Het probleem
Eten voor genen
• Osteopenie en osteoporose
Het effect van hoge(re) dosis vitamine D bij osteoporose
• Iedere 6 minuten een fractuur in Nederland • Preventie of symptoombestrijding?
MBOG Lustrumcongres, 4 oktober 2008 Figi, Zeist A.H. Verhage, internist
Osteopenie = botarmoede
Osteoporose = botontkalking
• Verlies aan botmineraal zonder dat er daardoor • Systemische aandoening van het skelet
echter al klachten bestaan of wanneer de stevigheid van het bot zodanig is afgenomen dat er een vergroot risico op botbreuken bestaat
• Lage botmassa en verslechtering van de microarchitectuur
• T-score tussen – 1 en – 2.5
• Toegenomen risico op fracturen.
• Toegenomen fractuurrisico
• T-score < -2.5, gerelateerd aan fractuurrisico
Botmineraaldichtheidsmeting T-Score bepaalt de diagnose BMD
Risicofactoren T-Score
(g/cm2)
(SD)
1.2 1.1
Normale BMD
1.0
0
0.9
- 1.0
0.8
Osteopenie -2.5
0.7 0.6
OSTEOPOROSE
0.5 0.4 30
40
50
60
70
80
• • • • • • • • • • • • •
Hoge leeftijd Vrouwelijk geslacht Fractuur na 50ste levensjaar Bestaande wervelfractuur Onvoldoende calcium inname Insufficiente vitamine D-spiegel Gynaecologisch (amenorroe, vroege menopauze) Familiare anamnese Laag lichaamsgewicht Ernstige immobiliteit Roken, alcoholmisbruik M. Cushing, hyper(para)thyreoidie Corticosteroïden (≥ 7,5 mg prednison (equivalent) per dag
90
1
Preventie
Probleemanalyse
• Lifestyle, calcium > 1.000-1.200 mg calcium per PHARMO-onderzoek in de periode 1998-2000 op de waarschijnlijkheid van het verkrijgen van een behandeling van osteoporose na botbreuk. Resultaten • vooral met bisfosfonaten • in het jaar na ontslag uit het ziekenhuis, behandelpercentage van nieuw behandelde patiënten van 5%
dag (= 4 porties zuivel/dag)
• Vitamine D inname (RDA’s) / productie in de huid onbetrouwbare parameters
• Spiegels van > 80 nmol/l nastreven, fractuurreductie is aangetoond (Estimates of optimal vitamin D levels. Dawson-Hughes Osteoporos Int. 2005 Jul;16(7):713-6
• Komt in risicogroepen neer op 400 – 1000 IU cholecalciferol per dag. NB: vitamine D spiegel kost nog geen 10 euro.
Behandeling NHG 2005 – Vitamine D supplement bij onvoldoende buitenlucht en deficiëntie: 400 I.E. per dag (nb. spiegelbepaling, > 80 nmol/l) BMJ 2003 Mar 1;326(7387):469 – Effect of four monthly 100.000 IU oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial
Hegeman et al. Effective tracing of osteoporosis at a fracture and osteoporosis clinic in Groningen; an analysis of the first 100 patients. NtvG 2004 Oct 30;148(44):2180-5
• 50 + en doorgemaakte fractuur • 43 % vitamine D deficient • 48 % osteoporose • Eenvoudige doelmatige strategie uitvoerbaar voor de huisarts
31st European Symposium on Calcified Tissues, POOR VITAMIN D NUTRITIONAL STATUS IS COMMON IN AN OUTPATIENT CLINIC FOR INTERNAL MEDICINE IN A RURAL AREA OF THE NETHERLANDS. A. H. Verhage et al. Conclusion: Reliable procedures for measuring 25(OH)D can serve as a tool to reduce a major determinant of the healthcare budget. This is also relevant to patients with a white skin and Dutch background. On the 12th Workshop on Vitamin D last summer in Maastricht, dr. Lips published ‘‘in treatment or prevention programmes it would be prudent to aim at serum 25(OH)D of 50 nmol/l’’. Clearly we have a major task at hand to lower the prevalence of vitamin D deficiency in our population.
