EGYES LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK JELENTŐSÉGE A TEHÉNTEJFEHÉRJE ÉRZÉKENYSÉG PROGNÓZISÁNAK MEGÍTÉLÉSÉBEN
Dr. Hidvégi Edit Semmelweis Egyetem, Budapest Doktori Iskola 2002 „Krónikus betegségek megelőzése gyermekkorban” 21. Doktori program (Programvezető: Prof. Dr. Tulassay Tivadar) 9. alprogram – A csecsemő- és gyermekkori atópiás légúti megbetegedések természetes lefolyása, a patomechanizmus és diagnosztika egyes kérdései 10. alprogram – Gyermekgasztroenterológia Témavezető: Prof. Dr. Cserháti Endre és Dr. Arató András
1
TARTALOMJEGYZÉKl ÖSSZEFOGLALÁS .....................................................................................................................................4 SUMMARY .................................................................................................................................................5 Rövidítések jegyzéke............................................................................................................................6 1. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS........................................................................................7 1.1. Definíció ............................................................................................................................................7 1.2. Gyakoriság.........................................................................................................................................9 1.3. A tehéntejfehérje ...............................................................................................................................9 1.4. Tünetek............................................................................................................................................11 1.5. Diagnózis.........................................................................................................................................13 1.5.1. Klinikai vizsgálatok..................................................................................................................13 1.5.2. Laboratóriumi módszerek.........................................................................................................13 1.6. Kezelés ............................................................................................................................................18 1.7. Megelőzés........................................................................................................................................19 1.7.1. Az atópiás hajlam öröklődése...................................................................................................19 1.7.2. Az anyai diéta szerepe ..............................................................................................................20 1.7.3. A magas rizikójú gyermekek diétája ........................................................................................20 1.7.4. A probiotikumok szerepe..........................................................................................................21 1.8. Prognózis .........................................................................................................................................22 1.9. Kalcium bevitel és csontképződés ...................................................................................................23 2. CÉLKITŰZÉSEK ..................................................................................................................................24 3. BETEGEK..............................................................................................................................................26 3.1. Első vizsgálat...................................................................................................................................27 3.2. Bőrpróba, laktóz terhelés.................................................................................................................27 3.3. Tejterhelés .......................................................................................................................................28 3.4. Csontmarkerek vizsgálata................................................................................................................28 4. MÓDSZEREK........................................................................................................................................29 RAST osztály antigénspecifikus IgE (kU/l) antitest mennyisége ..................................................30 Etikai engedély .......................................................................................................................................34 5. EREDMÉNYEK ....................................................................................................................................35 5.1. A vizsgált betegek száma ................................................................................................................35 5.2. A tehéntejfehérje érzékeny betegek tünetei .....................................................................................35 5.2.1. Laktóz terhelés..........................................................................................................................36 5.4. A betegek súlyfejlődése...................................................................................................................36 5.5. Össz-IgE, tejspecifikus IgE, bőrpróba .............................................................................................37 5.5.1. Össz-IgE ...................................................................................................................................37 5.5.2. Tejspecifikus IgE......................................................................................................................38 5.5.3. Bőrpróba...................................................................................................................................40 5.6. Egyéb étel-allergének ......................................................................................................................41 5.7. Szérum ECP értékek és eozinofil sejtek ..........................................................................................41 5.7.1. Szérum ECP szintek a betegek különböző csoportjaiban .........................................................41 5.7.2. ECP és a szervi manifesztáció összefüggése ............................................................................42 5.7.3. A szérum ECP értékek változása a tejterhelés során ................................................................43 Összes (n=35) .....................................................................................................................................43 + Pozitív (n=10) ..................................................................................................................................43 ++ Negatív (n=25)................................................................................................................................43 Kontroll (n=20)...................................................................................................................................43 5.7.4. Eozinofil sejtek.........................................................................................................................43 5.7.5. ECP és IgE összefüggése..........................................................................................................44 5.8. A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok ................................44 5.8.1. A tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok prognosztikai jelentősége..44 Alfa-casein IgA ...................................................................................................................................44 5.8.2. Összefüggés a klinikai tünetekkel ............................................................................................45 5.8.3. Korreláció a különböző típusú Ig-ok között .............................................................................45
2
5.9. Asthma bronchiale megjelenése ......................................................................................................46 5.10. Csontosodási paraméterek vizsgálata ............................................................................................46 6. MEGBESZÉLÉS....................................................................................................................................51 A valódi étel-allergia kiszűrése ..............................................................................................................51 6.2. Tünetek előfordulása a vizsgált betegeken ......................................................................................51 6.3. Atópiás betegségek családi előfordulása .........................................................................................52 6.4. A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek súlyfejlődése......................................................................53 6.5.1. Össz-IgE, tejspecifikus IgE értékek..............................................................................................54 6.5.2. Bőrpróba...................................................................................................................................55 6.6. Egyéb étel-allergének előfordulása a vizsgált tehéntejfehérje érzékeny betegeknél .......................55 6.7. Szérum ECP meghatározás..............................................................................................................56 6.8. IgA és IgG típusú ellenanyagok ......................................................................................................57 6.9. Asthma bronchiale kialakulása ........................................................................................................59 6.10. Csontmarkerek vizsgálata..............................................................................................................59 7. ÖSSZEFOGLALÁS, AZ EREDMÉNYEK GYAKORLATI ALKALMAZHATÓSÁGA .................63 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ....................................................................................................................66 IRODALOM ..............................................................................................................................................68 Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények: ............................................................................80
3
ÖSSZEFOGLALÁS Egyes laboratóriumi paraméterek jelentősége a tehéntejfehérje érzékenység prognózisának megítélésében A szerző 814 étel-allergia gyanús gyermek közül 254-et talált valóban táplálék érzékenynek. Ezek közül választotta ki a vizsgálandó 54 beteget, akik az anamnézis és a klinikai tünetek alapján tehéntejfehérje érzékenynek bizonyultak. Bőrtünete a betegek 78%-ának volt, gasztrointesztinális 46%-ban, légúti panasz 41%-ban fordult elő. A szerző megállapította, hogy a betegek szülei között magasabb az ekcéma és az allergiás rhinitis előfordulási gyakorisága, mint az átlag magyar felnőtt populációban. Emelkedettnek találta a betegek szérum össz-IgE (11,46 vs 2,68 kU/l), tejspecifikus IgE és ECP (12,2 vs 7,0 µg/l) értékeit, különösen a későbbi tejterhelés során még mindig klinikai tüneteket mutató (össz-IgE 22,85 vs 2,68 kU/l, tejspecifikus IgE 0,87 vs 0,32 kU/l), illetve később asthmássá váló (ECP 18,1 vs 9,6 µg/l) gyermekek között a kontrollokhoz viszonyítva. A tejterhelés alatt mért adatok arra utalnak, hogy a terhelés kezdete után 2 órával a szérum ECP szint 12,2 µg/l-ről 9,2 µg/l-re csökken. Ez az eredmény a korábbi vizsgálati adatokkal összhangban azt valószínűsíti, hogy az eozinofil sejtek az allergén támadáspontjánál, a bélben halmozódnak fel és toxikus proteinjeiket a bél lumene felé ürítik ki. A tehéntejfehérje érzékeny betegektől a diagnózis felállításakor levett vérből meghatározta a különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok szintjét. A kontrollokkal (2,94 rel.%) összehasonlítva a BSA elleni IgG (0,36 rel.%) koncentráció alacsonyabb volt a tejérzékeny betegekben, ami a csökkent orális toleranciára utalhat. Az alfa-casein elleni IgG (2,10 vs 0,89 rel.% - pozitív vs negatív csoport) emelkedett szintje a tehéntejfehérje érzékenység elhúzódó lefolyását prognosztizálhatja. A BSA elleni IgA (1,76 vs 0,17 rel.%) a gasztrointesztinális tüneteket mutató betegekben volt emelkedett. A tejspecifikus IgE és a tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG szintek között nem volt összefüggés. Egy későbbi vizsgálat során a szerző a legalább 3 éves életkort elért 27 tehéntejfehérje érzékeny gyermek csontosodási paramétereit határozta meg. A szérum Ca, AP, PTH, osteocalcin és béta-crosslaps értékek a normál tartományon belül voltak. 10/27 gyermeknek a csontsűrűség mérési eredménye nem érte el a –1-es Z score értéket. Bár a betegek jelentős része (20/27) a tejterhelés óta már nem tartotta a tehéntejfehérje mentes diétát, a kontrollokhoz képest emelkedett volt a szérum AP (610,2 vs 499,7 U/l) és PTH (1,56 vs 0,82 pmol/l) szintjük, a béta-crosslapsé (0,92 vs 1,47 ng/ml) pedig alacsonyabb. Ebben az időben történt vizsgálat szerint a 27 gyermekből 9 asthmás lett (33%). A vizsgálati eredmények alapján a szerző új prognosztikai faktorokat állapított meg a tehéntejfehérje érzékeny betegek kórlefolyásának előrejelzésére, valamint elsők között igazolta a tehéntejfehérje érzékeny betegek csontosodásának finom eltérését.
4
SUMMARY The prognostic importance of certain laboratory parameters in children with cow’s milk allergy Of 814 children suspected to have food allergy, 254 were found to have true food protein hypersensitivity. From this population, 54 cow’s milk allergic (CMA) patients, whose diagnosis was based on case history and the clinical symptoms, were enrolled to this study. Skin problems were found in 78% of the patients, while 46% had gastrointestinal disturbances and 41% exhibited respiratory symptoms. The prevalence of atopic dermatitis and allergic rhinitis among the parents of CMA children was higher than in the average Hungarian adult population. The serum levels of total IgE (11.46 vs 2.68 kU/l), milk specific IgE and ECP (12.2 vs 7.0 µg/l) were elevated in the patients compared to the controls, mostly in those who presented positive clinical signs after the cow’s milk challenge test (total IgE 22.85 vs 2.68 kU/l, milk specific IgE 0.87 vs 0.32 kU/l) or in those who later become asthmatic (ECP 18.1 vs 9.6 µg/l). The serum ECP concentration was decreased from 12.2 µg/l to 9.2 µg/l after 2 hours of the challenge. On the basis of this result (and according to other publications), it is probable that eosinophil cells migrate to the bowel, where the allergen attacks and the eosinophils secrete their toxic proteins to the lumen of the bowel. The serum level of IgA and IgG antibodies to different cow’s milk protein fractions were determined from the blood drawn from CMA patients at the time of diagnosis. The concentration of IgG to BSA was lower (0.36 vs 2.94 rel. %) compared to the control children’s data which may explained by an impaired oral tolerance. The higher level of IgG antibody to alphacasein fraction (2.10 vs 0.89 rel.%) could be a prognostic sign for the prolonged course of CMA. The IgA concentration to BSA was elevated in patients with gastrointestinal manifestations (1.76 vs 0.17 rel. %). There was no correlation between the level of milk specific IgE and the IgA and IgG type antibodies to different cow’s milk proteins. In a later study the parameters of bone mineralization were determined in 27 CMA patients older than 3 years. The serum level of Ca, AP, PTH, osteocalcin and beta-crosslaps were within the normal range. The bone mineral density of 10/27 children was under –1 Z score value. The serum AP (610.2 vs 499.7 U/l) and PTH (1.56 vs 0.82 pmol/l) levels were higher, the beta-crosslaps concentration (0.92 vs 1.47 ng/ml) was lower in the CMA patients compared to the controls, even though 20/27 of the children were not continuing the milk free diet after the milk challenge test. At this time, 9/27 CMA patients (33%) have become asthmatic. On the basis of these results, new prognostic factors of CMA were determined and the slight decrease of bone mineralization was shown.
5
Rövidítések jegyzéke
AP = alkalikus foszfatáz APC = antigén prezentáló sejt BLG = béta laktoglobulin BMD = bone mineral density (csont sűrűség) BSA = bovin szérum albumin Ca = kalcium DBPCFC = double-blind placebo-controlled food challenge (kettős vak placebo kontrollált étel-terhelés) ECP = eosinophil cationos protein ELISA = enzyme linked immunosorbent assay IFN = interferon Ig = immunglobulin IL = interleukin MALT = mukózához asszociált limfoid szövet PTH = parathormon RIA = radioimmunoassay
6
1. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Az étel-allergia jelensége már az időszámításunk előtt ismert volt: Hippokratész (i.e. 460-370) írta le, hogy egyes emberek egyáltalán nem tudnak sajtot fogyasztani, mert egy kis darab lenyelése után is súlyos tüneteik jelentkeznek. Hogy pontosan milyen tünetek voltak ezek, csak sejtjük: bőrkipirulás, hányás, hasmenés, fejfájás, ekcéma, fulladás, anafilaxia – mind adverz reakció egy fontos élelmiszerre. Később, (a XVI. század elején) Morus Tamás említette művében, hogy eper fogyasztása után III. Richárd angol királynak urtikáriája, bőrkipirulása jelentkezett (90,91). Tudományos kutatások az étel-allergia területén az 1960-as években kezdődtek. Goldman írta le (39) a máig érvényes kritériumokat. Tehéntejfehérje érzékenységnek nevezzük azt a jelenséget, amikor a betegnek tehéntej fogyasztását követően valamilyen nem várt tünete jelentkezik, ez a tejelimináció során megszűnik, majd tehéntej ismételt adásakor ugyanolyan allergiás jellegű tüneteit észleljük. Goldman 3 alkalommal tartotta szükségesnek a nyílt tej-terhelés elvégzését. Az 1990-es évek óta érvényben levő nemzetközi (15,96,109) ajánlások felnőtteknél és nagyobb gyermekeknél az egyszeri kettős vak, placebo kontrollált étel-terhelést fogadják el a tehéntejfehérje érzékenység és más étel-allergiák diagnosztikájának. Még jelenleg sincs birtokunkban olyan laboratóriumi vizsgálati módszer, mely az ételallergia fennállását minden esetben biztosan kimutatná, vagy kizárná. A táplálkozás és az immunológia összefüggését az 1970-es évek óta vizsgálják. Ennek köszönhetően jelentős ismeretekre tettünk szert az étel-allergiák pathomechanizmusa tekintetében, de a rutin laboratóriumi diagnosztikában lényegi áttörés nem történt ezen a vonalon.
1.1. Definíció Az étel elfogyasztása után jelentkező nem várt reakcióknak (adverz reakciók) csak egy része tekinthető allergiának, kizárólag azok, amelyek valamilyen immunológiailag mediált folyamat révén jönnek létre. Kizárandók a toxikus, a farmakológiai hatások, az enzim-hiányon alapuló eltérések és a pszichés tényezők befolyásoló szerepe (1. ábra).
7
Toxikus reakciót az elfogyasztott ételben levő méreganyagok (pl. gomba, hal, stb.) okozhatnak. Farmakológiai hatása az ételben levő biogén aminoknak, illetve a hisztamin felszabadulást provokáló anyagoknak (tiramin, triptamin, cadaverin, putrescin, feniletilamin) lehet. A bél emésztőenzimei között jelentős szerepük van a diszacharidáz enzimeknek. Ezek (laktáz, maltáz, izomaltáz) hiánya gasztrointesztinális tüneteket vált ki, melyek hasonlóak lehetnek az étel-allergiás reakcióhoz. Az adott ételtől való pszichés averzió gyakran hányingert, hányást okoz, de kapszulában fogyasztva tünetet nem vált ki. A valódi étel-allergiák IgE mediálta és nem IgE mediálta immunreakciókon alapulhatnak (6,15,87,91,95,98). 1. ábra. Ételre jelentkező adverz reakciók csoportosítása Adverz reakciók ételre
Nem toxikus
Toxikus
Immun mediált
Nem immun mediált
(étel-allergia) IgE mediált
Nem IgE mediált
(étel intolerancia) Enzimatikus Farmakológiai
Egyéb (pl. pszichés)
Az IgE mediált folyamatokra jellemző, hogy a Th2-es típusú limfociták többek között B limfocitákat aktiválnak, melyekben az antigén specifikus IgE termelés beindul. Ezért mutatható ki mind a specifikus IgE, mind pedig az össz-IgE szérum szint emelkedése (IgE típusú, régi nevén I-es típusú allergiás reakció). Az IgE molekula a masztocita Fcreceptorához kötődik. Amikor két IgE molekula Fab végéhez az allergén hozzákapcsolódik, az IgE-k szerkezete megváltozik. Ennek következtében – complement jelenlétében – a hízósejt degranulálódik és a felszabaduló anyagok (hisztamin, enzimek, citokinek) váltják ki az allergiás tüneteket.
8
A nem IgE mediálta reakciók között szerepelhet a többi immunreakció típus: II. típusú – citotoxikus reakció (ez a típus nagyon ritkán igazolható), III. típusú – immunkomplex elváltozások, IV. típusú – T sejt mediálta késői reakciók. Minden esetben jellemző, hogy az allergizáló étel elfogyasztása után bizonyos klinikai tünetek jelentkeznek, melyek megszűnnek az allergén étrendből történő kihagyásakor és ismét észlelhetők annak újbóli bevitelekor (91,98,106).
1.2. Gyakoriság Az étel-allergia előfordulási gyakoriságát nehéz meghatározni. Egy angliai felmérés szerint 20.000 megkérdezettből 20%-uk vallotta, hogy volt már ételre allergiás tünete, de ez inkább az adverz reakciók gyakoriságának felel meg. Az elvégzett terheléses vizsgálat mindössze 1,4%-ukban igazolta az étel-allergia meglétét (6,87). Ez a felnőttkorra jellemző adat. Gyermekkorban a prevalencia magasabb: 1 éves kor alatt 6-10%-ról is beszámoltak, később 3 éves korig ez az érték 3-6%-ra csökken (19,52,53,54,87,91,98,101). A leggyakoribb étel-allergének gyermekkorban a tej (2%), tojás (6%), szója (0,5%); felnőttkorban az olajosmagvúak (mogyoró, földimogyoró, dió, mandula, stb.), a halak és a tenger gyümölcsei, valamint a zöldségfélék, de az étel-additívoknak is jelentős szerepük lehet. Az egyéb atópiás betegségben szenvedő (asthma bronchiale, rhinitis allergica, atópiás dermatitis) betegek között ennél jóval magasabb (10-24%) az ételallergia gyakorisága (6,52,87,98,119).
1.3. A tehéntejfehérje Az élet során általában a tehéntej az első fajidegen fehérje, mellyel a csecsemő táplálkozásakor találkozik. A tehéntejben 25 féle fehérje van (fehérjetartalom 3,4 %), melyből major allergénnek számít a casein, alfa-laktalbumin (ALA), bovin szérum albumin (BSA) és a béta-laktoglobulin (BLG) (87). (1. táblázat)
9
Ezek a fehérjék nem, vagy csak kis mértékben változnak a szokásos ipari és háztartási feldolgozás során, így mindezeket a termékeket, illetve egyéb ételeket, melyekbe akár kis mennyiségben is tej kerül, a tehéntejfehérje érzékeny beteg nem fogyaszthatja. A táplálék-allergiát kiváltó anyagok elsősorban fehérjék, illetve összetett fehérjék (lipoproteinek, glikoproteinek). Az aminosav sorrend határozza meg a fehérje molekula szekvenciális epitópját, a másodlagos és harmadlagos térszerkezet adja a konformációs epitópot, mely hő, vagy sav hatására (főzés, emésztés) megváltozik. Az epitóp kapcsolódik az antitest antigén-felismerő részéhez, s ez a kapcsolódás indítja be az immunológiai folyamatokat (41). 1. táblázat. A tehéntejfehérje összetétele Fehérje Casein
Savófehérjék
alfa-casein
Molekula tömeg (D) 23,612 – 25,228
Koncentráció (g/l) 15-19
Összfehérje %-ában 42
béta-casein
23,980
9-11
25
kappa-casein
19,005
3-4
9
gamma-casein
11,557 – 20,520
1-2
4
béta-laktoglobulin
18,263
2-4
9
alfa-laktalbumin
14,174
1-1,5
4
0,6-1,8
4
67,000
0,1-0,4
1
160,000 – 200,000
0,6-1,0
2
proteose-peptonok albumin immunglobulinok
A kecsketej – melyet egyesek helytelenül a tehéntejfehérje mentes diétában ajánlani szoktak – 92 - 96%-ban hasonló allergéneket tartalmaz, a tehéntejjel keresztreakciót ad (98,113,117). Más emlősállatok tejében is lehetnek allergiát kiváltó epitópok, ezért ezeket is kerülni kell a csecsemőtáplálásban. A tápszergyártás során a részlegesen hidrolizált tápszerekben marad néhány szekvenciális epitóp, ezek okozzák a nem várt allergiás reakciókat a kifejezetten érzékeny egyéneknél (127). Az allergének szerkezeti homológiája miatt a marhahúsra is jelentkezhet allergiás reakció, de ez jóval ritkább a tehéntejfehérje érzékenységnél. Néha az inhalált szarvasmarha szőrre is allergiás tünetet mutathat a beteg (5).
