Právnická fakulta Masarykovy univerzity Právo a právní věda Katedra ústavního práva a politologie
Diplomová práce
Domácí porody – jaká lidská práva jsou ve hře? Veronika Řiháková
2012 – 2013
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma: Domácí porody – jaká práva jsou ve hře? zpracovala sama. Veškeré prameny a zdroje informací, které jsem použila k sepsání této práce, byly citovány v poznámkách pod čarou a jsou uvedeny v seznamu použitých pramenů a literatury.
1
Poděkování Na
tomto
místě
bych
ráda
poděkovala
své
vedoucí
diplomové
práce
JUDr. Kateřině Šimáčkové, Ph.D., která mi byla po celou dobu nápomocna, za její ochotu, trpělivost, zájem a zejména za podnětné připomínky, které mi ukazovaly správnou cestu. Neméně důležité poděkování náleží všem těm, kteří mi poskytovali nejen po dobu psaní diplomové práce, ale po celou dobu studia pozitivní a láskyplné zázemí plné trpělivosti, úsměvu, a pohody – mé rodině a Bartošovu souboru.
2
Abstrakt Diplomová práce „Domácí porody – jaká lidská práva jsou ve hře?“ se zabývá aktuální právní úpravou v otázce domácích porodů. Je zde popsán konflikt práva dítěte na život, resp. zdraví a práva matky na tělesnou integritu, zohledňující přístup jak české, tak evropské judikatury. Tato práce také poměrně široce hodnotí pozici porodních asistentek a popisuje reálné možnosti vedení porodu v ČR. V neposlední řadě se práce dotýká i odpovědnostních vztahů subjektů
figurujících
u
domácího
porodu,
zejména
pak
odpovědnosti
těhotné
ženy/rodičky/matky. Okrajově jsou zmíněna práva potenciálního otce.
Klíčová slova domácí porod, porodní asistentka, nasciturus, právo na život a zdraví, právo na tělesnou integritu
Abstract Thesis „Home Births – Human Rights at Stake?“ deals with current legislation regarding home birth. It describes a conflict between child’s right to life, resp. health and mother’s right to bodily integrity, taking into account czech as well as european case law. This thesis evaluates the position of midwifes quite widely, it also describes real possibilities of labor management in Czech republic. Last but not least the work affects legal responsibility of subjects participating in home birth, especially of pregnant woman/woman in labour/mother. Rights of potential father are mentioned marginally.
Key words home birth, midwife, nasciturus, right to life and health, right to bodily integrity
3
1. OBSAH 2.
Seznam použitých zkratek....................................................................................................... 6
3.
Úvod ..........................................................................................................................................7
4.
Hra začíná: právo na život versus právo na tělesnou integritu ............................................. 10
5.
Dítě versus rodiče ................................................................................................................... 15 5.1.
Obřízka – zásah do tělesné integrity dítěte .................................................................... 16
5.2.
Povinné očkování ............................................................................................................ 17
5.3.
Shrnutí ............................................................................................................................. 18
6.
Z judikatury k domácím porodům .........................................................................................20 6.1.
Rozsudek ESLP ve věci Ternovszky proti Maďarsku .....................................................20
6.2.
Případ porodní asistentky Ivany Königsmarkové .......................................................... 23
6.3.
Osobnostní práva matky a dítěte – případ Jihomoravské záchranné služby ................28
6.4.
K povinnosti státu zajistit zdravotní péči v domácím prostředí ................................... 32
7.
Právo nascitura na život ......................................................................................................... 35 7.1.
Nasciturus podle evropské úmluvy o lidských právech ................................................. 35
7.2.
Nasciturus v českém právu ............................................................................................. 37
7.3.
Nasciturus v německé doktríně ......................................................................................39
7.4.
Intenzita ochrany plodu v těhotenství .......................................................................... 40
8.
Právo muže – potenciálního otce ........................................................................................... 45
9.
Je porod doma zásahem do práva dítěte na život, resp. na zdraví? ..................................... 48
10.
Porodní asistentky...............................................................................................................50
Porodní asistentka a společnost .................................................................................................50 10.1.
Právní postavení porodních asistentek....................................................................... 51
10.2.
Oprávnění vést fyziologický porod ............................................................................. 52
10.3.
Věcné, technické a personální vybavení pracoviště porodní asistentky ................... 53
10.4.
Oprávnění k poskytování zdravotních služeb ............................................................ 55
10.5.
Odpovědnost porodní asistentky ................................................................................ 57
10.6.
Reálné možnosti českých žen ve vztahu k službám porodních asistentek ...............58
11.
Komparace české a zahraniční úpravy – exkurs ............................................................... 60 11.1.
Spojené království Velké Británie a Severního Irska ................................................. 60
11.2.
Nizozemí ...................................................................................................................... 61
11.3.
Francie..........................................................................................................................62
11.4.
Německo ......................................................................................................................62
11.5.
Rakousko......................................................................................................................63
11.6.
Maďarsko .....................................................................................................................63
11.7.
Kanada ........................................................................................................................ 64 4
11.8.
Mezinárodní komparace ............................................................................................ 64
12.
Porodní dům – reálná alternativa? .................................................................................... 66
13.
Nesoulad s evropským právem? ......................................................................................... 71
14.
Úvahy de lege ferenda ........................................................................................................ 80
15.
Závěr ....................................................................................................................................87
16.
Seznam použité literatury a pramenů ............................................................................... 90
16.1.
Literatura .................................................................................................................... 90
16.2.
Judikatura..................................................................................................................... 91
16.3.
Právní předpisy ............................................................................................................93
16.4.
Elektronické prameny ................................................................................................ 94
16.5.
Jiné................................................................................................................................95
17.
Přílohy..................................................................................................................................97
17.1.
Rozsudek Krajského soudu v Brně ze dne 19. srpna 2011, sp. zn. 24 C 3/2011 ............97
17.2.
Rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. září 2011, sp. zn. 1 T 93/2011 .... 98
17.3.
Usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. listopadu 2011, sp. zn. 7 To 437/2011 99
17.4.
Usnesení Městského soudu v Praze ze dne 18. ledna 2012, sp. zn. 1 Nc 1/2012 ........ 100
5
2. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK Listina – Listina základních práv a svobod OČTŘ – Orgány činné v trestním řízení ZZS – zákon č. 321/2011 Sb., o zdravotních službách ESLP – Evropský soud pro lidská práva HebG – BGBl. Nr. 310/1994, Bundesgesetz über den Hebammenberuf (Hebammengesetz) Úmluva – Evropská úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod OZ – zákon č. 40/1964, občanský zákoník NOZ – zákon č. 89/2012, občanský zákoník
6
3. ÚVOD Problematika domácích porodů se zdá být poměrně aktuální otázkou, která se v českém prostředí objevuje jak v médiích, tak některé její dílčí aspekty pronikly dokonce až k Ústavnímu soudu. Otázky přípustnosti domácího porodu však nedělají vrásky jen České republice; podobné případy se objevily i v Maďarsku a jeden z nich1 se dokonce dostal před nejvyššího ochránce lidských práv v našich podmínkách – Evropský soud pro lidská práva. Proč je toto téma právě u nás tak aktuální? Proč například v Nizozemí rodí pravidelně cca 29 % matek v domácím prostředí, aniž by s tím vyvstávaly podobné problémy jako u nás?2 Odpověď je třeba hledat v širším kontextu, a to především historickou optikou. V západní Evropě, nepostižené dlouhým obdobím socialistické ideologie, je zdravotnická péče na poměrně vysoké úrovni, a to jak z hlediska kvality poskytované péče, tak z hlediska osobního přístupu lékaře k pacientovi, což je důsledkem dlouhodobého vývoje, probíhajícího od konce II. světové války, vývoje, který byl v zemích východního bloku pozastaven v důsledku aplikace centralizovaného, socialistického modelu zdravotnictví. Vzhledem k tomu, že zdravotnictví jako „nevýrobní sféra“ patřilo mezi „zbytkové rezorty“, jeho podpora nebyla prioritní a české zdravotnictví začalo ve srovnání s kapitalistickou Evropou zaostávat.3 Osobní přístup lékaře k pacientovi byl, jak mnozí zažili na vlastní kůži, někteří pak znají z historek svých rodičů či prarodičů4, vskutku nevalný a pobyt v nemocnici představoval zejména pro osoby s nesprávným stranickým profilem děsivý zážitek. Naneštěstí došlo k tomu, že se zároveň s výše uvedeným „odsunutím zdravotnictví do pozadí“ přerušila i tradice péče o ženu v domácnosti. „Rodit v nemocnici se stalo takřka ,povinností‘ každé ženy. Omezení svobodného výběru ohledně místa a způsobu porodu v době minulého režimu nepochybně souviselo i s atmosférou ve společnosti v dané době –
1
Ternovszká proti Maďarsku, rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09 2 Planed home birth. [online]. Dostupné z
3 DAVID, Ivan. Zdravotnictví, jak se o něm nepíše I. [online]. Blisty.cz. Dostupné z 4 Typickými jsou zejména ty historky, v nichž pacient zoufale žádá sestru o lék či o pomoc, ovšem sestra jej odmítá s tím, že pana doktora přece nebude budit, rodící matky jsou zachraňovány na poslední chvíli, neboť se jim po celou dobu nikdo nevěnoval a nemonitoroval jejich zdravotní stav apod.
7
upřednostňování celospolečenské vůle před jedincem, potlačení individuálních zájmů před zájmy kolektivními.“5 Zatímco v zemích Západní Evropy je lékařská péče spojená s kvalitním osobním přístupem lékaře a zdravotnického personálu, v našich podmínkách se na schopnost vytvořit důvěrný vztah mezi lékařem a pacientem a na respektování práv pacientů teprve začíná klást důraz, což zapříčiňuje pravidelné neshody a konflikty, spočívající obvykle v komunikačním nedorozumění a vedoucí k patové situaci, kdy pacient raději zůstává doma, pokud jeho stav opravdu urgentní péči nevyžaduje. Volba nevyužít lékařskou péči je pochopitelná i u těhotné ženy, pro kterou je očekávaný porod silně emotivním zážitkem, a to jak za předpokladu, že porod je jako takový přirozený fyziologický proces obvykle lékařskou péči nevyžadující, tak za situace, kdy žena nerodí poprvé a její zkušenost s porodem pod lékařským dohledem byla negativní. Zatímco na jedné straně se rozšiřuje množina žen, které by nejraději rodily císařským řezem tak, aby to bylo pokud možno co nejméně bolestivé, ačkoliv sectio caesariana ve skutečnosti znamená větší riziko než porod přirozený, neboť se jedná o operaci prováděnou v anestezii; na druhé straně se pomyslné kyvadlo vychýlilo směrem opačným – tj. tendencí svět lékařů a techniky zcela opustit, vymanit se z područí dominantní medicíny, a potažmo i dominantních mužů, kteří tomuto prostředí vládnou, neboť i v domácích porodech figurují určité genderové role, které snad ještě více rozdmýchávají ohnisko sporu. Žena tak chce být sama sebou, mít své tělo pod kontrolou; má však (mnohdy reálnou) obavu, že v nemocnici jí to nebude umožněno, a tak se s tak intimní a emočně bohatou zkušeností, jakou porod bezpochyby je, utíká do svého hájemství – do svého domova. Patriarchalistická6 legislativa států bývalého východního bloku ovšem nebývá v takových případech příliš vstřícná, neboť má na zřeteli zdraví dítěte a zároveň je přesvědčena o vysoké dosažené úrovni lékařské péče, která toto zdraví zabezpečuje; ignorovat tuto jistotu kvůli pochybnému pohodlí domova se jí zdá jako holý nerozum, a proto stát jako starostlivý rodič svému dítěti, maje na mysli jeho dobro, odmítá dovolit něco, kde mu hrozí nebezpečí, aniž má na vědomí jeho vlastní možnost volby. 5
CANDIGLIOTA, Zuzana., KOLÁČKOVÁ, Jana., SNÁŠELOVÁ, Klára. Péče porodních asistentek mimo porodnice. Analýza právní úpravy vybraných evropských států. Liga lidských práv. Říjen 2010. ISBN: 97880-86520-38-4 6 Jsem si plně vědoma toho, že v této spojitosti bývá legislativa obvykle spojována s přídomkem „paternalistická“, avšak adjektivum patriarchalistická zde bylo použito zcela úmyslně, neboť jsem přesvědčena o tom, že z velké části se nejedná o spor pouze v rovině „rodičovský“ stát v. jednotlivec, nýbrž autoritativně vládnoucí lékař/muž v. podřízené ženy – porodní asistentka či budoucí rodička
8
Ve své diplomové práci bych chtěla popsat stav nejen aktuální legislativy a judikatury, týkající se problematiky domácích porodů ze všech možných úhlů, tedy jak z pohledu práv matky a dítěte, tak z pohledu zdravotnických pracovníků a jejich odpovědnosti, a pokusit se odpovědět na otázky, jaká základní lidská práva se při volbě ženy porodit své dítě v domácím prostředí dostávají do konfliktu a zda má některé z nich přednost. Okrajově se taktéž budu zabývat odpovědnostními vztahy, které v souvislosti s domácími porody vznikají.
9
4. HRA ZAČÍNÁ: PRÁVO NA ŽIVOT VERSUS PRÁVO NA TĚLESNOU INTEGRITU Podstatu problému porodu v domácím prostředí nacházíme nikoliv primárně v rovině právní, nýbrž v rovině filosofické, náboženské, etické a politické, přičemž právní regulace je jen výsledkem vzájemné interakce těchto východisek. Právo by si nemělo klást za cíl hledat hodnotové odpovědi, vycházející z tisíciletého společenského a kulturního vývoje lidstva, obzvláště ne na ty otázky, na které nelze najít jednu správnou odpověď – a právě takovou otázkou je spor dvou základních lidských práv v situaci domácího porodu. Prvním z nich je právo na život, zakotvené v čl. 6 Listiny, které je zároveň právem, „které se v důsledku intenzívního a permanentního společenského a vědeckého vývoje stává čím dál více také co do svého obsahu a rozsahu jedním z nejvíce komplikovaných a nejméně zřejmých základních práv vůbec.“7 V rámci již tak komplikovaného práva lze u domácích porodů rozpoznat ještě komplikovanější téma, kterým je počátek lidského života a práva nenarozeného dítěte, kterými už se zabývalo mnoho vrcholných orgánů světové justice. Nejvyšší soud USA v rozhodnutí Roe v. Wade upřednostnil právo těhotné ženy na soukromí před ochranou doposud nenarozeného života, a to až do 28. týdne stáří plodu, neboť tímto okamžikem se plod stává životaschopným, neboť od této chvíle je naopak jeho ochrana nezbytná. Po značné vlně kritiky však byla jeho judikatura modifikována tak, že přípustnost potratu se přezkoumávala ad hoc podle toho, zda neprovedení potratu nepředstavuje pro těhotnou ženu příliš velkou zátěž.8 Naopak německý Spolkový ústavní soud dal přednost ochraně nenarozeného života, když usoudil, že „na umělé přerušení těhotenství pouze na žádost ženy v úvodních dvanácti týdnech těhotenství a bez jakékoliv indikace je třeba zásadně nahlížet jako na bezpráví, a dovodil povinnost státu, prostřednictvím přísnější a jednoznačnější právní regulace potratů, aktivně chránit právo nenarozeného dítěte na život, a to i proti těhotné ženě.“9 Právy plodu (foetus) se zabýval také Nejvyšší soud Kanady v kauze Tremblay v. Daigle. Chantal Daigle po více než ročním vztahu otěhotněla se svým tehdejším přítelem JeanemGuyem Tremblay, který si dítě velmi přál. Jejich vztah však krátce po jejím otěhotnění přestal fungovat, neboť pan Tremblay se začal chovat žárlivě, dominantně a byl vůči paní 7
KOKEŠ, M. in: WAGNEROVÁ, E.; ŠÍMÍČEK, V.; LANGÁŠEK, T.; POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR, a.s. 2012, s. 150 8 tamtéž, s. 158 9 tamtéž, s. 159. Rozhodnutí Spolkového ústavního soudu Německa z 28. května 1993, sp. zn. 2 BvF 2/90; 4, 5/92, BVerfGE 88, 203, (1993)
10
Daigle agresivní. Paní Daigle, která v tomto vztahu již dále nechtěla pokračovat, se rozhodla jít na potrat. Argumentovala tím, že si nepřeje mít dítě s ohledem na svůj věk (21), svou sociální situaci („as a single person“) a morální hodnoty, neboť chce své dítě vychovat v klidných a stabilních rodinných podmínkách. Pan Tremblay s tím ovšem nesouhlasil a domáhal se toho, aby paní Daigle bylo zakázáno jít na potrat, přičemž jeho hlavním argumentem bylo právo plodu na život. Nejvyšší soud Kanady došel k závěru, že pod pojem „lidská bytost“ (human being) nelze subsumovat doposud nenarozený plod a ten tedy není nadán právní subjektivitou (“non of the articles recognizes foetus as a juridical person”).10 I slovenský Ústavní soud dal přednost základním právům matky a konstatoval, že plod v jejím těle není nadán právní subjektivitou. Konkrétně se jednalo o nález Ústavního soudu Slovenské republiky ze dne 4. prosince 2007, sp. zn. PL. ÚS 12/01, v němž se slovenský Ústavní soud vyjádřil k ústavním aspektům ochrany nenarozeného dítěte. Při své analýze vycházel Ústavní soud ze dvou klíčových ustanovení slovenské Ústavy (totožnými s čl. 6 Ústavy České republiky), tj. „Každý má právo na život“ (1) a „Lidský život je hoden ochrany již před narozením“ (2). Ve svém nálezu uvedl, že postulát (2) nelze chápat pouze jako pouhou proklamaci, neboť takový postup by nebyl slučitelný se současnou koncepcí Ústavy, která je souborem přímo aplikovatelných norem, principů a hodnot; ovšem není jej možné vykládat ani tak, že by přiznával nasciturovi právo na život, ovšem s odlišnou intenzitou než norma (1). Rozdíl mezi (1) a (2) je tedy dle soudců slovenského Ústavního soudu chápat tak, že právo na život (1) je osobní, subjektivní nárok, zatímco ochrana nenarozeného lidského života je určitá objektivní hodnota, explicitně vyjádřená v Ústavě, která požívá ústavní ochranu.11 Nelze tedy říci, že by existovalo jednoznačné řešení, na kterém by se mezinárodní justice shodla – nenabídl jej ani jeden ze zmiňovaných soudů a nelze jej připisovat ani ESLP, který naznal, že „většina států ještě v rámci probíhající veřejné diskuse nedospěla ke konečnému řešení otázky ochrany plodu a na evropské úrovni neexistuje konsenzus týkající se vědecké a právní definice počátku života.“12 Je tedy prozatím úkolem jednotlivých států, aby stanovily určitou hranici, kam až toto právo v pojetí své obranné funkce práva nebýt zbaven života sahá a za jakých podmínek je možné jej omezit a toto omezení morálně obhájit. Existují totiž 10
Rozsudek Nejvyššího soudu Kanady ze dne 8. srpna 1989, č. případu 21553. [online]. Dostupné z Cit. [2013-03-10] 11 Nález Ústavního soudu Slovenské republiky ze dne 4. prosince 2007, sp. zn. PL. ÚS 12/01 [online]. Cit. [2013-03-12] 12 Ternovszky proti Maďarsku, rozsudek senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09
11
určité životní situace, kdy se právo nebýt zbaven života dostává do konfliktu s jiným základním lidským právem – v našem případě se jedná o práva matky, jejíhož těla je plod vybavený tímto právem nebo jeho aspekty součástí. Názorným příkladem může být pojetí židovského práva, které sice obecně zakazuje vraždu, avšak za vraždu a potažmo porušení přikázání není považováno zabití agresora (rodef), kterým může být chápán i plod v těle matky, ohrožuje-li její život.13 Jedná se tu o konflikt mezi právem na život doposud nenarozeného dítěte a právem na život matky, v němž jasně vítězí právo matky. Až do této chvíle se zdá být hranice nesporná a lze říci, že v této otázce panuje konsensus, a to jak v zemích evropských, tak i jiných. Volí-li si však žena svobodně místo porodu, plod zde její život primárně nijak neohrožuje, ba naopak – to jeho život může být touto volbou ohrožen. Matka nicméně využívá svého práva na zachování tělesné integrity a nedotknutelnosti osoby, které chrání čl. 7 Listiny a které nepřipouští nedobrovolné zásahy do tělesné schránky člověka. Toto ustanovení, které doplňuje Úmluva o lidských právech a biomedicíně, zásadně nepřipouští nedobrovolné lékařské zákroky a hospitalizace a je vystaveno na zásadě svobodného a informovaného souhlasu osoby, do jejíhož práva má být zasaženo – v souladu s klasickou římskou zásadou volenti non fit iniuria. I zde však existují zákonná omezení tohoto práva, podmíněná „kolizí s jiným základním právem nebo tímtéž základním právem jiné osoby, anebo pro kolizi s jiným ústavním pořádkem chráněným právním statkem.14 Zásadní otázky však vznikají tam, kde osoba není pro svůj věk (či duševní poruchu) schopna zmiňovaný informovaný souhlas udělit, což za ni má právo učinit její zákonný zástupce. Je-li udělení souhlasu se zákrokem, jehož uskutečnění je nezbytně nutné k zabránění vzniku újmy na životě či na zdraví, těmito zástupci odpíráno, umožňuje zákon v souladu s Úmluvou o právech dítěte, aby o provedení zákroku rozhodl lékař. Toto ustanovení má svou logiku –
13
WAGNEROVÁ, E.; ŠÍMÍČEK, V.; LANGÁŠEK, T.; POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR, a.s. 2012, s. 151 14 tamtéž. Jinými důvody toto právo omezit nelze: „Listina zde zdánlivě ponechává zákonodárci volný prostor ke stanovení případů, kdy tělesná a duševní integrita nedotknutelná není (srov. např. nález I. ÚS 987/07, v němž se Ústavní soud až příliš lehce spokojil jen s tím, že zákon může nedotknutelnost osoby omezit; v daném případě však šlo o bukální stěr za účelem získání genetické informace pro paternitní spor, jenž ve světle stanoviska Pl. ÚS-st. 30/10 ani za invazivní zásah do tělesné integrity považován být nemůže (…) ). To by však byl hluboký omyl – výhradou zákona se možnost omezení tohoto základního práva nevyčerpává, a omezení tohoto základního práva limituje i čl. 4 odst. 3 a 4 Listiny. Listina v čl. 7 odst. 1 nevyjmenovává legitimní cíle možných omezení (…), což však ve sféře základních lidských práv, jež tvoří součást tzv. jádra lidských práv, nelze interpretovat ve smyslu snížené úrovně garance. Právě naopak, absence výčtu legitimních cílů omezení nedotknutelnosti osoby může vést pouze k jedinému závěru, a sice že jsou toliko imanentně omezitelná.“
12
lékař jako odborník by měl být schopen stanovit, v jakém okamžiku je zdraví či život dítěte ve vážném ohrožení a co je pro něj v dané chvíli nejlepší – stát prostřednictvím svých zákonů presumuje, že lékař to ví lépe než rodiče a je tedy osobou k udělení informovaného souhlasu za dítě, které není samo způsobilé tento souhlas učinit, povolanější. Situace, kdy se těhotná žena rozhodne porodit své dítě doma, však oplývá poněkud rozdílnými aspekty – především se nejedná o aktuální ohrožení na životě či zdraví, neboť toto ohrožení je ve fázi uskutečnění matčiny volby pouze hypotetického charakteru, nebereme-li v úvahu extrémní případy, kdy by se matka rozhodla rodit doma i přesto, že by byla lékařem informována o vysoké pravděpodobnosti nefyziologického průběhu porodu. Budoucí matka má v každém případě právo na odmítnutí zdravotní péče, spočívající v porození dítěte v nemocnici. Stejně tak má toto právo i doposud nenarozené dítě, které však vzhledem ke svému věku není způsobilé svůj souhlas či nesouhlas udělit. Toto právo má tedy primárně jeho zákonný zástupce, kterým je jeho matka, říkajíc ústy svého dítěte: „Nechci být porozeno v nemocnici, to prostředí je pro mne nepřirozené; protože sdílím jedno tělo se svou matkou, promítne se i do mě její psychický a potažmo fyzický stav. Je pravděpodobné, že bude-li se má matka cítit dobře, porod proběhne rychleji než v nemocnici a já tak prožiji mnohem méně utrpení. Jsem si vědomo existujících rizik, hrozících mimo dosah odborné lékařské péče, avšak jsem ochotno je podstoupit s přesvědčením, že pozitiva, kterými porod v domácím prostředí oplývá, převáží v mém konkrétním případě nad pozitivy, která jsou vlastní nemocničnímu prostředí, a proto činím toto rozhodnutí.“ Jakým právem si stát osobuje činit takové rozhodnutí za dítě? Pravděpodobnost, že u porodu, u něhož lze předem očekávat, že proběhne fyziologicky, bude zážitek matky a zároveň dítěte pro oba mnohem příjemnější a jak dítěti, tak matce způsobí méně utrpení, je mnohem vyšší, než že nastane nějaká zdravotní komplikace, nebo dokonce komplikace, která způsobí nevratné poškození zdraví dítěte či jeho smrt. Stejně tak, jako nemůže stát rozhodnout za osobu, která tváří v tvář nevyhnutelné smrti odmítá další chemoterapii, neměl by si osobovat ani právo rozhodovat za nenarozené dítě, které žádnému zjevnému riziku aktuálně nečelí, pouze existuje minimální pravděpodobnost vzniku komplikací. Stojí tu proti sobě právo matky a právo státu rozhodnout, co je pro dítě nejlepší, a oba jsou přesvědčení (lze-li tuto formulaci použít o takové specifické entitě, jakou stát je) o tom, že to ví nejlépe.
13
Domnívám se však, že rodičům přece jen přináleží větší míra participace na rozhodování o tom, co je pro jejich dítě nejlepší. Nepochybuji o tom, že naprostá většina žen, které touží porodit doma, si nepřejí nic než zdraví svých dětí a jsou přesvědčeny o tom, že vliv prostředí, kde se budou cítit nejlépe, se na tom výrazně pozitivně podepíše. Stát není těhotný, stát o dítěti rostoucím v lůně matky nic neví, nemá k němu žádný citový vztah, ani nikdy mít nebude, a přesto si osobuje právo být alter egem dítěte a udělit jeho ústy souhlas k porodu v nemocnici, maje za to, že jedině tam bude porod pro dítě nejlepší. Stejně jako nelze předem odhadnout, zda bude porod fyziologický či nikoliv, nelze ani předem stanovit, zda dobrý psychický stav matky v době porodu zapříčiní, že se dítě dostane na svět za kratší dobu a s menšími obtížemi. Pravdou tedy je, že kde bude porod pro dítě nejlepší, ve skutečnosti předem nikdo neví…
14
5. DÍTĚ VERSUS RODIČE Tím, že se matka odmítne podrobit lékařské péči u porodu a zůstane pouze pod dohledem porodní asistentky, neudělí tak souhlas k poskytnutí zdravotní péče nejen vůči sobě, ale zároveň i vůči svému potomku. K tomu, do jaké míry mohou rodiče mluvit do zdravotního stavu dítěte, se vztahuje rozmanitá judikatura, jejíž nejpodstatnější myšlenky a závěry se zde pokusím shrnout. Obecně je třeba říci, že v otázkách péče o vlastní zdraví je integrita osobnosti nedotknutelná a i když se ve vyjmenovaných případech provádí určité medicínské výkony či vyšetření, je nutné šetřit podstatu tohoto práva, resp. svobody – diagnóza není více než právo, jak podotkl Ústavní soud.15 Právo rodičů rozhodovat o péči o zdraví svých dětí vyplývá přímo z čl. 32 odst. 4 Listiny základních práv a svobod, jako zákonní zástupci jsou tak oprávněni udělit souhlas s poskytnutím zdravotní péče svým dětem. Nutno podotknout, že souhlas, který rodiče udělují, se dává za dítě, nejedná se o nějaké specifické samostatné oprávnění rodičů ve vztahu k zákrokům na jejich potomcích; tj. v případě, kdyby rodičům byla z určitého důvodu omezena rodičovská způsobilost, bude souhlas se zákrokem udělovat zákonný zástupce dítěte, ať už jím bude kdokoli, přičemž stanovisko rodičů nebude právně relevantní. 16 Nicméně „[o]dmítají-li rodiče léčbu nezletilého dítěte, jež je v bezprostředním ohrožení života, nepředstavuje vydání předběžného opatření podle § 76a o.s.ř., kterým se dítě svěří do péče příslušného léčebného zařízení, porušení jejich práv zakotvených v čl. 32 odst. 4 či čl. 16 odst. 1 Listiny.“17, jak uvedl Ústavní soud, který posuzoval stížnost stěžovatelů, kteří odmítli léčbu svého dítěte chemoterapií s podáváním krevních transfúzí, se kterou nesouhlasili zejména z náboženských důvodů. Ústavní soud dospěl k závěru, že „ochrana zdraví a života dítěte (…) je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, neboť jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. (…) [P]ředevším nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte.“18
15
Nález Ústavního soudu ze dne 18. května 2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ŠUSTEK, Petr, HOLČAPEK, Tomáš. Informovaný souhlas. Praha: ASPI 2007, s. 144 17 Nález Ústavního soudu ze dne 20. srpna 2004, sp. zn. III.ÚS 459/03 18 tamtéž 16
15
5.1. OBŘÍZKA – ZÁSAH DO TĚLESNÉ INTEGRITY DÍTĚTE Podobný případ posuzoval i německý soud v Kolíně nad Rýnem, který byl postaven před případ čtyřletého chlapce, jemuž byla z vůle rodičů, aniž by k takovému zákroku byl dán zdravotní důvod, provedena obřízka. Ačkoliv byla obřízka provedena lékařem, chlapec musel být po dvou dnech kvůli krvácení převezen na pohotovost. Státní zastupitelství zahájilo trestní stíhání vůči lékaři, avšak soud lékaře osvobodil, neboť konstatoval, že z jeho strany se jednalo o omluvitelný právní omyl – lékař nemohl vědět, že se jedná o trestný čin, jelikož tuto skutečnost s jistotou konstatoval až Zemský soud v Kolíně nad Rýnem právě v tomto rozsudku. Zemský soud zhodnotil, že při vyvažování práva rodičů na náboženskou výchovu svých dětí (Das Recht der Eltern auf religiöse Kindererziehung) a práva dítěte na tělesnou integritu a sebeurčení (Das Recht des Kindes auf körperliche Unversehrtheit und auf Selbstbestimmung) je obřízka nepřiměřeným zásahem, který je protizákonný. Usoudil, že obřízka je zásahem trvalým a nevratným, přičemž tato změna může být v rozporu se svobodou dítěte se později rozhodnout o vlastní náboženské přináležitosti; naopak práva rodičů dotčena nejsou, jen je jejich výkon odložen až do doby, kdy je dítě samo ve věku, v němž je schopno se samo rozhodnout o tom, zda obřízku jako viditelné znamení své náboženské příslušnosti podstoupí.19 „Ve středu tohoto rozhodnutí stála ústřední otázka, jestli souhlas rodičů může ospravedlnit jednání lékaře. Toto je v zásadě bezproblémové u lékařských zákroků. U obřízky z náboženských důvodů to však může být jiné. Na tomto místě se dostávají do kolize následující základní práva – na jedné straně náboženská svoboda rodičů a jejich právo na výchovu (čl. 4 a 6 II GG) a na druhé straně tělesná nedotknutelnost dítěte, která je zakotvena v článku 2 odst. 2 GG).“ Proti tomuto rozhodnutí však velmi razantně protestovaly jak islámská, tak židovská komunita v Německu, a to zejména proto, že se soud nezabýval náboženským hlediskem celé otázky a nereflektoval, jaké účinky může neobřezání chlapce na jeho další postavení v náboženské oblasti mít (kdy zde dále existuje zásadní rozlišování mezi neobřezanými muslimy a neobřezanými židy). Těmto komunitám se nakonec podařilo docílit přijetí nového zákona, který obřízku z náboženských důvodů výslovně povoluje.20
19
Rozsudek Zemského soudu v Kolíně nad Rýnem ze dne 7. května 2012, sp. zn. 151 Ns 169/11 Obřízka z náboženských důvodů bude v Německu povolena. Izrael a Blízký východ. Eretz.cz. [online]. Dostupné z . Cit. [2013-03-09] 20
16
Přístup německé legislativy (tj. politické, nikoliv právní platformy) je tedy v rozporu jak s rozhodnutím Zemského soudu v Kolíně nad Rýnem, které obřízku subsumovalo do kategorie těžkého ublížení na zdraví, tak s citovaným rozhodnutím českého Ústavního soudu, který judikoval, že rodiče nesmí přijímat opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte. Z toho vyplývá, že při diskusi o střetu práv rodičů a dětí se nejedná pouze o otázku právního významu, ba dokonce lze konstatovat, že význam politický zde převažuje, což bezvýjimečně platí i pro otázky domácích porodů. Na první pohled jsem se ztotožnila se závěrem Zemského soudu v Kolíně nad Rýnem. Není třeba rodičům v náboženské výchově bránit, avšak je také třeba respektovat, že dítě se může v pozdějším věku rozhodnout jinak než jeho rodiče a přihlásit se k jinému náboženství. Obřízka je však zásahem trvalým a nevratným, jak soud uvedl, a svobodu nebýt podroben takovému zásahu je třeba upřednostnit před tím, že s dítětem bude zacházeno odlišně než s jeho obřezanými vrstevníky. Nebyly by ovšem psychické následky takového zacházení trvalejšího a více negativního charakteru nežli prosté odstranění kousku kůže? Na to nemohu jednoznačně odpovědět, neboť to by vyžadovalo hlubokou znalost islámské a židovské kultury. Jedno, ač podstatně méně závažné srovnání se však nabízí – standardním postupem v českém prostředí je nechat narozené dívce propíchnout ušní lalůčky tak, aby mohla nosit náušnice – také se jedná o zásah trvalý a nevratný, jehož absence by teoreticky mohla způsobit společenský odsudek byť v malé míře, a který by si žena (nebo také muž) mohla nechat uskutečnit později, až nabude potřebných rozumových schopností uvědomit si, co takový zásah do tělesné integrity znamená. Vím, v našich kulturních podmínkách to zní poměrně absurdně, ale pravděpodobně stejně absurdně zní v podmínkách islámské či židovské kultury argumentace pro neprovádění obřízky.
5.2. POVINNÉ OČKOVÁNÍ Další zajímavá a poměrně rozmanitá judikatura se vyvinula v záležitosti povinného očkování. V roce 2006 Nejvyšší správní soud konstatoval, že „povinnost fyzické osoby podrobit se stanovenému druhu očkování (…) není v rozporu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně. (…) Úmluva o lidských právech a biomedicíně sice stanoví, že výkon práv a ochranných ustanovení v ní uvedených nelze nijak omezit (např. uvádí možnost provést jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas), ale připouští výjimku, pokud je stanovena zákonem a je nezbytná v demokratické společnosti v zájmu, mimo jiné, ochrany veřejného zdraví nebo
17
ochrany práv a svobod jiných.“21 Týž soud o několik let později rozhodoval v případě s obdobným skutkovým stavem, přičemž zaujal stanovisko zcela opačné, když řekl, že porušení povinnosti nechat se očkovat není za současné právní úpravy možné postihovat v rámci správního trestání, neboť jednotlivé skutkové podstaty neupravuje zákon, nýbrž pouhý podzákonný předpis.22 V neposlední řadě se problematikou povinného očkování zabýval i Ústavní soud, který rozhodoval o ústavnosti výše uvedeného rozhodnutí Nejvyššího správního soudu sp. zn. 6 As 17/2005, přičemž se k věci vyjádřil následovně: „Ústavně konformním omezením základního práva podle čl. 16 Listiny nemůže být bezvýjimečné vynucování povinného očkování proti jakékoliv osobě bez ohledu na individuální specifika případu a na motivaci, kterou má daná osoba ve svém rozhodnutí povinné očkování nepodstoupit. V případě, že tu jsou takové okolnosti, které zásadním způsobem volají pro zachování autonomie dané osoby a pro výjimečné nesankcionování povinnosti podrobit se očkování, nesmí orgán veřejné moci povinnost podrobit se očkování sankcionovat či jinak vynucovat.“ 23 Ústavní soud tak v podstatě nakrmil vlka za současného ponechání kozy v celku, když řekl, že nikdo sice nemá právo na to nebýt očkován a povinné očkování je zcela ospravedlnitelné jak ve vztahu k základnímu právu nebýt podroben jakémukoliv zákroku v oblasti zdravotnické péče bez svého souhlasu, tak ve vztahu k základnímu právu projevovat své náboženství nebo víru, avšak v určitých specifických případech a při přihlédnutí ke všem aspektům případu a tvrzeným důvodům lze osobě, která povinné očkování odmítne, sankci prominout, respektive na ní podrobení se povinnému očkování nevynucovat.
5.3. SHRNUTÍ Lze tedy shrnout, že judikatura Ústavního soudu je k omezování práv dítěte vůči právům rodičů poměrně zdrženlivá a do popředí klade spíše zájmy dítěte. Je zřetelné, že i při uskutečňování porodu v domácím prostředí jsou právě okamžiky, kdy rodič rozhoduje za dítě, které není samo schopno hájit své zájmy, ohniskem problému, neboť při této volbě se práva rodiče a práva dítěte dostávají do kolize. Ústavní soud se však prozatím do role, kdy by musel ve věci domácího porodu materiálně rozhodnout, tj. deklarovat, zda je volba matky porodit mimo zdravotnické zařízení postupem zasahujícím do práv dítěte na zdraví a na
21
Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 28. února 2006, sp. zn. 6 As 17/2005 Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. července 2010, sp. zn. 3 Ads 42/2010 23 Nález Ústavního soudu ze dne 3. února 2011, sp. zn. 3 ÚS 449/06 22
18
život, či nikoliv, nedostal. Stížnost sp. zn. Pl. ÚS 26/1124 sice v tomto směru nabízela určitý potenciál, Ústavnímu soudu však nezbylo, než stížnost odmítnout z důvodů nenaplnění principu subsidiarity; nehledě na to si však (dnes již emeritní) soudkyně Ústavního soudu Eliška Wagnerová, která byla zpravodajkou této kauzy, neodpustila do odůvodnění vložit určité náznaky toho, jak by se snad budoucí judikatura v otázkách domácích porodů mohla vyvíjet.25
24 25
Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11 Za svůj aktivistický přístup si také od svých kolegů vysloužila značnou vlnu kritiky.
19
6. Z JUDIKATURY K DOMÁCÍM PORODŮM 6.1. ROZSUDEK ESLP VE VĚC I TERNOVSZKY PROTI MAĎARSKU Zřejmě nejvýznamnějším milníkem poslední doby, který se taktéž stal jedním z nejdůležitějších argumentačních pilířů pro alternativu domácího porodu, je rozhodnutí ESLP ve věci Ternovszky proti Maďarsku. 26 Jedná se o pilotní rozhodnutí v této problematice, kterým soud deklaroval, že žena má právo na svobodu volby místa porodu a že tato svoboda musí být v právu pozitivně zakotvena. Stěžovatelka, která byla v době podání stížnosti těhotná a zamýšlela porodit doma, poukazovala na to, že vzhledem k nepříznivé zákonné úpravě, která odrazovala porodní asistentky od poskytování asistence u domácího porodu, bylo zasaženo do jejího práva na rodinný a soukromý život. Toto právo, zakotvené v čl. 8 Úmluvy, dle ESLP zahrnuje jak právo partnerů rozhodnout se, zda se stanou či nestanou rodičem (the right to the decisions to become and not to become a parent, jak bylo deklarováno v rozhodnutí Evansová proti Spojenému království27), tak právo rodičů vybrat si, za jakých podmínek (the right of choosing the circumstances of becoming a parent). Soud uvedl, že ačkoliv zákon výslovně nezakazuje rodit doma, právní úprava zjevně odrazující zdravotnické pracovníky od asistence v domácím prostředí je zásahem do práva stěžovatelky zvolit si svobodně místo k porodu. Se zdůrazněním právních principů (foreseeability, legal certainty) poukázal soud na to, že ačkoliv je v současné době bezpečnost domácího porodu ve srovnání s porodem v nemocničním zařízení předmětem odborných diskuzí, je třeba, aby matka svou volbu místa porodu mohla učinit s jistotou, zda je tato volba legální a s vědomím, že tato volba nebude předmětem žádných sankcí. Vzhledem k tomu, že zde neexistovala výslovná zákonná úprava, která by zdravotníkům umožňovala asistovat u domácího porodu (tj. vlastnit k takovému úkonu licenci či oprávnění), a zákon zároveň stanovil vysokou pokutu za provádění zdravotnických výkonů v rozporu s licencí, 26
Ternovszká proti Maďarsku, rozsudek senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09 27 Evans proti Spojenému království, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 10. dubna 2007, stížnost č. 6339/05. Stěžovatelka měla nádor na vaječníku, pro pozdější oplodnění se však podařilo zachránit pár vajíček, která byla využita k oplodnění. Jí i jejímu druhovi bylo sděleno, že mohou svůj souhlas se zavedením embryí do dělohy stěžovatelky kdykoliv odvolat. Vzhledem k tomu, že se v mezidobí, než se stěžovatelka dostatečně zotavila z předchozích operací, partneři rozešli, vzal její bývalý partner svůj souhlas zpět. ESLP konstatoval, že při neexistenci evropského konsensu je třeba klást důraz na vnitrostátní právo a že právo Spojeného království, ač mohlo dle ESLP klást větší důraz na právo ženy stát se matkou v genetickém smyslu než na právo muže nemít dítě geneticky spojené se stěžovatelkou, neporušuje čl. 8 Úmluvy, jestliže váže zavedení embryí na souhlas potenciálního otce.
20
bylo zřejmé, že nedostatek pozitivní úpravy zdravotníkům asistenci u domácího porodu skutečně znemožňuje. ESLP tedy dovodil povinnost státu poskytnout adekvátní právní ochranu výkonu určitého práva, a to takovým způsobem, aby předmětná úprava byla přístupná, předvídatelná, a tedy dostatečná k tomu, aby jednotlivec mohl své chování podle této úpravy řídit. Konkurující stanovisko soudců Sajó a Tulkens zachází co do důvodů pozitivní regulace ještě dál než samotný rozsudek, jako podstatný argument zde oba soudci vidí to, že se jedná o zdravotnický sektor, který má v tomto směru určitá specifika: „V tomto sociálním systému (rozuměj zdravotnictví) je prakticky všechno regulováno, regulace je standard, a jedině to, co je regulováno, je považováno za bezpečné a přijatelné. Náhlý nedostatek pozitivní regulace, což byla otázka nezpochybněného osobního rozhodnutí, se stává neobvyklým a nejistým. V silně regulovaném světě je uplatňování svobod značně znevýhodněno, nejsou-li tyto svobody výslovně zakotveny v právu.“28 K několika dalším otázkám, které z tohoto rozsudku vyplynuly, se však ESLP nevyjádřil, zejména k problematice dosahu tohoto pozitivního závazku, který vyvodil z čl. 8 Úmluvy. Např. podle Koláčkové je v odůvodnění několik míst, v nichž argumentace soudu poměrně pokulhává, ať už v konceptu „osobní autonomie“ zahrnuté v právu na respektování osobního života, či v otázce asistence zdravotního personálu u domácího porodu. „Není (…) vůbec zřejmé, zda soud zašel až tak daleko, že dovodil i závazek státu zajistit a hradit asistenci zdravotníků ve zvoleném prostředí či nikoli. Kladné odpovědi by nasvědčoval závěr, že stát má závazek chránit život a fyzickou integritu jednotlivce, vyslovený např. v rozsudku ve věci Dink proti Turecku. Výslovné odpovědi se však komentovaný rozsudek vyhýbá a tuto argumentační propast bohužel nezvládlo přemostit ani konkurující stanovisko, které pouze konstatuje, že požadavek Soudu nesmí být zaměňován s ,pouhou liberalizací domácích porodů‘.“29 Jsem přesvědčena, že dovozovat závazek státu zajistit a hradit asistenci zdravotníků ve zvoleném prostředí by bylo nepřípustným extenzivním výkladem a zároveň nežádoucím aktivismem soudu. Napříč evropskými státy je problematika hrazení zdravotní péče spočívající v asistenci u domácího porodu upravena poměrně různorodě – někde je tato péče
28
„In this welfare system practically everything is regulated; regulation is the default, and only what is regulated is considered safe and acceptable. Suddenly, in the absence of positive regulation, what was a matter of uncontested private choice becomes unusual and uncertain. In a very densely regulated world some disadvantages emerge for freedoms without regulatory endorsement.“ Překl. aut. Ternovszky proti Maďarsku, rozsudek senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09 29 tamtéž
21
hrazena ze zdravotního pojištění kompletně, někde rodičky hradí pouze určitý příspěvek, v některých zemích si tuto službu musí uhradit samy v celém rozsahu.30 Domnívám se, že pokud by se ze strany zdravotníků (v českém prostředí by se s největší pravděpodobností jednalo o porodní asistentky, neboť ze strany lékařů o asistenci u domácích porodů očividně není žádný zájem) nenašla jediná osoba, která by byla ochotna tuto zdravotní péči poskytovat (byť je tato situace absurdní), nemohl být stát „zajišťovat“ tuto péči autoritativním nařízením jejího výkonu způsobilým osobám, neboť by to bylo v rozporu se zákazem nucené práce, zakotveného v čl. 9 Listiny. Smyslem tohoto rozhodnutí bylo dle mého názoru pouze zachovat princip právní jistoty, který ve světle zdravotnického práva vystupuje o to výrazněji, což lze docílit tím, že zákon jednoznačně stanoví, zda jsou domácí porody povoleny, a pokud se žena rozhodne domácí porod uskutečnit, za jakých podmínek tak může učinit. Závazek státu tedy spočívá pouze ve vytvoření přehledné a předvídatelné legislativy, což, jak bude dále specifikováno, je závazek, který lze bezpochyby vztáhnout i na stát český. Toto rozhodnutí je také zajímavé z pohledu disentu soudce Popoviće, který nejenže předmětnou stížnost označil jako nepřípustnou proto, že se jedná o actio popularis (jak bylo následně v podobném případě namítáno i několika disentujícími soudci v usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11), nýbrž také uvedl, že s ohledem na prejudikaturu ESLP (konkrétně rozhodnutí L. proti Lotyšsku, rozsudek ze dne 11. září 2007, stížnost č. 27527/03, nelze legislativní nedostatek podzákonné úpravy považovat za skutečnost bránící realizaci práva, které je zaručeno primární legislativou, tj. zákonem.
S tím nemohu jednoznačně souhlasit. Vzhledem k tomu, že v samotném
rozsudku jsou prezentována dotčená vnitrostátní ustanovení, je z nich patrné, že realizace práva není zaručena zákonem – respektive v něm není zaručena explicitně. Maďarská úprava (ostatně stejně jako naše) obsahuje pouze obecné právní formulace, týkající se práva na nejvyšší dostupnou zdravotnickou péči, práva na sociální podporu, práva pacienta odmítnout léčbu apod. Žádné z dotčených ustanovení výslovně nezmiňuje existenci práva ženy zvolit si místo porodu, tím spíše se pak nevyjadřuje o porodu domácím. Z tohoto důvodu mám za to, že je-li jediným způsobem, jakým si žena a zdravotník mohou odpovědět na otázku, zda smí či nesmí porodit doma, vyvodit toto právo z obecných ústavních mantinelů, které nejsou v zákoně požadovaným způsobem specifikovány je (obzvláště pro laika) nepřípustným zásahem do principu právní jistoty, neboť se jedná o tak zásadní otázku, v níž by měl každý jednotlivec jednoznačně usoudit, zda mu právo přísluší či nikoliv, 30
srov. kap. IX
22
aniž by se musel obrátit na právníka, přičemž ani tato cesta nezaručuje jistou jednoznačnou odpověď.
6.2. PŘÍPAD PORODNÍ ASISTENTKY IVANY KÖNIGSMARKOVÉ Zřejmě nejznámějším českým případem v oblasti domácích porodů, jehož prostřednictvím došlo k medializaci této otázky, je případ porodní asistentky Ivany Königsmarkové, na němž se pokusím ilustrovat zejména odpovědnostní vztahy vznikající v průběhu domácího porodu. Tato porodní asistentka byla jak Obvodním soudem pro Prahu 331, tak druhoinstančním Městským soudem v Praze32 shledána vinnou ze spáchání trestného činu ublížení na zdraví dle § 224 odst. 1, 2 trestního zákona, neboť při vedení domácího porodu nepostupovala lege artis
a dítě,
u
jehož
domácího
porodu
asistovala,
v důsledku
dlouhotrvajícího
nedostatečného okysličení organismu následně zemřelo. Pojem lege artis je ústředním pro veškeré medicinské právo a s ohledem na tématiku diplomové práce je vhodné jej alespoň stručně objasnit. Úsloví lege artis obecně znamená odborně správný postup (lékaře), přičemž správnost tohoto postupu posuzuje obvykle soudní znalec. Výkladem tohoto pojmu, respektive jeho antonyma se zabýval Nejvyšší soud33, který konstatoval, že za non lege artis lze považovat pouze bezdůvodné nevyužití základních diagnostických metod, které byly v daném čase a daném místě dostupné a kterých nebylo využito, ač jich využito být mělo a mohlo. Vždy pak platí, že nevyužije-li lékař či jiný odborník doporučeného postupu, ať už se jedná o doporučení českých lékařských společností či světových organizací34, neznamená to automaticky postup non lege artis; odborník však musí být schopen ve zdravotnické dokumentaci vysvětlit, z jakého důvodu tento postup zvolil.35 V případě Ivany Königsmarkové došly soudy na základě vypracovaných znaleckých posudků z oboru gynekologie-porodnictví a ústavního lékařství k tomu, že se skutečně o postup non lege artis jednalo, neboť dotyčná asistentka bezdůvodně nevyužila dostupné diagnostické
31
Rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. září 2011, sp. zn. 1 T 93/2011, vyžádáno dle zákona č. 106/1999 sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha. 32 Usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. listopadu 2011, sp. zn. 7 To 437/2011. vyžádáno dle zákona č. 106/1999 sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha. 33 Usnesení Nejvyššího soudu ze dne 12. března 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005 34 Typickým příkladem zde mohou být doporučení Světové zdravotnické organizace 35 MACH, Jan. Lékař a právo. Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, s. 14-15.
23
metody, neidentifikovala změnu porodu v nefyziologický a nezajistila následnou adekvátní péči. Odborně správný postup porodní asistentky je však pouhou dílčí otázkou právního pozadí, které problematiku domácích porodů provází; případ asistentky Königsmarkové lze užít jako názorný příklad, na němž je zřetelný postup, následující domácí porod, jež dopadl tragicky (došlo k závažnému poškození organismu dítěte v důsledku dlouhotrvajícího nedostatečného okysličení, což vyústilo v další těžké choroby a dítě po dvaceti měsících zemřelo na zánět plicních lalůčků). Jasně patrných je zejména několik věcí – trestní oznámení podalo Ministerstvo zdravotnictví, nikoliv matka, která k obžalované porodní asistentce, jak Obvodní soud pro Prahu 3 konstatoval, nemá nijak negativní vztah. Matka sama v případu působí jako svědek; odpovědnost za poškození zdraví či smrt dítěte spojenou s volbou „rizikového“ prostředí v českém prostředí vůči matce doposud uplatněna nebyla, neboť český právní řád ženám povinnost rodit v nemocnici neukládá a vyvozovat odpovědnost matky z porušení obecné preventivní povinnosti dle § 415 OZ či matku trestně stíhat za zabití dítěte z nedbalosti by bylo zřejmě nepřípustným extenzivním výkladem; krom toho se jedná o otázku hodnotovou, spíše než o otázku právní.36 Nutno podotknout, že první porod matky proběhl v nemocnici, přičemž z důvodu delší doby po odtoku plodové vody a zvýšeného krevního tlaku matky byla matce podána infúze oxytocinem37; protože se jí nelíbilo, že jí dítě nebylo položeno na břicho ihned, nýbrž až po ošetření, absolvovala druhý porod v Polsku, při kterém došlo k zeslabení srdečních ozev dítěte, a porodní asistentka též musela aplikovat oxytocin, aby se porod urychlil a dítě včas opustilo matčino tělo. Matka se i přes tyto zkušenosti rozhodla pro domácí porod. K tomu je třeba uvést dvě věci - dle českého práva porodní asistentka však oxytocin sama aplikovat nesmí, dle německé judikatury38 pak soudy dovodily trestní odpovědnost matky, která se rozhodne porodit doma i přesto, že si je vědoma svých předchozích negativních zkušeností s domácím porodem. Jestliže se tak rodička, které lékař nedoporučil péči porodní asistentky z důvodu vysokého tlaku, která sama studovala na porodní asistentku a u jejíhož druhého porodu došlo ke komplikacím (snížení srdečních ozev dítěte, bylo nutné aplikovat oxytocin, dítě mělo omotanou pupeční šňůru kolem krku a zpočátku vůbec nedýchalo), rozhodla za každou cenu porodit doma, aniž porodní asistentku o těchto komplikacích 36
srov. kap. XII Oxytocin je hormon, který se uvolňuje např. při kojení a napomáhá zavinování dělohy po porodu. Při porodu urychluje otevírání děložního hrdla a podporuje stahy. Aplikuje se tehdy, jestliže porod dlouho nepostupuje a je třeba ho s ohledem na matku či na dítě urychlit. 38 viz XII 37
24
informovala, domnívám se, že v prvé řadě je za újmu na zdraví a následnou smrt dítěte odpovědná ona jako matka dítěte, která sama připustila svoje pochybení spočívající v nespecifikaci komplikací u předchozích porodů. Porodní asistentka je sice povinna vyžádat si informace o zdravotním stavu své pacientky a o předchozích porodech, je však v tomto směru zcela odkázána na pacientovu výpověď – stejně tak, jako advokát vychází ze skutečností, jež mu jeho klient sdělí jako pravdivé, pracuje zdravotník s informacemi, které od svého pacienta obdržel a o nichž nemá důvod pochybovat. Není v silách ani možnostech zdravotníků, aby si ověřovali pravdivost tvrzení svých pacientů. Pokud – jak žalovaná porodní asistentka sama uvedla – by o těchto komplikacích věděla, rozhodně by k asistenci u domácího porodu nepřistoupila. Lze tedy konstatovat, že důvodem matčiny volby pro porod v domácím prostředí může způsobit tzv. syndrom bílých plášťů, tedy negativní zkušenost z nemocničního prostředí. Na základě tohoto matčina rozhodnutí je však omezováno právo dítěte na maximální možnou dostupnou zdravotní péči, zakotvenou v Úmluvě o právech dítěte. Jak ve svém odlišném stanovisku k usnesení Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 26/11 uvedla ústavní soudkyně Michaela Židlická: „Výše uvedené ovšem v žádném případě neznamená, že by neměl být brán ohled na blaho a přání matky; považovala bych proto za vhodné provést analýzu příčin, které vedou budoucí matky k jejich rozhodnutí nevyužívat služeb zdravotnického zařízení, a na jejím základě formulovat doporučení, jaká opatření lze přijmout za účelem maximalizace jejich práv při současném zachování práva dítěte na ochranu života a zdraví.“39 Než se pokoušet eliminovat možnost uskutečnit domácí porod, bylo by vhodnější pokusit se eliminovat právě ony zmiňované příčiny, které v matce tyto tendence vyvolávají a zaměřit se na přístup zdravotnického personálu k pacientům.40 V letech 2004 až 2007 byla provedena etnografická studie, která se zabývala porodními zkušenostmi žen v souvislosti s poskytovanou péčí 41 , přičemž ženy, které hodnotily poskytovanou péči negativně – zejména proto, že zdravotnický personál omezil své jednání na technické záležitosti, aniž pacientkám věnoval dostatečnou emocionální či psychickou podporu – chápaly toto negativum jako „problém, který vyvěrá ze ,systémových‘ chyb, jež
39
Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11 Zde je ovšem třeba poukázat na vyhlášku ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb. ze dne 22. března 2012, která snížila požadavky na počet lékařů a sester v péči, což Česká lékařská komora tvrdě kritizovala; dle mého názoru však přístup lékaře, s nímž jsou pacienti nespokojeni, mnohdy zapříčiňuje právě to, že lékař či sestra mají na starosti příliš mnoho pacientů a nejsou časově způsobilí se jim osobně věnovat, což je ve zřetelném kontrastu s péčí porodní asistentky u domácího porodu 41 HREŠANOVÁ, Ema. Hodnocení porodní péče z perspektivy českých žen. Tělo v rukou společnosti. Praha: Gender studies o.p.s., Praha 2011, s. 13. 40
25
mimo jiné vedou k výraznému nedostatku personálu. Ten způsobuje přetížen ía ,vyhoření‘ zbývajících zaměstnanců.“42 Ženy si taktéž stěžovaly na to, že nebyly ze strany zdravotníků dostatečně informovány, respektive jim porodní asistentky či lékaři požadované informace odmítali poskytnout, ať už se jednalo o zdravotní stav dítěte, léky, které jim byly poskytovány, kojení či obecně poporodní péči. Tato studie poukázala na nedostatky, které v českých porodnicích panují.43 Případ asistentky Königsmarkové, která byla rozhodnutím soudu prvního, tak druhého stupně shledána vinnou ze spáchání trestného činu ublížení na zdraví, se dostal i před Nejvyšší soud České republiky; ačkoliv bylo dovolání Königsmarkové odmítnuto, obsahuje usnesení Nejvyššího soudu některé zajímavé právní myšlenky, které se zde pokusím nastínit. Königsmarková argumentovala mimo jiné tím, že „domácí porod byl volbou rodičky a že ona (obviněná) tak mohla stát pouze před volbou, zda se jej zúčastní a poskytne maximum svých služeb v rámci možností, které bude mít, nebo se jej nezúčastní. Konstatovala, že je nepochybný závěr, že odmítnutí služby by nevedlo k donucení rodičky podrobit se klinickému porodu. Za těchto okolností lze stěží spatřovat její zavinění, pokud porod probíhal v rámci předpokládaného průběhu. Rychlou záchrannou službu zavolala bez ohledu na vůli rodičky až v okamžiku, kdy měla za to, že tak může učinit. Lze samozřejmě vést úvahu, zda větší provázanost péče porodní asistentky a lékařského zázemí by nezvýšila šance na předejití komplikacím. Taková úvaha se ale míjí s otázkou jejího zavinění, když spolupráce na porodu vedeném doma nebyla možná z důvodů, které nelze přičítat jí, ale zdravotnickým zařízením a jejich pracovníkům.“44 V této argumentaci je třeba spatřovat základní důvody, podporující závěr, že porodní asistentka není v případě, že postupovala lege artis (zde sice soudy včetně NS ČR došly k opačnému závěru, to však nic nemění na obecné pravdivosti tohoto postulátu), za újmu na zdraví dítěte či jeho smrti odpovědná, neboť toto vzniklo v důsledku nepodrobení se rodičky porodu v nemocničním zařízení. Přičítat následky nedostatku lékařské péče porodní 42
HREŠANOVÁ, Ema. Hodnocení porodní péče z perspektivy českých žen. Tělo v rukou společnosti. Praha: Gender studies o.p.s., Praha 2011, s. 13. 43 Ačkoliv jsem sama strávila dvě léta na zlínském porodním sále jako sanitářka a měla jsem příležitost se poměrně dobře obeznámit s chodem porodnice a s přístupem porodních asistentek, které dle mého názoru přistupovaly k rodičkám velmi mile, citlivě a empaticky, což také dokládalo množství sladkostí a květin, kterými byly ze strany matek následně obdarovávány, nerozporuji, že porodnice s právě opačným přístupem existují – srov. např. MÁSLOVÁ, Hana. Znovu spolu. Respekt, 20/2008. [online].Cit. [2013-03-23]. Dostupné z: < http://respekt.ihned.cz/c1-36339540-znovu-spolu> 44 Usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 15. srpna 2012, sp. zn. 6 Tdo 353/2012
26
asistentce, která pouze respektovala přání rodičky, poskytla jí požadované služby a učinila pro zdraví dítěte maximum, považuji za neetický a neprofesionální přístup, kterého je třeba se vyvarovat a od nějž by měly soudy při podobných hodnoceních odhlédnout, neboť jejich úkolem je hodnotit pouze a jen to, zda bylo ze strany zdravotnického pracovníka postupováno v souladu s lex artis. V souvislosti s odpovědností porodní asistentky se však také objevují názory, že samotné poskytnutí péče u domácího porodu je postupem non lege artis, což mnohdy naznačují samotní lékaři – podle odborného stanoviska výboru České gynekologicko-porodnické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně jsou plánované porody mimo zdravotnické zařízení postupem v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy postupem non lege artis, a to zejména proto, že přináší „zbytečná rizika jak pro matku, tak pro plod a nemohou vyvážit pochybné výhody domácího prostředí.“45 S tímto stanoviskem dle mého názoru nelze souhlasit, neboť se jedná o přirozený proces, který se po dlouhá staletí obešel bez lékařské pomoci, nejedná se o zranění, nemoc či jinou diagnózu a lékařská asistence je tedy nutná jen v případě nastalých komplikací. To, že porodní asistentka, která je k poskytování péče u porodu odborně vyškolena, oplývá zkušenostmi, je vybavena potřebnými pomůckami a udělá pro zdraví dítěte i matky maximum, nelze bez dalšího považovat za postup nesouladný s lex artis jen proto, že byl naplánován a uskutečněn doma. Tato situace by se dala snadno přirovnat k případu, kdy pacient odmítne zákrok – jakákoliv domácí péče o takového pacienta by pak nutně musela být též označena jako postup non lege artis, což je však naprosto absurdní závěr. Tuto myšlenku podpořil i odborník na evropské právo F. Křepelka, když konstatoval: „Mimo meze dané právem Evropské unie a Rady Evropy mi však už nyní připadá případné dovozování odpovědnosti porodních asistentek za újmu na zdraví novorozence vůči následnou péči hradící veřejné zdravotní pojišťovně ze samotné skutečnosti, že újma vznikla okamžitou nedostupností nemocniční péče. (…). Ve světle evropského práva a západoevropských poměrů pak považuji za neudržitelné východisko, že pomoc porodní asistentky při domácím porodu představuje zdravotní péči non lege artis.“46 K otázce odpovědnosti se obiter dictum vyjádřil i soud prvého stupně ve věci Ivany Königsmarkové, když konstatoval, že: „je třeba zdůraznit, že je v dané věci možno spatřovat 45
MĚCHUROVÁ, Alena. Doporučené postupy v perinatologii. Česká gynekologie. 2009, 74, Supplementum č. 1. s. 3 46 KŘEPELKA, Filip. Omezování domácích porodů v napětí s evropskými standardy. Zdravotnické fórum. 2012, č. 4, s. 11-17.
