Systeemziekten: Een leuke puzzel!
Arosa maart 2016
Joris Hoogslag en Karel Ronday
IIIA
Indeling • • • •
Inleiding Puzzelen in kleine groepjes Presentatie Take home messages
Disclosures
Systeemziekten – welk orgaan?
IEDER ORGAAN KAN BETROKKEN ZIJN
“Van top tot teen” Algemeen: •Hoofd/hals / Cardio / pulm / GE / urogen / neuro / huid
Specifiek: •Raynaud •Huidafwijkingen •Spier-en gewrichtsklachten •Sicca •Ulcera •Serositis •Zonlichtovergevoeligheid •Alopecia •(recidiverend) trombo-embolieën
Systeemziekten • Auto-immuun (buiten cel)
Reumatoide artritis SLE Sjogren
• Pauci-immuun
vasculitis
• Auto-inflammatoir (binnen cel)
monogenetisch (FMF) polygenetisch (HLA-B) - Behcet - jicht - systemische JIA - spondylartropathie
Lab onderzoek systeemziekten Auto-immuun •ANA •ENA •dsDNA •Complement •Antifosfolipiden •Cryoglobulines
Pauci immuun •ANCA (vasculitis) Auto inflammatoir •ACE, lysozyme, soluble IL2-receptor (Sarcoïdose) HLA
Ziekte associaties met dsDNA en ENA • • • • • • • •
Anti dsDNA Anti SSA / Ro Anti SSB / La Anti RNP Anti Jo 1 Anti Sm Anti Scl 70 Anti centromeer
Specifiek voor SLE SLE, Sjogren SLE, Sjogren SLE/Mixed Connective Tissue Disease Polymyositis/dermatomyositis Specifiek voor SLE Systemische sclerose Systemische sclerose
Systemische lupus erythematosus (SLE) • Incidentie
3-5 per 100.000 per jaar
• Prevalentie
24-39 per 100.000
• Man:vrouw
1:9
• Leeftijd
15-40 jaar, maar kan op alle leeftijden
• Etniciteit
vaker bij Afrikanen (Caribisch) en Aziaten (India)
Classificatie criteria SLE
Meest voorkomende symptomen SLE • Artralgieën 90% Artritis vaak mild 10% Jaccoud’s deformaties (subluxatie en ulnair deviatie MCPs, waardoor zwanenhalsdeformaties) • Huid 85% Vlindervorming exantheem Maculopapulair, discoid Splinterbloedingen, nagelriemhypertrofie Livedo reticularis Raynaud
Vlindervorming exantheem
Discoïde lupus
Livedo reticularis
Orale ulcera
Artritis mild
Artritis (Jaccoud’s)
Laboratorium onderzoek • • • •
Verhoogde BSE, normaal CRP (Hemolytische) anemie, leuco/lymfopenie, trombopenie (ITP) Nierinsufficientie Hypergammaglobulinemie
• Urine: proteinurie, leucocyturie, erytrocyturie, cylinders • ANA positief • Anti-dsDNA • ENA: anti-SSA, anti-Sm • Complement verbruik
Behandeling SLE • Zonlichtexpositie vermijden / hoge factor, UVA en UVB block • Vitamine D (minder zonlichtexpositie, prednison) • Hydroxychloroquine = anchor drug – Minder flares en gunstig cardiovasculair risicoprofiel – Continueren tijdens zwangerschap
• Afhankelijk van orgaanbetrokkenheid • • • •
Prednison Methotrexaat, leflunomide (gewrichten) Azathioprine, Mycofenolaat mofetyl, Cyclofosfamide Rituximab, Belimumab
Morbus Sjögren • Prevalentie
0.1-0.6%
• Man:vrouw
1:9
• Leeftijd
piek 50-60 jaar, kan op alle leeftijden
Morbus Sjögren • Primair
solitair voorkomend
• Secundair
samen met andere auto-immuunziekten reumatoïde artritis SLE inflammatoire myositis systemische sclerose auto-immuun thyreoiditis primaire biliaire cirrhose
Criteria Sjögren ( > 3 uit 6) • • • • • •
Sicca ogen (>3 maanden, ernstig) Sicca mond (>3 maanden, drinken bij eten) Schirmertest, keratoconjunctivitis sicca (Rose Bengal) Speekselklieraandoening (echo) histopathologie – lipbiopt Auto-immuunserologie (ANA, SSA, SSB)
• (geen Sjogren zonder hypergammaglob.)
