria voldaan zijn (en bij primair mag geen en bij secundair moet uiteraard wel andere systeemziekte aanwezig zijn) o Vss aandoeningen moeten volgens deze internationale classificatiecriteria steeds uitgesloten worden

Behandeling  Igv weinig/geen klachten: geen specifieke behandeling maar o Kunsttranen o Veel drinken  Igv klachten uitgesproken o Pilocarpine → (vooral) speekselproductie stimuleren o Klierzwelling → steroïden aangewezen o Vermoeidheid → steroïden o Droogtesymptomen → belimumab  Igv extraglandulaire aantasting o Voor artralgieën en myalgieën  Hydroxy-chloroquine  Of methotrexaat o Voor renale tubulaire acidose  PO natriumbicarbonaat  Bij ernstige vormen: kuur met perorale steroïden o Voor interstitieel longlijden  Asymptomatisch  Aanvankelijk conservatieve houding  Regelmatige opvolging van longfunctie + RX thorax  Symptomen en verslechterde longfunctie  Steroïden  Rituximab o Vasculitis of neurologische klachten door cyroglobulinemie

38 | P a g i n a

Ine, Jolien, Filip, Kathleen, Kaat en Matthias  


Hoge doses steroïden en cyclofosfamide aangewezen Rituximab = mogelijk alternatief

39 | P a g i n a



23. Bespreek in het kort: polymyositis en dermatomyositis Inleiding  Krachtsvermindering/spierpijnen staan op voorgrond o Soms zeer extreem o Kan leiden tot zware cachexie → voeding via PEG-sonde  Bij dermatomyositis ook (soms zeer prominente) huidaantasting o Lilakleuring oogleden o Gottronse papulles (plaques) op MCP’s en PIP’s Kliniek  Polymyositis o Inflammatoire myopathie  Proximale spierzwakte en pijn  Snelheid ontstaan kan variëren: zeer geleidelijk of subacuut o Spieratrofie: als ziekte al langer bestaat o Aantasting orofaryngeale en bovenste SD-spieren → gevolgen  Dysfagie  Aspiratie o Aantasting ademhalingsspieren → respiratoire insufficiëntie  Dermatomyositis o Gottron-papels op strekzijde vd MCP’s en PIP’s o In aangezicht: lilakleurig erytheem vd bovenste oogleden o Speciale vormen  Amyopathische vorm (dermatomyositis sine myositis): karakteristieke huidletsels komen geïsoleerd voor  Juveniele vorm → ernstige calcinosis cuti mogelijk o Dermatomyositis kan paraneoplastisch verschijnsel zijn  Altijd screenen op maligniteiten: nakijken voor borstCA, darmCA, …!!  Minstens mammografie en coloscopie  Soms kan dermatomyositis kanker maanden of zelfs jaren voorafgaan  Extra mogelijk bij polymyositis en dermatomyositis o Ernstig interstitieel longlijden  Meestal antistoffen tegen Jo-1 (ENA positief)  Kan dodelijk zijn! → goede behandeling is essentieel o Polyartritis o Raynaudfenomeen o Anti-synthetasesyndroom = combinatie van  Polyartritis  Raynaudfenomeen  ‘Mechanic’s hands’: hyperkeratotische huid met kloven aan handpalmen en zijkant vd vingers  Aanwezigheid antistoffen tegen andere amino-acyl tRNA synthetases (PL-7, PL-12, EJ) Diagnose  Volledig klinisch onderzoek  Nagelriemcapillaroscopie o PM: meestal geen afwijkingen o DM: mengeling van  Megacapillairen: sterk verbreed apicaal gedeelte vd haarvaten  Reuzencapillairen (‘giant capillaries’)  Populatie normale haarvaten  Laboratoriumnazicht o Spierenzymen: meestal gestegen tot > 10x bovengrens (waarden tot 3000 U/L mogelijk)  Creatinine kinase (CK) 40 | P a g i n a




 DD    


 Lactaat dehydrogenase  Aldolase  Aspartaat aminotransferase  Alanine aminotransferase o Antistoffen  ANF (antinucleaire factor): ong 80%  Myositis-specifieke antistoffen: ong 30%  Anti-Jo 1  Antistoffen tegen Mi-2  Antistoffen tegen ‘signal recognition particle’  Anti-SRP antistoffen: meestal bij sterk necrotiserende myositis  Anti-NXP-2 en TIF 1-γ: bij  Juveniele dermatomyositis  Dermatomyositis bij volwassenen die geassocieerd is aan maligniteit  Anti-MDA-5 antistoffen: gerelateerd aan  Amyopathische dermatomyositis  Interstitieel longlijden  Slechtere prognose bij Aziaten  Anti-Mi-2 antistoffen: bij klassieke dermatomyositis  Gevaar voor vals-positieve antistoffen reëel!!  Gezien lage prevalentie van deze aandoeningen  Antistoffen steeds interpreteren in specifieke klinische context! Elektromyografie o Niet helemaal specifiek voor PM en DM o Ook bij: infectieuze, toxische en metabole myopathieën Spierbiopsie: indien bij bovenstaande onderzoeken suggestieve afwijkingen