Vitamine D • Vitamine D is een vetoplosbaar vitamine en van nature aanwezig in visolie, lever en eieren
• In Nederland worden een beperkt
voedingsmiddelen (niet adequaat) verrijkt met vitamine D, zoals boter
• Vitamine D wordt ook gemaakt in de huid onder invloed van ultraviolette straling
2
Rijke vitamine D-bronnen
Dosering vitamine D
Zalm Sardientjes Haring (met name haring leverolie) Visolie algemeen Vitamine D-verrijkte melk Eigeel Orgaanvlees (lever) Beendermeel Margarine, halvarine, boter
• NHG / CBO suppletie indien onvoldoende buitenlucht/deficiëntie (< 25mmol/l)
• Verhage (Pharmaceutisch Weekblad 2005) • Ook medische opinieleiders in Nederland onderkennen nu de waarde van vitamine-D-suppletie • Een vitamine-D-preparaat met 100.000 IE vitamine D3 biedt goede preventie
Vitamin D Status Through the Ages
Human Serum 25(OH)D in Sun-Rich Living Conditions Mean Serum 25(OH)D nmol/L
160 120 $
80
80
40 0
Old-World Primates
Northern People Winter Normal at Taking 25 µg/d Latitudes >40o , Middle Eastern Women, (1000 IU/d) Black Women in USA
Humans with UV
160
120
80
Northern People Taking
40
0
100 µg/d
P. Rico, hospital personnel
Sources, include Cosman, Osteoporosis Int 2000; Fuleihan NEJM 1999; Scharla Osteoporosis Int 1998; Vieth AJCN 1999, 2000
Physiological adult intake
80
.80 .60 .40 .20 0.00 -1
0
1
2
3
4
5
6
140
140
120
120
1.20 1.00 .80 .60 .40 .20 0.00 -1
MONTH (25 ug/d)
Daily consumption of 25 µg/d (1 000 IU/d)
Israel lifeguards
1.40
Serum 25(OH)D nmol/L
mmol/mmol
1.00
Urinary Calcium/Creatinine
Urinary Calcium/Creatinine mmol/L
1.20
St. Louis, lifeguards
Effects of “High” Vitamin D3 Intakes on Serum 25(OHD in Healthy Adults
Effects of “High” Vitamin D3 Intakes on Urine Calcium in Healthy Adults 1.40
P. Rico farmers
Published data as cited in Vieth, 1999, Amer J Clin Nutrition, 69:842
80
80 60 40 20
0
1
2
3
4
5
MONTH (100 ug/d)
Daily consumption of 100 µg/d (4 000 IU/d)
Vieth et al 2001 Am J Clin Nutr 73:288
100
6
0 -1
Serum 25(OH)D nmol/L
Serum 25(OH)D nmol/L
200
100
80
80 60 40 20
0
1
2
3
4
5
6
0 -1
MONTH (25 ug/d)
Daily consumption of 25 µg/d (1 000 IU/d)
0
1
2
3
4
5
6
MONTH (100 ug/d)
Daily consumption of 100 µg/d (4 000 IU/d)
Vieth et al 2001 Am J Clin Nutr 73:288
3
Vitamin D Poisoning by Table Sugar. DOSE: 1.7 MILLION UNITS/DAY FOR 7 MONTHS!
Effects of “High” Vitamin D3 Intakes on Serum Calcium in Healthy Adults 2.80
Total Serum Calcium mmol/L
Total Serum Calcium mmol/L
2.80
2.60
2.40
2.20
2.00 -1
0
1
2
3
4
5
6
Juni 1999, 29-jaar-oude man: 2.60
2.40
2.20
2.00 -1
MONTH (25 ug/d)
0
1
2
3
4
5
MONTH (100 ug/d)
Daily consumption of 25 µg/d (1 000 IU/d)
Daily consumption of 100 µg/d (4 000 IU/d)
Vieth et al 2001 Am J Clin Nutr 73:288
Effect op Calcium-huishouding • Hypovitaminose D > dreigende hypocalciemie > hyper PTH > laag fosfaat > lage afzetting hydroxyapetiet > botontkalking / stilstand groei (kinderen) > osteomalacie
6
¾pijn in de rechter flank ¾conjunctivitis (dehydratie) ¾dorst ¾braken ¾nierinsufficientie ¾verminderde eetlust ¾Koorts en “rillingen” Lancet 2002 359: 672
Stimulatie spierontwikkeling • Vitamine D3, een belangrijke rol bij de
ontwikkeling en onderhoud van spiercellen
• Een tekort aan vitamine D leidt dan tot een achteruitgang in de massa van de spieren
Vitamine D • CBO: De gemiddelde inneming van .