27
určitý podíl viny za průběh porodu a stav novorozence také na straně rodičky, která mohla kdykoliv a hlavně včas využít péče lékaře, která by jí byla poskytnuta v těhotenství i v rámci hospitalizace, matka dítěte však obžalována, dokonce ani obviněna, nebyla (…).“47 Z této nenápadné větičky plyne hned několik podstatných souvislostí – ačkoliv zavinění na straně matky existuje, obviněna je porodní asistentka a spoluzavinění jiné osoby pro ni není nijak polehčující okolnost a její odpovědnosti ji to nezbavuje; dále pak to, že obviňovat matku v souvislosti s újmou na zdraví jejího dítěte se jaksi „nedělá“ – trestní oznámení bývá mířeno na zdravotníky, nikoliv na pacienty, kteří se z pohledu zdravotníka chovají nezodpovědně.48
6.3. OSOBNOSTNÍ PRÁVA MATKY A DÍTĚTE – PŘÍPAD JIHOMORAVSKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY To, jak lze tutéž situaci posuzovat ze dvou různých úhlů pohledu, dokonale ilustruje kauza Jihomoravské záchranné služby, která byla obviněna z neoprávněného zásahu do osobnostních práv matky a jejího dítěte. Skutkový stav se zdá být poměrně nekomplikovaný – matka, aniž tak předem zamýšlela, porodila doma a nechala přivolat lékařskou záchrannou službu, aby přestřihla pupeční šňůru. Přivolaný lékař šňůru přestřihl a chtěl dítě odvézt do nemocnice, neboť měl podezření, že u dítěte mohlo dojít ke zdravotním komplikacím. Rodiče s převozem nesouhlasili, neboť byli přesvědčení o tom, že dítě je v pořádku. Lékař bezodkladně zavolal policii, pod jejímž dohledem se rodiče k převozu do nemocnice podvolili. Rodiče záchrannou službu zažalovali za to, že svým necitlivým zásahem a tím, že nutila rodiče dítěte, které nejevilo známky poruchy zdraví, k převozu, zasáhla do jejich osobnostních práv a domáhali se jak omluvy, tak relutární náhrady nemajetkové újmy. Krajský soud v Brně jim dal za pravdu, když uvedl, že „je nemyslitelné, aby docházelo k nedobrovolným nezákonným transportům zdravých lidí nejevících známky poruchy zdraví. (…) Výjimečné případy vnucené zdravotnické péče (tj. péče poskytované bez souhlasu či zástupného souhlasu pacienta) nelze vykládat extenzivně, nýbrž nutno naopak šetřit podstatu a smysl základních práv a svobod a vyloučit jejich zneužití k jiným účelům, než pro které byla stanovena.“49 Podle Krajského soudu byla namístě maximální zdrženlivost lékaře. Toto přesvědčení nemohu sdílet. Jestliže je lékař za případnou újmu na zdraví dítěte v případě neposkytnutí pomoci odpovědný, je sice samozřejmě třeba s rodiči jednat lidsky 47
Rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. září 2011, sp. zn. 1 T 93/2010 Otázka odpovědnosti bude blíže rozebrána v kap. XIV. 49 Rozsudek Krajského soudu v Brně ze dne 19. srpna 2011, sp. zn. 24 C 3/2011 48
28
a v prvé řadě se pokusit řešit takový konflikt po dobrém, tj. určitým způsobem jej vykomunikovat a nikoliv volat policii; ovšem na druhou stranu je pochopitelné, že jestliže druhá strana není ke komunikaci ochotna, nezbývá lékaři příliš jiných východisek. Povinnost zdravotníka spočívá primárně v péči o pacienta, jeví-li se mu tato péče jako nezbytná či neodkladná kvůli hrozícím rizikům poruchy zdraví, nikoliv povinnost šetrně a empaticky přesvědčovat rodiče, že je tato péče skutečně nutná. Kdyby lékař dítěti odbornou péči neposkytl a došlo by k újmě na jeho zdraví, za tuto újmu by odpovídal především lékař. Lze proto mít důvodně za to, že lékař s maximální zdrženlivostí postupovat nemůže, a to z následujících důvodů: a) musí učinit rozhodnutí během několika málo okamžiků, v nichž se může jednat o život dítěte. Jestliže je lékař upřímně přesvědčen o tom, že ohrožení je skutečné, a toto přesvědčení je založeno na dobrých důvodech, nelze jej vinit za to, že podle tohoto přesvědčení jedná, i když se posléze ukáže, že bylo mylné; opačný přístup by na zdravotníky kladl nereálné břemeno (unrealistic burden)50 b) odpovědnost je na straně lékaře, nikoliv na straně rodičů, jestliže někomu hrozí postih (ať už občanskoprávní, či trestněprávní), je to lékař, nikoliv (hrubě) nezodpovědný pacient či jeho zákonný zástupce, přičemž obzvláště u malých dětí je hrozba žaloby či trestního oznámení (které je způsobilé nenávratně poškodit dobrou pověst lékaře) v případě, že dojde ke škodě na zdraví dítěte, velmi vysoká. Lékař se tak ocitá mezi Scyllou a Charybdou – buď může vejít do konfliktu s rodiči, ve vyhrocených případech ústících do žalob na ochranu osobnosti, nebo riskovat, že se dítěti něco stane a vystavit se tak sankcím mnohonásobně vyšším než ve variantě první. c) Lékař je odborníkem, způsobilým zhodnotit možné zdravotní komplikace a jejich příčiny, a to ať už se jedná o komplikace transparentní či latentní – laický úsudek rodičů o zdravotním stavu jejich dítěte bohužel nemůže v tomto směru hrát žádnou roli. V souladu s výše uvedenou argumentací je pak i usnesení Vrchního soudu v Olomouci, kterým tento odvolací orgán rozsudek Krajského soudu v Brně zrušil a vrátil ho tomuto soudu k dalšímu řízení: „Excesem z tohoto zákonného oprávnění (rozuměj oprávnění 50
srov. McCann proti Spojenému království, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 27. září 1995, stížnost č. 18984/91, kdy ESLP neshledal, že by došlo k zásahu do práva na život v případě zastřelení několika teroristů vojáky Spojeného království v okamžiku, kdy se jednalo o vypjatou situaci, vojáci byli přesvědčeni o tom, že hrozí nebezpečí (teroristé měli údajně každým okamžikem odpálit bombu) a věřili, že jejich zásah je absolutně nezbytný
29
vyplývající z § 23 odst. 3 zákona č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu, dnes nahrazeno § 38 ZZS) proto nemůže být ani nesprávná úvaha lékaře při rozhodování o poskytnutí zdravotní péče nařízená ve prospěch nezletilého pacienta bez souhlasu zákonného zástupce, pokud by se diagnostikovaná nezbytnost okamžitého vyšetření novorozence a jeho převoz do nemocnice posléze ukázaly nepotřebné k záchraně jeho života či zdraví, ba ani tehdy, pokud lékař neposkytl zcela přesné a vyčerpávající informace o důvodech a nezbytnosti svého rozhodnutí.“51 Krajský soud v Brně tedy případ znovu projednal a za současného respektu k právním stanoviskům odvolacího soudu rozhodl stejně jako prve – tedy v neprospěch záchranné služby. Výše uvedené teze v zásadě nezpochybnil, ovšem doplnil dokazování v tom směru, že nechal zhotovit znalecký posudek z oboru pediatrie. Tímto posudkem bylo prokázáno, že lékař záchranné služby objektivně nemohl diagnostikovat ohrožení života či zdraví dítěte, neboť takovou diagnózu neměl čím podložit; pouze nemohl předpokládat, „jak se bude dobrý zdravotní stav dítěte v budoucnosti případně vyvíjet. O žádnou neodkladnou a nezbytnou záchranu života a zdraví dítěte proto fakticky nešlo. Pro forma uplatněným důvodem převozu pak za této situace bylo hypotetické riziko ztráty krve dítěte. Toto riziko však bylo znalecky vyloučeno jako nepřípadné, neboť během tří až pěti minut po narození dochází k zástavě toku krve v pupečníku. Dítě v bytě nadto nejevilo žádné známky ztráty krve ani jiné patologie.“52 Soud tak dovodil, že lékař za každou cenu konstruoval záminky, proč nucený převoz uskutečnit; ve světle tohoto úsudku pak uzavřel, že k neoprávněnému zásahu do osobnostních práv ze strany zdravotnické záchranné služby skutečně došlo. 53 Závěr, k němuž jsem však dospěla, se nemění – lékař je oprávněn nařídit nucený převoz do nemocnice, je-li přesvědčen o tom, že existuje reálná hrozba vzniku újmy na zdraví či životě dítěte, a to i přes výslovný nesouhlas rodičů, resp. zákonných zástupců dítěte. Jako odborník by však měl být schopen tuto reálnou hrozbu rozpoznat; pakliže by existenci takové hrozby neshledal, je oprávněn vyžádat si od rodičů negativní revers, který jej zbavuje odpovědnosti za případné následky nastalé v důsledku neposkytnutí lékařské péče. Je ovšem zřejmé, že určité paternalistické postoje mezi lékaři stále nevymizely.
51
usnesení Vrchního soudu v Olomouci ze dne 31. ledna 2012, sp. zn. 1 Co 311/2011 Rozsudek Krajského soudu v Brně ze dne 16. listopadu 2012, sp. zn. 24 C 3/2011, bod 81 a 82 [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-18] 53 Tento rozsudek doposud není pravomocný, žalovaná Jihomoravská záchranná služba se proti němu odvolala 52
30
Záležitostí, kterou se Vrchní soud v Olomouci a explicitně ani Krajský soud v Brně nezabývaly, a kterou však považuji za vhodné zmínit, je otázka přiznání náhrady nemajetkové újmy novorozenci. Soud prvního stupně totiž kromě povinnosti písemně se omluvit uložil žalované záchranné službě povinnost zaplatit jak matce, tak dítěti náhradu nemajetkové újmy ve výši 50.000,- Kč každému. Vznik nemajetkové újmy jistě mohla důvodně pociťovat matka, která byla ve svém poporodním rozrušení vystavena nátlaku lékaře a donucena k převozu do nemocnice, ovšem závěr soudu o tom, že nemajetková újma vznikla i novorozenci, je ze skutkového hlediska naprosto nepodložený. Totiž – osobnostní práva mají zvláštní charakter, neboť každý jedinec vnímá zásah do své osobnosti různě – to, co jeden vůči své osobě považuje za difamující, druhý z tohoto hlediska shledává naprosto neškodným. Závěrečné hodnocení, zda předmětné jednání dosáhlo takové intenzity, že zasáhlo do osobnostních práv jedince, sice přináleží soudu, avšak je plně v dispozici onoho jedince, zda se vyslovení takového závěru (a následné náhrady nemajetkové újmy) bude domáhat. Ovšem prokázat u novorozence, že přesunem do nemocnice došlo k zásahu do jeho osobnostních práv, je zhola nemožné, neboť novorozenec se k této problematice nemůže vyjádřit ani bezprostředně po takovém zásahu, ani později, neboť si tuto situaci nebude pamatovat. Soud v žádném případě nemůže s jistotou konstatovat, že dítěti převoz do nemocnice vadil! Opačná varianta je totiž taktéž zcela reálná – dítě (pokud by toho bylo schopno) mohlo převoz do nemocnice vnímat jako veskrze pozitivní zásah, vedoucí k záchraně jeho života. Podmínkou obou možností je však jedna zásadní skutečnost, a tou je schopnost dítěte něco takového vůbec vnímat. U čerstvě narozeného dítěte jsou smysly funkční pouze částečně, novorozenec je schopen vnímání jen ve velmi omezené formě. Za takové situace není možné rozhodnout, že převoz novorozence do nemocnice byl zásahem do jeho osobnostních práv, a už vůbec ne, že tento zásah byl takové intenzity, že mu odpovídá odškodnění ve výši 50.000,- Kč, neboť pro takové rozhodnutí neexistují dostatečné důkazní podklady. Dítě je však nadáno stejnými právy jako jeho rodiče, kteří jsou oprávněni jednat za něj tam, kde toho dítě není schopno. Mohou tak za něj vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotní péče, mohou vyslovit nesouhlas ve chvíli, kdy dítě někdo bez jejich souhlasu vyfotí a namítat zásah do jeho osobnostních práv - mohou za dítě vyslovit i to, že se mu nelíbilo, když bylo násilně převezeno do nemocnice a že s takovým převozem nesouhlasilo? Lze nějakým způsobem presumovat souhlas či nesouhlas dítěte? Domnívám se, že určitá cesta k tomu vede. Jestliže někdo donutí/pod tlakem přesvědčí jednotlivce k jeho přesunu do nemocnice bez právního důvodu, schválně, nebo dokonce mala fide (např. pod lživou záminkou), je na první pohled 31
patrné, že kdyby byl onen jednotlivec býval věděl, že v nemocnici být nemusel, byl by souhlas k přesunu nedal. Co když však k přesunu/převozu do nemocnice dojde z jiných důvodů, například tehdy, když má zdravotník podezření, že pacientův zdravotní stav není v pořádku a v jeho zájmu je, aby byl z preventivních důvodů umístěn na určitou dobu pod odborný dohled do zdravotnického zařízení? Domnívám se, že v takové situaci by bylo možné souhlas dítěte presumovat. Bylo by v takové situaci namístě namítat zásah do osobnostních práv? Jestliže lékař jedná v dobré víře, oprávněně a jeho cílem je zajistit zdraví svého pacienta, nelze mu mít jeho jednání za zlé a postihovat jej za zásah do osobnostních práv dítěte. Nutno ovšem podotknout, že ve světle nejnovějšího rozsudku Krajského soudu v Brně nelze výše uvedené závěry na případ Jihomoravské záchranné služby aplikovat, neboť lékař dle dosavadního dokazování v dobré víře nebyl.
6.4. K POVINNOSTI STÁTU ZAJISTIT ZDRAVOTNÍ PÉČI V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Jako určité průlomové rozhodnutí lze také chápat usnesení Městského soudu v Praze, v němž těhotná žena podala k nadepsanému soudu návrh na vydání předběžného opatření spočívající v tom, že nařídí Fakultní nemocnici Motol, aby zajistila během jejího porodu doma péči kvalifikované porodní asistentky. Soud sice tento návrh zamítl s odůvodněním, že „za situace, kdy je o této záležitosti rozhodováno v den termínu porodu, je nereálné uložit odpůrci (rozuměj Fakultní nemocnici Motol) takovouto povinnost.“54, avšak jako obiter dictum uvedl, že obecně jej považuje za legitimní vzhledem k tomu, že „navrhovatelka má právo na volbu porodu doma a toto právo je součástí práva na ochranu soukromého a rodinného života. Pravdou je, že stát neuděluje v České republice registrace porodním asistentkám a odrazuje soukromé porodní asistentky od toho, aby poskytovaly péči u porodů doma. Vzhledem k neexistenci porodních asistentek bylo také namístě obrátit se se žádostí o zajištění péče během porodu ve spádové oblasti dle bydliště navrhovatelky, což je Fakultní nemocnice Motol.“55 Toto usnesení vyvolalo poměrně mnoho ohlasů 56, a to jak pozitivních, tak negativních; podle Respektu57 se jednalo o dokonce přímo o verdikt, který změnil život v Česku k lepšímu, 54
usnesení Městského soudu v Praze ze dne 18. ledna 2012, sp. zn. 1 Nc 1/2012, vyžádáno dle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha. 55 tamtéž 56 viz např. Žena má právo rodit doma a nemocnice jí musí pomoci, rozhodl soud – iDNES.cz. [online]. Dostupné z < http://zpravy.idnes.cz/zena-ma-pravo-rodit-doma-a-nemocnice-ji-musi-pomoci-rozhodlsoud-ps5-/domaci.aspx?c=A120126_101726_domaci_hv>, Státní porodnice jsou povinny vysílat porodní asistentky k domácím porodům? Zdravotnické právo a bioetika. [online]. Dostupné z <
32
neboť soudkyně rozhodla, „že stát jedné z žen proti její vůli znemožnil rodit doma, když jí k tomu odmítl poskytnout nezbytnou porodní asistentku. A protože je to podle soudu nepřípustné omezení svobody, musí úředníci v takových případech zajistit, aby se tato roky zažitá praxe už neopakovala.“ Tak jednoduché to však vypadá pouze na první pohled. V prvé řadě je třeba podotknout, že rozhodnutí soudu prvního stupně, aniž prošlo sítem řádných a mimořádných opravných prostředků, nelze přikládat tak velký význam (nota bene jednaloli se o právní názor vyslovený pouze formou obiter dicta) – spíše se jedná o první vlaštovku, která však, jak se říká, jaro nedělá. Toto rozhodnutí je však problematické také proto, že v případě, kdyby návrh zamítnut nebyl, byla by nemocnici uložena povinnost, o jejímž zákonném
podkladu lze spekulovat.
Určité vodítko by snad mohl poskytnout
§ 48 odst. 3 ZZS, který zakazuje zdravotnickému zařízení odmítnout přijetí pacienta do péče tehdy, jedná-li se o porod, ovšem domnívám se, že výkladem e ratione legis bychom dospěli k opačnému závěru. Ustanovení § 48 se totiž dotýká důvodů, na jejichž základě smí zdravotnické zařízení pacienta odmítnout, přičemž se jedná převážně o důvody organizačně – provozního charakteru. Možnost odmítnutí je pak dále omezena výjimkami, které se vztahují na specifické situace, u kterých je patrný veřejný zájem péči poskytnout (ochrana veřejného zdraví, krizové situace, výkon ochranného léčení, neodkladná péče, porod). Představme si tedy typickou situaci, na kterou tato úprava směřuje: rodící ženu přiváží její manžel do nemocnice, která by jinak měla oprávnění tuto pacientku odmítnout podle § 48 odst. 1, tedy například proto, že v okamžiku jejího příjezdu jsou všechny porodní boxy obsazené a všichni lékaři a porodní asistentky jsou vytíženi na maximum. Nemocnice ji však nesmí odmítnout, protože jí to neumožňuje odst. 3 tohoto ustanovení. Nepřípustně extenzivním výkladem by dle mého názoru však bylo rozšiřovat tuto povinnost přijmout pacienta na povinnost jet za pacientem do jeho domova. První povinností je povinnost pasivní, spočívající v neodmítnutí pacienta, zatímco druhá povinnost je povinností aktivní, která klade na zdravotnický personál mnohem větší (a nejen časové) nároky než pouhá povinnost přijmout pacienta – zdravotník by musel opustit své pracoviště, dopravit se do domova pacienta, vzít s sebou určité vybavení, které má jinak k dispozici v nemocnici, strávit v domově pacienta těžko odhadnutelnou dobu, kterou by v nemocnici jinak mohl využít péčí o více pacientů (tedy rodících žen) zároveň. Vůbec se neuvažují komplikace spočívající v tom, že porodní asistentka v nemocnici má určitou pracovní dobu a že skončí-li tato doba,
http://zdravotnickepravo.info/statni-porodnice-jsou-povinny-vysilat-porodni-asistentky-k-domacimporodum/> . Adéla Hořejší: Porod jako měřítko demokracie – Deník referendum. [online]. Dostupné z < http://www.denikreferendum.cz/clanek/12421-porod-jako-meritko-demokracie>. 57 KUNDRA, Ondřej. Soudci s jinýma očima. Respekt. Ročník XXIII. 7/2012.
33
pacienta převezme porodní asistentka jiná, což je v domácím prostředí poměrně nereálné a klade to zvýšenou zátěž jak na zdravotníky, tak na nemocnici. Ad absurdum – kdyby nemocnice měla povinnost vysílat porodní asistentky ke všem ženám, které se rozhodnou rodit doma, mohlo by se také snadno stát, že se o ženu, která přijede do nemocnice porodit, se nebude mít kdo starat, protože všem porodním asistentkám byla právě uložena rozhodnutím soudu povinnost vyrazit „do terénu“. Nemyslím si tedy, že povinnost zdravotnického zařízení „přijmout“ je současně povinností „poskytnout zdravotní péči kdekoli, kde si pacient bude přát“, neboť to jednak zcela jistě nebylo úmyslem zákonodárce, jednak by se jednalo o výklad ústavně nekonformní, neboť ukládat povinnosti lze podle čl. 4 Listiny toliko na základě zákona.
34
7. PRÁVO NASCITURA NA ŽIVOT 7.1. NASCITURUS PODLE EVROPSKÉ ÚMLUVY O LIDSKÝCH PRÁVECH Článek 2 Úmluvy: 1. Právo každého na život je chráněno zákonem. Nikdo nesmí být úmyslně zbaven života kromě výkonu soudem uloženého trestu následujícího po uznání viny za spáchání trestného činu, pro který zákon ukládá tento trest. 2. Zbavení života se nebude považovat za způsobené v rozporu s tímto článkem, jestliže bude vyplývat z použití síly, které není víc než zcela nezbytné, při: a) obraně každé osoby proti nezákonnému násilí; b) provádění zákonného zatčení nebo zabránění útěku osoby zákonně zadržené c) zákonné uskutečněné akci za účelem potlačení nepokojů nebo vzpoury. Právo na život má vzhledem k tomu, že již neexistuje způsob, jak jeho porušení odčinit, mezi ostatními lidskými právy zvláštní postavení; proto je také článek 2 v Úmluvě zařazen jako první ze substantivních článků.58 Nutno podotknout, že článek 2 se aplikuje také tehdy, když oběť nezemře. 59 V úvahách o porodu v domácím prostředí bez lékaře a v podstatě bez zdravotnických prostředků je nutné pohlížet na to, zda není rozhodnutím matky zasahováno do práva dítěte na život, neboť touto volbou dochází k omezení přístupu dítěte k maximální dostupné péči, což může v krajních případech zapříčinit vážné poškození zdraví či dokonce smrt dítěte. ESLP v případě Ternovszky proti Maďarsku dovodil pozitivní závazek státu zajistit právní a institucionální podmínky, které umožní volbu matky s ohledem na její právní jistotu, tedy povinnost státu zakotvit svobodu matky v právu. 60 Stejně tak však „článek 2 EÚLP nevyžaduje po státech pouze pasivní zdržení se jednání, které by vedlo k úmrtí člověka, ale klade na ně i pozitivní závazky ,přijmout odpovídající kroky k ochraně života osob ve své
58
KMEC, Jiří a kol. Evropská Úmluva o lidských právech. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2012. s. 347. ISBN: 978-80-74003-65-3 59 tamtéž, s. 348 60 KOLÁČKOVÁ, Jana. Věc Ternovszká proti Maďarsku. Judikatura evropského soudu pro lidská práva. 2011, č. 1, s. 53-57
35
jurisdikci.‘“61. Domnívám se, že tyto dva pozitivní závazky, jež ESLP na Vysoké smluvní strany klade, se mohou snadno dostat do konfliktu, neboť v případě, kdy stát při zajišťování právní jistoty legalizuje porody doma za účasti porodních asistentek, čímž posvětí svůj souhlas s jejich uskutečňováním, zároveň omezuje právo dítěte být porozeno ve zdravotnickém zařízení, zajišťujícím maximální zdravotní péči. V této chvíli je však nejprve nutno pokusit se odpovědět na otázku, zda v okamžiku porodu je již dítě oním každým, jemuž článek 2 ochranu zajišťuje. Vzhledem k tomu, že u právní subjektivity ještě nenarozeného dítěte se nejedná pouze o otázku právní, nýbrž také filosofickou i etickou, není, jak už to u takových zásadních záležitostí bývá, snadné najít jednoznačnou odpověď. Nebylo to snadné ani pro ESLP, který byl před otázku, zda je ještě nenarozené dítě možno subsumovat pod pojem článku 2 Úmluvy „každý“, postaven v případě Vo proti Francii.62 Stěžovatelka vietnamského původu, paní Thi-Nho Vo, byla v nemocnici nešťastnou náhodou zaměněna s jinou ženou, paní Thi Thanh Van Vo, přičemž lékař, který takto omylem započal s vyjímáním nitroděložního tělíska, což byl zákrok, který měla postoupit paní Thi Thanh Van Vo, způsobil stěžovatelce únik plodové vody, v důsledku čehož došlo k následné smrti plodu. Stěžovatelka se po neúspěšných řízeních před vnitrostátními soudy obrátila na ESLP a ve své stížnosti namítala porušení článku 2 Úmluvy proto, že lékař zodpovědný za smrt jejího dítěte nebyl odsouzen pro neúmyslné zabití. Namítala, že ještě nenarozené dítě je třeba chápat ve smyslu lidské bytosti s právní způsobilostí a že výjimečnost zásahů do práva na život dítěte v případě povolených potratů nelze směšovat se situací, kdy je dítě chtěné a k jeho úmrtí dojde na základě nezákonného zásahu třetí osoby. Základní otázkou tedy bylo, zda „neexistence trestněprávního prostředku, který by vedl k sankci za neúmyslné zničení plodu, se ze strany státu rovná nedodržení jeho povinnosti ,zákonem chránit‘ právo každého na život, zaručené článkem úmluvy.“ 63 Jak již bylo výše naznačeno, jedná se o otázku spíše etického, filosofického, až náboženského charakteru, a jak známo, ESLP se přímým odpovědím na takovéto otázky obvykle vyhýbá; případ paní Vo ani tentokrát nebyl výjimkou. Soud konstatoval, že v současné době není
61
KMEC, Jiří a kol. Evropská Úmluva o lidských právech. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2012. s. 362. ISBN: 978-80-74003-65-3. 62 Vo proti Francii, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 8. července 2004, stížnost č. 53924/00 63 tamtéž
36
možné říci, zda je dítě osobou ve smyslu článku 2 Úmluvy a toto rozhodnutí ponechal na uvážení jednotlivých států (doktrína margin of appreciation). Toto rozhodnutí velkého senátu rozebral ve svém článku také Michal Hájek 64, který zde zmínil postoj common law k problematice nenarozeného života. „Common law sice říká, že destrukce plodu není sama o sobě trestným činem, nicméně je-li plod v době takového zásahu již způsobilý narodit se živý (jinými slovy životaschopný mimo tělo matky), je možné škůdce trestně stíhat za tzv. ,zkázu dítěte‘ (child destruction). (…) Common law zároveň dodává, že jedině matka může rozhodovat o tom, jaké zákroky podstoupí či nikoliv.“ Osobně se domnívám, že dítě v šestém měsíci těhotenství již za „každého“ považovat jak v rovině etické, tak filosofické lze. V takovém pokročilém stupni těhotenství se dítě v matce pohybuje, rodiče k němu mají vytvořený psychický vztah, dítě je schopno vnímat určité podněty, reagovat na hlas či dotek matky a krom toho je, jak bylo zmíněno, schopno žít samo nezávisle na matce.
7.2. NASCITURUS V ČESKÉM PRÁVU V pozitivním právu je ovšem situace zcela odlišná – plod není v současné situaci dle české úpravy v právním slova smyslu osobou: „Způsobilost fyzické osoby mít práva a povinnosti vzniká narozením. Tuto způsobilost má i počaté dítě, narodí-li se živé.“65 Nový občanský zákoník ovšem situaci poněkud pozměnil: „Na počaté dítě se hledí jako na již narozené, pokud to vyhovuje jeho zájmům. Má se za to, že se dítě narodilo živé. Nenarodí-li se však živé, hledí se na ně, jako by nikdy nebylo.“66 Hned na první pohled patrno několik rozdílů. V prvé řadě se zde nově objevuje pojem „zájmy počatého dítěte“. Jak uvedl F. Korbel, „ [j]edná se (…) o ustanovení ve prospěch nascitura a nemůže mu být kladeno k tíži. Jinými slovy - aplikuje se jen tehdy, pokud nasciturus nabývá právo, nikoli tehdy, pokud by mu byla ukládána povinnost.“67 Nový občanský zákoník
64
HÁJEK, Michal. Několik poznámek k případu Vo proti Francii. Časopis pro právní vědu a praxi, Brno, Muni Press. ISSN 1210-9126, 2010, vol. 2010, no. 2, s. 194-200. 65 § 7 OZ 66 § 25 NOZ 67 KORBEL, František. Úprava fyzických osob. Příspěvek k Semináři k novému občanskému zákoníku pro zástupce krajů konaném dne 23. 7. 2012. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
37
tedy doposud nenarozenému dítěti explicitně garantuje více práv než zákoník dosud platný; zároveň lze výkladem a contrario dovodit, že zároveň deklaruje skutečnost, že nenarozené dítě nemůže být subjektem povinností (srov. „pokud to vyhovuje jeho zájmům“). F. Korbel dále uvažuje i o možném nároku dítěte na náhradu nehmotné újmy v případě úmrtí otce, či jeho zmrzačení nebo úrazu.68 V této souvislosti nelze pominout otázku teoretického nároku dítěte na náhradu nehmotné újmy v případě vlastního poškození zdraví při porodu, způsobeného nedostatečnou či pozdní lékařskou péčí. V tomto případě se jedná o situaci, kdy je na doposud nenarozené dítě třeba hledět tak, jako by již narozeno bylo, neboť maximální dostupná zdravotní péče je atribut zájmům dítěte vyhovující, což vyplývá např. i z čl. 24 Úmluvy o právech dítěte: „Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají právo dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání rehabilitačních a léčebných zařízení. Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, usilují o zabezpečení toho, aby žádné dítě nebylo zbaveno svého práva na přístup k takovým zdravotnickým službám.“ Nový občanský zákoník zde tak konstruuje fikci, že v případě, vyhovuje-li to zájmům dítěte, hledí se na něj jako na již narozené a je tedy plnohodnotným subjektem práva – zde tedy práva na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu. Nutno ovšem podotknout, že tato nová úprava nevylučuje interrupci – to z toho důvodu, že zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství je vůči občanskému zákoníku lex specialis. Nenarozený lidský život je tedy ústavně chráněn, ačkoliv ne s takovou intenzitou, jako právo již narozené osoby, avšak je možné jej chránit pouze do určité míry, neboť zde dochází k zásahu do jiného ústavně chráněného práva; tím je právo ženy na soukromí a ochranu soukromého života. Jak výstižně shrnul kolektiv autorů Medicínského práva: „Právo na soukromí a na ochranu soukromého života ve spojení s principem svobody tak v tom nejzákladnějším vymezení, opíraje se i o základní právo na lidskou důstojnost, garantují jednotlivci možnost autonomního sebeurčení. Do tohoto rámce paří a je ústavou chráněné i rozhodování ženy o vlastní psychické a tělesné integritě a o jejích vrstvách, kromě jiného i o tom, zda počne dítě a jaký bude mít její těhotenství průběh. Otěhotněním – plánovaným, neplánovaným, dobrovolným nebo i takovým, které nastalo v důsledku násilí vůči ženě – se 68
KORBEL, František. Úprava fyzických osob. Příspěvek k Semináři k novému občanskému zákoníku pro zástupce krajů konaném dne 23. 7. 2012. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
38
žena nevzdává svého práva na sebeurčení. (…) Ústavní hodnotu nenarozeného lidského života je proto možné chránit jen do takové míry, aby tato ochrana nezpůsobovala zásah do podstaty svobody ženy a jejího práva na soukromí.“69 Vrátíme-li se na okamžik k judikatuře ESLP, je třeba si uvědomit, že, jak ESLP uvedl, postoje jednotlivých členských států k otázce práv nenarozeného života liší a je jim proto třeba ponechat onen margin of appreciation. Shrneme-li tedy předchozí řádky, docházíme k následujícím, dílčím závěrům: 1) Evropský soud pro lidská práva ponechal rozhodnutí o tom, zda je nenarozené dítě chráněno článkem 2 Úmluvy, na uvážení jednotlivých členských států. 2) Česká ústava zaručuje nenarozenému dítěti ochranu pouze jako objektivní hodnotě, tedy jen do té míry, nezasahuje-li do práva ženy na soukromí. 3) Nový občanský zákoník zavádí fikci subjektivity nenarozeného dítěte v případě, vyhovuje-li to jeho zájmům. Na první pohled se tak může zdát, že nový občanský zákoník zásadně zvýší ochranu práv nenarozeného dítěte, když jej považuje za totožný subjekt práv jako dítě již narozené, ovšem ústavní omezení právem ženy na soukromý život zde stále trvá a zákon samozřejmě nemůže snížit standard garantovaný Listinou základních práv a svobod. Po účinnosti nové úpravy lze tedy sice očekávat to, že dítě bude subjektem nároku na náhradu škody v případě, že dojde k zásahu do jeho zdraví, avšak do samotné otázky domácích porodů nový občanský zákoník nikterak nezasáhne, neboť konstrukce subjektivity, podmíněná narozením, je zamýšlená pouze pro občanskoprávní vztahy.70
7.3. NASCITURUS V NĚMECKÉ DOKTRÍNĚ Odpověď na vztah mezi osobnostními právy matky a právem dítěte na život částečně nabízí rozsudky Spolkového ústavního soudu, v odborné veřejnosti známé pod názvy Schwangerschaftsabbruch I. a Schwangerschaftsabbruch II. Celý příběh započal tím, že skupina poslanců německého Bundestagu napadla ústavnost zákona, který dekriminalizoval 69
TĚŠÍNOVÁ, Jolana., ŽĎÁREK, Roman., POLICAR, Radek. Medicínské právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2011. s. 126. ISBN 978-80-7400-050-8 70 zajímavý paradox týkající se práva plodu na život, zkombinovanou s právní subjektivitou podle občanského práva, nabídl ve své příspěvku Paradox zabitého plodu Tomáš Sobek – podle tohoto paradoxu je „předpokladem toho, že lidský plod má právo na život, je, že tento plod nebude zabit.“, což vyplývá z toho, že právní subjektivita nascitura je podmíněna jeho narozením – jestliže se nenarodí živé, hledí se na něj, jako by nikdy nebylo. Viz SOBEK, Tomáš. Paradox zabitého plodu. Jiné právo. [online]. 2011. Dostupné z < http://jinepravo.blogspot.cz/2011/02/tomas-sobek-paradox-zabiteho-plodu.html>. Cit. [2013-03-27]
39
umělá ukončení těhotenství provedená lékařem se souhlasem ženy, přičemž jejich argumentace se opírala zejména o čl. 2 Základního zákona Spolkové republiky Německo (Grundgesetz)71. Spolkový ústavní soud deklaroval, že život vyvíjející se v matčině lůně, je samostatným právním zájmem, který je ústavně chráněn („Das sich im Mutterleib entwickelnde Leben steht als selbständiges Rechtsgut unter dem Schutz der Verfassung“ 72), přičemž nelze činit rozdíly mezi narozeným či nenarozeným životem. Pod pojem „každý“ tedy německý ústavní soud podřadil i každou dosud nenarozenou lidskou bytost, dospěl k závěru, že kompromis mezi právy matky a dítěte možný není a upřednostnil ochranu plodu.73 Posléze byl tedy
v Německu
přijat zákon
nový,
který však závěry rozsudku
Schwangerschaftsabbruch I. nerespektoval, neboť ochranu plodu řešil formou zlepšování sociální situace rodin či sociálního poradenství, přičemž potraty v prvním trimestru zůstaly beztrestné. Proti tomuto zákonu byla opět podána ústavní stížnost, kterou Spolkový ústavní soud vyřešil rozsudkem Schwangerschaftsabbruch II., v němž potvrdil svůj předchozí postoj. „Stát má objektivní povinnost chránit nenarozený život, a to i proti matce. Nenarozené dítě však lze proti matce chránit pouze tehdy, pokud zákonodárná moc zakáže umělé ukončení těhotenství a zaváže matku právní povinností donosit dítě.“74 Oba tyto rozsudky tedy jednoznačně „odmítají jakýkoliv pokus ,vyvažovat‘ v případě kolize právo na život na jedné straně a jiná práva na straně druhé. Jestliže by respektování osobnostních práv matky znamenalo smrt dítěte, musí mít ochrana dítěte přednost.“75
7.4. INTENZITA OCHRANY PLODU V TĚHOTENSTVÍ Pokud se však budeme dále zabývat právní ochranou plodu vůči matce, je třeba zodpovědět otázku, zda ochrana nascitura podle čl. 6, odst. 1, věta druhá Listiny dosahuje stejné intenzity v každé jednotlivé fázi těhotenství. Je evidentní, že intenzita ochrany plodu roste přímo úměrně v závislosti na délce těhotenství. Tomu nasvědčuje jak existence časových lhůt jako limitů pro provedení umělého ukončení těhotenství, tak stávající judikatura ESLP: 71
„Každý má právo na život a tělesnou nedotknutelnost. Svoboda osoby je neporušitelná. Do těchto práv lze zasáhnout jen na základě zákona.“ Základní zákon Spolkové republiky Německo. [online]. Dostupné z . Cit. [2013-03-10] 72 DFR – BverfGe 39, 1 – Schwangerschaftsabbruch I. [online]. Dostupné z . Cit. [2013-03-10] 73 BOUČKOVÁ, Pavla. Rovnost a sociální práva. Praha: Auditorium, 2009, s. 114 74 tamtéž, s. 116 75 tamtéž, s. 117
40
„Je třeba zmínit, že patrně ve všech evropských státech jsou interrupce nějakým způsobem právně regulovány a omezeny, to zejména délkou těhotenství, do které je interrupce povolena bez terapeutických důvodů (…). Při akceptování tohoto přístupu by Soud mohl zvyšovat ochranu plodu s narůstající délkou těhotenství, což by odráželo praxi států. Takový přístup by byl také v souladu s rozhodnutím ve věci Evans proti Spojenému království, kde jak senát, tak velký senát Soudu jednomyslně odmítly argument, že by embrya v té nejranější fázi, tedy de facto oplodněná vajíčka, měla právo na život.“76 V souladu s touto argumentací je nasnadě závěr, že v okamžiku porodu, kdy dochází k přeměně oné ochrany objektivní hodnoty v subjektivní nárok na život, je ochrana plodu nejsilnější. Z právního hlediska se subjektem práva na život dítě stává okamžikem narození. Tento okamžik je však ve většině případů dílem několika hodin; s ohledem na to, jaké drama se v těchto hodinách může odehrát a jaké právní dopady mohou mít jeho následky, bylo by vhodné tento okamžik definovat co nejpřesněji. Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 11/1988 Sb., o povinném hlášení ukončení těhotenství, úmrtí dítěte a úmrtí matky se narozením živého dítěte rozumělo jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina, jestliže dítě projevilo alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost 500 g a vyšší, nedosahuje-li této hmotnosti, pak bylo možné narození živého dítěte konstatovat až tehdy, přežilo-li prvních 24 hodin po porodu.77 Známkami života se pak rozumí: „dech nebo akce srdeční nebo pulsace pupečníku nebo aktivní pohyb svalstva, i když pupečník byl přerušen nebo placenta nebyla porozena.“78 Tato vyhláška však byla zrušena ZZS, který ovšem výslovnou definici živě narozeného dítěte neobsahuje. Vyjadřuje se pouze k pojmu plod po potratu, který definuje následovně: „Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny.“79 Z této definice vzhledem k tomu, že existuje více variant, tj. potrat (dítě neprojevuje známky života a váží méně než 0,5 kg, resp. těhotenství je kratší než 22 týdnů), porod mrtvého dítěte 76
KMEC, Jiří a kol. Evropská Úmluva o lidských právech. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2012. s. 390. ISBN: 978-80-74003-65-3. 77 Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 11/1988 Sb., o povinném hlášení ukončení těhotenství, úmrtí dítěte a úmrtí matky 78 TĚŠÍNOVÁ, Jolana., ŽĎÁREK, Roman., POLICAR, Radek. Medicínské právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2011. s. 132. ISBN 978-80-7400-050-8 79 ZZS, § 82, odst. 2
41
a porod živého dítěte, nelze jednoznačně určit, co ZZS za okamžik narození považuje. Z dikce citovaného ustanovení však lze teleologickým výkladem dovodit, že zákonodárce za rozhodný okamžik považuje úplné vypuzení nebo vynětí z matčina těla, což je výklad odpovídající i současné civilní vědě.80 Nutno však podotknout, že poměrně odlišným pohledem se na věc dívá právo trestní, podle něhož se „novorozeným dítětem rozumí živé dítě od začátku (počátku) porodu, a to i tehdy, když zcela neopustilo matčino tělo a není od něj zcela odděleno. Až do začátku (počátku) porodu jde o lidský plod. Novorozené dítě musí být živé a musí být vyvinuto natolik, aby bylo schopno mimoděložního života, a to alespoň po určitou dobu. Jinak by se jednalo o přerušení těhotenství.“81 Tento na prvním pohled nepatrný rozdíl mezi civilněprávní a trestněprávní naukou nabývá v otázkách základních práv souvisejících s domácím porodem poměrně zásadního významu, neboť, jak již bylo výše zmíněno, jedná se o okamžik, kdy dítě získá stoprocentní způsobilost k právům a stává se tak subjektem práva na život. Pro právo dítěte na život a právo na zdraví, kterým se ve své diplomové práci zabývám, však lépe odpovídá pojetí trestního práva, a to ze dvou důvodů – v prvé řadě tak vyplývá z judikatury ESLP, která uvažuje zvyšování ochrany plodu v průběhu těhotenství, v druhé řadě pak proto, že právě v trestním právu jsou primárním předmětem ochrany hodnoty lidského života a lidského zdraví. Pokud bychom tedy aplikovali trestněprávní přístup i na otázku přípustnosti domácího porodu s ohledem práva dítěte na život, museli bychom nutně dojít k závěru, že dítě se subjektem práva na život stává již okamžikem počátku porodu, tj. jeho život přestává být pouhou objektivní hodnotou hodnou ústavní ochrany a nárok zaručený čl. 2 Úmluvy se dostává do konfliktu s rovnocenným právem matky na respektování soukromého a rodinného života, který zaručuje čl. 8 Úmluvy. Vzhledem k tomu, že článek 2 má mezi ostatními články Úmluvy zvláštní postavení a že právo na život je jakýmsi nejelementárnějším a substanciálním lidským právem, neboť není-li života, všechna ostatní lidská práva naprosto ztrácí svůj smysl, lze důvodně předpokládat, že by se ESLP postavil na stranu dítěte, ovšem to jen za předpokladu, že by došel k závěru, že tím, že matka plánuje porod mimo nemocnici, je život dítěte ohrožen. Tato podmínka bude dále rozebrána v kap. XIII. 80 81
ELIÁŠ, Karel. a kol. Občanský zákoník. Velký akademický komentář. 1. svazek. Praha: Linde, 2008, s.78 BAHOUNEK, Jiří a kol. Čtyři pohledy na interrupci. 1. vydání. Ostrava: Key Publishing, 2007, s. 26
42
Kdybychom uvažovali, že dítě se stává „každým“ až okamžikem úplného vynětí z těla matčina, tj. v souladu s právem občanským, nastala by situace poněkud odlišná – v době porodu by právo dítěte nebylo zaručeno stoprocentně, nýbrž pouze jako výše definovaná objektivní hodnota. Naneštěstí však volba ženy porodit svého potomka jinde než v prostředí se zajištěnou lékařskou péčí nezasahuje pouze do doby, kdy je dítě stále součástí jejího těla, nýbrž zahrnuje i okamžiky těsně po porodu, neboť i v těchto chvílích je lékařská péče dítěti odepřena, ačkoliv toto oddělením od těla matky získalo subjektivní nárok na ochranu svého života. Uvažujeme-li, že ochranu dosud nenarozeného plodu jako objektivní hodnotu lze omezit z důvodů proporcionální přednosti práva matky na soukromý život, je třeba vzít také v úvahu i situaci po porodu, která se narozením zásadně mění, neboť zde již porovnáváme dvě rovnocenné lidské bytosti, jejichž práva jsou stejně hodnotná. V naprostém kontrastu vůči právě zmíněným postulátům, uvažujícím o právu nenarozeného dítěte na život jako o postupně se zvyšující objektivní hodnotě, kterou je třeba ústavně chránit, jsou ustanovení trestního zákoníku o trestných činech proti těhotenství ženy. Tato úprava sice chrání nenarozené dítě před zásahem, resp. přímo usmrcením ze strany třetí osoby, avšak samotnou matku dítěte z trestní odpovědnosti bezvýjimečně vylučuje. 82 Přitom v zákoně o umělém přerušení těhotenství je potrat povolen pouze do 12. týdne těhotenství. Matka tak může své těhotenství kdykoliv sama přerušit, aniž by za to byla trestně odpovědná. Ad absurdum přeruší-li matka své těhotenství den před očekávaným porodem, je beztrestná, avšak usmrtí-li dítě při porodu, stává se trestně odpovědnou podle § 142 trestního zákoníku. Pomine-li rozrušení způsobené porodem, tj. zavraždí-li matka své dítě den po porodu, již se neuplatní privilegovaná skutková podstata a matka se bude zodpovídat ze zločinu vraždy. Z výše uvedeného plynou zásadní rozdíly, které se v zásadě (nereflektujeme-li rozrušení způsobené porodem) odvíjí pouze od časového okamžiku, kdy je čin uskutečněn, to vše za neměnného úmyslu matky. Bylo by pak spravedlivé trestat matku, jejíž dítě zemřelo při domácím porodu, aniž to žena zamýšlela či dokonce chtěla, když žena, která uměle přeruší své těhotenství kdykoli v jeho průběhu včetně posledních měsíců (lze-li takový čin ve vysokém stupni těhotenství ještě eufemismem „umělé přerušení těhotenství“ označovat), je podle platné úpravy beztrestná? Jsem přesvědčena o tom, že nikoliv, neboť taková úprava by zakládala neodůvodněné, 82
viz § 163 trestního zákoníku
43
iracionální a nelegitimní rozdíly, které by způsobily ústavní nekonformitu takového ustanovení. Pokud by tedy legislativa dospěla k závěru, že je třeba trestní odpovědnost matky za újmu na zdraví či životě dítěte v trestním právu explicitně upravit, měla by reflektovat i úpravu trestných činů proti těhotenství ženy a zohlednit tak právo dítěte na život nejen vůči třetím osobám, nýbrž i vůči vlastní matce.
44
8. PRÁVO MUŽE – POTENCIÁLNÍHO OTCE Ve věci Ternovszky proti Maďarsku ESLP svým výkladem poněkud rozšířil dopad práva na soukromý život, zahrnujícího i právo stát se rodičem, na právo rodiče zvolit si způsob výkonu rodičovství, tedy i způsob a místo porodu. Je to však právem obou rodičů? Má i otec dítěte právo na to určit, zda se porod jeho dítěte uskuteční v domácím, či nemocničním prostředí? Ve věci Evans proti Spojenému království83 požádal tehdejší přítel stěžovatelky, který jí poskytl své sperma k oplodnění jejích vajíček, aby tato embrya příslušná klinika zničila. Stěžovatelka namítala, že tím by došlo k zásahu do jejího práva na soukromý a rodinný život, neboť se pro ni jednalo o poslední možnost stát se matkou svého genetického dítěte. Do konfliktu se tak dostalo právo stěžovatelky stát se matkou právě se svým bývalým přítelem a zároveň právo jejího bývalého přítele nestát se otcem. 84 „Soud si v prvé řadě povšiml, že oplodnění ve zkumavce s sebou přináší citlivé morální a etické otázky, ve kterých neexistuje v Evropě konsenzus. Proto byl názoru, že státy v této oblasti požívají široký prostor pro uvážení [§ 81]. Přestože měl soud ke stěžovatelce velké sympatie, nakonec rozhodl, že k porušení jejích práv nedošlo. Při shledání, že byla dosažena vzájemná rovnováha mezi soupeřícími zájmy a stát nepřekročil svůj prostor pro uvážení, vzal soud v potaz, že legislativní úprava, umožňující souhlas dárců kdykoli před zavedením oplodněných vajíček do dělohy odvolat, byla přijata po ,výjimečně podrobném zkoumání společenských, etických a právních dopadů vývoje v oblasti lidského oplodnění a embryologie a byla výsledkem mnoha rozmýšlení, konzultací a diskusí.‘ “85 ESLP se tedy podobně jako v případě Vo proti Francii vyhnul přímé odpovědi na otázku, zacházející mimo právní rovinu do roviny eticko-filosoficko-náboženské, a ponechal prostor jednotlivým členským státům, aby uvážily, kterému z poměřujících se práv dají v zákonné úpravě přednost. Z tohoto rozhodnutí je však patrné, že právo člověka stát se rodičem se vztahuje v plné míře i na osoby mužského pohlaví, ačkoliv kladné rozhodnutí v tomto případě nepředstavuje výrazný zásah do tělesné integrity rozhodující se osoby. Toto konstatování je poměrně 83
Evans proti Spojenému království, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne, 10. dubna 2007, stížnost č. 6339/05 84 KMEC, Jiří a kol. Evropská Úmluva o lidských právech. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2012. s. 932. ISBN: 978-80-74003-65-3. 85 tamtéž
45
důležité proto, že jeho obsahem je, jak již bylo ESLP judikováno, i právo vybrat si, za jakých podmínek se rodičovství uskuteční. Mělo by tedy právo rozhodovat o volbě mezi domácím porodem a porodem v nemocnici přináležet i otci dítěte, o jehož porod se jedná? K otázce „otcovských práv“ (father’s rights) se vyjádřil i Nejvyšší soud Kanady v již zmiňovaném rozhodnutí Tremblay v. Daigle, v němž budoucí otec dítěte bojoval za to, aby jeho (v době rozhodování soudu již bývalé) partnerce nebyla umožněna interrupce. Pan Tremblay totiž kromě práva dítěte na život argumentoval i svým právem – jakýmsi potenciálním otcovským právem, které se konstituuje v okamžiku početí dítěte a které jej opravňuje k tomu, aby stejně jako matka mohl určovat, co se s plodem stane („potential father's contribution to the act of conception gives him an equal say in what happens to the foetus“). Nejvyšší soud však toto tvrzení odmítl s odkazem na předchozí judikaturu, která takové závěry doposud vždy explicitně odmítla; konstatoval, že „zájem otce týkající se plodu, na jehož vzniku se podílel, nemohou podporovat jeho právo vetovat rozhodnutí ženy, pokud jde o plod, jehož je nositelkou.“86 Ve světle tohoto rozhodnutí je třeba dojít k závěru, že existuje markantní rozdíl mezi právem muže podílet se na početí dítěte, tj. právo stát se otcem, a právem rozhodovat o již vzniklém plodu, neboť druhým jmenovaným právem by docházelo k nepřípustným zásahům do tělesné integrity ženy. Jestliže je žena oprávněna podstoupit interrupci na základě svého rozhodnutí, dochází k omezení práva plodu na život; jestliže je možné omezit toto právo, argumentem a maiori ad minus docházíme k přesvědčivému závěru, že je možné omezit i právo otce do jejího rozhodnutí zasahovat. Okamžikem narození dítěte se však zásadně mění poměry – dítě získává způsobilost k právům a povinnostem v plném rozsahu a postavení obou rodičů se tím vyrovnává; nyní jsou oba zákonnými zástupci novorozence v souladu s § 36 OZ a oba jsou stejnou měrou oprávněni rozhodovat o tom, jakým způsobem bude s dítětem zacházeno. Domnívám se, že skutečnost, že se dítě narodí v domácím prostředí z vůle matky, lze analogicky přirovnat k situaci, kdy zákonný zástupce odmítne zdravotní výkon u zastupovaného dítěte (jedná se o tzv. negativní revers). Podle současné právní úpravy obsažené v § 35 ZZS je třeba, aby souhlas s poskytnutím/neposkytnutím zdravotních služeb, které mohou podstatným
86
„[F]ather's interest in a foetus which he helped create could support a right to veto a woman's decisions in respect of the foetus she is carrying.“ Překl. aut. Tremblay v. Daigle. Rozsudek Nejvyššího soudu Kanady ze dne 8. srpna 1989, č. případu 21553. [online]. Dostupné z Cit. [2013-03-10]
46
způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, což neposkytnutí kvalifikovaných zdravotních služeb v případě porodních a poporodních komplikací bezpochyby může, udělili oba rodiče. Vzhledem k tomu, že tato úprava vyvolala mezi odbornou i laickou veřejností vlnu nevole a v praxi způsobuje nemalé obtíže zejména v případech rodičů, kteří jsou rozvedeni a komunikace mezi nimi je značně komplikovaná, Poslaneckou sněmovnou již byla schválena novela ZZS, která souhlas obou rodičů již nevyžaduje. Jestliže však dojde mezi rodiči ke konfliktu a jeden z nich nebude s neposkytnutím kvalifikované lékařské péče spočívající v provedení porodu v domácím prostředí pouze za přítomnosti porodní asistentky souhlasit, měli by se oba rodiče obrátit na soud, který určí, co je skutečně v zájmu dítěte, což vyplývá z § 49 zákona o rodině, který stanoví: „Nedohodnou-li se rodiče o podstatných věcech při výkonu rodičovské zodpovědnosti, rozhodne soud.“87 Pro řízení u soudu bývá dítěti ustanoven opatrovník (většinou orgán péče o děti), ovšem zda by se tato obvyklá praxe použila i u dítěte doposud nenarozeného, toť otázka, ačkoliv nevidím důvod, který by to vylučoval. Ani česká, ani mezinárodní justice se však s takovým případem dosud nesetkala. Lze jen odhadovat, jakým směrem by se judikatura měla ubírat – s ohledem na Úmluvu o právech dítěte, která ukládá státům povinnost zabezpečit, aby žádné dítě nebylo zbaveno svého práva na přístup k zdravotnickým službám, které zajistí maximální naplnění práva dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu, by však bylo reálné předpokládat, že soud by dal za pravdu otci. Aby však byla zabezpečena lékařská péče pro již narozené dítě ihned v okamžiku po porodu, muselo by se takové rozhodnutí nutně promítnout i do doby předtím, tedy soud by matce musel uložit povinnost porodit v přítomnosti kvalifikovaného lékařského personálu a zdravotnické techniky, zabezpečující nejvýše dosažitelnou zdravotní péči. Tím by však zřejmě zasáhl do práva matky na soukromý život. Odhadovat výsledek si s ohledem na aktuální judikaturu ESLP, který se konkrétním a jednoznačným odpovědím v takových otázkách s etickým rozměrem vyhýbá, netroufám; osobně se však nedomnívám, že by se v současné době podobný problém naskytl byť jen před obecnými soudy členských států, neboť jak se zdá, muži v této věci se svými ženami prozatím buď souhlasí, nebo volbu ponechávají na nich.
87
Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině, § 49
47
9. JE POROD DOMA ZÁSAHEM DO PRÁVA DÍTĚTE NA ŽIVOT, RESP. NA ZDRAVÍ? Podle mezinárodní statistiky CIA je Česká republika na 17. místě v žebříčku novorozenecké úmrtnosti s průměrnými 3,65 úmrtími na 1000 porodů.88 Jestliže je však Nizozemí státem, v němž se uskutečňuje nejvíce domácích porodů na světě, je údaj 3,73 úmrtí na 1000 porodů a současné 19. místo v témže žebříčku poměrně pádným argumentem pro to, že porod doma nepředstavuje pro dítě zvýšené riziko. Je ovšem otázka, nakolik jsou statistiky, porovnávající počet úmrtí u porodu uskutečněného doma a u porodu uskutečněného v nemocnici, skutečně relevantní, neboť se při nich neuvažuje jedna podstatná skutečnost. Doma se totiž uskutečňují pouze ty porody, které nejsou rizikové a u kterých lze předem odhadnout, že nedojde ke komplikacím. Samozřejmě, i u takových případů se může stát, že dítě z naprosto neočekávaných příčin zemře, avšak pravděpodobnost, že se něco takového stane, je poměrně nízká. Na rozdíl od toho se v nemocnicích odehrávají veškeré porody, tedy i porody koncem pánevním, vícečetné porody, plánované sekce či jiné, u nichž lze jich předem očekávat vznik zdravotních komplikací, ať už u dítěte, či u matky. U takových porodů je také mnohem vyšší pravděpodobnost, že dítě nakonec i přes přítomnost lékaře a zdravotnické techniky zemře. Porovnáváme-li tedy úmrtnost u dvou množin porodů, z nichž v jedné množině jsou z 99 % porody fyziologické a nekomplikované, zatímco v druhé množině se vyskytuje jisté procento zdravotně rizikových porodů, u nichž je pravděpodobnost úmrtí dítěte několikrát vyšší, výsledné procento, respektive promile novorozenecké úmrtnosti není a nemůže být objektivní. ESLP v rozhodnutí Ternovszky proti Maďarsku nicméně konstatoval, že otázka výrazně vyššího rizika při domácím porodu je v současné době prozatím předmětem diskuze89 a přímé odpovědi se, jak bývá jeho dobrým zvykem, vyhnul. Podle stanoviska Americké společnosti porodníků a gynekologů (The American College of Obstetricians and Gynecologists) je sice plánovaný porod v nemocnici či jiném podobném zařízení (birthing center) nejbezpečnější variantou; v tomto stanovisku bylo ovšem také deklarováno, že je třeba právo ženy učinit ohledně místa porodu informovanou volbu 88
CIA – The World Factbook. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-04] 89 „the Court tis aware that, for want of conclusive evidence, i tis debated in medical science whether, in statistical terms, homebirth as such carries significantly higher risks than giving birth in hospital.“
48
respektovat. Toto stanovisko upozorňuje zejména na to, že žena by měla být informována především o tom, že ačkoliv absolutní riziko je samo o sobě nízké, pravděpodobnost smrti novorozence je přesto dvakrát až třikrát vyšší než při porodu v nemocnici; krom toho by také této ženě měl být nabídnut seznam vhodných kandidátů, kteří mohou o ni a její dítě u porodu pečovat, ať už se jedná o lékaře či porodní asistentku. Zajištění bezpečného a včasného transportu do nemocnice pro případ komplikací by pak mělo být samozřejmostí.90
90
Planned home birth. Committee Opinion No. 476. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:425–8 [online]. Dostupné z: . Cit. [2013-03-08]
49
10. PORODNÍ ASISTENTKY PORODNÍ ASISTENTKA A SPOLEČNOST Tím, kdo si nejvíce odpykává právní úpravu, neodpovídající premisám právního státu, jsou jednoznačně porodní asistentky. Nejenže jsou ze strany správních orgánů omezovány co do plnohodnotného výkonu svého povolání, mezi něž nesporně patří i vedení fyziologických porodů, ale také se objevují výrazné tendence k jejich kriminalizaci v případě, že dojde k újmě na zdraví či smrti dítěte, a to zejména ze strany odborné lékařské veřejnosti, která z větší části zastává stanovisko, že porod v domácím prostředí je sám o sobě postupem non lege artis. S takovým argumentem by však jistě nesouhlasil velmistr žurnalistiky Karel Čapek91, který se ve své knize Marsyas čili Na okraj literatury, konkrétně v eseji Dvanáctero figur zápasu perem, vyjádřil k určitým formám polemiky, jež s argumentační logikou vpravdě nemají co do činění. Kupříkladu jednu z figur označil K. Čapek jako Quousque; tato figura je postavena na tom, že polemizující používá argument typu „to každé malé dítě ví“ – „čtenář tomu věří a odpůrce je nucen hájit ‚dávno odbyté věci‘, což je dosti nesympatický úkol.“ Stejnou argumentaci ovšem používá ČLK, jestliže deklaruje domácí porod jako postup non lege artis, aniž byla tato otázka uspokojivým způsobem vyřešena na společenském či politickém poli a doposud se o ni vede spor. Nelze tak společnosti předestírat určité teze, o jejichž pravdivosti lze diskutovat, jako obecně platný závěr. Proč jsou však terčem porodní asistentky? Vždyť původcem onoho potenciálního ohrožení dítěte, které je lékařům tím největším trnem v oku, je těhotná žena, chystající se porodit, nikoliv porodní asistentka, která tuto matčinu volbu respektuje a i přes absenci technického a věcného vybavení nemocnice pro zdraví její a jejího dítěte činí v rámci svých možností naprosté maximum. Existují země, v nichž jsou porodní asistentky vnímány jako rovnocenní partneři lékařů 92, což však o českém prostředí říci rozhodně nelze – obzvláště negativní vztah pak mají lékaři vůči těm porodním asistentkám, které se snaží prosadit svá práva a vést porody samostatně. 91
ČAPEK, Karel. Marsyas čili Na okraj literatury. 1919-1931. 4. vyd., (v Čs. spis. 1.). Praha: Československý spisovatel, 1971. 185 s. 37 92 např. Německo. Viz CANDIGLIOTA, Zuzana., KOLÁČKOVÁ, Jana., SNÁŠELOVÁ, Klára. Péče porodních asistentek mimo porodnice. Analýza právní úpravy vybraných evropských států. Liga lidských práv. Říjen 2010. ISBN: 978-80-86520-38-4
50
Zda tato nevraživost tkví v přesvědčení, že jediným cílem porodních asistentek, které pracují mimo nemocnice, je zisk, a to nehledě na zdravotní rizika matek a dětí, je možné, avšak bez rozsáhlého sociologického výzkumu nelze takový soud pronášet s jistotou. Porodní asistentky lze také chápat určitým způsobem slabší partnery v diskusi, neboť lékař má vyšší odbornou kvalifikaci, je zaštítěn Českou lékařskou komorou, která je etablovaným a uznávaným profesně samosprávným subjektem a má poměrně vysoký sociální status, což jsou parametry, které postavení lékařů výrazným způsobem posilují. Kritický vztah české společnosti k dulám na pozadí konfliktu mezi maskulinním a feminním světem také poměrně dobře ilustruje Michal Viewegh ve svém románu Biomanželka. Otázkou, která je však ze všech nejpodstatnější, je, jaký je právní status porodních asistentek a zdali i právní úprava zapříčiňuje nerovnováhu, která nyní v české společnosti panuje.
10.1.
PRÁVNÍ POSTAVENÍ PORODNÍCH ASISTENTEK
Jako porodní asistentku můžeme dle definice, přijaté Mezinárodním výborem porodních asistentek (International Confederation of Midwifes, „ICM“) na jeho zasedání dne 15. června 2011, označit osobu, která úspěšně ukončila vzdělávací program země, v níž bude vykonávat svou profesi, přičemž tento program musí odpovídat rámci standardů ICCM Essential Competencies for Basic Midwifery Practice a Global Standards for Midwifery Education; dále je třeba, aby porodní asistentka dosáhla potřebné kvalifikace pro získání registrace či licence, potřebné v té které zemi pro výkon profese porodní asistentky. 93 V této definici je také výslovně uvedeno, že porodní asistentka může svou profesi vykonávat v jakémkoli prostředí, včetně prostředí domácího („A midwife may practise in any setting including the home, community, hospitals, clinics or health units.“ 94). Na unijní úrovni tuto problematiku po dlouhou dobu upravovala směrnice Rady č. 80/55/EHS o koordinaci právních a správních předpisů týkajících se přístupu k činnosti porodních asistentek a jejího výkonu, která však pozbyla platnosti dne 19. října 2007 a byla nahrazena směrnicí Rady č. 1980/155/ES o koordinaci právních a správních předpisů týkající se přístupu k činnosti porodních asistentek a jejího výkonu.
93
ICM International Definition of the Midwife. [online]. International Confederation of Midwifes [cit. 17. 11. 2012]. Dostupné z: http://www.internationalmidwives.org/Portals/5/2011/Definition%20of%20the%20Midwife%20%202011.pdf 94 tamtéž
51
Česká úprava je rozložena do několika zákonů. V prvé řadě je nutné zmínit § 6 zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, konkretizuje požadavky na vzdělávání porodních asistentek a taktéž vymezuje, jaká činnost se považuje za výkon porodní asistentky (odst. 3): „Za výkon povolání porodní asistentky se považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence; součástí této zdravotní péče je také ošetřovatelská péče o ženu na úseku gynekologie. Dále se porodní asistentka ve spolupráci s lékařem podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, neodkladné nebo dispenzární péči.“ Zákon tedy od porodní asistentky očekává, že povede fyziologický porod, což je dále konkretizováno v prováděcí vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kde je v § 5 odst. 1 písm. f) uvedeno, že porodní asistentka může: „připravovat rodičku k porodu, pečovat o ni ve všech dobách porodních a vést fyziologický porod, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vést i porod v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví“, to vše bez odborného dohledu, tj. bez lékaře.
10.2.
OPRÁVNĚNÍ VÉST FYZIOLOGICKÝ POROD
Zásadní otázkou, která v případech domácích porodů, u nichž nastaly nepředvídané komplikace, bývá kamenem úrazu, je význam pojmu fyziologický porod. Český stát totiž v případech, kdy se odpovědnostní následky porodu v domácím prostředí řeší až v soudní síni, často podotýká, že porodním asistentkám je sice povoleno vést samostatně fyziologické porody, ale že žádné fyziologické porody vlastně neexistují, resp. jsou rozpoznatelné až ex post.95 Nutno podotknout, že místo výkonu povolání porodní asistentky zákon o nelékařských zdravotnických povoláních výslovně nespecifikuje. Dalším, poměrně novým legislativním počinem v této oblasti je zákon č. 372/2011, o zdravotních službách („ZZS“) a podmínkách jejich poskytování. Tento zákon upravuje mimo jiné práva a povinnosti jiných odborných pracovníků, tj. osob vykonávajících nelékařská povolání ve smyslu zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, tedy i práva a povinnosti porodních asistentek. 95
Rovné šance – možnost informované volby. Právo a porodní asistence. Brožura, vydána společností Porodní dům U Čápa, o.p.s., 2007. s. 12.
52
Podle tohoto zákona je možné poskytovat zdravotní služby pouze ve zdravotnických zařízeních, která splňují požadavky na věcné a technické vybavení (§ 11 odst. 5 ZZS); to neplatí v případě zdravotní péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí (vlastní sociální prostředí je přitom dle § 4 odst. 3 domácí prostředí pacienta nebo prostředí nahrazující domácí prostředí pacienta). Zdravotními službami se dle § 2 odst. 2 písm. a) ZZS rozumí poskytování zdravotní péče a činnosti vykonávané jinými odbornými pracovníky, jsou-li tyto činnosti vykonávány v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Zdravotní péče pak dle § 2 odst. 4 písm. a) bod 4 představuje soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem pomoci při reprodukci a porodu. To znamená, že ukončí-li porodní asistentka vzdělávací program dle ZNZP, stává se tak zdravotnickým pracovníkem, který je oprávněn poskytovat zdravotnickou péči i v domácím prostředí, které nemusí splňovat požadavky na věcné a technické vybavení zdravotnického zařízení. Podle § 10 ZZS je zdravotní péčí, poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta, také domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče poskytované v domácím prostředí pacienta. Ošetřovatelskou péčí, která je druhem zdravotní péče, se pak dle § 5 odst. 2 písm. g) rozumí taková péče, jejímž účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví v souvislosti s těhotenstvím nebo porodem. Pod tento typ péče s ohledem na dikci § 6 ZNZS, který vymezuje činnost porodních asistentek, spadá tedy i vedení fyziologického porodu. ZZS tedy předpokládá, že porodní asistentka bude poskytovat ošetřovatelskou péči spočívající v udržení, podpory a navrácení zdraví v souvislosti s těhotenstvím nebo porodem v domácím prostředí pacienta, ačkoliv tuto činnost váže na určitou podmínku. Dle § 10 odst. 3 ZZS: „[v] rámci zdravotní péče podle odstavce 1 lze vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.“ Nabízí se tedy otázka, zda poskytování asistence u domácího porodu ke svému uskutečnění vyžaduje technické a věcné vybavení.
10.3.