10
Kimutatták, hogy már intrauterin bejuthatnak a magzatba az anya által elfogyasztott tehéntejfehérje molekulák (61,123), de azok mennyisége ugrásszerűen megnő a szoptatás
megkezdésekor. Az
anyatejben 0,5-32 ng/l nagyságrendben intakt
tehéntejfehérje molekulákat mutattak ki (98,108), amelyek elfogyasztása ép immunrendszerű, nem atópiás hajlamú csecsemőknél az orális tolerancia kialakulásához vezethet. Fokozott allergiás hajlam esetén ez a kis mennyiség is klinikai tüneteket provokálhat. Ezért egyes esetekben már szoptatás alatt is gondolni kell a tehéntejfehérje érzékenység megjelenésére. Ilyenkor az anyának kell kihagyni étrendjéből a tejet, tejtermékeket, sőt az egyéb szenzitizáció elkerülése érdekében javasolt, hogy ne fogyasszon tojást, halat és mogyorót sem. Anyatej hiányában tápszereket adunk a csecsemőnek, ezek nagyrészt tehéntejfehérje alapúak, melyek az arra érzékenyekben a 2. táblázatban felsorolt tüneteket válthatják ki.
1.4. Tünetek Az étel-allergia klinikai megjelenése igen változatos és több különböző szervrendszerre is kiterjedhet, ez szintén hozzájárul ahhoz, hogy a diagnózist sokszor nehéz felállítani (52). Az étel-allergiák kiváltotta tüneteket a 2. táblázatban sorolom fel. Az azonnali (akut) reakciók IgE mediálta mechanizmus révén alakulnak ki, a késői hatások kiváltásában immunkomplexeknek és T-sejt reakcióknak lehet szerepe (6,52,87,91, 98,119). A bőr, gasztrointesztinális és légúti tünetek a leggyakoribbak, ezek megoszlása különböző szerzők szerint az alábbi (3. táblázat). Egy betegben nem csak egy szervrendszerre kiterjedő tünetek jelentkezhetnek, ezek kombinálódhatnak is egymással.
11
2. táblázat. Az étel-allergia tünetei Bőr
Azonnali
Késői
urtikária
ekcéma
erythema angiooedema Gasztrointesztinális
Légúti
Általános
hányás
gastro-oesophagealis reflux
hasi fájdalom
hasmenés, székrekedés
haspuffadás
véres széklet
hasmenés
súlyállás
orrfolyás, tüsszögés
allergiás rhinitis
köhögés
bronchitis obstructiva recidivans
stridor
otitis media serosa recidivans
sípoló légzés
pulmonalis haemosiderosis
tachypnoe
(Heiner sy.)
anafilaxiás shock
nyugtalanság anaemia
3. táblázat. A tehéntejfehérje érzékenység tüneteinek megoszlása (Egy betegben nem csak egy tünet észlelhető) Host és mtsai
Várkonyi és mtsai
Polgár és mtsai Sólyom és mtsai
(52)
n = 35
n = 243
n = 49
(128)
(98)
(115)
Bőr
50-70 %
6%
18 %
57 %
Gasztrointesztinális
50-60 %
91 %
64 %
55 %
Légúti
20-30 %
25 %
26 %
41 %
Egyéb
-
28 %
-
-
12
1.5. Diagnózis 1.5.1. Klinikai vizsgálatok A tehéntejfehérje érzékenység megállapítása az anamnézisen, a klinikai tüneteken és a terheléses vizsgálaton alapszik. Általánosságban javasolt a kettős vak placebo kontrollált étel-terheléses (DBPCFC) vizsgálat, de szigorú feltételek mellett a nyílt ételterhelés is elfogadott módszer a csecsemő- és kisgyermek korú étel-allergiások vizsgálata során (47,52,91,98,99, 109,111,119). Ilyen esetekben az étel-terhelést -
fekvőbeteg intézetben, orvosi ellenőrzés mellett kell végezni.
-
A shocktalanításra előre fel kell készülni.
-
Tehéntejfehérje érzékenység esetén a laktóz intoleranciát ki kell zárni.
-
Terhelés előtt a folyékony halmazállapotú ételből a bőrre, illetve az ajakra kell 1-1 cseppet cseppenteni.
-
Kis adagokkal kell a terhelést elkezdeni, tünetek megjelenésekor azt azonnal abba kell hagyni. A tüneteket kezelni kell.
-
4 órával a terhelés kezdete után lehet az egyéb táplálást – az eddig megszokott ételekkel – elkezdeni.
-
A terhelés után a megfigyelési időszak 7 napra terjedjen ki.
-
A székletet is vizsgálni kell az okkult vérzés kimutatására.
-
Természetes, nem feldolgozott étellel javasolt a terhelést végezni (pl. ne gyümölcsjoghurttal).
1.5.2. Laboratóriumi módszerek 1.5.2.1. Össz-IgE és specifikus IgE, IgG meghatározás, bőrpróba Az étel-allergia diagnosztikájában a laboratóriumi módszerek közül a leginkább elfogadott az össz-IgE és a specifikus IgE meghatározás. A szérumban az össz-IgE magas szintje az általános atópiás hajlamra utal (129), de a konkrét allergént nem mutatja ki. Ebben segítségünkre lehet az IgE mediálta reakciók következtében létrejövő kórformákban az allergénnel végzett bőrpróba (31,104) és a specifikus IgE meghatározás is.
13
Az allergén specifikus IgG meghatározás nem optimális módszer az étel-allergia diagnosztikájában, mivel ez fiziológiás reakciót mér (3,25,106,119): a szervezetbe bejutott antigén (jelen esetben az elfogyasztott étel valamelyik molekulája) egy immunológiai reakciót indít be, mely során IgG típusú ellenanyagok is termelődnek. A bélfalon csak abban az esetben jutnak át ilyen intakt molekulák, ha az elsődleges védővonal – az immunexklúzió – nem működik, a molekula pedig elég kicsi ahhoz, hogy a bélfalon átjusson. A csecsemők – főleg 6 hónapos kor alatt – azért fokozottan hajlamosak az étel-allergiák kialakulására, mert az emésztésük még nem tökéletes, a bejutott fajidegen fehérjéket nem tudják teljesen lebontani, a bél barrier funkciója pedig még nem éri el a felnőttkori szintet. Mindehhez hozzájárul a csecsemők immunológiai éretlensége, a még nem tökéletes orális toleranciája is (79,87,98,103). Amennyiben a felszíni epitópokkal rendelkező molekuladarabot (az elfogyasztott étel allergizáló része) a Peyer plaquot fedő epithel jellegzetes sejtje (az ú.n. M sejt) felveszi, majd azt az alatta elhelyezkedő makrofágok felé továbbítja (APC = antigen presenting cell). A makrofág felszínén genetikailag determinált különböző HLA II. molekulák helyezkednek el, melyek bizonyos antigénekkel komplexet képesek létrehozni. Ez előfeltétele az immun-rendszer aktiválásának. A komplexek aktiválni tudják a T helper sejteket, amelyek IL-2 és IFN-gamma felszabadítás révén további T és B limfocitákat aktiválnak. Az antigénnel való első találkozás során (priming) IgA-t termelő memória B sejtek és memória T limfociták alakulnak ki, melyek az egyes antigénekkel szemben „elkötelezettek”. Ezek a limfociták a nyirokereken keresztül a mezenteriális nyirokcsomókat érintve a véráramba jutnak, majd a különböző szervekbe (bőr, tüdő, bél – MALT = mucosa associated lymphoid tissue) kerülnek. Az utóbbi időben leírták a T limfociták homing receptorainak szerepét. Ezek a különböző szervspecifikus receptorok határozhatják meg, hogy egy adott sejt melyik szervhez kötődik, s hogy ott milyen tüneteket vált ki. Az aktivált limfociták egy része újból a vékonybél lamina propriájába jut, ahol ismételt antigén hatásra szekretoros IgA-t termel, ami az immunexklúzióban játszik szerepet. Más B limfociták IgM és IgG termelő plazmasejtekké alakulnak. A termelődött immunglobulinok az immunelimináció tényezői, kimutathatók a vérből. Az egész fent leírt folyamatot nevezzük immunregulációnak (3).
14
Amennyiben az öröklött hajlam miatt a fentiek atópiás típusú egyénben játszódnak le, a Th0 típusú limfociták Th2 irányú eltolódása következtében az IgE produkció nagyobb mértékben jelenik meg, mely az I-es típusú allergiás immunválaszra hajlamosít. Japán szerzők egészséges gyermekek szérum tejspecifikus IgG szintjét vizsgálva megállapították, hogy a legmagasabb értékek 5 és 12 hónapos kor között mutathatók ki, amelyek azután fokozatosan csökkennek a felnőttkori minimális értékre (1). Keller és mtsai meghatározták, hogy a casein, béta-laktoglobulin, alfa-laktalbumin és bovin szérum albumin elleni IgG antitest titer lassan emelkedik a kizárólagos anyatejes táplálás mellett, míg szintjük hirtelen emelkedik a tehéntejfehérje alapú tápszerrel tápláltaknál, különösen az élet első évében. Extenzíven hidrolizált tápszer fogyasztásakor a tejspecifikus IgG értéke közel annyi, mint az anyatejesen táplált csoportban és szignifikánsan alacsonyabb, mint a tehéntejfehérje alapú tápszer adása esetén (68). Jenmalm és mtsai kimutatták, hogy ha az élet első 3 hónapjában tehéntejfehérje expozíció történik, a béta-laktoglobulin elleni IgG alosztály emelkedett lesz a kora gyermekkorban és utána 8 éves korig fokozatosan csökken (62). Az élet első 3 napján történő tehéntejfehérje expozíció igen kifejezetten serkenti a tejspecifikus IgG ellenanyagok termelését és ez még 2 éves korban is jelentősen emelkedett szintet eredményez (65,102). Ezen adatok alapján érthető, hogy amikor a csecsemő anyatej hiányában tehéntejfehérjét kap (akár tehéntej alapú tápszer, akár valódi tehéntej formájában), vérében a tejspecifikus IgG szintje hirtelen megemelkedik. A valamilyen okból sérült bél-barrier (pl. enteritis) jobban átengedi az intakt fehérje molekulákat, nagyobb lehetőséget adva az immunológiai reakciók kialakulására. Ha ilyenkor valamilyen kóros tünetet is észlelnek a gyermeken – ami egyébként nem függ össze a tej adásával – a szérumból történő specifikus IgG meghatározás természetesen emelkedett értéket fog mutatni a tehéntejfehérje érzékeny és az egészséges gyermekekben is. A betegek és a kontrollok tejspecifikus IgG értékei között nagy az átfedés (44,119). Az IgG szint emelkedés immunogenitást jelez, nem feltétlenül allergiát.
15
1.5.2.2. Tudományos célú laboratóriumi meghatározások Az ételallergiák diagnosztikájában a mindennapi gyakorlatban nem alkalmazzák, de lehetőség van a limfoblasztos transzformáció, a leukocita migrációt gátló faktor, a basofilokból történő hisztamin felszabadulás, a basofil sejtek degranulációjának mérésére, valamint a hisztamin és eosinophil cationos protein (ECP) szint meghatározására. Ezeknek a vizsgálatoknak egy része csak nem ismert mechanizmusok révén hozható az allergénnel összefüggésbe. 1.5.2.2.1. Limfoblasztos transzformáció: Friss, alvadásgátolt vérből a fehérvérsejteket szeparálva, azokhoz a vizsgálandó allergént juttatva a memória limfociták blasztokká alakulnak. Ezt RIA módszerrel lehet mérni (87). 1.5.2.2.2. Leukocita migrációt gátló faktor: A sejt közvetítette immunitás mérésére kis létszámú csoportokban kísérletileg meghatározták a keringő limfociták által kibocsátott leukocita migrációt gátló faktor (LIF) mennyiségét BLG hatására (69). A mosott, hemolizált fehérvérsejt szuszpenziót kapillárisokba szívják, mérik antigén jelenlétében, illetve anélkül a kivándorló sejtek által felhasznált területet és a kettő hányadosa adja a migráció gátlás indexét. Nagy létszámú betegcsoport vizsgálatára ez a metodika nem használható. 1.5.2.2.3. A bazofil degranulációs teszt azon a tényen alapszik, hogy az allergiás beteg fehérvérsejtjei az allergén jelenlétében in vitro is degranulálódnak. A vizsgálat során a beteg heparinizált vérét, vagy mosott fehérvérsejtjeit a vizsgálandó étel kivonatával összehozzák, 30 perces inkubálási idő után a bazofil sejteket megfestik, megszámolják és egy allergén mentes készítmény bazofil festődésű sejtjeinek a számával összehasonlítják. Ha a 2 preparátum bazofil sejtszámában 20%-nál nagyobb különbség van, a tesztet pozitívként értékelik (87). 1.5.2.2.4. Hasonló módon történik a hisztamin deliberációs teszt is, itt a degranulálódott bazofil sejtekből kiszabadult hisztamint mérik (87,105).
16
1.5.2.2.5. Plazma hisztamin szint: A hízósejtekből nemcsak IgE mediálta reakciók révén szabadul ki a hisztamin, így a plazma hisztamin szintjét is lehetne mérni, de egyes kísérletek azt igazolták, hogy szignifikáns különbség nincs az étel-terhelésre pozitívan, illetve negatívan reagálók és a kontroll csoport között, mivel a hisztamin nagyon gyorsan elbomlik a keringésben. Ez határt szab a rutin laboratóriumi alkalmazásnak (87). Különböző
immunglobulinokkal
képzett
immunkomplexek
is
kimutathatók
a
keringésben, de ezek mennyisége nem korrelált a vizsgálatok során a betegek tüneteivel. Így feltételezik, hogy ezek védő szerepet töltenek be az allergia elleni védelemben, illetve részei a normál immunitásnak.
1.5.2.2.6. Eozinofil sejtek, ECP meghatározás
Közel 100 éve ismert, hogy allergiás megbetegedésekben a vérben az eosinophil sejtek száma felszaporodik. Az allergia igazolására eleinte fontos jelnek tartották az eozinofilia kialakulását, aminek meghatározása hosszú ideig szinte az egyetlen módszert jelentette az allergia valószínűsítésére. Az 1980-as évek elején kimutatták, hogy az eosinophil sejtek jellegzetes granulumaiban különböző biológiailag aktív, kémiai mediátor anyagok tárolódnak, melyek szerepet játszhatnak a gyulladásos folyamatok beindításában. Ezek közül megemlítendő az elsőként leírt major basic protein (MBP), továbbá az eosinophil cationos protein (ECP), az eosinophil derived neurotoxin (EDN), vagy más néven eosinophil protein X (EPX), és az eosinophil peroxydase (EPO). Ezek stimuláció hatására a granulumokból kiszabadulva szövetkárosító hatást fejtenek ki, illetve újabb sejteket aktiválva erősítik a már beindult folyamatot. Az ECP a bronchus epitheliumát, vagy a bél mucosáját tönkreteszi (desquamatio), a submucosa védtelen marad a külső behatásokkal (pl. allergénekkel) szemben, s így újabb szenzibilizáció indulhat meg. Fokozódik az allergiára jellemző eosinophil desquamatív gyulladás, károsodnak a ciliák, a kefeszegély. Másrészt az ECP az epithel sejt ATP-áz aktivitását gátolja a membrán-lipidek térszerkezetének megváltoztatásával, illetve bizonyos kóros transzmembrán pórusok képzésével. Az eosinophil sejtek más, hasonló nagyságú granulumaiban található a Charcot-Leyden kristály protein (lysophospholipase), a
17
kisebb granulumokból savanyú foszfatázt és aril-szulfatázt mutattak ki. Egyéb microgranulumok is találhatóak az
eosinophil
sejtekben,
valamint igazolták
leukotriének, interleukinok (IL-3, IL-5), trombocita aggregációs faktor (PAF), granulocyta-monocyta colonia stimuláló faktor (GM CSF) felszabadulását is (28,116,134).
1.6. Kezelés Az étel-allergiák elsődleges kezelési módja az allergiás tüneteket kiváltó fajidegen fehérje teljes eliminációja az étrendből. Még a nyomokban, vagy kontaminációként előforduló fehérje-molekulák is okozhatnak panaszokat. Amikor a bőr, légúti és gasztrointesztinális tünetek az egyéb terápiás módszerekre nem jól reagálnak, szintén felvetődik az étel-allergia lehetősége. A tehéntejfehérje érzékenység kezelésében a tej pótlására caseinből, vagy kollagénből származó extenzíven hidrolizált fehérjéket (1000-1500 D-nál kisebb fragmentumokat) tartalmazó tápszereket, illetve 6 hónapos kor felett szója alapú tápszereket alkalmazunk. Az extenzíven hidrolizált tápszerekre a betegek 95%-a tünetmentessé válik, de az irodalomban igen ritkán leírtak ezekre is reakciót, ilyenkor aminosav keverék adása javasolt (127). Szója alapú tápszert csak 6 hónapos kor felett javasolunk, mert ez is fajidegen fehérjének számít, s ez az az életkor, amikorra várható a bél barrierfunkciójának megerősödése. Ekkor már nem tud passzívan átjutni a bélfalon a szójafehérje, illetve az immunrendszer képes annak immun-exklúziójára. Ezen kívül a tehéntejfehérje érzékeny betegek között az átlag populációnál gyakoribb a szójafehérje iránti érzékenység is (társult allergia). Ezt különböző irodalmak 6-47% közötti értékben adják meg (2,6,53,98). Szója allergia elsősorban azoknál alakul ki, akiknél a tehéntejfehérje érzékenység enterális tüneteket okoz, de az atópiás dermatitises esetek egy része sem javul a szója alapú tápszer mellett. Polgár vizsgálatai (98) szerint azon tejérzékenyekben, akik már 6 hónapos kor alatt kaptak szója alapú tápszert, 23%-ban, akik csak 6 hónapos kor felett, mindössze 5%-ban fordult elő szójaérzékenység is.
18
Az eliminációs diéta mellett néha szükséges a tünetek gyógyszeres kezelése is, de ezek önmagukban soha nem olyan eredményesek, mint az allergén kihagyása az étrendből. Az ekcémás folyamatokat zsírosító, enyhén steroidos krémmel kenhetjük, urtikária esetén antihisztamint alkalmazunk. Az általános és légúti tünetek megelőzésére cromolin-származékokat is szoktak adni, mind per os, mind inhalált formában, de ezeknek is csak részleges hatásuk van. A szerencsére igen ritkán előforduló anaphylaxiás shockban adrenalin és steroid adandó, az életveszélyes reakció elhárítását minél előbb meg kell kezdeni. Ezért látják el az ismert étel-allergiás beteget az anafilaxia elhárítására alkalmas injekciós készítménnyel, melyet a betegnek mindig magánál kell tartania.
A recidiváló obstructiv bronchitisek éppúgy nem fognak
megszűnni ketotifen, vagy cetirizine alkalmazása mellett, mint a gastro-oesophagealis reflux a cisapride-ra, ha a tehéntejfehérje érzékeny beteg továbbra is fogyaszt tejet. A probiotikumokat (57,58) és prebiotikus szereket (125) is kipróbálták a gyógyításban, de inkább a megelőzésben (59) bizonyultak jó hatásúnak, feltételezhetően a bél barrier funkciójának helyreállítása, valamint immunstimuláció révén.
1.7. Megelőzés 1.7.1. Az atópiás hajlam öröklődése Az atópiás betegségekre, így az étel-allergiára való hajlam is öröklődik. Mindkét szülő atópiás betegsége esetén 58% (magas rizikó) a valószínűsége, hogy a gyermekben is fokozott lesz az allergiás hajlam; ha csak egy szülőnek vannak ilyen tünetei, 29%-ban válhat a gyermek atópiássá, ha az elsőfokú rokonok között nincs atópiás, akkor is 13% esélye van valakinek az allergiás megbetegedésre. Ezen belül a magas rizikójú csoport gyermekei között csecsemő-korban 3%-ban találtak tehéntejfehérje érzékenységet és 8%-ban tojás allergiát (52,87,98). Az atópiás betegségek genetikai hajlamára egyre több adatunk van. Korábban csak a családi anamnézis alapján állították ezt, mostanában már azokat a kromoszóma szakaszokat is ismerjük, melyek olyan biokémiai markerek termelődéséért felelősek, amelyek az allergiás folyamatokban vesznek részt. Kapcsolatot tudtak kimutatni az IgE
19
mediálta tejérzékeny gyermekek atópiás dermatitise és az 5q31 gén-szakasz között, ami az IL-4 termeléséért felelős (49). Asthma bronchiale esetén az 5q31-es génszakaszon kívül más régiók allergiás hajlamot örökítő szerepe is valószínűsíthető (27). (4. táblázat) 4. táblázat. Az atópiás betegségek és a gének közötti kapcsolat Gén locus Jellemző betegség
Termelt cytokin
5q31
atópiás dermatitis, össz-IgE nő, asthma bronchiale
IL-13, CD 14
5q35
asthma bronchiale
LTC-4 S
16p12.1
atópia, asthma, össz-IgE nő
IL-4 R
7q11.2
asthma bronchiale, atópiás dermatitis
RANTES
1.7.2. Az anyai diéta szerepe Bizonyos allergizáló fehérjék már a magzat szervezetébe is bejutnak, de – a korábbi nézetekkel szemben – mostanában már nem tartjuk szükségesnek a terhesség alatti diétát (72). A szoptatás idején azonban javasolható az anyának a leginkább allergizáló ételek (hal, mogyoró, tej, tojás) fogyasztásának kerülése, ha valamelyik gyermekének már a szoptatás ideje alatt étel-allergiára utaló tünetei jelentkeztek, vagy a magas rizikójú csoportba tartozik (21,51,80,87,98).
