Empirische antibiotica therapie

3-5-2013

Empirische antibiotica therapie Daniël C. Knockaert Algemene Inwendige Geneeskunde UZ Gasthuisberg, Leuven April 2013

De uitkomst van bacteriële infecties De balans: kiem- gastheer- behandelaar 

kiem:



gastheer

pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis ↔ intraabdominale sepsis

• immuungecompromitteerd • splenectomie • alcoholisme



snelheid van behandelen

1

3-5-2013

Meningitis mortaliteit in functie van de kiem

N Engl J Med 2004;351:1849

Empirische antibiotica therapie 

Virulentie van de infectie • • • •



Immuun gecompromiteerden splenectomie kunstklep - endoprothese t + RASH

Nosocomiaal community acquired RVT patiënt ???

2

3-5-2013

Tekens van levensbedreigende (bacteriële) infectie        

sufheid tachypnee (>20/min) oligurie rash-purpura hypothermie lactaat acidose leukopenie thrombopenie

Empirische antibiotica therapie 1. 2. 3. 4.

is er infectie is het een bacteriële infectie is antibiotische therapie nodig wat is het meest aangewezen antibioticum • wat is de focus • wat zijn dan de verwachte kiemen • wat is het gevoeligheidspatroon • wat zijn de lacunes van dit antibioticum • farmacokinetiek - farmacodynamiek dosis en interval • wat zijn de nevenwerkingen • wat is de kostprijs

3

3-5-2013

Oorzaken van koorts         

infecties (bacterieën, virussen, parasieten,schimmels), kanker immunologische en ontstekingsziekten; rheuma, lupus, ….. afgestorven cellen (hartinfarct, beroerte,….), hematoom, thrombose en longembool, trauma (verkeersongeval, chirurgische ingreep,….) (jicht)kristallen, geneesmiddelen…



4

3-5-2013

Diagnose van de focus  anamnese  klinisch onderzoek  urine-onderzoek ( zo geen goede anamnese mogelijk is) 

RX thorax ( lage drempel gezien



Culturen?

de beperkte waarde van de stetoscoop)

- urine: zeker bij mannen, enkel bij invasieve infectie bij vrouwen - (sputum), - bloed: enkel bij specifieke problemen

- “steriele compartimenten” (gewricht, pleura,…..)

Infectiefocus en oorzakelijke kiem Broncho-pulmonary infections - pharyngitis, bronchitis - viruses, mycoplasma - angina - S.pyogenes, viruses ... - acute sinusitis - otitis media - S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, anaërobes, S.Pyogenes

- epiglottitis - COPD opstoot

- H.influenzae - viruses, S.pneumoniae H.influenzae, M.catarrhalis,

5

3-5-2013

Infectiefocus en oorzakelijke kiem Broncho-pulmonary infections - pneumonia * community acquired - lobar - bronchopneumonia

- S.pneumoniae, (H.influenzae) - Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella, S.pneumoniae, (Q fever) Klebsiella, E coli (elderly, alcholics) - aspiration pneumonia - anaerobes, gram-negatives * nosocomial - classic and nosocomial gram-negatives (Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter),

- S.aureus, -S. pneumoniae, H.influenzae, fungi

Infectiefocus en oorzakelijke kiem Broncho-pulmonary infections - lung abscess

anaerobes, Klebsiella (alcoholics), S.aureus

6

3-5-2013

Infectiefocus en oorzakelijke kiem Gastro-intestinal tract infections - enteritis

viruses, Campylobacter, Salmonella enterotoxigenic E.coli, Shigella

-

cholecystitis-diverticulitis

gram-negatives, enterococci, anaerobes

-

pseudomembranous colitis

Clostridium difficile

-

spontaneous bacterial peritonitis

classic gram-negatives, anaerobes, S.pneumoniae

Infectiefocus en oorzakelijke kiem Uro-genital infections - cystitis

classic gram-negatives Staph saprophyticus (enterococci)

-Pyelonefritis-prostatitis

classic gram-negatives, enterococci,

-

PID

classic gram-negatives, anaerobes, enterococci always consider chlamydia

7

3-5-2013

Belangrijke bacteriën  Gram-positieven •

•

•

Stafylokokken (S.aureus en coagulase negatieve S.) Streptokokken: S. pyogenes S. pneumoniae Enterokokken