VĚCNÉ, TECHNICKÉ A PERSONÁLNÍ VYBAVENÍ PRACOVIŠTĚ PORODNÍ ASISTENTKY
Porod jako takový je přirozený proces, který po staletí probíhal bez jakéhokoli věcného či technického vybavení, opomineme-li prostěradla, nůžky a jiné předměty, jež mohou být u porodu upotřebeny a nachází se v obvyklé domácnosti. Ačkoli by se dalo namítat, že stejně 53
tak se jisté zdravotnické úkony dají provést bez technického vybavení, jako například amputace nohy, ač je zřejmé, že by došlo k několikanásobně výraznějšímu ohrožení zdraví pacienta, u porodu totéž konstatovat nelze, neboť se jedná o přirozený fyziologický proces, nikoli nemoc či úraz. V zásadě je k přirozenému porodu bez komplikací potřeba pouze nástroje k oddělení pupeční šňůry, případně desinfekční prostředek; toto jistě nelze označit jako věcné a technické vybavení v tom smyslu, aby vedení porodu nemohlo být uskutečněno v domácím prostředí. Jak výstižně komentovala právnička Ligy lidských práv Zuzana Candigliota, 96konkrétní úprava věcného a technického vybavení ještě donedávna vůbec neexistovala, „což nabízelo prostor pro libovůli správních úřadů, které tak nepřípustně omezovaly kompetence porodních asistentek, za což byly posléze kritizovány Veřejným ochráncem práv. Naopak dnes již bližší úprava existuje, avšak jak se ukazuje, ani to nezaručuje lepší a jistější postavení porodních asistentek“. Problematiku věcného a technického vybavení zdravotnických zařízení dnes upravuje prováděcí vyhláška k ZZS č. 92/2012 Sb.97, přičemž tato vyhláška se o poskytování asistence v domácím prostředí explicitně vůbec nezmiňuje, což je patrné i na první pohled – vyhláška upravuje obecné a zvláštní požadavky věcné a technické vybavení zdravotních zařízení, tedy nikoliv požadavky na prostředí od zdravotnického zařízení odlišné. Dle přílohy 1 prováděcí vyhlášky by však i běžné domácí prostředí mělo téměř všechny obecné požadavky splňovat – jediným kolidujícím požadavkem je ustanovení odst. 2 písm. b) přílohy 1, tedy skutečnost, že zařízení musí být umístěno v nebytových prostorách. Tento požadavek je samozřejmě zcela logický a odůvodnitelný v případě jakéhokoli zdravotnického zařízení, v případě domácího prostředí však nabývá absurdního významu a je zjevné, že by jej nebylo možné za žádných okolností splnit. S ohledem na to, že jsou tyto požadavky formulovány výslovně pro zdravotnická zařízení, je však třeba usoudit, že vzhledem k tomu, že domov rodící matky není zdravotnickým zařízením, se na něj tyto podmínky nevztahují. Podle přílohy této vyhlášky je třeba, aby pracoviště porodní asistentky, kde jsou vedeny fyziologické porody, mělo nejméně dvě místnosti o minimální výměře 15 m 2 a 8 m2 a sprchu, dále pak tato příloha vymezuje jednotlivé předměty, které jsou u porodu třeba. Lze konstatovat, že všechny lékařské přístroje, které jsou v taxativním výčtu uvedeny,
96
CANDIGLIOTA, Zuzana. Porodní asistentky jako personae non gratae. Extra ligové noviny. 2011, č. 5., s. 2-3. 97 vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče
54
nedosahují velkých rozměrů a porodní asistentka si je tedy může k domácímu porodu přinést, přičemž u ostatního vybavení typu lůžko, světlo či prostor a plocha pro ošetřování novorozenců lze jejich přítomnost v domácím prostředí předpokládat. Domnívám se tedy, že domácí prostředí je s to naplnit specifické požadavky na pracoviště porodní asistentky, kde jsou vedeny fyziologické porody, stanovené v příloze vyhlášky č. 92/2012 Sb. Je však třeba konstatovat, že vyhláška se, jak již bylo výše řečeno, vztahuje na vybavení zdravotnických zařízení, tedy nikoliv na domácí prostředí rodičky; technické a věcné požadavky vyhlášky však poskytují jakési vodítko, co je k vedení fyziologického porodu třeba; nehledě na to, že porodní asistentky obvykle argumentují tím, že porod je naprosto přirozený proces, k němuž není potřeba ničeho než matky a dítěte, lze podotknout, že ony technické prostředky, tj. zejm. lékařské nástroje, stanovené vyhláškou pro pracoviště, kde jsou vedeny fyziologické porody, si může porodní asistentka jednoduše zabalit do kufříčku a přivézt s sebou. Vyhláška č. 92/2012 Sb. také stanoví, že: „[p]okud není zajištěno provedení porodu císařským řezem nebo operace směřující k ukončení porodu ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nejdéle do 15 minut od zjištění komplikace porodu, zřizuje se porodní sál splňující požadavky na vybavení uvedené v části II. bodě 1.8 přílohy č. 4 k této vyhlášce a vybavení pracoviště porodní asistentky se doplňuje o vybavení uvedené v části I. bodě 19 písmenech b), f), g) a u) a části II. bodě 1.18 písmenech a), b), e) a g) přílohy č. 4 k této vyhlášce.98“ Vzhledem k tomu, že zřídit porodní sál odpovídající požadavkům vyhlášky je v domácím prostředí zcela nerealistické, je třeba vztáhnout povinnost zajištění odpovídající blízkosti zdravotnického zařízení lůžkové péče, které zajišťuje urgentní pomoc v případě porodních komplikací, vztáhnout i na domácí prostředí, ač se vyhláška vztahuje na zdravotnická zařízení, a to aplikací argumentu a maiori ad minus – tedy jestliže je tato povinnost stanovena u zdravotnického zařízení, které musí splňovat určité technické a věcné požadavky tak, aby toto vybavení umožňovalo co nejvyšší možný rozsah zdravotnické péče vzhledem ke zdraví matky a dítěte, tím spíše bude tato povinnost platit pro místo, které žádné takové požadavky splňovat nemusí a pro případné zdravotní komplikace nastanuvší u dítěte či matky není zdaleka optimálním prostředím.
10.4.
OPRÁVNĚNÍ K POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
98
vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče
55
K poskytování zdravotních služeb, mezi něž, jak bylo výše blíže rozvedeno, patří též vedení fyziologického porodu, je však dle ZSS třeba získat oprávnění, které uděluje příslušný správní orgán, typicky je jím krajský úřad (§ 15 odst. 1 písm. a) ZSS). Mezi podmínky, které žadatel o oprávnění k poskytování zdravotních služeb musí splňovat, patří kromě obvyklých požadavků způsobilosti k právním úkonům, bezúhonnosti a pobytu na území ČR také skutečnost, že žadatel musí disponovat oprávněním k užívání zdravotnického zařízení, které splňuje požadavky na technické a věcné vybavení (§ 16 odst. 1 písm. f). Podle § 16 odst. 2 ZZS je možné udělit oprávnění k poskytování zdravotních služeb i osobě, která sama není poskytovatelem zdravotnických služeb, nýbrž zdravotnické služby bude poskytovat pouze ve zdravotnickém zařízení provozovaném jiným poskytovatelem, jen tehdy, je-li způsobilá k samostatnému výkonu v oboru zdravotní péče, kterou bude poskytovat jako zdravotní službu (což porodní asistentka splňuje), a zároveň se nesmí jednat o poskytování zdravotní péče v oboru gynekologie a porodnictví, jde-li o výkon činnosti registrujícího poskytovatele. Porodní asistentka tedy k tomu, aby jí mohla být udělena registrace, musí sama provozovat zdravotnické zařízení, splňující požadavky na věcné a technické vybavení. To však dle mého názoru nebrání tomu, aby poskytovala asistenci u porodu v domácím prostředí. Jestliže je oprávněna užívat odpovídající zdravotnické zařízení a v něm poskytovat své zdravotnické služby, neznamená to její povinnost tak činit. Oprávnění užívat zdravotnické zařízení přece nevylučuje možnost poskytovat služby v domácím prostředí pacienta, což lze taktéž, jak bylo výše rozvedeno, dovodit z § 10 ZSS. K otázce věcné a technické vybavenosti se vyjádřilo mimo jiné také Ministerstvo zdravotnictví: „Nejednota (rozuměj nejednota v rozhodování úřadů příslušných k registraci nestátních zdravotnických zařízení) byla dána ne zcela dostatečnou úpravou konkrétních podmínek na personální, věcné a technické vybavení pracovišť porodních asistentek, které chtěly provádět fyziologické porody v samostatných zdravotnických zařízeních bez dosažitelnosti porodníka. Ovšem již v té době ZZP (zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, dnes nahrazen ZZS) trval na požadavku náležitě vybaveného zdravotnického zařízení, jímž jistě není domácnost rodičky, jejíž fyziologický porod se přemění v porod s komplikacemi.“99
99
Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11
56
S Ministerstvem lze souhlasit v tom, že náležitě vybaveným zdravotnickým zařízením není domácnost rodičky, ovšem nutno podotknout, že v době projednávání ústavní stížnosti sp. zn. Pl. ÚS 26/11, v níž se Ministerstvo jako amicus curiae vyjadřovalo, platil zákon č. 160/1992 Sb., který se o poskytování zdravotních služeb na jiném místě než ve zdravotnickém zařízení vůbec nezmiňoval, což je v porovnání se současným ZZS, který explicitně předpokládá poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta, zásadní rozdíl.
10.5.
ODPOVĚDNOST PORODNÍ ASISTENTKY
Porodní asistentka, zamýšlející poskytnout své služby matce rodící doma, se ze všech subjektů, které se této akce mohou zúčastnit, vystavuje snad nejvyššímu počtu možných rizik a její postavení je již od počátku obtížné. V první řadě je třeba se zmínit o správní odpovědnosti. Jedná se o odpovědnost porodní asistentky jako provozovatele zdravotnického zařízení. V prvé řadě totiž musí porodní asistentka získat patřičné oprávnění k vedení fyziologického porodu. Jestliže toto oprávnění nezíská a přesto bude u domácího porodu asistovat, vystavuje se riziku správní sankce až do výše 1.000.000,- Kč v souladu s § 114 ZZS. Pokud by se jednalo o týž službu, poskytovanou však prostřednictvím právnické osoby, což by se týkalo zejm. porodních domů, tak by se jednalo o správní delikt podle § 117 ZZS; výše pokuty je však i zde 1 mil Kč. V případě, dojde-li k újmě na zdraví dítěte či matky, může nastoupit občanskoprávní odpovědnost, a to ve dvou podobách – jednak jako odpovědnost za škodu (žaluje se o náhradu škody), jednak za zásah do práva na ochranu osobnosti (žaluje se o přiměřené zadostiučinění),100 tedy existuje zde určitá dvojkolejnost, která tak zvyšuje náklady řízení a snižuje efektivitu řízení. Bohužel v českém prostředí je často volena třetí cesta – žalovat náhradu škody formou adhezního řízení připojeného k současně probíhajícímu řízení trestnímu – výhod pro žalobce je zde totiž hned několik. V prvé řadě žalobce nemá povinnost platit soudní poplatek, v řadě druhé není tolik zatížen důkazním břemenem, neboť v trestním řízení jsou to OČTŘ, kterým je zákonem uložena povinnost objasnit skutkový stav v souladu se zásadou materiální pravdy. Často může při rozhodování poškozeného hrát roli i určitá psychologická motivace – tj. jakási pomsta onomu
100
MACH, Jan. Lékař a právo. Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, s. 41
57
zdravotníku za vzniklou újmu.101 Mnohdy tak dochází k tomu, že jsou zdravotníci zbytečně kriminalizováni, čímž je porušována zásada trestní represe jako prostředku ultima ratio. Pokud je poškozenému přiznán nárok na náhradu škody či na přiměřené zadostiučinění, muselo být prokázáno následující: porušení právní povinnosti, vznik škody, kauzální nexus a zavinění. 102 Právní povinností je zde zejména povinnost jednat v souladu s lex artis.103 Škodlivým následkem bývá obvykle poškození zdraví pacienta, či jeho smrt. V medicíně ovšem často nastává problém s prokazováním příčinné souvislosti, neboť „nelze s jistotou konstatovat, jak by se další osud pacienta vyvíjel a lze docela dobře připustit s ohledem na závažnost zdravotního stavu, že výsledek by byl zcela stejný, i kdyby se lékař (což stejně platí i pro porodní asistentky) odborné chyby nedopustil.“104 V trestním řízení by měla být příčinná souvislost prokázána na sto procent, u odpovědnosti za škodu v občanském řízení se soudy obvykle spíše spokojí s vysokou pravděpodobností existence kauzálního nexu. Odpovědnostní vztahy porodních asistentek byly nastíněny jen velmi stručně, neboť v této problematice se nevyskytují žádné zásadní rozpory či pochybnosti, které by bylo třeba hlouběji analyzovat, což však nelze říci o odpovědnosti těhotných žen, kterou rozeberu v kap. XIV.
10.6. REÁLNÉ MOŽNOSTI ČESKÝCH ŽEN VE VZTAHU K SLUŽBÁM PORODNÍCH ASISTENTEK Lze tedy uzavřít, že současná úprava, ač to není na první pohled zřejmé, umožňuje porodním asistentkám jako osobám způsobilým k samostatnému výkonu zdravotnického povolání, vykonávat činnost spočívající v ošetřovatelské péči i v domácím prostředí pacienta, přičemž pod ošetřovatelskou péči lze subsumovat i vedení fyziologického porodu, neboť tato činnost směřuje k udržení, podpoře a navrácení zdraví a uspokojování biologických potřeb 101
To je patrné u případu Vo proti Francii, kdy stěžovatelka měla možnost podat správní žalobu proti nemocnici, jejíž lékař se dopustil chyby a v rámci této žaloby měla právo i na přiznání odškodnění za újmu, kterou utrpěla, přičemž podle znaleckého posudku měla tato žaloba velkou šanci na úspěch. Stěžovatelka však i přesto využila mechanismů trestní represe. 102 Ne vždy je však k odpovědnosti za škodu ve zdravotnictví vyžadováno zavinění, což vyvodil Nejvyšší soud ve svém rozhodnutí ze dne 31. března 2010, sp. zn. 25 Cdo 4758/2008, když vyložil § 421a OZ tak, že vznikne-li škoda na zdraví pacienta v příčinné souvislosti s aplikací léku, použití nástroje či přístroje, nastupuje objektivní odpovědnost, které se nelze nijak zprostit. To dopadá i na případy, kdy lékař podá lék/přípravek v souladu s lege artis, neboť objektivní odpovědnost nastává i tehdy, je-li újma způsobena okolností, mající původ v povaze léčiva, ať už charakteristické, či neobvyklé; není také relevantní, zda se jedná o riziko s užitím léku obvykle spojené či zda ke škodě dochází zcela ojediněle (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. května 2011, sp. zn. 25 Cdo 124é/2009). 103 V kap. III bylo blíže rozebráno, že koncept, který chápe asistenci u porodu doma samu o sobě jako postup non lege artis, je ve světle základních zásad panujících v medicínském právu neudržitelný 104 MACH, Jan. Lékař a právo. Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010, s. 49
58
v souvislosti s porodem. Na otázku, zda toto zakotvení možnosti poskytování zdravotní péče v domácím prostředí odpovídá požadavku, který nastolil Evropský soud pro lidská práva („ESLP“) ve věci Ternovszky v. Maďarsko105, tedy požadavku právní jistoty spočívající ve specifické a pozitivní právní úpravě, se pokusím odpovědět v dalším textu. Česká rodička je tedy předurčena k volbě mezi následujícími třemi variantami: -
k porodu ve zdravotnickém zařízení, které splňuje veškeré věcné a technické požadavky dle vyhlášky a kde o ni bude pečovat lékařský personál
-
k porodu ve zdravotnickém zařízení, v němž lékařský personál absentuje; péči a vedení porodu přitom vykonávají pouze porodní asistentky. Musí být splněn předpoklad, že i toto zdravotnické zařízení je náležitě věcně a technicky vybaveno, nezbytné je taktéž dodržení určitě dojezdové vzdálenosti od jiného zdravotnického zařízení, jež je vybaveno k operačním a jiným zákrokům, jichž je zapotřebí v případě vzniklých komplikací. Problémem však je, že krajské úřady oprávnění samotným porodním asistentkám k provozování takového zdravotnického zařízení určeného k vedení porodu neudělují, neboť protiprávně, leč konzistentně, přítomnost lékaře vyžadují.106
-
k porodu doma – domácí prostředí požadavkům na věcné a technické vybavení odpovídat nemusí, avšak je třeba dodržet dojezdovou vzdálenost s ohledem na možnost vzniku komplikací, vyžadujících okamžité operační řešení; i v tomto případě musí mít porodní asistentka oprávnění k poskytování zdravotních služeb, odvislé od oprávnění k poskytování zdravotních služeb ve zdravotnickém zařízení, splňujícím požadavky na věcné a technické vybavení.
105
Ternovszká proti Maďarsku, rozsudek senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09 106 Rovné šance – možnost informované volby. Právo a porodní asistence. Brožura, vydána společností Porodní dům U Čápa, o.p.s., 2007.
59
11. KOMPARACE ČESKÉ A ZAHRANIČNÍ ÚPRAVY – EXKURS Vzhledem k tomu, že – jak již bylo zmíněno v úvodu diplomové práce – přístupy jednotlivých státu k problematice domácích porodů se napříč Evropou poměrně liší zejména v závislosti na existenci socialistické minulosti, dovolím si alespoň stručný komparativní exkurs do jednotlivých právních úprav, který vychází z analýzy české nevládní organizace Ligy lidských práv, datované k říjnu 2010.107
11.1. SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ VELKÉ BRITÁNIE A SEVERNÍHO IRSKA V Británii mohou porodní asistentky samostatně vést porod v domácím prostředí, splní-li požadavky kladené obecnou zákonnou úpravou, obsažené v zákoně o zdraví, zákoně o zdravotních a sociálních službách, zákonném opatření o ošetřovatelství a porodní asistenci, a dále, jsou-li zaregistrovány pod speciálním orgánem, kterým je tzv. Rada pro ošetřovatelství a porodní asistenci. Kromě toho jsou porodní asistentky oprávněny vést speciální porodní oddělení bez lékařského vybavení, ať už jako součást nemocnice, či jako zcela samostatný porodní dům, přičemž v roce 2009 takovýchto oddělení existovala téměř jedno sto. Zajímavé je, že Rada pro ošetřovatelství a porodní asistenci dohlíží na to, aby u domácích porodů asistovaly pouze zkušenější asistentky. Zřejmě zde neexistuje závazný předpis, který by stanovil věcné či technické vybavení nutné k domácímu porodu. Porodní asistentky tu také kromě samostatného vedení porodu mohou dokonce předepisovat některé léky. Rodí-li žena doma, službu poskytovanou porodní asistentkou si musí hradit sama, veřejné zdravotní pojištění se na tuto péče totiž nevztahuje. Totéž platí i v případě, jedná-li se o porod v porodním domě, který není součástí nemocnice. Celkový počet domácích porodů je odhadován na 2,7 % všech porodů (2010), přičemž úmrtnost při porodu je 4,56 ‰.108
107
CANDIGLIOTA, Zuzana., KOLÁČKOVÁ, Jana., SNÁŠELOVÁ, Klára. Péče porodních asistentek mimo porodnice. Analýza právní úpravy vybraných evropských států. Liga lidských práv. Říjen 2010. ISBN: 97880-86520-38-4 108 CIA – The World Factbook. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-04]
60
11.2.
NIZOZEMÍ
Nizozemí je se svými 29 % porodů uskutečněných v domácím prostředí právem považováno za zemi, která je (nejen) v otázkách porodnictví velmi benevolentní. Pro výkon činnosti musí porodní asistentka zdárně absolvovat čtyřleté studium na Vyšší odborné škole pro porodní asistentky, což je nejzákladnější podmínkou pro registraci podle zákona o individuálních zdravotnických profesích. Pokud pracují jako osoby samostatně výdělečně činné (což činí přibližně 82 % porodních asistentek), musí mít uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Porodní domy v Nizozemí vůbec neexistují, existuje pouze jejich alternativa, která se však zaměřuje pouze na předporodní péči. Domácí porod je zde tedy běžnou alternativou porodu v nemocnici, přičemž u něj může asistovat jak porodní asistentka, tak praktický lékař. Obě varianty jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Značnou výhodou je to, že vzhledem k četnosti domácích porodů a souvisejících zkušeností, které tato země má, je, že byla stanovena přesná pravidla, která domácí porody upravují, a to jak podmínky, které jej vylučují (dříve absolvovaný císařský řez, vícečetný porod, porod pánevním koncem), tak situace vyžadující okamžitý převoz do nemocnice (nedojde-li k pokroku po 4, resp. po 1 hodině109). Značnou výhodou, kterou však při porovnávání s Nizozemím většinou studie zapomínají zmínit, je skutečnost, že se jedná o stát s malou rozlohou a vysokou hustotou zalidnění, tudíž není problém v akutních případech převézt rodičku do nemocnice v deseti minutách. Argumentuje-li se tím, že by se mělo českým rodičkám umožnit rodit doma, nelze pominout, že v České republice by takových podmínek nebylo v mnoha případech možné vůbec dosáhnout, a to zejména u malých obcí, vzdálených od městských nemocnic několik desítek kilometrů. Oproti Holandsku je také podstatný rozdíl ten, že porodní asistentky zde mají vyšší oprávnění než u nás, spočívající zejména v tom, že mohou předepisovat oxytocin a místně umrtvující prostředky (tyto léky patří dokonce mezi povinné vybavení porodních asistentek). V České republice je tedy patrný trend omezovat porodní asistentky tak, aby byly závislé na lékaři – například právě v možnosti předepisovat a aplikovat některé léky.
109
což by v případě odsouzené porodní asistentky Ivany Königsmarkové zřejmě zachránilo dítěti život, neboť zde nedošlo k pokroku nejméně 7 hodin, aniž na to porodní asistentka jakkoli reagovala
61
11.3.
FRANCIE
Francie, ač nezasažena dlouhým údobím socialismu, zdá se býti zemí paternalistickou, tedy ve svém přístupu k domácím porodům ne nepodobná České republice. Porodní asistentka zde studuje čtyři roky, přičemž první rok studia je totožný s prvním rokem medicíny; je povinně členkou Komory porodních asistentek a má svou identifikační kartu zdravotníka. Porodní domy zde nefungují, asistovat u porodu doma je sice legální, avšak pojišťovny tuto činnost porodním asistentkám značně komplikují, neboť s nimi odmítají uzavřít povinné smlouvy o pojištění odpovědnosti. Proto porodní asistentky ve Francii většinou nevykonávají veškeré činnosti, které jim jejich povolání umožňuje, nýbrž se specializují. Všechny jejich služby včetně asistence u domácího porodu jsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění. Navzdory obecně nepříznivé situaci porodní asistentky mohou předepisovat některé léky. Celkový počet uskutečněných domácích porodů se pohybuje kolem 1,5 % ročně, novorozenecká úmrtnost je přibližně 3,40 promile – Francie má 10. nejnižší novorozeneckou úmrtnost na světě.110
11.4.
NĚMECKO
Výkon činnosti porodní asistentky je v Německu podmíněn tříletým studiem odborné školy a udělením povolení, které se vydává podle správního řádu. Stejně jako u nás podléhají porodní asistentky krajským úřadům, které však na rozdíl od těch českých porodním asistentkám život příliš nekomplikují, neboť zde jednak způsobilost k samostatné asistenci u domácího porodu přímo vyplývá ze zákona o porodních asistentkách, jednak má porodní asistentka respektovanější postavení. Porodní asistentky jsou oprávněny provozovat dva typy porodních domů – v jednom z nich se uskutečňují tzv. ambulantní porody, tj. porody nekomplikované, kdy rodička po cca šesti hodinách odchází domů, v druhém, k jehož provozování je třeba koncese podle živnostenského zákona, se provádí porody komplikovanější, u nichž se předpokládá delší pobyt rodičky. K provozu těchto porodních domů musí být splněno několik podmínek, zejména dosah lékaře-odborníka do 10 minut, který musí být 24 hodin v pohotovosti. 110
CIA – The World Factbook. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-04]
62
Péče porodních asistentek je obecně hrazena ze zdravotního pojištění, podmínkou je smlouva s pojišťovnou, kterou však má uzavřena většina asistentek. V porodních domech se navíc vybírá paušální poplatek za pohotovostní službu ve výši až 350 EUR. V Německu se rodí 97 % dětí v porodnicích, úmrtnost je 3,51 ‰.111
11.5.
RAKOUSKO
V Rakousku je vzdělávací systém porodních asistentek poměrně propracovaný – asistentka může studovat jak na speciální akademii, tak na vysoké škole v tříletém bakalářském studiu. Dosažením takového vzdělání však studium porodní asistentky nekončí – každých 5 let musí absolvovat kurs pořádaný Grémiem porodních asistentek. K samostatnému výkonu musí porodní asistentka uzavřít pojištění odpovědnosti, přihlásit se Grémiu a finančnímu úřadu. Porodní domy zde existují, avšak je jich pouze sedm a porodní asistentka jej není oprávněna vést sama, nýbrž za přítomnosti lékaře. Porodní asistentka je oprávněna vést samostatně fyziologický porod, přičemž tato služba je hrazena ze zdravotního pojištění (výše úhrady ovšem nemusí být stoprocentní). Domácí porody však nejsou příliš vyhledávané, doma se rodí jen cca 2 % dětí, novorozenecká úmrtnost je ve výši 4,26 ‰, což Rakousko řadí na 28. místo v celkovém pořadí.
11.6.
MAĎARSKO
Porodní asistentky v Maďarsku, chtějí-li vést porod doma bez asistence lékaře – porodníka, musí mít absolvované vysokoškolské studium a kurs záchrany života. Krom toho potřebuje speciální povolení i žena, která musí prokázat, že podmínky u ní doma jsou k uskutečnění porodu vhodné.112 Toto je ovšem nová situace, neboť v Maďarsku právní úprava domácích porodů doposud zcela absentovala – změna nastala až poté, co do situace zasáhl ESLP ve věci Ternovszky proti Maďarsku, když konstatoval, že nedostatek právní jistoty, který omezuje volbu matky, je porušením článku 8 Úmluvy.
111
CIA – The World Factbook. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-04] 112 Domácí porody mají v Maďarsku přísná pravidla, při porušení hrozí vězení – Zprávy.rozhlas.cz. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-04].
63
Domácí porod je tedy legální, avšak maďarské úřady odmítají asistentkám udělovat potřebné certifikáty. Poskytnutí asistence bez certifikátu je pak důvodem k trestnímu postihu, jak se na vlastní kůži mohla přesvědčit i porodní asistentka Agnes Geréb, jejíž případ byl poměrně medializován. V Maďarsku se novorozenecká úmrtnost pohybuje kolem 5,24 ‰113, což je ve srovnání s předchozími zeměmi poměrně vysoké číslo.
11.7.
KANADA 114
V Kanadě porodní asistentky participují jak na prenatální péči, tak péči u samotném porodu a poporodní péči; v posledních letech došlo v mnoha provinciích (Britská Kolumbie, Manitoba, Ontario, Quebec) k přijetí zákonů, upravujících postavení porodních asistentek u domácích porodů; v části z nich jsou přitom služby porodních asistentek hrazeny ze zdravotního pojištění, přibližně v sedmi z nich musí žena za služby porodní asistentky hradit poplatek. Porodní asistentky se sdružují v profesních organizacích či kolegiích, specializují se na nízkoriziková těhotenství a porody. Mohou předepisovat léky. Zajímavé je, že porodní asistentka u porodu často nebývá sama, nýbrž jí asistuje i student – tvoří společně tzv. midwifery team. Ze třinácti provincií Kanady je činnost porodních asistentek regulována zákonem v pěti z nich, přičemž ve čtyřech z nich je tato legislativa ve vývoji.115 Z celkového počtu porodů (cca 330.000 ročně) se pouze méně než 10 % uskuteční s pomocí porodních asistentek, přičemž ne všechny ženy, které jejich služeb využijí, si zvolí porod doma. Novorozenecká úmrtnost v Kanadě se pohybuje dle údajů z roku 2012 kolem 4.85 ‰.116
11.8.
MEZINÁRODNÍ KOMPARACE
113
CIA – The World Factbook. Dostupné z: Cit. [2013-03-04]. 114 Home birth and midwifery – BabyCenter Canada. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-24]. 115 jedná se o údaj z roku 2010 116 CIA – The World Factbook. Dostupné z: Cit. [2013-03-04].
64
Ačkoliv v úvodu jsem naznačila, že poměry v České republice jsou zapříčiněný zejména dlouhodobým působením bývalého režimu, zdá se, že tento pohled nebyl úplně přesný; kupříkladu ve Francii, která jednoznačně patří mezi onu pokrokovou západní Evropu, je systém a přístup k porodním asistentkám podobný jako v našem prostředí. Stejně tak ne ve všech zemích je péče porodních asistentek plně hrazená ze zdravotního pojištění – ve Velké Británii si porod doma hradí žena sama, v Německu existují povinné příplatky u porodních domů, v Rakousku se nemusí jednat o úhradu zdravotní pojišťovny v plné výši. Zejména v germánských zemích je pak postavení porodních asistentek více respektováno ze strany lékařů, kteří tuto profesi chápou jako rovnocenné partnery při porodní asistenci, což rozhodně nelze říci o podmínkách, panujících v České republice. Statisticky se počty domácích porodů až na extrémní Nizozemí pohybují přibližně ve stejných hodnotách, tj. 1 – 3 %, čímž se Česká republika nijak neliší. Poměrně velký rozdíl však nacházíme u existence porodních domů, tedy jakési třetí, alternativní či kompromisní cesty mezi porodem doma a porodem v nemocnici, neboť v České republice existuje v současné době porodní dům jediný, a tím je Porodní dům U Čápa, ten však momentálně službu péče porodní asistentky během plánovaného porodu neposkytuje.
65
12. PORODNÍ DŮM – REÁLNÁ ALTERNATIVA? Jak již bylo zmíněno, v České republice existuje pouze jediný porodní dům, kterým je nestátní nezisková organizace Porodní dům u Čápa, o.p.s., která se zabývá „vzděláváním laické i odborné veřejnosti v oblasti podpory přirozeného porodu a poskytování služeb těhotným a rodícím ženám a ženám v raném poporodním období.“117 Existenci Porodního domu u Čápa jako prvního průkopníka svého druhu už od počátku provázely těžkosti, zřetelně signalizující postoj správních orgánů k podobným aktivitám porodních asistentek. Již na konci roku 2005 požádala tato organizace Magistrát hlavního města Prahy o udělení souhlasu s věcným a personálním vybavením s tím, že jejím záměrem je poskytovat péči v plném rozsahu, v jakém je tuto péči oprávněna poskytovat porodní asistentka dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 424/2004 Sb. 118 Magistrát odmítl porodnímu domu udělit souhlas s vedením fyziologického porodu, což odůvodnil znaleckým posudkem a z něho vycházejícím správním uvážením za současného konstatování toho, že není zajištěna přítomnost lékaře, která je nezbytná – porodní asistentka je sice oprávněna vést sama fyziologický porod bez oprávnění lékaře, avšak ten musí být okamžitě dostupný v případě, že se fyziologický porod změní v porod komplikovaný, vyžadující okamžitý lékařský zásah. Ministerstvo zdravotnictví jako odvolací orgán rozhodnutí Magistrátu potvrdilo. Porodní dům U Čápa, o.p.s. reagoval tím, že proti zamítavému rozhodnutí podal žalobu k Městskému soudu v Praze, který tato rozhodnutí sice zrušil, nicméně Ministerstvo zdravotnictví proti rozhodnutí MS Praha podalo kasační stížnost, kterou Nejvyšší správní soud shledal opodstatněnou, neboť právní povaha souhlasu s věcným a personálním vybavením nemá povahu správního rozhodnutí, proti němuž je možné podat žalobu ve správním soudnictví; takovou povahu má až samotné rozhodnutí o povolení/zamítnutí registrace.119 Výše popsaný proces jasně demonstruje přístup správních orgánů k tomu, zda jsou porodní asistentky samostatně oprávněny vést fyziologický porod, respektive k tomu, co si správní orgány pod pojmem „samostatně“ představují.
117
Co je porodní dům u Čápa. [online]. Dostupné z: . Cit. [2013-03-05]. 118 Tato vyhláška byla nahrazena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků 119 Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 24. března 2010, sp. zn. 3 Ads 144/2009
66
Dnešní situace není příliš jiná – v roce 2005 nebyly věcné a personální podmínky explicitně upraveny; dnes je podrobně upravují vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb. a č. 92/2012, o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Tyto vyhlášky však víceméně potvrdily názor správních orgánů, jak bude níže rozvedeno. Pokud by tedy dnes těhotná žena zamýšlela rodit v prostorech Porodního domu U Čápa, nebude jí to umožněno, neboť porodní dům není v současné době oprávněn takovou službu poskytovat. Neumožňuje mu to totiž stávající legislativa, která v souvislosti s věcnými, technickými a personálními požadavky na vybavení pracoviště, kde jsou vedeny fyziologické porody, vyžaduje, není-li na takovém pracovišti porodní asistentky (zde v porodním domě) možné provádět císařské řezy a operace směřující k ukončení porodu, tj. není-li zde zřízen porodní sál s odpovídajícím vybavením, musí být provedení porodu císařským řezem nebo operace zajištěno v jiném zdravotnickém zařízení lůžkové péče, a to tak, aby bylo možné s uskutečňováním takového zákroku začít do 15 minut od zjištění komplikace porodu.120 Krom toho je na takovém pracovišti kromě přítomnosti porodní asistentky, způsobilé k výkonu svého povolání bez odborného dohledu, vyžadována fyzická přítomnost lékaře (gynekologa a porodníka) do pěti minut, plus pokud není zajištěno zdravotnické zařízení lůžkové péče, v němž by bylo možné do 15 minut provést císařský řez nebo operaci směřující
k ukončení
porodu,
pak
je
vyžadována
i
přítomnost
anesteziologa
a neonatologa. 121 Vzhledem k tomu, že porodní asistentky císařské řezy ani operace provádět nemohou, tudíž existence porodního sálu sloužícího k provádění těchto zákroků v porodním domě vedeném porodními asistentkami ztrácí smysl, musí porodní dům splnit podmínku dojezdové vzdálenosti 15 minut od zdravotnického zařízení lůžkové péče a dále podmínku přítomnosti lékaře do 5 minut. Druhá podmínka by však 122 znamenala zaměstnat pět lékařů na směnný
120
Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 92/2012, o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, příloha 2.11.2 121 Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, příloha č. 2.11. 122 podle porodní asistentky Zuzany Štromerové, která je zakladatelkou neziskové organizace Porodní dům U Čápa
67
provoz, 123 tedy mít s nemocnicí či konkrétními lékaři uzavřenou smlouvu o spolupráci, což však Porodní dům U Čápa nesplňuje a děti se v jeho prostorech tedy rodit nesmí. Podmínky, které české zákony a vyhlášky kladou pro provozování porodních domů, však nejsou v porovnání se zahraničím až tolik rozdílné – v Rakousku je porodní asistentka oprávněna vést porod v porodním domě jen za přítomnosti lékaře, což je oproti české úpravě stav vůči asistentkám podstatně restriktivnější; v Německu je vyžadována přítomnost lékaře u druhého typu porodních domů už do 10 minut, což je také obtížnější splnit; ve Francii pak porodní domy vůbec nemají. Nutno podotknout, že stěžují-li si české porodní asistentky na nereálnost zajištění přítomnosti lékaře do pěti minut, v Německu s tím očividně nemají problém – odborný lékař zde musí držet 24 hodinovou pohotovost tak, aby do 10 minut zvládl přijet z blízkého zdravotnického zařízení, za což ženy – rodičky platí paušální poplatek, který v přepočtu vychází přibližně na 7.500 - 8.500,- Kč124, a přesto porodní domy existují a podmínky pro uskutečnění porodu splňují. Domnívám se, že problém porodních domů v českém prostředí tkví zejména ve vyhroceném vztahu mezi lékaři – gynekology – porodníky a porodními asistentkami, neboť lékaři odmítají porodním asistentkám svou asistenci. Sama Ivana Königsmarková má dle svých slov do některých pražských nemocnic zakázán vstup.125 Zčásti se jim jistě nelze divit – mnohdy se k nim dostane případ, který potřebuje urgentní lékařský zásah, právě z důvodu, že neměli porod od počátku pod kontrolou, příliš pozdě a negativní následky jsou pak kladenu za vinu především jim, protože oni jsou přece ti „odborníci“. Tomu odpovídá i skutečnost, že v letech 1998 – 2000 existovalo v areálu na Bulovce Centrum aktivního porodu, které však svou činnost ukončilo v důsledku provozních neshod.126 Porodní dům U Čápa však kromě poskytování všemožných kursů a poradenství nabízí i zprostředkování asistence u domácích porodů v domácím prostředí. V současné době může tuto službu poskytnout přibližně 5 – 10 porodních asistentek, disponujících patřičným
123
Obrazem: Porodní dům, kde se děti nerodí. Mají to zakázané – iDNES.cz. [online]. Dostupné z . Cit. [2013-03-05]. 124 CANDIGLIOTA, Zuzana., KOLÁČKOVÁ, Jana., SNÁŠELOVÁ, Klára. Péče porodních asistentek mimo porodnice. Analýza právní úpravy vybraných evropských států. Liga lidských práv. Říjen 2010. ISBN: 97880-86520-38-4 125 Sdělení Ivany Königsmarkové na půdě FSS MU, kde dne 25. května 2012 proběhla jedna z tzv. Masarykových debat pod názvem Nemocnice je jediným bezpečným místem pro porod 126 Obrazem: Porodní dům, kde se děti nerodí. Mají to zakázané – iDNES.cz. [online]. Dostupné z . Cit. [2013-03-05].
68
oprávněním a registrací. 127 Podle informací, umístěných na internetových stránkách Porodního domu U Čápa, jsou z porodu doma vyloučeny nefyziologické porody (porod koncem pánevním, porody s příčnou polohou plodu, vícečetná těhotenství, předchozí císařský řez) či takové matky, které nejsou v dobrém zdravotním stavu (mají-li cukrovku, vysoký tlak či jiné srdeční onemocnění). Potud by podmínky odpovídaly standardům, stanoveným v Nizozemí. Další podmínky se pak zdají být spíše marketingovým tahem (domácí porod není vhodný pro ženy ustrašené, nesamostatné, nesebevědomé, odhodlané se úplně a pasivně odevzdat do rukou lékaře apod.)128 Služby poskytované Porodním domem U Čápa ani soukromými porodními asistentkami nejsou ze zdravotního pojištění hrazeny, ženy si je musí hradit samy. Kompletní asistence porodní asistentky u domácího porodu tak ženu vyjde přibližně na 8.000,- Kč, její přítomnost a péče o ženu doma v první době porodní na 4.000,- Kč, předporodní kurs pak na 1.500,- Kč.129 Lze tedy konstatovat, že ačkoliv současná právní úprava existenci porodních domů a poskytování služeb porodních asistentek včetně asistence u porodu v prostředí těchto zařízení umožňuje, ve skutečnosti je reálný porod v porodním domě pro matku komplikován nejen tím, že takový porodní dům existuje pouze jediný, a to v Praze, ale také tím, že tomuto zařízení se zatím nepodařilo naplnit podmínky dané zákonem a vyhláškami Ministerstva zdravotnictví, aby byl oprávněn poskytovat péči během plánovaného porodu. Největším problémem je pak splnit podmínku zajištění přítomnosti lékaře do pěti minut, neboť lékaři s porodními asistentkami odmítají spolupracovat a spolupodílet se tak na zajištění této péče. To je zásadní rozdíl oproti již zmiňovanému Německu, kde taková spolupráce, zdá se, bez problémů funguje (zda z paušální platby, kterou německé rodičky hradí pohotovost lékaře, je určitá částka směřována přímo samotnému lékaři jako jakási finanční motivace, se mohu pouze dohadovat, ale domnívám se, že by to mohlo být reálné a poměrně efektivní). Na rozdíl od Německa však u nás požadavek „pětiminutového“ lékaře musí splňovat všechny porodní domy, které nemají vlastní porodní sál k provádění císařských řezů a jiných operací směřujících k ukončení porodu, tedy česká úprava nerozlišuje ambulantní porod bez
127
dle telefonické informace ze dne 5. 3. 2013, poskytnuté Zuzanou Štromerovou, BSc. Porod doma. Porodní dům U Čápa. [online]. Dostupné z: . Cit. [2013-03-05]. 129 Ceník služeb. Porodní dům U Čápa. [online]. Dostupné z: . Cit. [2013-03-05]. 128
69
očekávaných komplikací a porod očekávaně komplikovaný, což postavení porodních asistentek a jejich případnou snahu o vedení porodních domů značně ztěžuje.
70
13. NESOULAD S EVROPSKÝM PRÁVEM? Poměrně častým argumentem, který si české porodní asistentky, zamýšlející vymanit se z područí lékařů a pomáhat ženám u porodu samy, berou na pomoc, je rozpor českého práva, respektive jeho aplikace, s právem Evropské unie. Tímto právem je směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES o uznávání odborných kvalifikací, která nahradila předchozí směrnici Rady č. 1980/155/ES o koordinaci právních a správních předpisů týkající se přístupu k činnosti porodních asistentek a jejího výkonu. Ačkoliv se obě směrnice dotýkají především stanovení určitých kvalifikačních a vzdělanostních standardů, kterých musí porodní asistentka dosáhnout, aby mohla svou činnost vykonávat130, je zde též stanovena povinnost členských států zajistit, aby porodní asistentka měla přístup k určitým činnostem a jejich výkonu, přičemž mimo jiné sem aktuální směrnice zařadila -
pomáhat rodičce při porodu a sledovat stav plodu v děloze vhodnými klinickými a technickými prostředky
-
provádět spontánní porody, včetně případného nástřihu hráze, a v naléhavých případech i porody v poloze koncem pánevním
-
rozpoznávat u matky nebo dítěte příznaky anomálií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhat lékaři v případě zásahu; přijímat neodkladná opatření v nepřítomnosti lékaře, zejména ruční vyjmutí placenty a případné následné ruční vyšetření dělohy.
Jak zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotních povoláních, tak prováděcí vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků se shodují v tom, že výkonem povolání porodní asistentky je i vedení fyziologického porodu a ten je porodní asistentka oprávněna provádět, a to bez odborného dohledu (lékaře). Nutno podotknout, že tato úprava není příliš důsledná, neboť výslovně nepočítá s existencí porodních domů, zdravotnických zařízení pro vedení ambulantních porodů či přímo s domácími porody. „[N]edošlo k zákonnému zakotvení profesní samosprávy porodních asistentek a ani nebyla přijata právní úprava, která by stanovila podmínky pro plnohodnotný výkon profese porodní asistentky (…). Ministerstvo nepřipravilo pro činnost v porodní asistenci standardy, které by byly měřítkem správnosti postupu porodní asistentky při komunikaci
130
Nutno podotknout, že Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES neshledala žádoucím, aby se ve všech členských státech zavedl jednotný studijní plán pro porodní asistentky, naopak; podle této směrnice by se členským státům měla v organizování výuky ponechat co největší volnost.
71
s pacientkami a při provádění diagnostických a terapeutických postupů.“131 Příčinou této nedůslednosti je zřejmě časový tlak, „pod kterým byla provedena rychlá harmonizace Směrnice Rady 80/155/EHS (…). Následkem rychlé harmonizace právního řádu je skutečnosti, že ačkoliv samostatná činnost porodních asistentek byla tímto zákonem uznána, existence této samostatné zdravotnické profese se již nepromítla do dalších souvisejících zákonů.“, jak uvedla ve svém vyjádření k ústavní stížnosti vedené pod Pl. ÚS 26/11132 Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky. Zároveň však v témže vyjádření podotkla, že i s ohledem na tyto nedostatky právo ženy na volbu místa porodu porušováno není. Neexistují-li tedy související zákony, které by evropskou směrnici více konkretizovaly, nezbývá, než vycházet z obecné úpravy - tedy odpovědět na otázku, zda i tato obecná úprava omezuje porodní asistentky tak, že je takové omezení v rozporu s evropskými standardy. Chceme-li však hodnotit soulad evropské a české úpravy, je nejprve třeba specifikovat, o jakých porodech vlastně hovoříme. V medicíně lze porody podle jejich průběhu rozlišit do následujících kategorií: „1. Samovolný (spontánní) porod je ten, který nastoupil na základě přirozených pochodů organizmu ženy a probíhal bez zásahu porodníka. 2. Medikamentózní porod. Po spontánním nastoupení porodních činností jsou přirozené pochody modifikovány aplikací léčebných prostředků, a to převážně za účelem koordinace děložní činnosti, zmírnění bolestivosti nebo ovlivnění III. doby porodní. 3. Indukovaný porod je vyvolán uměle aplikací uterokinetických preparátů (oxytocin, prostaglandiny), a to buď z lékařské indikace nebo z důvodů nemedicínských (programovaný porod). 4. Operativní porod je takový, kdy muselo být těhotenství ukončeno nebo porod plodu urychlen z indikace ohrožení života nebo zdraví matky, plodu, nebo obou porodnickou vaginální nebo abdominální operací. Mezi operativní porody řadíme i ty, kdy byla vykonána porodnická operace ve III. době porodní. 5. Fyziologický porod probíhá působením přirozených porodních mechanizmů za pomoci a nikoliv zásahu personálu porodního sálu.
131
CANDIGLIOTA, Zuzana. Právní postavení porodních asistentek v ČR. Tělo v rukou společnosti. Praha: Gender studies, o.p.s., 2011, s. 35 132 Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11
72
6. Porod patologický je ten, kdy dochází k rozvoji porodnické patologie, kterou je nutno aktivně řešit. Přesnou hranici mezi porodem fyziologickým a patologickým je někdy obtížné určit.“133 Vyjdeme-li z výše uvedené definice, pak každá evropská porodní asistentka, která splní požadované kvalifikační předpoklady, může vést takový porod, který započal sám od sebe, a to tak, že do něj nebude zasahovat. Česká porodní asistentka je oprávněna vést takový porod, který probíhá přirozeně, tedy sám od sebe, aniž je do něj ze strany porodního personálu zasahováno. Obě tyto kategorie však mohou být totožné – spontánní porod je spontánním proto, že začal a probíhá sám od sebe, aniž by byl vyvolán či povzbuzován ze strany zdravotníka, přičemž tento porod může probíhat jak fyziologicky, tak patologicky (totéž platí i pro porod medikamentózní a indukovaný – i tyto mohou probíhat jak fyziologicky, tak patologicky). Ze směrnice tedy vyplývá, že porodní asistentka: 1. není bez dalšího oprávněna sama porod vyvolat, ani do něj dále medikamentózně zasahovat 2. je povinna rozpoznat anomálii vyžadující lékařský zásah – tj. musí být schopna identifikovat patologický porod (ovšem musí to být možné), který již musí vést lékař Jestliže spontánní porod může být buď fyziologický, nebo patologický (třetí varianta neexistuje), pak musíme z dvou právě uvedených premis dojít k závěru, že podle evropské úpravy může porodní asistentka vést pouze spontánní fyziologický porod. Podle úpravy české je porodní asistentka oprávněna samostatně vést fyziologický porod; léky
sama
předepisovat
nesmí,
čímž
se
vylučuje
varianta
indukovaného
a medikamentózního porodu. O vedení operativního porodu žádné pochybnosti nejsou, neboť operace provádí vždy lékař. Na první pohled zde tedy žádný rozpor patrný není. Při bližším zkoumání však narazíme na překážku v podobě českého slovíčka, které v evropské harmonizační úpravě chybí, a tím je pojem „fyziologický“. Ať už samotní lékaři, či krajské úřady při udělování registrací, používají termín fyziologický porod jako účinnou zbraň, kterou brání porodním asistentkám v samostatném a především kompletním výkonu jejich povolání. Rozpoznat, zda těhotenství skoční fyziologickým porodem, či nutností porodnické operace, je podle České gynekologicko-porodnické společnosti nemožné, neboť: „ porod je dynamický proces, který se 133
ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, s. 110.
73
může zkomplikovat v kterékoliv fázi svého průběhu, kdy může dojít k akutním komplikacím, bezprostředně ohrožujícím život plodu (jako výhřez pupečníku, akutní hypoxie) nebo matky (např. poporodní krvácení z jakékoli příčiny – porodním poraněním počínaje a hypotonií dělohy konče) nebo ohrožením obou (např. abrupce placenty). Tyto komplikace nelze v domácnosti řešit, jak se ostatně v případech proběhlých porodů s trvalými následky i potvrdilo).“134 S tímto stanoviskem souhlasím - v medicíně nikdy není nic stoprocentní a případy, kdy lékaři považovali pacienta za nevyléčitelného a on se uzdravil, či naopak, se pravidelně čas od času objevují. Proto je třeba uvažovat v pravděpodobnostech – v těhotenství lze podle určitých kritérií předem odhadnout, jakým způsobem bude porod probíhat a stanovit pravděpodobnost jeho bezproblémového průběhu. Zvolíme-li příklad těhotné ženy, které je 29 let, jedná se o její třetí těhotenství, přičemž dvě předchozí z nich proběhla zcela bez komplikací, žena i dítě jsou zdrávi a těhotenství má hladký průběh, lze předpokládat, že porod z 99 % proběhne fyziologicky. Při bezvýhradné akceptaci stanoviska České lékařské komory bychom se dostali do absurdní situace ne nepodobné jistému myšlenkovému experimentu, známém pod názvem Schrödingerova kočka. Ten spočívá zjednodušeně v tom, že kočka je umístěna v neprůhledné krabici a vzhledem k určitým fyzikálním procesům (uvolnění jedovatého plynu v závislosti na rozpadu radioaktivního nuklidu) existuje přibližně 50 % pravděpodobnost, že kočka zemře. Když však otevíráme krabici, nevíme, zda je kočka živá či mrtvá, tedy z vnějšího pohledu je zároveň živá i mrtvá. Těhotenství tedy znamená umístění kočky do krabice – existuje určitá pravděpodobnost, že skončí fyziologickým porodem, ale dokud se porod neuskuteční, nevíme, zda bude fyziologický či nikoliv. Z vnějšího pohledu je tedy dosud neuskutečněný porod zároveň fyziologickým i nefyziologickým, ačkoliv ve výsledku se může uskutečnit pouze jeden z nich. Je tedy naprosto absurdní, kdyby bylo porodním asistentkám zakázáno vést jakékoliv porody proto, že nelze se stoprocentní jistotou říci, zda proběhnou bez komplikací.135 Racionální reakcí na to, že hladký průběh porodu nelze se stoprocentní jistotou odhadnout předem, je zabezpečení včasné lékařské péče. Klíčovou otázkou, k jejímuž zodpovězení však 134
MĚCHUROVÁ, Alena. Doporučené postupy v perinatologii. Česká gynekologie. 2009, 74, Supplementum č. 1. s. 21 135 Absurditu této situace dokonale ilustruje následující vtip: „Jede Schrödinger s Einsteinem autem a přejedou kočku. Einstein se chce jít podívat, jestli kočka přežila. Schrödinger ho zastaví se slovy: ,Neblázni, chceš ji zabít?!?‘“
74
nejsem kompetentní, je, zda je požadavek na zajištění lékařské péče do pěti minut a dojezdové vzdálenosti od zařízení lůžkové zdravotnické péče požadavkem adekvátním. To, že se vzhledem k panující situaci v záležitosti porodních domů jeví značně nerealistickým, je věc druhá. Určitý nesoulad evropských měřítek s těmi českými by se též mohl jevit v komparaci s rozhodnutím ESLP ve věci Ternovszky proti Maďarsku, které transformovalo právo matky zvolit místo porodu do práva na právní a institucionální podmínky, které její volbu umožní. Na první pohled je situaci v Maďarsku snad možné přirovnat k českým podmínkám – zákon domácí porody výslovně nezakazuje, avšak znemožňuje jejich realizaci jiným způsobem. V Maďarsku právní řád zároveň a) neupravoval podmínky legální účasti zdravotníka na domácím porodu, a b) stanovil odpovědnost zdravotníka za správní delikt spočívající v provádění zdravotnických úkonů v rozporu se zákonem či licencí, spočívající v udělení vysoké finanční pokuty. Za takových podmínek se tak vlastně každý zdravotník poskytnutím asistence u domácího porodu vystavoval riziku správní sankce, což stěžovatelka Ternovszky oprávněně chápala jako faktický zákaz rodit doma za asistence kvalifikovaného zdravotnického pracovníka. Je také třeba připomenout, že účinky rozhodnutí ESLP nejenže nemají účinky erga omnes, ale též že nejsou ze strany členských států mnohdy přijímány s kladnou odezvou, což ve své kritice zmínil i prof. Wildhaber, emeritní předseda ESLP. „Kritika se týká zejména nadměrného aktivismu a opomíjení subsidiární role ESLP, který byla vetknuta do základů tohoto soudu. Dále (prof. Wildhaber) kritizoval centralismus ESLP v pohledu na základní lidská
práva,
který
není
v demokratické
společnosti
nezbytný,
neodhadnutelnost
a nepředvídatelnost hlavní rozhodovací linie ESLP, nedostatek srozumitelnosti jeho rozhodnutí, opouštění individualizace v odůvodnění a nebezpečí přesahů a zevšeobecňování, nemožnost demokratické odezvy (zpětné vazby) proti rozsudkům ESLP, které jsou vnímány členskými státy jako nežádoucí a nesprávné.“136 To, že přehnaným aktivismem je i rozhodnutí ve věci Ternovszky proti Maďarsku, signalizuje i disent soudce Popoviće 137 , který s tímto rozhodnutím nesouhlasil hned 136
Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11, bod XY - DISENT Ternovszká proti Maďarsku, rozsudek senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09, disent soudce Popoviće 137
75
z několika důvodů – stěžovatelka nevyčerpala všechny národní procesní prostředky, neprokázala svůj status oběti (the victim status) podle čl. 34 Úmluvy, nedošlo k žádnému zásahu do jejích práv a v poslední řadě se jednalo o actio popularis.138 Jak však konstatoval B. Repík, ESLP již několikrát naznačil, že „jeho judikatura, je-li přesná, jasná a obsahuje obecné ponaučení, by měla být respektována všemi státy. (…) Mezinárodní právo dnes považuje za povinnost všech států, vyplývající z obyčeje, respektovat lidská práva jako práva reálná a účinná, tak jak jsou konkretizována příslušnými jurisdikčními a parajurisdikčními orgány.“ 139 Tzv. interpretační moc rozsudků (autorité de la chose interprétée) tak působí i prostřednictvím rozsudku Ternovszky proti Maďarsku – soud jasně a jednoznačně vyslovil, že proto, aby nebylo porušováno právo na soukromý a rodinný život je třeba právo volby místa porodu explicitně zakotvit ve formě zákona. Jestliže tedy zastánkyně porodů v domácím prostředí ústy Z. Candiglioty tvrdí, že „stát musí umožňovat vedení legálních porodů i mimo nemocnici a měl by k tomu nastavit takové podmínky a standardy, aby byla zaručena co nejvyšší bezpečnost rodiček a dětí, a zároveň aby byla volba ženy fakticky uskutečnitelná,“140 je jen otázkou interpretace, nikoli fakticity, zda jsou podmínky v České republice takto nastaveny. Česká právní úprava, ač nedůsledná, porodním asistentkám vedení samostatného porodu totiž umožňuje – sice za přísných podmínek, které směřují právě k zmiňované garanci bezpečnosti rodiček a dětí, ale přece. A faktická uskutečnitelnost? Je obtížné porodní asistentku, která oplývá patřičnou registrací, nalézt, ale takové asistentky existují. 141 Tedy obtížná uskutečnitelnost, ale ne nemožná. Přese všechno však výslovná, jednoznačná, přehledná a předvídatelná úprava neexistuje, ačkoliv se jedná o otázku uplatnění základního lidského práva, respektive o konflikt dvou základních lidských práv, jehož řešením však nemůže být pověřeno právo, neboť se jedná o konflikt z naprosté většiny hodnotový. Nehledě však na to, jakým způsobem bude tento konflikt vyřešen, je třeba u výsledného řešení reflektovat premisy právního státu. Právní stát je normativním principem obsažený v článku 1 odst. 1 Ústavy ČR, přičemž např. 138
Za podobnou actio popularis lze bezpochyby považovat i v této práci opakovaně zmiňovanou ústavní stížnost projednávanou pod sp. zn. Pl. ÚS 26/11, ovšem nutno podotknout, že Ústavní soud měl ještě tolik rozumu, že stížnost s ohledem na nedodržení principu subsidiarity spočívající v nevyčerpání všech procesních prostředků odmítl, ačkoliv dvanáctistránkové odůvodnění obsahující převážně meritorní argumentaci naznačuje právě opačné stanovisko a samotné usnesení je tak spolu s devíti disenty rozhodnutím poměrně rozporným a vzhledem k tématice i kontroverzním. 139 REPÍK, Bohumil. Evropská úmluva o lidských právech a trestní právo. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Orac, s.r.o. 2002. ISBN 80-86199-57-6 140 CANDIGLIOTA, Zuzana. Právní postavení porodních asistentek v ČR. Tělo v rukou společnosti. Praha: Gender studies, o.p.s., 2011, s. 36 141 viz kap. XI.
76
K. Šimáčková jej označila jako jeden ze tří nejdůležitějších pojmů sebedefinice našeho státu spolu s demokracií a úctou k lidským právům,142 nezbytné, aby bylo toto řešení odpovídalo podmínkám, které koncept rule of law státu klade. V čem spočívá právní stát, respektive vláda práva jako synonymum tohoto pojmu? „Vláda práva v pravém slova smyslu je nedílnou součástí každé demokratické společnosti a ve svém pojetí vyžaduje, aby všichni, kteří v této společnosti rozhodují, zacházeli s každým s důstojností, rovností a racionalitou, tak, aby bylo postupováno podle práva, přičemž každý musí mít možnost napadnout taková rozhodnutí před nezávislými a nestrannými soudy pro jejich nezákonnost, za současné garance spravedlivého procesu.“143 Evropskou komisí pro demokracii prostřednictvím práva (tzv. Benátskou komisí) bylo identifikováno šest kritérií, zahrnujících všechny podstatné aspekty vlády práva (rule of law): legalita, zahrnující rovněž transparentní, odpovědnou a demokratickou proceduru přijímání zákonů, právní jistota, zákaz svévole, přístup ke spravedlnosti před nezávislými a nestrannými soudy, včetně soudního přezkumu správních aktů, respekt k lidským právům a nediskriminace a rovnost před zákonem. 144 Pro téma, kterým se tato práce zabývá je nejpodstatnější požadavek právní jistoty (legal certainty). Kromě toho, že stát musí své právo učinit snadno přístupným (accesible) a předvídatelným (foreseeable), jsou na něj kladeny nároky I v jiném směru: „V rozporu s principem vlády práva by bylo v rozporu, pokud by diskreční pravomoc udělená exekutivě byla vyjádřena ve smyslu pravomoci neomezené. Právo tedy musí vymezit rozsah takových pravomocí a způsob jejich výkonu s dostatečnou srozumitelností a přesností, aby zajistilo adekvátní ochranu jednotlivci proti svévoli.“145
142
ŠIMÁČKOVÁ, Kateřina. Právní stát, nebo vláda práva. Předneseno na vědecké konferenci 20 let Ústavy České republiky ve dnech 10. a 11. prosince 2012 na půdě Senátu Parlamentu České republiky. 143 („The rule of law in its proper sense is an inherent part of any deomcratic society and the notion of the rule of law requires everyone to be treated by all decision-makers with dignity, equality and rationality and in accordance with the law, and to have the opportunity to challenge decisions before independent and impartial courts for their unlawfulness, where they are accorded fair procedures.“ Překlad aut.) Report on the Rule of Law, adopted by the Venice Commission at its 86th plenary session, Venice, 25-26 March 2011 [online]. Study No. 512/2009. Strabourg : Council of Europe [cit. 2013-03-20]. s. 3–9. Dostupné z: http://www.venice.coe.int/docs/2011/CDL-AD%282011%29003rev-e.pdf. 144 Report on the Rule of Law, adopted by the Venice Commission at its 86th plenary session, Venice, 2526 March 2011 [online]. Study No. 512/2009. Strabourg : Council of Europe [cit. 2012-05-28]. s. 3–9. Dostupné z: http://www.venice.coe.int/docs/2011/CDL-AD%282011%29003rev-e.pdf. 145 „It would be contrary to the rule of law for the legal discretion granted to the executive to be expressed in terms of an unfettered power. Consequently, the law must indicate the scope of any such discretion and the manner of its exercise with sufficient clarity, to give the individual adequate protection against arbitrariness.“ (překlad aut.) Cit.: Report on the Rule of Law, adopted by the Venice Commission at its 86th plenary session, Venice, 25-26 March 2011 [online]. Study No. 512/2009. Strabourg : Council of Europe [cit. 2012-05-28]. s. 3–9. Dostupné z: http://www.venice.coe.int/docs/2011/CDLAD%282011%29003rev-e.pdf.
77
Vysoké
nároky
na
legislativu
však
klade
také
německá
doktrína,
spočívající
v tzv. Wesentlichkeitstheorie, která vychází z judikatury německého Spolkového ústavního soudu - podle této teorie má zákonodárce povinnost věci zásadního významu upravit zákonem a nepřenechávat je správnímu uvážení.146 Je zřejmé, že přípustnost domácích porodů je vzhledem k tomu, že se v ní sváří dvě základní lidská práva, natolik zásadní otázkou, na kterou se nutně jak Wesentlichkeitstheorie, tak princip právní jistoty vztahuje; je tím spíše třeba dbát na dodržování premis právního státu a upravit ji takovým způsobem, aby předmětné právní normy byly přehledné, předvídatelné a aby výkonná moc nedisponovala pravomocí, která ve výsledku znamená svévoli. Jakým způsobem je však nastavena právní úprava domácích porodů? Žádný zákon explicitně porod mimo nemocnici nepovoluje ani nezakazuje, přičemž důsledkem této nedostatečné úpravy jsou diametrálně odlišné závěry porodních asistentek, lékařů, matek, krajských úřadů a soudů; každý z nich se opírá o jiná východiska – ať už o vyhlášky Ministerstva zdravotnictví, zákonná ustanovení, která s danou problematikou přímo nesouvisí a jejich aplikace je v daném kontextu značně problematická, judikaturu ESLP, která však postrádá primární účinky erga omnes apod. Výsledkem je situace, za které o uskutečnění domácího porodu fakticky rozhodují krajské úřady, které se řídí vyhláškou Ministerstva zdravotnictví (sic!), která se však domácími porody vůbec nezabývá! Výkonná moc tak téměř neomezeně rozhoduje o konfliktu dvou základních lidských práv, aniž by k tomu měla zákonný podklad a aniž by jednotlivec mohl předem s jistotou říci, jaká vlastně jeho práva jsou! Přípustnost a podmínky porodu mimo zdravotnické zařízení a bez dosahu lékaře je totiž otázkou politickou, otázkou celospolečenského konsensu, nikoliv však otázkou právní a tím spíše ne otázkou, na kterou by měla dávat odpověď moc výkonná v podobě vyhlášek a individuálních správních aktů. Současná úprava je tak nejen v rozporu s rozsudkem ESLP ve věci Ternovszky proti Maďarsku, neboť nesplňuje jeho požadavek zakotvit možnost volby místa porodu v zákoně, ale jednoznačně také v rozporu s principem právního státu, konkretizovaného požadavkem právní jistoty a je třeba dát za pravdu výzvě E. Wagnerové, která navrhla „zahájení seriózní a odborné debaty, jejímž výsledkem by měla legislativní úprava, která by respektovala právo na soukromý život dle čl. 8 Úmluvy tak, jak jej vyložil ve svém rozhodnutí ESLP (bod 22), při zohlednění všech kolidujících zájmů a základních práv jiných subjektů, zejména práva dítěte 146
viz KANDALEC, Pavel. Zrušení podloudně získaného státního občanství. Jurisprudence. 2009, č. 5, s. 28-35
78
na život a ochranu zdraví. Právě při řešení společensky a právně kontroverzních otázek, resp. při vytyčování mezí základních práv a respektu k nim ze strany orgánů veřejné moci se totiž více než kde jinde ukazují skutečné kvality právního státu.“147
147
Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11, bod 27
79
14. ÚVAHY DE LEGE FERENDA Tam, kde je člověku dána svoboda volby, obvykle a logicky následuje i odpovědnost za tuto volbu. To však ne úplně platí v případě, když se žena rozhodne porodit své dítě doma, bez dohledu odborného lékaře. Pokud se v důsledku nedostatku okamžitého odborného lékařského zásahu dítěti poškodí zdraví, či dokonce zemře, bude k odpovědnosti hnána s největší pravděpodobností porodní asistentka, přičemž se bude zjišťovat, zda postupovala v souladu s lex artis, tedy zda při asistenci u porodu nijak nepochybila. Jak se však již vyjádřil Obvodní soud pro Prahu 3 ve věci Ivany Königsmarkové 148, spoluzavinění matky u poškození zdraví dítěte při domácím porodu zde existuje, neboť rodička může kdykoliv vyhledat lékařskou péči, avšak nečiní tak, ačkoliv si je vědoma rizik, jaké v důsledku porodu mimo zdravotnické zařízení vznikají. Jsem toho názoru, že spolu s možností zvolit si jako místo porodu svůj domov by měla existovat také povinnost matky nést odpovědnost za případné následky. Například v Rakousku je každé těhotné ženě zákonem o porodních asistentkách 149 uložena povinnost vyhledat pro porod péči porodní asistentky („Jede Schwangere hat zur Geburt und zur Versorgung des Kindes eine Hebamme beizuziehen.“150), pokud tuto asistenci nelze zajistit při porodu, je žena povinna zajistit porodní asistentku k následné péči o sebe a o dítě („Ist die Beiziehung eine Hebamme bei der Geburt selbst nicht möglich, so hat die Wöchnerin jedenfalls zu ihrer weiteren Pflege und der Pflege des Säuglings eine Hebamme beizuziehen“151). V samotném HebG však sankce za porušení této povinnosti chybí; podíváme-li se do rakouského trestního zákoníku, ani tam skutková podstata v duchu porušení povinnosti matky vyhledat porodní asistentku zakotvena není. Podle F. Křepelky však trestní odpovědnost v takovém případě existuje.152 Tuto odpovědnost lze tedy podle rakouského práva zřejmě vztáhnout pouze na případy, kdy matka vědomě rodí doma, aniž vyhledá jakoukoli odbornou pomoc; přičemž tato povinnost je stanovena přímo zákonem. Matka by tedy neměla být odpovědná v případě, že k újmě na zdraví dítěte dojde za současné péče porodní asistentky.