vitamine D met de voeding is in Nederland bij zelfstandig wonende bejaarden laag: ongeveer 2,5 µg (=100 IE) per dag
• Op basis van deze gemiddelde inname zijn spiegels van 80 nmol/l onwaarschijnlijk
4
Modulatie van immuniteit • Infecties • TBC
• Regulatie van de celproliferatie en differentiatie
• Remt ziekte inductie: Type I diabetes Systemische lupus erythematoides Inflammatoire darmziekten Multipele sclerose Thyreoiditis Experimentele encephalitis
Lage D3 spiegels en kanker • • • • •
Leukemie Lymfomen Prostaat Borstkanker Hepatocellulair carcinoom • Coloncarcinoom
Niet klassieke acties
• • • • •
Invloed op apoptose Cel differentiatie Angiogenese inhibitie Cel adhesie inhibitie Beinvloeding” van growth factor survival factors • Cell cyclus “arrest”
• Modulatie van de immuunfunctie • “Novel endocrine functions”
Gezondheidsraad, dinsdag 30 sept. 2008 • Gezonde mannen en vrouwen moeten buiten lopen + gezonde voeding (bak en braadproducten)
• Andere groepen 400 IU extra middels supplement
• Ouderen met osteoporose, home-bound, gesluierden 800 IU extra
“Call to action” 14 internationale vitamine D experts • aanbevolen versus optimaal • www.grassrootshealth.org
5
Nieuw licht op vitamine D en chronische ziekten. dr. Gert Schuitemaker
Nature, sept. 2008 Vitamin effects on the immune system: vitamins A and D take centre stage J. Rodrigo Mora et al. We present and discuss our current understanding of the essential roles of vitamins in modulating a broad range of immune processes, such as lymphocyte activation and proliferation, T-helper-cell differentiation, tissue-specific lymphocyte homing, the production of specific antibody isotypes and regulation of the immune response. Finally, we discuss the clinical potential of vitamin A and D metabolites for modulating tissue-specific immune responses and for preventing and/or treating inflammation and autoimmunity.
Rugpijn, BNR-Niewsradio, 13 augustus 2008 8.40 uur
• • • • • • •
Osteoporose Reuma, artrose Diabetes mellitus, hart- en vaatziekten Multiple sclerose Prostaatkanker, borstkanker Tuberculose PMS, depressie
Indicatie vitamine D bepaling Diagnostisch Kompas • Alcoholisme • Onvoldoende expositie aan zonlicht, ouderen, gesluierde meisjes en vrouwen
• Verhoogd verlies aan vitamine D, (oa. diabetes mellitus, verlies van vitamine D bindend eiwit)
• Storingen in calcium- en fosfaatmetabolisme (hyperen hypoparathyreoïdie
• Vrouwen postmenopauzaal
Kosten 25-OH vitamine D bepaling
Vitamine D belangrijk? • Short-term risedronate treatment in postmenopausal women: effects on biochemical markers of bone turnover. Raisz L et al. Division of Endocrinology/Metabolism, University of Connecticut Health Center, Farmington 06032, USA
• € 7,33 exclusief ordertarief
Thursday, July 19, 2001 4:44 AM
• QUESTION: LS, were before the start of the treatment vitamine D levels normal? AH Verhage
• ANSWER: We didn't measure them, but these were very healthy subjects on good diets. Larry Raisz (304 publicaties in MED-line)
6
Vragen: Beleidsstrategie Metabole Botafwijkingen Erasmus MC NtvG 2000;144(10): 462-7
• Doet een ieder het zo?
• “ Secundaire effecten op het skelet kunnen
• Gebeurt het altijd zo?
vaak worden beperkt indien in een vroeg stadium aandacht wordt geschonken aan mogelijke deficiënties, in het bijzonder van calcium en vitamine D”.
Mevrouw C. 17-03-1948 • Alkalisch fosfatase 257 U/l op 29-06-’01 • 15-11-’00 eerste APD kuur ivm diagnose M. Paget • 03-01-’01 alkalisch fosfatase 175 U/l • Vitamine D spiegel 18 nmol/l
Mevrouw B. 01-05-1950 • • • •
Voorgeschiedenis DM Anamnese: pijn in de voeten (brief 12-06-’98) Medicatie: Ibuprofen / Paracetamol Vitamine D jarenlang niet gecontroleerd, in 1988 voor eerste maal op polikliniek
• Na substitutie met cholecalciferol bedraagt het alkalisch
• 13-02-’01 vitamine D spiegel 6 nmol/l
fosfatase op 07-05-’01 107 U/l en de vitamine D spiegel 45 nmol/l
I
Aanmaak versus afbraak • Post-menopauzale osteoporose, verlies van
botmassa door osteoclasten activiteit. Daarom osteoclasten remming icm calcium en vitamine D effectief.