1.7.3. A magas rizikójú gyermekek diétája A 4 hónapos korig tartó szoptatás a tehéntejfehérje alapú tápszerek adásához képest jelentősen csökkenti az étel-allergiák előfordulási gyakoriságát, a részlegesen és extenzíven hidrolizált tápszerek fogyasztása mellett hasonló csökkenés észlelhető (4,42). A szója táplálás nem véd meg a tehéntejfehérje érzékenység kialakulásától, sőt fokozottabb a szója allergiára való hajlam is. Javasolt az egyéb fajidegen fehérjékkel történő hozzátáplálás minél későbbi bevezetése a magas allergiás kockázatú csecsemők esetében. A későbbi atópiás betegségek (asthma bronchiale, rhinitis allergica) kialakulása tekintetében még csak a szoptatás védő hatását lehetett igazolni a tehéntejes táplálással szemben, hiszen hidrolizált tápszerek mindössze kb. 1,5 évtizede állnak
20
rendelkezésre a csecsemőtáplálásban, az ezzel táplált gyermekek még csak most érik el a felnőttkor határát.
1.7.4. A probiotikumok szerepe Újabban a probiotikumok alkalmazását is fontosnak tartjuk a tehéntejfehérje érzékenység megelőzésében. Ezek a jótékony baktériumok jelentős szerepet játszanak a normális immunitás kialakításában. Az atópiás betegségek gyakoriságának növekedését több elmélettel igyekeznek megmagyarázni. Ezek egyike a higiénia hipotézis, amely azon alapul, hogy az infekciók az immunológiai reakciókat a Th1-es folyamatok irányába tolják, s így a Th0 sejtekből nem tudnak Th2-es típusú limfociták kialakulni, melyek az allergiás mechanizmushoz szükséges markerek termeléséért felelősek (27). A probiotikumok fogyasztása révén mesterségesen pótoljuk az infekciók stimuláló hatását. A probiotikumok atópiás betegségeket megelőző szerepét már több munkacsoport vizsgálta. Erősítik a bél immun-barrier funkcióját az IgA válasz fokozásával (59), valamint a bél gyulladásos reakcióinak enyhítése révén. Ezek a jó baktériumok egyensúlyt teremtenek a proinflammatorikus és antiinflammatorikus cytokinek között, down-regulálják a hiperszenzitív reakciókat. Flow citometriás vizsgálattal mérték a Lactobacillus GG hatását a neutrofilek és monociták különböző receptorainak expressziójára. A probiotikus baktérium eltérően befolyásolta a nem-specifikus immunválaszt egészséges és hiperszenzitív egyénekben: a tejallergiásokban downregulálta az immun-gyulladásos választ, a nem atópiásokban viszont tejterhelés során immun-stimuláns hatást fejtett ki (24). Atópiás terhes nőknek, illetve azok gyermekének az élet első 6 hónapjában Lactobacillus GG készítményt adtak. Két éves korban az atópiás dermatitis gyakoriságát fele annyinak találták a placebo csoporthoz viszonyítva (66). Egy másik vizsgálatban (58) a gyermekek a szoptatás befejezése után extenzíven hidrolizált tápszert kaptak, az egyik csoport probiotikummal kiegészítve, a másik anélkül. A probiotikus csoportban enyhébb volt az atópiás dermatitis, alacsonyabb volt a szérum CD4, valamint a vizelet EPX koncentrációja.
21
1.8. Prognózis Az étel-allergiák az atópiás betegségek családjába tartoznak. Az egyén genetikus hajlamától, a tünetek megjelenésének idejétől, azok lokalizációjától, az allergén fajtájától függően más-más lesz az étel-allergiás beteg sorsa. Akinél már a kizárólagos szoptatás alatt jelentkeznek a generalizált bőrtünetek, fokozottabban érzékenynek tekinthető,
általában
elhúzódóbb
a
tehéntejfehérje
érzékenység
lefolyása.
A
tehéntejfehérje érzékenység egyébként megszűnhet, az esetek 60%-ában 1 éves korra, 80-90%-ában pedig 3 éves korra a tünetek elmúlnak és a gyermek újból fogyaszthat tejet, tejtermékeket (22,52,56,87,98). Amennyiben más étel-allergének is társulnak a tejhez (pl. mogyoró, tojás), a prognózis romlik: a betegség elhúzódóbb lesz, illetve nagyobb a valószínűsége annak, hogy a későbbi évek során asthma bronchiale alakul ki. Ezt a jelenséget nevezzük „atopic march”-nak, azaz atópiás menetelésnek, amikor a korai életkorban étel-allergia és atópiás dermatitis a jellemző tünet, majd ezek megszűnhetnek, de ugyanabban az egyénben más atópiás betegségek, mint az asthma bronchiale és a rhinitis allergica jelentkeznek (2. ábra) (8,12,23,52,71). Ez az öröklődő hajlamon és a környezeti provokáló tényezőkön múlik. gyakoriság
AD RA
ÉA AB
2
8
Életkor (év)
2. ábra. „Atopic march” – korai életkorban az atópiás dermatitis (AD) és az étel-allergia (ÉA) gyakoribb, később ezek aránya csökken, az asthma bronchiale (AB) és rhinitis allergica (RA) aránya növekszik
22
1.9. Kalcium bevitel és csontképződés A csontosodást igen sok tényező befolyásolja: genetikai, táplálkozási, endokrin, metabolikus és mechanikai faktorok. A megfelelő kalcium (Ca) és D vitamin bevitel elengedhetetlen a normális csontszerkezet létrejöttéhez. Javasolt, hogy a Ca szükséglet 60%-át tejtermékekkel fedezzük (55). A tehéntejfehérje érzékeny betegek hónapokig, sőt sokszor évekig tehéntejfehérje mentes diétát fogyasztanak, ezért ők potenciálisan rizikó-csoportnak
számítanak
az
osteopenia,
illetve
osteoporosis
kialakulása
szempontjából. Eddig már több irodalmi adat jelent meg laktóz malabszorpcióban szenvedő betegek esetén a csökkent Ca bevitel és az alacsonyabb oszteodenzitometriás értékek összefüggéséről (14,20,43,64,107), de a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek körében részletes vizsgálatok még nem történtek.
23
2. CÉLKITŰZÉSEK A mai napig nem áll rendelkezésünkre olyan laboratóriumi módszer, amely a tehéntejfehérje érzékenység diagnosztikájában meghatározó lenne. Ezért vizsgálataim fő célja az volt, hogy a klinikai módszerekkel (anamnézis és tünetek) bizonyítottan tehéntejfehérje érzékeny betegektől levett vérből a tejérzékenység diagnosztikáját segítő, valamint a prognózisára utaló faktorokat meghatározzam. Ennek érdekében klinikai vizsgálatokat végeztem. Ezzel további célom az volt, hogy a csecsemőkorra legjellemzőbb étel-allergén, a tej kiváltotta allergiás reakciókat megfigyeljem, a tehéntejfehérje érzékenységet diagnosztizáljam és elkülönítsem más, nem allergiás eredetű elváltozásoktól, a betegeket megfelelő terápiában részesítsem, a diéta alatt gondozzam őket, egy későbbi időpontban a tejterheléses vizsgálatot elvégezzem, és a betegek későbbi sorsát nyomonkövessem. Vizsgálataimmal az alábbi kérdésekre kerestem választ: 1. Az étel-allergia gyanújával beküldött betegek milyen arányban bizonyultak valóban táplálék-érzékenynek? 2. Milyen klinikai tünetek észlelhetők tehéntejfehérje érzékenység esetén, milyen azok megoszlása? 3. A családi anamnézis alapján az atópiás betegségek gyakoribbak-e a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek szülei között? 4. A tehéntejfehérje mentes diéta megfelelő súlyfejlődést biztosít-e az ezen diétában részesülő gyermekeknek? 5. A szérum össz-IgE, tejspecifikus IgE és a tejallergénnel végzett bőrpróba milyen mértékben használható a tehéntejfehérje érzékenység diagnosztikájában? Ezek az értékek korrelálnak-e egymással? Van-e valamelyik vizsgálatnak prognosztikai jelentősége?
24
6. Milyen egyéb étel-allergénekre mutattak a tehéntejfehérje érzékeny betegek pozitív reakciót a bőrpróba alkalmával, illetve a táplálás során? 7.1. A szérum eozinophil cationos protein (ECP) szint magasabb-e a tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben, mint a kontrollokban? Jelezheti-e az ECP szint alacsonyabb volta a tehéntejfehérje érzékenység megszűnését? 7.2. Van-e összefüggés a különböző szervrendszerre lokalizálódó tünetek és a szérum ECP szintek között? 7.3. Hogyan változik a szérum ECP szint az étel-terhelés során? Hova jut az eozinofil sejtekből felszabaduló ECP a tejterhelés során? 7.4. Van-e összefüggés a szérum össz-IgE, tejspecifikus IgE és ECP szintek között? 8.1. A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG ellenanyag szinteknek vane jelentősége a tehéntejfehérje érzékenység prognózisának meghatározásában? 8.2. Észlelhető-e az IgA és IgG ellenanyag szintekben különbség az eltérő klinikai tünetekkel összefüggésben? 8.3. Kimutatható-e korreláció az össz-IgE, tejspecifikus IgE és egyéb subspecifikus immunglobulinok szérum szintjei között? 9. Melyik étel-allergiás betegből lesz asthmás? (Az atópiás menetelés jelensége megfigyelhető-e?) 10. A tehéntejfehérje mentes diétának van-e negatív hatása a későbbi csontosodásra?
25
3. BETEGEK A Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikája étel-allergia ambulanciájára 1997. március 1. és 2002. március 1. között 814 gyermek érkezett. Közülük az anamnézis, a klinikai tünetek (nyílt terhelés) alapján 254 bizonyult valóban étel-allergiásnak, ezek kb. 2/3-a volt tehéntejfehérje érzékeny. Azok a gyermek kerültek a vizsgálatokba, akiknek szülei a részletes kivizsgálásba és a tejterhelés elvégzésébe beleegyeztek, számukat a rendelkezésre álló kittek mennyisége korlátozta. Az 54 beteg közül 31 fiú és 23 leány volt, átlag életkoruk az első vizsgálat alkalmával 11,0 hónap (1 - 39 hónap). A betegek jelentős része a tehéntejfehérje érzékenységre jellemző tüneteket mutatta, néhányan már 1-2 hete tejmentes diétát tartottak, így tünetmentesek voltak. Az anamnézis minden esetben egyértelműen tehéntejfehérje érzékenység mellett szólt: 1, vagy a tehéntej alapú tápszer bevezetésekor akut tüneteik jelentkeztek (bőrpír, urtikária), ismételt adáskor azonos reakciót észleltek (17 gyermek); 2, vagy a tehéntej alapú tápszer bevezetése után 1-2 héten belül atópiás dermatitiszük, gasztrointesztinális és/vagy légúti tüneteik léptek fel, melyek a tejmentes diéta bevezetésekor megszűntek. Ezeknél a betegeknél a diagnózis felállításához nem minden esetben történt visszaterhelés, mert életkoruk nem érte el a szükséges 6 hónapot, vagy a szülők nem egyeztek bele, hogy a gyermeknek ismét tünete legyen (28 gyermek); 3, vagy még szoptak, de a testszerte észlelt atópiás dermatitis az anya tejmentes diétája mellett megszűnt, az anya ismételt tejfogyasztásakor újból jelentkezett (9 gyermek). A tehéntejfehérje első fogyasztásakor a gyermekek átlag életkora 3,4 hónap (2 nap – 11 hónap) volt, a tehéntejfehérje érzékenységre jellemző tünetek megjelenésekor 3,8 hónap (2 nap – 12 hónap). A tehéntejfehérje érzékenység diagnózisát 7,4 hónapos (2 nap – 23 hónap) korban állították fel. A vizsgált betegek esetén az átlagos szoptatási idő 5,3 hónap (2 nap – 18 hónap) volt (5. táblázat). Ez azért magasabb, mint a tehéntej bevezetésének ideje, mert legtöbbször a szoptatás mellett tehéntejfehérje alapú hozzátáplálást kezdtek az anyatej nem kielégítő mennyisége miatt. A kizárólagos szoptatási idő 2 nap – 4 hónap között változott. A tehéntejfehérje érzékenység diagnózisának felállítása után a gyermekek extenzíven hidrolizált, vagy (6 hónapos kor felett) szója alapú tápszert kaptak, illetve a szoptatott gyermekek anyja nem fogyasztott
26
tehéntejet. A gyermekek a későbbiekben is szigorú tejmentes diétát tartottak. Egy gyermek, akinek már a szoptatás alatt generalizált bőrtünetei jelentkeztek, aminosav keverék (Neocate) alkalmazására szorult. Ezt követően mindannyian tünetmentessé váltak. 5. táblázat. A szoptatás, a tehéntejfehérje bevezetés és a tünetek megjelenésének ideje az 54 vizsgált tehéntejfehérje érzékeny gyermekben átlag
szórás
minimum
maximum
Szoptatás időtartama
5,3 hó
+ 4,6 hó
2 nap
18 hó
Tehéntejfehérje bevezetése
3,4 hó
+ 3,4 hó
2 nap
11 hó
Klinikai tünetek megjelenése
3,8 hó
+ 3,6 hó
2 nap
12 hó
Diagnózis felállítása
7,4 hó
+ 9,7 hó
2 nap
18 hó
3.1. Első vizsgálat Az első vizsgálat alkalmával történt meg a részletes anamnézis kikérdezése, a gyermekek súly- és hosszmérése, a vérvétel a rutin laboratóriumi vizsgálatokhoz, a szérum össz-IgE, tejspecifikus IgE és több tehéntejfehérje frakció elleni IgA és IgG ellenanyag szint meghatározásához.
3.2. Bőrpróba, laktóz terhelés 6 hónapos életkor után étel-allergén sorozattal bőrpróbát végeztem, ekkor a gyermekek átlag életkora 13,4 hónap (6 – 34 hónap) volt. Evvel egy időben laktóz terhelés is történt a tejcukor lebontási zavar kizárására. Ezek a vizsgálatok 48 gyermeknél zajlottak le.
27
3.3. Tejterhelés Átlagban 11,8 hónapos (6-24 hónap) tehéntejfehérje mentes diétát követően tünetmentes állapotban 40 gyermeknél (25 fiú, 15 leány) tejterhelést végeztem. (A többi 14 gyermek közül többen az eltelt idő alatt elköltöztek, illetve a megbeszélt kontroll vizsgálaton nem jelentek meg.) A tejterheléses vizsgálatban résztvevő gyermekek átlagos életkora 16,0 hónap (6 – 41 hónap) volt. A tejterhelést tehéntej alapú laktóz szegény tápszerrel (Nutrilon low lactose) végeztem. A tejterhelés kezdete előtt a gyermekektől vért vettem (0 perces = alapérték), majd fokozatosan emelkedő adagokban adott tápszer elfogyasztása közben, a terhelés megkezdése után 2 órával/37 ml tápszer adása után ismét vérvétel történt (2 órás érték). A tejterhelés során összesen 187 ml tehéntej alapú tápszert kapott egy beteg, kivéve, ha az első adagok után akut allergiás tünete jelentkezett. Ez 3 esetben fordult elő. Másnap a tejterhelés kezdete után 24 órával újból vért vettem (24 órás érték). A tejterhelést követő egy hónap alatt a gyermekeket megfigyeltem, s ha ismét tünetük jelentkezett, a tejterhelést pozitívnak értékeltem (12 fő = pozitív csoport), a beteg visszatért a tehéntejfehérje mentes diétára. Akiknél tünet nem jelentkezett (28 gyermek = negatív csoport), a továbbiakban szabadon fogyaszthattak tejet, tejtermékeket. 35 beteg vérmintájából szérum ECP és eozinofil sejtszám meghatározás történt, közülük 10 gyermek tartozott a pozitív és 25 a negatív csoportba.
3.4. Csontmarkerek vizsgálata Egy későbbi utánvizsgálatra azt a 38 beteget hívtam be, akik akkorra betöltötték a 3. életévüket. A vizsgálaton 27 beteg jelent meg, 18 fiú és 9 leány. (Heten az értesítést sem kapták meg, a többi 4 nem jelent meg a vizsgálaton.) Átlag életkoruk 4,3 év (3-8 év) volt. Közülük heten még mindig tehéntejfehérje mentes diétára szorultak. A gyermekek súlyát, hosszát megmértem, őket megvizsgáltam és rákérdeztem, jelenleg van-e valamilyen allergiás tünetük (asthma bronchiale, rhinitis allergica, atópiás dermatitis). A betegektől vért vettem a rutin laboratóriumi vizsgálatokra, valamint csont-markerek meghatározásához. 24 órás gyűjtött vizeletből a Ca/kreatinin hányadost kiszámoltam. A Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinikájának oszteodenzitometriás laboratóriumában
28
csontsűrűség mérés történt. A betegek részletes adatait a 6. táblázatban foglaltam össze. 6. táblázat. A vizsgálatokban résztvevő betegek adatai Első vizsgálat Betegszám
54
Bőrpróba, laktóz terhelés 48
Fiú : lány
31 : 23
28 : 20
25 : 15
18 : 9
11,0 hónap
13,4 hónap
16,0 hónap
4,3 év
1-39 hó
6-34 hó
6-41 hó
3-8 év
Átlag életkor (határok)
Tejterhelés 40
Csontmarkerek vizsgálata 27
A kontroll csoportok egészséges, nem atópiás anamnézisű gyermekekből álltak, akik mindig az adott vizsgálatnál a betegek korához illőek voltak. Más célra történő vérvételük során nyertünk tőlük vért a meghatározásokhoz.
4. MÓDSZEREK 4.1. A rutin laboratóriumi vizsgálatok (szérum nátrium, kálium, klór, kalcium, foszfor, összfehérje, albumin, karbamid nitrogén, kreatinin, májfunkció, alkalikus foszfatáz = AP) Hitachi 912 készülékkel, Roche reagensek felhasználásával történtek a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika laboratóriumában. 4.2. A szérum össz-IgE szint mérését ugyanebben a laboratóriumban, enzim immunoassay-vel (Phadezym IgE PRIST) végezték. Ez a módszer in vitro enzimatikus szendvics technikán alapuló immunoassay, melynek szilárd fázisa a papír disc. A mérés során a szérum össz-IgE kimutathatósági határa 0,25 kU/l, az IgA, IgG és IgM normál koncentrációja esetén nincs keresztreakció az IgE molekulákkal. A méréshatár 0,25-800 kU/l között van (70).