148
Rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. září 2011, sp. zn. 1 T 93/2011 BGBl. Nr. 310/1994, Bundesgesetz über den Hebammenberuf. (dále „HebG“). [online]. Dostupné z: < http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=10010804&S howPrintPreview=True>. Cit. [2013-03-09]. 150 HebG, § 3, odst. 1. 151 HebG, § 3, odst. 2. 152 KŘEPELKA, Filip. Omezování domácích porodů v napětí s evropskými standardy. Zdravotnické fórum. 2012, č. 4, s. 11-17. 149
80
Trestněprávní odpovědností se zabýval i německý Spolkový soudní dvůr, jehož judikatorní závěry dokonale vystihuje latinské úsloví Occidit qui non servat periturum ubi potest (zabíjí, kdo nepomůže tomu, kdo je v ohrožení života). „Těhotná žena je už od počátku porodních bolestí povinna přijmout taková opatření, která jsou potřebná k záchraně života dítěte. Vyhledání lékařské pomoci bude nutné vždy tehdy, pokud je těhotné známo již určité dřívější onemocnění nebo jiné riziko, které by mohlo znamenat ohrožení plodu nebo života dítěte.“153 Už v judikatuře, která citovanému rozhodnutí předcházela, bylo dovozeno, že ačkoliv tato povinnost není stanovena přímo zákonem, žena má z pozice matky zvláštní postavení někoho, kdo má určitou garanční povinnost (Garantenpflicht, Garantenstellung)154 vůči svému dítěti. Tato povinnost nemusí nutně vyplývat pouze z pozice matky jako takové, nýbrž například i z určitého předchozího škodlivého jednání – v rozsudku Spolkového soudního dvora ze dne 12. listopadu 2009, sp. zn. 4 StR 227/09 tento vrcholný orgán německého obecného soudnictví judikoval, že za situace, kdy žena pokračuje v nadměrné konzumaci alkoholu i poté, co otěhotní, si musí být vědoma toho, že taková konzumace představuje pro dítě zvýšené riziko a vzniká jí povinnost zajistit porod dítěte pod lékařským dohledem. Jednalo se o případ ženy, která rodila doma hned třikrát, přičemž všechny tři děti vzápětí po porodu zemřely; tato žena byla odsouzena za zabití novorozeného dítěte. Vzhledem k tomu, že první těhotenství obžalované probíhalo bez problémů, tak obžalovaná nemusela počítat se zvýšenými riziky při porodu a o porušení povinnosti z důvodu záměrného porodu doma tedy samo o sobě nešlo. Obžalovaná se však k dalšímu domácímu porodu rozhodla i přesto, že předchozí dítě u porodu doma zemřelo; existovala tedy u ní povinnost zajistit co nebezpečnější průběh porodu, vyplývající jak z jejího postavení jako matky, tak z její nadměrné konzumace alkoholu. BGH spatřoval porušení povinnosti tedy nejen v tom, že matka nezajistila svému dítěti lékařskou péči, ale zároveň v tom, že své další dítě rodila 153
V původním znění: „Die schwagere Frau ist vom ein setzen der Geburtswehen an verpflichtet, die jenigen Massnahmen zu treffen, die erforderlich sind um das Leben des Kindes zu erhalten. Die Innenspruchnahme (Ggf. Erztlicher Hilfe) wird immer dann erforderlich sein, wenn es für die Schwangere im Hinblick auf bekannte Vorerkrankungen oder sonnstige Riziken absehbar ist, dass bei der Geburt Gefahren für Leib oder Leben des Kindes entstehen können.“ Rozsudek Spolkového soudního dvora ze dne 12. listopadu 2009, sp. zn. 4 StR 227/09. Uveřejněno v časopise Neue Zeitschrift für Strafrecht 4/2010, s. 177 - 232 154 Srov. § 142 odst. 2 trestního zákoníku: „Odnětím svobody na jeden rok až šest let bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 proto, že porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona“
81
úmyslně ve vaně, ačkoliv její předchozí porod do vany skončil smrtí dítěte a mohla tedy riziko takového porodu předpokládat. V České republice však povinnosti matky v těhotenství vůči dítěti či vůči sobě samé nebyly stanoveny ani zákonem, ani judikaturou. Pokud bychom tedy chtěli uplatňovat její odpovědnost za újmu dítěte na zdraví, museli bychom vycházet z té nejobecnější úpravy, tj. z Listiny, a chápat způsobení zdravotní újmy či smrti jako zásah do práva dítěte na zdraví, resp. na život; a uplatňovat odpovědnost podle skutkových podstat hlavy I. trestního zákoníku, které chrání hodnoty lidského života a zdraví. Ačkoliv v trestním zákoníku existuje privilegovaná skutková podstata trestného činu vraždy novorozeného dítěte matkou 155, přičemž život novorozeného dítěte se stává objektem tohoto trestného činu již od počátku porodu, toto ustanovení by nebylo v uvažovaném případě (tj. u smrti dítěte v důsledku nedostatečné lékařské péče) možné aplikovat, neboť by nebyly naplněny všechny podstatné znaky trestného činu – zde jednoznačně absentuje subjektivní stránka, která je u tohoto trestného činu vyžadována ve formě úmyslu. Reálnější se zdá být aplikace § následujícího, tj. § 143 odst. 1 trestního zákoníku: „Kdo jinému z nedbalosti způsobí smrt, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti.“ Naplnění skutkové podstaty tohoto trestného činu se pokusím nastínit na hypotetickém případu – matka se rozhodne porodit dítě doma za současné péče porodní asistentky, přičemž je touto osobou poučena o případných rizicích, které s sebou takový postup nese. Její těhotenství probíhá bez problémů, dítě má správnou polohu a lze s vysokou pravděpodobností očekávat, že porod bude fyziologický. Při porodu však dojde k abrupci placenty, což vyžaduje okamžité řešení císařským řezem; než se dítě podaří dopravit do nemocnice, dítě zemře. Jak známo, proto, aby mohla být osoba shledána vinnou ze spáchání trestného činu, musí být naplněny jeho určité znaky – zde budeme zvažovat (za předpokladu, že matka bude osobou, u níž nebude vyloučena trestní odpovědnost) objektivní a subjektivní stránku trestného činu. Subjektivní stránkou se rozumí vnitřní vztah pachatele k trestnému činu, tj. zavinění. Zavinění rozlišuje trestní zákoník ve čtyřech podobách – jedná se o formu přímého úmyslu, 155
Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, § 142
82
nepřímého úmyslu, vědomé nedbalosti a nedbalosti nevědomé. Ve zkoumaném případě budu zvažovat pouze nedbalostní zavinění. „Trestný čin je spáchán z nedbalosti, jestliže pachatel: a) věděl, že může způsobem uvedeným v trestním zákoně porušit nebo ohrozit zájem chráněný takovým zákonem, ale bez přiměřených důvodů spoléhal, že takové porušení nebo ohrožení nezpůsobí [§ 5 písm. a) tr. zákona], nebo b) nevěděl, že svým jednáním může takové porušení nebo ohrožení způsobit, ač o tom vzhledem k okolnostem a k svým osobním poměrům vědět měl a mohl [§ 5 písm. b) tr. zákona].156 (…) Při nedbalosti je třeba, aby si pachatel měl a mohl alespoň v hrubých rysech představit, že se takto příčinný vztah může rozvinout. Pro pachatele nepředvídatelný příčinný průběh není v zavinění obsažen a pachatel neodpovídá za následek, který takto vzejde (srov. rozhodnutí č. 69/1953, č. 20/1981 a č. 21/1981 Sb. rozh. tr.).“157 Vzhledem k tomu, že porodní asistentka má povinnost poučit matku o případných rizicích, které mohou nastat, podmínka vědomosti o tom, že zájem chráněný trestním právem (rozuměj život či zdraví dítěte) může být ohrožen, by byla splněna. Je také zřejmé, že ačkoliv se s vysokou pravděpodobností předpokládá, že porod proběhne bez komplikací, změna v porod patologický může i přesto nastat kdykoliv a nelze jej tedy označit za nepředvídatelný. Nedostupnost okamžité lékařské péče tak i přes péči porodní asistentky může zapříčinit vážné následky na zdraví dítěte, což matka věděla, ale spoléhala na to, že takový následek nenastane. Zásadní otázkou tedy je, zda matka měla přiměřené důvody spoléhat, že k ohrožení života dítěte nedojde. Opět se však ocitáme v situaci, kdy na otázku, zda minimální pravděpodobnost vzniku újmy na životě či zdraví dítěte, nemůžeme hledat odpověď v právním systému, neboť se jedná o záležitost etických, sociologických a kulturních rozměrů a jako takovou ji může zodpovědět pouze legislativa reflektující výsledek společenské diskuse. To byly otázky, na které by teoreticky bylo možné hledat odpověď v platné právní úpravě. Pravdou však je, že se jedná o úpravu nepřehlednou, nejednoznačnou a nepředvídatelnou, kterou je třeba s důrazem zejména na požadavky právního státu zásadním způsobem revidovat. Proto je namístě zamyslet se nad odpovědností ženy de lege ferenda. Na následujících příkladech se pokusím ilustrovat základní východiska, kterými by se právní úprava měla ubírat a jakými otázkami by se měla při svých zákonotvorných úvahách zabývat.
156 157
Dnes je tato úprava obsažena v §§ 15 a 16 trestního zákoníku. Usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 30. srpna 2012, sp. zn. 6 Tdo 901/2012-29
83
Všechny následující situace se vztahují k porodu doma: Situace A: Ženě je (prostřednictvím lékaře) sděleno, že porodit doma pro dítě představuje z určitého konkrétního, u ní se vyskytujícího důvodu zvýšené riziko a ona si je tedy takového rizika vědoma, a přesto se rozhodne porodit doma. Dítě zemře. Situace B: Ženě je (prostřednictvím lékaře) sděleno, že porodit doma pro dítě představuje z určitého konkrétního, u ní se vyskytujícího důvodu zvýšené riziko a ona si je tedy takového rizika vědoma, a přesto se rozhodne porodit doma. Dítě nezemře. Situace C: Ženě je (prostřednictvím lékaře) sděleno, že porodit doma pro dítě nepředstavuje zvýšené riziko a ona se s vědomím, že riziko je minimální, rozhodně porodit doma. Dítě zemře, avšak zemřelo by i v případě, že by se narodilo v nemocnici. Situace D: Ženě je (prostřednictvím lékaře) sděleno, že porodit doma pro dítě nepředstavuje zvýšené riziko a ona se s vědomím, že riziko je minimální, rozhodně porodit doma. Dítě zemře, avšak v případě, kdyby k porodu došlo v nemocnici, pravděpodobně by k újmě na jeho životě či zdraví nedošlo, resp. by újma byla menší. Situace E: Ženě je (prostřednictvím lékaře) sděleno, že porodit doma pro dítě nepředstavuje zvýšené riziko a ona se s vědomím, že riziko je minimální, rozhodně porodit doma. Dítě se narodí v pořádku. Chceme-li dovozovat právní odpovědnost ženy, je nejprve třeba definovat právní povinnost a její porušení, což nám poměrně usnadní německá doktrína. Podle ní totiž existují totiž dva různé typy odpovědnosti – jedním je odpovědnost ve smyslu Obligenheit, druhým je odpovědnost ve smyslu Verpflichtung. První z nich je svým způsobem slabší – jednotlivec sice má závazek, avšak odpovědnost za nedodržení povinnosti nastupuje až v okamžiku, kdy vzniká škodlivý následek. Odpovědnost u povinnosti ve smyslu Verpflichtung však následuje už tehdy, kdy dojde k porušení povinnosti, a to i v případě, kdy škodlivý následek vůbec nenastane. Pokud by právní úprava upřednostnila právo dítěte na život před právem matky na tělesnou integritu a obsahovala by pravidlo absolutního uplatnění povinnosti ve smyslu Verpflichtung, pak by už samotný porod doma byl příčinou vzniku odpovědnosti matky, a to včetně případů, kdy se dítě narodí naprosto zdravé; řešením opačné polarity, tj. položení jednoznačného důrazu na právo matky na tělesnou integritu, by bylo absolutní vyloučení odpovědnosti matky i v případě, když při rizikovém porodu, kterého si matka byla vědoma, 84
dítě zemře. Obě zmíněné varianty jsou však extrémy. Odpověď, kterou hledáme a v níž je třeba dospět ke konsensu, je, kam umístit hranici mezi těmito dvěma póly. Domnívám se, že k poměrně nerozpornému závěru lze dojít v situaci E – stanovení absolutní povinnosti rodit doma by bylo v extrémním rozporu s právem matky na soukromý život a z něj vyplývajícím právem zvolit si místo porodu (tj. neexistuje povinnost ve smyslu Verpflichtung); odpovědnost ve smyslu povinnosti Obligenheit nastupuje pouze v případě škodlivého následku, který nenastal. Tudíž matka žádnému sekundárnímu následku ve formě odpovědnosti nečelí. Stejně tak jsem přesvědčena o nerozpornosti stanovení odpovědnosti u situace C – ačkoliv škodlivý následek zde nastal, nehledě na typ povinnosti by byla odpovědnost vyloučena, neboť matka by odpovědná být nemohla z důvodu absence kauzálního nexu. Poslední poměrně jednoznačnou situací je dle mého názoru situace A. Ať už by byla zákonodárcem nastavena povinnost pouze ve smyslu Obligenheit, či povinnost ve smyslu Verpflichtung, ke vzniku škodlivého následku vzniklo a odpovědnost nastupuje v obou případech. Osobně bych se přimlouvala za to, aby se jednalo o odpovědnost trestněprávního charakteru, jejíž existenci dovodil Spolkový soudní dvůr ve svém rozsudku ze dne 12. listopadu 2009, sp. zn. 4 StR 227/09,158 neboť se jedná o vědomé hazardování se zdravím vlastního dítěte s následkem smrti/ublížení na zdraví a naprosto neopodstatněné spoléhání na to, že k újmě na jeho zdraví nedojde. Dokonce se domnívám, že na tuto situaci by bylo možné aplikovat již platné ustanovení trestního zákoníku o zabití či ublížení na zdraví z nedbalosti, aniž by byla nutná existence speciálního ustanovení. Situace B a D však představují největší třecí plochu a volba mezi odpovědnostními alternativami začíná být spíše než otázkou právní kvalifikace otázkou hodnotového soudu. U situace B je třeba, aby bylo jasně stanoveno, zda se v případě, že se matka rozhodne podstoupit domácí porod s vědomím vysokého rizika pro dítě, bude jednat o povinnost ve smyslu Verfplichtung či povinnost ve smyslu Obligenheit, nebo také v české podobě o delikt ohrožovací či poruchový. Pokud by se totiž jednalo o Obligenheit, resp. delikt poruchový, pak by se matčina odpovědnost v případě bezproblémového porodu neuplatnila; ovšem je třeba zvážit, zda by nebylo namístě zvolit zákonnou úpravu ve formě Verpflichtung – delikt by byl tedy uskutečněn pouhým neuposlechnutím zákonného imperativu, aniž by vznikl škodlivý následek – vzhledem k tomu, jak důležité místo zaujímá mezi ostatními hodnota lidského 158
viz výše
85
života a zdraví jsem přesvědčena o tom, že zde by měla být zákonná laťka nastavena ve prospěch práv dítěte a že by nezodpovědná matka měla být vedena k odpovědnosti i v případě, že hrozba újmy na zdraví či životě novorozence zůstala pouhou hrozbou a dítě se narodilo živé a zdravé. Nejsložitějším případem se mi jeví ilustrativní situace D, kdy rizika jsou minimální, s vysokou pravděpodobností lze předpokládat, že porod proběhne fyziologicky, avšak porod se zkomplikuje a dojde k újmě na zdraví dítěte/jeho smrti. Znalecký posudek stanoví, že kdyby dítě bylo ve chvíli ohrožení v nemocnici, k újmě/smrti by nedošlo. K řešení této situace dle mého přesvědčení nelze dojít právní interpretací, neboť se jedná o otázku tak zásadně hodnotovou, na kterou je možné odpovědět pouze po kvalifikované veřejné diskusi, a to nikoliv tak, že právě jedna odpověď je správná, nýbrž je třeba nalézt společenský konsensus o tom, zda by matka měla být odpovědná i za tuto volbu, dopadne-li pro její dítě špatně. Právě u této situace je nezbytná jednoznačná a předvídatelná legislativní úprava, která stanoví, zda právní odpovědnost matky za škodlivý následek v podobě Obligenheit existuje, či nikoliv, a případně v jaké formě, neboť se jedná o věc zásadního významu, kterou má zákonodárce v souladu s již zmíněnou Wesentlichkeitstheorie povinnost upravit zákonem. V zakotvení takové formy odpovědnosti by bylo možné spatřovat určitou formu prevence, která by mohla působit částečně odstrašující formou, avšak i v tomto směru se musí vyjádřit přičinlivý legislativec, neboť právník v tomto kontextu nemůže dovozovat odpovědi z platného práva.
86
15. ZÁVĚR Problematika domácích porodů se ukázala být mnohem komplikovanější a zároveň mnohem jednodušší, než by se zprvu zdálo. Vyostřený konflikt mezi porodními asistentkami, usilujícími o možnost plnohodnotného výkonu své profese včetně samostatného vedení domácího porodu, a lékaři, reprezentujícími jednak odborný mužský svět medicíny, stojící proti ženské přirozenosti a laickému pohledu, jednak veřejný zájem státu, spočívající v ochraně zdraví a života dítěte a využívání vynikajících výsledků české gynekologie a porodnictví, zčásti zastřel neexistenci přehledné a předvídatelné právní úpravy, která by jednoznačně deklarovala, zda a za jakých podmínek jsou domácí porody – včetně asistence porodní asistentky – legální. Na pozadí tohoto konfliktu tak zanikl alibistický přístup českého státu, který ponechává řešení této hodnotové otázky, která má pouze určité právní aspekty, na aplikační praxi, která je v rukou administrativních pracovníků veřejné správy většinou nedisponujících právním vzděláním, aniž by pak stát ve své legislativě definoval postoj k této zásadní otázce. Takový přístup je však v rozporu snad se vším, co Českou republiku jako stát váže. Jednak je absence explicitní pozitivní úpravy garantující ženě právo zvolit si místo porodu, které vyplývá z práva na soukromý život zakotveného v čl. 8 Úmluvy, v rozporu s judikaturou ESLP, která má na státy, jež jsou smluvními stranami Úmluvy, zásadní vliv, jednak, a to zejména, není akceptovatelný z hlediska premis právního státu, zakotvených v čl. 1 odst. 1 Ústavy, tedy v samotném jejím materiálním ohnisku. Princip právní jistoty, podpořený německou doktrínou spočívající ve Wesentlichkeitstheorie, vyžaduje, aby základní otázky byly výslovně upraveny zákonem a neponechávány správnímu uvážení, resp. aplikační praxi. Jakkoliv jsou domácí porody otázkou zásadní, neboť se úzce dotýkají otázek základních lidských práv první generace, potřebné zákony, které by upravily, jakým způsobem může žena uplatnit své právo na svobodu volby místa porodu, zda je za tuto volbu odpovědná, jakým způsobem může porodní asistentka či jiný zdravotník na této životní situaci ženy a dítěte participovat, v českém právním řádu neexistují. Tento stav považuji za ústavně nekonformní, přičemž je skutečně třeba, aby byla zahájena společenská diskuse jak v laických, tak odborných (zdravotnických či právnických) kruzích tak, aby bylo dosaženo konsensu, který legislativa následně reflektuje ve výsledné zákonné úpravě, odpovídající požadavkům právního státu, které konkretizovala Benátská komise a judikatura českého ústavního soudu, a evropským standardům.
87
Zmiňovanou jednoduchost pak lze spatřovat v tom, že celou problematickou situaci, jež v mnohých vyvolává vyostřené emoce, je možné (a nutné) vyřešit „jen“ přijetím jednoznačné zákonů, v níž Česká republika využije margin of appreciation, daný jí Evropským soudem pro lidská práva, zohlední české kulturní, etické, sociální a právní prostředí, a především odpoví na ty nejzákladnější hodnotové otázky, na které právo odpověď v současné době hledá, nenachází a nalézt nemůže. Co se týče jednotlivých základních lidských práv, analyzovaných v této práci zejména ve světle domácích porodů, lze konstatovat následující. Práva potenciálních otců jsou v zásadě omezena na vlastní rozhodnutí stát se či nestát rodičem; počínaje otěhotněním se jejich práva vůči dítěti minimalizují, neboť počaté dítě, ač postupem času jeho objektivní hodnota roste a přeměňuje se v právo na život, je stále součástí těla matky, jejíž právo na tělesnou integritu tu jednoznačně vystupuje do popředí. Právo plodu na život je záležitostí, v níž Evropa ani svět doposud nedospěli ke konsensu; jak platné právo, tak judikatura se stát od státu poměrně liší; proto lze vést úvahu pouze tím směrem, že každý stát je oprávněn o této záležitosti rozhodovat sám a nastavit své vnitrostátní právo takovým způsobem, jaký bude odpovídat jeho kulturním, náboženským, filosofickým, etickým, politickým a právním podmínkám. Česká republika tak však, zdá se, doposud neučinila – zákon o umělém přerušení těhotenství sice existuje, avšak tato norma se dotýká pouze prvních 12. týdnů těhotenství. Jakým způsobem je třeba zacházet s plodem starším než 12. týdnů, který je podle Listiny „hoden ochrany“, jednoznačně stanoveno nebylo, přičemž v trestním právu lze nalézt úpravu, která jednoznačně upřednostňuje právo matky na tělesnou integritu před právem plodu (včetně plodu těsně před porodem) na život, což nepovažuji za správné jednak ze svého osobního pohledu, jednak z pohledu ESLP, který opakovaně uvedl, že právo plodu na život s postupujícím těhotenstvím nabírá na intenzitě. Je přitom téměř úsměvné, že stát, který s takovou vehemencí hájí právo plodu na život a zdraví u otázky domácího porodu, skutečnost, že žena, která usmrtí vlastní dítě v pozdějších fázích těhotenství, kterých se již zákon o umělém přerušení těhotenství nedotýká, je pro takový čin beztrestná, ponechává bez povšimnutí. Tento stav považuji za alarmující a hodný okamžitého legislativního řešení, které bude právo dosud nenarozeného dítěte respektovat, a to jak v otázkách domácích porodů, tak v otázkách zásahů matky do práv plodu v průběhu těhotenství mimo zákonem povolené umělé přerušení těhotenství,
88
Stejně tak je třeba upravit právní odpovědnost těhotné ženy, rozhodne-li se pro porod doma, a to jak za toto samotné rozhodnutí, nehledě na to, zda dojde k negativním následkům na zdraví či životě dítěte, tak za tyto následky, vzniknou-li, přičemž je samozřejmě třeba respektovat rozdíly mezi objektivní a subjektivní odpovědností. Mé osobní přesvědčení je takové, že za zdraví dítěte je odpovědná v prvé řadě jeho matka, která se rozhodne mu odepřít přítomnost lékařské péče a techniky a nahradit ji domácím prostředím, lepším psychickým stavem a zárukou své blízkosti vzápětí po porodu. Právo ženy-rodičky se tak rozhodnout omezit nelze, avšak (budoucí) matka musí za takové rozhodnutí přijmout odpovědnost minimálně v případě, je-li si vědoma zvýšeného rizika, které právě u ní a u jejího dítěte z nějakého důvodu existuje. Jestliže pak porodní asistentka postupuje v souladu s lege artis, není možné jí případnou újmu na zdraví a životě dítěte či matky připisovat k tíži, neboť ona respektovala rozhodnutí matky odmítnout zdravotní péči v části „lékař + nemocnice“ a akceptovala ji v alternativní podobě „porodní asistentka“. Porodní asistentka nemůže být právně odpovědná za následky, které nastaly pouze v důsledku okamžité nedostupnosti lékařské péče, pakliže veškeré komplikace rozpoznala včas a jednala tak, jak jednat měla – tedy využila-li základních diagnostických metod, které byly v daném čase a daném místě dostupné a kterých využít měla. Sama nemám v úmyslu rodit doma, což však vyplývá z mých osobních zkušeností. Jednak jsem přesvědčena o tom, že otázku přístupu zdravotníků, pozitivních emocí a kontroly nad svým tělem lze z větší části vyřešit výběrem porodnice, jednak bych nikdy neriskovala život svého dítěte proto, že existují teorie o tom, že vztah dítěte a matky se zásadním způsobem odvíjí od toho, zda je dítě v prvních hodinách své oficiální subjektivity v náručí matky či nikoliv (se svou maminkou mám vztah nádherný, ačkoliv podstatné premisy bondingu u mého porodu dodrženy nebyly). Mému mladšímu bratrovi zachránilo život právě to, že byl porozen v porodnici – protože měl pupeční šňůru omotanou kolem krku, málem se udusil a jediným možným řešením byl okamžitý císařský řez. Nehledě na to však respektuji opačná stanoviska žen, které mají s porodem v nemocnici natolik špatné zkušenosti, že se rozhodnou porodit v sobě přirozenějším prostředí a naprosto souhlasím s tím, aby byla tato možnost explicitně zakotvena v zákoně spolu s možností zvolit si porodní asistentku, která porod doma povede a o ženu se postará, to vše za současného stanovení odpovědnostních následků.
89
16. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 16.1.
-
LITERATURA
BAHOUNEK, Jiří a kol. Čtyři pohledy na interrupci. 1. vyd. Ostrava: Key Publishing, 2007. 105 s. ISBN: 978-80-87071-09-0.
-
BOUČKOVÁ, Pavla. Rovnost a sociální práva. Praha: Auditorium, 2009. 198 s. ISBN: 978-80-8728402-5
-
CANDIGLIOTA, Zuzana. Porodní asistentky jako personae non gratae. Extra ligové noviny. 2011, č. 5.
-
CANDIGLIOTA, Zuzana. Poučí se lékaři z případu sporu domácí rodičky a záchranné služby? Extra ligové noviny. 2011, č. 5.
-
CANDIGLIOTA, Zuzana. Právní postavení porodních asistentek v ČR. Tělo v rukou společnosti. Praha: Gender studies, o.p.s., 2011. ISBN: 978-80-86520-38-4
-
CANDIGLIOTA, Zuzana., KOLÁČKOVÁ, Jana., SNÁŠELOVÁ, Klára. Péče porodních asistentek mimo porodnice. Analýza právní úpravy vybraných evropských států. Liga lidských práv. Říjen 2010. ISBN: 978-80-86520-38-4
-
ČAPEK, Karel. Marsyas čili Na okraj literatury. 1919-1931. 4. vyd., (v Čs. spis. 1.). Praha: Československý spisovatel, 1971. 185 s.
-
ELIÁŠ, Karel. a kol. Občanský zákoník. Velký akademický komentář. 1. svazek. Praha: Linde, 2008, 1391 s. ISBN: 978-80-72016-87-7
-
HÁJEK, Michal. Několik poznámek k případu Vo proti Francii. Časopis pro právní vědu a praxi. Brno, Muni Press. ISSN 1210 -9126, 2010, vol. 2010, no. 2.
-
HREŠANOVÁ, Ema. Hodnocení porodní péče z perspektivy českých žen. Tělo v rukou společnosti. Praha: Gender studies o.p.s., Praha 2011. ISBN: 978-80-86520-38-4
-
KANDALEC, Pavel. Zrušení podloudně získaného státního občanství. Jurisprudence. 2009, č. 5. s. 28-35. ISSN 1802-3843
-
KERRY, Donal. Governments against midwives. Is it a discrimination? Extra ligové noviny. 2011, č. 5.
-
KMEC, Jiří a kol. Evropská Úmluva o lidských právech. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2012. 1660 s. ISBN: 978-80-74003-65-3
-
KOLÁČKOVÁ, Jana. Věc Ternovszká proti Maďarsku. Judikatura evropského soudu pro lidská práva. 2011, č. 1. ISSN 1212-2211.
90
-
KOPALOVÁ, Michaela. Západ, nebo východ? Paternalismus, nebo svoboda? Extra ligové noviny. 2011, č. 5.
-
KORBEL, František. Úprava fyzických osob. Příspěvek k Semináři k novému občanskému zákoníku pro zástupce krajů konaném dne 23. 7. 2012. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
KŘEPELKA, Filip. Omezování domácích porodů v napětí s evropskými standardy. Zdravotnické fórum. 2012, č. 4. s. 11-17. ISSN 1804-9664
-
KUNDRA, Ondřej. Soudci s jinýma očima. Respekt. 2012, roč. 13, č. 7.
-
MACH, Jan. Lékař a právo. Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. a.s., 2010.
-
MĚCHUROVÁ, Alena. Doporučené postupy v perinatologii. Česká gynekologie. 2009, 74, Supplementum č. 1.
-
Porodní bouře. Reflex. 2012, roč. 13, č. 15.
-
REPÍK, Bohumil. Evropská úmluva o lidských právech a trestní právo. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Orac, s.r.o. 2002. ISBN 80-86199-57-6
-
ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, s. 110. 508 s. ISBN: 978-8024728-32-2
-
Rovné šance – možnost informované volby. Právo a porodní asistence. Brožura, vydána společností Porodní dům U Čápa, o.p.s., 2007.
-
TĚŠÍNOVÁ, Jolana., ŽĎÁREK, Roman., POLICAR, Radek. Medicínské právo. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2011. ISBN 978-80-7400-050-8
-
SOBEK, Tomáš. Paradox zabitého plodu. Jiné právo. [online]. 2011. Dostupné z < http://jinepravo.blogspot.cz/2011/02/tomas-sobek-paradox-zabiteho-plodu.html>. Cit. [201303-27]
-
ŠUSTEK, Petr, HOLČAPEK, Tomáš. Informovaný souhlas. Praha: ASPI 2007. 414 s. ISBN: 978-8074000-50-8
-
WAGNEROVÁ, Eliška a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer ČR, a.s. 2012. 906 s. ISBN: 9788073577506
16.2. -
JUDIKATURA
Evans proti Spojenému království, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne, 10. dubna 2007, stížnost č. 6339/05
-
DFR – BverfGe 39, 1 – Schwangerschaftsabbruch I. Dostupné z
-
. Cit. [2013-03-10]
91
-
Nález Ústavního soudu Slovenské republiky ze dne 4. prosince 2007, sp. zn. PL. ÚS 12/01 [online]. Cit. [2013-03-12]
-
Nález Ústavního soudu ze dne 18. května 2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Nález Ústavního soudu ze dne 20. srpna 2004, sp. zn. III. ÚS459/03. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Nález Ústavního soudu ze dne 30. září 1997, sp. zn. Pl. ÚS 23/97. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Nález Ústavního soudu ze dne 3. února 2011, sp. zn. III. ÚS 449/06. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
McCann proti Spojenému království, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 27. září 1995, stížnost č. 18984/91.
-
Rozhodnutí Spolkového ústavního soudu Německa z 28. května 1993, sp. zn. 2 BvF 2/90; 4, 5/92, BVerfGE 88, 203, (1993)
-
Rozsudek Krajského soudu v Brně ze dne 16. listopadu 2012, sp. zn. 24 C 3/2011, bod 81 a 82 [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-18]
-
Rozsudek Krajského soudu v Brně ze dne 19. srpna 2011, sp. zn. 24 C 3/2011, vyžádáno dle zákona č. 106/1999 sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha.
-
Rozsudek Nejvyššího soudu Kanady ze dne 8. srpna 1989, č. případu 21553. [online]. Dostupné z Cit. [201303-10]
-
Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. července 2010, sp. zn. 3 Ads 42/2010
-
Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 28. února 2006, sp. zn. 6 As 17/2005
-
Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. května 2011, sp. zn. 25 Cdo 1240/2009
-
Rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. března 2010, sp. zn. 25 Cdo 4758/2008
-
Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 24. března 2010, sp. zn. 3 Ads 144/2009
-
Rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. září 2011, sp. zn. 1 T 93/2011, vyžádáno dle zákona č. 106/1999 sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha.
-
Rozsudek Spolkového soudního dvora ze dne 12. listopadu 2009, sp. zn. 4 StR 227/09, Uveřejněno v časopise Neue Zeitschrift für Strafrecht 4/2010.
-
Rozsudek Zemského soudu v Kolíně nad Rýnem ze dne 7. května 2012, sp. zn. 151 Ns 169/11
92
-
Ternovszky proti
Maďarsku,
rozsudek senátu Evropského soudu pro lidská
práva
ze dne 14. prosince 2010, stížnost č. 67545/09 -
Tremblay v. Daigle. Rozsudek Nejvyššího soudu Kanady ze dne 8. srpna 1989, č. případu 21553. [online].
Dostupné
z
csc/en/item/515/index.do?r=AAAAAQASdHJlbWJsYXkgdi4gZGFpZ2xlAAAAAAAAAQ> Cit. [201303-10] -
Usnesení Městského soudu v Praze ze dne 18. ledna 2012, sp. zn. 1 Nc 1/2012, vyžádáno dle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha.
-
Usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. listopadu 2011, sp. zn. 7 To 437/2011, vyžádáno dle zákona č. 106/1999 sb., o svobodném přístupu k informacím. Viz příloha.
-
Usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 12. března 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005
-
Usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 15. srpna 2012, sp. zn. 6 Tdo 353/2012
-
Usnesení Nejvyššího soudu České republiky ze dne 30. srpna 2012, sp. zn. 6 Tdo 901/2012
-
Usnesení Vrchního soudu v Olomouci ze dne 31. ledna 2012, sp. zn. 1 Co 311/2011
-
Usnesení Ústavního soudu ze dne 28. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 26/11
-
Vo proti Francii, rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ze dne 8. července 2004, stížnost č. 53924/00
16.3. -
BGBl.
Nr.
310/1994,
PRÁVNÍ PŘEDPISY
Bundesgesetz
über
den
Hebammenberuf.
Dostupné
z:
<
http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=100 10804&ShowPrintPreview=True>. Cit. [2013-03-09] -
Evropská úmluva o lidských právech ve znění protokolů 11 a 14. [online]. Dostupné z < http://www.echr.coe.int/NR/rdonlyres/82E3CE7F-5D3D-46EB-8C134F3262F9E20B/0/CzechTch%C3%A8que.pdf>
-
Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Směrnice Rady č. 1980/155/ES. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Úmluva o právech dítěte. Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 104/1991 Sb.. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Ústavní zákon č. 23/1991 Sb., Listina základních práv a svobod. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
93
-
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 11/1988 Sb., o povinném hlášení ukončení těhotenství, úmrtí dítěte a úmrtí matky. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 201302-13].
-
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012, o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, příloha 2.11.2. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, příloha č. 2.11. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Základní zákon Spolkové republiky Německo ze dne 23. května 1949. [online] Dostupné z: . Cit. [2013-03-10]
-
Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
-
Zákon č.
89/2012 Sb., občanský zákoník. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas
Consulting [cit. 2013-02-13]. -
Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině. In: CODEXIS [právní informační systém]. Atlas Consulting [cit. 2013-02-13].
16.4. -
Ceník
služeb.
ELEKTRONICKÉ PRAMENY
Porodní
dům
U
Čápa.
[online].
Dostupné
z:
. Cit. [2013-03-05]. -
CIA – The World Factbook. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-04].
-
Co
je
porodní
dům
u
Čápa.
[online].
Dostupné
z:
. Cit. [2013-03-05]. -
DAVID, Ivan. Zdravotnictví, jak se o něm nepíše I. [online]. Blisty.cz. Dostupné z . Cit. [2013-03-04].
-
Domácí porody mají v Maďarsku přísná pravidla, při porušení hrozí vězení. Zprávy.rozhlas.cz. [online]. Dostupné z Cit. [2013-0304].
-
Home
birth
and
midwifery
–
BabyCenter
Canada.
[online].
Dostupné
Cit. [2013-03-24].
94
z
-
HOŘEJŠÍ, Adéla. Porod jako měřítko demokracie. Deník referendum. [online]. Dostupné z < http://www.denikreferendum.cz/clanek/12421-porod-jako-meritko-demokracie>. Cit. [2013-0304].
-
ICM International Definition of the Midwife. [online]. International Confederation of Midwifes [cit. 17. 11. 2012]. Dostupné z: . Cit. [2013-03-04].
-
Obrazem: Porodní dům, kde se děti nerodí. Mají to zakázané – iDNES.cz. [online]. Dostupné z: . Cit. [2013-03-05].
-
Obřízka z náboženských důvodů bude v Německu povolena. Izrael a Blízký východ. [online]. Eretz.cz. Dostupné z: . Cit. [2013-03-09].
-
Planed home birth. [online]. Dostupné z . Cit. [2013-03-04].
-
Planned home birth. Committee Opinion No. 476. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet
Gynecol
2011;117:425–8
[online].
Dostupné
z:
. Cit. [2013-03-08]. -
Porod
doma.
Porodní
dům
U
Čápa.
[online].
Dostupné
z:
. Cit. [2013-03-05]. -
Státní porodnice jsou povinny vysílat porodní asistentky k domácím porodům? Zdravotnické právo a bioetika. [online]. Dostupné z: [2013-03-24].
-
Žena má právo rodit doma a nemocnice jí musí pomoci, rozhodl soud. iDNES.cz. [online]. Dostupné z: Cit. [2013-03-24].
16.5. -
JINÉ
Report on the Rule of Law, adopted by the Venice Commission at its 86th plenary session, Venice, 25-26 March 2011 [online]. Study No. 512/2009. Strabourg : Council of Europe s. 3–9. Dostupné z: Cit. [2013-02-28].
95
-
ŠIMÁČKOVÁ, Kateřina. Právní stát, nebo vláda práva. Předneseno na vědecké konferenci 20 let Ústavy České republiky ve dnech 10. a 11. prosince 2012 na půdě Senátu Parlamentu České republiky.
96
17. PŘÍLOHY 17.1.
ROZSUDEK KRAJSKÉHO SOUDU V BRNĚ ZE DNE 19. SRPN A 2011, SP. ZN. 24 C 3/2011
97
l
Č.j. 24 c 3/2011- 82
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Krajský soud v Brně rozhodl samosoudcem JUDr. Michalem Ryškou v právní a) nezl. , nar. bytem (se souhlasem opatrovnického soudu daným rozsudkem Městsl<ého soudu v Brně č.j. 24 Nc 12j2011-14 ze dne 9.5.2011), b) nar. bytem , obou zast. obecnou zmocněnkyní Mgr. Zuzanou Candigliota, zaměstnankyní Ligy lidskýcl1 práv, adresa pro doručování Brno, Burešova 6, proti žalované Zdravomické záchranné službě Jihomoravského ]rraje, příspěvkové organizaci, sídlem Brno, nám. 28. řijna 23, IČ 00346292, zast. .JUDr. Petrem Smejkalem, advokátem v Brně, Jugoslávská 64, o ochranu osobnosti,
věci žalobců
takto:
l.
Žalovaná j e povinna zaslat žalobkyni b) do 3 dnů od právní moci rozsudku omluvný dopis v následujícím znění:
" Vážená panÍ • • • naši zaměstnanci přivolaní k ošetřenÍ novorozence po Vašem porodu doma dne
28.2 .2010
hrubým
způsobem
zasáhli do Vašich
rodičovských
a osobnostních práv, zejména Lim, že Vás bez Vašeho souhlasu phnutili za pomoci
přivola né
policie
k převoXll
Vašeho
zdravého
do pomdnice. Za tento n ecitlivý zásah se Vám hluboce omloHvám e. ·'
Page 1/34
dítěte
pokračování
II.
Vtéže
-2-
lhůtě
24
c :3/2011
je žalovaná povinna zaplatit nezl. žalobci a)
na náhradě nemajetkové újmy v penězích částku so.ooo,- Kč. III.
V téže lhůtě je žalovaná povinna zaplatit žalobkyni b) na náhradě nemajetkové újmy v penězích částku 50.000,- Kč.
IV.
Ve zbývající
částce
so.ooo,-
Kč
se
žaloba nezl. žalobce a)
z a mít á.
v.
Ve zbývající
částce 50.000,- Kč
se
žaloba
žalobkyně
b)
zamítá. VI.
Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení.
Odůvodnění :
A)
Procesní stanoviska účastníků
1) Podanou žalobou se žalobci domáhali satisfakčních nároků z titulu ochrany osobnosti, a to nároku na morální satisfalcci formou omluvného dopisu v případě žalobkyně b) a nárokíi na finanční satisfakci v částce shodně 100.000,- Kč v případě nezl. žalobce a) i žalobkyně b). Žalobu odůvodnili skutečností, že žalobkyně b) dne 28.2.2010 zhruba v 1-45 hod. ráno za přítomnosti svého partnera (otce dítěte) po překotném a rychlém porodu porodila doma nezl. žalobce a). Porod proběhl bez komplikací, rod iče novorozence osušili, zabalili do ručníků a př-iložili ke kojení. Shledali, že novorozenec je v pořádku, přesto p'ř·estřižení a ošetření pupečn'Í šňůry chtěli svěřit odborníkovi a zavolali proto zdravotnickou záchrannou službu. Přivolaný lékař dával od počátku neprofesionálním způsobem najevo rozhořčení nad tím, že žalobkyně neodjela včas do porodnice. Ošetřil pupeční šňůru a dítě jen zběžně prohlédl. Zdravotní stav dítěte shledal jako naprosto v pořádku (Apgar skóre 10), což zapsal do výjezdu o záznamu. Poté přikázal okamžitý převoz do porodnice, což rodiče zaskočilo. Žalobkyně nebyla ještě umytá a oblečená, byla noční hod ina a dítě bylo zdravé, porodnice Obilní trh byla od jejich bytu vzdálená asi 150 metd1. Snažili se o domluvu a žádali, aby jim bylo umožněno dostavit se do porodnice sami (nejprve až ráno, pak do jedné hodiny). Lékař tvrdil, že dít~: musí
L
Page 2/34
24 c 3/2011-83
pokračování
vidět pediatr a zavolal policii. Přivolaní příslušníci Policie ČR požadovali, aby se rodiče podřídili příkazu lékaře k převozu, a těm nic jiného nezbývalo. Žalobkyně b)
tedy odjela i s nezl. žalobcem a) se zdravotníky do porodnice fakultní nemocnice Brno, Obilní trh. Dětská lékařka při příjmu konstatovala, že je dítě silně podchlazené a musí do inkubátoru. Matka pak s dítětem setrvala v porodnici až do 3-3-2010, kdy byla propuštěna. 2) Žalobci dovozovali, že podmínky pro zákonné omezení rodičovských práv vyžadované § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu ve věci nebyly splněny. Výborný zdravotní stav dítěte po porodu, bez známek jakékoli patologie, spolehlivě prolkazuje záznam o výjezdu zdravotnické záchranné služby, podle kterého mělo dítě Apgar skóre 10 (což je nejlepší možný zdravotní stav novorozence) a který neobsahuje ani zmínku o jakékoli komplikaci či patologii zjištěné u d.ítěte. Neobstojí ani argument, že novorozence, kterého lékař záchranné služby shledal zdravým, musel kromě toho okamžitě vyšetřit specialista-pediatr. U novorozence nebylo potřeba provést žádný zákrok či vyšetření, které by nebylo možné provést přímo na místě. Základní vyšetření novorozence a rozpoznání případných pa1tologií bylo zcela v kompetenci přivolaného lékaře. Je právem rodičů se svolbodně a bez nátlaku rozhodnout, jakou péči o dítě zvolí - zda se dostavi k dalším vyšetřením do porodnice nebo zda vyhledají péči pediatra dle svého výběru. 3) Žalobci proto dovozovali, že postupem zdravotníků došlo k neoprávně:nému zásahu do práva matky pečovat o své dítě a rozhodovat o péči o jeho z:dravi, jakož i do práva dítěte na rodičovskou péči. Nuceným převozem došlo i k zásahu do osobní svobody žalobců a setrváním zdravotníků v domácnosti poté, kdy už dítě bylo ošetřeno a shledáno zdravým (a kdy už tedy nebyl důvod kjejich dalšímu setrvání) i k zásahu do domovní svobody žalobců. Došlo i k zásahu do soukromí a rodinného života, když zdravotníci narušili klidnou a intimní atmosféru po tak významné události rodiny, jako je narození dítěte, a rovněž k zásahu do soukromí, intimity a lidské důstojnosti rodičky, když tři muži přihlíželi tomu, jal\ je nahá a zakrvácená žena marně žádá, aby poodešli a umožnili jí se v soukromí omýt a obléct. V neposledni řadě došlo také k zásahu do práva na zdraví dítěte, neboť při návštěvě rychlé záchranné služby bylo dítě shledáno jako naprosto zdravé a při nuceném převozu do porodnice bylo "silně podchlaz:ené". Rodiče byli s novorozencem po porodu doma v dobře vytopeném bytě, ditť~ bylo zabaleno do dvou osuše1< a vyhřívalo se v náručí matky, takže je vyloučeno, aby podchlazeni zpl'tsobili rodiče. Během pobytu u nich doma neměl lékař záchranné služby žádné připomínky k tomu, že by dítě nebylo dostatečně zabaleno nebo že by dítěti hrozilo podchlazení, ani nic v tomto smyslu nezmínil v lékařské zprávě o výjezdu. Pokud tedy došlo k "silnému podchlazení" novorozence, muselo se tak stát během jeho nuceného převozu, když zdravotnici nezajistili, aby dítě bylo dostatečně zabaleno vzhledem k venkovním podmínkám a aby nebylo ohroženo na zdraví. Pokud by 1< nu,cenému pí·evozu nedošlo a rodičům by bylo umožněno, jak žádali, aby se mohli do porodnice do jedné hodiny dostavit sami poté, co by se v klidu připravili a dítě v klidu a dostatečně oblékli, újma na zdraví dítěte by nevznikla.
Page 3/34
- - -- -- - -
24 c 3/2011
pokračování
4) Žalobci označili postup zdravotníků za nepřiměřený, neboť pokud jejich cílem mělo být nechat dítě vyšetřit pediatrem a tím zajistit ochranu zdraví dítěte, pak existovalo i jiné rodiči opakovaně navrhované řešení - dostavit se k vy~;etření do jedné hodiny sami poté, co se přichystají. Přesto se zdravotníci snažili prosadit svou a neváhali k tomu zneužít i Policii ČR s nepravdivým a ničím nepodlo:ženým tvrzením, že dítě má být údajně ohroženo na životě. Motivem zdravotníků ve skutečnosti nebyla ochrana zdraví dítěte (když sami způsobili jeho podchlazení), ale stále zakořeněný lékařský paternalismus, kdy lékař nadřazuje svůj názor nad přání pacienta a staví ho do role někoho, kdo musí uposlechnout, ;a také nepřátelský postoj k ženám rodícím doma, který dával lékař záchranné služby od počátku důrazně najevo, přestože žalobkyně porod doma původně neplánovala. 5) Žalovaná navrhla zamítnuti žaloby v plném rozsahu, když vyloučila, že by mohla jakkoliv způsobit podchlazení žalobce a) při převozu. Převoz se uskutečnil za podmínek zcela vylučujících podchlazení, neboť dítě bylo v převozní peřince, sanitní vůz byl vytopen na teplotu lidského těla (36 stupňů Celsia) a realizoval se na vzdálenost jen několika set metrů. Naopak do té doby se dítě nacházelo po dobu více než jedné hodiny neoblečené jen v pokojové tt~plotě, tj. teplotě nejméně o 10 stupňů Celsia nižší, než potřebovalo, tedy za podmínek nevyhnutelně vedoucích k jeho podchlazení. 6) Žalovaná vyloučila, že by učinila svoje rozhodnutí o lékařském vy~;etření a ošetření proti vůli žalobkyně b) jako zákonného zástupce žalobce a) a že by si toto rozhodnutí jakkoli vynutila. Žalobkyně b) byla pouze poučena o zdravotním stavu žalobce a) a o nezbytnosti jeho dalšího specializovaného ošetření, a to za účelem získání dobrovolného souhlasu žalobkyně b) k tomuto ošetření. Zvolený naléhavější způsob komunikace i pozdější vyžádaná asistence policie se odehrály pln(§ ještě v rámci přesvědčování žalobkyně b) adekvátního dané situaci. Toto přesvědčování pak nakonec vedlo kposkytnutí dobrovolného souhlasu žalobkyně b) s převozem žalobce a) ke specializovanému ošetření, bez nutnosti vydání úředního rozhodnutí o ošetření dítěte podle § 23 odst. 3 zák. č. 20/1966 Sb. a bez úředního výkonu tohoto rozhodnutí. Pokud žalobkyně b) i přesto tvrdí, že umožnila vyšetření a ošetření žalobce a) nedobrovolně pod vnějším nát1akem, je zjevné, že tak učinila až v důsledku asistence policie, tzn. případný zásah je důsledkem působení policie a nikoli žalované. 7) Žalovaná zcela odmítla, že by se v době zákroku na místě samém žalobce a) nacházel ve zcela uspokojivém stavu, mimo jakékoli ohrožení jeho ~Hvota a zdraví, a že tedy nebylo indikováno žádné jeho specializované vyšetření, resp. ošetření. Již jen ze stručného záznamu ve výjezdové kartě vyplývá, že žalobce a) se nacházel delší dobu po porodu bez přestřižené pupeční šňůry a jen v pokojové teplotě, což samo o sobě signalizuje zejména možnost ztráty krve z těla novorozence přes pupečník do placenty a poruchy fyziologických funkcí z důvodu možného podchlazení. Tomu přitom odpovídaly některé nefyziologické projevy novorozence v podobě jeho "drobného kníkání" jako znaku apatie. Všechny tyto signály a poznatl<)' opravňovaly personál žalované k závěru o možném akutním ohrožení zdraví nebo života žalobce a) a o nezbytnosti jeho vyšetření a bi;etření na specia} izovaném neonatologickém, resp. pediatrickém pracovišti. Správnost itohoto
l
Page 4/34
pokračování
-s-
24 c 3/2011-84
závěru
byla definitivně potvrzena vyšetřením žalobce a) na specializovaném pracovišti, když bylo potvrzeno přinejmenším jeho podchlazení a indikována dokonce jeho hospitalizace na tomto specializovaném pracovišti, mj. v inkubátoru. 8) Z těchto skutečností dle názoru žalované vyplývá, že tu byly dány i zákonné podmínky a důvody k nahrazení souhlasu zákonných zástupců s ošetřením dítěte rozhodnutím ošetřujícího lékaře ve smyslu § 23 odst. 3 zák. č. 20j1966 Sb., o péči o zdraví lidu. V případě střetu dvou právem chráněných zájmů, tj. zájmu na ochraně zdraví nezletilého dítěte na straně jedné a zájmu na ochraně osobnosti jeho zákonného zástupce na straně druhé, je třeba upřednostnit 1~ájem naléhavější a tím je jistě zájem na ochraně zdraví dítěte.
Žalovaná dále zpochybnila charakter práva rodiče zastupovat dítě při právních úkonech jako práva osobnostního a poukázala na zřejmou absenci jaký·chkoli negativních nebo dlouhodobějších dopadů jednání žalované do osobnostní sféry žalobců. Naopak jednání žalované se i v osobnostní sféře žalobců fakticky a dlouhodobě projevilo jen pozitivně, když vedlo přinejmenším ke stabilizaci zdravotního stavu žalobce a) a dokonce možná předešlo i veřejné stigmatizaci :rodičů v důsledku neodčinitelné škody na zdraví žalobce a) i případného právního postihu rodičů za zanedbání povinné péče. 9)
B) Zjištěný skutkový stav
Na základě provedeného dokazování soud zjistil, že žalobkyně b) (dále též "matka') porodila za přítomnosti svého partnera a otce dítěte dne 28.2.2010 v 1-45 hod. ráno po překotném, asi 20-ti minutovém, porodu doma (na adrese Brno, Údolní 15) novorozence - nezl. žalobce a) (dále též "dítě'). Jak vyplývá ze souhlasné účastnické výpovědi matky a svědecké výpovědi otce, dítě bylo po porodu osušeno, přiloženo k prsu a zabaleno do ručníkl1, v bytě se topilo. 1)
2) Jak vyplývá ze zvukových záznamů telefonické komunikace, které zcela autenticky zachycují i další průběh skutkového děje (a jsou tedy pro rozhodování soudu -jak bude i níže uvedeno - mimořádně silným a přesvědčivým důkazem), ve 2.38 hod. telefonicky kontaktoval otec dítěte dispečink žalované s žádostí o příjezd záchranné služby ohledně nepřerušené a nepodvázané pupeční šňůry s tím, že "dítě je venku, je zdravé". Záchranná služba na místo dorazila dle záznamu o v:ýjezdu ve 2-45 hod.
Záchranná služba dorazila ve složení lékař MUDr. Zodl a řidiči záchranáři Skopalík a Oldřich Havlíček. Oba řidiči záchranář i byli soudem vysleehnuti jako svědci, lékař nemohl být vyslechnut, neboť již zemřel. Jak však již uvedeno, zvukové záznamy telefonické komunikace lékaře s dispečinkem a s porodnicí zachycují jeho rozhodující postupy a motivy zcela autenticky. 3)
Přemys.l
Page 5/34
pokračování
-6-
24
c 3/2011
4) Lékař záchranné služby přestřihl pupeční šňůru a dítě prohlédl. Konstatoval, že dítě je na pohled v pořádku (což také vyjádřil v záznamu o výjezdu maximálním moznym bodovým ohodnocením vitality novorozence - APGAR skóre 10) a trval na jeho převozu na kontrolu do porodnice k odbornému vyšetření pediatrem ohledně toho, zda dítě nemá hypoteticky nějaké skryté vady. Lze v tomto směru vyjít z v podstatném si korespondujících výpovědí matky (o tom, že doktor říkal, že dítě je na pohled v pořádku, ale mohou tam být nějaké skryté vady a trval na okamžitém převozu) i zaměstnance žalované, řidiče záchranáře Oldřicha Havlíčka (o tom, že MUDr. Zodl řekl, že vzhledem k okolnostem je potřeba převézt dítě do porodnice, neboť sám není odborník a nemůže určit, zda dítě nemá třeba vrozenou srdeční vadu). Situace rozhodně nevypadala tak, jak se ji zpočátku své výpovědi snažil popisovat svědek Přemysl Skopalík (řidič záchranář žalované), jehož výpověď soud hodnotí s přihlédnutím ke všem rozporům i zjevné snaze pomoci zaměstnavateli jako bezkonkurenčně nejméně věrohodnou a hraničící s trestným činem křivé výpovědi. Pokud totiž tento svědek uvedl, že již při prohlídce dítěte bylo na první pohled jasné jeho podchlazení, je to zcela v rozporu se všemi provedenými důkazy (včetně písemného záznamu o výjezdu a zvukových záznamů komunikace lékaře z místa), když dokonce i druhý řidič záchranář Oldřich Havlíček k tomu ve své výpovědi výslovně uvedl, že rozhodně to nebylo tak, že by na první pohled bylo jasné, že je dítě podchlazené. Ostatně i svědek Skopalík sám po přednesení obsahu záznamu o výjezdu, dle kterého mělo mít dítě růžovou barvu kůže, značně zmírnil své kategorické prohlášení a omezil své konstatování na pouhý pocit, že dítě se zdálo být bílé jen jemu, který nemá žádné medicínské vzdělání. Je zjevné, že požadavkem pediatrické kontroly lékař sledoval zcela rutinní postup a stav dítěte nevnímal jakkoli znepokojivě. To vyplývá také z obsahu záznamu o výjezdu, v němž lékař neuvedl žádné konkrétní zdravotní poškození dítěte ani žádné konkrétní hrozící riziko (tedy ani podchlazení či ztrátu krve dítěte nebo jejich hrozbu). Do záznamu naopak uvedl skutečnosti svědčící o dobrém stavu dítěte, tj. fakt, že dítě j e u prsu, má růžový kolorit kůže a maximální možné bodové ohodnocení vitality novorozence (APGAR skóre 10). Tomu plně koresponduje i svědecká výpověď otce dítěte, v níž uvedl, že lékař ke zdravotnímu stavu syna řekl pouze: "Máte krásnýho chlapečka, paní", o zdravotním stavu dítěte nemluvil a chtěl, aby jelo do porodnice, což odůvodňoval tín1, že se to tak dělá, chce mít dítě pod kontrolou a celá situace je moc alternativní a neobvyklá. Žádné znepokojení nad zdravotním stavem dítěte nevyjádřil ani obecně ani v tom směru, že by mohlo dojít ke ztrátě krve či k podchlazení dítěte. s)
6) Problém, se kterým se po nesouhlasu rodičl'1 s okamžitým převozem dítěte na kontrolu do porodnice MUDr. Zodl obrátil na dispečink (tak, jak byl jím samotJ?.ým autenticky primárně vymezen), se v souladu s tím také vůbec netýkal akutního ohrožení života či zdraví dítěte, ale právě a jen toho, že došlo k odchylce od rutinního postupu - matka nechce "na kontrolu" do porodnice (zvukový záznam hovoru MUDr. Zodla s dispečinkem z 28.2.2 010, 3:00:2 Q, stopáž oo:o8-oo:28- "tady jsou poněkud problémy, dítě 11žj e p ározeno,
L
Page 6/34
pokračování
matka v
24
c 3/2011-85
současné době
potřeboval
nechce jít ani na kontrolu do porodnice, já bych se spojit s porodnici,jestli teda na toto má právo nebo nemá právo'').
Zcela v souladu s již uvedeným zachycuje situaci na místě záznam konverzace u telefonu na přepojení do porodnice) s rodiči (zvukový z;áznam z 28.2.2010, 3:00:20, stopáž 01:15-01:25). Dle něj problém opět nikterak netkví ve zdravotním stavu dítěte, ale v tom, že matka zdržuje (,,my nemáme čas, čekat tady dejme tomu 15 minut'), na což otec dítěte reaguje tím, že tedy můžou odjet.
7)
lékaře (čekajícího
8) Při návazném hovoru MUDr. Zodla s lékařkou z porodního sálu porodnice Obilní trh popsal lékař situaci na místě (porod doma, později přestřižená pupeční šňůra, jen lehce dotažená, matka nechce do porodnice). Ke zdravotnímu stavu dítěte neuvedl žádné konkrétní známky poruchy zdraví a přes konstatování APGAR skóre a faktu, že se dítě přisaje k prsu, již nyní poprvé (bez jakékoli konkretizace) uvedl, že "to dítě si myslim, že není úplně v pořádku" a pokud s ním matka nepojede, nechá ji "předvést jako policajtama" (zvukový záznam hovoru z 28.2.2010, 3:00:20, stopáž 02:05-03:10). Vzhledem k nepřestřižené pupeční šňůře poukázala lékařka na možnost ztráty krve u dítěte (stopáž 03=42-03=47), k čemuž MUDr. Zodl neuvedl žádné konkrétní známky poruchy :z:draví dítěte v tomto směru. Poté, co byla MUDr. Zodlem informována o tom, že se hovor nahrává (stopáž 04:34-04:36), lékařka "rozhodně" odmítla zaujmout k věci odborné stanovisko s tím, že toto není v její kompetenci a věc je třeba řešit s hlavní službou (stopáž 04:38-05:02), kterou má MUDr. Weinberger, s nlimž je možno cokoli řešit (stopáž 05:36-05=49). 9) Žádný závěr o konkrétním zdravotním stavu dítěte reálně ohrožujícím jeho život a zdraví tedy nebyl takto učiněn a MUDr. Zodl byl naopak lékařkou "rozhodně" odkázán na konzultaci s MUDr. Weinbergerem, ke které ještě nedošlo. V záznamu o výjezdu přesto nepravdivě uvedl, že Policie ČR byla volána po konzultaci s MUDr. Weinbergerem. Rovněž v návazném telefonátu s dispečinkem (zvukový záznam hovoru z 28.2.2010, 3:18:18, stopáž 00:04-00:30) v rozporu s neexistencí závěru konzultace s porodnicí poukázal na tento (neexistující) závěr a bez jakéhokoli odůvodnění ohrožení uvedl, že dítě je vystaveno nebezpečí a je třeba asistence policie G,my bychom na tuto adresu potřebovali policii, protože i po konzultaci s Obilním trhem, kdy to dítě vlastně je vystaveno nebezpečí, odmítá prohlídku do nemocnice, zdržuje to a ted1ca ještě navíc jakože až přijede babička, že tam dojdou sami'). I bez existujícího závěru konzultace s porodnicí již v této době sám učinil závěr o realizaci převozu, když výslovně uvedl, že k nedobrovolnému transportu dítěte tak jako tak dojde (zvukový záznam hovoru z 28.2.2010, 3:18:18, stopáž 00:31-00=47 -,já potřebuju podle slov lékařky se teďka spojit jakoby s vrchní službou, doktorem Weinbergerem, jakoby na Obilňáku, a semka policii, protože v případě. 7.e pacientka odmítne, tak pojede jenom to dítě bez matky'). zdravotníci k žádosti rodičl't, aby byla matce dána možnost se přiipravit provést hygienu po porodu, odešli před byt čekat na policii. Vše V tomto proběhlo bezkonfliktně, j ak vyplývá i z výpovědi svědka Skopalíka a také
10) Poté k převozu a směru
Page 7/34
------------------------------------~---------------------------
pokračování
- -------------
24 c 3/2011
-8 -
ze zvukového záznamu (zvukový záznam hovoru z 28.2.2010, 3:18:18, stopáž 01:15-01:30), v němž se otec lékaři omlouvá, že zavře dveře. Z tohoto zvukového záznamu lze pak učinit i závěr, že zdravotníci byli v bytě přítomni do 3:19 hod., jak bude mít také svůj význam (čl. B.28. infine a D-48. rozsudku). 11) V rámci pozdější konzultace MUDr. Zodla s lékařem z porodnice MUDr. Weinbergerem (zvukový záznam hovoru z 28.2.2010, 3:18:18, stopáž 03:28-07.11) MUDr. Zodl stvrdil, že dítě nebylo promodralé či profialovělé ~,neříkám, že bylo nějaký promodralý, profialovělý, ale rozhodně nějak nekřičelo, bylo u matky teda u prsu, matka mně ho ani nějak moc neukázala" - stopáž 04:39-04:49). Ke zdravotnímu stavu dítěte tedy opět neuvedl :žádné konkrétní známky poruchy zdraví. Návazně byl oběma lékaři hledán důvod pro realizaci převozu a v tomto směru bylo vyjádřeno hypotetické podezření, že "se tam něco může stát", upřesněné návazně tak, že u dítěte mohlo dojít ke ztrátě krve G,může být vytečený"), a to vzhledem k tomu, že dítě se zhruba hodinu nacházelo mimo tělo matky spojené pupeční šňůrou s placentou. Hypotetické podezření bylo vyjádřeno následujícím způsobem (pro výstižnost použita doslovná citace předmětné pasáže- stopáž 05:06-06:40): MUDr. Weinberger: ... No,jo a ona prostě, jestli na to má právo se takhle zachovat nebo
nE!,
jakože
prostě, jo?
MUDr. Zodl: Protože ona, no, přesně tak. Já bych totiž potřeboval vědět, o tu matku nejde, jako, ta si to nepřeje, taje jako svéprávná. Ale teďka to dítě. MUDr. Weinberger: Jasně, no (smích). To je dobrej dotaz tohle (smích). S takovýmhle bordelem jsem se teda ještě nesetkal, popravdě. MUDr. Zodl: No,je to tady výborný, jako škoda, hned bych si s Váma
vyměnil.
To Vám teda
řeknu.
MUDr. Weinberger: (smích) To je fakt teda jako, no tak jako může to být jedině tak, že prostě máte podezření, že se tam může jako z pohledu, že by bylo podezření, teoreticky, né, jako ale beru to úplně laicky ... MUDr. Zodl: ... ne, ano, no, no... MUDr. Weinberger: ... že se tam něco může stát, tak jako se dá zavolat podle mě policie, která to může ověřit jako na místě, že tam dojede a oni ... MUDr. Zodl: ...p rotože matka nemů ... pokud ohrožuje to dítě, to jakoby spojený jakoby s placentou, může být vytečený ... MUDr. Weinberger:
Přesně
dítě vlastně
leželo jrwdinu
tak, přesně tak ...
MUDr. Zodl: .. jakože ... MUDr. Weinberger: ... když vyjádříte takhle podezření a s tímhle zavoláte policajty, tc.rk podle mě oni to ověřit musí c1 musí tam prostě přijet. A to už je pak na nich, jestli,jako jak se zachovají, ne? Prostě. Já nevím, j estli jim to něco ... MUDr. Zodl: Tak mě řeknou, jestli,jestlijako já nařizuju, co budou chtit po transfer, ale to, Lo bych samozřejmě jako nařídil ... MUDr. Weinbergcr: ... jo,jo ...
Page 8/34
mně, jestli
nar·izuju ten
pokračování
-9-
24
c 3/20 11- 86
MUDr. Zodl ... jo, protože tady konkrétně kdyby tady tomu dít ěti se potom stalo v patnácti let ech , kdyby se obj evil šelest, tak si určitě na mě tato rodina vzpomene. Na t:o vemte j ed.
12) Pokud ovšem v tomto kontextu (tj. při zřejmé s naze zdravotníků najít podezření sloužící jako důvod pro převoz dítěte na kontrolu do porodnice proti vůli matky) bylo jejich podezření z hypotetického ohrožení života či zdraví dítěte spatřováno právě v možnosti ztráty krve, pak je nepřehlédnutelným faktem, že z žá dného provedeného d·ůkazu vůbec neyyplýyá, že b y u dítěte byla po příjezdu do porodnice ztrát:a krve skutečně diagnostikována a že by bylo pro ztrátu krve návazni~ také jakkoli léčeno. Hypotetické podezření , vyjádřené při hledání d1lí.vodu pro převoz, tedy v tomto směru nebylo po příj ezdu do porodnice potvrzeno (k tomu s rov. i čl. B.16. a B.25. rozs udku). 13) J en pro úplnost, neboť otázka vhodného času pro podvázání pupeční šňůry byla pro rozhodování soudu bez zásadního významu (srov. obdobně argumentaci v čl. C.3. a C-4. rozsudku), soud uvádí, že z žalobci předložené zprávy Světové zdravotnické organizace vyplývá, že pozděj ší podvázání (nebo vůbec žádlné) je postupem fyziologickým a časné podvázání je zásahem, který má být opods1tatněn . Nejnovější výzkumy navíc podporují pozděj ší podvázání šňůry, neboť může působit jako prevence dětské anémie (bod s.s.). Časné podvázání pupeční šňůry patří mezi praktiky, které dle Světové zdravotnické organizace nelze jednoznačně doporučit, protože neexistuje dostatek důkazů o jejich prospěšnosti, a které by měly být aplikovány jen po zralé úvaze až do doby, než je další výzkum objasní (bod 6.3.).
došlo k příjezdu policie na místo a pod tímto tlakem se žalobkyně transportu dítěte do porodnice podrobila. Jak soud zjistil z účastnické výpovědi matky, kterou v daném kontextu pokládá za zcela věrohodnou (srov. rovněž čl B.21. až B.23. rozsudku), policisté rod ičům řekl i, že dítě je podle lékaře v ohrožení života, aniž by bylo opět cokoli konkretizováno, a že když nepojede ona, dítě pojede samotné. Proto se žalobkyně převozu podrobila. Dle záznamu o výjezdu byl čas odjezdu z místa 3:46 hod. a čas předání dítěte a matky do porodnice 3:58 hod. 14)
Návazně
Ze souhlasných výpovědí matky, otce i obou řidičů záchranářů žalované bylo že rodiče přitom po celou dobu n abízeli, že n a kontrolu s dítětem do porodnicc dorazí sami, až se připraví. Jak matka ve výpovědi uvedla, nejdříve rodiče říkali, že dorazí, až se připraví, a to ještě ten den ráno, pak už za dvě hodiny a nakonec za hodinu. I řidič záchranář žalované Havlíček potvrdil, že rodiče říkali, že se s dítětem na kontrolu dostaví, až se matka obl eče, umyje a připraví, nejdříve s tím, že přijdou za dvě hodiny, pak za hodinu, ale MUDr. Zodl trval na tom, že se dítě převeze. 15)
současně zjištěno,
:Po příjezdu do porodnice Fakultní nemocnice Brno, Obilní trh 11, bylo v)rpovědi matky lékařkou konstatováno, že dítč je podchlazené a musí b)rt: okamž itě umístěno do inkubátoru, v n ěmž pak strávilo 10 hodin. Fakt, že po pi~íjezdu 16)
dle
na porodní sál bylo dítě s iln ě podchlazené a bylo umístěno k zahřátí do inkubátoru, vyplývá i ze závěrečné zprávy o hospitalizaci matky v porodnici od 28.2.2010 do 3.3.2010 ve spojení s vyjádřením Fakultní nemocnicc Brno ze dne 2 0. 7 . 2 010.