Belangrijke bacteriën 

Gram-negatieven •

klassieke Gram-negatieven (enterobacteriaceae) E.coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella,……

•

hospitaal Gram-negatieven Pseudomonas sp, Acinetobacter, Serratia Enterobacter, Citrobacter,………

•

“COPD Gram-negatieven” H.influenzae, M.catarrhalis

•



(Neisseriae)

Anaëroben

8

3-5-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic

Remarks

Staphylococci S. aureus

-

- methicillin analogues - Cephalosporins (1°,2°,3° generatie, not ceftazidime)

- amoxy-clavulanic acid - fluoroquinolones - (aminoglycosides) - vancomycin-teicoplanin - linezolid

nosocomial infection may be due to MRSA or multiple resistant coagulase-negative staphylococci

- rapid increase of resistance to fluoroquinolones

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic Streptococci S.pyogenes S.pneumoniae

- penicillin - cephalosporins

Remarks  emerging penicillin resistance for S.pneumoniae and alarming erythromycin resistance (less for ketolides)

(not ceftazidime)

fluoroquinolones vancomycin - linezolid - (macrolides) - (ketolides) -

 older fluorquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin)

-

have poor to moderate activity in contrast to levo- and moxifloxacin

9

3-5-2013

Lancet 2012;380:1693

Pneumoccal antibiotic resistance

10

3-5-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme

Micro-organism

First choice antibiotic

Remarks

Enterococci

-

penicillin or ampicillin + aminoglycoside - vancomycin + aminoglycoside - linezolid

cefalosporins not effective

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism


Classic Gram-negatives

- aminoglycosides - fluoroquinolones - cephalosporins - amoxy-clavulanic acid - aztreonam - temocillin - piperacillin/ pipera-tazobactam - (co-trimoxazole)

E. coli Klebsiella Proteus …

Remarks -30-50

% ampi- resistant

- piperacillin is  lactamase susceptible, pip-tazo not

11

3-5-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme

Micro-organism

First choice antibiotic Remarks

Nosocomial

- ceftazidim-cefipim

Gram-negatives

- piperacillin

Pseudomonas

- aminoglycosides

Enterobacter

- imipenem-meropenem

Serratia, ...

cefotaxime and ceftriaxone mostly not effective

- (fluoroquinolones) - (aztreonam)

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism


COPD Gram-negatives

-

amoxy-clavulanic acid

-

increasing amoxy resistance

-

cephalosporins

-

first generation

H.influenzae

Remarks

cephalosporins are

M. catarrhalis

-

fluoroquinolones

less active against H.influenzae

- (co-trimoxazol)

12

3-5-2013

Keuze van antibiotica i.f.v. het microorganisme Micro-organism First choice antibiotic

Remarks

Anaerobes

- abdominal anaerobes

- penicillin (high-dose)

frequently resistant to

- metronidazol-ornidazol

penicillin

- clindamycin

- increasing clindamycin

- amoxy-clavulanic acid

resistance

- (cefoxitin-cefotetan)

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins a) Penicillins

b) Ampi-amoxycillin

streptococci - enterococci - meningococci - anaerobes -

-

penicillin spectrum + H. influenzae + enterobacteriaceae

increasing resistance of S. pneumoniae, N. meningitidis and anaerobes

-

Klebsiella and Enterobacter are always resistant;

-

increasing resistance of gramnegatives due to  lactamase production

13

3-5-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins c) methicillin-oxaxillin

- staphylococci

d) amoxy-clavulanic acid

-

e) piperacillin-ticarcillin

ampicillin spectrum + staphylococci + “all” anaerobes

ampicillin spectrum + nosocomial gramnegatives such as pseudomonas,…….

-

cave MRSA increasing resistance of classic gram-negatives

 lactamase susceptible !