29
4.3. A szérum tejspecifikus IgE meghatározások Pharmacia CAP System FEIA (Fluorescens Enzim Immuno Assay) módszerrel UniCAP 100 (Pharmacia) automatán a Svábhegyi Gyermekgyógyintézet laboratóriumában történtek. A vizsgálathoz a vénás vér teljes alvadása után centrifugálással nyert szérumot higítatlanul használtuk fel. A vizsgált antigén (allergén) piciny műanyag kapszulában elhelyezett flexibilis hidrofil polimer-cellulózhoz van kötve (ImmunoCAP). A készülék automatikusan méri ezekhez a mintákhoz a standard szérumokat, a meghatározandó szérumokat és a módszerben használatos reagenseket. Az allergénhez ezután nyúlban termelt, béta-galaktozidázzal jelzett anti-IgE kerül, majd 37 fokon történő inkubáció után minden fázist követően automatikus mosás történik, ami a feleslegben lévő, az allergénhez specifikusan nem kapcsolódó részeket távolítja el. Ezt követően development oldatot (4-methylumbelliferryl-béta-D-galaktozidot), valamint a reakció leállítására szolgáló stop oldatot mér az automata a rendszerhez. A jelzett anti-IgE mennyiségét fluorescens módszerrel mérjük (63,132). A kapott értékeket a referencia (standard) szérumok koncentrációjához (0,35 – 0,7 – 3,5 – 17,5 – 50 – 100 kU/l) hasonlítjuk. Az allergén-specifikus IgE értékelése 0,35-100 kU/l méréstartományban történik (7. táblázat). 7. táblázat. Az antigén specifikus IgE eredmények értékelése
RAST osztály
antigénspecifikus IgE (kU/l)
antitest mennyisége
0
0,35 alatt
IgE antitest nem mérhető
1
0,35 – 0,7
igen alacsony spec. IgE szint
2
0,7 – 3,5
alacsony spec. IgE szint
3
3,5 – 17,5
közepes spec. IgE szint
4
17,5 – 50
magas spec. IgE szint
5
50 – 100
nagyon magas spec.IgE szint
6
100 felett
extrém magas spec. IgE szint
4.4. A különböző tehéntejfehérje frakciók (alfa-casein, bovine serum albumin (BSA), béta-laktoglobulin (BLG), összes tehéntejfehérje (CMP) elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok relatív szintjét ELISA módszerrel mutatták ki a Helsinki Egyetem Gyermekklinika kutatólaboratóriumában (34,35). Polisztirén mikrotiter lemezre
30
(Limbro, Flow Laboratories Inc., Connecticut, USA) 1:250 arányban 0,6 M Na2CO3 pufferrel higított tehéntejfehérje alapú tápszert, illetve BSA, BLG és alfa-casein 2 µg/ml-es koncentrációjú oldatát (Sigma Chemical Co., St. Louis, USA) vitték fel. 3 órát 37°C-on, majd egy éjszakán keresztül 4°C-on inkubálták. A nem specifikus kötődést 1%-os zselatinnal blokkolták. Az IgG meghatározáshoz 1:40, az IgA méréshez 1:10 arányú szérum-higítás került a lemezekre 2-2 mintában, melyeket újból 4°C-on egy éjszakán át inkubáltak. Háromszori mosás után alkalikus foszfatázhoz konjugált monospecifikus sertés antihumán IgG és IgA szérumot 1:150, illetve 1:250 higításban (Orion Diagnostica, Espoo, Finnország) adtak a készítményhez és 60 percig 37°C-on inkubálták. Négyszeri mosás után 75 µl p-nitrofenilfoszfát szubsztráttal (I.T.Baker Chemicals, Deventer, Hollandia) további 30 percig 37°C-on inkubálták. A reakciót 75 µl 1 M NaOH-val állították le, és vak mintához hasonlítva 405 nm hullámhosszon félautomata fotométeren (Titertek Multiskan, Eflab Inc., Helsinki, Finnország) lemérték. Referencia szérumként egy standard, magas tehéntejfehérje elleni antitesteket tartalmazó mintát használtak, a vizsgált szérumok értékeit ennek százalékában adták meg. (A 100 % feletti érték azt jelzi, hogy az adott antitest szintje a vizsgált egyénben magasabb volt, mint a referencia-szérumban.) Az intraassay és interassay variációs koefficiens 9,3%, illetve 15,8% volt a BSA elleni antitestekre, 10,0%, illetve 21,0% a BLG elleniekre és 6,0% és 10,0% az alfa-casein elleni antitestekre (124,126). 4.5. Bőrpróbát Epipharm étel-allergén sorozatból tej, tojás, szója, mogyoró, földimogyoró, liszt, tyúkhús, marhahús és narancs kivonatok felhasználásával prickeléssel végeztem. A bőrpróba elvégzése után 15 perccel olvastam le az eredményt, az allergén bevitelének helyén képződött urtica mindkét átmérőjét lemértem. A 2x2 mm-nél nagyobb reakciót értékeltem pozitívnak, amennyiben a negatív kontrollban nem volt urtica-képződés. A 10 HEP koncentrációjú hisztaminra adott reakció minden esetben elérte az 5-6 mm-es átmérőt. 4.6. A tejterhelést legalább 4 hetes tehéntejfehérje mentes diétát követően tünetmentes állapotban végeztem. A terhelést mindig a kora délelőtti órákban (9-10 óra között) kezdtem. Előtte a gyermek csak kis mennyiségű (80-100 ml) teát, vagy gyümölcslevet fogyaszthatott. Először 2 ml tehéntejfehérje alapú laktóz szegény tápszert (Nutrilon low
31
lactose) kapott a gyermek, majd 30 percenként emelkedő adagot (5 – 10 – 20 – 50 – 100 ml) ugyanebből a tápszerből. Így a terhelés össz időtartama 2,5 óra volt. Ezt követően a szoros klinikai obszerváció 4 órán át tartott. Részletes ellenőrző vizsgálatra a terhelés után 1 és 7 nappal, valamint 1 hónap múlva került sor. Ezen vizsgálatok alkalmával figyeltem meg a késői tüneteket: ekcéma, súlyállás, véres széklet, anaemia, légúti tünetek. Amennyiben akut reakciót észleltem (száj körüli kipirulás, foltosodás, 1 esetben hányás), a terhelést azonnal abbahagytam. A vizsgáltak között olyan beteg nem volt, akinek korábban anafilaxiás reakciója lett volna ételtől. 4.7. A szérum ECP meghatározáshoz a levett vért az előírásoknak megfelelően 2 órát állni hagytuk, majd 2500 fordulat/min.-en 10 percig szobahőmérsékleten centrifugáltuk és fagyasztva tároltuk. A szérumból Pharmacia CAP ECP FEIA (fluoro-immuno-assay) módszerrel történt az ECP szint meghatározása, mérési tartomány 2-200 mg/l. A módszer pontosságát 10 betegen intra-assay módon vizsgálva (egy mintából 2 meghatározás történt) a variációs koefficiens 10% alatt volt (0,1-8,8%). 4.8. Az abszolút eozinofil sejtszámot az összes fehérvérsejtszám és az eozinofilok kenetben észlelt aránya alapján számoltam ki. 4.9. Laktóz terhelés során az éhgyomri kilégzett levegőből történő mintavétel után a gyermek 2 g/tskg laktózból készült oldatot ivott meg, majd 15, 30, 60, 90, 120 perc múlva ismét mintát vettem a kilégzett levegőből. Ezekből a mintákból a kilégzett H2 mennyiségét gázkromatográfiás módszerrel (Gastronix H2 analyser, Rolitron, Budapest) lemértem. A 20 ppm feletti értéket tekintettem kórosnak, így igazolva a csökkent laktózbontási képességet. 4.10. A szérum intakt parathormon (PTH) szint mérése a kétvégű „szendvics” immuno-luminescens assay módszerrel történt (11,36). A PTH amino-terminális része elleni antitest egy cellulóz golyóhoz kapcsolódik, a carboxi-terminális vége elleni antitest pedig luminescens anyaggal jelzett. A vizsgált szérumot egymást követően mindkét ellenanyaggal inkubálták. Az egyes inkubációk között mosással a szabad ellenanyagokat eltávolították. A golyókhoz kötött aktivitás a szérumban levő intakt PTH
32
koncentrációjával volt arányos, így azt egy standard sorozathoz hasonlították. Az assay nem adott keresztreakciót a szérumban levő PTH fragmentekkel. A legalacsonyabb mérhető intakt PTH koncentráció 0,6 pmol/l, a legmagasabb – higítás nélkül mérhető érték – 128 pmol/l. A módszer érzékenysége 0,5 pmol/l. Az intra- és interassay variációs koefficiens 4,7%, illetve 4,5% volt. 4.11. A szérum osteocalcin értékeket Elecsys N-MID Osteocalcin reagens kit segítségével határozták meg (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Németország). Ez az assay specifikus az osteocalcin N-MID és N-terminális fragmentjére. Két monoklonális antitest irányul ezen fragmensek epitópja ellen, mellyel meghatározható mind az intakt osteocalcin, mind annak nagy N-MID fragmentuma (38). Az intra- és interassay variációs koefficiens 4%, illetve 6,5%. A minimálisan kimutatható koncentráció 0,50 ng/ml. 4.12. A béta-crosslaps koncentrációt BM/Hitachi Elecsys 2010 (Boehringer, Mannheim, Németország) módszerrel mérték meg. Ez az assay specifikus a keresztkötéses I. izomer típusú collagén fragmentumokra, függetlenül a keresztkötések természetétől. A kimutatás 2 monoklonális antitesten alapszik, melyek felismerik a béta-8AA lineáris oktapeptidet. Az assay meghatározza az I. típusú collagén összes degradációs termékét, amely a béta-8AA oktapeptid 2 izomerjét tartalmazza (13,37). Az intra- és interassay variációs koefficiens 4,6%, illetve 4,7%. A mérhető legalacsonyabb koncentráció 0,01 ng/ml. 4.13. A vizelet Ca/kreatinin hányadosát 24 órás gyűjtött vizeletben mért értékek alapján számoltam ki. Normális értéknek a 0,65 mmol/mmol alatti értékeket vettem. 4.14. A nem domináns oldali alkar ásványianyag tartalmát (BMC, bone mineral content, g/cm) egyfotonos abszorpciometriával (NK-364, Gamma, Budapest) a Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinikájának osteodenzitometriás laboratóriumában mérték. A mérés a radius disztális és középső harmada határán történt, ahol egy 10 mm hosszú csont-szakasz rectilinearis szkennelésére került sor. A mérés megbízhatósági hibája 1-2 % között van (77). Az eredményt a különböző életkorú betegek miatt nem
33
abszolút értékben, hanem Z score formájában fejeztük ki, ami a kor- és nem szerinti egészséges gyermekek átlagértéktől való eltérést jelenti szórásban kifejezve (97,130). 4.15. Statisztikai elemzés Azokban az esetekben, amikor a vizsgált paraméter (életkor, rutin laboratóriumi mérési eredmények, csontmarkerek) normális eloszlást mutatott, akkor jellemzésére az átlagot és a szórást adtam meg. Amikor az adatok csak logaritmikus transzformáció után mutattak normális eloszlást (össz-IgE, tejspecifikus IgE és ECP eredmények), azok mértani közepét számítottam, és az 5, illetve 95%-os konfidencia határértékét adtam meg. Az IgA és IgG értékek még logaritmikus transzformáció után sem adtak normális eloszlást, így ezeknek a mediánját és 95%-os konfidencia határait használtam a számításokban. A csoportok közötti összehasonlítás normál eloszlás esetén variancia analízissel, nem normál eloszlás esetén 2 csoport között Mann-Whitney U teszttel történt, több csoport összehasonlítása esetén a számításoknál a Kruskal-Wallis tesztet alkalmaztam. Az immunglobulinok közötti korrelációt Sperman rank teszttel határoztam meg. A p < 0,05 értéket tekintettem szignifikáns különbségnek.
Etikai engedély A vizsgálatokhoz az etikai engedélyt a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága (TUK EB 4/2000) adta. A szülők a beleegyezés aláírása előtt részletes tájékoztatást kaptak az elvégzendő vizsgálatokról.
34
5. EREDMÉNYEK
5.1. A vizsgált betegek száma Az étel-allergia ambulanciára beküldött 814 gyermek közül 254 (31%) bizonyult valóban étel-allergiásnak, közülük választottam ki a vizsgálatban résztvevő 54 tehéntejfehérje érzékeny gyermeket. A hasmenéses panasszal jelentkezők között többeknek laktóz intoleranciájuk volt. A bőrtünetek kiváltásában scabies, gombás fertőzés, fém-, illetve latex allergia volt számottevő mértékű. A légúti tünetek sokszor a közösségbe járás kezdetével és nem a tehéntej adásával voltak összefüggésben. Néhány esetben az étel-additivek szerepe merült fel, nem minden tehéntejfehérje alapú ételre jelentkezett reakció, így a tejérzékenység nem volt igazolható.
5.2. A tehéntejfehérje érzékeny betegek tünetei A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek sokféle tünetet mutattak, leggyakoribb volt a bőrtünet (42 eset = 78%). Gasztrointesztinális és légúti tünete 25 (46%), illetve 22 (41%) gyermeknek volt. 25 betegben csak egy szervrendszerre terjedtek ki a panaszok, 23 esetben 2 szervrendszer érintettségét figyeltem meg, hatnál 3 szervrendszeren jelentkeztek az étel-allergia tünetei (8. táblázat). A bőrjelenségek között volt ekcéma, urtikária, bőrkipirulás, Quincke-oedema. A gasztrointesztinális panaszok közé soroltam a hányást, bukást, hasmenést, obstipációt, véres székletet, hasfájást, súlyállást. A légúti panaszok között szerepelt a gyakori hurutosság, állandó orrfolyás, recidiváló obstructiv bronchitisek. Lokalizáció
esetszám
%
esetszám
78
Szervrendszeri érintettség 1 szervrdsz.
Bőr
42
Gasztrointesztinális
25
46
2 szervrdsz.
23
Légúti
22
41
3 szervrdsz.
6
25
8. táblázat. A tünetek megoszlása a vizsgált 54 tehéntejfehérje érzékeny betegben
35
5.2.1. Laktóz terhelés
Annak érdekében, hogy a gasztrointesztinális tünetek közül kizárjam a laktóz intolerancia következtében létrejövő panaszokat, tejcukor terhelést végeztem a betegek 6 hónapos kora után. 48 gyermek közül 9 esetben (19%) találtam pozitivitást. Ezen betegeknek bőr és légúti tünetei is voltak, melyek a laktóz intoleranciával nem magyarázhatók. A tejmentes diéta együtt jár a laktózmentes táplálással, ezért a betegek étrendjében külön megszorítást nem kellett tenni. A tejterhelést – éppen a tejcukor esetleges zavaró hatása miatt – mindig laktóz-szegény tápszerrel végeztem. 5.3. Atópiás betegségek gyakorisága a betegek szülei között Az 54 tehéntejfehérje érzékeny beteg 52 családba tartozott (2-2 testvér volt közöttük), ez 104 szülőt jelent. A családi anamnézisben 36 szülőnek volt atópiás tünete: 3 szenvedett asthma bronchialéban (2,9%), 20 számolt be allergiás náthás tünetekről (19,2%), 9-nél észleltek atópiás dermatitist (8,7%). Öt szülő anamnézisében szerepelt különböző ételekre allergiás tünet. 5 családban az anya és az apa is mutatott allergiás tüneteket. 10 gyermeknek sem első, sem másodfokú rokonai között nem volt atópiás beteg.
5.4. A betegek súlyfejlődése A tehéntejfehérje érzékeny betegeket minden vizsgálat alkalmával megmértem, súlyuk és hosszuk az eltelt idő függvényében az alábbiak szerint változott: Az első vizsgálat alkalmával súlyuk az életkori normál értékekhez viszonyítva –0,49 SD volt, hosszuk a +0,45 SD értéket érte el. A második vizsgálat alkalmával súlyuk –0,69 SD-re csökkent, hosszuk gyakorlatilag nem változott (+0,44 SD). A tejterhelés végzésekor a betegek átlag súlyértéke –0,74 SD-re, az átlag hosszuk +0,42 SD-re változott. A tejterhelést követően egy hónap múlva súlyukat és hosszukat ismét megmértem, ekkor az értékeket –0,73 SD-nek, illetve +0,43 SD-nek találtam. (3. ábra)
36
3.ábra. A gyermekek súly- és hosszfejlődése SD
0,6 0,4 0,2 hossz
0
súly
-0,2 -0,4 -0,6 -0,8
1.vizsgálat
2.vizsgálat
3.vizsgálat
4.vizsgálat
5.5. Össz-IgE, tejspecifikus IgE, bőrpróba 5.5.1. Össz-IgE p<0,04
p<0,01
kU/l
22,85
25
p<0,003
20 15
p<0,02
11,46
10
7,06 2,68
5 0
összes n=54
pozitív n=12
negatív
kontroll
n=28
n=30
4. ábra. Az össz-IgE értékek mértani közepe az összes betegben, a tejterhelésre pozitívan, illetve negatívan reagáló csoportban, valamint a kontrollokban
37
A tehéntejfehérje érzékenység diagnózisának felállításakor az 54 beteg szérum össz-IgE értéke 11,46 [1,05-125,49] kU/l volt (mértani közép és [5-95%-os konfidencia határ]). A 30 egészséges, nem atópiás kontroll átlag össz-IgE szintjét 2,68 [0,44-16,26] kU/lnek találtam, szignifikánsan alacsonyabb (p=0,007), mint a tejérzékenyeké. A későbbi tejterhelés alkalmával pozitívan reagáló egyének össz-IgE értéke 22,85 [2,65-197,01] kU/l, összehasonlítva a negatív csoport 7,06 [0,85-58,58] kU/l-es szintjével szignifikánsan (p=0,039) magasabbnak találtam (4. ábra). A negatív csoport össz-IgE értéke (7,06 kU/l) meghaladta a kontroll csoport (2,68 kU/l) ezen adatát (p=0,019).
5.5.2. Tejspecifikus IgE A vizsgálat kezdetekor az 54 tehéntejfehérje érzékeny beteg közül 21-nek találtam emelkedettnek a tejspecifikus IgE szintjét. Az összes beteg átlagos tejspecifikus IgE értéke 0,52 [0,13-2,04] kU/l (mértani közép és [5-95%-os konfidencia határ]) volt. Összehasonlítva a 30 fős kontroll csoport 0,32 [0,26-0,38] kU/l-es átlag értékével (p=0,14) nincs statisztikai különbség. A később is tejmentes diétára szoruló (pozitív csoport) specifikus IgE koncentrációja (0,87 [0,13-5,86] kU/l) meghaladta a negatív csoport (0,48 [0,14-1,73] kU/l) és a kontrollok (0,32 kU/l) értékeit, de szignifikáns különbség (p=0,0008) csak a pozitív és a kontroll csoport között volt (5. ábra) (9. tábl.). Az össz-IgE és tejspecifikus IgE szérum szintje között minden betegcsoportban (a kontrollokban nem) szoros összefüggést tudtam kimutatni. (Összes beteg r=0,40, p=0,013; pozitív csoport (6. ábra) r=0,95, p=2,67*10-6; negatív csoport r=0,71, p=7,2*10-5; kontrollok r=0,13, p=0,48).
38
kU/l p<0,001
0,87
0,9 0,8 0,7 0,6
0,52
0,48
0,5 0,4
0,32
0,3 0,2 0,1 0
összes n = 54
pozitiv
negativ
n = 12
kontroll
n = 28
n = 30
5. ábra. A tejspecifikus IgE értékek mértani közepe az összes betegben, a tejterhelésre pozitívan, illetve negatívan reagáló csoportban, valamint a kontrollokban
Összes beteg (n =54) Pozitív csoport (n = 12) Negatív csoport (n = 28) Kontrollok (n = 30)
Össz-IgE (kU/l)
Tejspecifikus IgE (kU/l)
11,46 + 1,05-125,49 22,85 * 2,65-197 7,06 + 0,85-58,58 2,68 0,44-16,26
0,52 0,13-2,04 0,87 * 0,13-5,86 0,48 0,14-1,73 0,32 0,26-0,38
+
9. táblázat. A vizsgált betegek szérum össz-IgE és tejspecifikus IgE értékei (mértani közép és 5-95 %-os konfidencia határ) * p < 0,001, + p < 0,05 a kontrollokhoz képest
39
6. ábra. Korreláció az össz-IgE és tejspecifikus IgE értékek között a pozitív csoportban Tejspecifikus IgE (kU/l)
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
r = 0,95 p < 0,001
0
100
200
300
400 Össz-IgE (kU/l)
5.5.3. Bőrpróba A 48 tehéntejfehérje érzékeny gyermeknél tej-allergénnel végzett bőrpróba 12 esetben mutatott pozitivitást. 10 esetben volt mind a specifikus IgE szint emelkedett, mind a bőrpróba pozitív. 9 gyermeknél csak a specifikus IgE érték jelezte a tehéntejfehérje érzékenységet, 2 betegnél kizárólag bőrpróba pozitivitást találtam. 27 gyermeknél a tehéntejfehérje érzékenység IgE mediált formája nem volt igazolható (10. táblázat). Szignifikáns összefüggés (p < 0,001) volt a szérum tejspecifikus IgE és a bőrpróbával kimutatható specifikus IgE között. Bőrpróba pozitív
Bőrpróba negatív
Tejspecifikus IgE pozitív
10
9
Tejspecifikus IgE negatív
2
27
10. táblázat. A 48 gyermeknél elvégzett bőrpróba és a tejspecifikus IgE meghatározások összefüggése. Χ2 próba: p < 0,001
40
5.6. Egyéb étel-allergének Az egyéb étel-allergénekkel végzett bőrpróbák közül tojással 15 esetben (31%), marhahússal 3, mogyoróval, illetve földimogyoróval 2 alkalommal, szójával, liszttel és tyúkhússal 1-1 gyermeknél mutattam ki allergiás reakciót. Az anamnézis azonban 8 esetben
szólt
szója-érzékenység
mellett,
ami
17%-os
gyakoriságot
jelez
a
tehéntejfehérje érzékeny betegek között (7. ábra).
16
15
14 12 10
8
8
1
1 szója (klin.)
1
tyúkhús
marhahús
0
tojás
2
liszt
2
szója
2
földimogyoró
3
4
mogyoró
6
7. ábra. Egyéb étel-allergénekkel végzett bőrpróba pozitivitások
5.7. Szérum ECP értékek és eozinofil sejtek 5.7.1. Szérum ECP szintek a betegek különböző csoportjaiban 35 beteg átlag szérum ECP szintje a tejterhelés előtt 12,2 µg/l ([2,9-51,5 µg/l]; mértani közép, [5-95%-os konfidencia határ]) volt. A tejterhelés során pozitív reakciót mutató 10 gyermek ECP átlaga 15,3 µg/l-nek [3,0-78,4 µg/l] mutatkozott, szemben a tüneteket már nem mutató (negatív csoport, n = 25) 10,5 µg/l-es [2,5-44,5 µg/l] értékével. A 20
41
kontroll gyermek átlag ECP értékéhez (7,0 µg/l, [0,1-56,6 µg/l]) hasonlítva csak az összes tejérzékeny beteg ECP szintje (12,2 µg/l) különbözött szignifikánsan (p<0,05) ezen adattól. (11. táblázat)
5.7.2. ECP és a szervi manifesztáció összefüggése
A különböző szervi manifesztációt mutató betegek kezdeti ECP szintjében nem találtam szignifikáns különbséget. A légúti tünetet mutató 13 gyermek szérum ECP szintje (12,6 mg/l [2,0-78,7], mértani közép [5 és 95%-os konfidencia határ]) nem volt magasabb, mint a légúti tünetet nem mutató 20 gyermeké (11,3 mg/l [3,2-39,3]). A szignifikancia határát elérő (p=0,05) különbséget a kontrollok (9,6 mg/l [2,2-41,9]) és a később asztmássá váló betegek (18,1 mg/l [6,0-54,9]) szérum ECP szintje között találtam (8.