Page 9/34
pokračování
-10-
24 c 3/2011
Pokud otec dítěte ve své výpovědi uvedl, že podchlazení mohlo být ,Jen na papíře" (v tom směru, že taková účelová diagnóza měla jen zpětně ospravedlnit mocenské postupy žalované), nelze mít takovou skutečnost za zjištěnou, když ji rovněž netvrdil ani nikdo z účastníků.
Nelze ovšem přehlédnout, že požadavek převozu nebyl vůbec tím, že by dítě bylo (mohlo být) podchlazené. Z provedeného dokazování je naopak zřejmé, že na podchlazení dítěte lékař neusuzoval a možný transport dítěte se otázky podchlazení vůbec netýkal. Nelze proto dovodit, že činnost zdravotníků v době před příjezdem do porodnice byla vedena zájmem zachránit život a zdraví dítěte před podchlazením. Nelze pak dovodit ani to, že dítě by před zásahem zdravotníků podchlazené skutečně bylo (po něm však již ano, když pro podchlazení bylo umístěno do inkubátoru). 17)
odůvodněn
Je patrně nemožné exaktně určit přesný okamžik podchlazení dítěte a za této situace nutno striktně vycházet z faktu, že tím, kdo nesl důkazní břemeno ohledně stavu dítěte nezbytně vyžadujícího nucený převoz do porodnice, byla žalovaná. Takové nastavení důkazního břemene je ostatně v souladu s požadavky logiky a spravedlnosti, neboť negativní skutečnost (tj. fakt, že dítě před zásahem žalované nebylo podchlazené) nelze ze strany žalobců prokazovat. Jak uvedl i Ústavní soud v nálezu sp. zn. I. ÚS 22/10 ze dne 7-4 . 2010, "neexistence se neprokazuje", což vychází z tzv. negativní důkazní tt~orie, dle které po nikom nelze spravedlivě požadovat, aby prokázal reálnou neexistenci určité právní skutečnosti (viz Winterová, A.: Civilní právo procesní, 4. vydání. Praha: Linde, 2004, s. 279).
18)
19) Žalovaná byla soudem na přípravném jednání řádně poučena ve smyslu § 114c odst. 3 písm. b) ve spojení s § u8a odst. 3 o.s.ř. o své důkazní poviJanosti
(i následcích jejího nesplnění v podobě neunesení důkazního břemene) ohledně existence stavu nouze vyžadujícího neodkladné řešení, tj. nezbytnost převozu dítěte k záchraně jeho života či zdraví. Důkazní břemeno ohledně toho, že by stav dítěte nucený převoz vyžadoval (včetně toho, že by dítě bylo v době před zásahem zdravotníků skutečně podchlazené), přitom žalovaná, jak bude níže odi'1vodněno, neunesla. V záznamu o výjezdu není v tomto směru možnost podchlazení dítěte vůbec zmíněna, není poukazováno na to, že by dítě vykazovalo jakékoli známky podchlazení a naopak je uváděno, že dítě má růžovou barvu kůže, maximální možné bodové ohodnocení vitality (APGAR skóre 10) a je u prsu. V souladu s tím současně není možnost podchlazení dítěte ani náznakem zmíněna ve zvukových záznamech telefonických hovorů MUDr. Zodla s dispečinkem žalované č i s porodnicí, naopak (jak již v č1. B.n. rozsudku uvedeno) lékař sám stvrdil, že dítě nebylo promodralé či profialovělé (zvukový· záznam hovoru z 28.2.2010, 3:18:18, stopáž 04:39-04A9). Je přitom naprosto nepochybné, že natolik zásadní skutečnost, že dítiě jeví známky podchlazení nebo je již podchlazené, by lékař v každém p.ř·iipadč uvedl a neopomnčl uvést (písemně do záznamu nebo telefonicky v ·rámci komunikace s dispečinkem či s porodnicí), a to i v kontextu toho, že 20)
Page 10/34
pokračování
-ll -
24 c 3/2011-87
z celého jeho postupu je zřejmá snaha najít důvod vhodný k tomu, aby k nucenému převozu dítěte na kontrolu do porodnice proti vůli matky mohlo dojít. Výše uvedenému zcela odpovídá i obsah účastnické výpovědi matky i svť~decké výpovědi otce, na jejichž základě bylo zjištěno a soud má za prokázané, že lékař rodiče o hypotetické možnosti ztráty krve či podchlazení dítěte niiak neinformoval. když o podchlazení je logicky ani informovat ne1mohl. Matka k těmto otázkám ve své účastnické výpovědi uvedla, že jim lékař o možnosti ztráty krve či podchlazení dítěte neřekl ničeho. Neměl ani žádné námitky v tom směru, že dítě by se v bytě nacházelo v rizikových podmínkách nebo že by bylo potřeba přijmout nějaká opatření proti podchlazení. O inkubátoru vůbec nebyla řeč. Otec ve svědecké výpovědi uvedl, že lékař žádné znepokojení nad zdravotním stavem dítěte nevyjádřil ani obecně ani v tom směru, že by mohlo dojít ke ztráté krve či k podchlazení dítěte. 21)
V souvislosti s vyse uvedeným (zejména pak důkazně mimořádně autentickými zvukovými záznamy komunikace lékaře) působí zcela osamoceně, účelově a nevěrohodně výpovědi svědků Havlíčka a Skopalíka, řidičů záchranářů žalované, kterým proto soud ohledně daných otázek neuvěřil. Svědek Havlíček nikoli kategoricky uvedl, že o možném podchlazení dítěte lékař asi něco řekl, nevěděl to však jistě, a soud s ohledem na výše uvedené pokládá za logicky nemožné, aby k takovému poučení došlo. Fa"k1:, že svědek Skopalík zcela kategoricky prohlásil, že lékař informoval matku o tom, že se mu dítě zdá podchlazené, přičemž podchlazení bylo jasné na první pohled, utvrdil soud v názoru na tohoto svědka jako bezkonkurenčně nejméně věrohodného, jehož výpověď hraničila s trestným činem křivé výpovědi. Jak již totiž uvedeno (čl. B-4. rozsudku), dokonce i druh)' řidič záchranář Havlíček k tomu ve své výpovědi výslovně uvedl, že rozhodně to nebylo tak, že by na první pohled bylo jasné, že je dítě podchlazené. Ostatně i svědek Skopalík sám po přednesení obsahu záznamu o výjezdu, dle kterého mělo mít dítě rů:žovou barvu kůže, značně zmírnil své kategorické prohlášení a omezil své konstatování na pouhý pocit, že dítě se zdálo být bílé jen jemu, který nemá žádné medidnské 22)
přesvědčivými
vzdělání.
o hypotetické možnosti ztráty krve dítěte Zodl vzhledem by mohlo dojít ke ztrátě krve. Stejným, tj. tentokrát výjimečně nejistým způsobem, se vyjádřil i jinak kategorický svědek Skopalík, který uvedl, že si myslí, že doktor Zodl informoval matku o tom, že mohlo dojít ke ztrátě krve dítěte vzhledem k tomu, že dítě s nepřestiženou pupeční šňůrou bylo výše než placenta. Nejisté výpovědi těchto svědků soud neuvěřil, neboť v záznamu o výjezdu ani v autentických zvukových záznamech telcfonán1 lékaře není fakt, že by lékař rodiče o takovém riziku informoval, vůbec zmíněn. Shodně s východ iskem obsaženým v čl. B.20. rozsudku soud opčt považuje za samozřejmé, že by lékař v každém případě natolik zásadní skutečnost, že matka odmítá převoz dítěte dokonce ~učení o hypotetickém riziku ztrátv krve dítěte (sic), uvedl a neopomněl uvést (písemně či telefonicky). Ostatně i matka v účas tnické v)rpovědi uvedla, že 23)
K otázce
poučení rodičů lékařem
svčdek Havlíček poměrně nejistě uvedl, že si myslí, že MUDr. k situaci, kdy hodinu nebyla přestřižena pupeční šňůra, řekl, že
Page 11/34
pokračování
24 c 3:/2011
- 12-
okamžitý převoz nechápala jako nezbytný právě i vzhledem k tomu, že jim neřekli nic konkrétního, co by dítě ohrožovalo. Dále ohledně podchlazení dítěte nemá soud za prokázanou skute(~nost, že by s e dítě po dobu více než jedné hodiny mělo nacházet v bytě nahé a nedostatečně vyhřívané. Dle shodné výpověd i matky i otce bylo v bytě vytopeném na pokojovou teplotu po porodu osušeno, přiloženo k prsu a zabaleno do ručníků. Zabale n é s e tak hřálo na těle matky, pilo u prs u a přijlÍmalo teplotu i z těla m a tky. Oba řidiči záchranáři naopak prohlásili, že dítě po jejich příchodu nebylo oblečené an i zabalené. Z toho však jednak nelze usuzovat, že by dítě bylo nahé po celou dobu do příj ezdu záchranářů (i svědek Skopalík uvedl, že neví, zda dítě nebylo oblečené ani zabalené v právě v souvislosti s nutností jeho vyšetření), jednak soud výpověď obou těchto svědků vzhledem ke všem již zmíněným rozporů (dále pak i čl. B.28. rozsudku) a snaze pomoci zaměstnavateli považuje za účelovou. Totéž platí o účelové snaze obou svědků dávat pokojovou teplotu v bytě, kterou přitom oba potvrdili, do jakési souvislosti s tím, že si po celou dobu neodložili zimní doplňky a že otec měl na sobě bundu a čepici (což je logické, neboť - jak potvrdil i svědek Skopalík - na ně čekal při příjezdu venku a spolu šli do bytu). Opět lze v tomto smyslu vyjít (shodně s východiskem obsaženým v čl. B.20. a B.23. rozsudku) z toho, že i zde je naprosto samozřejmé, že b y lékař fakt, že by se n a h é či nedostatečně vyhřívané dítě v bytě n a cházelo v teplotně rizikových podmínkách (nebo že by bylo potřeba přijmout nějaká opatření proti jeho p odchlaze ní), do záznamu či v rámci telefonické komunikace v každé m případě uve dl (i při zřejmé snaze najít důvod k nucenému převozu). 24)
2 5) Soud nepřehlédl ani všeobecně známou skutečnost, že riziko podchlazení významně narůstá v příčinné souvislosti se ztrátou krve. Tento všeobecně známý
poznatek je však pro účely posouzení konkrétní věci zcela nepoužitelný, neboť (jak již v čl. B.12. rozsudku uvedeno) z žádného provedeného důkazu vůbec nevyplývá, že by u dítěte byla po příjezdu do porodnice ztráta krve skutečně diagnostikována a že by bylo pro ztrátu krve návazně také jakkoli léčeno. Soud nemá za prok ázané ani to, že by dítě b ylo apatické, jak se snažila žalovaná dovodit. Nelze v těchto souvislostech opět přehlédnout, že zdravotní stav dítěte byl lékařem vyhodnocen s maximálním možným bodovým ohodnocením vitality (APGAR skóre 10). Fakt, že by dítě bylo apatické, l ékař neuvedl ani v záznamu ve výjezdu ani v telefonických hovorech (význam tohoto faktu - viz stejně jako u čl. B.20., B.23. a B.24. rozsudku). Skutečnost, že dítě apatické nebylo, výslovně potvrdil i svědek Havlíček. Dovozovat za této situace (jak se žalovaná účelově snažila), že by údajné "kníkání" dítěte bylo projevem apatie dítěte, rozh odně nelze, a to tím spíše, že MUDr. Zodl opakovaně telefonicky (viz c~l. B.8. a B.11. rozsudku) i písemně v záznamu o výjezdu stvrdil fakt, že se dítě přisaje k prsu (a je tedy naopak aktivní). 26)
účelově
27)
Nelze-li proto
důkazně
dovodit, že by
dítč před
zásahem záchranářů bylo že nřed zásahem do porodnice bylo hodin do inkubátoru,
skutečně podchlazeno, nutno logicky vycházet z toho, záchranářů podchlazeno nebylo, a pokud po příjmu diagnostikováno podchlazení, pro něž bylo umístěno na dobu 10
L
Page 12/34
pokračování
- 13-
24 c 3/2011-88
k podchlazení muselo dojít v mezidobí mezi zásahem záchranářů a dítěte v porodnici.
příjmem
28) Tento obecný závěr ie pak navíc podpůrně podložen i konkrétními skutkovými zjištěními o tom, že úkony žalované činěné v souvislosti s nedobrovolným transportem žalobců byly objektivně způsobilé dítě podchladit. Takové konstatování je přitom s ohledem na konstantní pojetí odpovědnosti za zásah do osobnostních práv zcela dostačující (viz čl. D.so. in fine). Právě v dobiě, kdy matka dítě vybalila z ručníků a oblékala ho k převozu, totiž došlo k priiniku mrazivého venkovního vzduchu do bytu, když z nařízení lékaře byly otevřené hlavní dveře do bytu na pavlač a všechny dveře v bytě byly otevřené. Tato skutečnost byla zjištěna z v podstatném si korespondujících výpovědí matky i otce. Matka ve výpovědi uvedla, že takto byly dveře otevřené asi 10 minut a otec po polic:istech či lékaři chtěl, aby se zavřely, přičemž stále zůstaly otevřené. Otec svou výpovědí dosvědčil, že po příchodu policistů jim řekl, ať dveře zavřou, což udělali, ale za chvHi byly dveře otevřené zase. Tato verze nebyla vyvrácena ani výpovědí svědků žalované. Svědek Havlíček v té době nebyl na místě vůbec přítomen, neboť po příchodu policistů odešel vyhřívat sanitní vůz. S poukazem na vše uvedené nevěrohodný svědek Skopalík o této otázce údajně nic nevěděl, ale i kdyby výslovně potvrdil, že dveře zavřené byly, soud by výpovědi bezkonkurenčně nejméně věrohodného svědka neuvěřil. Návazně pak byl jen spěšně zabalený novorozenec opět vystaven mrazivému venkovnímu vzduchu únorové noci při přenosu do sanitky, když navíc nelze mít za prokázané, že by sanitní vůz byl vytopen na teplotu lidského těla (jak žalovaná ve své obraně argumentovala). Z výpovědi svědků Skopalíka i Havlíčka bylo totiž zjištěno, že po příjezdu na Údolní byl sanitní vůz, který neměl nezávislé topení, odstaven s vypnutým motorem, přičemž takto sanitní vůz v mrazivých teplotách před domem vymrzal nejméně do příjezdu policie. Teprve po příchodu policistů odešel svědek Havlíček nastartovat motor a zajistit vytápění, jak sám uvedl. Nelze v tomto směru vyjít z výpovědi svědka Skopalíka o tom, že kolega Havlíček šel do vozu topit poté, co byli z bytu vykázáni. Svědka Skopalíka soud obecně považuje, jak již uvedeno, za bezkonkurenčně nejméně věrohodného a svědek Havlíček popsal situaci tak, že ví určitě, že policisté přiš]i a on odešel. Poté, co se dostavil vyhřívat sanitku, trvalo asi 10 minut, maxinr1álně čtvrt hodiny, než se transport začal realizovat. Jaká byla teplota při pfevozu ve vozidle, vůbec neví. Topil-li tedy ve voze svědek Havlíček 10-15 minut před odjezdem, pak nevytápěný vůz v mrazivých teplotách vymrzal zhruba 46-51 minut, neboť dle záznamu o výjezdu byl čas dojezdu 2=45 hod. a čas odjezdu z místa 3=46 hod. Čas předání dítěte a matky do porodnice pak byl dle záznamu 3:58 hod. 29) Otázku podchlazení dítěte nutno proto uzavřít tak, že v souvislosti s nedobrovolným transportem žalobců došlo ze strany žalované k úkonům objektivně způsobilým zdravobli stav dítěte ohrozit (dítě podchladit) a nelze-li v podmínkách projednací zásady důkazně dovodit, že by dítě bylo podchlazené již před poskytová ním vnucené péče, muselo k podchlazení dojit prave v mezidobí mezi zásahem záchratnářů a příjmem dítěte v porodnici v souvislosti s těmito ohrožujícími úkony záchranářů.
Page 13/34
pokračování
- 14-
24 c 3/2011
C) Neprovedené důkazy
V podmínkách projednací zásady a zásady koncentrace řízení zjištěný skutkový stav soud pokládá pro rozhodnutí ve věci za zcela dostačující. Další žalovanou navržené důkazy proto soud neprovedl pro nadbytečnost či opožděnost, jak bude níže 1)
odůvodněno.
2) Žalovaná byla soudem na pnpravném jednání řádně poučena ve smyslu § 114c odst. 3 písm. b) ve spojení s § n8a odst. 3 o.s.ř. o své důkazní povinnosti
(i následcích jejího nesplnění v podobě neunesení důkazního břemene) ohledně podmínek vyžadovaných právním řádem k poskytnutí zdravotní péče, a to buď svobodného a informovaného souhlasu zákonných zástupců dítěte nebo existenc•e stavu nouze vyžadujícího neodkladné řešení, tj. nezbytnost převozu dítěte k záchraně jeho života či zdraví. Žalovaná po tomto poučení navrhla k důkazu také odborné vyjádření znalecký posudek k zodpovězení otázky, zda samotná skutečnost, že dítě se nacházelo delší dobu, tj. zhruba jednu hodinu, mimo tělo matky bez přestřižené pupeční šňůry, znamená ohrožení zdraví dítěte v důsledku úniku krve z těla dítěte a zda nezbytně nutně vyžaduje vyšetření pediatrem na specializovaném pracovišti. Provedení takového důkazu by však bylo za situace, kdy dle provedeného dokazování objektivně ke ztrátě krve z těla dítěte nedošlo, neboť tato nebyla po příjezdu do porodnice diagnostikována ani léčena, zcela nadbytečné a proto soud tento d{U<:azní návrh pro nadbytečnost zamítl. Takový důkaz by se totiž za vzniklé situace mohl týkat jen a pouze subjektivní stránky věci (otázky zavinění lékaře), tj. toho, zda lékař žalované mohl být (při stanovení hypotetické obavy ze zhoršení zdraví na pohled zdravého dítěte, které nevykazuje známky poruchy zdraví) za situace, kdy ke ztrátě krve dítěte objektivně nedošlo, avšak vzhledem k okolnostem dle jeho názoru dojít mohlo, v ospravedlnit•elném skutkovém omylu ohledně podmínek stavu nouze (otázka tzv. putativní nouze). 3) či
4) Pro účely zavinění je samozřejmě nepřípustné události minulé hodnotit z pohledu ex post, tj. z pohledu dnešního a při současné znalosti věcí. Je naopak zapotřebí hodnotit je z pohledu ex ante, tj. z pohledu tehdejší situace, osob, které se v ní nacházely, a informací, které tehdy měly. Otázka zavinění (případného ospravedlnitelného omylu lékaře) je však pro účely posouzení merita věci zcela nepodstatná, a to s ohledem na objektivní charakter odpovědnosti za zásah do osobnostních práv, v němž ani existence ornluvitdného (ospravedlňujícího) omylu nezbavuje původce zásahu jeho odpovědnosti za z.ásah do osobnostních práv. Tímto přísným objektivním principem se občanskoprávní zvláštní sankce podle § 13 obč. zák. zásadně odlišují od trestněprávních sankcí, resp. od správněprávních sankcí (viz i čl. D. 25 až D.27. rozsudku).
Page 14/34
pokračování
- 15 -
24 c 3/2011-89
5) Ve věci nejde o to, zda postup lékaře byl z medicínského hlediska případně postupem lege artis (tj. postupem v souladu se současným stavem lékařské vědy). Jde naopak o to, zda za situace, kdy dítě bylo v pořádku a žádné známky poruchy zdraví nejevilo (natož známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění ve smyslu § 150 odst. 2 trestního zákoníku), byl lékař k případnému vnucenému poskytování (byť třeba i lege artis) péče dítěti protii vůli rodičů z právního hlediska vůbec oprávněn, tj. zda byly ve věci dány zákonné podmínky pro tento výjimečný autoritativní postup, a to zvláště i za situace~, kdy rodiče dle provedeného dokazování vůbec nebyli lékařem poučeni o obavě z hypotetické ztráty krve dítěte (viz čl. B.21. a B.23. rozsudku). 6) Před skončením přípravné jednání soud řádně poučil účastníky o principu koncentrace řízení dle § 114c odst. 5 ve spojení s § n 8b odst. 1 o.s.ř. Zalovaná po tomto poučení před skončením přípravného jednání žádné další skutečnosti a důkazy neuplatnila. V rozporu s principem koncentrace řízení však písemným podáním daným v mezidobí mezi konáním přípravného jednání a jednáním ve věci samé uplatnila opožděně nové důkazní návrhy, a to jednak širší okruh otázek znalci, jednak důkaz celou zdravotnickou dokumentací Fakultní nemocnice Brno týkající se obou žalobců, včetně části závěrečné zprávy týkající se žalobce a), a dále i výslech zaměstnanců této nemocnice (ošetřujících lékařů obou žalobců).
jednání ve věci samé soud umožnil žalované vyjádřit se k přípustnosti navržených důkazů z hlediska výjimek stanovených ze zásady koncentrace řízení v § n8b odst. 1 o.s.ř. Žalovaná v tomto směru dovozovala přípustnost opožděně navržených důkazů z výjimky dle § n8b odst. 1 in fine o.s.ř., tj. z toho, že se jedná o jejich uplatnění poté, co byl některý z účastníků vyzván k doplnění rozhodujících skutečností podle§ n8a odst. 2 o.s.ř.
7)
Při
opožděně
Taková argumentace žalované ve prospěch přípustnosti opožděně navdených je ovšem zcela absurdní, neboť ve věci k žádnému postupu soudu dle§ n8a odst. 2 o.s.ř. (tj. poučení o tom, že věc je možné po právní stránce posoudit jinak než podle účastníkova právního názoru) vůbec nedošlo a dojít ani nemohlo. Předmětem řízeni byly po celou dobu nároky žalobců uplatněné i soudem posuzované v režimu ochrany osobnosti, přičemž žalovaná byla, jak již v čl. C.2. rozsudku uvedeno, řádně poučena o své dl'1kazní povinnosti (i následcích jejího nesplnění v podobě neunesení důkazního břemene) ohledně podmínek vyžadovaných právním řádem k poskytnutí zdravotní péče, a to buď svobodného a informovaného souhlasu zákonných zástupců dítěte nebo existence stavu nouze vyžadujícího neodkladné řešení, tj. nezbytnost převozu dítěte k záchraně jeho života či zdraví. 8)
důkazů
9) Zásada koncentrace řízení klade na soud, účastníky i jejich právní zástupce zvýšené nároky, kterým žalovaná nedostála. Koncentrace řízení nutí účastníky ke splnění procesních povinností vědomím toho, že později uplatněné skutečnosti a důkazy již zásadně ncmohou být předmětem dokazování. Opomene-li účastník, ač soudem poučen, v určeném časovém prostoru uplatnit všechny právně významné skutečnosti k prosazení nároku (obraně proti ·němu), resp. označ it potřebné dl'1kazy, zpravidla n ese následky v podobě vi~cně
Page 15/34
pokračování
- 16-
nepříznivého rozhodnutí (viz i Bureš, J. in Drápal, L., Bureš, J. a kol.: Obc:anský soudní řád I., 1. vydání. Praha: C.H.Beck, 2009, s. 838).
10) Soud proto tyto opožděně navržené důkazy žalované, které jsou specifikovány v čl. C.6. rozsudku, pro rozpor se zásadou koncentrace řízení, o které byla žalovaná řádně poučena, zamítl s tím, že se nejedná o žalovanou uplatněnou (ale ani žádnou jinou) připuštěnou výjimku ze zásady koncentrace řízení (§ u8b odst. 1 o.s.ř. ). Jen pro úplnost pak soud uvádí, že návrh na vypracování znaleckého posudku ohledně nově koncipovaných dotazů na znalce by soud beztak pro nadbytečnost neprovedl, neboť trpí stejným problémem, který již byl zmíněn v čl. C. 3. až C.s. rozsudku, na které soud pro stručnost a výstižnost plně odkazuje. Navíc je 1takové zadání posudku v některých aspektech kapciózní, neboť při stanovení otázek znalci vychází z nepravdivých a zavádějících premis ("dítě se nacházelo zcela obnažené po dobu více než jedné hodiny v prostředí s maximálně pokojovou teplotou").
D) Právní hodnocení
Základní myšlenková východiska, z nichž bylo soudem pří hodnocení vec1 vycházeno a která budou návazně vyargumentována, jsou primárně představována tím, že ani poskytování urgentní medicínské pece nestojí nad mezinárodně garantovanou úrovní ochrany práv pacienta či 1mimo její rámec. Poskytování vnucené zdravotní péče musí být s chopno obstát z hlediska přiměřenosti a ani v této oblasti se nelze dopouštět mocenských postupů, nejsou-li pro to splněny právním řádem vym·e zené podmínky. V demokratickém právním státě založeném na úctě k právům a svobodám člověka a občana je nemyslitelné, aby docházelo k nedobrovolným nezákonným transportům zdravých lidí nejevících zn ámky poruchy zdraví. Stane-li se tak, musí existovat možnost poškozených domoci se satisfakce za vzniklé b ezpráví. Tu garantuje i objektivní charakter odpovědnosti za zásah do osobnostních práv zahrnujících i práva na osobní svobodu a n erušený rodinný život. "Zách rana" života či zdraví zdravého dítěte j e z logického hlediska objektivně nemožná a mocenské praktiky v tomto sn1ěru realizované představují objektivní exces z práv a povinností zdravotníka. N cize proto legitimně ospravedlnit autoritativní nařízení a realizaci nuceného transportu (před zásahem zdravomíků zdravého) dítěte, nevykazujícího známky poruchy zdraví, pouze k diagnostickým účelům týkajícíím se prověření hypotetické obavy, která se navíc návazně nepotvrdila (tj. dítě v tomto směru ztrátou krve na zdraví ve skutečnosti ohroženo vůbec nebylo). Předmětný autoritativní zásah nelze ospravedlnit tím spíše, že na místě přítomní rodiče o takové hypotetické obavě nebyli lékařem vůbec informováni a že zásah byl proveden postupem objektivně zpttsobilým zdraví dítěte naopak ohrozit (způsobit jeho podchlazení). 1)
Page 16/34
pokračování
-17-
24 c 3/2011-90
2) Moderní medicínské právo odvíjené, inter alia, především z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb.m.s.), kterou je Česká republika vázána (čl. 10 Ústavy České republiky), změnilo zcela zásadním způsobem dřívější chápání vztahů mezi zdravotníky a pacienty. Dřívější paternalistické pojetí těchto vztahů bylo nahrazeno příklonem ke svobodnému individuálnímu postavení a rozhodování pacienta v partnerském a rovnocenném postavení s lékařem. Mezi zdravotníky však stále přetrvávají právním ř·ádem již překonaná paradigmata v uvažování a přístupu k pacientůnll, což stvrzují publikované závěry teorie i praxe medicínského práva.
3) V České republice totiž není transformace tradičního hippokratovského modelu v koncepci vyzdvihující princip respektu k autonomii pacienta vyústěním přirozeného procesu, ale násilnou interakcí moderních práv padentů (převzatých ze systémů s tradicí k respektu člověka jako osobnosti s právy) s myšlenkově odlišnou koncepcí systému českého zdravotnictví (založeného na omezeném důrazu svobody rozhodování). Je změnou "shora", ke které (formálně) dochází v důsledku přistoupení České republiky k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (2001), fakticky je koncepce partnerství stále ve velké míře zdravotnickými pracovníky odmítána (Těšinová, J. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo, 1. vydání. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 6). 4) I z poznatků veřejného ochránce práv (viz Závěrečné stanovisko veřejného ochránce práv ve věci sterilizací prováděných v rozporu s právem a návrhy opatření k nápravě ze dne 23.12.2005, s. 72-73) vyplývá, že část lékařské veřejnosti má stále nedostatečné či zkreslené představy o východiscích a obsahU! práv pacientů a je třeba vytvořit mechanismy supervize přístupu lékařů k pacientům, aby byli lékaři vedeni nejen k dodržování právní úpravy, ale především k dovednosti aplikovat ji v komunikaci respektující pacienta v jeho j edinečnosti. 5)
Ve vztahu k postavení žalované jako záchranné služby poskytující odbornou
přednemocniční neodkladnou péči(§ 18b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů) nutno hned úvodem zdůraznit, že poskytování
tzv. urgentní medicínské péče není vyloučeno z právního režimu Ú1nluvy o lidských právech a biomedicíně a věcná působnost Úmluvy tedy dopadá i na činnost záchranných služeb. J ak objasňuje i vysvětlující zpráva k Úmluvě (bod 10), tedy základní interpretační pomůcka poskytující informace k objasnění záměru a účelu Úmluvy a k lepšímu porozumění záměru jejich ustanovení, věcná působnost Úmluvy se vztahuje na všechny lékařské a biologické apllikace týkající se lidských bytostí, a to včetně aplikací preventivních, diagnostických, léčebných a výzkumných. Úmluvou užívaný pojem "zákrok" je třeba chápat v širokém smyslu tak, že zahrnuje všechny lékařské úkony (bod 29). Rovněž co do personální působnosti se Úmluva v oblasti péče o zdraví týká všech lékařů a prQfesionálních zdravotnickrých pracovníků obecně (bod 28). 6) Nelze proto jakkoli dovodit, že by činnost záchranných služeb stála mimo rámec Úmluvou o lidských právech a biomedicině stanovených povinností zdravotníků odpovídajících bezprostředně apl ikovatelným právům paci entů (č:i snad dokonce nad nimi).
Page 17/34
pokračování
- 18-
24 c 3/2011
7) Pokud žalovaná v první řadě tvrdila a snažila se i prokázat existenci souhlasu matky s převozem dítěte do porodnice, nutno k tomu konstatovat, že dle čl. 6 odst. 2 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně platí, že jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být 2:ákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Podle vysvětlující zprávy k Úmluvě (bod 29) je, jak již uvedeno, pojem "zákrok" třeba chápat v širokém smyslu: zahrnuje všechny lékařské úkony, zejména za účelem preventivní péče, diagnostiky, léčby nebo rehabilitace nebo v souvislosti s výzkumem. Pro udělení tzv. zástupného souhlasu přitom dle čl. 6 odst. 4 Úmluvy platí, že zákonný zástupce, příslušný orgán, osoba nebo instituce pověřené ze zákona obdrží na základě stejných podmínek informace uvedené v článku 5, tj. informace o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. 8) Dle § 23 odst. 1 zák. o péči o zdraví lidu zahrnuje poučovací povinnost lékaře i poučení o alternativách poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu. Dle názoru právní teorie (např. Žďárek, R. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 42) pacient udělující informovaný souhlas (pozn. soudu - totéž platí i pro rodiče udělujícího zástupný informovaný souhlas) musí být pochopitelně v prvé řadě informován o svém zdravotním stavu (pozn. soudu - v případě rodiče tedy o zdravotním stavu dítěte), neboť pouze v kontextu s dostupnými pravdivými informacemi o zdravotním stavu může porozumě1t účelu a povaze výkonu, rozhodnout se pro alternativu řešení a zejména zvážit podstoupení péče s ohledem na důsledky a rizika. 9) Dle vysvětlující zprávy k Úmluvě (bod 35) ohledně podmínek dle čl. 5 Úmluvy se souhlas pokládá za svobodný a poučený, pokud je dán na základě objektivních informací poskytnutých zodpovědným profesionálním zdravotnickým pracovníkem ohledně povahy a možných následků plánovaného zákroku nebo jeho alternativ a je prostý jakéhokoli nátlaku od kohokoli. Rovněž česká právní doktrína (např. Žďárek, R. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 40-41, Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007, s. 30-31) informovaný souhlas konstantně chápe jako právní úkon a konstantně spojuje s absencí svobody souhlasu právní následek spočívající v neplatnosti právního úkonu. Z § 37 odst. 1 obč. zák. totiž vyplývá, že právní úkon musí být učiněn, inter alia, svobodně, jinak je neplatný. O svobodný právní úkon nejde přitom jenom tam, kde tento byl učiněn v důsledku přímého fyzického donucení, ale také tehdy, byl-li učiněn v důsledku psychického nátlaku - pacient nesmí být vystaven žádnému naléhání. Pokud má tedy soud aplikovat požadavky na svobodný a informovaný souhlas uvedené v čl. D.7. až D.9. rozsudku na daný případ, je zcela ncmyslitelné ztotožnit se s obranou žalované v tom smyslu, že řádný (zástupný) souhlas matky s převozem byl (platně) ud ělen . Absence řádného poučení lékařem ve smyslu čl. 6· odst. 4 ve spojení s čl. 5 Úmluvy o lidských právccl1 a biomedicíně (včetnč poučení
10)
L
Page 18/34
pokračování
-19-
24 c 3/2011-91
o hypotetickém riziku ztráty krve dítěte) nepochybně vedla k ab:senci potřebných informací nutných pro udělení případného souhlasu s převozem na straně obou zákonných zástupců dítěte. N aléhání lékaře ohledně převozu dítěte do porodnice, jeho autoritativní postoj spočívající v nařízení, že dítě bude tak jako tak (s matkou i bez matky) na kontrolu do porodnice transportováno, a v tomto směru dokonce vyžádaná a realizovaná asistence Policie ČR pak nepochybně vyloučily svobodu rozhodování obou zákonných zástupců dítěte. Za této situace je zřc~jmé, že svobodný a informovaný zástupný souhlas žádného ze zákonných zástupců s převozem dítěte nebyl ve smyslu čl. 6 odst. 2, 4 ve spojení s čl. 5 Úmluyy platně udělen, převoz byl vnucený a opačná před:stava žalované je s poukazem na vše uvedené zcela iluzorní. 11) Pro úplnost nutno v tomto směru dodat, že pro účely udělení svobodného a informovaného souhlasu s převozem je zcela irelevantní, že úloha záchranné služby je v § 18b zákona o péči o zdraví lidu vymezena tak, že záchranná služba poslkytuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči. Z daného ustanovení nelzte totiž rozhodně dovodit, že povinností každého, kdo si záchrannou službu zavolá, je vzdát se svého práva na sebeurčení, na osobní svobodu a na výkon rodičovské zodpovědnosti a podrobit se návazně (sám či s dítětem) bez dalšího péči nemocniční, tj. udělit v tomto směru jakýsi bianco souhlas či zástupný bianco souhlas s převozem do nemocnice a s poskytováním péče v ní. Taková právní konstrukce by byla zcela absurdní (ocitala by se totiž v naprostém rozporu s koncepcí svobodného a informovaného souhlasu a celé Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, která na činnost záchranné služby plně dopadá - viz čl. D.s. a D.6. rozsudku). Takto absurdní obranu proto logicky neuplatňovala ani žalovaná sama. Ostatně i řidiči záchranáři žalované jako svědci uvedli, že v sanitních vozech se i v předmětné: době vozily formuláře negativních reversů (informovaných nesouhlasů), které samoz,řejmě slouží právě k možnému odmítnutí poskytování zdravotní péče (blíže viz čl. D.37. až D.39. rozsudku).
Je proto nutné zabývat se splněním zbývajícího možného právního d1uvodu pro převoz dítěte žalovanou, tj. tím, zda se ve věci případně jednalo o stav nouze vyžadující neodkladná řešení ve smyslu čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, z hlediska českého právního řádu předvídaný i § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu. Dle čL 8 Úmluvy platí, že pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Dle § 23 odst. 3 zák. o péči o :zdraví lidu pak za situace, je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčelbného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví d ítěte anebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a odpírají-li rodiče nebo opatrovníl< souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, k~eré nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu. 12)
13) Výjimečné případy vnucené zdravo-mí pece (tj. pece poskytované bez souhlasu či zástupného souhlasu pacienta) nelze vykládat extenzivně, nýbrž nutno naopak šet řit podstatu a smysl základních práv a svobod a vyloučit j <ejich
Page 19/34
pokračování
-20-
24 c 3/2011
zneužití k jiným účelům, než pro které byla stanovena (čl. 4 odst. 4 Listiny základních práv a svobod). Nutno v tomto směru respektovat i 2:ásadu proporcionality, tj. přiměřenosti mezi sledovaným cílem a použitými prostředky (viz čl. D.35. rozsudku). Jak totiž v případu nedobrovolného transportu pacientky do psychiatrické léčebny považoval za nezbytné připomenout i Ústavní soud v nálezu sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18.5.2001, ani v případech diagnostikovaných psychických poruch nelze stavět lékařskou diagnózu nad právo. Orgány policie, ale i jiné orgány veřejné moci, proto musí vždy bedlivě vážit, zda žádosti o jejich zákrok či asistenci, a zejména pak tento zákrok sám, mají oporu v právu. Proto je třeba při aplikaci všech zákonných ustanovení, která ve svých důsledcích umožňují omezení základních práv a svobod, dů:sledně respektovat ustanovení čl. 4 odst. 4 Listiny základních práv a s,vobod, tedy šetřit jejich podstatu a smysl a vyloučit jejich zneužití k jiným účelům. Je tedy na místě maximální zdrženlivost. Při
vymezení obecného rámce daného problému nutno soudem akcentovat, že v oblasti zdravotní péče poskytované na základě zákona o péči o zdraví lidu bez souhlasu či zástupného souhlasu pacienta je zřetelně rozlišiováno mezi dospělými a dětskými pacienty. Dospělý člověk s plnou způsobilostí k právním úkonům může (mimo případy taxativně uvedené v § 23 odst. 4 zákona o péči o zdraví lidu z důvodu ochrany veřejného zájmu či ochrany života a zdraví jednotlivce a ostatních osob) při realizaci svého práva na sebeurčení odmítnout indikovanou léčbu a zdravotníci jsou povinni jeho informovaný nesouhlas (negativní revers) udělený ve smyslu § 23 odst. 2 věty druhé zákona o péči o zdraví lidu respektovat. U dospělého člověka s plnou způsobilostí k právním úkonům je právo nebýt léčen silnější než povinnost lékaře léčit (nález Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18.5.2001, Těšinová, J. in Těšinová, J., :~ďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 72). Postoj, který by se s tímto stavem neztotožňoval a stavěl na stanovisku, že pacientovi je třeba poskytnout pomoc za všech okolností a i proti jeho vůli, již dnes není právně ani hodnotově přijatelný (Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007, :s. 118). 14)
15) Zatímco u dospělých pacientl'1 postupně sílí důraz kladený na autonomii rozhodování, zdraví a život dítěte jsou v české společnosti prioritními zájmy i nadále (Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007, s. 164). I s poukazem na principy vyjádřené v čl. D.13. rozsudku nelze ovšem připustit, aby yýjimečný a krajní prostředek (ul'tima 1·atio) ochrany života a zdraví dítěte zakotvený v § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu byl nadužíván či dokonce zneužíván mimo rámec zákonem pro jeho aplikaci striktně stanovených podmínek a sloužil tak mnohdy spíše jako záminl
v
Page 20/34
pokračování
-21-
24 c 3/2011-92
některých vyšetření
- silné kritice i teorie medicínského práva (Dostál, 0.: Rodičovská práva a propouštění novorozenců do domácí péče, dostupné z: http:/ jwww.iham.cz/uploadsjdocsjpravni%20normy/prava_ dostal.pdf). Takové praktiky totiž neodpovídají svou povahou modernímu pojetí vztahů mezi lékařem a pacientem, nýbrž spíše zastaralému modelu administrativního řízení[ péče o zdraví lidu. 16) Je přitom faktem, že tendence vyjádřené v aktuální judikatuře Evropského soudu pro lidská práva jsou zcela opačné a směřují naopak k podpoře alternativních přístupů, tj. v konkrétním Evropským soudem pro lidská práva judikovaném případě k podpoře domácích porodů. Rozsudkem ze dne 14.12.2010 vydaným ve věcí Ternovszká proti Maďarsku Evropsk}' soud pro lidská práva konstatoval, že právo rozhodnout se, zda se člověk stane rodičem či nikoli, v sobě zahrnuje právo zvolit si, za jakých okollností k tomu dojde. Dovodil rovněž, že právní úprava, která zřejmě odrazuje zdravotníky od asistence u domácích porodů, zasahuje do práva na respektování soukromého života budoucích matek. 17) V soudobých právních i společenských podmínkách lze s naprostou jistotou konstatovat, že prvotní a nejsilnější odpovědnost za výchovu a vývoj dítěte, jakož i za zabezpečení životních podmínek nezbytných pro vývoj dítěte, nesou jeho rodiče. To jednoznačně stvrzuje i čl. 18 odst. 1 Umluvy o právech dítěte, a to včetně užití pojmu prvotní odpovědnosti. Taktéž dle čl. 32 odst. 1 a 4 Listiny základních práv a svobod jsou rodičovství a rodina pod ochranou zákona, péče o děti a jejich výchova je právem rodičů ; děti mají právo na rodičovskou výchovu a péči. Práva rodičů mohou být omezena a nezletilé děti mohou být od rodičů odloučeny proti jejich vůli jen rozhodnutím soudu na základě zákona. Rovněž dle čl. 16 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte nesmí být žádné dítě vystaveno svévolnému zasahování do svého soukromého života, rodiny a domova. Takto vymezené vztahy mezi rodiči a dětmi jsou také součástí jejich práva na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného ~Hvota (čl. 10 odst. 2 Listiny základních práv a svobod), které je v zákonné rovině tradičně chápáno jako součást práv osobnostních(§ 11 a násl. obč. :z ák.). Je pak logické, že výjimečný zásah zdravotnických pracovníků do těchto vztahů a tedy i do prvotní a nejsilnější odpovědnosti rodičů, č:iněný n a základě v § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu striktně vyme zených p odmínek,musí být v zájmu dítěte legitimně podmíněn skutečně pádlnými a přesvědčivými a r gumenty, zachycenými i ve zdravotnické dokumentaci. 18) Soud v tomto směru bez jediné výhrady souhlasí s východisky práce citované v čl. D.15. rozsudku týkajícími s e řešení konfliktu (kolize ) mezi právy na svobodu, na rodinný život a na soukromí na straně jedné s právem na ochranu zdraví, _resp. na život, a potřebou zajistit, aby rozhod nutí č iněná za nezpiisobilé osoby jejich zákonnými zástu pci nebyla v neprospěch těchto n ezpůsobilých. Dle nich platí, že pokud jde o novorozence, tedy nezletilou osobu, právní úkony za nĚ~j činí na základě čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, občanského zál{oníku a zákona o rodině zákonný zástupce - rod ič . Jmé nem nov orozence tedy ·11natka zásadně může rozhodnout o o dmítnutí zákroku či pokračující hospit alizace.
Page 21/34
pokračování
-22-
Výjimkou z tohoto pravidla je právě situace popsaná v § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu, kterou zákonodárce pamatoval na situace, kdy by odmítnutí péče rodičem vedlo k akutnímu ohrožení novorozence, a pro tyto případy za účelem ochrany zdraví a života novorozence přenesl rozhodovací pravomoc na lékaře. Je však třeba důsledně vzít na vědomí, že se jedná o výjimku, všechny jejíž náležitosti musí být splněny, jinak lékař tuto povinnost nenabývá. Pro zásah do svobody musí být v daný moment objektivně naplněny všechny znaky zákonné výjimky, především tedy neodkladná potřeba provedení výkonu nezbytného k záchraně života či zdraví. Pokud dítě v daný moment objektivně Illejeví žádné znaky poruchy zdraví, pouhá hypotetická možnost zhoršení stavu nepostačuje k naplnění zákonných podmínek a tedy k opodstatnění omezení svobody a práva rodičů rozhodovat. Skutečnosti vedoucí llékaře k závěru, že u novorozence existuje akutní stav opravňující poskytovat zdravotní péči i proti vůli rodičů, musí být náležitě popsány ve zdravotnické dokumentaci. Zcela v souladu s takovým chápáním je i další k § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu publikované stanovisko teorie, dle kterého v případech výkonů, jejichž odkládání vede ke snížení pravděpodobnosti zachování nebo nezhoršování zdravotního stavu dítěte, nemá lékař oprávnen1 "přehlasovat" zákonné zástupce dítěte a musí respektovat jeiich stanovisko (Vacušková, M. a kol: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii, 1. část. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2009, s. 33). Ani dobrá víra a vůle pomoci nezbavuje jednotlivé zdravotnické pracovníky povinnosti konat v souladu se zákonem (tamtéž, s. 35). 19)
Takto provedená interpretace § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu je dle názoru soudu v kontextu dikcí zákona užívaných pojmů "neodkladnosti", "nezbytnosti" a "záchrany" (právě tak i čl. 8 Ún1luyy o lidských právech a biomedicíně užívaných pojmů "nutnosti" a "nezbytnosti") správná a vyvážená. Na jedné straně poskytuje garance ochraně zájmů dítěte jevícího známky porušení zdraví i proti kolidujícím postojům rodičů, na straně druhé brání zneužití autoritativních praktik l ékařť1 k zásahům do osobní svobody a rodinného života jiných. Poskytuje (s ohlledem na požadavek jednoty a bezrozpornosti právního řádu) současně i ochranu U~kaře před případnou trestní odpovědností za neposkytnutí pomoci ve smyslu § 150 odst. 2 t restního zákon íku. Skutková podstata tohoto t restného činu je totiž (právě v souladu s výše uvedenou koncepcí) vázána na neposkytnutí pomoci osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví zn á mky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění. Ochrana lékaře je v tomto pojetí zajišťována i institutem n egativního reversu (inform ovan éh o n esou hlasu), o kterém bude pojednáno v čl. D.37. rozsudku. 20)
V
2 1) . tomto zdravotníků do
poj etí j s ou tedy p odm ínky pro VY.Jlmecny 2:ásah prvotní rodičovské odpovědnosti činěný v zájmu dítě te vázány n a fakt, že dítě je objektivně v nebezpečí smrti neb o se u něj obj ektivně projevuj í známky por uchy zdr aví (a na s tím související nezbytnost záchrany života či zdraví dítěte). Naopak pouhá vhoch1ost l ékařem navrhované péče k preventivní ochraně života či zdraví dítěte
Page 22/34
-------
pokračování
~----
--------------------------------------------
-23 -
24 c 3/20111-93
nebo hypotetická možnost zhoršení zdravotního stavu dítěte, nevykazujícího známky poruchy zdraví, jsou pro účely naplnění podmínek § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu nedostatečné.
Nelze připustit, aby tento krajní prostředek (ultima ratio) ochrany :života a zdraví dítěte byl paternalistickými postupy zdravotníků nadužíván či dokonce zneužíván mimo rámec zákonem pro jeho aplikaci striktně stanovených podmínek a sloužil tak mnohdy spíše jako záminka pro alibistické či hyperprotektivní postupy zdravotníků (v duchu myšlenky, že neexistuje zcela zdravý, jen nedosta1tečně vyšetřený pacient) či pro začlenění nestandardních (alternativních) rodin zpět pod systém klasického poskytování zdravotní péče. 22)
23) Je současně zřejmé, že obdobným způsobem (akcentujícím konkrétní skutečné ohrožení života či zdraví dítěte) k danému problému přistoupil i Ústavní soud v nálezu sp. zn. III. ÚS 459/03 ze dne 20.8.2004 týkajícím se nezbytné nutnosti krevní transfuze dítěti svědků Jehovových, což rodiče z důvodů náboženského přesvědčení odmítali. U dítěte bylo diagnostikováno vysoce zhoubné nádorové onemocnění, které vede nezvratně, není-li adekvátně léčeno, ke smrti pac:ienta. Současné dostupné léčebné metody poskytují naději na vyléčení, při léčbě je však třeba aplikace krevních derivátů. Ústavní soud pak dospěl k závěru, že ochrana :zdraví a života dítěte, a o ní vzhledem ke konkrétním okolnostem skutečně šlo (viz výše), je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní.
Pro úplné pochopení právní podstaty § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu nutno výslovně uvést i to, že toto ustanovení je jako zvláštní skutková podstata ve vztahu speciality k obecným ust. § 415 obč. zák. (obecná prevenční povinnost) a § 418 odst. 1 obč. zák. (jednání v krajní nouzi). Exces z § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu proto nemůže být řádným plněním povinnosti dle § 415 obč . zák. či dúvodem pro zproštění odpovědnosti za způsobenou nemajetkovou újmu dle § 418 odst. 1 obč. zák. ve spojení s § 853 obč. zák., neboť vztah obecného a zvláštního takové posouzení vylučuje . 24)
Zcela zásadní současně je, že dle závěrů právní teorie (Knap, K. a kol.: Ochrana osobnosti podle občanského práva, 4· podstatně přepracované a doplněné vydání. Praha: Linde Praha, a.s., 2004, s. 164-165 či Švestka, J. in Švestka, J., Spá61, J ., Škárová, M., Hulmák, M. a koL: Občanský zákoník I., 1. vydání. Praha: C.H.Beck, 2008, s. 170) a konstantní soudní praxe stvrzené i Ústavním soudem (usnesení sp. zn. IV. ÚS 315/01 ze dne 20.5.2002) je ochrana osobnosti založena na principu objektivní odpovědnosti, což znamená, že občanskoprávní sankce vzniká na objektivním základě, její nastoupení nevyžaduje zavinění. Z toho plyne mimo .ji_n é i to, že sankce podle § 13 obč. zák. nemohou být vyloučeny důkazem tzv. omluvitelného - ospravedlňujícího - Oinylu. Existence dobré víry múže vyl oučit pouze zavinění původce neoprávněného zásahu, nikoli však objelktivně existující neoprávněnost zásahu jako dostatečný zavazující důvod pro vznik sankcí podle§ 13 obč. zák. · 25)
Page 23/34
24 c 3/2011
pokračování
Jak také v tomto směru právní teorie výstižně uvedla, jednotlivé zvláštní sankce za nemajetkovou újmu vzniklou neoprávněným zásahem do osobnosti fyzické osoby chráněné všeobecným osobnostním právem jsou všechny - na rozdíl od trestního a správního práva - založeny na přísném objektivním principu, tj. vznikají bez zřetele na zavinění původce neoprávněného zásahu. Tímto přísným objektivním principem se občanskoprávní zvláštní sankce podle § 13 obč. zák. zásadně odlišují od trestněprávních sankcí, re_m. od mrávněprávních sankcí, u kterých nezbytným předpokladem úspěšného poskytnutí právní oc:hrany je, aby k neoprávněnému zásahu do osobnosti fyzické osoby došlo zaviněně (Knap, K. a kol. Ochrana osobnosti podle občanského práva, 4. podstatně přeprac:ované a doplněné vydání. Praha: Linde Praha, a.s., 2004, s. 146-147). 26)
Omyl v diagnóze (resp. v daném případě toliko v hypotetické obavě z případného zhoršení zdravotního stavu dítěte, nevykazujícího známky poruchy zdraví) tedy s ohledem na objektivní charakter odpovědnosti (odpovědnosti nezávislé na zavinění) není způsobilý zprostit původce zásahu jeho odpovědnosti za zásah do osobnostních práv zahrnujících, inter alia, i práva na osobní svobodu a na nerušený rodinný život. 27)
28) Touto optikou nahlíženo na daný případ nutno konstatovat, že podmínky pro výjimečný autoritativní postup lékaře žalované ve srnyslu § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu nebyly ve věci dány. Dítě bylo dle zjištěného skutkového stavu zcela v pořádku, nejevilo žádné známky poruchy zdraví a bylo také hodnoceno maximálním možným bodovým ohodnocením vitality novorozence (APGAR skóre 10). Pouhá hypotc:!tická možnost zhoršení stavu, která se navíc v daném směru ukázala mylnou, je k naplnění zákonných podmínek zásahu i vzhledem k objektivnímu charakteru odpovědnosti původce zásahu nepostačující.
"Záchrana" života či zdraví zdravého dítěte je jako contradictio in adjecto z logického hlediska objektivně nemožná. Z právního hlediska je případem tzv. nemožného plnění, z povahy věci yylučuiícího i~ádné plnění povinnosti a vedoucího naopak k tomu, že povinnost vůbec nevzniká, resp. zaniká, stane-li se plnění nemožným až po vzniku povinnosti (analogicky srov. neplatnost právního úkonu pro nemožnost plnění dle § 37 odst. 2 obč. zák., resp. zánik povinnosti pro nemožnost plnění dle§ 575 odst. 1 obč. zák.). 29)
30) Nucený transport matky a dítěte k pediatrické prohlídce novorozence, která vzhledem k dobrému zdravotnímu stavu dlítěte, nejevícího žádné známky poruchy zdraví, není nezbytně nutná k záchraně jeho života či zdraví, je proto excesem z práv a povinností zdravotníka dle § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu a tedy i neoprávněným zásahem do práv na osobní svobodu a nerušený rodinný život matky i dítčte . V demokratickém právním státě založeném na úctě k právům a svobodám člověka a občana je nemyslitelné, aby docházelo k nedobrovolným nezákonným transportům zdravých lidí neje·v ících známky poruchy zdraví. Stane-li se tak, 1nusí existovat možnost
Page 24/34
pokračování
24 c 3/2011-94
-25-
poškozených domoci se satisfakce za vzniklé bezpráví. Tu garantuje ]právě i objektivní charakter odpovědnosti za zásah do osobnostních práv. 31) Ve věci nejde o to, zda postup lékaře byl z medicínského hlediska postupem lege artis (tj. postupem v souladu se současným stavem lékařské vědy), ale o to, že lékař nebyl ke vnucenému poskytování péče dítěti proti vůli rodičů Inimo rámec § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu vůbec oprávněn, a to zvláště i za situace, kdy rodiče dle provedeného dokazování vůbec nebyli lékařem poučeni o obavě z hypotetické ztráty krve dítěte. 32) Nelze legitimně ospravedlnit autoritativní nařízení a realizaci nuceného transportu (před zásahem zdravotníků zdravého) ditěte, nevykazujícího známky poruchy zdraví, pouze k diagnostickým úč:elům týkajícím se prověření hypotetické obavy, která se navíc návazně nepotvrdila (tj. dítě v tomto směru ztrátou krve na zdraví ve skuteč:nosti ohroženo vůbec nebylo). Předmětný autoritativní zásah nelze ospravedlnit tím spíše, že na místě přítomní rodiče o takové hypotetické obavě nebyli lékařem vůbec informováni a že zásah byl proveden postupem objektivně způsobilým zdraví dítěte naopak ohrozit (zpŮLsobit jeho podchlazení).
Jde totiž v neposlední řadě i o to, že lékař by se pochopitelně měl vždy s:nažit rodičům (zákonným zástupcům) vysvětlit potřebu navržené péče o dítě a předejít tak možnému konfliktu (shodně Vacušlwvá, M. a kol: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii, 1. část. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2009, s. 33). I z vysvětlující zprávy k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (bod 57) jasně vyplývá priorita získání informovaného souhlasu i ve stavech nouze dle čl. 8 Úmluvy, když i v mimořádných situacích musí profesionální zdravotničtí pracovníci vyvinout náležité úsilí, aby zjistili, co by si přál sám pacient (resp. jeho zákonný zástupce). Pokud pak lékař rodiče vůbec neinformoval o hypotetické obavě ze ztráty krve dítěte, porušil nejen povinnost primárně získat informovaný souhlas rodičů s p í·evozem, ale také tím celý konflikt zbytečně a nepřiměřeně vyhrotil. Ostatně i matka v účastnické výpovědi uvedla, že okamžitý převoz nechápala jako nezbytný právě i vzhledem k tomu, že jim neřekli nic konkrétního, co by dítě ohrožovalo. 33)
34) Nelze v tomto směru s úspěchem argumentovat stavem tísně spojeným s nedostatkem času, neboť celý v)rjezd trval více než jednu hodinu (čas dojezdu 2AS hod. - čas předání 3:58 hod.), tj. dobu několil
péče
musí být
přitom
schopno obstát
i z hlediska požadavku proporcionality zásahu (tj. úměrnosti mezi sledovaným cílem a použitými prostředky) . Přiměřenost z;ásahu akcentuje vysvětlující zpráva k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně i pro účely čl. 8 tak, že možnost postupu dle č1. 8 Úmluvy je omezena výlučně na nezbytné l éčebné
zákroky, které nesnesou odkladu, a vyloučeny jsou zákroky, jejichž
Page 25/34
- -- -
pokračování
-26-
24 c 3./2011
odklad je přijatelný (bod 58). Za situace, kdy dítě nejevilo žádné známky poruchy zdraví (tím spíše ne známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění ve smyslu § 150 odst. 2 trestního zákoníku) a kdy rodiče prokazatelně vyjadřovali vůli se k pediatrické prohlídce sami dobrovolně dostavit již za jednu hodinu, se tedy na straně lékaře jednalo o nepřiměřený zásah učiněný v rmworu s požadavkem proporcionality, když zdravého novorozence, nevykazujícího žádné známky poruchy zdraví, šlo jistě nechat vyšetřit pediatrem i s oním hodinovým zpožděním. Jak již uvedeno (čl. D.33. rozsudku), lékař také rodiče ví1bec neinformoval o hypotetické obavě ze ztráty krve dítěte, čímž porušil nejen povinnost primárně získat informovaný souhlas rodičů s převozem, ale také tím celý konflikt zbytečně a nepřirněřeně vyhrotil, když i matka okamžitý převoz nechápala jako nezbytný právě i vzhledem k tornu, že jim neřekli nic konkrétního, co by dítě ohrožovalo. Nerespektováním požadavku proporcio nality došlo tedy i k porušení čl. 4 odst. 4 Listiny základních práv a svobod, jak lze s poukazem na závěry již zmíněného nálezu Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2ooo ze dne 18.5.2001 konstatovat.
36) Situace nebyla z právního hlediska rozhodně nastavena tak, jak se snažila dovodit ve své obraně žalovaná, tj. že ze strany lékaře bylo v dané situaci možné pouze pochybit, a to buď v ne prospěch svobody zákonného zástupce (co~~ není spojeno s rizikem prakticky žádných faktických následků) nebo v neprospěch zdraví a života nezletilce (což je spojeno s mimořádným rizikem následků faktických i právních, a to i ve formě poškození zdraví nebo smrti dítěte a profesní likvidace a kriminalizace ošetřujícího lékaře). Tato emotivní obrana totiž zcela přehlížela výsledky provedeného dokazování, tedy že dítě bylo v pořádku a žádné známky poruchy zdraví nejevilo (natož známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění ve smyslu § 150 odst. 2 trestního zákoníku). Hrozba t1restní odpovědností lékaře je proto v tomto světle zcela zavádějící, když naopak nutno zdůraznit, že některé země s tradicí respektu k právům člověka i pacienta znají jako trestný čin právě i vnucené poskytování zdratvotní péče, byť by bylo učiněno podle pravidel lékařské vědy. I v těch zahraničních právních úpravách, které nemají zvláštní skutkovou podstatu trestného činu vztahující se k poskytování péče bez souhlasu pacienta a kterých je většina, se uznává možnost požadovat odškodnění v občanskoprávní rovině (blíže viz Těšinová, J. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 83). 37) Nástrojen1, který se k při1něřenému řešení celé situace nabízel, byl negativní revers (informovaný nesouhlas s dalším poskytováním péče), případně i v možné kombinaci s podnětem orgánu sociálně právní ochrany dětí k podání návrhu na vydání předběžného opatření soudem (k tomu viz čl. D-40. rozsudku). Dle § 23 odst. 2 věty druhé zákona o péči o zdraví lidu totiž odmítá-li ncrnocn)' přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Pokud je pak mezi některými zdravotnickými pracovníky v rámci vadných představ o právech pacientů (čl. D.2. až D-4. rozsudku) dovozováno, že "revers za dítě nelze podepsat", je tato představa zavádějící. Bylo již totiž i v tomto rozsudku uvedeno (čl. D.18.), že zákonný zástupce může zásadně jménem ditčtc {včetně novorozence) rozhodlnoul
Page 26/34
pokračování
-27-
24 c 3/20111-95
o odmítnutí péče, nejedná-li se právě o situaci popsanou v§ 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu. Přípustnost negativního reversu (odmítnutí zdravotní péče) zákonným zástupcem za nezletilého dovozuje teorie medicínského práva zcela konstantně, když vychází z toho, že (mimo rámec § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu) za nezletilé osoby rozhoduje a písemné prohlášení o odmítnutí navrhované zdravotní péče činí jejich zákonný zástupce s poukazem na § 36 zákona o rodině (viz i Těšinová, J. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medidnské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 78). Negativní revers je přitom i význarrtným nástrojem právní ochrany zdravotnických pracovníků, neboť na základě písemného prohlášení o odmítnutí potřebné péče není lékař odpovědný za následky, které v důsledku neprovedení zákroku mohou u pacienta nastat (tamtéž, s. 79). 38) Při aplikaci na tento případ měl tedy lékař žalované namísto volby autoritativního postupu dle § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu, pro který nebyly splněny zákonné podmínky, možnost primárně využít právě institutu negativního reversu (informovaného nesouhlasu s dalším poskytováním péče), tj. poskytnout rodičům informace o hypotetických rizicích odmítnutí další péče a o požadavku vhodnosti specializované prohlídky novorozence, přičemž pokud by rodiče po poučení na svém postoji set rvali, měl využít nástroj k zajiištění právní ochrany sebe i žalované, tj. právě podpis negativního reversu rodiči v zastoupení dítěte, včetně stvrzení faktu, že dítě žádné známky poruchy zdraví nevykazuje. 39) Nevyšlo najevo nic, co by tuto možnost v konkrétním případě jako přiměřené a vyvážené řešení situace vylučovalo. Vzhledem k opakovaně již zmíněnému dobrému stavu novorozence, nevykazujícího žádné známky poruchy zdraví (natož známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění ve smyslu § 150 odst. 2 trestního zákoníku), , nebylo toto řešení vyloučeno zdravotním stavem dítěte. Rovně:ž tak ze svědecké výpovědi obou řidičů záchranářů bylo zjištěno, že v sanitních vozech žalované byl formulář negativního reversu k dispozici. Lékař byl na místě přítomen . Způsobilost matky k podpisu negativního reversu nezpochybňovali svědci, kte:ří byli k otázce informovaného nesouhlasu dotazováni, ani lékař v autentickém rozhovoru s porodnicí (prohlásil naopak, že je "svéprávná"). Dovozovala-li ostatně žalovaná ve své obraně udělení souhlasu matky s převozem dítěte, aniž by zpťtsobilost matky k udělení informovaného a svobodného souhlasu jakkoli napadala, je zcela konzistentní s tím dovozovat plnou zpť1sobilost matky k podpisu informovaného nesouhlasu. Na místě byl navíc přítomen i otec dítěte, jehož rodičovská zodpovědnost k dítěti (zahrnující právo ditě zastupovat) samozřejmě vzniká již okamžikem narozeni dítěte (a nikoli např. až vystavením rodného listu dítěte či dokonce zápisem dítěte do občanského pr{'Ikazu). Nikdo jeho postavení otce nezpochybňoval a vzhlledem k nutnosti respektování jeho rodičovských práv k dítěti by proto pro účely podpisu informovaného nesouhlasu bylo přiměřené na místě vycházet ze souhlasného prohlášení otce a matky o tom, že je otcem dítěte (důkazně zachyceného v textu reversu). Nelze v tomto směru s úspěchem argumentovat ani nedostatkem času, neboť celý výjezd trval více než jednu hodinu (čas dojezdu 2A5 hod. - čas pfedání 3:58 hod.), tj. dobu několikanásobně přesahuj ící čas, který lékař běžně věnuje pacientovi např. při ambulantním vyšetření. ·
Page 27/34
pokračování
-28-
24 c 3/2011
40) V kombinaci s tím návazně za situace, kdy nebyly splněny podmínky dle § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu a kdy se dle názoru lékaře dostal odmítavjí postoj rodičů k poskytování zdravotní péče dítěti do možného rozporu se zájmy dítěte, mohl lékař (resp. žalovaná) sekundárně uplatnit u orgánu sociálně právní o<~hrany dětí podnět k případnému podání návrhu na yydání předbĚ~žného opatření soudem. Tento postup byl v medicínské i právní praxi zvolen právě i v již zmíněném případu dítěte svědků Jehovorych (čl. D.23. rozsudku), když správnost takového postupu byla stvrzena i Ústavním soudem (nález sp. zn. III. ÚS 459/03 ze dne 20.8.2004). Stejný postup ostatně konstantně doporučují publikované závěry teorie medicínského práva (Těšinová, J. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 78, Šustek, P., Holčapek, T.: Informovaný souhlas. Praha: ASPI, 2007, s. 162, Vacušková, M. a kol: Vybrané kapitoly z ošetřovatelské péče v pediatrii, 1. část. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2009, s. 33). Soudci rozhodující o těchto předběžných opatřeních slouží přitom v režimu pracovní pohotovosti (§ 26 odst. 1 instrukce Ministerstva spravedlnosti č. 505/2001-0rg. ze dne 3.12.2001, kterou se vydává vnitřní a kancelářský řád pro okresní, krajské a vrchní soudy), jsou dosažitelní i v mimopracovní dobi~ a jsou tedy schopni bezodkladnou ochranu zájmů dítěte tam, kde se o ně skutečně jedná, efektivně zajistit. Pokud však lékař, za nějž je žalovaná ve smyslu § 420 odst. 2 ve spojení s § 853 obč. zák. právně odpovědná, zvolil nezákonný a nepřiměřený postup, jímž došlo k excesu z § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu, dopustila se žalovaná realizací nuceného transportu žalobců a úkony s ním souvisejícími neoprávněného :z:ásahu do osobnostních práv obou žalobců garantovaných v zákonné rovině § 11 a násl. obč. zák. Bylo již přitom řečeno, že exces z § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu nemůže být současně řádným plněním povinnosti dle § 415 obč. zák. či d1~vodem pro zproštění odpovědnosti za způsobenou nemajetkovou újmu dle § 418 odst. 1 obč. zák. ve spojení s § 853 obč. zák., neboť vztah obecného a zvláštního takové posouzení vylučuje. 41)
Pakliže žalovaná dovozovala, že neoprávněný zásah je případně důsledkem policie a nikoli žalované samotné, je takové přesvědčení patrně důsledkem zjevně nesprávné interpretace závěrů již zmíněného nálezu Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18.5.2001. Tímto nálezem totiž Ústavní soud ohledně nedobrovolného zdravotn:ího transportu konstatoval, že postupem Policie ČR bylo porušeno právo stěžovatelky na osobní svobodu, a ve zbylé části byla ústavní stížnost zamítnuta. Důvodem zamítnutí ústavní stížnosti vůči ini ciátorům převozu, zejména pak lékařce, však byla jen a pouze skutečnost, že ústavní stížnost je přípustná toliko proti aktům orgánů veřejné moci a v této pozici žádný z nich nejednal. Jak však již dříve Ústavní soud v předmětném nálezu současně upozornil, jino~ věcí je samozřejmě možnost domáhat se ochrany před zásahy do osobnostních práv v civilním soudním řízení. 42)
působení
43) Právě tuto možnost pak žalobci proti žalované jako inicilátorce a realizátorce nuceného transportu svou žalobou využili. Je-li dána odpovědnost za neoprávněný zásah i ve vztahu k postupu policie, která byla lé:kařem uvedena v omyl (dítě mělo být podle lékaře dokonce v ohrožení života- k tomu
Page 28/34
pokračování
-29-
24 c 3/2011-96
v kontrastu srov. vše již uvedené ohledně dobrého zdravotního stavu dítěte a autenticky zachycený motiv MUDr. Zodla k nařízení transportu - ~~kdyby tady tomu dítěti se potom stalo v patnácti letech, kdyby se objevil šelest, tak si určitě na mě tato rodina vzpomene'), pak odpovědnost za tento policejní postup nebyla předmětem tohoto řízení. Platí totiž, že pokud se neoprávněného zásahu dopustí více osob, vznikají každé z nich podle § 13 obč. zák. samostatné odpovědnosti za pmušení osobnosti a na jejich straně z procesního hlediska nejde o neroz]lučné společenství (Knap, K. a kol. Ochrana osobnosti podle občanského práva, 4· podstatně přepracované a doplněné vydání. Praha: Linde Praha, a.s., 2004, s. 167). Takový závěr platí tím spíše, že v souladu s nejnovější judikaturou velkého senátu Nejvyššího soudu (rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 31 Cdo 3916j2008 ze dne 11. 5· 2011) nelze náhradu nemajetkové újmy způsobené při výkonu státní: moci postupem dle§ 11 a násl. obč. zák. vůbec řešit. 44) Žalovaná jako původce neoprávněného zásahu, odpovědný ve smyslu § 420 odst. 2 ve spojení s § 853 obč. zák., nezákonně a nepřiměřeně zasáhla hned do několika dílčích osobnostních práv (osobnostních atributů) obou žalobců a Je odpovědná za vznik nemajetkové újmy na těchto statcích vzniklé. Iniciací a realizací nuceného transportu obou žalobců (zde soud zdůrazňuje, že transport matky považuje za nucený, neboť svoboda rozhodování matky byla vyloučena nátlakem, že jinak dítě pojede samotné - tj. výhrůžkou odloučením dítěte od matky proti její vůli) bylo neoprávněně zasaženo do práva na osobní svobodu žalobci'1, která byla takto (byť pouze krátkodobě) u obou žalobců omezena. 45)
rovněž
46) Především však došlo i k neoprávněnému zásahu do práva na ochranu soukromí a rodinného života žalobců, a to včetně práva matky pečovat o dítě a rozhodovat o péči o jeho zdraví a tomu korespondujícího práva dítěte na rodičovskou péči. Bylo již v tomto rozsudku konstatováno (čl. D.17. rozsudku), že prvotní a nejsilnější odpovědnost za výchovu a vývoj dítěte, jakož i za zabezpečení životních podmínek nezbytných pro vývoj dítěte, nesou jeho rodiče. To jednoznačně stvrzuje i čL 18 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte, a to včetně užití pojmu prvotní odpovědnosti. Taktéž dle čl. 32 odst. 1 a 4 Listiny základních práv a svobod jsou rodičovství a rodina pod ochranou zákona, péče o děti a jejich výchova je p1rávem rodičů; děti mají právo na rodičovskou výchovu a péči. Práva rodičů mohou být omezena a nezletilé děti mohou být od rodičl't odloučeny proti jejich vů1i jen rozhodnutím soudu na základě zákona. Rovněž dle čl. 16 odst. 1 Umluvy o právech dítěte nesmí být žádné dítě vystaveno svévolnému zasahování do svého soukromého života, rodiny a domova. Takto vymezené vztahy mezi rodiči a dětmi jsou také součástí j ejich práva na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného života (čl. 10 odst. 2 Listiny základních práv a svobod), které j e v zákonné rovině tradičně chápáno jako součást práv osobnostních (§ 11 a násl. obč. zák.). Do takto vymezených a garantovaných vztahl'1 pak bylo žalovanou neoprávněně zasaženo nezákonným a nepřiměr:eným autoritativním postupem.