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics A. Penicillins f) piperacillin-tazobactam

g) temocillin

- spectrum of amoxyclavulanic acid + piperacillin -

classic gram- negatives

no enhanced antipseudomonas activity by tazobactam

not active against gram-positives and anaerobes

14

3-5-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics B. Monobactams aztreonam

- temocillin spectrum + pseudomonas

see temocillin

C. Carbapenems imipenem meropenem

- gram-negatives including nosocomial gram-negatives - anaerobes - gram-positives

emerging resistance of pseudomonas

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 1. Betalactam antibiotics D. Cephalosporins - streptococci - staphylococci - gram-negatives

- poor activity against anaerobes (exception cefoxitin - cefotetan)

-

first generation cephalosporins poorly active against H.influenzae

but not active against - enterococci - listeria - MRSA

-

ceftazidim active against pseudomonas but poorly active against streptococci and staphylococci

-

cefipim: comparable to ceftazidime plus anti Gr positive activity

15

3-5-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 2. Aminoglycosides - classic and nosocomial gram-negatives

ineffective against - anaerobes - MRSA

- staphylococci (not first choice) - H.influenzae (not first choice)

3. Fluoroquinolones - classic and nosocomial gram-negatives

ineffective against - anaerobes - enterococci poor to moderate activity against

- H. influenzae - staphylococci

streptococci (except for levo-, moxifloxacin)

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 4. Glycopeptides (vancomycin-teicoplanin) - streptococci - staphylococci - enterococci - listeria - clostridia

sporadic resistance of - coagulase-negative staphylococci - enterococci

5. Macrolides - ketolides - streptococci - neisseriae

-

increasing resistance of streptococci including S. pyogenes for macrolides, less for ketolides

16

3-5-2013

Werkingsspectrum en lacunes van de voornaamste antibiotica 6. Nitro imidazoles (metronidazol-ornidazol) anaerobes

(plus entamoeba, trichomonas, giardia)

7. Lincosamines

(lincomycine-clindamycine)

streptococci and staphylococci anaerobes

8. Oxazolidinones (linezolid) streptococci and staphylococci enterococci, listeria

9. Tetracyclins (tigecycline) classic gram-negatives gram-positives inclusive MRSA anaerobes

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - sinusitis - otitis media

-

amoxy-clavulanic acid, cefuroxim

-

pharyngitis, acute bronchitis

-

no antibiotic treatment, macrolides ?

-

angina

-

penicillin, (amoxycillin)

-

peritonsillar abscess

-

amoxy-clavulanic acid

-

epiglottitis

-amoxy-clavulanic

-

COPD exacerbation

-

amoxy-clavulanic-acid

-

2nd generation cephalosporin (cefuroxime)

-

new fluoroquinolones (levo-,moxifloxacin,..)

acid, cefuroxim

17

3-5-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - lobar pneumonia . community acquired . bronchopneumonia

amoxy/ amoxxy-clavulanic acid / cefuroxim - fluoroquinolones - fluoroquinolones, amoxy-clav+macrolides

. nosocomial

-

-

aminoglycoside + cefotaxime-ceftriaxone

- aminoglycoside + ceftazidim + vancomycin (intensive care)

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections - aspiration pneumonia . community acquired

. nosocomial - lung abscess

amoxy-clavulanic acid - new fluoroquinolones + clindamycin or ornidazole - piperacillin/tazobactam +/- aminoglycoside

-

piperacillin/tazobactam, amoxyclavulanic acid - cefotaxim or ceftriaxon + clindamycin or ornidazol -

18

3-5-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Broncho-pulmonary infections

- overwhelming pneumonia . community acquired

-amoxy-clavulanic acid or cefuroxim + macrolide + aminoglycoside - cefotaxim-ceftriaxone + macrolide

. nosocomial

- aminoglycoside + cefotaxim-ceftriaxone (or cefipim in ICU) + vancomycin

Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholiekers) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton-Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)

19

3-5-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Gastro-intestinal tract infections -

enteritis

- no treatment - azithromycin or fluoroquinolone or (cotrimoxazole)

-

cholecystitis

-

diverticulitis

- peritonitis

amoxy-clavulanic acid or 2° gen. cephalosporin + ornidazol (+/- aminoglycosides

-

or fluoroquinolones)

- fluoroquinolone + ornidazol - piperacillin / tazobactam (nosocomial) - imipenem or meropenem (nosocomial)

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus

Gastro-intestinal tract infections -

pseudomenbranous colitis

- metronidazol 3 x 500 mg - vancomycin orally (4 x 125 mg)

- spontaneous bacterial peritonitis

-

cefotaxim

-

(levofloxacin)

20

3-5-2013

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus

Pelvic inflammatory disease - amoxy-clavulanic acid + (aminoglycosides)* - fluoroquinolone + ornidazol - cefoxitin or cefotetan*