ECP (ug/l)
ábra).
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
18,1
p=0,05
12,6
11,3 9,6
kontr. n=13
légúti tünete nincs n=20
légúti tünete van n=13
asztmás n=9
8. ábra. Szérum ECP szintek (mértani közép) a tehéntejfehérje érzékeny betegek különböző csoportjaiban, illetve a kontrollokban
42
5.7.3. A szérum ECP értékek változása a tejterhelés során A tejterhelés kezdete után 2 órával a beteg gyermekek szérum ECP értéke 9,2 mg/l [1,945,1 mg/l] lett, ami szignifikáns csökkenés az alapértékhez képest (p=0,01). A 24 órás szérum ECP értékben (11,2 mg/l [2,5-50,7 mg/l]) nem volt a 0 órás alapértékhez képest kimutatható eltérés (p=0,26). (11. táblázat)
Összes (n=35)
ECP 0 óra (mg/l) 12,2 *
ECP 2 óra (mg/l) 9,2 **
ECP 24 óra (mg/l) 11,2
5 - 95% konfidencia határ
2,9 - 51,5
1,9 - 45,1
2,5 - 50,7
15,3
11,1
15,1
3,0 - 78,4
1,0 - 118,8
2,0 - 112,7
10,5
8,3
9,9
2,5 - 44,5
2,3 - 29,9
2,6 - 37,8
+
Pozitív (n=10)
5 - 95% konfidencia határ ++
Negatív (n=25)
5 - 95% konfidencia határ Kontroll (n=20) 5 - 95% konfidencia határ
7,0 0,1 - 56,6
* p<0,05 a kontrollhoz képest ** p=0,01 a 0 órás (alap) ECP értékhez képest + tehéntej-terhelésre klinikai tünetekkel reagáló csoport ++ tehéntej-terhelésre tüneteket nem mutató csoport 11. táblázat. A szérum eosinophil cationos protein (ECP) szint mg/ml-ben (mértani közép és az 5 - 95% konfidencia határok) a vizsgálat 0., 2. és 24. órájában
5.7.4. Eozinofil sejtek Az eosinophil sejtek abszolút számában a 2 órás (0,28 G/l) és 24 órás (0,43 G/l) érték között szignifikáns emelkedést (p=0,02) tapasztaltam, a 0 órás (0,31 G/l) és 2 órás érték közötti abszolút eosinophil-szám csökkenés nem szignifikáns.
43
5.7.5. ECP és IgE összefüggése A tejérzékeny betegek szérum össz-IgE és az ECP 0, valamint 2 órás értékei között korrelációt találtam (r=0,47, p=0,006; ill. r=0,35, p=0,049). A tejspecifikus IgE értékek és az ECP szintek között nem volt összefüggés.
5.8. A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok 5.8.1. A tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok prognosztikai jelentősége
Tehéntejfehérje frakció elleni ellenanyag
Tejérzékeny betegek (n=50)
Pozitív csoport (n=12)
Negatív csoport (n=26)
Kontrollok (n=30)
Alfa-casein IgA
0.61 (0-3.7)
0.70 (0-7.8)
0.37 (0-1.5)
0.54 (0-4.8)
Alfa-casein IgG
1.43 (0-5.0)
2.10 (0-16.7)+
0.89 (0-4.5)
0.72 (0-3.6)
BSA IgA
0.50 (0-5.0)
1.36 (0-3.8)
0.04 (0-1.9)
0.17 (0-5.3)
BSA IgG
0.36 (0-0.8)**
0.88 (0.2-1.9)
0.24 (0-0.7)**
2.94 (0-11.3)
BLG IgA
0.70 (0-3.3)
0.70 (0.5-0.9)
0.70 (0.5-0.9)
0.70 (0-4.2)
BLG IgG
0.55 (0.3-0.8)
0.70 (0.4-1.0)
0.40 (0-0.8)
0.60 (0-0.3)
Össz TTF IgA
0.65 (0-1.9)
0.67 (0-4.1)
0.35 (0-1.0)
0.71 (0-2.9)
Össz TTF IgG
5.16 (0-14.5)
5.67 (0-30.6)
3.03 (0-13.2)
3.20 (0-5.9)
12. táblázat. A különböző tehéntejfehérje (TTF) frakciók elleni IgA és IgG ellenanyagok relatív szintje a tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben, azok tejterhelésre pozitívan, illetve negatívan reagáló csoportjaiban és a kontrollokban (medián és 95%-os konfidencia határok) ** p < 0.01 Tejérzékeny betegek vs kontrollok, + p < 0.05 Pozitív vs negatív csoport
44
Ötven tehéntejfehérje érzékeny betegtől az első vizsgálat alkalmával levett vérből meghatároztuk az alfa-casein, BSA, BLG, valamint az összes tehéntejfehérje elleni IgA és IgG szintjét, ezek átlag értékeit a 12. táblázatban tüntettem fel, 30 egészséges kontroll adataival összehasonlítva. Ugyanebben a táblázatban szerepel a később ismételt tejterhelésre került 38 gyermek adata, tehéntejre pozitív reakciót mutató (12 fő) és tejérzékenysége megszűnt (26 gyermek) bontásban. A kontrollokkal összehasonlítva csak a BSA elleni IgG koncentráció volt szignifikánsan (p<0,01) alacsonyabb a tehéntejfehérje érzékeny betegekben, azoknak is csak a visszaterheléskor tüneteket nem mutató csoportjában. Az ismételt tejterhelésre adott válaszuk alapján pozitív és negatív csoportba sorolt betegek értékeit összehasonlítva azt találtam, hogy az ellenanyag szintek kissé magasabbak voltak a pozitív csoportban, de szignifikáns különbséget csak az alfa-casein elleni IgG esetében lehetett kimutatni.
5.8.2. Összefüggés a klinikai tünetekkel A különböző klinikai tüneteket (gasztrointesztinális, bőr, légúti) mutató betegek tehéntejfehérje frakciók elleni immunglobulin szintjeit vizsgálva, csak a BSA elleni IgA esetében jelentkezett szignifikáns szérum-szint emelkedés a gasztrointesztinális tüneteket mutató betegekben (1,76
[0-9,2], medián [95% konfidencia határok]) a
kontroll értékekhez viszonyítva (0,17 [0-5,3], p<0,05).
5.8.3. Korreláció a különböző típusú Ig-ok között A tehéntejfehérje érzékeny betegek szérumában mért különböző tehéntejfehérje frakciók elleni immunglobulinok között minden esetben szoros korreláció mutatható ki (13. táblázat). A szérum össz-IgE szintjét összehasonlítva a különböző IgA és IgG ellenanyag koncentrációkkal, szignifikáns korrelációt találtam az alfa-casein elleni IgA (r=0,34, p<0,02) és IgG (r=0,36, p<0,02), valamint a BSA elleni IgA (r=0,34, p<0,02), az összes tehéntejfehérje elleni IgA (r=0,30, p<0,02) és IgG (r=0,39, p<0,02) esetében. Ezzel szemben a tejspecifikus IgE és a különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG szintek között nem volt összefüggés.
45
a-casein IgA
BSA IgA BLG IgA
BSA IgA
BLG IgA
a-casein IgG
BSA IgG
BLG IgG
r = 0.60 p<0.0001
r = 0.60 p<0.0001
r = 0.86
r = 0.59 p<0.0001
r = 0.65 p<0.0001
-
r = 0.47 p = 0.0007 -
r = 0.40 p = 0.0046 r = 0.40 p = 0.0042 r = 0.58 p<0.0001 -
r = 0.44 p = 0.0016 r = 0.38 p = 0.0068 r = 0.70 p<0.0001 r = 0.58 p<0.0001
a-casein IgG
p<0.0001 r = 0.62 p<0.0001 r = 0.51 p = 0.0002 -
BSA IgG
13. táblázat. Különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG ellenanyag szintek korrelációja (r és p értékek) tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben
5.9. Asthma bronchiale megjelenése A 3 évvel későbbi utánvizsgálat alkalmával vizsgált 27 beteg 33 %-ának (9 gyermek) volt klinikai tünetekkel, emelkedett össz-IgE szinttel, inhalatív allergénekkel végzett bőrpróba pozitivitással járó asthma bronchialéja. (Az asthmának tekinthető tünetek 2-4 éves kor között jelentkeztek először.) A betegek közül négyen még mindig tejmentes diétára szorultak. Három gyermeknél tapasztaltam rhinitis allergicára jellemző panaszokat és pozitív bőrpróbát, másik kettőnek jelenleg is recidiváló obstructiv bronchitise van (a bőrpróba inhalatív allergént nem igazolt). A tojás érzékenységben is szenvedők nagyobb gyakorisággal váltak asztmássá, mint a kizárólag tejérzékeny betegek (9 asztmásból hatnak korábban tojás allergiája is volt).
5.10. Csontosodási paraméterek vizsgálata A 3 évvel későbbi utánvizsgálat alkalmával mért adatokat a 14. táblázatban foglaltam össze. Nem volt szignifikáns különbség a tehéntejfehérje érzékeny betegek és a kontrollok szérum Ca, Mg, P, fehérje és vesefunkciós értékei között. A vizelet Ca/kreatinin hányados normális volt mindkét csoportban (0,48 vs 0,40 mmol/mmol, p = 0,24) és az értékek statisztikailag nem különböztek egymástól. A szérum AP és PTH
46
szintek szignifikánsan magasabbak voltak a tehéntejfehérje érzékeny betegekben, mint a kontrollokban (AP: 610,2 U/l vs 499,7 U/l, p < 0,01; PTH: 1,56 pmol/l vs 0,83 pmol/l, p < 0,03), de minden érték a normál tartományon belül volt. Ezzel szemben a bétacrosslaps értéke a betegek csoportjában volt szignifikánsan alacsonyabb a kontrollokhoz képest (0,92 ng/ml vs 1,47 ng/ml, p < 0,001). Az osteocalcin szint mérés mindkét csoportban hasonló eredményt adott (86,3 vs 84,0 ng/ml, p = 0,39).
Se Ca (mmol/l)
Tejérzékenység megszűnt (n=20) 2.5 + 0.13
Tejmentes diétát tart (n=7) 2.45 + 0.17
2.45 + 0.12
Se P (mmol/l)
1.57 + 0.19
1.60 + 0.12
1.58 + 0.15
Se összfehérje (g/l)
71.5 + 3.5
69.4 + 4.7
72.4 + 4.9
613.1 + 195.6 **
603.4 + 150.1 **
499.7 + 84.0
PTH (pmol/l)
1.68 + 1.5 *
1.26 + 1.1 *
0.83 + 0.96
Osteocalcin (ng/ml)
82.86 + 22.3
94.37 + 35.8
84.02 + 27.8
0.95 + 0.28 **
0.85 + 0.27 **
1.47 + 0.25
- 0.63 + 1.27
- 0.51 + 0.91
-
AP (U/l)
Beta-crosslaps (ng/ml) BMD Z score * p < 0.05, ** p < 0.01
Kontrollok (n=20)
(átlag + SD)
14. táblázat. Átmeneti (n = 20) és elhúzódó tüneteket mutató (n = 7) tehéntejfehérje érzékeny gyermekek és a kontrollok (n = 20) laboratóriumi eredményei A tehéntejfehérje érzékeny betegek eredményeit összehasonlítva pozitív korrelációt találtam az AP és osteocalcin (r = 0,42; p < 0,03), valamint az AP és béta-crosslaps (r = 0,39; p < 0,05) értékei között (9. és 10. ábra). A 27 tehéntejfehérje érzékeny betegből tíznek csökkent volt a csontsűrűség értéke, kettőnek nagyon alacsony Z score-t mértünk, a többi nyolcnak a Z score-ja –1 és –2 közé esett. A betegek Z score értékeit a 11. ábrán tüntettem fel. A Z score átlaga –0,6 volt, a normál tartomány alsó részében.
47
Osteocalcin (ng/ml)
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
r = 0,42 p < 0,03 AP (U/l)
0
500
1000
1500
AP (U/l)
9. ábra. AP és osteocalcin szérum szintek közötti összefüggés tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben. (A négyszögek 1-1 gyermek adatát jelzik.)
1,6 Béta-crosslaps (ng/ml)
1,4 1,2 1 0,8 0,6
r = 0,39 p < 0,05
0,4 0,2 0 0
500
1000
1500
AP (U/l)
10. ábra. AP és béta-crosslaps szérum szintek közötti összefüggés tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben. (A négyszögek 1-1 gyermek adatát jelzik.)
48
BMD Z score
3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 0
20
40
60
Diéta hossza (hónap)
11. ábra. Az oszteodenzitometria eredménye. Nincs összefüggés a csont ásványianyag tartalma (BMD = bone mineral density) és a tehéntejfehérje mentes diéta hosszúsága között. A pontok az átmeneti tejérzékeny gyermekek (n = 20) adatait mutatják, a négyszögek a változatlanul tejmentes diétát tartó betegekét (n = 7). A két vízszintes vonal jelzi a BMD normál értékek határát.
A csontsűrűség mérési eredmények alapján a tehéntejfehérje érzékeny betegeket 2 csoportra osztottam, hogy a csontosodás különböző komponenseinek szerepét vizsgálhassam. Tíz beteg Z score-ja a –1-es érték alatt volt, a többi 17-nek normális csontsűrűséget találtunk. Ezen 2 csoport és a kontrollok különböző laboratóriumi paramétereit összehasonlítva (15. táblázat) csak a 2 tehéntejfehérje érzékeny betegcsoport PTH szintje között mutatkozott szignifikáns különbség. Azon betegek
49
átlag
PTH
koncentrációját
találtam
szignifikánsan
magasabbnak,
akiknek
a
csontsűrűségi Z score-ja alacsony volt (2,24 pmol/l vs 1,16 pmol/l; p < 0,03). A vizsgált csoportokban a szérum Ca és osteocalcin szintek hasonlóak voltak. Az AP koncentrációt magasabbnak, a béta-crosslaps értékét alacsonyabbnak találtam mindkét tehéntejfehérje érzékeny csoportban a kontrollokhoz viszonyítva, a két csoport között nem volt különbség.
BMD Z score Se Ca (mmol/l) AP (U/l) PTH (pmol/l) Osteocalcin (ng/ml) Beta-crosslaps (ng/ml)
Normál BMD-jű tejérzékeny gyermekek (n=17) 0.12 + 0.73 ++
Alacsony BMD-jű tejérzékeny gyermekek (n=10) - 1.82 + 0.47
Kontrollok (n=20)
2.48 + 0.09
2.50 + 0.12
2.45 + 0.12
593.5 + 115.1 **
638.6 + 164.5 **
499.7 + 84.0
1.16 + 0.69 +
2.24 + 1.48 **
0.83 + 0.96
90.1 + 21.4
79.8 + 21.5
84.02 + 27.8
0.94 + 0.21 **
0.89 + 0.26 **
1.47 + 0.25
-
+ p < 0.03 két tejérzékeny csoport összehasonlítása ++ p < 0.01 két tejérzékeny csoport összehasonlítása ** p < 0.01 tejérzékenyek és kontrollok összehasonlítása 15. táblázat. Normális és alacsony csont-denzitású (BMD) tehéntejfehérje érzékeny betegek és a kontrollok laboratóriumi eredményei (átlag + SD)
50
6. MEGBESZÉLÉS
A valódi étel-allergia kiszűrése Az étel-allergia diagnosztikája még manapság sem áll biztos, laboratóriumi értékekkel alátámasztható
alapokon.
Változatos
tünetei,
többrétű
pathomechanizmusa
következtében bizonyító erejűnek csak az étel-terheléses vizsgálatot – a nemzetközi ajánlások szerint kettős vak placebo kontrollált módon végezve – fogadjuk el. Segítséget nyújthat ugyan a specifikus IgE meghatározás, de annak negativitása még nem zárja ki az allergia fennállását. Az esetenként 2-3 szervrendszerre kiterjedő tünetek miatt az étel-allergiás gyermeket több különböző szakorvos is látja, mire a diagnózis megszületik. Másrészt viszont – az allergiás betegségek „divatossá” válása miatt – gyakrabban gondolnak rá, esetleg a „post hoc ergo propter hoc” elve alapján a más okból létrejövő tünetek miatt is allergén mentes diétát rendelnek. A világszerte tapasztalható bizonytalanság az oka annak is, hogy pontos epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre. Az előbb elmondottak alapján az étel-allergiák egyrészt alul másrészt túldiagnosztizáltak. A táplálék-allergiával foglalkozó szakemberek véleménye szerint is a gyanú csak az esetek 1/3-ában igazolódik be, amikor a terheléses vizsgálatot elvégezzük (52). A kettős vak placebo kontrollált vizsgálatokra a psychés tényezők kizárására van szükség. Mivel ez csecsemő- és kisded korban nem jelentős, s a betegek nagyrészt objektiválható tüneteket mutatnak (urtikária, ekcéma, hasmenés, stb.) ezért ilyen esetekben elfogadható a nyílt terhelés is. Az általam vizsgált étel-allergia gyanús betegeknek mindössze 31%-a (254/814 fő) bizonyult valóban táplálék-érzékenynek. Ez az arány megfelel a nemzetközi irodalomban közölt értéknek (52).
6.2. Tünetek előfordulása a vizsgált betegeken Az irodalomban leírt tüneti sokféleséget az általam vizsgált betegek között is megtaláltam. A bőr, gasztrointesztinális és légúti tünetek gyakorisága hasonló volt, mint
51
azt a nemzetközi és hazai adatok eddig leírták (3. táblázat) (52,98). Ez is megerősíti, hogy az általam vizsgált betegek valóban tehéntejfehérje érzékenyek voltak. A bőrtünetek magas gyakorisága abból adódik, hogy ez az elsőként megfigyelt, illetve észlelhető tünet a tehéntejfehérje elfogyasztása után, ezért szembeötlő az összefüggés a tehéntej alapú tápszer és a panaszok megjelenése között. Az 1-2 hét múlva jelentkező késői reakciók esetén már nem ennyire egyértelmű a kapcsolat. Ezért lehetséges az, hogy a tehéntejfehérje bevezetése és a tünetek jelentkezése között átlag 0,4 hónap telt el, bár volt szépszámmal akut bőrtünet is, a tehéntejfehérje érzékenység diagnózisa átlagosan mégis csak 3,5-4 hónap múlva született meg. Természetesen az allergiás bőrelváltozásoknak lehet más oka is, mint valamilyen étel elfogyasztása, de a helyes diéta alatt megszűnő tünetek a diagnózist alátámasztják. A hasmenésnek lehet fertőzés is a kiváltója, mely akár szekunder laktóz malabszorpciót okozhat. Ezért lényeges a vizsgálatok során a széklet bakteriológiai és parazitológiai vizsgálata, valamint a laktóz terhelés elvégzése. A tehéntejfehérje érzékeny betegek között általam talált 19%-os laktóz intolerancia gyakoriság átlagosan 13,4 hónapos korban magasnak számít. Oka lehet a tejérzékenység következtében kialakult vékonybél boholy károsodás is, mely ismert irodalmi adat (78). Vékonybél biopsziát – etikai okok miatt – a betegeknél nem végeztem. A vizsgált betegek átlagos szoptatási ideje 5,3 hónap volt. Összehasonlítva a korábbi hazai vizsgálatokkal (4,76) fokozatos emelkedés tapasztalható, de ez az átlagos szoptatási idő sem éri el a kívánt 6 hónapos értéket. Ezen kívül azt tudjuk, hogy az anyatejes táplálás csak csökkenti a tehéntejfehérje érzékenység megjelenésének valószínűségét, de azt meg nem akadályozza.
6.3. Atópiás betegségek családi előfordulása Nemzetközi felmérések szerint (33) Európában az atópiás betegségek gyakorisága 30% körülire tehető. Ezen belül a Nyugat-Európában regisztrált adatok jelentősen meghaladják a volt szocialista államokban meghatározott értékeket. Magyarországi adatok szerint a felnőtt populációban az asthma bronchiale gyakorisága 2% körül van, a rhinitis allergicáé 11% (32,33,88). Az atópiás dermatitis prevalenciáját nehéz pontosan meghatározni. A statisztikák szerint gyermekkorban 2 (Kína) – 20% (Anglia, Japán)
52
között van, de ennek több, mint 50%-a felnőttkorra megszűnik. Hazai nem publikált adatok szerint gyermekkorban 14% (Kárpáti), felnőttek között 3% körül lehet (Bakos). Az általam vizsgált tehéntejfehérje érzékeny gyermekek nagy részének családjában volt már ismert atópiás elváltozás, mindössze 1/5-üknél nem említettek a családban allergiás megbetegedést. A szülők között az asthma prevalencia – összehasonlítva az ismert hazai statisztikai adatokkal – hasonló volt az átlaghoz, de a rhinitis allergica előfordulási gyakorisága kétszerese a normál populációénak. Hasonlóan több atópiás dermatitist regisztráltam, mint az a felnőttek között általában található. Azért csak a szülők atópiás betegségeit használtam a statisztikai elemzéshez, mert ebben a korai életkorban a testvérek végleges száma még nem lehet ismert, valamint néhány allergiás tünet csak a későbbi életkorban jelentkezik.