Page 29/34
pokračování
-30 -
24 c 3/2011
47) Je v tomto směru dalším ze série zásadních nepochopení na straně žallované, pokud tato dovozovala, že právo rodiče zastupovat dítě není žádným právem vyplývajícím z och rany osobnosti, n eboť osobnostní práva náleží fyzické osobě po celou dobu jejího života a jsou tedy časově neomezená, zatímco právo k zákonnému zastoupení zaniká nejpozději dosažením vlastní způsobilosti dítěte k právním úkonům, resp. může být zrušeno soudním rozhodnutím. Soud totiž považuje za samozřejmé, že obsah práva na ochranu před neoprávně ným zasahováním do soukromého a rodinného života (jako v zákonné rovině práva osobnostního) musí ve vzájemných vztazích mezi rodiči a nezletilými dětmi ú(~in ným způsobem chránit právě i obecně dané právo matky pečovat o dítě (včetně rozhodování o péči o jeho zdraví) a tomu korespondující právo d ítěte na rodičovskou péči . V systému komplementární ochrany osobnostních práv jsou rodičovská i os obnostní práva často vzájemně s míš ena a zásah do rodičovského práva tak může být (a v daném případě je) současně i zásahem do práva osobnostního. Zatímco právo na ochranu před zasahováním do soukromého a rodinného života je samo o sobě časově neomezené, jeho obsah se v jednotlivých fázích rodinného života různí. U rodin s nezletilými dětmi tedy toto osobnostní právo zásadně zahrnuje (není-li výjimečně omezeno zákonem - viz právě i na daný případ nedopa dající omezení plynoucí jinak z § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu) také právo rodiče pečovat o dítě (včetně rozhodování o péči o jeho zdraví) a tomu korespondující právo dítěte na rodičovskou péči . Zcela v souladu s touto konstrukcí proHnaní rodičovských a osobnost ních práv ostatně již byla v systému komplementární ochrany osobnostních práv přiznána ochrana (dokonce typicky zcela jednorázovému) rodičovskému právu, a to právu určit jméno dítěte (viz kauza záměny novorozenců a rozsudek Krajského soudu v Brně sp.zn. 24 C 36/2008 ze dne 30.1.20 09 ve spojení s rozsudkem Vrchního soudu v Olomouci sp.zn. 1 Co 137/ 2009 ze dne 20.1.2010, resp. usnesením Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 2428/2010 ze dne 31.5.2011).
48) Setrváním zdravotníků žalované v obydlí žalobců poté, co odpadl souhlas s jejich vstupem do něj (tj. poté, co došlo ke splnění účelu, pro který byli zdravotníci do bytu vpuštěni), došlo také k neoprávněnému zásahu do nedotknutelnosti obydlí, r esp. s oukromí žalobců v tomto obydlí chráněného, a to včetně in timity a lidsk é důstojnosti žalobkyně b). Ta byla totiž v celé (asi 20 minut trvající) situaci, od počátku snahy lékaře o realizaci postupu dle § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu až do odchodu zdravotníků na pavlač (tj. 3:00 hod.-3:19 hod.), v nedůstojném postavení (prakticky nahá a zakrvácená po porodu), přičemž její souhlas se vstupem zdravotníků do soukromí a zpřístupněním vlastní intimity již v tomto období nebyl dán. 49) Nemajetková új ma vzniklá v kauzální souvislosti s neoprávněným zásahem žalo\'ané na výše uveden)rch statcích je v případě žalobkyně b) o to závažnější, že okamžiky spojené s porodem dítěte (a vzpomínky na ně) patří mezi zcela nejzásadnější moxnenty rodinného života a jejich mimořádný ~ýr.L:nam v rodinném životě je nepopíratelný. Soud zcela souhlasí s hodnocením žalobců, dle kterého bylo jednání zdravotníků vysoce bezohledné a necitl ivé také s ohledem na to, že žena bezprostředně po porodu se nachází ve velice citlivém momentě :života,
Page 30/34
pokračování
- 31-
24 c 3/2011-97
je zranitelná a potřebuje být v dobrém psychickém stavu z dťtvodu bezproblémového kojení a rychlé rekonvalescence po porodu.
péče
o
dítě,
50) V případě nezl. žalobce a) pak došlo i k neoprávněnému zásahu do ]práva na zdraví, když žalovaná je odpovědná za ohrožení jeho zdraví podchlazením, pro které musel být po příjezdu do porodnice umístěn do inkubátoru. Bylo již v čl. B.18. až B.29. rozsudku uvedeno, že je patrně nemožné exaktně určit ]přesný okamžik podchlazení dítěte a za této situace nutno striktně vycházet z faktu, 2~e tím, kdo nesl důkazní břemeno ohledně stavu dítěte nezbytně vyžadujícího nucený převoz do porodnice, byla žalovaná. Takové nastavení důkazního břemene je v souladu s požadavky logiky a spravedlnosti, neboť negativní skutečnost (tj. fakt, že dítě před zásahem žalované nebylo podchlazené) nelze ze strany žalobců prokazovat (tzv. negativní důkazní teorie). Žalovaná byla soudem řádně poučena o své d1likazní povinnosti (i následcích jejího nesplnění v podobě neunesení důkazního břemene), důkazní břemeno ohledně toho, že by stav dítěte nucený převoz vyžadoval (včetně toho, že by dítě bylo v době před zásahem zdravotníků skutečně podchlazené), však neunesla. Nelze-li tedy důkazně dovodit, že by dítě před neoprávněným poskytováním vnucené péče bylo skutečně podchlazeno, nutno logicky vycházet z toho, že před zásahem záchranářů podchlazeno nebylo, a pokud po příjmu do porodnice bylo diagnostikováno podchlazení, pro něž bylo umístěno na dobu 10 hodin do inkubátoru, k podchlazení muselo dojít v mezidobí mezi zásahem záchranářů a příjmem dítěte v porodnici. Tento obecný závěr je pak navíc podpůrně podložen i konkrétními skutkovými zjištěními o tom, že úkony žalované činěné v souvislosti s nedobrovolným transportem žalobc·ů byly objektivně způsobilé dítě podchladit. Takové konstatování je přitom s ohledem na konstantní pojetí odpovědnosti za zásah do osobnostních práv zcela dostač:ující, neboť ke vzniku občanskoprávních sankcí za nemajetkovou újmu způsobenou zásahem do osobnosti fyzické osoby (předpokládaných ustanovením § 13 obč. zák.) musí být jako předpoklad odpovědnosti splněna podmínka existence zásahu objektivně způsobilého vyvolat nemajetkovou újmu spočívající buď v porušení nebo jen ohrožení osobnosti fyzické osoby (např. usnesení Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 154!2007 ze dne 28.6.2007).
V teoretické (Ryška, M.: Náhrada škody na zdraví a ochrana osobnosti. Právní rozhledy 16/2009, s . 591-593, Žďárek, R. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R. : Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 396-397) i v praktické rovině (rozsudek Vrchního soudu v Olomouci sp. zn. 1 Co 2/2010 ze dne 5-5-2010, publikovaný ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu jako Rc 56,/2011) bylo již konstatováno, že právo na náhradu nemajetkové újmy v penězích podle § 13 odst. 2 a 3 obč. zák. a nároky na náhradu škody na zdraví za bolest a za ztížení společenského uplatnění podle ustanovení § 444 odst. 1 obč. zák jsou samostatné právní prostředky ochrany fyzické osoby a proto je nelze uplatnit na základě totožných skutkových tvrzení. Bylo současně konstatováno, že nepochybně mohou existovat situace, v nichž bude mít ochrana osobnosti v souvislosti s porušením práva na zdraví své místo, a to v případě skutkti, nároků či osob nespadajících do právního režimu náhrady škody na zdraví (popř. v situacích, \t nichž je právní úprava náhrady škody nato1ik paušální, že ji prot o nelze považovat 51)
Page 31/34
pokračování
-32 -
za vyčerpávající řešení daného problému). Právě o takovou situaci, tj. s:ituaci nespadající do právního režimu náhrady škody na zdraví, se přitom v daném případě jedná, neboť vyhláška č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění, vydaná na základě zákonného zmocnění obsaženého v§ 444 odst. 2 obč. zák., na daný případ vůbec nedopadá (srov. katalog v tomto režimu odškodnitelných škod na -zdraví obsažený v přílohách vyhlášky, a to včetně poškození zdraví pod kódem T31 - "omrzliny"). V tomto směru je tedy odpovědnost žalované za neoprávněný zásah do osobnostních práv žalobců dle § 11 a násl. obč. zák. dána a každému ze ž:alobců za této situace svědčí vůči žalované občanskoprávní prostředky ochrany osobnosti dle § 13 obč. zák.
52)
53) Primárním nárokem je ve smyslu § 13 odst. 1 obč. zák. nárok na satisfakci morální, v daném případě požadovanou formou omluvného dopisu. Žalobkyní b) nárokovaný text omluvy je přitom textem povaze neoprávněného zásahu žaJované adekvátním. Je-li v něm akcentována i otázka zásahu do "ródičovských" práv, nutno odkázat na čl. D-46. až D-47. rozsudku o tom, že v systému komplementární ochrany osobnostních práv jsou. rodičovská i osobnostní práva často vzájemně smíšena a ochranu jim lze tedy poskytnout právě i cestou ochrany osobnosti (ochrany soukromí a rodinného života). 54) Přiznání pouhé morální satisfakce by však nebylo s ohledem na rozsalh újmy a okolnosti, za nichž k zásahu došlo, dostačujícím právním prostředkem ke zjednání nápravy a k dosažení finálního spravedlivého zadostiučinění žalobců. Naopak je případné přiznat žalobcům i právo na náhradu nemajetkové újmy v penězích dle § 13 odst. 2 obč. zák. Bylo již zmíněno, že i v těch zahraničních právních úp1ravách, které nemají zvláštní skutkovou podstatu trestného činu vztahující se k poskytování .péče bez souhlasu pacienta a kterých je většina, se uznává možnost požadovat odškodnění v občanskoprávní rovině (blíže viz Těšinová, J. in Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R.: Medicínské právo. Praha: C.H.Beck, 2011, s. 83). Tento požadavek ostatně doktrinálně vyplývá i z Principů evropského deliktního práva (čl. 10:301 odst. 1 PETL), dle kterých náhrada nemajetkové újmy je ospravedlnitelná nejen v případě, kdy poškozený utrpěl osobní újmu (ve smyslu újmy na zdraví), ale i v případech újmy na svobodě, důstojnosti nebo jiných osobnostních právech. Rovněž dle rozsudku Nejvyššího soudu sp.zn. 30 Cdo 4431/2007 ze dne 7.10.2009 zadostiučinění v penězích plní především satisfakční funkcí, i když úlohu preventivního významu zákonu odpovídajícího a spravedlivého zadostiučinění nelze vylučovat . Přiznání pouhé morální satisfakce by proto v tomto směru (s ohledem na požadavky individuální i generální prevence) nepředstavovalo pro české zdravot nictví dostatečný stimul k odklon u od nežádoucích paternalistických praktik a postojů (typick)1ch pro dřívější administrativní řízeni péče o zdraví lidu) ve prospěch partnerských a rovnocenných vztahl't s pacienty či jejich zákonnými zástupci tal<, jak jsou vyžadovány i mezinárodně garantovány moderním medicínským právem.
55) Výši náhrad je třeba stanovit s přihl édnutím k závažnosti vzniklé újmy a k okolnostem, za nichž k porušení práva došlo (§ 13 odst. 3 obč. zák.). Nesmí přitom
Page 32/34
pokračování
-33-
24 c 3/2011-98
docházet k podhodnocení vzniklé újmy tak, aby byl respektován i Ústavním soudem prosazovaný princip proporcionality. V tomto rámci soud na jednu stranu zohlednil, že u každého z žalobců bylo neoprávněným zásahem žalované zasaženo hned do několika osobnostních atributů, jak výše popsáno. V případě žalobkyné b) je újma akcentována tím, že zásah byl realizován v období těsně po porodu, tj. v období majícím v rodinném životě mimořádný význam, v němž je současně žena i obzvláště zranitelná (viz čl. D-49. rozsudku). V případě nezl. žalobce a) je pak újma akcentována tím, že ze strany žalované došlo i k neoprávněnému zásahu do práva na zdraví (viz čl. D.so. rozsudku), v důsledku kterého musel být v prvních hodinách svého života umístěn do inkubátoru a separován od matky. Na dmhou stranu se u žádného z žalobců nejedná o újmu dlouhodobého či dokonce trvalého charakteru a rovněž vrchnostenské praktiky žalované při "záchraně" života a zdraví dítět1e byly přece jen motivovány (byť nezákonnou a neadekvátní) snahou po ochraně~ jeho zdraví. 56) Soud proto volnou úvahou po dostatečném zvážení všech zmíněných kritérií dle § 13 odst. 3 obč. zák. dovodil, že přiměřenou relutární satisfakcí je u každého z žalobců částka so.ooo,- Kč. V tomto rozsahu proto jejich žalobě vyhověl a ve z:bytku ji zamítl. K otázce výše jednotlivých přiznaných satisfakcí je vhodné ještě uvést, že případný procesní požadavek na rozdělení toho, jaká část jednotlivých satisfakcí připadá na kterou složku nemajetkové újmy, resp. na které z pomšených dílčích osobnostních práv, by byl zcela irelevantní. Dle názoru soudu je zapotřebí rozsah nemajetkové újmy, za níž je satisfakce přiznávána, u každého z žalobců posuzovat jako celek, když není pochyb o tom, že jednotlivé složky osobnostního práva vytvářejí právě jeden společný celek v podobě fyzické a morální integrity osobnosti ~yzické osoby (jednotné osobnostní právo) - srov. obdobně stanovení náhrady při zásahu do několika osobnostních atributů v důsledku série pochybení nemocnice v již zmíněné kauze záměny novorozenců (rozsudek Krajského soudu v Brně sp.zn. 24 C 36/2008 ze dne 30.1.2009 ve spojení s rozsudkem Vrchního soudu v Olomouci sp.zn. 1 Co 137!2009 ze dne 20.1.2010, resp. usnesením Nejvyššího soudu sp. zn. 30 Cdo 2428/2010 ze dne 31.5.2011).
E) Náklady Hzení 1) O nákladech řízení ve vztazích mezi účastníky soud rozhodl dle výsledku sporu tak, že žádný z účastn íků nemá na jejich náhradu právo.
Každému z žalobců by sice náleželo dle § 142 odst. 3 o . s . ř. právo na náhradu náklad{! řízení v plném rozsahu, neboť rozhodnuti o výši nárokt1 žalobd1 záviselo na úvaze soudu, žádné náklady řízení jim však nevznikly a proto ani nemohla být žalované uložena povinnost k jejich náhradě . 2)
Page 33/34
, pokračování
24
c 3/2011
Poučení:
Proti tomuto rozsudku j e odvolání přípustné, a to do 15 dnů ode dne jeho k Vrchnímu soudu v Olomouci prostřednictvím soudu zdejšího.
doručení
Nesplní-li žalovaná ve stanovené lhůtě soudem uložené povinnosti dobrovolně, mohou se žalobci domáhat soudního výkonu (exekuce) tohoto rozhodnutí.
V Brně dne 19. srpna 2011 JUDr. Michal Ryška, v.r. samosoudce
Za správnost vyhotovení: Soňa Melová //
Page 34/34
17.2.
ROZSUDEK OBVODNÍHO SOUDU PRO PRAHU 3 ZE DNE 21. ZÁŘÍ 2011, SP. ZN. 1 T 93/2011
98
Číslo jednací : 1 T93/2010 - 682
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK JMÉNEM REPUBLIKY Obvodní soud pro Prahu 3 rozhodl samosoudkyní JUDr. Helenou Kutzlerovou v hlavním líčení konaném dne 21.září 2011 takto:
Obžalovaná
I.K. nar. v Praze, OSVČ, trvale bytem Londýnská 596/28, Praha 2,
j e v i nna , že jako porodní asistentka nestátního zdravotnického zařízení poskytující ošetřovatelskou péči rizikově těhotné a rizikové rodičce P., nar. 1975, s níž byla dohodnuta na vedení tzv. domácího porodu, poté, co byla dne 21.7.2009 kolem 08.00 hod. telefonicky informována rodičkou o předčasném odtoku plodové vody téhož dne kolem 06.00, nezajistila nezbytnou hospitalizaci rodičky a provedení potřebných vyšetření, medikaci a případnou provokaci porodu a nedodržela tak standartní postup doporučený a schválený výborem České gynekologickoporodnické společnosti, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (dále ČGPS ČLS JEP), naopak dne 21.7.2009 v 10.00 hod. rodičku v jejím bytě ve III. poschodí domu na adrese Praha 3, Jagellonská 2426/21, pouze zevně vyšetřila a poslechla ozvy plodu, vyzvala rodičku, aby si každé tři hodiny měřila teplotu a aby ji zavolala, až bude mít kontrakce, byt rodičky bez dalšího opustila a přestože byla následujícího dne v ranních hodinách rodičkou informována o počátku kontrakcí již
v nočních hodinách, začala asistovat u porodu až kolem 17.00 hod. v bytě rodičky, aniž by byla její péče dostatečně organizačně, personálně a materiálně-technicky zajištěna, čímž porušila svou povinnost vyplývající z § 12a odst.1 zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, přičemž obžalovaná během porodu rodičku adekvátně nevyšetřovala, ani její vyšetření nezajistila jinak, v důsledku čehož včas nerozpoznala a řádně a včas nezareagovala na změnu porodu fyziologického na porod nefyziologický, při němž došlo k hypoxii plodu a aspiraci plodové vody s mekoniem, přičemž obžalovaná po porodu asfyktického novorozence A.P. dne 23.7.2009 v přesně nezjištěném čase před 00.51:43 hod. tomuto do příjezdu rychlé záchranné služby neposkytla řádnou resuscitační péči, když nezabránila ztrátě tepla, řádně nezajistila průchodnost dýchacích cest a ventilaci dítěte a neměla k dispozici ani potřebné technické a věcné vybavení, čímž rovněž porušila svou povinnost vyplývající z § 12a odst.1 zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kdy v důsledku tohoto dlouhotrvajícího nedostatečného okysličování organismu poškozeného, k němuž došlo v souvislosti se způsobem vedení porodu obžalovanou, včetně její resuscitace, v jehož průběhu obžalovaná porušila kromě již shora uvedených povinností své povinnosti zdravotnického pracovníka uvedené v § 11 odst.1 a § 55 odst. 1, odst.2 písm.a) zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a dále povinnost vyplývající z čl.4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně ( uveř. pod č. 96/2001 Sb.m.s.), poškozený utrpěl mimo jiné těžkou perinatální asfyxii provázenou multiorgánovým selháním poškozeného, která vyústila v další těžké choroby, na jejichž následky poškozený A.P. dne 25.3.2011 zemřel, t e d y : jinému z nedbalosti způsobila smrt a tohoto jednání se dopustila proto, že porušila důležitou povinnost vyplývající z jejího povolání a uloženou jí podle zákona, č ímž spáchala trestný čin ublížení na zdraví podle § 224 odst.1,2 tr. zák. (zák. 140/1961 Sb.) a odsuzuje se podle § 224 odst.2 tr. zák. ( zák.č. 140/1961 Sb.) k trestu odnětí svobody ve výměře 2 (dvou) let. Podle § 58 odst.1 tr. zák.(zák. č. 140/1961 Sb.) a § 59 odst.1 tr. zák. (zák.č.140/1961 Sb.) se výkon tohoto trestu podmíněně odkládá na zkušební dobu v trvání 5 (pěti) let. Podle § 49 odst.1 tr. zák. (zák.č. 140/1961 Sb.) za použití § 50 odst.1 tr. zák. (zák.č. 140/1961 Sb.) se obžalované dále ukládá trest zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu povolání porodní asistentky na dobu 5 (pěti) let.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Podle § 228 odst.1 tr. řádu je obžalovaná povinna uhradit poškozené Oborové zdravotní pojišťovně zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 471 14 321, se sídlem v Praze 4, Roškotova 1225/1 škodu v celkové výši 2.702 071,- Kč.
O důvo dně ní : Dokazováním provedeným u hlavního líčení bylo zjištěno, že v daném případě se jednalo o třetí těhotenství P.P., která své první dítě porodila v roce 1998 ve FN Bulovka, kdy z důvodu delší doby ( 24 hodin) od odtoku plodové vody a jejího zvýšeného tlaku, byl její porod vyvolán pomocí infuze oxytocinem, přičemž porod proběhl rychle a úspěšně a narodila se jí zdravá dcera. Jelikož nebyla spokojena s přístupem personálu porodnice, rozhodla se druhé dítě v roce 2003 porodit doma v Polsku za pomoci porodní asistentky. V průběhu tohoto porodu však došlo k deceleraci ozev dítěte, což porodní asistentka zjistila, píchla jí oxytocin a syn se narodil během dalších 20 minut, avšak s dvakrát obtočeným pupečníkem. Dítě se však rozdýchalo a nemělo žádné zdravotní následky. V listopadu 2008 otěhotněla P.P. potřetí a byla opět rozhodnuta k porodu doma. Zpočátku nedocházela na žádné lékařské kontroly a dne 11.3.2009 ( v 19.týdnu) navštívila rizikovou těhotenskou poradnu MUDr. M.D., lékaře gynekologicko-porodnické kliniky FN Na Bulovce, k němuž docházela i při svém prvním těhotenství. Byla jí diagnostikována esenciální primární hypertenze, gestační hypertenze bez proteinurie, insuficience dvojcípé chlopně, paroxysmální tachykardie. Termín porodu byl stanoven na 3.8.2009, kromě jiného byla vaginálně vyšetřena, podstoupila krevní odběry a zevní ultrazvukové vyšetření, byla vyslána na kardiologické vyšetření. Dne 26.3.2009 byla P.P. vyšetřena k kardiologické ordinaci MUDr. V.S. v Kladně a bylo provedeno echokardiografické vyšetření srdce se závěrem hyperkinetické cirkulace odpovídající graviditě a stresu, stopová mitrální a trikuspidální regurgitace. Poradnu MUDr. D. navštívila ještě dne 1.4.2009 s normálním porodnickým nálezem a 22.4.2009, kdy jí bylo doporučeno vyšetření hladiny krevního cukru a další kontrola za 3 týdny, na kterou se již P.P. nedostavila, přestože poté, co lékaři sdělila, že by ráda v budoucnu docházela do poradny porodní asistentky, jí to tento právě pro vyšší krevní tlak nedoporučil . Dne 28.4.2009 pak P.P. poprvé navštívila poradnu obžalované s tím, že by ráda rodila doma a dohodly se, že nebude chodit k jinému lékaři. První návštěva trvala asi 20 minut, chvilku si povídaly a poté jí obžalovaná změřila tlak ( 140/80), vyšetřila moč a provedla zevní vyšetření. S obžalovanou o rizicích domácího porodu nehovořily, o průběh předchozích porodů se obžalovaná nezajímala a měla k dispozici pouze těhotenskou průkazku. Její poradnu pak navštívila ještě ve dnech 26.5.2009, 26.6.2009 a 17.7.2009, přičemž vždy došlo k vyšetření moči a zevnímu vyšetření, tlak si těhotná měřila sama doma (v normě) a obžalovaná jí tlak změřila až při poslední kontrole, kdy dosahoval spíše nižších hodnot. Nikdy jí obžalovaná nepředložila k podpisu informovaný souhlas a nesdělila, že nemá platnou registraci k vedení domácího porodu. Pokud hovořily o potřebě dalších vyšetření, pak obžalovaná žádná nepožadovala, vyjma toho, že jí obžalovaná poslala ve 37.týdnu do prenatální ordinace v nemocnici v Neratovicích. Jako důvod uvedla registraci pro případ komplikací před porodem či po porodu. Žádné konkrétní vyšetření však obžalovaná nepožadovala a přesto, že bylo těhotné MUDr. D. K. nabídnuto ultrazvukové a vnitřní vyšetření a odběr vzorků k vyšetření eventuelní přítomnosti streptokoka, tato vše odmítla po konzultaci s obžalovanou. U těhotné P.P. pak došlo dne 21.7. kolem 06.00 hod. k odtoku plodové vody, který lze z lékařského hlediska označit s ohledem na stadium těhotenství za předčasný. Téhož dne kolem 8.00 hod. P.P. o odtoku plodové vody telefonicky informovala obžalovanou. Obžalovaná pak
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
v 10.00 hod. rodičku v jejím bytě pouze zevně vyšetřila (zcela vědoma si rizika infekce při vnitřním vyšetření), poslechla ozvy plodu za použití ručního přístroje Doppler, vyzvala rodičku, aby si každé tři hodiny měřila teplotu a aby ji zavolala, až bude mít kontrakce, pokud dojde ke zvýšení teploty či změně barvy plodové vody. Poté byt rodičky bez dalšího opustila. Až následujícího dne rodičku navštívila v dopoledních hodinách a byly jí oznámeny nepravidelné kontrakce již od nočních hodin, obžalovaná rodičku zevně vyšetřila, asi půl minuty poslouchala ozvy, sdělila rodičce, že to ještě nevypadá na porod, že má odpoledne kurz a bude s rodičkou v telefonickém kontaktu a poté opět byt rodičky bez dalšího opustila. Přesto obžalovaná založila porodní křivku dne 22.7.2009 ve 12.00 s údaji : poslech ozev -140/min, krevní tlak 115/70, PV-čirá, bez kontrakcí, branka-1cm, bez uvedení pulsu a teploty rodičky. Následně kolem 14.00 hod. byla obžalovaná telefonicky informována o pravidelných pětiminutových kontrakcích rodičky a přesto vyzvala rodičku, aby jí zavolala za dvě hodiny, poté, co jí pak rodička v 16.00 hod. opět telefonovala, že má kontrakce každé tři minuty a pocit na tlačení, obžalovaná přijela kolem 17.00 hod. opět do jejího bytu a začala asistovat u porodu tím způsobem, že bez jakéhokoliv vyšetření nejprve poslala rodičku do vany, v níž rodička setrvala až do 21.00 hod., přičemž obžalovaná během této doby dvakrát poslechla ozvy plody Dopplerem a jedenkrát ji vnitřně vyšetřila s tím, že je již hodně „otevřená“. Po opuštění vany obžalovaná rodičku údajně asi třikrát vnitřně vyšetřila, tlačila jí na břicho a zároveň sahala na hlavičku a asi třikrát poslechla ozvy dítěte. K měření fyziologických funkcí rodičky během porodu nedošlo. Na dotaz rodičky, zda porod postupuje, bylo rodičce sděleno, ať se o to nestará a uvolní se. Jelikož rodička měla silný pocit na tlačení již ve vaně, bylo jí povoleno tlačit. Nález na porodní brance v 17.00 hod. byl -3 cm a dle porodní křivky došlo k zániku branky ve 00.30 hod., přičemž k poslednímu vaginálnímu vyšetření a sledování dilatace došlo zjevně v 0.00 hod., kdy byl údajně patrný zbytek lemu. Již před zánikem branky se rodičce jevil porod příliš dlouhý a žádala obžalovanou o nějaký prostředek k urychlení porodu. Obžalovaná jí sdělila, že kdyby chtěla oxytocin, musí odjet do porodnice, což rodička odmítla. Naposledy obžalovaná poslouchala ozvy plodu asi hodinu před samotným narozením dítěte a údajně byly v pořádku. V přesně nezjištěné době dne 23.7.2009 před 00.51:43 hod. se pak narodil asfyktický A.P.. Novorozenec nedýchal, byl bledý a pupečník netepal. Obžalovaná dítě nejprve stimulovala na zádech a ploskách nohou, na což nijak nereagovalo, následně si od otce dítěte vyžádala sklenici studené vody, kterou dítě polila, když to nepomohlo, odsála jej ústy a začala umělé dýchání do úst a do nosu, přitom pohmatem kontrolovala akci dítěte, která klesala pod 100 a proto přidala srdeční masáž. Pupečník byl přestřihnut při příjezdu záchranné služby. Obžalovaná údajně resuscitovala po celou dobu vyjma krátkého telef. hovoru s linkou 155. Po příjezdu záchranné služby v 01.00 hod. dítě mělo srdeční akci kolem 100, obsah kyslíku v krvi 30% a nedýchalo, mělo tep, bylo modré a podchlazené, mělo mekoniem potřísněné nožičky a hrudník. Dítě lékařka záchranné služby zahřála, odsála, ihned zaintubovala, dítě na chvíli zrůžovělo, stav dítěte se zlepšil, ale následně opět zmodralo a intubační rourka se ucpala mekoniem, dítě tedy bylo znovu laryngoskopicky odsáto a přeintubováno. Před odjezdem do nemocnice začala obžalovaná teprve doplňovat zdravotnickou dokumentaci. Po převozu do nemocnice bylo dítě po stránce krevního oběhu zlepšeno, mělo dobré prokrvení, saturaci nad 0,90 a srdeční akci 120/min, dýchání bylo zajištěno umělou plicní ventilací, dítě bylo podchlazené na 33.5 °C s metabolickou acidózou extrémního stupně. V důsledku dlouhotrvajícího nedostatečného okysličování organismu poškozeného a těžkého poškození mozku pak dítě utrpělo těžkou perinatální asfyxii provázenou metabolickou acidózou extrémního stupně, hypoxicko-ischematickou encefalopatii, myokardiální dysfunkci, těžkou hepatální lézi, renální
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
selhání a respirační insuficienci vyžadující umělou plicní ventilaci, která se pak s akutním lalůčkovým zánětem obou plic stala bezprostřední příčinou smrti novorozence dne 25.3.2011 v 08.20 hod. Nezletilý tedy až do věku 20 měsíců přežíval jen díky vysoké úrovni lékařské péče. Obžalovaná I.K. v přípravném řízení využila svého práva odmítnout výpověď. U hlavního líčení pak k věci uvedla, že je porodní asistentkou, pečuje o ženy v průběhu těhotenství, porodu a po porodu a o jejich děti, k čemuž má patřičné vzdělání a osvědčení o způsobilosti k výkonu tohoto povolání. Vede poradnu pro těhotné, pečuje o ženy při porodu, bohužel výhradně doma, protože do porodnic nesmí a do některých má zakázaný vstup. Dále pečuje o ženy a jejich děti doma, tzn. že chodí na návštěvy, dělá rady a porady o péči o dítě a kojení a kontroluje samozřejmě zdravotní stav rodiček. Paní P. znala už z jejího prvního těhotenství, protože byla klientkou Centra aktivního porodu na Bulovce, kde sama pracovala. Nebyla u jejího porodu, ale po porodu jí radila právě s problémy s kojením. Od té doby jí neviděla, až teprve v tomto posledním těhotenství, kdy se na ni žena obrátila s tím, že je potřetí těhotná, že druhé dítě porodila doma v Polsku a chtěla by zase rodit doma. Bylo to někdy kolem půlky těhotenství. Domluvily se na schůzce, což je běžně obvyklé a na té první schůzce se vždy baví o tom, jestli je domácí porod možný či nikoli. Přitom vždy vysvětlí způsob své práce, jak by to asi mohlo probíhat, zjišťuje, jestli nejsou nějaké zdravotní kontraindikace. U paní P. nezjistila žádné kontraindikace, kdyby nějaké kontraindikace zjistila, tak by určitě nebyla přítomna porodu doma. O jejích předchozích porodech věděla to, že ten první porod probíhal na Bulovce bez problémů a byla informována o tom, že ten druhý porod proběhl doma v pořádku. Neměla žádnou informaci o tom, že by byl porod vyvoláván v některém z případů. Využití oxytocinu považuje za vyvolání porodu a za zásah do fyziologického porodu. Nicméně oxytocin, který se podává k urychlení porodu předchozího není až takový problém, pokud tam nejsou další komplikace. Paní P. poučila o tom, jakým způsobem eventuálně probíhá její péče a o tom, že v případě náznaku jakýchkoliv komplikací bude péče doma ukončena a přestěhují se do porodnice. Za komplikace považuje cokoliv, co jen naznačí, že by se porod nemusel vyvíjet normálním směrem, jako jsou např. problémy se srdeční činností dítěte či krvácení. Okolnost předčasného odtoku plodové vody, pokud se neukáže něco dalšího, jako třeba zvyšující se teplota nebo nějaké jiné projevy, např. co se týče pulzu dítěte, není dle obžalované kontraindikací. Obžalovaná údajně své klientky vždy informuje o tom, že má doppler, kterým poslouchá ozvy dítěte, že používá kufřík, ve kterém má pomůcky k porodu: sterilní balíček k porodu, dvě tužtičky, doppler, stonometr a fonendoskop a v druhém má: některé léky, které by byly pro první pomoc, spíše olejíčky, ale třeba i oxytocin. Jako porodní asistentka však není oprávněna ordinovat oxytocin, ale v případě první pomoci je to nezbytnou součástí. Kleště si s sebou k porodu nebere, ani to s nimi neumí. Paní P. údajně informovala o tom, že mohou nastat komplikace a jaké a kromě toho ona v té době studovala na porodní asistentku a už jeden porod doma proběhl, takže se bavily spíše na úrovni kolegyň. Pro případ, že by nastaly komplikace a byla by nutná hospitalizace, byla úplně nejblíže porodnice na Vinohradech, která je 5-10 minut z Jagellonské ulice . K dotazu, zda měla předem v době termínu porodu paní P. dohodnutý nějaký lékařský tým k případnému zásahu, obžalovaná uvedla, že nikoli, neboť je to v podstatě nemožné, protože lékaři se samostatnými porodními asistentkami, které asistují u porodu doma, nespolupracují. K dotazu, zda paní P. věděla, že nemá platnou registraci k vedení porodu, obžalovaná uvedla, že jí asi s touto skutečností neseznámila. Kdyby nemohla přijet k porodu, tak většinou informuje ženy o tom, že může nastat taková situace, že v takovém případě se snaží zajistit za sebe náhradu, kolegyni anebo musí rodička do té porodnice, kterou si vybrala. K dotazu, zda měla zajištěnu nějakou náhradu v daném případě, obžalovaná uvedla, že v té době nikoho nesháněla, neboť porod je neplánovaná záležitost. Ten den, kdy paní P. začala rodit, neměla čas, resp. měla zrovna v té době kurz, takže se snažila sehnat zástup, což se jí nepodařilo. Paní P. k ní údajně chodila v druhé polovině těhotenství a obžalovaná se domnívá, že zároveň s tím částečně ještě nějakou dobu chodila i k lékaři, a to k Dr. D., který je zaměstnán na Bulovce. Poslední ultrazvuk měla někdy ve 30. týdnu těhotenství. Ale to mohla být na
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
klinice na Bulovce a nemusela to mít vůbec ve své dokumentaci. Nedostala lékařskou zprávu, ale má informaci, že byla ve 30. týdnu na ultrazvuku, a to vnějším. Poté, po 34.týdnu, měla být také na kontrole v Neratovicích. Při každé kontrole prý obžalovaná kontroluje stejně jako lékař tlak, váhu, moč, otoky a potom stav těhotenství, tzn. že ženu zevně vyšetří, zkontroluje, jestli těhotenství prosperuje, jestli plod přiměřeně roste a jak je uložený. Nepotřebuje k tomu ultrazvuk, nepoužívá ho a ani ho nemá. Výsledkem kontrol bylo, že to těhotenství probíhalo zcela normálně, že paní P. měla někdy trošičku vyšší tlak. Když k ní poprvé přišla, tak měla vyšší tlak, ale jakmile spolu navázaly bližší kontakt, tak se zklidnila a už byl tlak normální. K dotazu, zda může (dle jejího názoru) vyšší tlak v těhotenství způsobit nějaké komplikace v průběhu porodu, obžalovaná uvedla, že záleží na tom, jak je tlak vysoký. U paní P. se jednalo o syndrom bílých plášťů, což je spíše otázka psychiky, která je jen chvilkami. K dotazu, jakým způsobem za její asistence domácí porod standardně probíhá, uvedla, že k porodu má standardní vybavení porodní asistentky, tzn. doppler, tonometr a fonendoskop. Doppler je na podkladě ultrazvuku, elektronické poslouchátko, které vykazuje číselnou hodnotu ozev, ale nezaznamenává je. K dotazu, zda s tímto zařízením je schopna kontinuálně poslouchat či sledovat ozvy plodu, obžalovaná uvedla, že kontinuální sledování plodu Světová zdravotnická organizace u nepatologických porodů nedoporučuje, ale je schopna s tím pracovat i kontinuálně, i když je to nepravděpodobné. To znamená, že by držela přístroj na břiše matky. K dotazu, jak sleduje a prostřednictvím jakých pomůcek zjišťuje patologie při porodu, uvedla, že porod v domácnosti probíhá úplně jinak, než je běžná péče v porodnici, protože je se ženou kontinuálně a i když sedí ve vedlejší místnosti, tak ji slyší, vnímá, jak dýchá, jak se projevuje. K dotazu, jak může odhalit patologii, uvedla, že už jen třeba tím, že tu ženu slyší nebo vidí a jednou z indikací je třeba to, jak hodně žena heká nebo neheká. Může odhalit, že se žena chová jinak, než je u ní běžné. Krom toho, když přijede k porodu, tak ženu vyšetří vnitřně, aby zjistila, jak je moc otevřená a jak se staví dítě do porodní cesty. Dále průběžně poslouchá ozvy dítěte a sleduje všechny fyziologické projevy ženy, tzn. jestli nekrvácí. Pakliže dojde k odtoku plodové vody, tak sleduje barvu vody. V případě, že po odtoku plodové vody není protržen vak blan, nijak nezasahuje, dítěti to dělá ochranu hlavy. K dotazu, jakým způsobem je připravena na komplikace po porodu, uvedla, že v současné době má ambuvak, což je ruční dýchací přístrojek, který rozdýchává dítě, je to náhrada dýchání z úst do úst. Není to intenzivnější než dýchaní z úst do úst, akorát je v ambuvaku kyslík. V době porodu paní P. měla ambuvak objednaný, ale neměla ho k dispozici. Má ústní odsávačku ( tzn. kelímek s dvěmi hadičkami, jedna hadička je v ústech, druhou se odsává). Tuto odsávačku u porodu paní P. měla, ale nepoužila ji, protože použila k odsávání ústa. Podle obžalované je toto zařízení zcela dostačující, protože dítěti stačí odsát jenom nos a ústa a to, co se dělá v porodnicích, většinou odsává obsah žaludku. K dotazu, jakým způsobem dokumentuje průběh porodu, obžalovaná uvedla, že si dělá poznámky a sepisuje dokumentaci. Většinou si dělá poznámky a přepisuje to do porodní křivky. Ty poznámky se týkají všeho, co u porodu zjistí. Píše si tam čas kontroly ozvy srdeční, čas kontroly vnitřního vyšetření. Když dítě poslouchá a je vše v pořádku, tak si nemusí poznámky dělat, ale když se něco děje, tak si to napíše, včetně času vyšetření. K dotazu na zajištění lékařského týmu pro operační řešení náhlých stavů, obžalovaná uvedla, že to nezajišťuje, neb to není možné, ale na všech porodnicích, obzvlášť v Praze běžně, je 24hodinová služba. K dotazu, zda jsou ochotni v případě, že dojde k nějakému náhlému akutnímu stavu okamžitě rodičku či dítě převzít, obžalovaná uvedla, že v některých porodnicích jsou více ochotní a v jiných méně, ale nestalo se jí, že by měla v autě matku či dítě nějakým způsobem postižené a nemocnice by je odmítla převzít k péči, ale byli třeba hodně nepříjemní na tu ženu a jí samotné si nevšímali. Dále obžalovaná uvedla, že se snaží, aby v případě domácího porodu, byl lékařský tým a rychlá akce zajištěna do 15 minut od indikace. Dále obžalovaná uvedla, že nemá žádnou laboratoř a nemá konkrétní smlouvu s laboratoří, ale bez problémů všechna vyšetření, která potřebuje jí provádějí na Bulovce. K dotazu, kdyby odebrala krev rodící matce za účelem nějakého zjištění, zda by musela odvézt vzorek do laboratoře, obžalovaná uvedla, že by asi neměla, co zjišťovat. Zánět plodové vody a infekce podle ní není
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
akutní záležitost, takže není problém to odvézt do laboratoře a zpátky. Běžně odebírá třeba krev z pupečníku. Dále obžalovaná připustila, že ví, jaká jsou doporučení při předčasném odtoku plodové vody, uvedla antibiotika po 24 hodinách, aby byl plod zdravý. Dne 21.7.2009 kolem 08.00 hod. se dozvěděla od paní P., že jí v šest hodin ráno odtekla voda. Řekla jí, aby omezila pohyb, aby nechodila nikam ven, měřila si teplotu v dvouhodinových intervalech kvůli infekci. Během dopoledne jí přijela zkontrolovat a vše bylo v pořádku, nic nenasvědčovalo žádným komplikacím. Nic také nenasvědčovalo tomu, že bude v blízké době rodit. Vnitřně ji nevyšetřovala, aby případným vyšetřením nezapříčinila možný vznik infekce. Vyšetřila ji zevně, teplotu neměla, poslechla dítě, ozvy byly v pořádku a aby měla jistotu, že třeba nejde o stlačení pupečníku, tak ženu nechá postavit a po nějaké chvíli poslouchá ještě diskrepanci.K žádné nedošlo. Ptala se na barvu plodové vody, kontrolovala ji a ta voda byla čirá, tzn. vypadala jako voda. Odjela s tím, že si bude rodička dál měřit teplotu, bude mít omezený pohyb, že si zavolají a zase ji přijede zkontrolovat a v případě, že se nebude nic dít, tak ji přijede zkontrolovat druhý den dopoledne. Nepravdivý údaj o odtoku plodové vody obžalovaná v lékařských zprávách i policii uvedla údajně proto, aby chránila ženu, protože zdravotníci bývají dosti neurvalí k ženám, které rodí doma, tak chtěla tím údajem zmírnit jejich postoj, aby na ní neútočili. Dle obžalované českým porodníkům vadí, že dojde k odtoku plodové vody o 24 hodin dříve, neboť mají takové předpisy. K dotazu, co by dělala, pokud by se za dalších 24 hodin nic nedělo, uvedla, že by dál čekala, neboť sama porodila až čtvrtý den po odtoku plodové vody. K dotazu, zda hovořila s rodiči o tom, aby i oni uváděli jiný údaj o odtoku plodové vody, obžalovaná uvedla, že je asi trošku zaskočila. S nimi o tom hovořila až poté, co údaj sdělila lékařce záchranné služby. Vysvětlovala jim to shodně jako u soudu. Riziko infekce v případě odtoku plodové vody sleduje jednak pomocí tělesné teploty, ale i následnou kontrolou. Dokud je voda stále čirá a nejsou jiné příznaky, tak dle obžalované není důvod se znepokojovat. Pokud by přijela, voda nebyla čirá a porod se stále nerozeběhl, tak by doporučila rodičce, aby jela do porodnice za účelem další péče. Během dalších 24 hodin po odtoku plodové vody se nic nedělo, ani kontrakce údajně nenastaly. Rodičku tedy navštívila další den, někdy před polednem, zjistila, že se nic nezměnilo, plodovou vodu také znovu zkontrolovala, stále byla čirá, zkontrolovala maminku i dítě s tím, že si opět zavolají podle potřeby. Opět jí vnitřně nevyšetřovala. V bytě byla asi 2 hodiny a rady byly stejné jako den předtím, kdy v takovém případě záleží trošku na ženě, jestli chce doma zůstat nebo ne. K dotazu, zda se nějak znepokojovala paní P. tím, že 24 hodin po odtoku plodové vody se nic neděje, uvedla, že si toho není vědoma. Obžalovaná si nepamatovala, zda jí říkala něco v tom smyslu, že sama rodila až sedm dní po odtoku plodové vody. Domluvily se, že jí zase přijede zkontrolovat ještě ten den večer, ale mezitím jí paní P. asi ve tři hodiny volala, že jí začínají kontrakce. Jela za ní asi v pět hodin. Zjistila, že je otevřená asi na 3 cm, že miminko je hezky rotačně natočeno do porodních cest, že má v pořádku puls, voda je stále čirá, takže nebyl důvod se znepokojovat. Problém byl však v tom, že neměla čas, měla mít kurz, takže se pokoušela sehnat kolegyni, což se jí nepodařilo. Chtěla, aby ji kolegyně zastoupila u porodu. Volala kolegyni R., ale ona řekla, že nemá čas, že nepřijede, tak musela odvolat ty rodiče, kteří měli přijít na ten kurz a kurz zrušit. Dál údajně probíhal normálně porod, paní P. různě měnila polohy, v nějakou chvíli byla i ve vaně. Předtím se asi dvě hodiny volně pohybovala po bytě. Ve vaně byla asi 3 hodiny, a to od sedmi do deseti, pak se jí trošku zpomalily v té vaně kontrakce, takže vylezla. Branku údajně hlídala a kontrolovala ji. K dotazu, jak často ji vyšetřovala vnitřně od 17.00 hod., kdy přijela, do 22.00 hod., kdy rodička vylezla z vany, uvedla, že 2x či 1x. Jednou jí kontrolovala, když přišla a potom, když dorazila z vany. Ve vaně ji vyšetřovala, ale nikde to nezaznamenávala, protože nebyl důvod. K zániku branky došlo v půl jedné, což si zaznamenala. K dotazu, jak dlouho trval zánik
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
branky, uvedla, že to začalo v půl jedné, což je velmi přibližný údaj, kdyby ženu vyšetřila za půl hodiny, tak by to o půl hodiny posunula a napsala v jednu, ale vyšetřovala jí předtím po půlnoci a tam ta branka ještě zašlá nebyla. Podle obžalované se nejednalo o nadstandardně dlouho trvající dobu pro zánik branky s tím, že Světová zdravotnická organice definuje normálně porod s průběhem dilatace cca 1 cm za hodinu, teprve pokud se alespoň 3 hodiny nemění nález, je možné uvažovat o patologickém jevu. K dotazu, jak tedy zjistila, jestli se nález mění či nikoli bez pravidelného vyšetření, obžalovaná uvedla, že žena měla kontrakce. Otevírání branky prý není úplně nutné sledovat. Odhadovala to na základě kontrakcí a celkového chování ženy, protože průběh porodu, pokud rodička není ovlivněná léky, má určitý charakter. Ozvy plodu údajně kontrolovala běžně, jak je zvyklá, tzn. každých 15 minut, možná půl hodinu. Kontrola ozev trvá chviličku, tak 5-10 vteřin. Kontrolou ozev plodu zjistila, že je vše v pořádku, že dítě má ozvy v rozmezí 120 až 160. Nijak radikálně se to neměnilo. Záleželo na situaci, jestli šlo o měření při kontrakci, po kontrakci nebo jestli se právě dítě hýbe. Nedocházelo k takové alteraci ozev, aby pojala nějaké podezření, že něco není v pořádku, např. že by se dostal pod hodnotu 120 někdy během měření. Ty číselné údaje na doppleru měli možnost sledovat i rodiče, ale údajně se nezajímali. Čirost plodové vody, když ležela rodička ve vaně, údajně kontrolovala pohledem každých 15-30 minut při poslechu ozev. Je vidět, když plodová voda odtéká, jestli tam je nějaká příměs, která je jinak zbarvená, až potom se to rozpustí. Tlak změřila rodičce, když přišla, pak již údajně neměla důvod. Pak změřila tlak až po porodu. Na dotaz, jakým způsobem hlídá vznik infekce v souvislosti s odtokem plodové vody, obžalovaná uvedla, že právě proto ženu vnitřně nevyšetřuje, protože okamžitě musí být velmi obezřetná, aby tam nevznikla infekce. To riziko se zvyšuje právě častým vyšetřováním nebo když ta žena má v sobě nějakou infekci. Obžalovaná připustila, že na vznik infekce může mít vliv doba po odtoku plodové vody. Rodička však podle ní neměla žádné příznaky hrozící infekce. Připustila rovněž, že si je vědoma, že podle českých předpisů se ženě po 12 hodinách nasazují antibiotika, avšak s tím, že žena to může odmítnout. Nic takového jí nenabídla, protože to není v její kompetenci. O riziku infekce s rodičkou údajně hovořila. Konkrétně jí řekla, že pokud nenastanou žádné okolnosti, které by nasvědčovaly nějaké infekci, tak je to na jejím rozhodnutí, zda zůstane doma nebo pojede do porodnice. Během těch několika hodin, co byla rodička ve vaně a ke konci porodu, ztrácela rodička dle obžalované trpělivost. Proto se také dle obžalované interval kontrakcí ve vaně prodloužil, neboť kontrakce jsou především závislé na psychice. Právě v závěru porodu, asi tak hodinu před porodem samým, když paní P. trošku ztrácela trpělivost, chtěla urychlit porod oxytocinem, na což jí řekla, že vše probíhá normálně a že jestli chce urychlit porod, musely by do porodnice a ona řekla, že nechce. Věděla, že porod postupuje, branka se otvírala a dítě postupovalo do porodních cest, což cítila pohmatem. Během porodu paní P. dala vypít Bachovy kapky, a to právě v době, když začala být taková netrpělivá, neklidná. Bachovy kapky mají zklidňující účinky, tekutina má čirou barvu. Plodovou vodu kontrolovala průběžně, protože voda odkapává. Naposledy barvu plodové vody viděla úplně těsně před porodem a při porodu, když se dítě narodilo a voda byla čirá. Při odsávání dítěte v rámci resuscitace údajně odsála čirý hlen. Dítě nebylo nijak potřísněno plodovou vodou. Dítě nebylo nijak umazané. K dotazu, zda zaznamenala na jeho těle či v jeho hlenech nějakou smolku, uvedla, že nikoli. K dotazu, jak se na dítěti ocitne po porodu smolka, uvedla, že jedině tak, že po porodu se to dítě pokaká. Když došlo k porodu A., tak tam však nic takového nebylo. Když se dítě narodilo, tak se nepokakalo. Druhá doba porodní probíhala na gauči, kde bylo bílé prostěradlo, v případě existence nějaké smolky by to okamžitě viděla.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
První doba porodní začala dle obžalované kontrakcemi, tzn. někdy kolem třetí hodiny, druhá doba porodní začíná zánikem branky, tzn. v té půl jedné. Zánik branky je kritérium pro začátek druhé doby porodní podle českých standardů gynekologů, ale podle mezinárodních standardů druhá doba porodní začíná v momentě, kdy má žena pocit na tlačení, což znamená, že by to bylo ještě později, než v těch půl jedné. Druhá doba porodní podle českých standardů trvala půl hodiny a české gynekologické standardy považují za standardní dobu druhé doby porodní hodinu až dvě. Mezinárodní standardy to nijak neomezují, berou v potaz vztah matky a dítěte. Měla za to, že to byl pomalý postupující porod, ale stále fyziologický porod. V té poslední fázi porodu byla rodička v kleče, seděla si vesměs na patách a po nějaké době začala mít pocit na velkou, takže začala tlačit a porodila se hlavička. Ona kontrolovala, aby dítě nešlo příliš rychle, aby se neudeřilo. Pan P. klečel na posteli proti P. a v momentě, kdy vylezla hlavička, tak ona do něho vrazila, že ho povalila, takže chvíli trvalo, než se vrátila zpátky a jak se vrátila zpátky, tak prostě dítě vyklouzlo ven. Dítě obžalovaná chytla. K přestřižení pupečníkové šňůry došlo, až když přijela záchranka. Dítě dle jejích slov bylo růžové, mělo akci přes 120, což zjistila pohmatem, ale nedýchalo, což se někdy může stát. Pupečník po půl minutě dotepal. Dítě se nenadechlo a bylo ochablé, takže ho začala stimulovat, tzn. po zádech a ploskách nohou. Dítě nijak nezareagovalo, tak požádala pana P., ať jí podá trochu studené vody ve sklenici, kterou na dítě vylila, což podle ní funguje, ale tady to nefungovalo. Takže dítě odsála pusou, z nosu a pusy a pak zahájila umělé dýchání do úst a do nosu a řekla panu P., ať zavolá okamžitě 155. Přitom si kontrolovala akci dítěte a po nějaké chvíli ta akce začala klesat pod 100, takže přidala nepřímou srdeční masáž. Při volání se záchrankou hovořila, neboť s ní chtěli mluvit, tak řekla, že dítě nedýchá a resuscituuje. Po poměrně krátké době, asi za 5 minut, přijela záchranná služba. Přijela paní doktorka se záchranářem, proto přestřihla pupečník a předala jim dítě, které si odnesli vedle. V okamžiku, kdy přijela paní doktorka, dítě prý resuscitovala do poslední chvíle, až když tam přímo přišli, tak se zvedla od toho dítěte, aby mohla přestřihnout pupečník, bylo to před zraky paní doktorky. Pupečníkovou krev asi neodebrala. Paní doktorka začala s dítětem ambuvakem dýchat a záchranář lepil dítěti EKG, moc jim to nedrželo a tak jim nabídla, protože tam byli sklonění nad postelí, že jim udělá místo v kuchyni, dala tam deku, aby mohli to dítě přenést, aby tam mohli s ním lépe manipulovat. Oni stále dýchali jen ambuvakem. Obžalovaná uvedla, že si není vědoma toho, zda odsávali nějak předem dýchací cesty, než začali dýchat ambuvakem. Potom to moc nesledovala, protože se věnovala matce, musela ještě porodit placentu, ale slyšela komunikaci záchranky. Ví, že paní doktorka chtěla intubovat, ale spíše se jí to nepovedlo, protože když přijela další posádka se sanitkou a přinesla židli pro ženu a paní doktorka se jich ptala, zda jim neřekli, že jde o dítě a chtěla menší kanylu k intubaci a tu oni neměli. Pak po nějaké době rozhodli, že se tedy odjíždí. Akce dítěte se asi nijak neměnila, ale věnovala se ženě a porodila placentu, která už byla uvolněná. Určitě nebyla poškozena v průběhu porodu, ale i tu placentu přibalila k dítěti, popř. odjížděla spolu s rodičkou. Pomáhala P. se obléct a umýt, aby mohla s dítětem odjet do porodnice, nicméně oni jí do té sanitky nevzali a zavolali pro ni jinou sanitku. K dotazu, ve kterém okamžiku tedy vyplňovala dokumentaci, obžalovaná uvedla, že právě na poslední chvíli, až po placentě. Záchranná služba byla v bytě asi hodinu, takže až teprve, když se rozhodli, že odjíždějí, tak na ni spěchali. Předala jim zprávu o novorozenci. Porodní křivku a své vlastní záznamy o průběhu porodu jim však nedala, to předala až ministerstvu zdravotnictví na jejich vyžádání. Obžalovaná již neví, zda zprávu o rodičce předávala společně s paní P., ale určitě ji vyplnila, protože to je povinné hlášení o rodičce. Neví, jak se zpráva o rodičce dostala do porodnice, ví, že ji vyplňovala. Pak další den, když přišla policie do bytu P., kde v té době byla na návštěvě, policistovi dávala kopii. Sanitka nevzala otce s rodičkou, takže jeli do porodnice společně, ale tam pustili jen otce a jí zakázali vstup. Pokud se jedná o Apgar skóre, dech byl první minutu 0. Nevyplněná kolonka značí číslo 2 a proto po součtu nul a dvojek vycházelo skóre 6. K dotazu, z jakého důvodu je v její zprávě o novorozenci zaznamenáno, že dítě se narodilo v 00.05 hod., obžalovaná uvedla, že se jedná o omyl.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Když měla odjíždět záchranka s dítětem, tak na ni velmi spěchali a neměla úplně přesně zaznamenaný čas, ale věděla, že to byl ten čas na telefonu pana P., který volal záchranku a jak byl zmatený a rozčílen, řekl jí špatný čas, který nebyl pravdivý, ale dítě se narodilo bezprostředně před přivoláním záchranky. Mohla to být třeba minuta před voláním záchranky. Obžalovaná na svou obhajobu uvedla, že neví, co bylo příčinou nepříznivého stavu novorozence, ale že pokud k takovému stavu dojde, tak obvykle jde o nějakou genetickou vadu u dítěte, která je nezjistitelná, ale jinak si to nedovede vysvětlit. Asi 4 měsíce před tímto porodem byla u porodu, ve kterém dítě zemřelo, to byla velmi pečlivá žena, která chodila pravidelně na kontroly, jak k lékaři, tak i k ní do poslední chvíle a měla všechna předepsaná ultrazvuková vyšetření, a její dítě zemřelo v podstatě chvíli po porodu. Byly zjištěny mnohočetné vrozené vady, které nebyly na ultrazvuku poznané. Od konce roku 2007 do současné doby uskutečnila kolem 70 domácích porodů ročně. Možnost samostatného vedení porodů, byla dle obžalované omezena z důvodu, že nemá dostatečné vybavení, protože po porodních asistentkách oproti běžným zvyklostem chtějí vybavení jako v porodnici, ale přitom ve svém zdravotnickém zařízení porody nevede, vede je v domácnosti. Dále se obžalovaná hájila tím, že ji paní P. neinformovala o tom, že při tom posledním porodu jejího druhého dítěte došlo k nějakým komplikacím, řekla jí to až poté, co se potkaly, když ji pustili z porodnice. Když k ní docházela na kontroly, ptala se jí na předchozí těhotenství, ale nic takového jí neřekla. Vede si dokumentaci o každé rodičce. S rodičkou se baví i o možných rizicích porodu doma. K dotazu, proč paní P. nepodepsala informovaný souhlas, obžalovaná uvedla, že souhlas nedává podepsat, informuje ústně. Navíc věděla, že paní P. v té době studovala na porodní asistentku na vysoké škole, druhý ročník. Právě s ohledem na to, že ta vědomostní báze paní P. je jiná než u jiné laické rodičky, brala to v úvahu a věděla, že už jednou doma rodila. K dotazu, jaké dokumenty ke vzdělávání obžalovaná používá k získání informací o standardech, uvedla, že sice sleduje doporučení České gynekologicko- porodnické společnosti, ale ty se bohužel neshodují s posledními poznatky vědy, takže z toho důvodu používá doporučení Světové zdravotnické organice pro péči v průběhu normálního porodu a poporodní péče o matku a dítě, kterou vydalo ministerstvo zdravotnictví v češtině. Dále, pokud se jedná klasifikaci, zda je žena způsobilá nebo nezpůsobilá rodit doma, používá holandský seznam indikací, a to protože v Holandsku se rodí poměrně hodně dětí doma a tak ten systém je nejvíce vypracovaný. K dotazu, zda má nějaký doporučený seznam vybavení přímo pro porodní asistentky, uvedla, že se řídí doporučením WHO. České závazné předpisy v tomto směru jsou platné od prvního října loňského roku, předtím nic nebylo. Ke své registraci obžalovaná uvedla, že před rokem 2007 registraci měla v plném rozsahu. Zažádala však o změnu registrace z důvodu změny sídla a byla jí bezdůvodně omezena i činnost, takže se několikrát odvolávala a poté, co její třetí odvolání bylo zamítnuto, podala správní žalobu. Soud měl kromě verze obžalované k dispozici výpověď rodičky, svědkyně P.P., která kromě jiného uvedla, že se jednalo o její třetí porod. První dítě, dceru, porodila v roce 1998 na Bulovce v CAPu, nakonec skončila na běžném porodním sále z důvodu, že už bylo dlouho od odtoku plodové vody a měla mírně zvýšený tlak. Při tomto prvním porodu po odtoku plodové vody dorazila do porodnice a tam jí v podstatě porod vyvolali infuzí oxytocinu. K vyvolání porodu došlo asi po 24 hodinách po odtoku vody. Antibiotika dostala až po porodu, před porodem nikoli. Dítě se narodilo zdravé, porod proběhl úspěšně a byl docela rychlý. Nelíbilo se jí však, že dítě jí hned nepřiložili na břicho a přinesli ho až po ošetření. Druhé dítě tedy rodila v Polsku v roce 2003 s porodní asistentkou v domě svých rodičů. V průběhu tohoto porodu došlo k deceleraci- snížení ozev dítěte,
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
což zjistila porodní asistentka. Proto se rozhodla dát jí oxytocin a syn se narodil během 20 minut. Dítě se narodilo zdravé, ale bylo omotané 2x pupečníkem. Ze začátku dítě dýchalo méně, spíše jakoby nedýchalo, ale samo se rozdýchalo. Resuscitace neproběhla. Potřetí otěhotněla asi začátkem listopadu 2008. Po předchozích zkušenostech, byla rozhodnutá zase k porodu doma, za předpokladu, že by v těhotenství probíhalo vše v pořádku. Ze začátku nevěděla, zda rodit v Polsku nebo České republice, ale spíše chtěla rodit tam, kde je doma, tedy v ČR. V průběhu těhotenství ze začátku v podstatě nedocházela na lékařské kontroly, začala chodit až v 19.týdnu těhotenství k panu Dr. D.. Těhotenskou průkazku obdržela v tom 19.týdnu. Pan Dr. D. jí udělal ultrazvuk a vnitřní vyšetření. Výsledkem vyšetření bylo to, že je zdravá, jen mu řekla, že má občas takový tachykardický projev, proto se domluvili, že půjde za kardiologem do Kladna, kde také absolvovala kardiologické vyšetření, které vypovídalo o tom, že to je nevýznamný projev. U pana Dr. D. byla celkem třikrát. Občas měla hodně zvýšený tlak, tak se domluvili, že si tlak bude měřit doma, protože ho má často zvýšený. Doma měla tlak nejvyšší 130 na 80. Tyto hodnoty pak uvedla panu doktorovi. Neřekla mu ale, že se chystá rodit doma, ale říkala mu, že by ráda chodila do poradny k porodní asistence v těhotenství. On říkal, že kvůli tomu tlaku, že by jí to nedoporučoval. Pozval ji na další kontrolu, ale poslala mu sms zprávu, že se rozhodla, že bude chodit k paní I. K. Pan doktor na to nijak neodpověděl. Poslední kontrolu ultrazvukem tedy měla v 19.týdnu u Dr. D. Začátkem května 2009 se dohodla s paní K., že bude navštěvovat její poradnu a že nebude chodit k jinému lékaři. Paní K. věděla, že nebude chodit k jinému lékaři, věděla to z těhotenské průkazky a věděla, že bude navštěvovat jen její poradnu. Vždy se objednala na další poradnu, takže ji navštěvovala asi každé tři až čtyři týdny. Byla u ní asi čtyřikrát. K dotazu, jakým způsobem vyšetřování u paní K. probíhalo, svědlkyně uvedla, že vyšetřila moč, provedla zevní vyšetření, jestli dítě roste, jestli prospívá, tlak jí neměřila. Tlak jí změřila pouze poprvé a když tam byla naposledy. Poprvé u ní měla tlak 140 na 80. Při poslední návštěvě měla tlak 120 na 60 nebo nějak tak, ale byl nízký. K dotazu, zda ji obžalovaná poslala na nějaké další vyšetření kromě její poradny, svědkyně uvedla, že jen ke konci těhotenství jí doporučila návštěvu v Neratovicích s tím, že se tam má přihlásit, aby byla registrovaná v počítači, kdyby během porodu nebo před porodem nastaly nějaké problémy, což učinila. S žádnou bližší nemocnicí či porodnicí nebylo sjednáno, že jim pomohou v případě nějaké naléhavé situace, ale věděla, že ve Vinohradské nemocnici není povinná registrace a je vzdálená 5 minut od jejich bydliště. Když se ptala paní K., jestli má ještě jít na nějaký ultrazvuk nebo jestli potřebuje ještě nějaké vyšetření, paní K. říkala, že ne, že úplně stačí ten ultrazvuk z 20.týdne. Paní doktorka v Neratovicích jí nabízela ultrazvukové vyšetření, vnitřní vyšetření a ještě odběr na streptokoka, ale paní K. říkala, že to nepotřebuje. V Neratovicích jí tedy udělali jen monitor plodu a měření tlaku. S ohledem na termín porodu 3.8.2009 byly domluvené, že paní K. ji navštíví ještě doma dne 23.7.2009. Neměla v průběhu těhotenství žádné problémy, jenom s tím mírně zvýšeným tlakem, k němuž docházelo spíše v emočních situacích. Dále svědkyně uvedla, že dne 20.července 2009 volala paní K., že má hlen na kalhotkách, že usuzuje, že se asi nějak blíží porod. Paní K. jí řekla, že je vše v pořádku, že to nic není. Sama si to vysvětlovala tak, že se otevírají cesty porodní a porod může nastat v nejbližší době, ale také slyšela, že třeba až po týdnu může porod nastat, že to je prostě takový projev otevírání se porodních cest. O plodovou vodu se rozhodně nemohlo jednat. Paní K. jí nenechala podepsat žádný informovaný souhlas k domácímu porodu. Žádným způsobem ji neinformovala o tom, jak porod bude probíhat a jaká jsou rizika domácího porodu. Řídila se svými zkušenostmi, byla plně spokojena s péčí porodní báby v Polsku, takže cítila, že je v dobrých rukou profesionála. Paní K. ji však neinformovala o tom, že nemá registraci k vedení porodu. V 6 hodin ráno dne 21.7.2009 jí odtekla plodová voda. Byla úplně čirá, což viděla na prostěradle. Následně tedy téhož dne volala v osm hodin paní K., že jí v šest hodin odtekla plodová voda a ona jí řekla, že se na ní v deset hodin přijde podívat. Paní K. v deset hodin přišla a byla u nich asi 5-10 minut. Vyšetřila ji zevně, tedy prohmatávala břicho, krátce poslouchala přístrojem doppler ozvy dítěte. Nezmínila se o tom, že by bylo něco v nepořádku. K dotazu, zda paní K. chtěla vidět plodovou vodu či zda měla možnost si prohlédnout barvu plodové vody, svědkyně uvedla, že nikoli,