Oorzaken sicca • • • • • • • • • • • •
Medicatie (antidepressiva, amitriptyline), roken Leeftijd Langdurig contactlenzen Fibromyalgie en chronische vermoeidheid Angst en depressieve stoornissen Bestraling hoofd/hals Ontregelde diabetes mellitus Ernstige hyperlipidemie Sarcoïdose HIV / hepatitis Lymfoom Sjögren
Symptomen Sjögren • • • •
Sicca Artralgieën en myalgieën Vermoeidheid Raynaud (13-30%)
• Polyneuropathie (mn sensorisch) • Leucocytoclastische vasculitis (immuuncomplex/cryo’s) • Sialo-Lymfadenopathie, cave verhoogd risico lymfomen • Lymfocytaire interstitiële pneumonitis (LIP) • Renaal: interstitiële nefritis, renale tubulaire acidose
Sicca – Schirmer test (> 10 cm na 5 min)
Periodontitis, caries
Parotitis
Leucocytoclastische vasculitis
Laboratorium onderzoek Sjögren • • • •
Verhoogde BSE Hypergammaglobulinemie Hypokaliemie, verlaagd bicarbonaat Nierinsufficientie, leucocyturie, proteinurie
• ANA positief • ENA: anti-SSA en/of anti-SSB positief • Verlaagd complement (mn C4), verhoogde C1q binding • Cryoglobulinemie
Aanvullend onderzoek Sjögren • Schirmertest • Oogarts: keratoconjunctivitis sicca • Lipbiopt: lymfocyten aggregaties speekselkliertjes • Echografie speekselklier (vroeger ook sialogram)
Zwangerschap en anti-SSA/SSB • Neonatale lupus 1-2% • Congenitaal hartblock (mn 18-26 weken)
• Hydroxychloroquine 400mg werkt beschermend
Behandeling Sjögren • Symptomatisch – Kunsttranen – Kunstspeeksel (saliva ortana) – (suikervrije) kauwgom, pastilles, – Vermijden dranken met lage pH (cola, koffie) – Vermijden nicotine – Pilocarpine
• Afhankelijk van orgaanbetrokkenheid zoals bij SLE
Sarcoïdose • Multisysteemziekte • Granulomen (niet necrotiserend)
• Pathogenese onbekend • Mogelijke rol infecties / expositie pathogenen / genetica
Sarcoïdose • Prevalentie
10-20 per 100.000 hoogste prevalentie Noord-Europa
• Etniciteit:
Afro-amerikanen vaak ernstiger ziek dan Kaukasiërs (meer chronisch beloop)
• Leeftijd
piek 20-40 jaar en vrouwen >50 jaar
• Man: vrouw
vrouwen iets vaker dan mannen
Symptomen sarcoïdose • Pulmonaal >90% – Hilaire / mediastinale lymfadenopathie – Infiltratieve afwijkingen
• Extrapulmonaal – Musculoskeletaal (25%): artritis, myopathie, ossaal – Huid (30%): erythema nodosum, papels, noduli, plaques – Oog (25%): uveitis (anterior/posterior), retinale vasculitis – Lever: hepatomegalie (20%), verhoogde transaminasen – Nier: nefritis, nefropathie, nefrocalcinosis – Cardiovasculair – Neurologisch – KNO
Cutane sarcoïdose
Aanvullend onderzoek sarcoïdose Laboratoriumonderzoek • Verhoogde BSE • Bloedbeeld afwijkingen • Leverchemie afwijkingen • Hypercalciurie, hypercalciemie • Hypergammaglobulinemie • ACE, lysozyme, soluble IL2-receptor Beeldvorming x-thorax, CT-thorax, PET-scan Longfunctie onderzoek
Sarcoïdose – PA
Granulomen (niet necrotiserend)
Acute sarcoïdose - Löfgren’s syndroom TRIAS • Bilaterale (peri)artritis enkels • Bihilaire en mediastinale lymfadenopathie • Erythema nodosum -------------------------------------------------------------95% specificiteit voor de diagnose sarcoïdose
Löfgren’s syndroom Andere veel voorkomende verschijnselen: • Malaise • Verhoogde BSE • Koorts / subfebriele temperatuur
Bilaterale (peri)artritis enkels
Erythema nodosum
Bihilaire lymfadenopathie
Beloop sarcoïdose spontane remissie • 60-70% • 80-90% bij syndroom van Löfgren (<2 jaar) • 4-7% ernstige extra-pulmonale verschijnselen Slechtere prognose indien • Zwart ras • Ontstaan na 40e • Lupus pernio (granulomen gelaat) • Chronische uveitis, chronische hypercalciemie, nefrocalcinose, neusbetrokkenheid, cysteuze botafwijkingen, neurosarcoidose, cardiale betrokkenheid
Behandeling sarcoïdose • Löfgren alleen supportive – Rust/ NSAIDs / colchicine • • • • • •
Prednison Methotrexaat Hydroxychloroquine Azathioprine Cyclofosfamide TNFalpha blokkers
Polymyositis / dermatomyositis • Prevalentie
5 tot 22 per 100.000
• Man : vrouw
1:2
• Leeftijd
piek 40-50 jaar, kan alle leeftijden
Symptomen • • • •
Spierzwakte >> spierpijn Dyspneu Slikklachten Huidafwijkingen (dermatomyositis)
Verhoogde kans op maligniteit ! Standardised incidence ratio:
Polymyositis 2.1 Dermatomyositis 5.1