• Steroid geinduceerde osteoporose (GIOP) deels
een aanmaakstoornis. Rol van calcium en vitamine D als bouwsteen onderbelicht in Nederland.
• “Male osteoporosis” voornamelijk een
• 8/2/5 • 14/3/6
T-score LWK T-score LWK
- 3.0 - 2.6
• Vitamine D spiegel: • 15/3/3 44 nmol/l 1/2/5 8/9/5
87 nmol/l 103 nmol/l
aanmaakstoornis geen “postmenopauzaal verlies”.
7
II • 16/3/5 19/4/6
T-score LWK T-score LWK
III - 3.6 - 3.5
Vitamine D spiegel: 20/1/3 60 nmol/l 3/2/4 94 nmol/l 16/2/5 115 nmol/l
Internisten zorgen voor rentree vitamine D preparaat Devaron Gezondheidsraad advies: risicogroep moet vitamine D slikken Scheemda, 20081001 -- Ouderen, jonge kinderen en mensen met een donkere huidskleur krijgen te weinig vitamine D binnen via voeding. Ook maken zij zelf niet genoeg vitamine D aan in de huid omdat ze niet genoeg buiten komen. Daarom zouden ze voedingssupplementen moeten slikken met vitamine D, adviseert de Gezondheidsraad dinsdag jl. aan minister Klink van VWS. Twee internisten van het st. Lucas Ziekenhuis in Winschoten brengen het hooggedoseerde vitamine D-preparaat Devaron terug op de Nederlandse markt. Het geneesmiddel, dat het enige geregistreerde 400 IU vitamine D-preparaat in Nederland is, is vanaf juni 2008 weer in de originele verpakking verkrijgbaar bij de apotheek. Volgens internist Bert Verhage, verdween het middel dat twintig jaar lang op de markt was - opeens als gevolg van een commerciële beslissing van de Belgische farmaceut Solvay. Verhage: "Mijn collega Wim Jaspers en ik waren er niet blij mee omdat het nut van hoge doseringen vitamine D bij bijvoorbeeld osteoporose afdoende bewezen is". Dezelfde vraag speelde in 2006 in de Tweede kamer. Kamerlid Arib: "Hoe komt het dat Devaron-tabletjes a 400 IU en de depotinjecties geruisloos uit de apotheek zijn verdwenen?". Antwoord minister: "Zowel de Devaron tabletjes 400 IU (10 ug) als de depotinjecties zijn vanwege economische motieven uit de handel genomen door de desbetreffende fabrikanten". Een tekort aan vitamine D kan bij kinderen onder de 4 jaar leiden tot slechte botten en tanden. KWF Kankerbestrijding stelt dat onderzoek uitwijst dat vitamine D een beschermende werking zou kunnen hebben tegen borst-, darm- en prostaatkanker. De KWF verwacht eind dit jaar meer informatie hierover te hebben. Daar komt bij dat grote delen van de oudere en gekleurde bevolking een vitamine D tekort heeft waartegen je met een vitaminepreparaat van de drogist niet echt iets begint vanwege de veel lagere dosis. Bovendien is zo'n voedingssupplement vaak veel duurder en moet de patiënt er veel van gebruiken. Hoeveel precies is dan weer onduidelijk en afhankelijk van de doseringen in de verschillende combinaties. Internisten Bert Verhage en Wim Jaspers kochten Devaron van Solvay en zorgden ervoor dat het opnieuw op de markt kwam. "Na twee jaar bloed, zweet en tranen, is het nu zover", zegt Verhage. "Je koopt niets anders dan een ordner vol papier, een naam en een registratie. Vervolgens moet je op zoek naar een farmaceut die bereid is onder farmaceutische condities die ene tablet te maken. Dat is gelukt en dat betekent dat artsen nu weer Devaron kunnen voorschrijven." Het product is ook zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek voor 10 cent per dag.
• 18/3/4 • 5/4/6
T-score LWK T-score LWK
- 1.9 - 1.7
• Vitamine D spiegel: • 11/4/4 51 nmol/l 22/3/6
100 nmol/l
Vragen of opmerkingen?
8