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
jen se ptala, jestli je čirá. Potom paní K. odcházela s tím, že každé tři hodiny si má měřit teplotu a hlídat, jestli je plodová voda čirá a že si pak zavolají, i kdyby byly nějaké stahy. Kdyby se nic nedělo, tak byly dohodnuté, že by přišla druhý den zase v deset hodin. Potom se svým způsobem nedělo nic, protože paní K. přišla druhý den v deset hodin. V mezidobí si pravidelně měřila teplotu, měla pořád teplotu 36,4; 36,3; 36,2. Tlak si neměřila. Neměla pocity nevolnosti. Spíše měla pocit jakoby nějaké euforie, že už brzy porodí a stahy jí v noci nedávaly moc spát, ale nebyly zase nijak pravidelné a silné, takže doufala, že brzy porodí. Když přišla dne 22.7. paní K., tak jí zase udělala zevní vyšetření, tedy prohmatala jí břicho, poslouchala krátce ozvy, a to asi půl minuty. Svědkyně jí říkala, že už cítí, že už by se to mohlo blížit, že už ty stahy jsou častější, ale stále nepravidelné, každou půlhodinu či hodinu. Paní K. však říkala, že vnitřní vyšetření dělat nebude, že to ještě nevypadá, že by porodila, že ty kontrakce nejsou zase tak pravidelné, a že má odpoledne kurz a budou na telefonu v kontaktu. Svědkyně dále uvedla, že to odpoledne ve dvě hodiny cítila, že už snad porodí. Proto jí znovu volala ve dvě hodiny, že už ty kontrakce jsou každých 5 minut, že je jí nějak nepříjemně, že si myslí, že se to blíží a paní K. říkala, že to zase není ještě až tak, že by už rodila a sdělila jí, ať jí zavolá tak za 2 hodiny. Ve čtyři hodiny jí znovu volala, protože už měla pocit, že už opravdu každou chvíli porodí, tak paní K. řekla, že k nim dorazí nějak v půl páté. V ty čtyři hodiny měla kontrakce asi každé 3 minuty a už měla pocit na tlačení, to paní K. také do telefonu říkala. Paní K. přijela před pátou hodinou, a to měla kontrakce stále po 3 minutách. Paní K. jí nabídla, jestli by chtěla jít do vany, tak do té vany šla. Než ji poslala do vany, tak ji neprohlédla, nevyšetřila zevně ani vnitřně, ozvy neposlouchala. Ve vaně byla svědkyně údajně asi od pěti hodin odpoledne do devíti hodin večer. Během té doby, co byla ve vaně, tak většinu doby tam byla sama, ale slyšela, že manžel s paní K. jsou v kuchyni. Paní K. po dobu, co byla ve vaně, 2x poslouchala ozvy přístrojem doppler a 1x ji vnitřně vyšetřila a říkala jí, že je hodně otevřená. Neřekla, na kolik centimetrů. K dotazu, zda si ve vaně všimla, jestli jí dál odtéká plodová voda a jakou má barvu, svědkyně uvedla, že si nevšimla, že jenom občas viděla proužky krve. Během celého porodu podle ní paní K. nekontrolovala barvu plodové vody. Ale když pak byla nahá, tak ta plodová voda z ní tekla. Paní K. však na jejím těle plodovou vodu přímo nekontrolovala. Když vylezla z vany, tak byla chvíli v kuchyni a pak v malé v místnosti vedle kuchyně, v malém pokojíčku, kde hledala různé úlevové polohy, protože pořád měla pocit na tlačení. V té době byly kontrakce každé 3 minuty nebo častěji- každou minutu, měla pocit, že pořád. Poté, co opustila vanu, ji porodní asistentka vnitřně vyšetřila asi několikrát, asi 3x, snažila se nějakým způsobem jakoby tlačit na břicho a zároveň sahala na tu hlavičku, říkala, že je dobře ustavena ta hlavička do porodních cest, že tam je dost místa. Svědkyně se jí údajně ptala na postup porodu, jestli vůbec postupuje, bylo jí řečeno, že to nemá řešit, že se má uvolnit. Jednoznačně jí tedy neodpověděla na otázku, zda se jedná o postupující porod či porod, který se zastavil. Svědkyně neví, kdy zanikla branka. Když si hledala vhodnou polohu, tak paní K. byla s ní v tom pokojíčku a instruovala ji, jak si může ulevit, sedla si třeba na takovou dřevěnou stoličku. Paní K. jí říkala, že jestli cítí pocit na tlačení, tak má tlačit. Cítila pořád veliký pocit na tlačení, v podstatě tlačila asi od pěti nebo od čtyř hodin, takže i v té vaně se snažila tlačit. Po opuštění vany byly poslouchány ozvy asi 3x přístrojem doppler. Při poslechu ozev se paní K. tvářila spokojeně. Měli možnost slyšet ty ozvy, ale neměla možnost kontrolovat číselné údaje. Jen si pamatuje, že v tom závěru kontrakcí to bylo jakoby takové slabší, volnější. Ty ozvy se dle jejího názoru v závěru kontrakcí snižovaly, ale potom zase rostly nahoru. Pak paní K. říkala, že už nemůže, že už je to dlouhé a ptala se, jestli je možnost oxytocinu nebo je nějaká možnost zásahu v takovém případě. Myslela tím zásah ze strany paní K. nebo nějakou pomoc, nějaký prostředek. Paní K. říkala, že kdyby chtěla oxytocin ke zrychlení porodu, tak by musely jet do nemocnice. Na to odpověděla, že do nemocnice nechce, jestli k tomu není důvod. Sama neměla pocit během porodu, že už je načase odjet do porodnice, měla pocit, že za každou kontrakcí porodí. Svědkyně uvedla, že poslední vyšetření měla hodinu před porodem, kdy paní K. poslouchala ozvy a byly v pořádku. Paní K. jí asi udělala i vnitřní vyšetření a tam byl asi pořád ten zbytek hlenu. Ptala se jí, jestli je nějaká změna, jestli se posouvá hlavička a ona říkala, že ne. Podle
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
ní dítě zůstalo ve stejné poloze a bez postupu sedm hodin. Kolem 23.00 hod. byla hlavička hodně vysoko. K dotazu, zda dostala nějaké podpůrné prostředky, svědkyně uvedla, že dostala jenom napít sklenice vody s něčím rozpuštěným, bylo to bílé, jakoby by tam byly zamíchané dvě lžičky mléka do voda. Nebyla to čirá tekutina. Nakonec porodila asi v 00.54 hodin. Porodila ve dřepu, porodní asistentka byla za ní a nějak mírně manipulovala s dítětem, když procházelo porodními cestami, takže zezadu zespoda sahala na dítě. Ona sama byla zavěšená na manželovi, klečela a pak si snad sedla na pohovku, když dítě vylezlo ven. Dítě bylo spojeno pupečníkovou šňůrou a bylo vedle ní. Všimla si, že dítě nejeví známky života, je bledé, nepohybovalo se a nedýchalo, pupeční šňůra netepala, dítě nejevilo známky života. Během prováděné resuscitace paní K. říkala, že mu ťuká srdce. Paní K. řekla manželovi, ať přinese studenou vodu, on ji přinesl a ona se dítěti snažila natřít záda a řekla manželovi, ať volá 155. Záda mu natírala pár vteřin, potom odsála svojí pusou z jeho pusy nějaký hlen. Hlen vlastně neviděla, ale viděla, že něco odsává. Potom dýchala z úst do úst a masírovala mu hrudník. Paní K. takto dítě podle svědkyně resuscitovala asi 12 minut, než přijela záchranná služba. K dotazu, zda tam vznikl nějaký okamžik, kdy dítě nikdo neresuscitoval, svědkyně uvedla, že byl okamžik, kdy manžel dával paní K. sluchátko na ucho, když volal záchrannou službu. To trvalo asi půl minuty, velice krátce. Sama byla v takovém šoku, že nebyla ničeho schopna. Po odložení telefonu se zase vrátila k resuscitaci. V okamžiku, kdy lékařka vešla do pokoje, tak dle jejího názoru paní K. dítě resuscitovala. Pupečník byl přestřižen, když přišla záchranná služba. Vznikl takový jakoby zmatek a říkali, že nemají masku pro novorozeně. Pak si vzala paní doktorka ze záchranky ambuvak a začala resuscitovat ( obžalovaná upřesnila, že maska je součástí ambuvaku a svědkyně má zjevně na myslu intubační kanylu). V té době seděla na té matraci a paní K. tahala tu pupeční šňůru a nějak chtěla asi zrychlit porod placenty. Dítě se už potom resuscitovalo v kuchyni na stole. Svědkyni bylo špatně, paní K. jí měřila tlak, protože viděla žlutě. Pamatuje si okamžik, kdy se paní doktorka ze záchranky ptala paní K. na odtok plodové vody a paní K. říkala, že v deset hodin dne 22.7. Nijak na to nereagovala, seděla a nemohla se pohnout. K dotazu, zda vyplňovala paní K. během porodu nějaké papíry, zda si psala nějaké poznámky, svědkyně uvedla, že nic takového neviděla. K dotazu, proč na začátku tohoto trestního řízení uváděla shodně s paní K., že plodová voda odtekla dne 22.7. se svědkyně vyjádřila tak, že záchranka ji pak odvezla do Podolí, pan Doc. S. se na ni přišel podívat asi v šest hodin toho 23.7. a nebyla schopna říci pravdu, protože se bála, že taky nese odpovědnost. K dotazu, zda věděla, že je nějaký problém v tom, když dojde k předčasnému odtoku plodové vody, uvedla, že ví, že to může nějak ovlivnit porod, ale měla plnou důvěru k paní K.. Měla sbalenou tašku do nemocnice, byla připravena odjet, kdyby jí paní K. řekla, že je to potřeba. V Podolí byla jen do pátku. Pan Dr. S. se jí znovu ptal na podrobnosti porodu, jakou dítě mělo barvu, když se narodilo, jak dlouhá doba uplynula mezi porodem a převozem záchranné služby. Ptal se jí i na odtok plodové vody a sdělila mu termín 21.7. a on na to nijak nereagoval. Jen říkal, že stav dítěte je kritický, že má špatné výsledky, že asi hodinu muselo být bez kyslíku, že opravdu došlo k těžké hypoxi, takže i když přežije bude těžce postiženo. Dítě bylo na jednotce intenzivní péče, navštěvovala ho a podařilo se ho udržet při životě. Byla spolu s A. hospitalizována na oddělení, kde jí učili zavádět vyživovací sondu. Krmila ho také savičkou. V době propuštění nepotřeboval plicní ventilaci, dýchal sám, když si ho brali domů. Doma ho měla od 10. do 19.září 2009. Byla na neurologii za panem Dr. H., který říkal, jestli není nějak bledé a po odběrech krve se zjistilo, že je zase v podstatě v kritickém stavu, že vdechl mléko při krmení. Takže musel být hospitalizován, měl sepsi a 2 měsíce byl v Krči na JIPce. Potom si ho brala domů a pak byl umístěn v Krči v kojeneckém ústavu. K dotazu, zda svědkyně uvažuje o dalším těhotenství, uvedla, že se spíše chtějí s manželem rozvést, ale kdyby znovu měla rodit, tak by asi zase volila domácí porod, ale se zodpovědnou porodní domácí asistentkou. K dotazu, zda si všimla, jaké pomůcky kromě přístroje doppler u sebe měla obžalovaná, uvedla, že ještě měla nějaké lahvičky v taštičce. Neviděla, že by měla ambuvak. K dotazu, zda se s obžalovanou bavily o jejích předchozích porodech, svědkyně uvedla, že málo, že se jí jednou snažila naznačit, že byl nějaký problém v průběhu toho druhého porodu, že došlo ke
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
snížení ozev a ona na to říkala, že to mohl být vstupní fenomén a pak už nedohovořily postup toho porodu až ke konci. O průběhu prvního porodu se nebavily, měla pocit, že znají z dřívějška, kdy věděla, že rodila v porodnici, že se jí nepodařilo rodit v tom přirozeném centru na Bulovce. Po tomto porodu jí totiž paní K. pomáhala s kojením, nepřibližovala jí tedy znovu ten první porod.Paní K. se však údajně na nic neptala. Ale když k nim dorazila v den porodu, manžel jí říkal, že došlo v obou případech k aplikaci oxytocinu. Když ji paní K. přijímala do poradny, tak neměla informaci o tom, že druhé dítě se narodilo za pomoci oxytocinu a že nedýchalo. Paní K. se na to neptala a ona jí to neříkala. V průběhu porodu se údajně o barvě plodové vody vůbec nebavily. K dotazu, kdy naposledy kontrolovala obžalovaná ozvy dítěte, svědkyně uvedla, že hodinu před porodem. Poslední hodinu se snažila o vhodnou polohu, cítila urputné kontrakce, necítila žádný postup porodu. K dotazu, zda se paní K. zmínila někdy o okolnosti, za kterých by jí nedoporučila porod doma, svědkyně uvedla, že nikoli. Dále svědkyně uvedla, že když byla na lůžku, nevšimla si žádného neobvyklého zabarvení. Dítě, když se narodilo, tak se pokakalo, a to už leželo na matraci vedle ní. Původně bylo dítě údajně čisté a až potom, co bylo venku, tak se vykakalo. K věci vypovídal rovněž otec dítěte, J. P., který uvedl, že respektoval přání své ženy rodit doma. První porod jeho ženy probíhal v nemocnici na Bulovce, kterého se účastnil. Tento porod byl uměle vyvolán po 24 hodinách. První dítě se narodilo zdravé, v pořádku. Druhý porod probíhal doma u jeho tchýně s polskou porodní asistentkou, porod proběhl dost rychle, byl použit na poslední chvíli oxytocin, a to 10-30 minut před porodem. Když se dítě narodilo, tak mělo omotanou 2x pupeční šňůru, po narození dítě nedýchalo, ale rozdýchalo se. Myslí, že dítě asistentka jen odsála a dítě se nadechlo po minutě. Dítě bylo v pořádku, je zdravé, dodnes se žádné komplikace v jeho zdraví nevyskytly. Třetí porod si jeho žena sjednala s paní K.. Během těhotenství byla žena ještě za jinou asistentkou Olinkou a také chodila k nějakému lékaři. V červenci jeho žena jela také do Neratovic do nemocnice. Pokud se jedná o porod třetího dítěte, tak dvacátého prvního jej žena vzbudila a řekla mu, že jí odtekla plodová voda a že jí paní K. přijde v deset vyšetřit. Paní K. přišla, ale nebyla u nich moc dlouho, byla u nich tak 5-10 minut. Pak si žena měřila teplotu. Nic zvláštního neprobíhalo. K dotazu, proč původně na policii uváděl, že odtekla plodová voda 22.7., uvedl, že z důvodu, že když přijela pohotovost, tak to takto sdělila porodní asistentka a slíbil jí, že to takto bude uvádět. Věděl, že říká špatné datum. V prvním momentě měl pocit, že je ohrožován policií, která se objevila vzápětí. Nesprávné datum sděloval spíše z obavy o ženu. S paní K. se 2x viděli po porodu, jednou to bylo v restauraci a jednou u nich doma a na tom prvním setkání jim paní K. řekla, aby to už takto uváděli, aby setrvali na původní verzi. Paní K. jim zároveň nabízela svého právníka. Při druhé schůzce se o tom nebavili, spíše se bavili o policii. Žena pak pravdu řekla doktorovi v nemocnici, protože nechtěla nést tíhu na sobě. Po první návštěvě asistentky se pak podle svědka čekalo do druhého dne. Žena si neztěžovala na bolesti a neví, kdy přesně začaly kontrakce. Podruhé k nim paní K. přišla druhý den zase nějak dopoledne. U vyšetření nebyl. Asi ve dvě hodiny pak volali paní K. a měli spočítat, kolik má kontrakcí za hodinu. Pak jí zavolali kolem třetí hodiny, kdy již měla žena kontrakce asi po 5 minutách. Paní K. řekla, že přijde a přišla tak kolem půl páté až v pět. Když přišla, tak rozbalila nějaké věci, přinesla si nějakou tašku a kolem pěti hodin, nějak po příchodu, kontrolovala tep dítěte, měla na to nějaký přístroj, ty ozvy slyšel, ale neviděl je na displeji přístroje. Svědek uvedl, že v té době již manželka tlačila, protože to vypadalo, že ten porod bude za chvíli a domnívá, že ženu porodní asistentka vyšetřovala i vnitřně a řekla jí, že je hodně otevřená. Nehovořila o žádných centimetrech. Potom žena byla ve vaně, a to zhruba od těch pěti hodin do devíti hodin. V průběhu té doby, co byla žena ve vaně, tak paní K. seděla se ním u stolu a žena měla kontrakce, což poznali podle jejích slovních projevů. Potom pili čaj. Paní K. chodila kontrolovat do vany ženu, ale myslí, že už jí nevyšetřovala, dávala najevo, že porod nastane dost rychle. Žena z vany vylezla zhruba ve 21.00 hod. Poté, co vylezla z vany, tak šli do pokoje, pokoušela se porodit tam, pokoušela se tlačit. Asi v deset čtyřicet šli na chvilku ven na cigaretu. Paní K. jí řekla, aby si odpočinula, protože už byla hodně unavená. Tehdy bylo na paní K. údajně
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
poznat, že neví, co dělat, že porod nepokračuje a je třeba již porodit, ale přímo to neřekla, vyčetl to spíše z jejího jednání a ze situace. K dotazu, kolikrát vyšetřovala vnitřně rodičku, svědek uvedl, že spíše až v tom konci jednou určitě. Ale asi ženu vyšetřovala i potom, co vylezla z vany. Ozvy dítěte pak kontrolovala asi 3x. Naposledy asistentka dle svědka ženu vnitřně vyšetřovala právě při tom konci porodu, to je hodinu před porodem. Nevšiml si, že by během porodu psala nějaké poznámky. K dotazu, zda někdo během porodu požádal o převoz do nemocnice či aby byl porod nějak urychlen, svědek uvedl, že nikoli. Následně si vzpomněl, že jeho žena žádala oxytocin a paní K. jí odpověděla, že jí ho nedá, že by museli do nemocnice. Paní K. řekla „mám ho s sebou, ale nedám“. Když se dítě narodilo, nedýchalo a paní K. mu hned řekla, že má přinést sklenici studené vody. Dítě bylo spíše šedomodré, pupečník netepal, dítě se nehýbalo. Když se dítě narodilo, tak si nevšiml, zda bylo potřísněno, ušpiněno nějakým sekretem. K dotazu, co se dělo s dítětem mezitím, kdy šel pro vodu, svědek uvedl, že když vešel zpátky se sklenicí vody, tak se v podstatě nic nedělo, dítě nežilo. Když podal sklenici vody, tak mu bylo hned řečeno, že má volat záchranku. Žádnou resuscitaci v tom momentě neviděl. Poté, co zavolal záchranku, tak asistentka dělala dýchání z úst do úst. Do pokoje jen nahlížel. Neviděl, že by mu paní K. dělala nepřímou masáž srdce, viděl ležící dítě, nad kterým se skláněla porodní asistentka. Když zavolal záchranku, tak tam ještě 2x, 3x do pokoje přišel, respektive spíše nahlédl, zda je žena v pořádku a dítě ještě bylo pořád propojeno s matkou pupečníkovou šňůrou, a to do momentu, než přijela záchranná služba. Pak už uplynulo 5 minut, tak šel dolů, aby tu záchranku pustil dovnitř, ale záchranka ještě nepřijela, tak čekal dole, kde poprosil sousedku, aby zůstala u dveří a pustila tam záchranku a běžel zpátky nahoru. Když přijela záchranka, tak byl požádán, ať odklidí stůl v kuchyni a tam bylo položeno dítě i s odstřiženou pupeční šňůrou. Nějakou dobu nebylo dítě resuscitováno, ale vzápětí tam byli asi tři lidi. K dotazu, zda v okamžiku, kdy vešla lékařka do pokoje s dítětem, dítě bylo resuscitováno paní K., svědek uvedl, že tam nebyl. Lékařka šla k dítěti, něco tam probírala, domlouvali se. Paní K. v době resuscitace záchrannou službou byla pořád v pokoji s jeho ženou. Záchranná služba u nich byla asi hodinu, možná půl hodiny. Před odjezdem nastal nějaký problém, že záchranka neměla ten dětský přístroj, tak přijela druhá záchranka, která naložila jeho ženu. Byl docela zmatek. Nejdříve odjelo dítě, potom jeho žena. On zůstal v bytě s I. K. sám. Ještě v průběhu resuscitace nebo už po ní, asistentka vyplňovala nějaké papíry. K dotazu, jak věděli, jaký je čas porodu dítěte, svědek uvedl, že se podíval na hodinky a bylo to v 0.54 nebo 0.55, ale domnívá se, že se jej paní K. neptala na čas. Když zavolal záchranku podíval se zase na hodinky. Záchranka přijela asi po 12 minutách. Když pak zůstal s paní K. sám, tak moc nemluvili. Ona řekla, ať si sbalí věci, že jej zaveze do nemocnice. Do porodnice paní K. nepustili a víceméně mu nikdo nic neřekl. Žena mu řekla, že dítě bylo přidušené, ale následky mu nesdělila. K dotazu, zda porodní asistentku informoval v průběhu večera o předchozích porodech své ženy, svědek uvedl, že jí u stolu řekl, že Paulina měla v obou případech porod vyvolávaný. O dušení dítěte pupečníkovou šňůrou jí však neřekl. Pokud byl svědek vyzván ke zhodnocení práce porodní asistentky, pak uvedl že ze začátku měl pocit, že není zúčastněná, resp. že pořád někam běhala, telefonovala, něco domlouvala, což dělala až tak do osmi hodin a vlastně měl pocit, že se ženě nevěnovala, pokud měl srovnání s předchozím porodem. Svědek rovněž uvedl, že si nevšiml, že by byl A. nějak ušpiněný, ale připustil, že měli rozsvícené jenom malé světýlko. Později si však všiml, že na bílém protěradle pod manželkou bylo trochu krve a trochu kal. Další osobou, která se mohla vyjádřit alespoň k části skutkového děje pak byla lékařka přivolané Zdravotnické záchranné služby hl.m. Prahy, MUDr. E. H., která u hlavního líčení uvedla, že kolem 00.54 hod. se na pageru objevila výzva : Praha 3, ulice Jagellonská, KPCM, což je kardiokomunální resuscitace a během cesty do auta jí dispečerky volaly, že se jedná o novorozence. Na místě byli kolem jedné hodiny ranní, venku před domem stál pán, který se později identifikoval jako otec dítěte, zavedl je do bytu, kde byla předsíň, kuchyň a pokoj. Vzpomíná si, že v pokoji na kanapi pod otevřeným oknem za dveřmi vpravo byla opřená rodička, ležela či poloseděla nahá na
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
kanapi a mezi nohama jí ležel novorozenec. Svědkyně si již nevybavila, zda byl ještě spojen pupečníkovou šňůrou s rodičkou. V místnosti byla údajně tma, v pokoji svítila jen malá lampička. U novorozence kromě matky údajně nikdo nebyl a nikdo neresuscitoval, což má i v záznamu. V pokoji byla ta paní asistentka, která stála asi metr od dítěte a které se ptala, proč neresuscituje a ona jí odpověděla, že dítě má akci, jen nedýchá. Takže vzali dětskou ambičku a začali s dítětem dýchat, kolega přiložil elektrody od monitoru, začali ho natírat a dítě skutečně akci mělo kolem 100, ale nedýchalo. Kvůli tmě a špatnému přístupu poprosila, jestli by se nemohli přesunout do kuchyně. Mezitím paní asistentka pomáhala v kuchyni pod světlem připravit stůl s nějakou dekou či osuškou. Dítě bylo modré, přenesli ho na ten stůl do kuchyně, kde rozsvítili , jednak kvůli světlu a jednak kvůli tomu , aby ho zahřáli, přikryli ho velkou tlustou podložkou na popáleniny, aby dítě bylo v teple, protože podchlazení u novorozence je teoreticky ještě nebezpečnější než spousta jiných věcí. Nalepili na něj elektrody, zaintubovala ho, tedy dala mu ústy větší rourku (3,5) do dýchacích cest, vyčistila mu ústa, která byla plná znečištěné plodové vody, přestože jí tvrdili, že plodová voda byla čirá a údajně odtekla ráno v deset hodin. Dítě zrůžovělo, krásně se rozeběhlo, ale za chvíli dítě zase úplně zmodralo. Rouru vytáhla a byla ucpaná mekoniem. Takže dítě ještě jednou odsála v přímé laryngoskopii a přeintubovala jej znovu tři a půlkou. V době, kdy přijeli, měl novorozenec 30% kyslíku v krvi, v době, kdy ho předávali v nemocnici 95%, což už je v podstatě fyziologická hodnota, došlo tedy k okysličení mozku a krve. K tomu byl pořízen i záznam na monitoru, který předala v Podolí. Mezitím na místo přijela ještě druhá posádka, kterou přivolala pro matku, protože věděla, že dítě není v dobrém stavu a kdyby vzala do sanitky matku, přišla by o manipulační prostor. Rodina i paní K. údajně převoz rodičky nejprve odmítli. Dítě pak transportovali v termofólii do Podolí na neonatologickou jednotku a matka za nimi tak za půl hodinky přijela. Na dotaz, jakým způsobem si jako lékařka vysvětlovala nepříznivý stav dítěte, svědkyně uvedla, že dítě se dusilo během porodu, neboť bylo aspirované smolkou. Příčinou mohl být podle ní například omotaný pupečník, což však nelze dodatečně zjistit. Ke vdechnutí smolky nebo plodové vody může podle ní dojít při východu z porodních cest. Když dítě položila na stůl, údajně si povšimla a upozorňovala na to i kolegu, že měl smolku na nohách a na hrudníčku a očišťovali ho a sušili, protože dítě bylo také mokré. Než odjížděli, chtěla po paní K. porodopis. Myslí si, že ho paní K. dopisovala. Svědkyně dále uvedla, že si žádných přístrojů v bytě nevšimla. K dotazu, zda při zahájení resuscitace něco postrádala, když obžalovaná hovořila o absenci novorozenecké kanyly a rodička o absenci dětské masky, svědkyně uvedla, že se dožadovala koncentrátoru kyslíku a že je to ta věc, pro kterou poslala sanitu, což však byl podle ní jakýsi nadstard s ohledem na stav dítěte, kdy zkoušela něco víc. Dále svědkyně popsala podrobné postupy své resuscitace a důvod, proč použila kanylu většího průměru, než je kanyla novorozenecká. Ze svého pohledu hodnotila stav dítěte jako velmi závažný a pokud jde o stav matky, když na místo přijela, tak matka byla až podivuhodně v klidu a vše jen pozorovala, k ničemu se nevyjadřovala, neřekla ani slovo. Až potom říkala, že nechce jet do nemocnice. Pokud byl dán prostor svědkyni na zhodnocení resuscitace, jak ji popsala sama obžalovaná, svědkyně uvedla, že polívání studenou vodou jí přijde úplně zcestné, někdy, když se dítě narodí a když se poprvé nenadechne, ale je růžové, tak se mu skutečně cvrnkne do patiček, ale s tím, že pokud se do pár vteřin nenadechne, tak se začíná dýchat ambuvakem. K dotazu obhájce svědkyně uvedla, že měla s sebou vybavení pro resuscitaci novorozence, dětský resuscitační kufr, ve kterém je dětský ambuvak, dětské kanyly, dětské „uši“, léky. To, že se jedná o novorozence, údajně věděla ještě předtím, než vyrazili, neboť telefonát proběhl na schodech během cesty do garáže do sanitky a dětský kufr si vzala v autě. Jedná se o základní výbavu: dospělácký kufr, dětský kufr a monitor. Ke grafu na č.l. 108-109 svědkyně uvedla, že z něho plyne, že srdeční akce byla zvýšena ze 104 na 124 během 30 vteřin. U hlavního líčení k věci vypovídal jako svědek také původně ošetřující lékař těhotné P.P., MUDr. M. D., starší sekundární lékař ve FN Bulovka a vedoucí rizikové těhotenské poradny. Ten uvedl, že se s těhotnou setkal již v souvislosti s jejím předchozím těhotenstvím, v roce 2009
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
studovala na porodní asistentku a byla u nich i na praxi, na stáži. V průběhu tohoto těhotenství byla u něho třikrát na kontrole. Svědek poukázal na těhotenskou hypertenzi paní P. s tím, že stav původně nevyžadoval medikamentozní léčbu a že paní P. zdůvodňovala svůj vyšší tlak svou psychikou. Podle jeho závěrů se jednalo o lehce zvýšené hodnoty krevního tlaku. Poprvé k němu přišla asi ve dvacátém týdnu. Obecně se nechají vyšetřit základní funkce, aby se zjistil jiný původ hypertenze než jen těhotenský stav a činnost ledvin a jater, což se zjišťuje odběrem krve. Určitě se ve 20. týdnu dělal ultrazvuk, a to zevní a dále provedl standardní vnitřní vyšetření rukou. Pokud jde o výsledky vyšetření u jmenované, tak podle svědka nebyly žádné zvláštní komplikace. Určitě nebyly patologické, ale jestli tam byla nějaká hraniční hodnota, si nedovedl vybavit. Pak si paní P. pozval na další návštěvu. Přišla tedy podruhé, kdy se první výsledky hodnotí a stanoví se postup podle výsledků předchozích testů, kdy se zjišťuje, jestli by se měla ta vyšetření opakovat častěji. Při třetí návštěvě, to bylo asi v 25. týdnu, to bylo dle svědka podobné. Pokud jde o krevní tlak, tak tam zase mohly být větší hodnoty, vzhledem k emoční složce, kdy se toto děje u těch pacientek, kde je „syndrom bílého pláště“. Poté byla objednána na další kontrolu, ale na tu už nepřišla. Neřekla mu, že hodlá rodit doma. Kdyby mu to řekla, asi by jí domácí porod nedoporučil, protože, pokud se ten tlak objeví už takto dříve, tak je nutno vést těhotenství jako rizikové a měla by být pod dohledem rizikové těhotenské poradny i kdyby hodnoty tlaku byly téměř normální, ale určitě ta péče měla být na specializovaném pracovišti. K dotazu, jaké komplikace může při porodu či po narození dítěte způsobit vyšší tlak rodičky, svědek uvedl, že dlouhodobě trvající vysoký tlak způsobí, že se sníží kapacitní rezerva nebo se mění charakter cév, které zásobují plod a tam hrozí, že během porodu může dojít, a to již i před porodem nebo během těhotenství, že plod začne strádat, že nemá dostatečnou výživu a dostatečné zásobení kyslíkem. Svědek však uvedl, že to se netýká přímo paní P. Pokud se jedná o nutnost ultrazvukového vyšetření v průběhu těhotenství, svědek uvedl, že slouží v zásadě u fyziologického těhotenství k určení vývoje a růstu plodu, velikosti plodu, množství plodové vody a vývojových vad. Během těhotenství by měla pacientka, pokud je zcela fyziologická -nízkoriziková, podstoupit 3x ultrazvuk, a to ve 12., 20 a ve 30 týdnu těhotenství. Pokud je tam patologie nebo riziko, tak se to může opakovat podle nálezu. K dotazu obhájce, zda by paní P. zařadil mezi rizikové rodičky, svědek uvedl, že v té fázi, kdy jí vyšetřoval on, tak by jí tam zařadil. Riziko podle něho patřilo mezi ty nižší, ale nikdy nelze dohadnout, zda se to příště nepřeskupí do toho vyššího rizika, a to právě s ohledem na vyšší krevní tlak. Emoční složka je podle něho jednou ze složek hodnoty tlaku a jedná se o varovný prst, který při zátěži organismu, ať už je jím cokoliv, způsobí to, že se vzestup toho tlaku znásobí a emoce načítá hodnoty tlaku. I když je tlak normální, tak tato pacientka bude na zátěžové situace reagovat velmi vysokým nárůstem. Pokud byly svědkovi předloženy jím zpracované lékařské zprávy a zpráva kardiologie, svědek se vyjádřil v tom smyslu, že i když krevní tlak klesal, rizikový tam zůstal. Načítá se totiž dispozice o tu emoční služku, takže i krevní tlak 150 na 90, v hodnotě 90 je špatně. Pokud by pacientka zůstávala na těch 90, tak by to bylo na medikaci, který by snížil hodnotu tlaku. Medikace ale nebyla předepsána, protože už k tomu nebyla šance. Dále svědek na výzvu obhajoby popsal porod u nízkorizikové rodičky, která byla ke konci těhotenství běžně monitorována s běžnými hodnotami, ale ke konci porodu byly ozvy rozkolísané, dítě se narodilo normální, růžové s normální srdeční akcí v rámci normálu, ale už se nenadechlo. Přítomni byli pediatři s plným vybavením, dítě zaintubováno a umístěno na jednotku intenzivní péče. Nezjistilo se nic, bylo to uzavřeno tak, že příčinou bylo předporodní poškození dechových center. Pupečník se může přiskřípnout kdekoliv a dítě na to reaguje tak, že se zpomalí srdeční akce ( např. ze 140 na 80,60 či 40) a pak začne díky podráždění těch center se pohybovat tak, aby se uvolnilo a dostalo se z toho stavu. Pokud se toto povede a netrvá to dlouho, tak je to normální. Pokud to trvá déle, tak může dojít k lehkému poškození. V takových případech může dítě dle svědka vdechnout plodovou vodu, pokud je to v děloze a je to během těhotenství, tak se neděje nic. Pokud se dítě narodí a zjistí se, že má zkalenou plodovou vodu v nosohltanu a v dutině ústní ( z části ji spolyká a může ji vdechnout), může to způsobit reflexně takové zpomalení srdeční akce, že v následku může být dítě poškozeno. Zkalená
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
plodová voda je pro dýchací cesty toxická, následkem toho může vzniknout defekt na plicích a nebo nějakým způsobem může dojít k poškození. Na dotaz, jak se postupuje v případě odtoku plodové vody, svědek uvedl, že pokud odtéká plodová voda, kde je zjištěn streptokok B, kdy hrozí novorozenecký zápal plic a sepse, tak se má porod začít vyvolávat poměrně hned nebo v rámci několika hodin, pokud není tento rizikový nález, tak se postupuje podle toho, jaký je nález, jaké jsou parametry, ale nejpozději do 48 hodin od odtoku by žena měla porodit. Tento čas pak ovlivňují různé nálezy. Jedná se o celý soubor úvah, vyšetření a hodnocení. Když je streptokok B, také se hned nasazují antibiotika. Pokud je odteklá voda, řada studií prokázala, že během 12 hodin u 85 procent pacientek vznikne jiná infekce a proto se má také porod do 48 hodin uskutečnit a dítě by mělo být narozeno. V rámci těchto obecných principů jsou však individuální postupy, méně razantnější. Po odtoku plodové vody jsou sledovány základní funkce rodičky, jako je teplota, provádějí se odběry krve na zánětlivé ukazatele a kontroluje se stav plodu tak, že se pravidelně natáčí monitor. V této fázi také podle svědka záleží na tom, jestli má stahy, jestli se porod rozbíhá nebo nerozbíhá, takže určitě je nutná monitorace alespoň každé tři hodiny. K dotazu, zda je možné, aby dítě mělo v plicích či v dýchacích cestách smolku a zároveň byl zaznamenán odtok čiré plodové vody, svědek uvedl, že podle jeho názoru něco takového nejde. Na dotaz, jaké předpisy a doporučeními je ve své praxi vázán, svědek uvedl, že pro české lékaře jsou závazné ty, které jsou vydány v ČR. Všechny ostatní berou v potaz, ale i ty jejich vychází ze zahraničí. Vždy se vezme v potaz obecný názor, který panuje a doporučené postupy, které jsou upraveny pro ČR tak, jak jsou poté publikovány. Pokud se bude potřebovat odchýlit od té doporučené normy, tak k tomu musí mít pádný důvod, musí si ho zdůvodnit, objektivizovat a nejlépe ještě zhodnotit, proč to udělal tak a ne jinak. Nic není na sto procent, ale vše musí být podložené. Dalším lékařem, který mohl skutek určitým způsobem objasnit, byl pak primář novorozeneckého oddělení Ústavu pro péči o matku a dítě v Podolí, Doc. MUDr. Z. S., CSc, MBA, na jehož oddělení byl poškozený A. převezen záchrannou služnou. Ten jako svědek k věci uvedl, že pacienta sice nepřijímal, ale z titulu své funkce byl o všem informován. Viděl ho hned to ráno po přijetí, kdy dítě mělo jednoznačné známky probíhajícího postasfyxického syndromu a těžký stupeň hypoasfyxického syndromu, což znamená, že proběhla doba, kterou nejsou schopni specifikovat ( ani to zda to bylo po porodu nebo v průběhu porodu), kdy tam byl nedostatek kyslíku a tento nedostatek kyslíku vedl k orgánovým změnám, ke změnám ve vnitřním prostředí a ke změnám stavu mozku. Byly nejasnosti v dokumentaci - ve zprávě o novorozenci a ve zprávě o rodičce. Přestože opakovaně hovořili s rodiči, nevědí, kdy k porodu došlo. Ve 2.00 hod. však přijímali pacienta s těžkým rozvratem vnitřního prostředí, kde některé hodnoty nebyly ani měřitelné, např. hodnota laktátu, který je asi nejsignifikantnější z hlediska posouzení hypoxie, tzn. nedostatku kyslíku. Pokud jde o saturaci měl hodnotu nad 90. Pacient měl známky multiorgánového selhání, tzn. že selhané byly všechny orgánové systémy, jak dýchání, tak funkce srdce, funkce ledvin, funkce jater, došlo k rozpadu emokoagulačních parametrů, postižení mozku a těžká metabolické cyrhoze. Pupečníkovou krev jim nikdo neposkytl. Pokud by měl k dispozici pupečníkovou krev, vzatou přímo po porodu, jak se to dělá v porodnici, tak by znal tíži hypoxie. Dalo by se nepřímo zjistit, jak dlouho neměl okysličený mozek a nemuselo by se spekulovat o tom, jestli k té hypoxii došlo v průběhu porodu, po porodu nebo dříve, než došlo k nástupu pravidelné děložní aktivity. Podle svědka je dle dostupné literatury pravděpodobnost hypoxie vzniklé v průběhu porodu třikrát vyšší, než hypoxie po porodu. V tomto konkrétní případě to nedokáže jednoznačně určit, ale domnívá se, že k hypoxii došlo v průběhu porodu, k čemuž ho vede ta skutečnost, že nikdo nezpochybnil to okamžité volání záchranné služby, která tam byla poměrně rychle a pak už to dítě bylo zajištěno adekvátně, tzn., že doba suboptimálního zajištění dítěte po porodu byla výrazně kratší, než doba trvání porodu. Za příčinu nepříznivého zdravotního stavu poškozeného svědek označil postižení centrální nervové soustavy v proběhlé perinatální asfyxii s tím, že důvody vzniku perinatální asfyxie nezná a nemůže určit, zda jí bylo možné předejít. Svědek vyloučil vrozenou
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
vývojovou vadu dítěte. K dotazu, zda se podařilo zjistit, co bylo bezprostřední příčinou perinatální asfyxie u A. P., svědek uvedl, že to nelze určit, neboť nemají údaje, které by hypoxii objasnily. Pokud vychází z výpovědi matky a z klinického stavu dítěte a z teorie pravděpodobnosti, lze konstatovat, že došlo k předčasnému odtoku plodové vody a plodová voda byla zkalená smolkou. Smolka byla podle svědka přítomna i v dýchacích cestách, což je jednou ze závažných známek nepohody plodu, kdy se nemusí jednat o hypoxický inzult. Na dotaz, jak zjistil přítomnost zkalené plodové vody, svědek uvedl, že měli údaj od rychlé záchranné služby, že v dolních dýchacích cestách byla přítomna smolka a potom ta smolka byla přítomna i na těle dítěte. Ale vzhledem k tomu, že se nerozvíjelo typické postižení plicního parenchymu vdechnutou smolkou, tak už to dál nevyšetřovali a nemá informace z dokumentace, že by nějak při lavážích a odsávání dýchacích cest smolku získávali. Z pohledu svědka a údajného vyjádření rodičů nebyl porod moc monitorovaný. Nepohodu plodu lze podle svědka zjistit změnami ozev plodu, které lze měřit, buď standardním kardiotokografem, nebo minimálně poslechem ozev. Pokud jde o přístroj Doppler, tzv. UDOP, tak se jedná údajně zhruba o úroveň lepší auskultace, tedy poslech ozev plodu stetoskopem. Průtokové parametry plodu, které lze měřit v nemocnicích, jak v cévách pupečníkových, tak v cévách plodu, nejsou tímto přístrojem zjistitelné. Takové přístroje však nejsou dle svědka standardní výbavou, na rozdíl od CTG. Dále svědek uvedl, že hodnoty Apgarového skóre, tak jak je obdrželi ve zprávě o novorozenci, považuje za nepravděpodobné, neodpovídající skutečnosti a tabulka hodnot byla navíc přepisovaná a není úplná. K dotazu, jaký má vliv předčasný odtok plodové vody po 38. týdnu na stav dítěte, svědek uvedl, že se jedná o rizikový faktor. Pokud se pak jedná o zkalenou plodovou vodu v plicích novorozence, pak to je dle svědka poměrně robustní známka aspirace, tzn. hypoxie, která probíhá při porodu. K dotazu, jakým způsobem by on sám jako neonatolog, dítě resuscitoval v případě, že by po porodu nedýchalo a mělo srdeční ozvy, svědek uvedl, že existuje řada studií, ale srdeční akce se má monitorovat, nedá se zjistit přiložením ruky na hrudník a tato metoda se vůbec nepoužívá a je velmi zastaralá. Dnes pokud je třeba poskytnout pomoc a není k dispozici ambuvak a jiné přístroje, druhý asistent, tak potom je nejpřesnější ta palpace ke zjištění srdeční akce a nezbývá nic jiného než použít tu nejprimitivnější metodu, tzn. polohování, odsátí a dýchání z úst do úst. Pokud je akce srdeční nízká, musí se zahájit nepřímá srdeční masáž. Svědek dále uvedl, že o průběhu porodu hovořil s oběma rodiči, ze začátku měl od nich informace takové, že všechno probíhalo téměř bez komplikací, že tam byla překvapivě velice závažně zhoršená poporodní adaptace novorozence a že okamžitě po porodu byla volána rychlá záchranná služba. Postupem času se ty informace doplňovaly, hlavně od maminky získali informaci, že porod nebyl monitorovaný a poslední informaci, že porod proběhl poměrně dlouho po předčasném odtoku plodové vody. Podle názoru svědka je předčasný odtok plodové vody rizikovým faktorem pro možnost vzniku komplikací v průběhu porodu a z tohoto důvodu u donošených novorozenců by se měl porod indikovat po 12ti hodinách, aby nedošlo k přetrvávání plodu v nepříznivém prostředí. Stejně tak podle něho hypertenze rodičky může mít souvislost s hypoxickým inzultem, kdy plod reaguje uvolněním svěračů a předčasným odchodem smolky. Pokud hypoxie přetrvává, tak dochází ke zvýšené dechové aktivitě plodu a v tu chvíli dítě může aspirovat. Dítě je však napojeno na pupečník, je vyživováno skrz něj a je tedy nezávislé na dýchání plícemi, tzn., nezávisle na tom, jestli má v plicích plodovou vodu zkalenou či čirou nebo jestli je tam smolka. Pokud funguje placentární jednotka a funguje pupečník, tak je úplně jedno, co má v plicích, tedy dokonce ty plíce vůbec nemusí mít. Při stále tepajícím pupečníku se většina novorozenců už nadechne, většina novorozenců už křičí na pupečníku a pokud mají neprůchodné dýchací cesty, tak pochopitelně je tam namáhavé dechové úsilí, ale každopádně to dítě by mělo dýchat. Donošený novorozenec po spontánním porodu by měl dýchat, i když má uzavřené dýchací cesty. K hypoxickému inzultu může dojít kdykoliv, ale pak hodnoty v případě, že dojde k hypoxii před porodem, ať už rovnováhy pupečníku těsně po porodu či skóre podle Apgarové, přítomnost multiorgánové dysfunkce, neurologická symptomatologie, vypadají jinak. V tomto případě svědek uvedl, že si jednoznačně myslí, že k hypoxii došlo v průběhu porodu nebo po porodu, což nemůže však potvrdit, neboť není
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
k dispozici vyšetření asidofazické rovnováhy, vyšetření kardiotokografie a nemá monitorovaný porod, považuje to však za vysoce pravděpodobné. Hypoxii plodu lze podle svědka zjistit na základě kontinuálního monitorování, kdy standardem v českých porodnicích je kardiotokografie a pak existují ještě jiné možnosti. Tímto monitorováním je možno předejít takto těžkému stavu, protože, pokud dojde při monitorování porodu k těžké hypoxické příhodě, je třeba do deseti minut udělat akutní císařský řez, dítě je pak zcela jinak zajištěné a tíže onemocnění je zcela jiná. Dále svědek podrobně popsal vyšetření novorozence v jejich ústavu a jejich výsledky svědčící o těžkém stupni hypoasfyxického syndromu . Dále svědek označil poslech ozev plodu pomocí auskultace za nedostatečný a spíše orientační způsob monitoringu. Pokud se měl vyjádřit k doporučením Světové zdravotnické organizace, uvedl, že se jedná o odvěký spor, jestli se mají zabývat doporučeními Světové zdravotnické organizace, která pochopitelně zahrnuje stejně tak Jemen, USA i Českou republiku. Vyspělé země podle něho mají trochu jiná doporučení na sledování plodu a jiná doporučení na primární zajištění novorozence. Doporučení WHO jsou tedy podle jeho názoru pouze orientační a Světová zdravotnická organizace sama ve svém programu zdraví pro 21. století rozděluje priority podle jednotlivých regionů a podle ekonomických faktorů a dosažené kvality zdravotní péče. Pokud se měl vyjádřit k metodě preferované v Holandsku, které poskytuje ve vysoké míře domácí porody, svědek uvedl, že může dokázat z komunikace z holandskými kolegy, že se jim nedaří snižovat svoji perinatální úmrtnost a má poměrně vysokou i mateřskou mortalitu a morbiditu ve srovnání s ostatní Evropou a jedním z východisek je právě hledání potencionálu ve snížení počtu a frekvence domácích porodů. K dalšímu dotazu obhájce, zda při takto proběhlé hypoxii dochází k následné obrně i v plně vybavených pracovištích a zda na takových pracovištích může výskyt hypoxie s takovými důsledky stoprocentně vyloučit, svědek uvedl, že záleží na tom, o jaký typ hypoxie se jedná. Pokud má dítě závažné vrozené vývojové vady, nemá vyvinuté plíce, pak se akutním hypoxiím nevyhnou, ale systém v nemocnici je hlavně postaven na prevenci a včasné intervenci. V nemocnici lze tedy diagnózu stanovit poměrně včas. Dětská obrna může mít souvislost i s prodělanou infekcí centrálního nervového systému, tu však v daném případě vyloučili. K dotazu, zda má obžalovaná povolen vstup do Ústavu pro matku a péči o dítě jako porodní asistentka, svědek uvedl, že pokud může hovořit za své novorozenecké oddělení, tak tam jistě vstup povolený má, za celý ústav však hovořit nemůže. Cedule týkající se zákazu vstupu I. K. si u brány ústavu údajně nevšiml, ale její možnou existenci nezpochybňuje. K dotazu obžalované, zda je možné, aby mělo dítě, které není resuscitováno a nedýchá, záznam křivky jako na č.l. 108109, svědek uvedl, že z hlediska selhávání jednotlivých systémů, srdce selže jako úplně poslední, proto je možné mít takový záznam 8 minut po porodu. K dotazu, jak silnou kanylou by předmětného novorozence zaintuboval, uvedl (ve shodě s lékařkou ZZS) 3,5 kanylou. K dotazu, zda může dojít při intubaci k trachemii, uvedl, že může a je to závislé na zkušenosti, na tom, jak často člověk intubuje. K dotazu, jaký je rozdíl mezi zkalením plodové vody a krvácením, které mohlo být způsobeno trachy, svědek uvedl, že smolka bude tmavě zelená až černá, kdežto krev bude tmavě červená až černá. Ve věci byla vyslechnuta rovněž svědkyně O. R., kolegyně obžalované, která rovněž pracuje jako soukromá porodní asistentka bez registrace k vedení porodu. Tato svědkyně uvedla, že sama nikdy nevedla domácí porod. Jednou obžalovanou zastupovala na kurzu. Její práce porodní asistentky spočívá v tom, že dělá předporodní kurzy, radí ženám, pečuje o ženy před porodem i po porodu. K dotazu, zda jí dne 22.7.2009 volala obžalovaná, že by potřebovala zastoupit u porodu, svědkyně uvedla, že měla nepřijatý hovor od obžalované, ale stoprocentně předmětného dne nemluvila s I. K. osobně. Kdyby ji obžalovaná požádala o zastoupení ve vedení porodu, tak by údajně odmítla. Dále svědkyně k dotazům obhájce poukázala na debatu vedenou v rámci konference týkající se dětí, které se po porodu nenadechly, ačkoliv se neukázaly během porodu jakékoliv obtíže a přesto byl jejich stav špatný, kdy odborníci uvedli jako jeden z možných důvodů nedostatek kyslíku v těhotenství.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Dále byla vyslechnuta MUDr. D. K., lékařka gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice v Neratovicích, která těhotnou P. P. vyšetřovala v prenatální poradně. Svědkyně uvedla, že se jednalo o běžné prenatální vyšetření v červenci roku 2009. Paní P. přišla v 37.týdnu do prenatální ambulance, udělaly anamnézu, běžné gynekologické vyšetření a natočení monitoru a vyhodnocení rizika jejího těhotenství. Paní P. si nepřála být vaginálně vyšetřena a nepřála si ani odebrání kultivace. Při tomto jediném vyšetření svědkyně údajně žádné riziko nezjistila, tlak měla normální. Pokud by tlak nebyl v normálních mezích, jednalo by se o určité riziko. Svědkyně však neshledala důvod posílat pacientku na nějaké jiné vyšetření. Svědkyně si nevzpomněla, z jakého důvodu paní P. vyhledala právě její ordinaci a dále uvedla, že u nich klasická registrace neprobíhá, stačí, že přijde rodička okolo 30. týdne těhotenství, je vyšetřena a zhodnocena anamnéza a vyhodnocena rizika, což je bráno jako registrace a rodička je oprávněna k nim přijet rodit. Svědkyně si nevybavila, zda jí bylo oznámeno, že těhotná je v péči porodní asistentky a že by hovořily o tom, že chce rodit doma. K dotazu, zda u ní spatřovala nějakou kontraindikaci k domácímu porodu svědkyně uvedla, že by jí nikdy nedoporučila domácí porod, neboť by to nedoporučila nikomu, když nelze vyloučit, že nastanou komplikace vyžadující akutní řešení, riziko může nastat během porodu, ke konci porodu, ačkoliv může po celou dobu těhotenství probíhat naprosto normálně. Další kontrolu si dohodly za týden, ale P.P. nepřišla. Dále měl soud k dispozici řadu listinných důkazů, kterými prováděl dokazování. Především je třeba zmínit lékařské zprávy týkající se průběhu těhotenství rodičky, dále zprávy týkající se průběhu porodu a zprávy deklarující stav novorozence po porodu a pitevní protokol. Pokud se jedná o zajištěné lékařské zprávy MUDr. D. z těhotenské ambulance FN Bulovka a informace čerpané z těhotenské průkazky P.P., pak z těchto je zřejmé, že tato navštívila ambulanci třikrát. U těhotné byla diagnostikována esenciální primární hypertenze, gestační hypertenze bez proteinurie, insuficience dvojcípé chlopně, paroxysmální tachykardie. Termín porodu byl stanoven na 3.8.2009. Dne 11.3.2009, kdy proběhla první kontrola, byla těhotná v 19. týdnu těhotenství, byla vaginálně vyšetřena, podstoupila krevní odběry, kontrolu moči a zevní ultrazvukové vyšetření, tlak byl naměřen v hodnotě 150/90 - 140/85 a byla vyslána na kardiologické vyšetření z důvodu občasné arytmie a tachykardie. Dne 1.4.2009 byla opětovně vaginálně vyšetřena, měla tlak 145/90120/90 s tím, že doma mívá maximálně 130/80 a dále dne 22.4.2009 přibyla pozn. „dg. transitorní hypertenze-sy.bílého pláště, arytmie, nedomykavost mytrální chlopně, porodní asistentka“, pacinetka nebyla vaginálně vyšetřena, měla tlak 120/90 a bylo jí doporučeno vyšetření hladiny krevního cukru a další kontrola za 3 týdny. Ze zprávy kardiologické ordinace MUDr. V. S. v Kladně ze dne 26.3.2009 vyplývá, že bylo provedeno echokardiografické vyšetření srdce se závěrem hyperkinetické cirkulace odpovídající graviditě a stresu, stopová mitrální a trikuspidální regurgitace, jinak normální echografický nález. Z dokumentace obžalované pak vyplývá, že paní P. byla v její péči od 28.4.2009, tedy od 26. týdne těhotenství. U jména těhotné má obžalovaná pozn.“studentka PA“, dále poznámky: anamnéza bezvýznamná, mírná srdeční vada, sy bílých plášťů, 1998-Lalika 3040/49-Bulovka-spont., 2003Teodor-3640/57-doma Polsko, dále pozn. „doma? Neratovice“. Z poznámek k jednotlivým návštěvám mimo jiné vyplývá: dne 28.4.2009- tlak: 140/80- měří doma, OP: 140, dne 26.5.2009tlak: 125-135/70-80-měří doma, OP: 140, dne 26.6.2009- tlak: 110-120/70-80-měří doma, OP: 140, příští kontrola Neratovice, dne 17.7.2009 - tlak: 115/70, OP: 140. Pokud se jedná o zprávu o rodičce, zpracovanou obžalovanou dne 23.7.2009, pak z této kromě jiného vyplývá, že matka „J.“ P. byla k porodu přijata dne 22.7.2009 v 17.00hod. 1.UZ
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
vyšetření provedeno v 19. a poslední UZ vyšetření ve 30.týdnu. Gestační hypertenze nebyla označena. Datum porodu: 23.7.2009 v 00.00hod. Datum odtoku plodové vody: 22.7.2009 v 10 hod. Stav plodu suspektivní. CTG v těhotenství. Porod: fyziologický. Apgarové skóre: 6-6-6. Epikríza: porod spontánně záhlavím vkleče v domácnosti, tlak: 120/70. Ze zprávy o novorozenci, opět vypracované obžalovanou, pak mimo jiné vyplývá datum narození: 23.7.2009 v 00.05 hod. , Apgarové skóre: 6-6-6 při dechu a tonusu ve všech obdobích : 0-0-0, vrozená vada:?, s poznámkou: novorozence po spontánním porodu záhlavím v domácnosti, po porodu růžový, akce 120-140, nedýchá, zahájena resuscitace, voláno 155. Z porodní křivky zpracované obžalovanou vyplývá, že tato byla založena dne 22.7.2009 ve 12.00 hod., kdy kontrakce dělohy jsou uvedeny jako nulové, tlak 115/70, čirá plodová voda, branka 1 cm, srdeční ozvy dítěte jsou po celou dobu porodu zaznamenány údajem 140 (záznamy po 15 min.), další hodota tlaku 120/70 je uvedena až po porodu a po celou dobu chybí údaje o pulsu a tělní teplotě rodičky, dále křivka pokračuje v 17.00, kde jsou uvedeny kontrakce po pěti minutách, branka rozevřena na 3 cm, dále stav zůstává beze změn až do 19.00, od kdy měla být rodička dle křivky ve vaně (kde měla setrvat do 22.00), evidována je čirá plodová voda a kontrakce po 5 min., ve 20.00 kontrakce po 4 min., ve 21.00 po 5 min., ve 22.00 poznámka.čirá VP a kontrakce po 10 min., poloha na boku od 22.00 do 00.00 hod., ve 23.00 kontrakce po 5 minutách, stejně jako v 0.00 hod. , kdy je evidována poloha v kleče, kontrakce po 5 min. a lem, dále pak v 00.30 mělo dojít k zániku branky a krátce před 01.00 ke spontánnímu porodu, dále k resuscitaci dítěte a v 01.15 k porodu placenty. Ve zprávě Zdravotnické záchranné služby hl.m. Prahy , kterou dne 23.7.2009 vyhotovila lékařka MUDr. E. H. se pak podává, že čas výjezdu záchranné služby byl v 00.55 hod. a příjezd na místo k novorozenci v 1.00 hod. Jednalo se o fyziologický porod ve 38.týdnu záhlavím s odtokem PV v 10.00, odpolední kontrakce a příjezd porodní asistentky v 16.30 hod., voda čirá, porod v 00.54, Apgar 6-7, od počátku nedýchal, akce+, asistentka neresuscitovala, KPCR, AMBU, O2, intubace č. 3,5, teplé přikrývky, po chvíli vzestup SAT, náhlý úbytek SAT O2 + bradyarytmie , přeintubování, poté SAT 95%, spontánní dechová aktivita, tep okolo 120, odsátí zkalené tekutiny z HCD, sredční frekvence před léčbou: 100, po léčbě a při předání 120, Sp02 před léčbou 30%, po léčbě 70-95% . Dále měl soud k dispozici k objasnění skutkového děje po porodu sdělení ZZS hl.m. Prahy a přepis audiozáznamu linky 155, z nichž vyplývá, že na tísňovou linku bylo voláno dne 23.7.2009 v 00:51:43 z tel.č. 224 827 026. Volající muž se nepředstavil a žádal výjezd sanitky k novorozenci na Prahu 3, Jagellonská 21. ZOS (operační středisko) přijalo výzvu v 00.53 a na místo vyjížděla RLP v 00:55 hod. s dojezdem v 01.00 hod. Následně byl realizován výjezd dalšího vozu RZP, a to v 01.36 hod. pro transport matky na žádost lékařky. Dýchací maska pro novorozence je dle ZZS součástí výbavy všech sanitních vozidel RLP i RZP a na základě výzvy ZOS, z níž bylo zřejmé, že se jedná o novorozence, lékařka měla s sebou dětský resuscitační kufr, v němž je obsažena i dýchací maska pro novorozence. Z přepisu audiozáznamu je pak také zřejmé, že hovor trval 01.11 sec. Do telefonu hovořila i obžalovaná, která uvedla, že dítě nedýchá a že s ním umí a dělá. Další porodopis pak zpracoval rovněž Ústav pro péči o matku a dítě, kam byli novorozenec i matka odvezeni a v němž je evidováno, že I.doba porodní nastala začátkem pravidelných stahů dne 22.7.2009 ve 13.00 hod. a trvala 10 hod., přičemž dne 22.7.2009 v 10.00 hod. došlo k odtoku plodové vody. II.doba porodní:branka rozevřena dne 22.7.2009 ve 23.00 hod., porod plodu dne 23.7.2009 v 00.54 hod. –trvání 1.54 hod. III.doba porodní: porod lůžka v 1.00 hod. -trvání 0.06. Pacientka po příjmu nekrvácí, placenta fyziologická, celistvá, odeslána na histologii, kdy výsledek vyšetření si soud rovněž vyžádal a byl poskytnut znaleckému ústavu. Plod živý, zralý, eutrofický, dýchá od 120.minuty. Další údaje o průběhu resuscitace jsou pak převzaty ze zprávy ZZS. Při příjmu dobré prokrvení, SAT nad 90%, AS 120, TT 33,5 st.C. Apgar skóre : akce 2-2-2, dech 1-0-0,
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
tonus 1-1-1, reflex 1-1-1, barva 1-2-2, suma: 6-6-6. Novorozenec předán ÚMPD dne 23.7.2009 ve 2.00 hod. na odd RES. Ke stavu rodičku dne 23.7.2009 v 4.14 hod. je pak uvedeno ve zprávách ÚMPD, že je bez obtíží, unavená, nekrvácí, tlak: 130/90 a 2.den po porodu žádá dimisi. Ze zprávy MUDr. Z. S. ze dne 26.7.2009 pak vyplývá, že novorozenec prodělal těžkou metabolickou acidózu, byla zahájena komplexní terapie těžkého postasfyktického syndromu včetně řízené hypotermie, v laboratorním a klinickém obraze dominuje: hypoxicko-ischemická encefalopatie, myokardiální dysfunkce, těžká hepatální léze a hemokoagulačním rozvratem a DIC, renální selhání, těžká laktátová metabolická acidóza v prvních 48 hodinách, respirační insuficience vyžadující umělou plicní ventilaci, což jednoznačně diagnostikuje těžkou perinatální asfyxii. Dne 31.7.2009 pak MUDr. P. V., vedoucí perinatologického centra ÚMPD ve své zprávě uvedl, že stav novorozence po porodu byl objektivně závažný a v případě porodu ve zdravotnickém zařízení mohlo být na tuto situaci reagováno okamžitě, bez prodlení a adekvátně. Ze zprávy MUDr. S. ze dne 3.12.2009 pak vyplývá, že novorozenec byl dne 8.9.2009 propuštěn do domácí péče a aktuálně je hospitalizován na kojeneckém oddělení Kliniky dětí a dorostu FN Královské Vinohrady. Jak bylo dále soudem zjištěno ze zprávy Fakultní Thomayerovy nemocnice, A.P. byl dále umístěn od 14.12.2009 v Dětském centru s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií, měl závažné zdravotní postižení perinatálního původu spočívající ve stavu po těžké posthypoxické perinatální encefalopatii po protrahované asfyxii, porencephalii, s enormním záznamem na EEK a EKG, dále trpěl chronickou plicní atelaktázou levého plicního laloku a poruchami termoregulace. Trvale užíval antiepileptickou kombinovanou léčbu. Během pobytu se u něho objevovaly záškuby končetin a očí s nutnou úpravou léčby, strava byla podávána gastrostomií PEG sondou. Dítě mělo minimální spontánní hybnost, nulový zrakový kontakt, záklon hlavy do opistotonu, flexní držení končetin, bloudivé pohyby očních bulbů, počínající elasticitu v loktech a kyčlích, spastické jevy a těžkou psychomotorickou retardaci. Pro opakované respirační infekty byl opakovaně hospitalizován na KDDL Praha 2, kde byl během pobytu vyšetřen s nálezem hypertrofické kardiomyopatie. Tento nález může svědčit dle ošetřující lékařky o možné kombinaci poporodní asfikcie a metabolického onemocnění nejspíše z okruhu mitochondriálních encefalokardiomyopatií. Jak vyplývá ze zprávy FN v Motole, od 14.2.2011 byl pak poškozený hospitalizován v této nemocnici, kde také dne 25.3.2011 v 03.20 hod. zemřel. Výsledky lékařské pitvy jsou pak zpracovány v ústavním znaleckém posudku. Dále ze spisového materiálu vyplývá, že trestní oznámení na obžalovanou podalo dne 16.7.2010 Ministerstvo zdravotnictví ČR. Učinilo tak však až poté, co bylo první usnesení o zahájení trestního stíhání obžalované v této věci ze dne 12.1.2010 zrušeno státní zástupkyní jako nedůvodné a policejnímu orgánu bylo uloženo, aby doplnil další důkazy a na jejich základě znovu procesním způsobem rozhodl. V té době byl již byl vypracován druhý dodatek ústavního znaleckého posudku Fakultní nemocnice Olomouc. V uvedeném trestním oznámení se hovoří o tom, že ministryně zdravotnictví ustavila Ústřední znaleckou komisi k posouzení úrovně péče poskytované poškozenému, která označila postup obžalované při poskytování zdravotní péče pošk. A. P. za nesprávný a shledala příčinnou souvislost mezi tímto postupem a nevratným těžkým postižením dítěte. K tomuto trestnímu oznámení ministerstvo sice připojilo zápis z jednání Ústřední znalecké komise Ministerstva zdravotnictví ze dne 1.6.2010, avšak po takové korekci, aby nebylo zřejmé, kdo zastupoval mimo jiné na jednání odborníky z oboru neonatologie a gynekologieporodnictví. To, že těmito odborníky byli dva ze zpracovatelů ústavního posudku Fakultní nemocnice Olomouc, neonatolog- MUDr. L. K. a gynekolog-porodník Doc. MUDr. R. P., PhD., soud zjistil až po konání prvního hlavního líčení na základě vyžádání si kopie originálu úplného zápisu včetně jmen zástupců a podpisů. Soud tedy musel pečlivě vážit s ohledem na vysokou důkazní hodnotu znaleckého posudku v této věci, zda okolnost, že tito lékaři zasedali jako odborní zpravodajové v komisi, na základě jejíž výsledků pak bylo podáno trestní oznámení na
