Semmelweis Egyetem Doktori Iskola „Krónikus betegségek megelőzése gyermekkorban” program
EGYES LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK JELENTŐSÉGE A TEHÉNTEJFEHÉRJE ÉRZÉKENYSÉG PROGNÓZISÁNAK MEGÍTÉLÉSÉBEN
Dr. Hidvégi Edit
Doktori Értekezés (Ph.D.) Tézisei Budapest, 2002.
Programvezető:
Dr. Tulassay Tivadar, egyetemi tanár
Témavezető:
Dr. Cserháti Endre, egyetemi tanár és Dr. Arató András, egyetemi docens
Bevezetés Az étel-allergia jelensége már időszámításunk előtt ismert volt. Az 1960-as években kezdődtek a tudományos kutatások ezen a területen. Az ételre jelentkező adverz (nem várt) reakciókat az alábbiak szerint osztjuk fel: toxikus
–
immun mediált
nem toxikus
nem immun mediált
(étel-allergia)
(étel intolerancia)
- IgE mediált
- enzimatikus
- nem IgE mediált
- farmakológiai - egyéb (pl.: psychés)
Csecsemőkorban a leggyakoribb valódi étel-allergia a tehéntejfehérjére jelentkező hiperszenzitív reakció. Gyakorisága 2 % körül van a 3 éves kor alatti populációban. A tehéntej fő allergénjei: a béta-laktoglobulin (BLG), az alfa-laktalbumin (ALA), a bovin szérum albumin (BSA) és a casein. A tehéntejfehérje érzékenység fő tünetei lehetnek akutan jelentkezők és későiek, ismerünk bőr, gasztrointesztinális és légúti kóros jeleket. A diagnosztikában a „gold standard”-ot a kettős vak, placebo kontrollált étel-terhelés jelenti, de csecsemő- és kisdedkorban megengedett a nyílt terhelés is. A laboratóriumi vizsgálatok közül bevált az össz-IgE, a tejspecifikus IgE meghatározás, valamint a bőrpróba végzése. A specifikus IgG megha-tározás nem optimális módszer az étel-allergia diagnosztikájában, többen találták az allergiás és egészséges egyénekben hasonlónak a szintjét. A többi vizsgálati lehetőség inkább kutatási célokat szolgál. A tehéntej-fehérje érzékenység kezelésében elsődleges a tejfehérje eliminációja. Helyette extenzíven hidrolizált, vagy - 6 hónapos kor felett - szója alapú tápszer adása javasolható. A betegek 60%-ának egy éves korra, 80-90%ának 3 éves korra megszűnik a tehéntejfehérje érzékenysége. A későbbi-ekben azonban légúti allergiás tüneteik (asthma bronchiale, rhinitis allergica) jelenhetnek meg. Ezt a jelenséget nevezzük atópiás menetelés-nek. A tejmentes diétának a csontosodásra káros hatása lehet, a tej-érzékenyek rizikó-csoportnak számítanak a későbbi osteopenia kialakulása szempontjából.
2
Célkitűzések I.
Klinikai vizsgálatok:
A. Az étel-allergia gyanúja a betegek hány százalékában igazolható? B. Mely atópiás betegségek gyakoribbak a tehéntejfehérje érzékeny betegek szülei között? C. Megfelelő súlyfejlődést biztosít-e a tejmentes diéta? D. Milyen egyéb étel-allergénekre igazolható hiperszenzitivitás? E. A tehéntejfehérje érzékeny betegek milyen gyakorisággal válnak
3-6
éves
koruk
között asthmássá? II.
Laboratóriumi meghatározások:
A. Melyik biokémiai markernek van a tehéntejfehérje érzékenység esetén prognosztikai jelentősége? B. Hogyan változik az eosinophil cationos protein (ECP) szint a szérum-ban tejterhelés során? C. Melyik csontosodási paraméter jelzi legérzékenyebben a tejmentes diéta hatására létrejövő csontosodási eltérést?