Medicamenteuze myositis (bv. door statines) Virale myositis (vaak zeer hoge CK-waarden) Corticoïdmyopathie (onderscheid met EMG) Inclusion-body myositis

Behandeling  Corticosteroïden o Actief in > 70% vd patiënten o In afbouwschema: vss maanden tot 1 jaar o Intraveneus: bij zwaar zieke ptn initieel  Igv corticoresistent: immuunsuppressiva toevoegen o Azathioprine o Methotrexaat o Mycofenolzuur o Plasmaferese bij zeer ernstige gevallen o Studies  Intraveneuze immuunglobulines? (niet terugbetaald)  Rituximab?  Kinesitherapieoefeningen: voor fysieke reconditionering belangrijk!!  Als onderliggende maligniteit w gevonden o Resectie (indien mogelijk) → hierdoor verdwijnt ook DM o Heroptreden van DM-letsels: wijst op recidief

41 | P a g i n a



24. Bespreek in het kort: MCTD (Syndroom van Sharp) Systeemaandoening  Staat op zichzelf maar heeft kenmerken van o Sclerodermie o Lupus o Polymyositis  Echt overlapsyndroom maar toch op zichzelf staande aandoening o Bepaalde ptn meer systeemlupus, anderen systeemsclerose, nog anderen polymyositis o Bv. ook evolutie mogelijk in loop vd tijd van bijvoorbeeld beeld dat sterk gelijkt op lupus naar beeld dat meer sclerodermie is  Steeds gepaard met bepaald type antistoffen: gericht tegen U1-ribonucleoproteïne (RNP)  Vrouwen > mannen Kliniek  Evolutie mogelijk in loop vd tijd van bijvoorbeeld beeld dat sterk gelijkt op polymyositis naar beeld dat meer sclerodermie is en dan naar lupusbeeld  MCTD (itt systeemlupus): NOOIT o Proliferatieve glomerulonefritis o Centraal neurologische afwijkingen zoals epilepsie of psychose  Initiële symptomen van MCTD o Weinig specifiek  Vermoeidheid  Spierpijn  Gewrichtspijnen  Lichte koorts o Klassiek: vroegtijdig Raynaudfenomeen en zwelling vd vingers!  Raynaudfenomeen kan verwikkeld w met  Digitale ulcera (zoals bij sclerodermie)  Zelfs met gangreen  Synovitis o Kan ernstiger verlopen dan bij systeemlupus o Kan zelfs erosief zijn  Interstitieel longlijden: bij 50% helft vd ptn  Voornaamste doodsoorzaak MCTD = pulmonale hypertensie o Niet tgv interstitieel longlijden o Wel door veranderingen in pulmonale arteriolen met intimaproliferatie en hypertrofie vd media Diagnose  Essentieel voor stellen diagnose o Raynaudfenomeen  Vroegtijdig aanwezig in nagenoeg 100% vd ptn o Gezwollen vingers o Immunologisch  ANF+  ANF gericht tegen U1-ribonucleoproteïne (anti-RNP-antistoffen)  Nagelriemcapillaroscopie o Megacapillairen mogelijk  Bij ptn die qua kliniek op dat ogenblik nauw bij systeemsclerose aanleunen  Capillaroscopisch kan men niet altijd onderscheid maken tss deze aandoeningen o Ptn die eerder naar systeemlupus neigen: meestal geen capillaroscopische afwijkingen Prognose  MCTD eerder beschouwd als meer benigne aandoening 42 | P a g i n a

Ine, Jolien, Filip, Kathleen, Kaat en Matthias 


Maar morbiditeit kan hoog zijn

Behandeling  Vermijden of verzachten van Raynaudfenomeen (zie andere vraag)  Behandeling ziektemanifestaties (zie desbetreffende ziektebeelden) o Systeemlupus (bv. pericarditis of pleuritis)  Ziektemanifestaties die hier meeste aanleunen: zullen best reageren op behandeling met PO corticoïden  Hier ook aangewezen: onderhoudsbehandeling met hydroxychlorquine o Polymyositis (spierzwakte, gestegen CK’s) o Sclerodermie (Raynaudfenomeen, digitale ulcera, slokdarmlijden, pulmonale hypertensie)  Regelmatige opvolging met echocardiografie vereist: owv risico op pulmonale hypertensie!

43 | P a g i n a

Systeemziekten: examenvragen

Recommend Documents