6.4. A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek súlyfejlődése Bizonyos esetekben a tehéntejfehérje érzékenység is – a coeliakiához hasonlóan – subtotalis,
vagy
totalis
boholyatrófiához
vezethet,
amely
következményesen
malabszorpciót okoz (78). Ezért nagyon fontos a gyermekek súly- és hossz-adatainak rendszeres ellenőrzése a diagnózis felállításától a tehéntej mentes diéta során a kontrollok alkalmával, mert a tehéntejfehérje érzékenység egyik tünete lehet a súlyfejlődésbeni elmaradás. Amennyiben ezt nem hozza be az idők során, a diéta nem megfelelő, vagy a diagnózis nem helytálló. A felszívódási zavar következtében az alapvető tápanyagok mellett vitamin, makro- és mikroelem hiány is felléphet, melyeket pótolni kell. A diétában alkalmazható extenzíven hidrolizált és szója alapú tápszerek a csecsemők és kisdedek igényeinek és szükségletének megfelelően szubsztituálva vannak, így ezek fogyasztása feltétlenül biztosítja a kellő fejlődést, bizonyos esetekben a „catch up growth”-t is (18). A megfelelő fejlődési ütem a vizsgált betegekben is igazolható volt, hiszen mind hossz-, mind súly-percentil értékük a normál tartományon belül maradt, a kezelés során szignifikáns eltérést már nem lehetett igazolni. A súlypercentil érték mérsékelt csökkenéséhez az is hozzájárulhat, hogy a tápszerek ízét a gyermekek nem mindig kedvelik, ezért ebből kevesebbet fogyasztanak, illetve a
53
tejmentes diéta korlátai miatt a szülők néha egyhangúan, megszorításokkal táplálják a tejérzékeny gyermeket. A kalcium és D vitamin ellátás a csontok fejlődése szempontjából már az első életévekben is nagyon lényeges, ezért, ha a speciális tápszerből kevesebbet fogyaszt a tehéntejfehérje érzékeny beteg, ezekből gyógyszeres, vagy diétás kiegészítésre szorulhat.
6.5.1. Össz-IgE, tejspecifikus IgE értékek A szérum össz-IgE szintje az atópiás betegségekben emelkedett (129). Az étel-allergia is ebbe a betegségcsoportba tartozik (9,94), jelen vizsgálatomban is sikerült kimutatni az össz-IgE magasabb voltát a tehéntejfehérje érzékeny betegekben. A kontrollokkal összehasonlítva az összes tejérzékeny beteg IgE értékeit, valamint a későbbi tejterhelés során tüneteket mutató (pozitív) és már nem mutató (negatív) csoport adatait, statisztikailag
valamennyit
szignifikánsan
magasabbnak
találtam.
Különbség
mutatkozott a pozitív és a negatív csoport IgE értéke között is, így – összhangban a nemzetközi irodalmi adatokkal (10,29,46,50,51,53,87,98,112) – az össz-IgE szintnek prognosztikai jelentősége van a tehéntejfehérje érzékenység esetén. Minél magasabb a szérum össz-IgE értéke, annál valószínűbb a tehéntejfehérje érzékenység hosszú idejű fennállása. A tejspecifikus IgE átlag szintje az összes tejérzékeny betegben statisztikailag nem különbözött a kontroll csoport értékétől, csak a később is tüneteket mutató betegek esetén találtam a kontrollnál szignifikánsan magasabb értéket. A Th2 típusú immunválaszban a különböző biokémiai markerek a B limfocitákat fokozottabb IgE termelésre serkentik. A tehéntejfehérjével való találkozás esetén az arra hajlamos egyén tejspecifikus IgE-t termel, mely része a szervezetben keringő össz-IgE mennyiségének. Így nem meglepő, hogy szoros korrelációt találtam a tehéntejfehérje érzékeny betegek esetén az össz-IgE és a tejspecifikus IgE szintek között.
54
6.5.2. Bőrpróba A prickeléses módszerrel végzett bőrpróba a felszíni epithelen keresztül a szervezetbe bejutó antigén kiváltotta IgE típusú immunválaszt mutatja ki. Előnyei (gyors, olcsó) mellett néhány hátránya is van: 6 hónapos kor alatt nem ajánlott végezni, mert a bőr vagy areaktív, vagy hyperreaktív lehet az antigén bevitelre. Disszeminált bőrtünetek, antiallergiás gyógyszerek hatása mellett nem lehet kivitelezni. Igen kifejezett atópiás hajlam esetén leírják a bőrpróba anaphylaxiás shockot kiváltó szerepét is. A tehéntejfehérje érzékeny betegeknél én is csak 6 hónapos kor után végeztem el a bőrpróbát. Ez is lehet részben magyarázata annak, hogy miért jóval kevesebb a bőrpróba pozitivitás az emelkedett tejspecifikus IgE szinthez képest. A tejspecifikus IgE meghatározás a diagnózis felállításakor történt, előfordult, hogy legalább 5 hónap eltelt, mire a bőrpróba vizsgálatot az életkori korlát miatt el lehetett végezni. Ezen időszak alatt a gyermekek tehéntejfehérje mentes diétát tartottak, s a tejspecifikus IgE típusú ellenanyagok eltűntek a szervezetükből (29). Erre a megfigyelésre alapozva javasolt a szigorú tehéntejfehérje mentes diéta tartása a bélbarrier megerősödéséig, s 6 hónapos kor alatt a tejterhelés elvégzését sem ajánlják (52).
6.6. Egyéb étel-allergének előfordulása a vizsgált tehéntejfehérje érzékeny betegeknél Az egyéb étel-allergének közül leggyakoribb volt a tojás pozitivitás, ami az epidemiológiai adatok alapján várható volt (6,87,98). A később asthmássá vált 9 tehéntejfehérje érzékeny gyermek közül hatnak volt tojás bőrpróba pozitivitása, amely a rossz prognózis egyik jele. A tehéntejfehérje érzékeny betegek kezelése során fontos eldönteni, hogy van-e a gyermeknek szója allergiája is. Vizsgálataimmal megállapítottam, hogy a bőrpróba nem ad felvilágosítást a szója iránti érzékenységről, mivel mindössze 1 esetben találtam enyhe bőrpróba pozitivitást, a klinikai tünetek azonban az esetek 17%-ában szóltak amellett. A tehéntejfehérje érzékeny betegek között talált 17%-os szója allergia gyakoriság beleillik a szakirodalom által közölt 6-47% közötti értékbe (2,6,98). Az étel bőrpróbák során 3 esetben kaptam marhahúsra, egy esetben tyúkhúsra pozitivitást. Ez a
55
keresztreakciókon alapul (5,98,113,117), mivel ezen egyéneknek tej, illetve tojás allergénre is urtica képződött a bőrpróbában, klinikai tünete azonban egyiküknek sem volt ezen húsféleségek fogyasztásakor.
6.7. Szérum ECP meghatározás Allergiás-gyulladásos betegségekben a szérum ECP szintje megemelkedik. A 16. táblázatban tüntettem fel azokat a betegségeket, ahol már igazolták és leírták a magasabb szérum ECP koncentrációt (26,28,45,73,74,75,82,83,120,129). 16. táblázat. Emelkedett szérum ECP szinttel járó betegségek, állapotok asthma bronchiale
atópiás dermatitis
bronchitis obstructiva
tüdőgyulladás
bronchiolitis
bronchopulmonalis dysplasia
mucoviscidosis
gyulladásos bélbetegségek
pulmonalis fibrosis
fizikai terhelés, hypoxia
Tizenegy felnőtt ételallergiás betegben Nékám és mtsai mutatták ki a szérum ECP szint emelkedését az allergén-terhelés során, 8, 12, 24 és 48 óra múlva (92,131). A pozitív csoportban az ECP szint a 8, 12, 24 órás méréskor a kiindulási érték felett volt, de a 0 órás ECP szint alacsonyabbnak bizonyult, mint a negatív csoporté. Suomalainen és mtsai (122), valamint Niggemann és mtsai (93) tejérzékeny gyermekek eseteit vizsgálták, szérum ECP értékét mérték tejterhelés előtt és 27 órával utána. Ők kizárólag a bőrtüneteket mutató betegek esetében igazolták a szérum ECP szint emelkedését, a gasztrointesztinális tünetet mutatókéban nem. Bengtsson bél-perfúziós módszerrel (7) a bél szekrétum ECP szint emelkedését mérte tejterhelést követően. Az első 20 percben talált emelkedést. Ennél egyszerűbb módszer a széklet ECP szintjének meghatározása, mellyel szintén többen kívánták a tejterhelés pozitivitását igazolni (67,73,74,75,83). Ők is étel-terhelés után emelkedett széklet ECP szintről számoltak be. A fentiek alapján látható, hogy - akárcsak a légúti megbetegedések (pl. asthma bronchiale) esetén is többen törekedtek az ECP-t a tehéntejfehérje érzékenység diagnosztikájába bevonni.
56
Vizsgálati eredményeim arra utalnak, hogy tehéntejfehérje érzékenységben, mint atópiás betegségben, a szérum ECP szint magasabb a kontroll gyermekek értékeihez viszonyítva. A terhelés után 2 órával mért szérum ECP érték szignifikáns csökkenést mutat az alapértékhez képest. Az irodalomban étel-terhelést követően ilyen korai ECP szint változást még senki nem mért, így adataimat nem tudtam másokéval összehasonlítani. Az ECP szint csökkenését magyarázhatja, hogy az eosinophil sejtek tejterhelést
követően
a
bélnyálkahártyában
szaporodnak
fel
(az
allergén
támadáspontjánál) s ott szabadul fel nagyobb mennyiségű ECP, ami a bélszekrétumba és nem a vérbe kerül. Ezt támasztják alá Bengtsson (7) és Kósa (73,74,75) vizsgálatai. Más kutatók az étel-terhelést követően 8-24 óra múlva ECP szint emelkedést mutattak ki, vizsgálataimban ezt nem észleltem. A kezdeti szérum ECP szint emelkedés kifejezettebb volt azon tehéntejfehérje érzékeny betegekben, akik később asthmássá váltak, tehát ez is egy rossz prognózist előrevetítő jel lehet.
6.8. IgA és IgG típusú ellenanyagok A specifikus IgE mellett egyes laboratóriumok a specifikus IgG meghatározást is felhasználják az étel-allergiák diagnosztikájában. A specifikus IgG képződés pathomechanizmusa (l. Bevezetésben) egyértelművé teszi, hogy ez a vizsgálat a mindennapi gyakorlatban arra alkalmas, hogy megállapítsuk, a beteg fogyasztott-e allergénnek
minősített
kutatólaboratóriumában
ételt. történt
Vizsgálataimban mérések
alapján
a
Helsinki
igazoltam,
hogy
Egyetem az
összes
tehéntejfehérje elleni IgG típusú ellenanyag szintje a betegekben nem különbözött a kontrolloktól. A tehéntejfehérje major allergénjei (alfa-casein, BSA, BLG) ellen képződött subspecifikus IgA és IgG ellenanyagok közül az alfa-casein elleni IgG szintje volt magasabb az elhúzódóan tüneteket mutató tehéntejfehérje érzékeny betegeknél, mint a kontroll csoportban. Így az alfa-casein elleni IgG emelkedett értékét is rossz prognosztikai jelként értékelhetjük. A BSA elleni IgG a tehéntejfehérje érzékenység
57
diagnózisának felállításakor szignifikánsan alacsonyabb volt a tejérzékeny betegekben az egészséges kontrollokhoz viszonyítva. Ez az orális tolerancia kialakulásának csökkentebb voltára enged következtetni. Az IgA és IgG típusú ellenanyagok szerepe a tehéntejfehérje érzékenységben vitatott. Korábban azt állították, hogy az antitest válasz erősebb a tejérzékeny gyermekek között, mint a kontrollokban (16,34,85,86). Későbbi vizsgálatok azonban nem találtak különbséget a tehéntejfehérje érzékeny betegek és a kontrollok tehéntejfehérje elleni IgA és IgG szintjei között (17,56). Néhány szerző még alacsonyabb tejspecifikus IgG ellenanyagot is kimutatott tejérzékeny betegekben (35,46). Jelen vizsgálataimban csak a BSA elleni IgG szintet találtam alacsonyabbnak a tehéntejfehérje érzékeny betegekben, mint a kontroll csoportban, a többi IgA és IgG típusú ellenanyag koncentrációja azokéhoz hasonló volt. A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG típusú ellenanyagok
relatív
szintjeinek
szoros
korrelációja
igazolja,
hogy
ezen
immunglobulinok termelésének változása egymással arányos. Az eredmények alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy ezen IgA és IgG ellenanyag szinteknek a tehéntejfehérje érzékeny betegek egyedi diagnosztikájában nincs meghatározó szerepe. Megállapítottam, hogy a tehéntejfehérje érzékenység diagnózisának felállításakor talált magasabb alfa-casein elleni IgG szint jelezheti a betegség hosszabb lefolyását. Ez ellentétben van James és Sampson eredményével, akik nem tudtak semmilyen ellenanyagszint különbséget kimutatni, mely a betegség prognosztikájában segítséget nyújthat (60). Isolauri és mtsai igazolták, hogy a tehéntejfehérjére kiváltódó helyi IgA válasz képessége meghatározza, hogy mikor szűnik meg a tejfehérje iránti túlérzékenység (56). A vizsgálatok során kimutatott emelkedett BSA elleni IgA szint a gasztrointesztinális tüneteket mutató tehéntejfehérje érzékeny betegekben alátámasztani látszik ezt a nézetet, mivel a tehéntejfehérje iránti tolerancia hamarabb alakul ki a tehéntej
kiváltotta
enteropátia
esetén,
mint
más
klinikai
tünetekkel
járó
tejérzékenységben. Az eredmények azt mutatják, hogy minden tehéntejet fogyasztó csecsemőben és kisdedben a tehéntejfehérjékre immunválasz alakul ki, de a tehéntejfehérje érzékenységben szenvedő egyénekben ez a reakció kifejezettebb. Az a megfigyelés, hogy az össz-IgE termelés és bizonyos tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG ellenanyagok szérum szintje között jó korrelációt találtam, szoros kapcsolatot
58
jelezhet az IgE és a más izotípusba (IgA, IgG) tartozó ellenanyagok szintézise között, amit korábban már Lilja és mtsai is felvetettek (81).
6.9. Asthma bronchiale kialakulása Az atópiás betegek hosszútávú követése során vált világossá, hogy a csecsemőkorban bőr és/vagy gasztrointesztinális tüneteket mutató egyének a későbbiekben légúti panaszokkal (asztma bronchiale, rhinitis allergica) fordulnak orvoshoz. Először Clein (1958) közölte megfigyeléseit (23), amikor a tehéntejfehérje érzékeny csecsemők 80%ánál diagnosztizált a pubertáskor előtt légúti allergiás tüneteket. Az 1990-es években már többen is leírták ezt a jelenséget (8,50,100) és atópiás menetelésnek (atopic march) nevezték el. Bishop 97 tehéntejfehérje érzékeny gyermek több, mint 5 éves követése után (átlagban 8,25 éves korban) 40%-ban tapasztalt asztmát és 43%-ban allergiás rhinitist. Nem tudta a tejmentes diéta atópiát kivédő hatását igazolni (8). Host és mtsai 3 éves kor előtt a tejérzékenyek 28%-ában találtak házipor és állati szőr pozitivitást, s leírták az emelkedett IgE és a csecsemőkori tojás-érzékenység prognosztikai jelentőségét is a későbbi inhalativ allergiák kialakulásában (50). Az általam vizsgált tehéntejfehérje érzékeny betegek között megfigyeltem a légúti allergiák kora gyermekkori magas előfordulási gyakoriságát (33%), különösen, akiknek magas volt a korábbi vizsgálatnál a szérum össz-IgE és ECP szintje, valamint étel-polyallergiát (elsősorban tojás-érzékenységet) tudtam bőrpróbával igazolni.
6.10. Csontmarkerek vizsgálata Bár a speciális tehéntejfehérje mentes tápszerek Ca-mal és D vitaminnal szubsztituáltak, az össz Ca bevitel mégis elégtelennek tűnik tehéntejfehérje érzékeny gyermekek táplálása során. Az alacsonyabb Ca ellátottság okai különbözőek. A tehéntejfehérje érzékeny gyermek egy részének vékonybelében boholy-atrófia mutatható ki (78), ami csökkent Ca felszívódást eredményezhet. A speciális tápszerek íze kellemetlen, ezért ebből a gyermekek kevesebbet fogyasztanak. A tejtermékekben a Ca többnyire caseinhez kötve fordul elő, aminek jó a biohasznosulása. A speciális tápszerek nem tartalmaznak caseint. Laktóz jelenlétében jobb a Ca felszívódása. A tehéntejfehérje
59
mentes tápszerek általában nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben tartalmaznak tejcukrot. A laktóz tartalmú tápszerek jobban serkentik a Ca felszívódását az egyéb cukrokat tartalmazó tápszerekhez képest (133). A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek a tejtermékek helyett több húst fogyasztanak, aminek magas foszfát tartalma csökkenti a Ca felszívódását (40). A nem speciálisan csecsemőtápszernek készített szója alapú, tehéntejfehérje és laktóz mentes termékek nem tartalmaznak elegendő mennyiségű Caot, és fitát tartalmuk miatt még ez a kevés is rosszul szívódik fel. A speciális szója alapú csecsemőtápszerek Ca-mal vannak dúsítva és alacsony a fitát koncentrációjuk, így ezekből a Ca felszívódás megfelelő mennyiségű. A csecsemők növekedése és csontsűrűsége normális az ilyen szójás tápszerek alkalmazása mellett (18,89,118). A tejmentes csecsemőtápszerek kalciummal és D vitaminnal is dúsítva vannak, ezért rachitis igen ritkán jelentkezik a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek között. Davidovits és mtsai egy helytelen diétával kezelt tehéntejfehérje érzékeny gyermek esetéről számoltak be, akinél rachitis alakult ki. Később a megfelelő Ca és D vitamin kiegészítés mellett 6 hónap alatt a fiú teljesen meggyógyult rachitiséből (30). Egy másik vizsgálatban serdülőkorú ikrek egyik tagja 3 éven keresztül kapott napi 1000 mg Ca szubsztitúciót. A vizsgálat befejezésekor a csontsűrűségben 3%-os növekedést mértek a nem szubsztituált ikerpárhoz képest. A Ca pótlás befejezése után 1 évvel már nem találtak különbséget a testvérek csont-denzitása között (114). Ezzel szemben Sandler és mtsai (107) azt írták le, hogy postmenopausalis időszakban levő nők közül azoknak volt alacsonyabb a csont denzitásuk, akik gyermekkorukban kevesebb tejterméket fogyasztottak. A vizsgálatokban részt vett tehéntejfehérje érzékeny betegek a diéta során Ca-mal és D vitaminnal dúsított tehéntejfehérje mentes tápszereket fogyasztottak. Hét esetben kaptak Ca kiegészítést a diéta mellett, és mind a 27 gyermek részesült D vitamin pótlásban (300-400
E/nap).