Vizsgált egyének 814 étel-allergia gyanús beteget vizsgáltam. Közülük az anamnézis, a klinikai tünetek (nyílt terhelés) alapján 254 bizonyult valóban étel-allergiásnak, ezek kb. 2/3-a volt tehéntejfehérje érzékeny. (Több nemzet-közi adat bizonyítja, hogy a vélt ételallergia terheléses vizsgálattal csak az esetek 10-30%-ában igazolható.) Azokat a tehéntejfehérje érzékeny betegeket (54 csecsemő és kisded) vizsgáltam részletesen, akiknek szülei ebbe beleegyeztek, illetve a rendelkezésre álló kittel a laboratóriumi meghatározások elvégezhetőek voltak. A betegek átlag életkora a tehéntej-fehérje első fogyasztásakor 3,4 hónap (2 nap-11 hónap), a tünetek jelentke-zésekor 3,8 hónap (2 nap-12 hónap), a diagnózis felállításakor 7,4 hónap (2 nap-23 hónap) volt. Az átlagos szoptatási időt 5,3 hónapnak (2 nap-18 hónap) találtam.
3
Az első vizsgálat alkalmával történt meg a részletes anamnézis kikérde-zése, a gyermekek súly- és hosszmérése, a vérvétel laboratóriumi vizsgá-latokhoz (rutin, szérum össz-IgE, tejspecifikus IgE és több tehéntejfehérje frakció elleni IgA és IgG ellenanyag szint meghatározásához). 6 hónapos életkor után étel-allergén sorozattal bőrpróbát végeztem, illetve laktóz terhelés történt. A tejterhelést 11,8 hónapos (6-24 hónap) tejmentes diétát követően 40 gyermeknél végeztem el. Ekkor a terhelés megkezdése előtt, illetve azután 2 és 24 óra múlva vért vettem eosinophil cationos protein (ECP) szint és eozinofil sejtszám meghatározásra. A tejterhelés után 1 hó-napig figyeltem a tünetek megjelenését. A terhelés 12 betegnél váltott ki tüneteket (3 akut, 9 késői reakció – pozitív csoport), 28 gyermeknek már nem jelentkezett kóros reakciója (negatív csoport). Egy későbbi utánvizsgálaton 27 gyermek jelent meg, akik akkorra már legalább a 3 éves életkorukat betöltötték. Közülük heten még mindig tehéntejfehérje mentes diétára szorultak. Légúti allergiás tünete (9 asthma bronchiale, 2 recidiváló obstructiv bronchitis, 3 rhinitis allergica) több gyermeknek volt. Súlyukat, hosszukat megmértem, vért vettem tőlük rutin laboratóriumi vizsgálatokhoz és csont-markerek meghatározásához. Csont-sűrűség mérés is történt. A kontroll csoportok minden esetben azonos életkorú, nem atópiás, egészséges gyermekekből álltak.