*(consider need of doxycyclin (chlamydia)



21

3-5-2013

Antibiotica in CSF

Empirische antibiotica keuze i.f.v. focus Meningitis - adolescents-adults - elderly - neonati - children 3 month - 12 y - immunocompromised - post-traumatic - nosocomial

- cefotaxim (6 x 2 g), ceftriaxon (2 x 2 g) - id + ampicillin (6 x 2 g) - id + ampicillin - cefotaxim (6 x 2 g), ceftriaxon (2 x 2 g) - id + ampicillin (6 x 2 g) - cefotaxim - ceftriaxon + flucloxacillin (6x2 g) - ceftazidime + vancomycin + aminoglycosides (?)

22

3-5-2013



Kostprijs van antibiotica  dagbehandelingsprijs

(met juiste posologie)

Rocephine 1 x 2 g/d: 10,12 €  Claforan 3 x 2g/d: 29,46 €

 totale

behandelingsduur

Biclar 2 x 500mg 7 d: 8,08€ azithromycine 500mg 3 d: 4,43€

 toedieningsfrequentie Rocephine 1 (of 2) /dag  Claforan 3 - 4 (of 6) /dag

 nevenwerkingen  oraal

versus parenteraal

 Flagyl

3 x 500 mg IV 9,51 €

Flagyl

3 x 500 mg po 0,40 €

 Tavanic

500 mg IV 500 mg po

16,96 € 1,46 €

23

3-5-2013

Kostprijs van antibiotica “Nosocomiale” therapieën zijn altijd duurder cholecystitis/diverticulitis amoxy-clav 4 x 1g (9,10€):

9,10€

amoxy-clav 4 x 1g (9,10€) + geomycine 400 mg (7,75€): 16,85€ amoxy-clav 4 x 1g (9,10€) + amikacine 1g (19,23€) : 28,33€ tazocin 3 x 4g (36,36€): 36,36€ tazocin 3 x 4g (36,36€) + amikacine 1g (19,23€) : 55, 59€

Beoordeling van therapie-effect Vooral op basis van klinisch effect: • • • • •

subjectief gevoel mentale opklaring (alertheid) daling (niet noodzakelijk normalisering) van de temperatuur daling van de ademfrequentie hervatten van de diurese (> 0,5ml/kg/u)

24

3-5-2013

Definitieve therapie “CHANGE THE WINNING TEAM” : nauwer spectrum  minder resistentie inductie : meestal goedkoper voorbeelden bacteriële meningitis: 24 M.E. penicilline/d: Clamoxyl 6 x 2g/d Rocephine 2 x 2 g/d: Claforan 6 x 2 g/d:

8,16 € 13,38 € 20,24 € 58,92 €

Definitieve therapie Staphylococcen sepsis: vancomycine 2 g/d:

25,64 €

targocid 1200 mg oplaaddosis: targocid 400 mg/d: floxapen 6 x 1 g: 4 x 2 g: 6 x 2 g: dalacin IV 4 x 600 mg: dalacin po 4 x 600mg:

73,20 € 24,40 € 18,06 € 24,08 € 36,12 € 20,02 € 3,00 €

25

3-5-2013

Definitieve therapie SWITCH THERAPIE (IV ORAAL)

• farmacokinetiek! • kostprijs Flagyl

3 x 500 mg IV

9,51 €

Flagyl

3 x 500 mg po

0,40 €

Tavanic 500 mg po

500 mg IV

16,96 € 1,46 €

Avelox

400mg IV

27,51€

400mg po

3,26€

• vervroegd ontslag uit het ziekenhuis dank zij effectieve orale therapie (voor pyelonefritis en pneumonie zeker mogelijk)

Bijkomende therapeutische maatregelen 

“source control” drainering: abces, galwegen, urinewegen, gewricht, sinussen • herhaalde naald of katheterdrainage • chirurgisch (necrotiserende fasciitis)



antipyretica (bij cardio-respiratoir belaste patiënten)



inflammatiemodulatie steroiden bij meningitis



Immuunglobulines bij streptococcal toxic shock en necrotiserende fasciitis “antitoxines” : tetanus

26

3-5-2013

Profylactische therapie



kort ! = 1 gift voor en 1 tot 2 giften na de procedure !



toezicht via hospitaalformularium

27

Empirische antibiotica therapie

Recommend Documents