Súlyfejlődésük
normális
volt,
nem
tapasztaltam
jelentős
növekedésbeli elmaradást. Félévente ellenőriztem állapotukat, szérum Ca, P, AP szintjük a normál határokon belül volt, de a vizsgálat idejében a kontrollokhoz képest szignifikánsan magasabb volt az AP koncentrációjuk. A tehéntejfehérje érzékeny betegek PTH szintje szintén a normál tartományon belül volt, de az átlag ebben az
60
esetben is meghaladta a kontroll csoport eredményét. Azon tény, hogy az osteocalcin szint azonos volt mind az átmenetileg diétázó, mind a jelenleg is tehéntejfehérje érzékeny betegcsoportban, valamint a kontrollok között, azt mutatja, hogy a csontrendszer mineralizációja hasonló ezen csoportokban. Meglepetésre az emelkedett PTH koncentráció ellenére a béta-crosslaps szint, - ami a csont reszorpciót jellemzi -, csökkent volt a tehéntejfehérje érzékeny betegekben. A PTH fokozza a csontok reszorpcióját. Nemrégiben jelent meg egy közlemény, amely a PTH kezelés hatásosságáról szól különböző eredetű osteoporosisokban (110). Vizsgálataimban az alacsonyabb csont-denzitású csoportban magasabb volt a PTH szint, amely alapján feltételezhető a fokozott csont-reszorpció. Az a tény, hogy a tehéntejfehérje érzékeny betegekben magasabb PTH és AP koncentrációt, valamint alacsonyabb béta-crosslaps szintet találtam, mint a kontrollokban, további vizsgálatokat igényel. A magasabb PTH értékek függetlenek voltak a szérum Ca koncentrációtól, mivel a kettő között nem volt szignifikáns összefüggés. A szérum Ca tekintetében nem, csak a PTH értékek között volt különbség a betegek és a kontrollok között. Más nem vizsgált metabolikus tényezők okozhatják a PTH szint emelkedés ellenére a béta-crosslaps nem várt csökkenését. Ezek az ellentmondásos eredmények irányíthatják figyelmünket a zavart csont-képződés problémájára. Csak a csontsűrűség mérési eredmények mutatják ki, hogy a normális rutin laboratóriumi eredmények ellenére a csont denzitás alacsonyabb, mint azt ezen értékek alapján várnánk. A korábban idézett vizsgálatok egy része alapján feltételezhető volt, hogy a tehéntejfehérje mentes diéta negatív hatása csak átmeneti és látszólagos. Ezzel szemben a jelen vizsgálati eredmények alapján kimondható, hogy a Ca és D vitamin pótlás elengedhetetlen a tehéntejfehérje mentes diéta mellett, történjen ez akár speciális tápszerekkel, akár megfelelő egyéb készítményekkel. A kellő Ca és D vitamin ellátás nélkülözhetetlen a normális súlyfejlődéshez az élet első szakaszában, amikor az egész test ásványianyag tartalma rohamosan növekszik. Az átmeneti tehéntejfehérje érzékeny betegeknek javasolt minél hamarabb tejet, tejtermékeket fogyasztani, amint a tejterhelés eredménye negatívvá vált. A teljes, vagy részleges tejmentes diéta potenciális rizikófaktor a nem megfelelő csontosodás tekintetében. Az élet első 2 évtizedében kialakult csúcs csonttömeg határozza meg a felnőttkori csontozat erősségét, amelynek mértéke
61
befolyásolja az osteoporosis kialakulásának lehetőségét. A csontok állapotának vizsgálatához nem elégséges csak a Ca háztartás vizsgálata, hanem javasolt a csontdenzitometriás
mérés
elvégzése,
illetve
meghatározása is.
62
a
csont
metabolikus
átalakulásának
7. ÖSSZEFOGLALÁS, AZ EREDMÉNYEK GYAKORLATI ALKALMAZHATÓSÁGA A „Célkitűzések” fejezetben feltett kérdésekre vizsgálati eredményeim alapján az alábbi összefoglaló válaszokat adom. 1. Az irodalmi adatokkal összhangban az étel-allergia gyanús betegek 31%-ában igazolódott a táplálék érzékenység. 2. A tehéntejfehérje érzékeny betegekben észleltem mind bőr (78%), mind gasztrointesztinális (46%), mind légúti (41%) tüneteket. A tünetek megoszlási aránya a nemzetközi adatokhoz hasonló. 3. A rhinitis allergica és az atópiás dermatitis gyakoribb volt a betegek szülei között, mint az átlag populációban. Az asthma bronchiale előfordulási gyakoriságát ahhoz hasonlónak találtam. 4. A vizsgált betegek a tejmentes diéta mellett kielégítő szomatikus fejlődést mutattak. 5. A kezdetben emelkedett szérum össz-IgE szint rossz prognosztikai jelnek tekinthető, mivel a tehéntejfehérje érzékenység elhúzódóbb lefolyását ígéri. A tejspecifikus IgE és a bőrpróba segít a diagnózis felállításában, de nem ad minden tehéntejfehérje érzékeny betegben pozitivitást. Az össz-IgE és tejspecifikus IgE szérum koncentrációja között szoros összefüggést találtam. 6. Tojásra 31%-ban volt bőrpróba pozitivitás, szójára 17%-ban találtam klinikai reakciót a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek között. 7. A szérum ECP magasabb a tehéntejfehérje érzékeny betegekben, mint a kontrollokban, legmagasabb a később asthmássá váló gyermekekben. Az ECP alacsonyabb volta jelezheti a tehéntejfehérje érzékenység megszűnését, irányt mutathat, hogy mikor érdemes a tejterhelést elvégezni. 2 órával a tejterhelés
63
megkezdése után csökken a szérum ECP szintje, feltételezhető, hogy az eozinofil sejtek a bél lumenébe ürítik károsító proteinjeiket. Az ECP és össz-IgE értékei között jó korreláció igazolható. 8. Az alfa-casein elleni IgG magasabb szintje a tehéntejfehérje érzékenység tüneteinek elhúzódó voltát prognosztizálhatja. A BSA elleni IgG alacsonyabb a tejérzékeny betegekben a kontrollokhoz viszonyítva, ez az orális tolerancia kialakulatlanságára, csökkentebb voltára utal. A BSA elleni IgA koncentráció magasabb a gasztrointesztinális tüneteket mutató betegek szérumában. Bizonyos IgA és IgG típusú ellenanyagok és az össz-IgE szintje között korreláció mutatható ki, de a tejspecifikus IgE-vel nem volt összefüggésük. 9. A tejérzékenyek 1/3-a válik már egész korai életkorban (3-6 év között) asthmássá. Akiknek családi anamnézisében több atópiás beteg van, akiknek kezdetben is emelkedett a szérum össz-IgE és ECP szintje, bőrpróbával étel poliallergia, de különösen tojás pozitivitás igazolható, kiemelten veszélyeztetettek az atópiás légúti tünetek kialakulása szempontjából. 10. A tápszerek megfelelő szubsztitúciója ellenére a tehéntejfehérje érzékeny betegek csontosodása mérsékelten károsodott, melyet a rutin laboratóriumi vizsgálatokkal nem, de a csontsűrűség mérésével igazolni tudunk.
Új eredménynek tekinthető: -
A szérum ECP alacsonyabb szintje jelezheti a tehéntejfehérje érzékenység megszűnését. Ez alapján lehet megválasztani a tejterhelés időpontját.
-
A tejterhelés kezdete után 2 órával csökken a szérum ECP szintje. Feltételezhető, hogy ilyenkor az eozinofil sejtek a bélbe vándorolnak és a bél lumenébe ürítik toxikus proteinjeiket.
-
A szérum ECP és össz-IgE szintek között tehéntejfehérje érzékeny betegekben jó korreláció mutatható ki.
64
-
Az alfa-casein elleni IgG magasabb szintje a tehéntejfehérje érzékenység tüneteinek elhúzódó voltát prognosztizálhatja.
-
A BSA elleni IgG alacsonyabb a tejérzékeny betegekben a kontrollokhoz viszonyítva, ez az orális tolerancia kialakulatlanságára, csökkentebb voltára utal.
-
A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek 1/3-a már korai életkorban asthmássá válik, különösen azok, akiknek kezdetben magas a szérum ECP szintje.
-
A tehéntejfehérje érzékeny betegek csontosodása mérsékelten károsodott, ezt csontsűrűség méréses vizsgálattal lehet kimutatni.
65
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönöm Tulassay Tivadar egyetemi tanárnak, hogy jelen PhD munkámat 1996-ban megkezdhettem és a klinikai munka mellett 6 éven keresztül folytathattam. Értő kezekkel a klinika szellemiségét a tudományos kutatás felé irányította, és magas színvonalú munkát követelt meg minden kollégájától és tanítványától. Köszönöm minden eszmei és gyakorlati segítségét mind a klinikai gyakorlatban, mind a tudományos munkában. A „tudás-tisztaság-tisztesség” hármas követelményét mindig megtartottam és a továbbiakban is meg kívánom tartani. Külön köszönöm Cserháti Endre egyetemi tanárnak és Arató András egyetemi docensnek, hogy munkám során támogattak, a szükséges és lehetséges feltételeket megteremtették számomra. Hozzájárultak, hogy a kellő számú tehéntejfehérje érzékeny beteggel foglalkozhassak, a tudományos munka anyagi hátterét biztosították. Köszönöm, hogy terveimet támogatták és óriási gyakorlatukkal további ötleteket adtak kutatásaim során. Hasznos tanácsaikkal és a legújabb szakirodalom rendelkezésemre bocsátásával mindig segítettek az előadások és publikációk elkészítésében és végleges formába öntésében. Köszönettel tartozom tudományos cikkeim és előadásaim további társszerzőinek, akik a laboratóriumi meghatározások elvégzésével jelentősen hozzájárultak munkámhoz. Dr. Kereki Erzsébet (Svábhegyi Gyermekgyógyintézet), Szabó András egyetemi docens, Horváth Csaba egyetemi docens (Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika), Szabó Antal egyetemi docens mellett külön kiemelném Prof. Erkki Savilahtit, a Helsinki Egyetem gyermekgyógyász professzorát, aki Arató docens úr régi szakmai kapcsolata révén mindig is támogatta klinikánk gasztroenterológiai érdeklődésű kollégáit, azok tudományos tevékenységét. Sajnos intézetébe eddig még ki nem juthattam, de a subspecifikus IgA és IgG típusú ellenanyagok szérum szintjének meghatározásával munkámhoz jelentős támogatást nyújtott, lehetővé téve újabb előadások és közlemények elkészítését. Az időrendiség szempontjából korábban kellett volna említenem Dr. Papp Miklós és Dr. Györgyi Sándor nevét, akik tudományos pályámon már az egyetemi évek alatt TDKsként az első lépéseimet segítették. Tőlük tanultam meg a kísérletezés és a tudományos
66
közlés alapvető szakmai szabályait. Első gasztroenterológiai tárgyú magyar és nemzetközi közleményeim Dr. Papp Miklós munkacsoportjának tagjaként készültek. Köszönöm segítségüket. Itt kell megemlékeznem Miltényi Miklós egyetemi tanárról is, aki a gyermekgyógyászati tanulmányaim kezdetétől 10 éven át professzorom volt. Köszönöm továbbá minden kollégámnak és munkatársamnak, hogy munkámban segítettek. Kiss Éva asszisztensnőmnek, aki az ambulancián a betegek ellátásában és adminisztrációjában közreműködött, Molnár Évának, hogy az eozinofil sejtszám meghatározást pontosan és lelkiismeretesen elvégezte. Az összes ápolónőnek a pulmonológiai, I. csecsemő, gégészeti és veseosztályon, valamint a klinika más osztályain is, akik az étel-allergiás és kontroll betegekkel foglalkoztak, a vérvétel és a tejterhelés során közreműködtek. Köszönöm a háziorvos kollégáknak, hogy bíztak bennem és szakmai véleményemet kérték az étel-allergia gyanús betegeik ellátásához. Utoljára, de nem utolsósorban köszönöm családomnak, s elsősorban édesanyámnak, hogy elviselték azt az extra tevékenységet, mely miatt sokszor a családom helyett a szakmával foglalkoztam. Így tudtam csak ezt a tudományos munkát elvégezni, s most Önöknek erről számot adni.
67
IRODALOM 1. Ahmed T, Sumazaki R, Nagai Y, Shibasaki M, Takita H: Immune response to food antigens: kinetics of food-specific antibodies in the normal population. Acta Paed. Japonica, 39, 322-328. 1997 2. Arató A, Horváth J: A szójatáplálás alkalmazása tejallergiás csecsemőkben. Orvosi Hetilap, 136, 1433-1437, 1995 3. Arató A: A bél mint immunszerv. Az antigén prezentációja. In: Allergia csecsemőés gyermekkorban (szerk.: Polgár M.), Springer, 29-38, 1996 4. Arató A, Szalay K, Tausz I, Szőnyi L: Az anyatejes táplálás és a késői tehéntejfehérje bevitel kedbező hatása a csecsemőkori allergiára utaló tünetek megelőzésében. Orvosi Hetilap, 137, 1979-1982, 1996 5. Bakos N, Nékám K: Növényi és állati eredtű táplálékok közötti allergiás keresztreakciók. Orvosi Hetilap, 141, 657-662, 2000 6. Barna Mária: Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank. A táplálékallergiáról mindenkinek. Tempus-Phare, 2000 7. Bengtsson, U., Knutson, T.W., Knutson, L. és mtsai: Eosinophil cationic protein and histamine after intestinal challenge in patients with cow’s milk intolerance. J Allergy Clin Immunol, 100, 216-221, 1997 8. Bishop JM, Hill J, Hosking CS: Natural history of cow milk allergy. Clinical outcome. J Pediatr 116, 862-867, 1990 9. Bjorksten B, Ahlstedt S, Bjorksten F, Carlsson B, Fallstrom SP, Juntunen K, Kajosaari M, Kober A: Immunglobulin E and immunoglobulin G4 antibodies to cow’s milk in children with cow’s milk allergy. Allergy, 38, 119-124. 1983 10. Björksten F, Saarinen UM: IgE antibodies to cow’s milk in infants fed breast milk and milk formulae. Lancet, 2, 624-625, 1978 11. Blind E, Schmidt-Gayk H, Scharla S, Flentje D: Two-site assay of intact parathyroid hormone in the investigation of primary hyperparathyroidism and other disorders of calcium metabolism compared with a midregion assay. J Clin Endocrinol Metab, 67, 353-360, 1988 12. Bock SA: Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life. Pediatrics, 79, 683-688, 1987
68
13. Bonde M, Qvist P, Fledelius Cés mtsai: Applications of an enzyme immunoassay for a new marker of bone resorption (CrossLaps): follow-up on hormone replacement therapy and osteoporosis risk assessment. J Clin Endocrinol Metab, 80, 864-868, 1995 14. Bonjour JP, Ferrari S, Slosman D, Rizzoli R: Calcium and bone growth. In: Nutrition and bone development, Ed: Bonjour and Tsang, Lippincott-Raven, 189197, 1999 15. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Björkstén B, Moneret-Vautrin D, Wüthrich B: Adverse reactions to food. Position paper. Allergy, 50, 623-635, 1995 16. Burgin-Wolff A, Signer E, Friess HM, Berger R, Birbaumer A, Just M: The diagnostic significance of antibodies to various cow’s milk proteins (fluorescent immunosorbent test). Eur J Pediatr, 133, 17-24, 1980 17. Burks AW, Williams LW, Casteel HB, Fiedorek SC, Connaughton CS: Antibody response to milk proteins in patients with milk-protein intolerance documented by challenge. J Allergy Appl Immunol, 85, 921-927, 1990 18. Businco L, Bruno G, Giampietro PG, Cantani A: Allergenicity and nutritional adequacy of soy protein formulas. J Pediatr, 121, S21-S28, 1992 19. Businco L, Bartolucci M: Atopic dermatitis and food allergy in Europe – prevalence and risk factors. Allergy, 53 (Suppl 46), 136-138, 1998 20. Chan GM: Dietary calcium and bone mineral status of children and adolescents. Am J Dis Child, 145, 631-634, 1991 21. Chandra RK, Puri S, Hamed A: Influence of maternal diet during lactation and use of formula feeds on development of atopic eczema in high risk infants. Br Med J, 299, 228-230, 1989 22. Chatchatee P, Jarvinen KM, Bardina L és mtsai: Identification of IgE- and IgGbinding epitopes on alphas1-casein: Differences in patients with persistent and transient cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol, 107, 379-383, 2001 23. Clein NW: Cow’s milk allergy in infants and children. Int Arch Allergy 13, 245256, 1958
69
24. Cross ML, Stevenson LM, Gill HS: Anti-allergy properties of fermented foods: an important immunoregulatory mechanism of lactic acid bacteria? Internat Immunopharmacol 1, 891-901, 2001 25. Crowe SE, Perdue MH: Gastrointestinal food hypersensitivity: basic mechanisms of pathophysiology. Gastroenterology, 103, 1075-1095, 1992 26. Cserháti, E., Mezei, Gy., Hidvégi, E. és mtsai: Do the blood absolute eosinophil count (EC) and the serum eosinophil cationic protein (sECP) level help in the clinical staging of paediatric asthma? Allergy, 37 (Suppl.), p 96, 1997 27. Cserháti E: Genetikai és környezeti hatások szerepe az asthma bronchiale kialakulásában. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle, 7, 6-11, 2002 28. Dahl R, Venge P, Fredens K: Eosinophils. In: Barnes PJ, Rodger JW, Thomson NC, eds. Asthma – Basic mechanisms and clinical management. 2nd ed. Academic Press, London, 1992 29. Dannaeus A, Johansson SGO: A follow-up study of infants with adverse reactions to cow’s milk. I. Serum IgE, skin test reactions and RAST in relation to clinical course. Acta Paediatr Scand, 69, 377-382, 1979 30. Davidovits M, Levy Y, Avramovitz T, Eisenstein B: Calcium-deficiency rickets in a four-year-old boy with milk allergy. J Pediatr, 122, 249-251, 1993 31. Eigenmann PA, Sampson HA: Interpreting skin prick tests in the evaluation of food allergy in children. Pediatr Allergy Immunol, 9, 186-191, 1998 32. Endre L: A gyermekkori asthma növekvő gyakorisága Budapesten 1995-től 1999-ig. Allergia és Klinikai Immunológia, 2, 100, 1999 33. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem in Europe. UCB Institute of Alergy. D Van Moerbeke, Brussels, 1997 34. Fallström SP, Ahlstedt S, Carlsson B, Lönnerdal B, Hanson LA: Serum antibodies against native processed and digested cow’s milk proteins in children with cow’s milk protein intolerance. Clin Allergy, 16, 417-423, 1986 35. Firer MA, Hosking CS, Hill DJ: Humoral immune reaction to cow’s milk in children with cow’s milk allergy. Int Arch Allergy Appl Immunol, 84, 173-177, 1987 36. Flentje D, Schmidt-Gayk H, Fischer S, Stern J, Blind E: Intact parathyroid hormone in primary hyperparathyroidism. Br J Surg, 77, 168-171, 1990
70
37. Garnero P, Borel O, Delmas PD: Evaluation of a fully automated serum assay for Cterminal cross linking telopeptide of type I collagen in osteoporosis. Clin Chem, 47, 694-702, 2001 38. Garnero P, Grimaux M, Seguin P, Delmas PD: Characterization of immunoreactive forms of human osteocalcin generated in vivo and in vitro. J Bone Miner Res, 9, 255-264, 1994 39. Goldman AS, Anderson DW Jr, Sellers WA, Saperstein S, Kniker WT, Halpern SR és mtsai: Milk allergy. I. Oral challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatrics, 32, 425-443, 1963 40. Gunnes M, Lehmann EH: Dietary calcium, fat, fiber and vitamin C as predictors of forearm cortical and trabecular bone mineral density in healthy children and adolescents. Acta Paediatr, 84, 388-392, 1995 41. Hajós Gy, Gelencsér É: Táplálék allergének. In: Allergia csecsemő- és gyermekkorban (szerk.: Polgár M.), Springer, 29-38, 1996 42. Halken S, Hansen KS és mtsai: Comparison of a partially hydrolyzed infant formula with two extensively hydrolyzed formulas for allergy prevention: A prospective, randomised study. Pediatr Allergy Immunol, 11, 149-161, 2000 43. Henderson RC, Hayes PRL: Bone mineralization in children and adolescents with a milk allergy. Bone Miner, 27, 1-12, 1994 44. Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Különböző tehéntejfehérje frakciók elleni szérum IgE, IgA és IgG ellenanyagok tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben: ezek összefüggése a betegség lefolyásával és a klinikai tünetekkel. Gyermekgyógyászat, 52, 241-248, 2001 45. Hidvégi E, Kelemen J, Mezei Gy és mtsai: Használható-e az eosinophil cationos protein
(ECP)
szint
meghatározás
a
gyermekkori
asthma
bronchiale
diagnosztikájában? Medicina Thoracalis, 50, p 285, 1997 46. Hill DJ, Firer MA, Ball G, Hosking CS: Recovery from milk allergy in early childhood antibody studies. J Pediatr, 114, 761-766, 1989 47. Hill DJ, Hosking CS: Some limitations of double-blind, placebo-controlled food challenges in young children. Letter. J Allergy Clin Immunol, 87, 136-137, 1991 48. Hill DJ, Firer MA, Ball G, Hosking CS: Natural history of cow’s milk allergy in children: immunological outcome over 2 years. Clin Exp Allergy, 23, 124-131, 1993
71