Módszerek 1, Rutin laboratóriumi vizsgálatok: Hitachi 912 készülék, Roche reagensek 2, Össz-IgE: enzim immunoassay, Phadezym IgE PRIST 3, Tejspecifikus IgE: fluorescens enzim immunoassay, Pharmacia CAP System FEIA módszerrel, uniCAP 100 automatán 4, Alfa-casein, BSA, BLG, összes tehéntejfehérje elleni IgA és IgG: ELISA módszerrel, standard, magas tehéntejfehérje elleni antitesteket tartalmazó szérum értékeihez hasonlítva, %-ban megadva 5, Bőrpróba: Epipharm (ALK) étel-allergén sorozatból tej, tojás, szója, mogyoró, földimogyoró, liszt, tyúkhús, marhahús, narancs kivonattal prick teszt 6, Tejterhelés: legalább 4 hetes tejmentes diétát követően tünetmentes állapotban, laktóz szegény tehéntejfehérje alapú tápszerrel (Nutrilon low lactose) 30 percenként emelkedő adagokban (2 – 5 – 10 – 20 – 50 – 100 ml) terheltem
4
7, Szérum ECP szint: fluoroimmunoassay, Pharmacia CAP ECP FEIA 8, Eozinofil sejtszám: össz fehérvérsejtszám és az eozinofil sejtek %-os aránya alapján 9, Laktóz terhelés: Gastronix H2 analyser, Rolitron készüléken mértem a kilégzett levegő H2 koncentrációját a terhelés előtt, ill. utána 15 – 30 – 60 – 90 – 120 perccel vett levegőmintából 10, Csont-markerek: PTH: kétvégű „szendvics” immunolumineszcens assay Osteocalcin: Elecsys N-MID Osteocalcin reagens kit Béta-crosslaps: BM/Hitachi Elecsys 2010 módszer 11, Csontsűrűség mérés: nem domináns oldali alkar ásványianyag tartal-ma, egyfotonos abszorpciometriával, NK-364 Gamma készüléken mérve 12, Statisztikai elemzés: - normál eloszlás: átlag + szórás, varianciaanalízis - logaritmikus transzformáció után normál eloszlás: mértani közép, 5-95%-os konfidencia határ - logaritmikus transzformáció után sem normál eloszlás: medián és 5-95%-os konfidencia határ, Mann-Whitney U teszt - korreláció: Sperman rank teszt Etikai engedély: Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága (TUKEB 4/2000.), szülők tájékoztatás után beleegyező nyilatkozatot írtak alá.
Eredmények 1. Betegek száma: 814 étel-allergia gyanús gyermekből 254 bizonyult valóban táplálékra hiperszenzitívnek (31%). Ez megfelel a nemzetközi eredményeknek (kb. 1/3-a). A többi betegnek nem étellel összefüggő atópiás, vagy infekciós tünete volt, illetve kizárólagos laktóz intoleran-cia igazolódott. 2. Tünetek: Bőrtüneteket a betegek 78%-ában találtam, gasztrointesztinális panasza a gyermekek 46%-ának volt, légúti tünetet az esetek 41%-ában észleltem. Ez hasonló a hazai és nemzetközi adatokhoz. 3. Atópiás betegségek családi előfordulása: Az 54 gyermek 52 családból származott. A 104 szülőből 3 szenvedett asthma bronchialéban (2,9%), 20 számolt be allergiás rhinitisre utaló tünetekről (19,2%), 9-nél észlel-tek atópiás dermatitist (8,7%). 5 szülő anamnézisében szerepelt külön-böző ételekre allergiás tünet. Az asthma gyakorisága
5
hasonló az átlag magyarországi adatokhoz, a rhinitis allergica és az atópiás dermatitisé magasabb annál. 4. Betegek súlyfejlődése: A betegek átlag súlya a diagnózis felállításakor –0,49 SD volt, ez –0,69 SD-re csökkent, majd a további méréseknél gyakorlatilag nem változott (-0,74 SD, ill. –0,73 SD). Az értékek mind a normál tartományon belül vannak. Hosszuk a +0,42 +0,45 SD érték között mozgott. 