Laboratorium onderzoek PM / DM • Verhoogde BSE • Verhoogd CPK, ASAT, LDH, evt troponine
• Verhoogd aldolase • ANA positief of negatief • myositis specifieke antistoffen (anti-Jo1) • anti-synthetase antistoffen • antistoffen overlapsyndromen (MCTD, sclerodermie)
Spierbetrokkenheid - proximaal
Gottronse papels
Heliotrope rash
Maculopapulaire rash en Shawl sign
Aanvullend onderzoek PM / DM Radiologisch onderzoek X-thorax, HRCT-thorax: interstitiële longafwijkingen MRI spieren: myositis EMG; proximale spieren PA: spierbiopt
Behandeling PM / DM • Afhankelijk van orgaanbetrokkenheid • Prednison + • Azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat mofetil, cyclofosfamide, rituximab, IVIG, tacrolimus
Behçet
Behçet • Prevalentie
sterk wisselend meest voorkomend in Turkije: 80-370 per 100.000
• Etniciteit
Mediterrane landen, Zijderoute
• Man:vrouw
1:1
• Leeftijd
20-40 jaar
Behçet - symptomen Ulcera • Orale ulcera • Genitale ulcera – mn scrotum of vulva Huid • Erythema nodosum • Papulopustulaire huidafwijkingen / acne / folliculitis Uveïtis/hypopion/retinale vasculitis Vasculair • Tromboflebitis, • Veneuze tromboembolieën, trombose • Vasculitis • GI / Neurologisch / cardiaal / pulmonaal / renaal / artritis
Aanvullend onderzoek Behçet Laboratoriumonderzoek • Verhoogde BSE / CRP • HLA B51 – associatie Pathergie test PA • Vasculitis (polymorf nucleair celinfiltraat. Geen Ab)
Behandeling Behçet • Colchicine • Prednison
Afhankelijk van orgaanbetrokkenheid • Azathioprine, methotrexaat, ciclosporine, cyclofosfamide, infliximab Bloedverdunners + anti-inflammatoire behandeling bij trombose
Arteriitis temporalis • Incidentie
10-17 per 100.000 per jaar
• Life time risk
0.5-1%
• Man:vrouw
1:3
• Leeftijd
zelden <50 jaar 80% tussen 70 en 80 jaar
Etniciteit
Scandinavisch
Arteriitis temporalis - symptomen • Koorts, nachtzweten, gewichtsverlies • • • • •
Hoofdpijn / nekpijn Kaakclaudicatio Haarkampijn (passagere) visusverlies PMR: Nachtelijke pijn en ochtendstijfheid schouder- en bekkengordel
• Pijnlijk verdikte arteria temporalis • Inflammatie, aneurysmata, dissectie grote vaten
Aanvullend onderzoek AT Laboratoriumonderzoek • Verhoogde BSE / CRP • Anemie, normocytair • Verhoogd AF • Verhoogd α2 globuline Beeldvorming PET-scan PA Vasculitis + reuscellen
Arteriitis temporalis - behandeling • Prednison
Bij therapie resistentie • Methotrexaat • Azathioprine • Studie: Tocilizumab (anti-IL6)
Verdenking op AT = spoedverwijzing
Systemische sclerose • Prevalentie
10-200 per miljoen
• Man:vrouw
1:3
• Prognose
bij combi pulmonale hypertensie en interstitiële longaandoening: 2 jaars overleving 50%
Systemische sclerose - symptomen Bindweefselziekte – fibrose • Raynaud, digitale ulcera • Huid: gelimiteerd / diffuus • Pulmonaal: intertitieel longbeeld • Cardiovasculair: pulmonale hypertensie, myocarditis, ritmestoornissen • Gastrointestinaal • Renale crise
Aanvullend onderzoek Ssc Laboratoriumonderzoek • ANA positief • Anti-centromeer, anti-Scl-70, anti-RNA polymerase Nagelriemmicroscopie Radiologisch onderzoek • X-thorax, HRCT-thorax Longfunctie onderzoek Echo cor
Raynaud
Capillaritis
Pitting scars
Beperkte mondopening
Teleangiectasieën
Raynaud – primair / secundair
Nagelriemmicroscopie
Raynaud – primair (niet pathologisch) • • • •
Vaker vrouwen dan mannen Eerste manifestatie tussen 15-30e jaar Symmetrisch Eerste graads familieleden met de aandoening
Raynaud - secundair • Ontstaan op latere leeftijd +
• • • • •
Koorts, gewichtsverlies Gewrichts- of spierklachten Sicca klachten Huidafwijkingen Dysfagie, regurgitatie
• Medicatie gebruik • Bekend met atherosclerose
Oorzaken secundair Raynaud • Werk gerelateerd; pneumatische hamer • Medicatie (B-blokkers) • Drugs (cocaïne) • Roken • Auto-immuunziekten • Atherosclerose, • Hyperviscositeit
Take home messages • Ieder orgaan kan betrokken zijn; systemisch (multi orgaan) • Patroonherkenning (tijd, lappendeken + constit. klachten) • Specifieke anamnese : Raynaud, zonlichtovergevoeligheid, ulcera, serositis, alopecia, sicca, huidafwijkingen, spier/gewrichtsklachten, (recidiverend) trombo-embolieën • Acute sarcoïdose trias: artritis enkels, erythema nodosum, bihilaire lymfadenopathie • Arteriitis temporalis: spoedverwijzing
antwoorden