49. Hill DJ, Hosking CS, Heine RG: Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: identification and targets for treatment. Annals of Med, 31, 272-281, 1999 50. Host A, Halken S: A prospective study of cow’s milk allergy in Danish infant during the first 3 year of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy, 45, 587-96, 1990 51. Host A, Husby S, Giesing B, Larsen JN, Lowenstein H: Prospective estimation of IgG, IgG subclass and IgE antibodies to dietary proteins in infants with cow’s milk allergy. Levels of antibodies to whole milk protein, BLG and ovalbumin in relation to repeated milk challenge and clinical course of cow’s milk allergy. Allergy, 47, 218-229, 1992 52. Host A: Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr Allergy Immunol, 5 (suppl. 5), 5-36, 1994 53. Host A: Adverse reactions to foods: epidemiology and risk factors. Pediatr Allergy Immunol, 6 (suppl. 8), 20-28, 1995 54. Hourihane JOB: Prevalence and severity of food allergy – need for control. Allergy, 53 (suppl 46), 84-88, 1998 55. Infante D, Tormo R: Risk of inadequate bone mineralization in diseases involving long-term suppression of dairy products. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 30, 310-313, 2000 56. Isolauri E, Suomalainen H, Kaila M, Jalanen T, Sappi E, Virtanen E, Arvilammi H: Local immune response in patients with cow’s milk allergy: Follow-up of patients retaining allergy or becoming tolerant. J Pediatr, 120, 9-15, 1992 57. Isolauri E. és mtsai: New functional foods in the treatment of food allergy, Annals of Medicine 31, 299-302, 1999 58. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S: Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy, 30, 1604-1610, 2000 59. Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P, Arvilommi H, Salminen S: Probiotics: effects on immunity. Am J Clin Nutr 73, (suppl 2), 444S-450S, 2001 60. James JM, Sampson HA: Immunologic changes associated with the development of tolerance in children with cow’s milk allergy. J Pediatr, 121, 371-377, 1992
72
61. Jarvinen KM, Makinen-Kiljunen S, Suomalainen H: Cow’s milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr, 135, 506-512, 1999 62. Jenmalm MC, Bjorksten B: Exposure to cow’s milk during the first 3 month of life is associated with increased levels of IgG subclass antibodies to beta-lactoglobulin to 8 years. J Allergy Clin Immunol, 102, 671-678, 1998 63. Johansson SGO: IgE antibodies and Pharmacia CAP System in allergy diagnosis. Ed: Landströms, Lindköping, 1998 64. Johnston CC, Miller JZ, Slemenda CW, Reister TK, Hui S, Christian JC, Peacock M: Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med, 327, 82-87, 1992 65. Juvonen P, Mansson M, Kjellman NI, Bjorksten B, Jakobsson I: Development of immunoglobulin G and immunoglobulin E antibodies to cow’s milk proteins and ovalbumin after a temporary neonatal exposure to hydrolyzed and whole cow’s milk proteins. Ped Allergy Immunol, 10(3), 191-198, 1999 66. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E: Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 357, 1076-1079, 2001 67. Kapel N, Matarazzo P, Haouchine D és mtsai: Fecal tumor necrosis factor alfa, eosinophil cationic protein and IgE levels in infants with cow’s milk allergy and gastointestinal manifestations. Clin Chem Lab Med, 37, 29-32, 1999 68. Keller KM, Burgin-Wolff A, Lippold R, Lentze MJ: Quality assurance in diagnostics: are there normal values for IgG-antibodies to cow’s milk proteins? Klin Pediatr, 211, 384-388, 1999 69. Kenderessy SzA, Bata Zs, Kiss M, Husz S, Dobozy A: Leukocita migrációs teszt alkalmazása az ételallergia kimutatására. Allergológia és Klinikai Immunológia, 4, 119-123, 2001 70. Kjellman NIM, Johansson SGO, Roth A: Serum IgE levels in healthy children quantified by a sandwich technique (PRIST). Clin Allergy, 6, 51-59, 1976 71. Kjellman NIM, Nilsson L: From food allergy and atopic dermatitis to respiratory allergy. Pediatr Allergy Immunol, 9 (suppl 11), 13-17, 1998
73
72. Kjellman NIM, Nilsson L: Is allergy prevention realistic and beneficial? Pediatr Allergy Immunol, 10, 11-17, 1999 73. Kósa L, Kereki E, Farkas M: Specifikus copro-IgE és eosinophil kationos protein szintek értékelése tápanyagallergiás gyermekekben. Orvosi Hetilap, 136, 18371839, 1995 74. Kósa L, Kereki E, Börzsönyi L: Copro-eosinophil cationic protein (ECP) in food allergy. Allergy, 51, 964-966, 1996 75. Kósa L, Kereki E, Farkas M: A széklet és a szérum eosinophil kationos protein szintek összehasonlítása táplálékallergiás gyermekekben. Orvosi Hetilap, 138, 345347, 1997 76. Kósnai I, Kovács I, Arató A, Domján O: A tehéntejfehérje és a gluten bevezetésének időpontja a csecsemők étrendjébe két magyar faluban. Orvosi Hetilap, 126, 12951297, 1985 77. Krasznai I, Lakatos P, Horváth C: Precision of estimation of bone mineral content (BMC) by single and dual photon absorptiometry in longitudinal studies. Nucl Med, 26, 212-213, 1987 78. Kuitunen P, Visakorpi JK, Savilahti E, Pelkonen P: Malabsorption syndrome with cow’s milk intolerance. Clinical findings and course in 54 cases. Arch Dis Child, 50, 351-356, 1975 79. Kuitunen M, Savilahti E: Mucosal IgA, mucosal cow’s milk antibodies, serum cow’s milk antibodies and gastrointestinal permeability in infants. Pediatr Allergy Immunol, 6, 30-35, 1995 80. Lever R: The role of food in atopic eczema. Dermatology 45, S57-60, 2001 81. Lilja G, Magnusson CGM, Oman H, Johansson SGO: Serum levels of IgG subclasses in relation to IgE and atopic disease in early infancy. Clin Exp Allergy, 20, 407-413, 1990 82. Lugosi É, Cserháti E, Kelemen J és mtsai: A szérum eozinofil kationos protein (ECP) vizsgálata különböző életkorú asztmás gyermekekben. Medicina Thoracalis, 49, 203-209, 1996 83. Majamaa H, Miettinen A, Laine S és mtsai: Intestinal inflammation in children with atopic eczema: faecal eosinophil cationic protein and tumour necrosis factor-alfa as non-invasive indicators of food allergy. Clin Exp Allergy, 26, 181-187, 1996
74
84. Majamaa H, Isolauri E: Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin Immunol, 99, 179-185, 1997 85. May CD, Fomon SJ, Remigio L: Immunologic consequences of feeding infants with cow’s milk and soy products. Acta Paediatr Scand, 71, 43-51, 1982 86. May CD, Remigio L, Feldman J, Bock SA, Carr RI: A study of serum antibodies to isolated milk proteins and ovalbumin in infants and children. Clin Allergy, 7, 583595, 1977 87. Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA: Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1991 88. Mezei Gy: A gyermekkori allergiás betegségek epidemiológiája. Allergológia és Klinikai Immunológia, 1, 35-42, 1998 89. Mimouni F, Campaigne B, Neylan M, Tsang RC: Bone mineralization in the first year of life in infants fed human milk, cow-milk formula, or soy-based formula. J Pediatr, 122, 348-354, 1993 90. Molkhou P: Food allergies. Present and future problems. UCB Institute of Allergy, Brussels, 2000 91. Nékám K, Szemere P (szerk.): Táplálkozási allergiák, Springer Hungarica, 1994 92. Nékám K, Virányi M, Polgár A: Az allergiás gyulladás egyes biológiai markereinek alkalmazása a táplálkozási allergiák diagnosztikájában. Táplálkozás – Anyagcsere – Diéta, 1, 3-7, 1996 93. Niggemann B, Beyer K, Wahn U: The role of eosinophils and eosinophil cationic protein in monitoring oral challenge tests in children with food-sensitive atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 4, 963-971, 1994 94. Oldaeus G, Bjorksten B, Jenmalm MC, Kjellman NI: Cow’s milk IgE and IgG antibody responses to cow’s milk formulas. Allergy, 54, 352-357, 1999 95. Ortolani C, Vighi G: Definition of adverse reactions to food. Allergy, 50 (suppl. 20), 8-13, 1995 96. Ortolani C, Bruijnzeel-Koomen C, Bengtsson U, Bindslev-Jensen C, Björkstén B, Host A, Ispano M, Jarish R, Madsen C, Nekam K, Paganelli R, Poulsen LK, Wüthrich B: Controversial aspects of adverse reactions to food. Position paper of EAACI. Allergy, 54, 27-45, 1999
75
97. Péter F, Kántor I, Blatniczky L és mtsai: Radial bone mineral density (BMD) in Hungarian children and adolescents. In: Pediatric osteology, Ed: Schönau E, Elsevier, Amsterdam, 83-91, 1996 98. Polgár M: Táplálkozási allergiák gastrointestinális klinikuma. In: Allergia csecsemő- és gyermekkorban (szerk.: Polgár M.), Springer, 81-152, 1996 99. Polgár M: A Gyermekgasztroenterológiai Szekció gyakorlati útmutatója a tejallergia kórismézésére és kezelésére. Gyermekgyógyászat, 49, 293-296, 1998 100. Polgár
M:
Táplálékallergia
társulása
légúti
allergiával
gyermekkorban.
Gyermekgyógyászat, 50, 230-235, 1999 101. Polgár M: A táplálékallergiás gyermekek epidemiológiai adatai. Allergológia és Klinikai Immunológia, 4, 124-131, 2001 102. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Jarvenpaa A-I, Kuitunen P, Lope L, Renlund M, Siivola M, Savilahti E: Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy; a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol, 104, 457-461, 1999 103. Saarinen KM, Savilahti E: Infant feeding patterns affect the subsequent immunological features in cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy, 30, 400-406, 2000 104. Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E: Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum ECP and cow’s milk specific IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allerg, 31, 1-8, 2001 105. Sampson HA, Jolie PL: Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med, 311, 372-376, 1984 106. Sampson HA: Food allergy. JAMA, 278, 1888-1894, 1997 107. Sandler RB, Slemenda CW, LaPorte RE, Cauley JA, Schramm MM, Barresi ML, Kriska AM: Postmenopausal bone density and milk consumption in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr, 42, 270-274, 1985 108. Savilahti E, Kuitunen M: Allergenicity of cow’s milk proteins. J Pediatr, 121, S12-S20, 1992 109. Savilahti E, Heyman M, MacDonald T, Navarro J, Stern M, Strobel S, Vandenplas Y, Walker-Smith JA: Diagnostic criteria for food allergy with predominantly intestinal symptoms. J Ped Gastroent Nutr, 14, 108-112, 1992
76
110. Schmitt CP, Hessing S, Oh J, Weber L, Ochlich P, Mehls O: Intermittent administration of parathyroid hormone (1-37) improves growth and bone mineral density in uremic rats. Kidney Intern, 57(4), 1484-92, 2000 111. Sicherer SH: Food allergy: When and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunol, 10, 226-234, 1999 112. Sicherer SH, Sampson HA: Cow’s milk protein-specific IgE concentrations in two age groups of milk-allergic children and in children achieving clinical tolerance. Clin Exp Allergy, 29, 507-512, 1999 113. Sicherer SH: Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 108, 881-890, 2001 114. Slemenda CW, Reister TK, Peacock M, Johnston CC: Bone growth in children following the cessation of calcium supplementation. J Bone Miner Res, 8(Suppl 1), S154, 1993 115. Sólyom E, Tamási K, Pálinkás A, Vámosi I: A csecsemőkori tejallergia kórlefolyása. Gyermekgyógyászat, 45, 544-552, 1997 116. Spry CFJ: Eosinophils: a comprehensive review and a guide to the scientific and medical literature. University Press, Oxford, 1988 117. Spuergin P, Walter M, Schiltz E, Deichmann K, Forster J, Mueller H: Allergenicity of alpha-casein from cow, sheep and goat. Allergy, 52, 293-298, 1997 118. Steichen JJ, Tsang RC: Bone mineralization and growth in term infants fed soybased or cow milk-based formula. J Pediatr, 110, 687-692, 1987 119. Stern M: Allergic Enteropathy/ Food Allergy. In: Pediatric Gastrointestinal Disease (Adds: Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins), 746-762, B.C.Decker Inc., Canada, 2000 120. Sugai T, Sakiyama Y, Matumoto S: Eosinophil cationic protein in peripheral blood of pediatric patients with allergic diseases. Clin Exp Allergy, 23, p 275, 1992 121. Suomalainen H, Isolauri E: New concepts of allergy to cow’s milk. Ann Med, 26, 289-296, 1994, 122. Suomalainen H, Soppi E, Isolauri E: Evidence for eosinophil activation in cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol, 5, 27-31, 1994
77
123. Szépfalusi Z, Nentwich I, Gerstmayr M, Jost E, Todoran L, Gratzl R, Herkner K, Urbanek R: Prenatal allergen contact with milk proteins. Clin Exp Allergy, 27, 2835, 1997 124. Tainio V-M, Savilahti E, Arjomaa P, Salmenpera L, Perheentupa J, Siimes A: Plasma antibodies to cow’s milk are increased by early weaning and consumpiton of unmodified milk, but production of plasma IgA and IgM cow’s milk antibodies is stimulated even during exclusive breast-feeding. Acta Paediatr Scand, 77, 807-811, 1988 125. Theodorou V, Fioramonti J, Droy-Lefaix MT, Plique O, Bueno L: Protective action os diosmectite treatment on digestive disturbances induced by intestinal anaphylaxis in the guinea-pig. Aliment Pharmacol Ther, 8, 295-299, 1994 126. Vaarala O, Saukkonen T, Savilahti E, Klemola T, Akerblom HK: Development of immune response to cow milk proteins in infants receiving cow milk formula or hydrolysed formula. J Allergy Clin Immunol, 96, 917-923, 1995 127. Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS és mtsai: Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: An underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 131, 741-744, 1997 128. Várkonyi Á, Boda M, Szabó I: The importance of cow’s milk protein intolerance in chronic diarrhoea of children. Acta Paed Hung, 24, 169-174, 1983 129. Venge P: Soluble markers of allergic inflammation. Allergy, 49, 1-8, 1994 130. Viola S, Péter F, Gyorgy I, Szecsenyi Nagy I: Alkaline phosphatase level and bone mineral density in Scheuermann’s disease and in AIS. Orvosi Hetilap, 141, 905-909, 2000 131. Virányi M, Kereki E, Nékám K: Alkalmazható-e az eozinofil kationos protein a táplálkozási allergiák gyakorlati diagnosztikájában? Allergológia és Klinikai Immunológia, 1, 198-200, 1998 132. Wide L, Bennich H, Johansson SGO: Diagnosis of allergy by an in vitro test for allergen antibodies. Lancet, 11, 1105, 1967 133. Ziegler E, Fomon S: Lactose enhances mineral absorption in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2, 288-294, 1983
78
134. Zimmermann B, Enander I, Zimmermann R és mtsai: Asthma in children less than 5 years of age: eosinophils and serum levels of the eosinophil proteins ECP and EPX in relation to atopy and symptoms. Clin Exp Allergy, 24, 149-155, 1994
79
Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények: Magyar folyóiratban megjelent közlemények: I.
Hidvégi E, Arató A, Bodánszky H, Cserháti E: Tejallergia-gyanúval beküldött gyermekek prospektív vizsgálata. Gyermekgyógyászat, 49: 277-280, 1998
II.
Hidvégi E, Cserháti E, Arató A: Kinél okozhat a latex csecsemőkori ekzemát? Gyermekgyógyászat, 50: 160-162, 1999
III.
Hidvégi E, Arató A, Bodánszky H, Cserháti E: Tehéntejfehérje-érzékeny csecsemők kezelése során szerzett tapasztalataink. Gyermekgyógyászat, 50: 236-240, 1999
IV.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Arató A: A szérum eosinophil kationos protein szintjének változása tehéntejterhelést követően allergiás gyermekekben. Orvosi Hetilap, 141: 2775-2777, 2000
V.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Különböző tehéntejfehérje-frakciók elleni szérum IgE, IgA és IgG ellenanyagok tehéntejfehérje-érzékeny
gyermekekben:
ezek
összefüggése
a
betegség
lefolyásával és a klinikai tünetekkel. Gyermekgyógyászat, 52: 241-248, 2001 VI.
Hidvégi E: Étel-allergia: múlt – jelen – jövő. Allergológia és Klinikai Immunológia, 4: 35-39, 2001
VII.
Hidvégi E, Arató A, Kereki E, Cserháti E: Szérum eosinophil kationos protein (ECP)
szint
a
légúti
tüneteket
mutató
ételallergiás
gyermekekben.
Gyermekgyógyászat, 53: 149-152, 2002 VIII.
Hidvégi E, Arató A, Cserháti E, Szabó A, Szabó A, Horváth Cs: A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek csontosodásában kisfokú csökkenés észlelhető. Ca és csont (közlésre elfogadva)
Könyvfejezetek: IX.
Hidvégi E: A táplálékallergiák és táplálékintoleranciák epidemiológiája. In: Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank. A táplálékallergiáról mindenkinek. (Szerk.: Barna Mária) Tempus-Phare, Budapest, pp. 31-36, 2000
80
X.
Hidvégi
E:
Az
étel-allergiák
pulmonológiai
következményei.
Gyermekpulmonológia c. könyvben fejezet, (tervezett megjelenés 2002. szeptember) Nemzetközi közlemények: XI.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Arató A: Higher serum eosinophil cationic protein levels in children with cow’s milk allergy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 32: 475-479, 2001
XII.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Serum IgE, IgA and IgG antibodies to different cow’s milk proteins in children with cow’s milk allergy; in relation to prognosis and clinical manifestations. Pediatric Allergy and Immunology (közlésre elfogadva)
XIII.
Hidvégi E, Arató A, Cserháti E, Horváth Cs, Szabó A, Szabó A: Slight decrease in bone mineralization in cow’s milk sensitive children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (közlésre elfogadva)
Idézhető kongresszusi absztraktok: 1, Cserháti E, Mezei Gy, Hidvégi E, Kelemen J, Kereki E, Lugosi É, Turmezei J, Molnár É: Do the blood absolute eosinophil count (ec) and the serum eosinophil cationic protein (sECP) level help in the clinical staging of paediatric asthma? Allergy, 52 (Suppl): p 96, 1997 2, Mezei Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Turmezei J, Kereki E, Molnár É, Lugosi É, Cserháti E: Inflammatory markers in asthmatic children with different severity of the disease. Pediatric Research, 42: p 413, 1997 3, Mezei Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Turmezei J, Kereki E, Molnár É, Lugosi É, Cserháti E: Can we characterize the children with different stages of asthma on the basis of inflammatory markers and eosinophil count (eo)? European Respiratory Journal, 10 (Suppl. 25): p 334, 1997 4, Cserháti E, Hidvégi E, Kelemen J, Mezei Gy, Kereki E: Is eosinophil cationic protein level a useful parameter in the diagnosis of childhood asthma? Allergy and Clinical Immunology International, Suppl. 4: p 5, 1997
81
5, Hidvégi E, Arató A, Kereki E, Cserháti E: Asthma prevalence among food allergic children. Allergie, 3 (Suppl. 1): p 92, 2001 6, Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Lower serum IgG and IgA levels against different cow’s milk proteins in cow’s milk allergy. J Ped Gastroent Nutr 2001 7, Póder G, Hidvégi E, Bókay J, Kelemen J, Mezei G: Gastro-esophageal reflux and obstructive lung diseases in children. European Respiratory Journal, 18 (Suppl. 33): p 455, 2001 8, Hidvégi E, Cserháti E, Horváth Cs, Szabó A, Szabó A, Arató A: Slight decrease in bone mineralization in cow’s milk sensitive children. J Ped Gastroent Nutr 2002 Egyéb, nem a témához kapcsolódó közlemények: 1, Varga G, Solomon ET, Folly G, Hidvégi E, Papp M: Pancreas polypeptid kivédi a caeruleinnek a pancreasra kifejtett trophikus hatását patkányban. Orvosi Hetilap, 124: 1511-1514, 1983 2, Hidvégi E, Varga G, Papp M, Folly G, Scarpignato C: Ranitidine inhibits the trophic effect of caerulein on the pancreas in rats. Acta Physiologica Hungarica, 64: 475-478, 1984 3, Dobronyi I, Varga G, Hidvégi E: Caerulein kezelés fokozza újszülött patkányok testsúly és pancreassúly növekedését. Kísérletes Orvostudomány, 38: 557-563, 1986 4, Dobronyi I, Papp M, Varga G, Hidvégi E: Caerulein excessiv adagjai fokozzák a pancreas szekrécióját és növekedését újszülött patkányokban. Orvosi Hetilap, 128: 1467-1469, 1987 5, Arató A, Kelemen J, Horváth J, Hidvégi E, Szőnyi L: Fokozott atópiás hajlam coeliákiás gyermekekben. Gyermekgyógyászat, 45: 539-544, 1994 6, Hidvégi E, Arató A, Szőnyi L: Colitis ulcerosa és psoriasis együttes előfordulása gyermekkorban. Orvosi Hetilap, 136: 1257-1259, 1995 7, Hidvégi E, Sipos B, Ricz Zs, Rákóczy Gy: Cardia táji polipoid elváltozás tíz gyermekkori esetünkben. Gyermekgyógyászat, 50: 131-134, 1999
82
8, Póder Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Kis É, Kostic Sz: Pneumonectomiához vezető súlyos tüdővérzés egyoldali arteria pulmonalis hypoplasia következtében. Medicina Thoracalis, 52: 209-212, 1999 9, Ongrádi J, Becker K, Horváth A, Hidvégi E, Mezei I: Simultaneous infection by Human Herpesvirus 7 and Human Parvovirus B19 in papular-purpuric gloves and socks syndrome. Arch Dermatol, 136: 672, 2000 10, Póder Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Kis É: Disszeminált tüdőelváltozást előidéző Chlamydia pneumoniae infekció esete. Gyermekgyógyászat, 53: 189-192, 2002 11, Póder Gy, Bókay J, Hidvégi E, Kelemen J: Gyermekkori asthma és nyelőcsőrefluxbetegség. Gyermekgyógyászat, 53: 323-328, 2002 12, Hidvégi E: A croup kezelésének története. Allergológia és Klinikai Immunológia, 5: 14-17, 2002
83