5. Össz-IgE: A tehéntejfehérje érzékeny betegekben emelkedett volt az össz-IgE átlag értéke (11,46 kU/l) a kontrollokhoz (2,68 kU/l) viszonyítva. A tejterhelésre negatívan reagáló csoport össz-IgE értéke (7,06 kU/l) szignifikánsan alacsonyabb volt a pozitív csoportéhoz (22,85 kU/l) képest. Tejspecifikus IgE: Az 54 betegből 21-nek volt emelkedett tejspecifikus IgE szintje. A kontrollokhoz (0,32 kU/l) viszonyítva a tejterheléskor még mindig pozitívan reagáló (elhúzódóan tüneteket mutató) betegek (0,87 kU/l) specifikus IgE értéke szignifikánsan (p<0,001) magasabb volt. Minden tejérzékeny csoport össz-IgE és tejspecifikus IgE értéke között szoros korrelációt találtam. Bőrpróba: 48 gyermeknél történt, ebből 12-nek volt tejallergénnel bőrpróba pozitivitása. 6. Egyéb étel-allergének: 48 gyermekből 15-nek volt tojás allergénre bőrpróba pozitivitása (31%). Szójára 1 mutatott pozitív bőrreakciót, de a klinikai tünetek alapján 8 betegnek diagnosztizáltam társult szója-allergiát (17%). Ez az eddigi nemzetközi adatoknak (647%) megfelel. 7. Szérum ECP szint: 35 tehéntejfehérje érzékeny beteg szérum ECP értékét összehasonlítva a kontrolokéval (7 µg/l) azt találtam, hogy a betegeké (12,2 µg/l) szignifikánsan (p<0,05) magasabb volt. A kezdeti tünetek (bőr, gasztrointesztinális, légúti) alapján csoportosítva a betegeket, az eltérő szervi manifesztációjú gyermekek szérum ECP értékei között nem volt különbség (légúti tünete nincs – 11,3 µg/l, légúti tünete van 12,6 µg/l). A később asthmássá váló betegek (18,1 µg/l) és a kontrollok (9,6 µg/l) szérum ECP szintje között határérték szignifikan-ciát (p=0,05) találtam. A szérum ECP szintje a tejterhelés során a kez-deti értékhez képest minden csoportban csökkent a terhelés kezdete után 2 órával, majd 24 óra múlva ismét az alap szint közelébe emelkedett. Az eozinofil sejtszám hasonló irányú változását figyeltem meg. A tehéntej-fehérje érzékeny betegek össz-IgE és szérum ECP értékei között korre-lációt találtam. 8. A különböző tehéntejfehérje frakciók elleni IgA és IgG antitestek: Az alfa-casein, BSA, BLG és az összes tehéntejfehérje elleni IgA és IgG szinteket vizsgálva nem volt különbség a betegek és a kontrollok ezen Ig szintjei között, kivéve a BSA elleni IgG-t, 6
mely éppen a betegekben volt alacsonyabb (0,36 vs 2,94 rel.%). Ezzel ismételten igazolódott, hogy az IgG meghatározás nem optimális módszer a tehéntejfehérje érzékenység diagnosztikájában. A BSA elleni IgG alacsony szintje jele lehet az orális tolerancia késői kialakulásának. Prognosztikai jelentősé-ge az alfa-casein elleni IgG-nek lehet, mivel ez a tejterhelésre elhúzó-dóan reagáló (pozitív) csoportban (2,10 rel.%) volt szignifikánsan (p<0,05) emelkedett a negatív csoport (0,89 rel.%) szérum szintjéhez képest. A BSA elleni IgA a gasztrointesztinális tünetekkel reagáló betegekben volt emelkedett. Minden tehéntejfehérje frakció elleni IgA és IgG típusú ellenanyag szint között szoros korrelációt találtam, a tejspecifikus IgE-vel azonban nem volt összefüggésük. 9. Asthma bronchiale megjelenése: A 3 évvel későbbi utánvizsgálaton résztvevő 27 beteg közül 9-nek (33%) volt asthmás tünete, ezt alátá-masztó emelkedett IgE szintje, bőrpróba pozitivitása. Közülük 4 még mindig tejmentes diétát tartott, a többi 18 gyermek közül csak 3-an. A 9 asthmás beteg közül hatnak korábban tojással bőrpróba pozitivitása volt. Allergiás rhinitise 3 gyermeknek jelentkezett, közülük egy diétázik. 10. Csontosodási paraméterek vizsgálata: Mind a 27 tejérzékeny beteg, mind a kontrollok szérum Ca, P, Mg, AP, PTH, osteocalcin, béta-crosslaps szintje normális volt, tekintet nélkül arra, hogy még tartották-e a tejmentes diétát (7 fő), vagy sem (20 gyermek). A normál határokon belül, de szignifikánsan magasabbnak találtam az AP (610,2 vs 499,7 U/l) és PTH (1,56 vs 0,82 pmol/l) szinteket a tejérzékenyekben, mint a kontrollokban, a béta-crosslaps (0,92 vs 1,47 ng/ml) értékét pedig alacsonyabbnak. A csontsűrűség mérés során az oszteodenzitometriás (ODM) átlag Z score érték –0,6-nak adódott, 10/27 gyermeknél a –1-es Z score alatti csontsűrűség értéket kaptunk, ami már a kóros tartomány-ba esik. Ebből megállapítottam, hogy a csontosodás finom zavarait – még normális szérum csont-marker szintek mellett is – a csontsűrűség méréssel mutathatjuk ki tehéntejfehérje érzékeny gyermekekben. Az oszteodenzitometriás eredmények alapján 2 csoportra osztva a tejérzé-keny betegeket, az alacsony ODM értékűeknél volt szignifikánsan (p<0,03) magasabb a PTH értéke (2,24 pmol/l), a normális csont-sűrűségű betegekhez (1,16 pmol/l) képest. Ez a PTH csontreszorpciót fokozó hatásának a következménye.
7
Összefoglalás és új eredmények A „Célkitűzések” fejezetben feltett kérdésekre vizsgálati eredményeim alapján az alábbi összefoglaló válaszokat adom. I/A. Az irodalmi adatokkal összhangban az étel-allergia gyanús betegek 31%-ában igazolódott a táplálék érzékenység. I/B. A rhinitis allergica és az atópiás dermatitis gyakoribb volt a betegek szülei között, mint az átlag populációban. Az asthma bronchiale előfordu-lási gyakoriságát ahhoz hasonlónak találtam. I/C. A vizsgált betegek a tejmentes diéta mellett kielégítő szomatikus fejlődést mutattak. I/D. Tojásra 31%-ban volt bőrpróba pozitivitás, szójára 17%-ban találtam klinikai reakciót a tehéntejfehérje érzékeny gyermekek között. I/E. A tejérzékenyek 1/3-a válik már egész korai életkorban (3-6 év között) asthmássá. Akiknek kezdetben is emelkedett a szérum ECP szintje, bőr-próbával étel poliallergia, de különösen tojás pozitivitás igazolható, kiemelten veszélyeztetettek az atópiás légúti tünetek kialakulása szem-pontjából. II/A. A vizsgálatok során az emelkedett szérum össz-IgE, ECP és alfa-casein elleni IgG szint bizonyult rossz prognosztikai jelnek, elhúzódóbb lefolyást, asthma bronchiale kialakulását jelezhetik. A BSA elleni IgG szint alacsonyabb a tejérzékeny betegekben a kontrollokhoz viszonyítva, ez az orális tolerancia kialakulatlanságára, csökkentebb voltára utal. II/B. Két órával a tejterhelés megkezdése után csökken a szérum ECP szintje, 24 óra múlva ismét az alap-szintet éri el. Feltételezhető, hogy az eozinofil sejtek a bél lumenébe ürítik károsító proteinjeiket. II/C. A tápszerek megfelelő szubsztitúciója ellenére a tehéntejfehérje érzékeny betegek csontosodása mérsékelten károsodott, melyet a rutin laboratóriumi vizsgálatokkal nem, de a csontsűrűség mérésével igazolni tudunk. Az értekezésben ismertetett tézisek közül kiemelendő, hogy sikerült igazolni olyan, viszonylag könnyen vizsgálható markereket (ECP, egyes tehéntejfehérje frakciók elleni specifikus
IgG
ellenanyagok),
amelyek
segítenek
a
tehéntejfehérje
érzékenység
prognózisának megítélésében, illetve a diéta alól felszabadító tejterhelés időpontjának
8
meghatározásában. Fontos lehet az a megfigyelés is, hogy a korszerűen összeállított tejmentes diéta mellett, – annak ellenére, hogy az kalciummal és D vitaminnal szubsztituálva van, – számolni lehet enyhe csontosodási eltérés kialaku-lásával.
Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények: Magyar folyóiratban megjelent közlemények: I.
Hidvégi E, Arató A, Bodánszky H, Cserháti E: Tejallergia-gyanúval beküldött gyermekek prospektív vizsgálata. Gyermekgyógyászat, 49: 277-280, 1998
II.
Hidvégi E, Cserháti E, Arató A: Kinél okozhat a latex csecsemőkori ekzemát? Gyermekgyógyászat, 50: 160-162, 1999
III.
Hidvégi E, Arató A, Bodánszky H, Cserháti E: Tehéntejfehérje-érzékeny csecsemők kezelése során szerzett tapasztalataink. Gyermekgyógyászat, 50: 236-240, 1999
IV.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Arató A: A szérum eosinophil kationos protein szintjének változása tehéntejterhelést követően allergiás gyermekekben. Orvosi Hetilap, 141: 2775-2777, 2000
V.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Különböző tehéntejfehérjefrakciók elleni szérum IgE, IgA és IgG ellenanyagok tehéntejfehérje-érzékeny gyermekekben: ezek összefüggése a betegség lefolyásával és a klinikai tünetekkel. Gyermekgyógyászat, 52: 241-248, 2001
VI.
Hidvégi E: Étel-allergia: múlt – jelen – jövő. Allergológia és Klinikai Immunológia, 4: 35-39, 2001
VII.
Hidvégi E, Arató A, Kereki E, Cserháti E: Szérum eosinophil kationos protein (ECP) szint a légúti tüneteket mutató ételallergiás gyermekekben. Gyermekgyógyászat, 53: 149-152, 2002
VIII.
Hidvégi E, Arató A, Cserháti E, Szabó A, Szabó A, Horváth Cs: A tehéntejfehérje érzékeny gyermekek csontosodásában kisfokú csökkenés észlelhető. Ca és csont (közlésre elfogadva)
Könyvfejezetek:
9
IX.
Hidvégi E: A táplálékallergiák és táplálékintoleranciák epidemiológiája. In: Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank. A táplálékallergiáról mindenkinek. (Szerk.: Barna Mária) Tempus-Phare, Budapest, pp. 31-36, 2000
X.
Hidvégi E: Az étel-allergiák pulmonológiai következményei. Légúti betegségek gyermekkorban c. könyvben fejezet, (tervezett megjelenés 2002. szeptember)
Külföldi közlemények: XI.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Arató A: Higher serum eosinophil cationic protein levels in children with cow’s milk allergy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 32: 475-479, 2001 IF: 1,580
XII.
Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Serum IgE, IgA and IgG antibodies to different cow’s milk proteins in children with cow’s milk allergy; in relation to prognosis and clinical manifestations. Pediatric Allergy and Immunology (közlésre elfogadva) IF: 1,635
XIII.
Hidvégi E, Arató A, Cserháti E, Horváth Cs, Szabó A, Szabó A: Slight decrease in bone mineralization in cow’s milk sensitive children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (közlésre elfogadva) IF: 1,580
Idézhető kongresszusi absztraktok: 1, Cserháti E, Mezei Gy, Hidvégi E, Kelemen J, Kereki E, Lugosi É, Turmezei J, Molnár É: Do the blood absolute eosinophil count (ec) and the serum eosinophil cationic protein (sECP) level help in the clinical staging of paediatric asthma? Allergy, 52 (Suppl): p 96, 1997 2, Mezei Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Turmezei J, Kereki E, Molnár É, Lugosi É, Cserháti E: Inflammatory markers in asthmatic children with different severity of the disease. Pediatric Research, 42: p 413, 1997 3, Mezei Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Turmezei J, Kereki E, Molnár É, Lugosi É, Cserháti E: Can we characterize the children with different stages of asthma on the basis of inflammatory markers and eosinophil count (eo)? European Respiratory Journal, 10 (Suppl. 25): p 334, 1997
10
4, Cserháti E, Hidvégi E, Kelemen J, Mezei Gy, Kereki E: Is eosinophil cationic protein level a useful parameter in the diagnosis of childhood asthma? Allergy and Clinical Immunology International, Suppl. 4: p 5, 1997 5, Hidvégi E, Arató A, Kereki E, Cserháti E: Asthma prevalence among food allergic children. Allergie, 3 (Suppl. 1): p 92, 2001 6, Hidvégi E, Cserháti E, Kereki E, Savilahti E, Arató A: Lower serum IgG and IgA levels against different cow’s milk proteins in cow’s milk allergy. J Ped Gastroent Nutr, 32: p 398, 2001 7, Póder G, Hidvégi E, Bókay J, Kelemen J, Mezei G: Gastro-esophageal reflux and obstructive lung diseases in children. European Respiratory Journal, 18 (Suppl. 33): p 455, 2001 8, Hidvégi E, Cserháti E, Horváth Cs, Szabó A, Szabó A, Arató A: Slight decrease in bone mineralization in cow’s milk sensitive children. J Ped Gastroent Nutr, 34: p 485, 2002
Egyéb, nem a témához kapcsolódó közlemények: 1, Varga G, Solomon ET, Folly G, Hidvégi E, Papp M: Pancreas polypeptid kivédi a caeruleinnek a pancreasra kifejtett trophikus hatását patkányban. Orvosi Hetilap, 124: 15111514, 1983 2, Hidvégi E, Varga G, Papp M, Folly G, Scarpignato C: Ranitidine inhibits the trophic effect of caerulein on the pancreas in rats. Acta Physiologica Hungarica, 64: 475-478, 1984 3, Dobronyi I, Varga G, Hidvégi E: Caerulein kezelés fokozza újszülött patkányok testsúly és pancreassúly növekedését. Kísérletes Orvostudomány, 38: 557-563, 1986 4, Dobronyi I, Papp M, Varga G, Hidvégi E: Caerulein excessiv adagjai fokozzák a pancreas szekrécióját és növekedését újszülött patkányokban. Orvosi Hetilap, 128: 1467-1469, 1987 5, Arató A, Kelemen J, Horváth J, Hidvégi E, Szőnyi L: Fokozott atópiás hajlam coeliákiás gyermekekben. Gyermekgyógyászat, 45: 539-544, 1994 6, Hidvégi E, Arató A, Szőnyi L: Colitis ulcerosa és psoriasis együttes előfordulása gyermekkorban. Orvosi Hetilap, 136: 1257-1259, 1995 7, Hidvégi E, Sipos B, Ricz Zs, Rákóczy Gy: Cardia táji polipoid elváltozás tíz gyermekkori esetünkben. Gyermekgyógyászat, 50: 131-134, 1999
11
8, Póder Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Kis É, Kostic Sz: Pneumonectomiához vezető súlyos tüdővérzés egyoldali arteria pulmonalis hypoplasia következtében. Medicina Thoracalis, 52: 209-212, 1999 9, Ongrádi J, Becker K, Horváth A, Hidvégi E, Mezei I: Simultaneous infection by Human Herpesvirus 7 and Human Parvovirus B19 in papular-purpuric gloves and socks syndrome. Arch Dermatol, 136: 672, 2000 10, Póder Gy, Kelemen J, Hidvégi E, Kis É: Disszeminált tüdőelváltozást előidéző Chlamydia pneumoniae infekció esete. Gyermekgyógyászat, 53: 189-192, 2002 11, Póder Gy, Bókay J, Hidvégi E, Kelemen J: Gyermekkori asthma és nyelőcsőrefluxbetegség. Gyermekgyógyászat, 53: 323-328, 2002 12, Hidvégi E: A croup kezelésének története. Allergológia és Klinikai Immunológia, 5: 1417, 2002
12