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
obžalovanou, nezakládá důvod pro pochybnosti o jejich objektivitě a nepodjatosti. Jelikož soud dospěl k pozitivnímu závěru, nezbylo než hodnotit ústavní znalecký posudek vyhotovený v přípravném řízení jako procesně nepoužitelný, ustanovit znalecký ústav jiný a nechat vypracovat nový znalecký posudek, o němž bude pojednáno níže. Ze zápisu z jednání shora uvedené komise MZ ČR pak kromě jiného vyplývá, že závažný zdravotní stav A. P. bezprostředně po porodu svědčí o patologickém průběhu porodu, který nebyl porodní asistentkou rozpoznán. Dle závěrů znalecké komise vyplývá, že obžalovaná při vedení porodu překročila své kompetence o čemž svědčí řada pochybení, která komise identifikovala jako neúplné vedení zdravotnické dokumentace ( chybějící a nepřesné údaje o průběhu porodu a resuscitace novorozence ), nedostatečné materiální, technické, personální a organizační vybavení pracoviště k vedení fyziologického porodu a resuscitaci ( které naprosto neodpovídá požadavkům věstníku MZ č. 2/2007 – vybavení porodnického pracoviště a vedení porodu v ČR ), nebyly dodrženy doporučené postupy k vedení fyziologického porodu doporučené a schválené výborem ČGPS ČLS JEP a nebyla poskytnuta asfyktickému novorozenci adekvátní resuscitační péče dle doporučení ILCOR ( přijatých výborem České neonatologické společnosti ČLS JEP ) a ani k tomu nebyla technicky vybavena. Dále komise konstatovala, že při péči o rodičku při výkonu zdravotní péče poskytované obžalovanou nebyl dodržen správný postup, který byl dle jejích závěrů v příčinné souvislosti s nezvratným těžkým zdravotním postižením dítěte. Soud měl k dispozici také vyjádření členky komise Mgr. V. V. z České konfederace porodních asistentek, která shrnula postup obžalované jako chybný, zejména z důvodů, že chybí měření fyziologických funkcí každé 4 hodiny a vaginální vyšetření v rozpětí 1-2 hodin, hodnota ozev plodu je vykazována hodnotou 140/min. bez jakýchkoliv vychýlení, což neodpovídá stavu poškozeného dítěte, které nedýchalo, je nesprávně zhodnoceno a vyplněno Apgar skóre, je možné pochybení v provádění resuscitace a jsou chybné a neúplné záznamy v dokumentaci. Dále byly shromážděny listinné důkazy, které měly osvětlit statut obžalované a její kvalifikaci a oprávnění k vedení domácího porodu. Jednalo se o osvědčení Ministerstva zdravotnictví ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu s platností od 8.11.2001 do 27.10.2010, rozhodnutí Městské části Praha 5, zdravotnického odboru o registraci nestátního zdravotnického zařízení ze dne 21.11.1996, rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR č.j. MZDR 10483/2007, rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR č.j. MZDR 26212/2007, rozhodnutí Magistrátu hl.m. Prahy o registraci č.j. MHMP/465049/06/ZDR ze dne 1.11.2007. Na jejich základě si soud dovolí konstatovat, že pokud se jedná o odborné vzdělání a kvalifikaci obžalované, tato je osobou dostatečně kvalifikovanou k vedení porodu. Na druhé straně však obžalovaná neměla v předmětné době potřebnou formální registraci k samostatnému vedení porodu, neboť takové oprávnění jí bylo odňato na základě posledního rozhodnutí Magistrátu hl.m. Prahy ze dne 1.11.2007, jež nabylo právní moci dne 30.11.2007, o registraci nestátního zdravotnického zařízení, kdy jí byly jako porodní asistentce povoleny pouze výkony v rozsahu vyhlášky MZ ČR č. 424/2004 Sb. uvedené v ustanovení § 5 odst.1 písm.a) až e), g) až i), odst.4, odst.5, když péče v době fyziologického porodu je zahrnuta pod ustanovením § 5 odst.1 písm.f). Z odůvodnění uvedeného rozhodnutí i dalších shora citovaných rozhodnutí pak vyplývá, že obžalovaná nesplňovala jako nestátní zdravotnické zařízení požadavky na věcné vybavení pro diagnostiku, pro následné řešení náhlých komplikací a řešení urgentních stavů a nemá ani nezbytné personální vybavení. Věcí se naposledy zabýval Městský soud v Praze pod sp.zn. 5Ca 378/2007 jako žalobou proti rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ze dne 10.10.2007 a dne 31.1.2011 rozhodl o odmítnutí žaloby, přičemž si obžalovaná podala kasační stížnost k Nejvyššímu správnímu soudu, o níž doposud nebylo rozhodnuto.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Rovněž k osobě rodičky P.P. bylo zjištěno, že musí mít určité vědomosti v oboru porodnictví, pokud z její výpovědi, ale i z dokladů, které policii poskytla, vyplývá, že od 1.9.2007 byla studentkou Vysoké školy zdravotnické o.p.s., v oboru porodní asistentka. Ve druhém ročníku však přerušila studium a již se údajně do školy nevrátila. Dále měl soud k dispozici vyčíslení nákladů na zdravotní péči poškozeného A. P. pojištěnce Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, a to za období od jeho narození po jeho úmrtí, které byly touto pojišťovnou za léčení klienta proplaceny zdravotnickým zařízením. S ohledem na složitost a obtížnost případu, vyžadující kvalifikované odborné vědecké posouzení, pak bylo na místě ve věci přibrat instituci specializovanou na znaleckou činnost. Soud ke zpracování ústavního znaleckého posudku ve smyslu § 110 přibral Univerzitu Karlovu v Praze, Lékařskou fakultu v Plzni a v souladu s § 213 odst.1 tr. řádu tímto ústavním znaleckým posudkem provedl dokazování u hlavního líčení. Z tohoto posudku soud zjistil především to, že péči v průběhu porodu ze strany obžalované je třeba hodnotit jako postup non lege artis a tento chybný postup byl příčinou nepříznivého stavu dítěte. V části týkající se oboru gynekologie a porodnictví je uvedeno, že se s ohledem na lékařské zprávy MUDr. D., jednalo o těhotenství rizikové, které spadá do péče gynekologa- porodníka. V péči o rodičku v průběhu těhotenství zpracovatel posudku vytkl formální nedostatky při vedení zdravotní dokumentace obžalovanou o průběhu těhotenství, ale také to, že chybí údaj o screeningovém vyšetření a záznam o provedení GTT, které bylo doporučeno dne 22.4.2009 MUDr. D. K průběhu porodu bylo konstatováno, že k odtoku vody plodové došlo dne 21.7.2009 kolem šesté hodiny ranní, o čemž byla porodní asistentka informována telefonicky, doporučila paní P. kontrolovat teplotu ve dvouhodinových intervalech, během dopoledne, kolem desáté hodiny, byla rodička porodní asistentkou vyšetřena, při tomto vyšetření byly poslechnuty ozvy plodu, provedeno zevní vyšetření, vaginálně vyšetřena nebyla, nadále bylo doporučeno měřit teplotu každé dvě hodiny a byla domluvena kontrola na další den. Nepravidelné kontrakce děložní paní P. pociťovala od noci z 21. na 22.7.2009. 22.7. před polednem proběhla další kontrola porodní asistentkou, byly poslechnuty ozvy, vaginálně vyšetřena nebyla, voda plodová byla údajně čirá. Ve 14.00 hod. začínají kontrakce po 5 minutách, o čemž byla porodní asistentka informována, v 16.00 hod. má rodička kontrakce po 3 minutách a pocit, že porodí o čemž byla informována porodní asistentka telefonicky. K další kontrole dochází týž den v 17.00 hod., při vaginálním vyšetření zjištěna dilatace branky 3 cm, poslechnuty ozvy, voda plodová nadále čirá a dále zůstává porodní asistentka přítomna u rodičky, která je údajně od 19.00 hod. do 22.00 hod. ve vaně. Vaginálně byla rodička od 17.00 hod. do 20.00 hod. údajně vyšetřena dvakrát, ozvy plodu údajně poslouchány každých 15 minut. Dne 23.7. v 00.30 hod. branka zašlá a v 00.54 hod. mělo dojít k porodu plodu mužského pohlaví. Dle porodní křivky založené dne 22.7.2009 ve 12.00 hod. byly děložní kontrakce uvedeny jako nulové, branka 1 cm, čirá plodová voda, TK 115/70, další hodnota tlaku uvedena až po porodu, chybí záznam teploty a pulsu rodičky. Další záznamy v křivce od 17.00 hod. až do porodu svědčí o poslouchání ozev plodu každých 15 minut s trvalou frekvencí 140/ min., kontrakce v průběhu porodu po 5 až 10 minutách, při vaginálním vyšetření v 17.00 hod. branka o průměru 3 cm, další záznam vaginálního vyšetření je evidován až po půlnoci ( branka 8 cm ). Není zaznamenán přesný čas porodu dítěte, dle křivky k němu mělo dojít před 01.00 hod., porod placenty zaznamenán v 01.15 hod. a po porodu je evidován tlak matky 120/70, puls 76, tělní teplota neměřena, krvácení 100 ml, děloha kontrahovaná, mobilita – chodí, moč plus, psychika přiměřená, dítě A. pohlaví mužské, stav živý Apgar 6-6-6. Uvedeno, že dítě po porodu živé se srdeční akcí 120, nedýchá
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
zahájena resuscitace, voláno 155. Na základě těchto poznatků znalecký ústav konstatoval, že porod paní P. začal předčasným odtokem plodové vody, kdy doba mezi tímto odtokem a porodem plodu činila 42 hodin a 54 minut. V průběhu porodu nebyla adekvátně meřena a zaznamenávána tělesná teplota matky a vitální funkce, nebyl proveden náběr markeru infekce, nebyla nasazena antibiotika dle platných doporučení perinatální sekce ČGPS ČLS JEP. Záznamy v porodní křivce jsou dle posudku nedostatečné, údaje o vaginálním vyšetření rodičky jsou v rozporu s výpovědí obžalované, dále údaje v porodní křivce ohledně ozev plodu neodpovídají postnatálnímu stavu plodu. Vzhledem k abstinenci údajů o vaginálním vyšetření se znalecký ústav nebyl schopen spolehlivě vyjádřit, zda se jednalo o nepostupující porod. Dále zpracovatel posudku poukázal na okolnost, že dle výpovědi rodičky ke konci porodu byly ozvy plodu při poslechu dopplerem pomalejší, což je však v rozporu s výpovědí porodní asistentky a údaji zaznamenanými v porodní křivce, nelze tedy spolehlivě určit, ve které fázi porodu nastala tíseň. Vzhledem k výše uvedenému znalecký ústav konstatoval, že péči poskytnutou za porodu je nutno hodnotit jako postup non lege artis. Údaje uvedené ve zdravotnické dokumentaci o průběhu porodu dle znaleckého posudku neodpovídají skutečnosti ( Apgar skóre 66-6-, záznam pravidelných OP 14/min. ) v průběhu celého porodu. S ohledem na popis stavu dítěte po vybavení z porodních cest shodně matkou i otcem se jeví Apgarové skóre 6-6-6 bodů málo pravděpodobné a popsanému stavu spíše odpovídá hodnota 2-1- nebo 0. Kromě toho není jasné, jak porodní asistentka stanovila akci srdeční u dítěte po narození, zda tedy například dítě poslouchala fonendoskopem. Srdeční akci objektivně tak zřejmě poprvé stanovila připojením na monitor až záchranná služba. Dále zdravotnická dokumentace vykazuje formální nedostatky. Dále je v ústavním posudku uvedeno, že porod je nutno vést podle obecně uznávaných a doporučených zásad, jejichž cílem je péče o rodičku a plod v průběhu porodu a včasné rozpoznání změn porodu fyziologického v nefyziologický. V současné době neexistuje v ČR doporučení pro vedení domácího porodu a v ČGPS se k domácím porodům staví zamítavě. Nelze jednoznačně specifikovat technické vybavení potřebné pro porod v domácnosti. Při fyziologickém průběhu po dobu přípravy rodičky sledují porodní asistentky vývoj porodního nálezu a kontrolují ozvy plodu, vaginální vyšetření je třeba provádět minimálně po dvou až třech hodinách, ozvy plodu jsou sledovány auskultací každýc 15 minut, je měřen tlak a puls po dvou až třech hodinách a teplota po šesti hodinách při afebrilním průběhu ( po jedné hodině při subfebrilním průběhu ), uvedené údaje jsou přůběžně zaznamenány v partogramu, při spontáním odtoku vody plodové je rodička ihned vaginálně vyšetřena, aby byl vyloučen výhřez pupečníku, do dokumentace se zaznamenává kvalita a množství plodové vody. Při rizikovém nebo patologickém průběhu porodu je v aktivní fázi první doby porodní vyžadována trvalá přítomnost lékaře, je zajištěno kontinuální monitorování rodičky s průběžným hodnocením výsledků. Při předčasném odtoku vody plodové je nutno po 12 hodinách po odtoku vody odebrat krevní vzorek k vyšetření zánětlivých markerů a po 12 hodinách aplikace antibiotik. Je tedy zřejmé, že rizikový a patologický porod je nutné vést v porodnici. Pokud je porod komplikován předčasným odtokem vody plodové, jedná se o porod přinejmenším rizikový. Kromě toho v domácím prostředí není možná monitorace markerů zánětů. Dle znaleckého ústavu nelze na základě subjektivního pocitu rodičky na tlačení usuzovat na vaginální nález. Pokud se jedná o ozvy plodu v případě fyziologického porodu, tyto lze monitorovat ručním přístrojem Dopplerem v průběhu první doby porodní každých 15 minut, v průběhu druhé doby porodní po každé kontrakci. U rizikových porodů se však doporučuje alespoň intermitentní kardiotokografický záznam. Dle závěru posudku nebyl v případě tohoto porodu dodržen doporučený stantardní postup ČGPS ČLS JEP pro předčasný odtok plodové vody, zejména ve smyslu neprovedení laboratorního vyšetření, neprovedení USG vyšetření, neprovedení kardiotokografie, nepodání antibiotik a neprovedení provokace porodu po 24 hodinách po odtoku vody plodové. K rizikům předčasného odtoku plodové vody pro plod patří infekční komplikace, možný útlak pupečníku s následnou hypoxií plodu a eventuálně i intrauterinní odumření plodu. Dle platného doporučení je tedy v případě průkazu předčasného odtoku plodové vody nezbytná hospitalizace a provedení mimo jiné shora uvedených vyšetření k vyloučení hypoxie plodu. Dle posudku lze předpokládat, že v případě
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
hospitalizace rodičky a adekvátní monitorace plodu by eventuální hypoxie plodu byla včas zachycena a na tento stav by bylo adekvátně reagováno. Pokud se obecně jedná o hypoxii plodu, může k ní dle znalců dojít kdykoliv v průběhu těhotenství či porodu, a to jak k hypoxii akutní, tak chronické. Na jejím vzniku se podílejí faktory mateřské, placentární, pupečníkové i plodové. Mezi nejčastější příčiny patří stavy snižující přívod kyslíku do uteroplacentárního prostoru ( protrahovaný porod ), poruchy fetoplacentárního oběhu ( pupečníkové komplikace ), fetopatie a vrozené vývojové vady plodu či nehypoxické příčiny distresu plodu ( intrapartální infekce ). Dle posudku nelze z předložené dokumentace přesně zjistit, kdy došlo k projevům hypoxie plodu, zároveň nelze vyloučit, že k hypoxii plodu došlo již před odtokem vody plodové. Diagnostika hypoxie plodu je možná poslechem ozev plodu, ale přesnější diagnostiku umožňuje CTG záznam. Rovněž nelze z předložené dokumentace exaktně zjistit, z jakého důvodu v tomto případě došlo k hypoxii. V případě fyziologického průběhu porodu při stabilitě ozev plodu ve fyziologickém rozmezí je však nepravděpodobné, že by v průběhu porodu nastala hypoxie plodu. Dle ústavního posudku, který vycházel ze záznamu o poslechu ozev plodu v předložené dokumentaci, byl stav plodu dobrý. Dodatečně nelze zjistit žádné informace, které by stav plodu před porodem a během porodu dodatečně upřesnily. Na dotaz, kdy a proč dochází ke vdechnutí plodové vody, znalecký posudek uvádí, že intrauterinní hypoxie plodu stimuluje dýchací centrum plodu a dýchací pohyby vedou k aspiraci plodové vody, vasokonstrikci mezenteriálních cév, hyperperistaltice a předčasnému odchodu mekonia. Tato situace může nastat kdykoliv v předporodním období i za porodu. Přítomnost mekonia v ústech plodu je tedy možná, a to i při odtoku čiré vody plodové. Přítomnost mekonia na těle novorozence po jeho porodu pak svědčí dle znaleckého posudku pro proběhlou hypoxii plodu v průběhu porodu. O tom, že mohlo dojít v daném případě ke vdechnutí mekonia společně s plodovou vodou, pak svědčí výpověď MUDr. E. H., lékařky RZP, která uvedla, že intubační rourka byla kompletně zespodu ucpaná hnědozeleným sekretem, což by svědčilo pro mekonium. Dále znalecký posudek uvádí, že kvalifikovaná porodní asistentka je kompetentní k vedení fyziologického porodu, kdy k jejím povinnostem patří včasné rozpoznání změny porodu fyziologického v porod nefyziologický. V případě, že je tato změna identifikována, pak patří k povinnostem porodní asistentky přítomné při porodu, zajištění včasné následné péče, což vyžaduje zajištění organizační péče a geografické umístění rodičky do zdravotnického zařízení, aby bylo možno zahájit kroky k operační intervenci (císařský řez ) do 15 minut od diagnostikování závažné patologie v průběhu porodu. Tomuto všemu musí odpovídat adekvátní transportní možnosti pracoviště a okamžitá připravenost operačního týmu. Tyto podmínky u předmětného porodu nebyly splněny. Proto, aby byly splněny požadavky postupu lege artis, je důležitý odborný názor, který reflektuje na současnou úroveň znalostí v příslušném oboru medicíny. V našem případě je názor odborné společnosti ČGPS vysoce relevantní při stanovování úrovně péče o těhotnou ženu, rodičku a novorozence. Porod je děj, který probíhá několik hodin a v jeho průběhu může i u zcela fyziologického průběhu dojít bez jakýchkoliv předzvěstných známek k závažné komplikaci, která vyžaduje okamžité řešení vzniklého stavu. V tomto případě nebylo dle znalců při odtoku vody plodové včasně zareagováno a splněny požadavky již uvedeného doporučení. Tento postup byl příčinou nepříznivého stavu novorozence a lze jej hodnotit jako postup non lege artis, přičemž na základě předloženého spisového materiálu nelze konstatovat chybný a nesprávný postup i jiných osob po porodu novorozence. Pokud se jedná o způsob resuscitace novorozence, ústavní posudek uvádí, že minimální technické vybavení pro případ resuscitace novorozence po porodu je stanoveno např. ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb., ale i v jiných publikacích. Základním pravidlem je, že u každého porodu musí být zdravotník připravený neodkladně zahájit resuscitaci novorozence a příslušné technické vybavení. Stav novorozence P. bezprostředně po narození vyžadoval okamžitou resuscitační péči, která však byla řádně poskytnuta se zpožděním teprve lékařkou záchranné služby po jejím příjezdu. Stav dítěte svědčí o tom, že resuscitace ze strany porodní asistentky nebyla provedena řádným způsobem, zejména nebylo zabráněno ztrátě tepla, nebyla řádně zajištěna průchodnost dýchacích cest, nebyla řádně zajištěna ventilace dítěte a
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
dle posudku ani nepřímá srdeční masáž. Bezprostředně po porodu byl novorozenec P. modrý a bledý ( barva růžová ve výpovědi porodní asistentky údajně není možná ), nedýchal, nehýbal se, byl chabý, vše bylo způsobeno porodní asfyxií. V průběhu hospitalizace v ÚPMD Praha nebyla zjištěna genetická ani vývojová vada. Provedené vyšetření mozku pomocí USG a MRI prokázalo těžkou formu hypoxicko – ischemické encefalopatie s rozhsáhlou encefalomalacií, vedoucí ke ztrátě velké části mozkové tkáně, potvrzené pitvou. EEG vyšetření prokázalo epileptický syndrom obtížně zvládnutelný antikonvulzivy. Po převozu do nemocnice bylo dítě po stránce krevního oběhu zlepšeno, při příjmu mělo dobré prokrvení, saturaci na 0,90, srdeční akci 120/min., dýchání bylo zajištěno umělou plicní ventilací, dítě bylo podchlazené na 33,5 C s metabolickou acidózou extrémního stupně. Dítě zemřelo na komplikace související s porodní asfyxií dne 25.3.2011 ve věku přibližně 20 měsíců. Z hlediska oboru neonatologie je dle zpracovatele posudku zcela nezbytné, aby zdravotní pracovník, který je přítomen u každého plánovaného porodu byl vybaven vědomostmi a technickými prostředky nezbytnými pro řádné provedení resuscitace novorozence. U žádného porodu nelze totiž náhle vzniklou potřebu resuscitace novorozence dopředu vyloučit. Pochybení na straně obžalované ústavní posudek shledal v tom, že nebylo zabráněno ztrátě tepla, nebyla řádně zajištěna průchodnost dýchacích cest, nebyla řádně zajištěna ventilace dítěte ani nepřímá srdeční masáž. Takový postup vedl k prohloubení nepříznivého zdravotního stavu novorozence na místo jeho zlepšení či úpravy. Na dotaz, po jak dlouhou dobu musel být nedostatečně okysličován mozek, aby došlo u poškozeného k uvedenému zdravotnímu postižení, bylo uvedeno, že porodní asfyxie je komplexní patogenetický proces, jehož výsledek ve formě orgánového poškození (včetně poškození mozku) závisí na součinnosti řady faktorů – funkce krevního oběhu a dalších orgánů, akutních metabolických změn, stavu placenty a pupečníku, aktuálního stavu rodičky, přítomnosti infekce atd. Proto takto postavenou otázku nelze zodpovědět. Jisté ovšem je, dle ústavního posudku, že takto těžké postižení mozku svědčí o dlouhotrvajícím nedostatečném okysličování. V části ústavního posudku týkající se oboru patologie a soudního lékařství pak bylo uvedeno, že se jednalo o 20 měsíčního chlapce s anamnézou těžké porodní asfyxie ( aspirace plodové vody při domácím porodu, aspirační bronchopneumonie), s následným těžkým hypoxicko ischemickým postižením mozkové tkáně, což mělo za následek těžkou psychomotorickou retardaci, spastické postavení všech končetin, sekundárně vzniklou padoucnici. Postižený měl opakované těžké oboustranné záněty plic a jeho zdravotní stav byl v průběhu jeho života opakovaně kritický. Kromě postižení dýchacích funkcí byla zjištěna i porucha vedení vzruchů, srdeční svalovině – kompletní blokáda Tawarova raménka – zbytnění pravé poloviny srdce. Při pitvě bylo zjištěno těžké morfologické postižení mozku, jeho celkové zmenšení, vytvoření dutin v oblasti velkého mozku i mozečku, zmenšení mozkového kmene. Mozkové komory byly výrazně rozšířeny. Na plicní tkáni byly shledány známky po mnoha proběhlých zánětech, což vedlo ke zmnožení vaziva v plicích. Dále bylo zjištěno zbytnění mízních uzlin, brzlíku, jater a sleziny. Ledviny projevovaly známky vleklého zánětu. Nezletilý dle ústavního posudku přežíval jen díky lékařské péči poskytované na vysoké úrovni až do věku 20 měsíců. Zevní prohlídkou a pitvou A. P. nebyly zjištěny žádné makroskopicky patrné vrozené vývojové vady, které by měly vliv na průběh porodu, stav dítěte po porodu a jeho následnou smrt. Při pitvě byl odebrán materiál k vyšetření v Ústavu dědičných metabolických poruch a bylo konstatováno, že u jmenovaného se nejednalo o metabolickou či mitochondriální poruchu. Smrt poškozeného byla v příčinné souvislosti s hypoxicko – ischemickým poškozením mozku, které vzniklo v důsledku těžké porodní asfyxie. Klinický obraz postižení poškozeného vyústil v léčebně nezvratný těžký zdravotní stav dítěte, které zemřelo následkem oboustranného hnisavého lalůčkového zánětu plic. Dále soud při svém rozhodování vycházel z metodiky k vybavení porodnického pracoviště a k vedení porodů ČR uveřejněné ve Věstníku MZ ČR –ročník 2007 částka 2, kapitola 3, seznámil sebe i strany s názorem a doporučenou metodikou České porodnicko- gynekologické společnosti
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
uveřejněné v Suplementu ČG-ročník 74 číslo 1 –kap.12 a doporučenými postupy v perinatologii schválenými ČGPS ČLS JEP uveřejněnými v Suplementu České gynekologie ročník 73 číslo 1 kapitola 4 (Doporučený postup při předčasném odtoku plodové vody), kapitola 11 (odborné stanovisko výboru ČGPS ČLS JEP a výboru sekce perinatální medicíny k porodům v domácnosti) či kapitola 12 (zásady pro poskytování porodní péče v ČR). Soud se seznámil také s doporučenými postupy a standardy Světové zdravotnické organizace, Praktickou přípručkou pro péči v průběhu normálního porodu a doporučeného seznamu pro péči o matku a dítě a seznamem vybavení pro péči o matku a dítě na všech úrovních s hlavičkou WHO, které předložila soudu obhajoba. Po takto provedeném dokazování soud provedené důkazy zhodnotil na základě svého vnitřního přesvědčení jednotlivě i souhrnně při pečlivém uvážení všech okolností případu. Výpověď obžalované shledal v některých částech za nepravdivou a odporující jiným důkazům a zjištěným okolnostem. Předně je třeba poukázat na skutečnost, že již při prvotním vyšetřování činu obžalovaná neuvedla veškeré podstatné okolnosti pravdivě, když zpočátku tvrdila, a to jak lékařce záchranné služby, tak policii, že k odtoku plodové vody došlo až dne 22.7.2009 v 10.00 hod., ačkoliv ve skutečnosti se tak stalo o 28 hodin dříve, což dobře věděla. Dokonce manipulovala se svědky porodu, aby shodnou verzi z opatrnosti policejnímu orgánu rovněž uváděli. Rovněž okolnost, že se v její zdravotnické dokumentaci objevují záznamy a údaje zjevně odporující jinak zjištěným skutečnostem a verzím svědků (čas porodu, odtok PV, UZ vyšetření ve 30.týdnu, absence gestační hypertenze, apgarové skóre, počátek kontrakcí, kontrola barvy plodové vody, kontrola ozev plodu každých 15 min. a jejich záznam bez jakýchkoliv i fyziologických odchylek, doba, kdy měla rodička setrvat ve vaně, kontrola rozevření branky dne 22.7.2009 ve 12.00 hod., apod.) nesvědčí o tom, že obžalovaná měla zájem na pravdivém a objektivním zjištění skutečnosti. Za zmínku stojí také to, že obžalovaná zjevně záměrně policejnímu orgánu předložila již neplatné rozhodnutí o své registraci k vedení porodu bez odborného dohledu. Kromě toho se její verze skutkového děje v některých i podstatných bodech liší od verze svědků porodu, manželů P. K nesrovnalostem pak dochází i ve vztahu ke svědkyni Olze Riedlové, která zcela popřela verzi obžalované, že by po ní obžalovaná předmětného dne chtěla, aby ji u porodu zastoupila s tím, že nikdy porod nevedla a nemá k tomu oprávnění. Zde je však na místě obezřetně vyhodnotit výpověď této svědkyně, neboť nelze vyloučit, že O.R. mohla být motivována k nepravdivé výpovědi snahou o zastření okolnosti, že i ona, ač není držitelkou příslušné registrace, asistuje u domácích porodů, obzvláště pokud z výpovědi otce poškozeného vyplynulo, že i nějaká asistentka jménem Olinka u nich byla jednou na návštěvě. Jelikož tato svědkyně nikterak nezasáhla do objasňování skutkového děje, soud ponechá další úvahy o pravdivosti jedné z verzí stranou. Pokud se pak má soud vyjádřit k bezprostředním dojmům z výpovědi obžalované u hlavního líčení, lze konstatovat, že z výpovědi obžalované byla zřejmá snaha o vyvinění své osoby na úkor ostatních ( matky, lékařky ZS), snaha o diskreditaci standardních postupů v českém porodnictví a snaha o bagatelizaci rizikových faktorů v těhotenství a při porodu. Bylo zjevné, že upřednostňuje přirozenost porodu před preventivními zásahy. Na druhé straně bylo zřejmé, že je poměrně přesně obeznámena s doporučenými, standardními a praktikovanými postupy českých porodníků a jiných lékařů a dokonce i se světovými trendy v oblasti porodnictví, kdy zejména upřednostňuje postupy užívané v porodnictví Nizozemského království. Pokud se jedná o zjišťování skutkového děje, zejména před příjezdem záchranné služby, soud vycházel především z výpovědi matky, která byla bezprostřední svědkyní všech postupů porodní asistentky. Její výpověď byla zcela konkrétní a spontánní. Svědkyně si zjevně uvědomovala svůj podíl viny na výsledku porodu a hájila se tím, že plně důvěřovala schopnostem a zkušenostem porodní asistentky a nebyla schopná sama logicky uvažovat. Na soud působila zcela věrohodně, uvedla, že se v obžalované pouze zklamala, ale že svůj vztah k ní nehodnotí jako negativní, což
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
bylo zřejmé i ze způsobu její výpovědi učiněné před soudem. V případech, kdy mohla obžalované svou výpovědí uškodit a sama se zcela vyvinit, takto neučinila a připustila svou chybu ( např. když blíže a dostatečně nespecifikovala své komplikace při předchozích porodech, když nevyužila nabídky na převoz do nemocnice za účelem vyvolání porodu oxytocinem, apod.). Absenci negativního postoje vůči obžalované pak nasvědčuje také okolnost, že rodička nebyla osobou, která podala trestní oznámení na obžalovanou, ale i to, že pro případ dalšího porodu by svědkyně znovu volila cestu domácího porodu. Přestože soud bere v potaz rozpoložení rodičky při porodu, soud považuje informace poskytnuté její osobou za objektivní, obzvláště pokud měla za sebou dva ročníky studia na porodní asistentku a dva porody v různých prostředích ( porodnice, domácí porod), ale i proto, že se téměř zcela shodují i s výpovědí dalšího svědka porodu, jejího manžela. Otec poškozeného dítěte, J. P., nebyl schopen se zcela přesně vyjádřit ke všem okolnostem těhotenství a porodu, neboť některým vyšetřením ze strany obžalované nebyl přítomen, popř. jim zcela nevěnoval dostatečnou pozornost. Každopádně i on přispěl k částečnému objasnění skutkového děje a ani u něho nebylo zjištěno, že by se nějak snažil zkreslovat nějaké okolnosti činu. V podstatných bodech se shoduje s verzí matky dítěte. I když na rozdíl od obžalované a rodičky nepotvrdil resuscitaci dítěte ze strany obžalované formou nepřímé srdeční masáže, mohlo se stát, že jí nebyl přítomen z důvodu, že byl zaměstnán voláním záchranné služby a zajišťováním jejího přístupu do bytu. Výpovědí obou uváděných svědků pak bylo prokázáno, že řada údajů uváděných ve zdravotnické dokumentaci obžalované a v její výpovědi se nezakládají na pravdě. Například to, že se řádně a dostatečně věnovala anamnéze a možnostem kontraindikací k domácímu porodu, že po určitou dobu její péče v těhotenství P.P. zároveň navštěvovala MUDr. D. či že podstoupila poslední ultrazvuk ve 30.týdnu těhotenství, že by vůbec kdy kontrolovala barvu plodové vody, že hovořila s matkou o riziku infekce při odtoku plodové vody či že při druhé návštěvě dne 22.7.2009 zůstala s rodičkou asi dvě hodiny a kontrakce v té době ještě nenastaly. Nesouhlasí ani údaj o době, kterou rodička strávila ve vaně a nekorespondují ani údaje o vnitřním vyšetření mezi verzí obžalované, její evidencí dilatace branky a verzí rodičky. Verzi rodičů pak neodpovídá četnost měření ozev plodu tak, jak je uvádí obžalovaná ( jednou za 15 -30 min.) či jak je zaznamenala do své porodní křivky ( každých 15 min.-140/min.). Kromě toho, jak již bylo shora uvedeno, srdeční ozvy plodu bez jakékoliv i fyziologické variability, jsou zcela nepravděpodobné a sama obžalovaná ve své výpovědi uvedla, že dítě mělo ozvy v rozmezí 120-160 a záleželo na tom, zda šlo o měření při kontrakci či po ní a na pohybu dítěte. Rodiče poškozeného se pak shodli v další významné okolnosti, a to že naposledy byla matka a plod kontrolovány asi hodinu před samotným porodem dítěte a že dítě po narození rozhodně nemělo růžovou barvu, jak uvádí obžalovaná. Pokud se jedná o hodnocení výpovědi svědkyně MUDr. H. – lékařky záchranné služby, tuto rovněž může soud považovat za věrohodnou. Soud nezjistil žádnou motivaci k úmyslnému podání nepravdivých informací či k jakémukoliv zkreslování údajů. Tato lékařka byla první osobou, která byla schopna relevantně zhodnotit stav dítěte bezprostředně po porodu, měla potřebné monitorovací zařízení a její způsob resuscitace byl zhodnocen i ústavním posudkem jako správný a účinný, což se snažila obžalovaná zpochybnit zejména tvrzením o nesprávném použití intubační kanyly. Za zmínku však stojí okolnost, že tato svědkyně nabyla dojmu, že dítě nebylo v době jejího příjezdu porodní asistentkou resuscitováno. To však vyvrátila matka poškozeného a soud si tuto nesrovnalost vysvětluje tím, že na místě musela vládnout značná panika, porodní asistentka se nejspíš snažila uvolnit prostor pro zásah záchranné služby ( údajně se nacházela 1 metr od dítěte) a místo, kde leželo dítě opustila. Každopádně výpovědí této lékařky bylo prokázáno, že novorozenec byl modrý, měl srdeční akci okolo 100/min, avšak nedýchal, byl nahý, mokrý a silně podchlazen, tedy nebyla nijak zajištěna jeho termoregulace a kromě toho měl ústa, dýchací cesty , paty i hrudník znečištěny
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
mekoniem. Obžalovaná pak existenci mekonia, ať již v ústech novorozence či na jeho těle zcela vyloučila a uvedla, že se dítě ani po porodu nepokálelo a že by si mekonia jistě všimla, když druhá doba porodní probíhala na gauči s bílým prostěradlem. K tomu je třeba připomenout, že v místnosti, kde porod probíhal byla dle svědkyně MUDr. H. tma a svítila jen malá lampička: Rodiče poškozeného pak shodně uvedli, že se dítě po porodu pokálelo a otec si údajně právě při úklidu všiml, že na prostěradle, kde ležela manželka bylo trochu krve a kalu. Soud se však domnívá, že i kdyby se novorozenec po porodu pokálel, jistě by měl mekonium zejména na jiných částech těla než- li je hrudník a patičky a rozhodně by se mu tímto způsobem mekonium nedostalo do dýchacích cest, kdy právě znečištění evidentně vedlo k jeho dušení. Výpovědí svědkyně MUDr. K. se pak podařilo zjistit, že stav plodu v době jednoho týdne před porodem byl monitorován prostřednictvím CTG a byl shledán zcela v pořádku. Prokázáno bylo rovněž to, že rodička v souladu s radou obžalované odmítla vaginální a ultrazvukové vyšetření i odebrání kultivace na streptokoka. Pokud se jedná o výpovědi lékařů, gynekologa MUDr. D. a neonatologa MUDr. S., soud musel být opět při hodnocení jejich výpovědí a posuzování objektivity velmi opatrný. MUDr. D. je totiž bývalý spolupracovník obžalované a není tedy zcela bez jakéhokoliv vztahu k této procesní straně. MUDr. S. je zase naopak zaměstnancem nemocničního zařízení, které příliš dobrými vztahy s obžalovanou neoplývá. Soud a znalecký ústav měl však kromě jejich výpovědi k dispozici lékařské zprávy, které se již daly těžko zpětně zkreslovat a pokud svědci vypovídali v souladu s těmito listinnými důkazy, nebyl důvod o jejich věrohodnosti pochybovat. Pokud se pak na popud soudu, obžaloby i obhajoby byli nuceni vyjadřovat i k obecným otázkám medicíny, které byly občas aplikovány i na daný případ, pak soud jejich odpovědi hodnotil spíše jako názor profesionála nikoli však jako odborné vyjádření k této konkrétní věci, obzvláště pak proto, že neměli k dispozici veškeré potřebné údaje o průběhu porodu, Dr. D. o následcích porodu a Dr. S. o průběhu těhotenství a k relevantnímu posouzení odborných otázek soud využil ústavní znalecký posudek. Z výpovědi MUDr. D. však vyplynul jeden velice zásadní fakt, a to, že P.P. rozhodně nebyla s ohledem na svůj zdravotní stav vhodnou adeptkou na porod vedený v domácnosti a s ohledem na vyšší krevní tlak ji označil za rizikovou rodičku, u níž by dokonce přicházela v úvahu medikace, pokud by znovu jeho ambulanci navštívila. K hodnocení listinných důkazů, jako je zdravotnická dokumentace poskytnutá obžalovanou, lze uvést jen to, co bylo již shora naznačeno. Evidentně kromě toho, že vykazuje formální nedostatky, neodpovídá skutečnosti, o čemž bylo již v konkrétnostech pojednáno v rámci hodnocení výpovědi obžalované. Pokud však z této dokumentace měly vycházet další listinné důkazy, jako porodopis ÚMPD či zápis z jednání Ústřední komise Ministerstva zdravotnictví ČR, pak je třeba upozornit, že některé údaje neodpovídají záznamům obžalované, např. pokud se v porodopisu ÚMPD jedná o čas zániku branky či dodatečného vyplnění tabulky Apgar skóre, z čehož pak čerpá i zpráva ústřední komise. Uvedené listiny rovněž vychází z nesprávného data a času odtoku plodové vody, kdy se podařilo tento údaj korigovat až v trestním řízení. Poměrně přesně pak ze záznamů obžalované čerpá ve svém vyjádření Mgr. Věra Vránová a použitý ústavní znalecký posudek. K dalším listinným důkazům, z nichž soud vycházel a které dokreslují situaci, nelze vznést ze strany soudu žádné připomínky, vyjma zprávy lékařky Thomayerovy nemocnice, která dedukovala v rozpory s výsledky pitvy metabolickou a mitochondriální poruchu dítěte. Jak již bylo rovněž shora zmíněno, soud v souladu se zásadou objektivity, nechal v této věci vyhotovit nový ústavní znalecký posudek. Z tohoto posudku pak vycházel při svém rozhodování, neboť na rozdíl od obhajoby neměl žádné výhrady a pochybnosti o jeho objektivitě. Znalecký ústav měl poměrně velmi ztíženou situaci při jeho zpracování tím, že musel převážně při hodnocení
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
průběhu porodu vycházet z neúplné dokumentace vyhotovené obžalovanou, při absenci jakýchkoliv přesných a kvalifikovaných výsledků vyšetření a proto se nelze divit, že ve znaleckém posudku nejsou zodpovězeny v plné míře všechny dotazy či že se vůbec není možné k některým okolnostem exaktně vyjádřit. Pokud by na zmíněné dotazy bylo bez jakýchkoliv podkladů s absolutní určitostí reagováno, pak by teprve mohla obhajoba brojit proti spekulacím a neobjektivitě. Jinak je třeba podotknout, že znalecký ústav měl k dispozici veškerý spisový materiál shromážděný ke dni přibrání a sám jej ještě doplnil o veškeré lékařské zprávy ke stavu novorozence od porodu po jeho úmrtí. K dalším námitkám obhajoby soud uvádí následující. Pokud znalci ve svých formulacích uvádí slova jako: „údajně“ , pak z toho vyplývá naopak to, že se zcela správně nepouštěli do hodnocení důkazů, což přísluší pouze soudu. Okolnost, že se Česká gynekologicko-porodnická společnost staví k domácím porodům zamítavě ještě neznamená, že znalec, popř. zpracovatel ústavního posudku, nedokáže dostát svým povinnostem a vyhotovit nestranný znalecký posudek, obzvláště pokud se musí vypořádat s otázkami, které mu soud položil tak, aby byl skutek náležitě objasněn a rozhodně to neznamená, že kvůli postojům českých lékařů mohou české porodní asistentky beztrestně zanedbávat své povinnosti. Jediné, co lze znaleckému posudku vytknout, je vyjádření zpracovatele posudku v části gynekologie-porodnictví v tom smyslu, že dle výpovědi matky byly ozvy plodu na konci porodu při poslechu tzv. Dopplerem pomalejší, což je poněkud zkresleno, když matka konkrétně uvedla, že si pamatuje, že v závěru kontrakcí byly ozvy slabší a volnější, tedy snižovaly se, ale potom zase rostly nahoru, nehovořila tedy o konci porodu, nýbrž o stavu po kontrakci. Pokud je posudku vytýkáno, že uvádí, že v průběhu porodu nebyla adekvátně měřena teploty matky, pak jsou v tomto ohledu závěry znaleckého posudku zcela správné. Matka totiž hovořila o vlastním měření teploty výhradně v době, než se dostavila porodní asistentka k porodu. V dokumentaci obžalované a v její výpovědi ani jednou nezaznělo, že by byla zkontrolována tělní teplota rodičky. Pokud jde o okolnost, že znalec hovoří o nutnosti nasazení antibiotik v případě předčasného odtoku plodové vody, pak se soud neztotožňuje s názorem obhajoby, že tímto nabádá porodní asistentku k protiprávnímu postupu, ale naopak poukazuje na skutečnost, že byla nutná hospitalizace rodičky. Pokud se jedná o polemiku nad tím, zda byla splněno pravidlo, že pro případ akutních komplikací a patologie je třeba zajištění intervenční péče do 15 minut, pak se soud ztotožňuje se znalci, že tato organizační péče naplněna nebyla, neboť byť byla nejbližší porodnice vzdálená 5 minut od místa porodu, lze důvodně pochybovat, že bez předchozí domluvy s nemocničním zařízením, které nemá tušení, že kdesi právě probíhá domácí porod, bude sál a veškerý zdravotnický tým připraven provést potřebný zásah v takto krátkém čase. Obhajoba dále brojí tím, že ve znaleckém posudku v části z oboru neonatologie je uveden v případě technického a materiálního vybavení odkaz na vyhlášku MZ č.49/1993 Sb. s tím, že tato vyhláška neobsahuje jakoukoliv specifikaci technického a materiálního vybavení při vedení domácího porodu. Zde soud musí uvést na pravou míru to, že v těchto souvislostech se znalecký ústav vyjadřoval k otázce resuscitace novorozence, na kterou musí být přirozeně porodní asistentka při vedení jakéhokoliv porodu řádně personálně i materiálně připravena. A shora uvedená vyhláška skutečně pamatuje na požadavky na vybavení zdravotnické záchranné služby, resp. jejich vozidel, jejichž prostřednictvím je resuscitace téměř výhradně poskytována a kromě jiného se zde hovoří o vybavení jako je tlaková přenosná nádoba na O2, pulsní oxymetr, účinná odsávačka, ruční dýchací přístroj pro novorozence a dospělé s maskou (v souladu se současnými dostupnými technickými možnostmi se může dle názoru soudu jednat např. o tzv. ambuvak) apod. Pokud pak posudek uvádí, že resuscitace nebyla provedena řádným způsobem, pak je také vyjádřeno, v čem je shledáno pochybení: „ nebylo zabráněno ztrátě tepla, nebyla řádně zajištěna průchodnost dýchacích cest, nebyla řádně zajištěna ventilace dítěte“ . To vše odpovídá shora uvedené důkazní situaci a nejedná se o zjevnou nepravdu, jak uvádí obhájce. Jediné, co lze v této části vyjádření zpracovatele posudku v části z oboru neonatologie vytknout, je konstatování, že nebyla provedena srdeční masáž, kdy znalec zjevně pominul výpověď rodičky a obžalované a vycházel z údajů poskytnutých otcem a lékařkou MUDr. H. Znalci však nepřísluší hodnotit pravdivost výpovědí a soud tedy bude pomíjet
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
konstatování znaleckého posudku o tom, že nebyla provedena nepřímá srdeční masáž, pokud zjistil, že jakási ( těžko však může kdokoli soudit, zda řádná) masáž srdce proběhla. Další připomínka obhajoby k části znaleckého posudku týkající se neonatologie směřovala proti konstatování zpracovatele posudku, že bezprostředně po porodu byl novorozence modrý a bledý, přičemž byla popřena možnost, že byl růžový, jak uvádí obžalovaná, což obhájce označil za nepřípustné hodnocení důkazů. Soud naopak dospěl k závěru, že se jedná o naprosto relevantní odborný názor, který nijak nevybočuje z mezí oprávnění zpracovatele posudku, obzvláště pokud bylo ústavu uloženo, aby se zabýval veškerým a úplným obsahem spisového materiálu, včetně výpovědí svědků u hlavního líčení, tedy nikoli, aby vycházel pouze z verze obžalované a jejího písemného zadokumentování porodu. Soud se neztotožňuje ani s názorem obhajoby, že by ve znaleckém posudku chyběla odpověď na otázku, zda má úmrtí dítěte souvislost s jeho porodem, popř. způsobem vedení porodu a jakou, pokud je znaleckým ústavem konstatováno, že smrt A. P. byla v příčinné souvislosti s hypoxicko- ischemickým poškozením mozku, které vzniklo v důsledku těžké „porodní“ asfyxie, jejíž existenci i důvod vzniku (hypoxie) dokládají jiné části posudku, lékařské zprávy i výpověď svědka MUDr. S. Další námitka, která má dle obhajoby svědčit o zaujatosti ústavního posudku, tedy konstatování, že novorozenec po porodu nedýchal-resuscitace-byla zahájena až s časovou prodlevou lékařkou, rovněž není na místě, pokud skutečně ze závěrů posudku vyplynulo, že „řádná a účinná“ resuscitace byla provedena až lékařkou záchranné služby. Za vadu posudku soud pak nepovažuje ani okolnost, že znalci průběh porodu hodnotili v souladu s doporučenými postupy České gynekologicko-porodnické společnosti. Soud tedy pečlivě vážil nestrannost a objektivitu posudku a neshledal žádný důvod k pochybnostem o jeho správnosti. O naprosté korektnosti a objektivním přístupu svědčí kromě formulací odpovědí i to, že se zpracovatelé posudku neuchýlili k jakýmkoliv spekulacím a nepodloženým dedukcím, např. když porod trvající 43 hodin neoznačili za porod nepostupující s ohledem na absenci přesných údajů o vaginálním vyšetření, když uvedli, že nelze exaktně určit, kdy a z jakého konkrétního důvodu došlo k projevům hypoxie plodu, byť se lze domnívat, že určitý svůj vlastní názor a závěr si jako zkušení profesionálové učinit mohli. Tento ústavní posudek soud považuje za přesvědčivý a zcela fundovaný, vypracovaný v souladu s procesními pravidly a stal se tak významným podkladem pro rozhodování soudu v této věci. Pokud se jedná o návrhy obhajoby na doplnění dokazování, pak soud některým návrhům vyhověl (zejména, pokud se jedná o listinné důkazy), některým návrhům nevyhověl a zamítl je. Jak je ze shora uvedeného zřejmé, vyhověno bylo v případech předložení listin upřesňujících statut obžalované jako nestátního zdravotnického zařízení a publikovaných doporučujících postupů týkajících se porodnictví a vztahujících se k dané věci ( z pohledu českých i nadnárodních odborníků ). Soud vyhověl i požadavku na prezentaci zveřejněných článků, v nichž se zpracovatelé posudku z přípravného řízení vyjadřují kromě jiného k porodům v domácnosti. Soud však nepovažoval za nutné a nezbytné seznamovat strany s publikovaným vzorem informovaného souhlasu, pokud žádný nebyl v dané věci podepsán; jakousi „příručkou deseti kroků k optimální porodní péči“; článkem A.Šímy vydaným v Právní praxi č. 1/1996, který pojednává o postupu lékaře non lege artis jako důvodu okamžitého zrušení pracovního poměru či příručkou pro porodní péči Rady Národní zdravotní pojišťovny Holandska. Takové důkazy nemohly žádným způsobem objasnit skutkový děj či zasáhnout do právního hodnocení skutku. Stejně tak jako nadbytečné soud zhodnotil důkazy jako je správní žaloba obžalované ze dne 13.12.2007 proti rozhodnutí Min.zdr. ČR č.j. MZDR 26212/2007, když si soud vyžádal meritorní rozhodnutí Městského soudu v Praze této věci či rozhodnutí ÚMČ Praha 5 ze dne 11.12.2000 č.j. OZD/RO/40/2000/Zm, když měl soud k dispozici rozhodnutí aktuálnějšího data blíže se vztahující k datu skutku. Jako důkaz soud nepřipustil ani rozsudek Evropského soudu pro lidská práva :
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Ternovszky vs.Maďarsko-12/2010, rozhodnutí NS ČR č.14/2005, rozhodnutí NS ČR sp.zn. 8 Tdo 1421/2008 a usnesení OSZ Praha 3 č.j. 1 ZT 16/2010-16. Kazuistiku a judikaturu rozhodně nelze považovat za jeden ze zákonných důkazních prostředků, což však nijak neeliminuje povinnost soudu rozhodovat v souladu s platnou soudní judikaturou a vázanost vyšším právní názorem. Pokud se jedná o usnesení OSZ Praha 3 č.j. 1 ZT 16/2010-16, pak se rovněž nejedná v daném případě o žádný důkaz objasňující trestnou činnost, nýbrž o jeden z právních úkonů státního zástupce v této věci, který je obsahem spisového materiálu a soud jej samozřejmě bere v potaz, o čemž svědčí již shora uvedené úvahy. Nejedná se však o okolnost, která by měla ovlivnit rozhodnutí o vině, toto svědčí pouze o tom, že původní vydání usnesení o zahájení trestního stíhání bylo poněkud předčasné a bylo na místě čin lépe objasnit. Pokud se jedná o další skupinu navržených a u hlavního líčení zamítnutých důkazů, a to návrhy obhajoby na výslech svědkyň : Mgr. M. R., D. R., K. K., Ing. J. M., Mgr. L. M., které se měly dle obhajoby vyjádřit k obvyklé praxi obžalované při přípravě a vedení porodu v domácnosti, pak soudu nezbývá než konstatovat, že ke svědecké výpovědi by měly být zvány osoby, kterým je známo něco o trestném činu, které by mohly ztotožnit pachatele či které mají nějaké poznatky o okolnostech důležitých pro trestní řízení, které samy vnímaly čin svými smysly a které mohou uvést skutečnosti, jež se mohou stát podkladem pro rozhodnutí orgánů činných v trestním řízení. Je tedy naprosto zřejmé, že tato kritéria uvedené svědkyně nesplňují. Nemohou mít v daném případě žádnou vypovídací potenci a jejich výpověď nemůže vnést do objasňování tohoto konkrétního projednávaného skutku žádné světlo. Pokud měly tyto výpovědi sloužit obhajobě k tomu, aby bylo prokázáno, že obžalovaná v řadě případů poskytla adekvátní péči či adekvátní péče nebylo ani zapotřebí, pak se soud nepokouší tuto okolnost nikterak zpochybňovat, avšak s tímto trestním řízení nemají ostatní domácí porody obžalované nic společného. Soud má povinnost se zabývat jen skutkem, který je obsahem obžaloby. Dále obhajoba navrhovala výslechy svědků: MUDr. L. K., MUDr. A. H., MUDr. P. P., soudu neznámého a nejmenovaného lékaře porodníka- neonatologa. Předně je třeba předeslat, že tyto důkazy byly navrženy v době, kdy soud ani strany ještě neměly k dispozici nový ústavní znalecký posudek. Prostřednictvím těchto svědeckých výpovědí měla být prokázána nesprávnost znaleckého posudku zajištěného v přípravném řízení. Tento posudek však nebyl pro meritorní rozhodnutí soudu vůbec použit. Významnější důvod pro zamítnutí těchto důkazů soud však spatřuje v naprosto nesprávné volbě důkazního prostředku. Svědecká výpověď rozhodně nemá poskytovat prostor pro oponenturu závěrů ústavního posudku. Jak již bylo shora uvedeno, svědek má osvětlit projednávaný skutkový děj nebo okolnosti s ním bezprostředně související, uvést skutečnosti, které mohou vést k určení pachatele, zjištění škody apod.. Postavení svědka rozhodně neumožňuje, aby hodnotil provedené důkazy, natož pak bez znalosti veškerých podstatných okolností činu. K tomuto účelu slouží jiný důkazní prostředek zakotvený v trestním řádu, a to znalecký posudek předložený stranou, který splňuje zákonné požadavky uvedené v 110a tr. řádu. Pokud se jedná o návrhy na vypracování odborných vyjádření klinické psycholožky MUDr. M. M. ke stanovení psychologického profilu žen rodících v domácnosti a vlivu posttraumatického stresového syndromu či biostatičky Mgr. M. P. k analýze postupů lege artis a vysvětlení pojmu nízkorizikové rodičky, pak soud s ohledem na vyhodnocení důkazní situace a potřeby tohoto trestního řízení neshledal nezbytnost provedení takových důkazů. Soud nevyslyšel ani návrh obhajoby na zajištění odborného vyjádření znalce z oboru porodní asistence, neboť za dostačující shledal ústavní znalecký posudek vypracovaný v oborech gynekologie-porodnictví, neonatologie a soudní lékařství.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Důkaz čestným prohlášením (A. H. a Mgr. Mgr. J. Š. o podjatosti svědků –zaměstnanců ÚPMD) náš právní řád a soudní praxe nepřipouští, a proto tyto návrhy byly rovněž zamítnuty. Kromě toho je soud přiměřeně obeznámen se snahami o diskvalifikaci a diskreditaci samostatných porodních asistentek ze strany některých nemocničních zařízení a soud tuto okolnost bral při svém rozhodování náležitě v potaz. Po takto provedeném dokazování a zhodnocení důkazní situace se soud zabýval právním hodnocením. V daném případě bylo třeba k dovození trestněprávní odpovědnosti obžalované jako zdravotní pracovnice zjistit, že: 1) její jednání bylo v rozporu s jejími profesními povinnostmi poskytovat hodnotnou a účelnou péči, 2) její jednání bylo zaviněné nejméně z nedbalosti a 3) následek relevantní z pohledu trestního práva byl v příčinné souvislosti s tímto jejím jednáním, resp. nekonáním. V daném případě je podstatné zejména to, že těhotenství rodičky P.P. bylo odborníky označeno za těhotenství rizikové, hovořil o tom již ve své výpovědi u hlavního líčení původně ošetřující lékař MUDr. D., ale konstatoval to i ústavní znalecký posudek. Tato klasifikace byla zjevně ovlivněna zdravotním stavem těhotné (hypertenze, určité srdeční onemocnění-kdy právě obě tyto nemoci jsou uváděny za jedny z možných příčin tísně plodu), ale za zmínku stojí i porodnická anamnéza P.P. (problematické oba předchozí porody-1. odtok plodové vody a vyvolání porodu oxytocinem, 2. decelerace ozev plodu + obtočení pupečníku). Za této situace se tedy nejednalo o těhotnou a rodičku vhodnou pro domácí porod, a to by měla porodní asistentka přijímající klientku předem velmi důkladně zvážit. Pokud se obžalovaná, kromě toho, že bagatelizovala hypertenzi pacientky (k níž docházelo právě ve stresových situacích), hájí tím, že jí nebyly paní P. poskytnuty relevantní informace o předchozích porodech, pak je třeba poukázat na to, že svědkyně P.P. při své výslechu před soudem uvedla, že se o jejích předchozích porodech bavily málo, ale že se snažila obžalované naznačit problém se snížením ozev plodu u druhého porodu, což však obžalovaná označila za vstupní fenomén a více se na nic neptala. Tlak obžalované při prohlídkách v těhotenství údajně měřila pouze při první a poslední návštěvě, dále prováděla jen zevní vyšetření a vyšetření moči. Je tedy zřejmé, že obžalovaná se řádně nezabývala rizikovými faktory u pacientky ani v průběhu těhotenství. I poznámky v dokumentaci obžalované z poradny typu: „studentka PA“, „TK měří doma“ svědčí o tom, že předporodní přípravu s ohledem na vědomosti rodičky mohla podcenit. Je třeba poukázat i na okolnost, že gestační hypertenze bez proteinurie, která byla u P. P. diagnostikována MUDr. D., je uvedena na rubopisu zprávy o rodičce, kterou vyplňovala obžalovaná, jako indikace k indukci porodu. Sama P. P. je však osobou, která měla v době těhotenství a porodu skutečně určité odborné i praktické zkušenosti v tomto oboru (studovala VŠ zdravotnickou v oboru porodní asistentka, měla za sebou dva vyvolávané porody). Jistě i ona mohla být schopna uvážit rizika domácího porodu v jejím případě a sama mohla odhadnout nutnost lékařského dohledu, a to hned v několika fázích porodu ( zejména v okamžiku předčasného odtoku plodové vody a dlouhého čekání na porodní asistentku ), ale naopak přesto, že jistě měla svůj názor, vše nechala na uvážení porodní asistentky. Na tomto místě je třeba zdůraznit, že je v dané věci možno spatřovat určitý podíl viny za průběh porodu a stav novorozence také na straně rodičky, která mohla kdykoliv a hlavně včas využít péče lékaře, která by jí byla poskytnuta v těhotenství i v rámci hospitalizace, matka dítěte však obžalována, dokonce ani obviněna, nebyla a spoluzavinění další osoby v tomto směru, obžalovanou nikterak nevyviňuje. Pokud obžaloba obžalované kladla za vinu i to, že porod vedla, ačkoliv nebyla držitelkou příslušné registrace ani k vedení fyziologického porodu, že jí nebyl poskytnut písemný informovaný
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
souhlas rodičky a že řádně nevedla zdravotnickou dokumentaci, je třeba tomuto přisvědčit, ovšem pokud soud hodnotil to, zda tyto okolnosti a tato porušení zákonných předpisů, měly nějakou příčinnou souvislost s následkem činu, dovodil, že nikoli. Obžalovaná disponuje osvědčením o své dostatečné odborné způsobilosti, lze ji pokládat za osobu poměrně zkušenou ve svém oboru a registrace jí nebyla poskytnuta z důvodu nedostatečného věcného a personálního zajištění, což se právě v tomto případě ukázalo osudným. Každopádně to, že obžalovaná nevedla evidentně po dobu porodu řádně zdravotní dokumentaci a doklady vyplňovala až na vyžádání záchranné služby (jak vyplývá z výpovědi MUDr. H.) a to, že jí poskytnuté údaje neodpovídaly stavu dítěte a zjevně ani průběhu porodu, jak vyplývá z vyjádření znaleckého posudku i vyslechnutých lékařů, spíše velmi zkomplikovalo důkazní situaci orgánům činných v trestním řízení. Soud tak měl k dispozici k prokázání skutečného stavu pouze verzi obžalované, výpověď rodičky, která pochopitelně nebyla schopná přesně zaznamenávat údaje o hodnotách ozev plodu či dilatace branky, výpověď otce dítěte, který však nebyl sto se přesně vyjádřit k celému probíhajícímu ději, výpověď lékařky záchranné služby, která se však mohla vyjádřit pouze ke konci skutkového děje a stavu novorozence a konečně jakýmsi dokreslením průběhu porodu a důvodem ke kvalifikaci porodu jako porodu patologického (dle obžalované pouze suspektivního) pak slouží stav novorozence po porodu. Jelikož se jednalo o odborně složitý případ, nechal si soud vypracovat ústavní znalecký posudek, který pak pomohl určitým způsobem v rámci dostupných informací a poznatků skutkový děj objasnit a doplnit. Dokazováním provedeným u hlavního líčení soud tedy zjistil, že u těhotné P.P. došlo dne 21.7. kolem 06.00 hod. k odtoku plodové vody, který je z lékařského hlediska označen s ohledem na stadium těhotenství (38+) za předčasný odtok . Toho, že v takovém případě jsou odborně doporučovány určité standardní postupy, si musela být obžalovaná, která o odtoku plodové vody byla řádně rodičkou informována, zcela vědoma, což vyplývá již z toho, že ve zdravotnické dokumentaci uvedla nepravdivé datum odtoku plodové vody, a to o 28 hodin pozdější, přiměla rodiče, aby uváděli toto nesprávné datum lékařům i policii a sama se k tomuto počínání doznala u hlavního líčení. V případě předčasného odtoku plodové vody v 38. týdnu těhotenství je totiž indikována hospitalizace rodičky, a to z důvodu, aby mohlo být provedeno laboratorní stanovení markantů infekce, mikrobiologické vyšetření, ultrazvukové vyšetření, stanoven biofyzikální profil a kardiotokografie k vyloučení distresu plodu (což je adekvátní monitorace plodu právě k vyloučení hypoxie), dále je nutná aplikace ATB po 12 hodinách po odtoku PV a nejsou-li přítomny infekce a distres plodu, provokuje se porod za 24 hodin. Při známkách infekce a distresu plodu je pak indikován radikální postup, jako je např. ukončení těhotenství císařským řezem. Jedná se o doporučený postup v perinatologii doporučený a schválený ČGPS ČLS JEP uveřejněný v Suplementu České gynekologie ročník 73 č.1. kapitola 12. Pokud tento běžně užívaný medicínský postup nebyl dodržen, lze jednání obžalované posoudit jako non lege artis ( což deklaruje i ústavní posudek) a porušení zákona o péčí o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v ustanovení § 11 odst.1 (podle něhož má obžalovaná povinnost poskytovat péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy vykonávat své povolání tzv. lege artis) a v ustanovení § 55 odst. 1, odst.2 písm.a) (tedy, že vykonávat zdravotnické povolání má svědomitě, poctivě a s vědomím odpovědnosti ke společnosti a má vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi). Dále došlo k porušení povinnosti vyplývající z čl.4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně ( uveř. pod č. 96/2001 Sb.m.s.), který stanoví, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je nutno provádět v souladu s profesními povinnostmi a standardy, kdy tato úmluva je součástí právního řádu ČR, neboť splňuje požadavky stanovené v čl. 10 Ústavy ČR.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
Obžalovaná tedy nedodržela uvedený postup a potřebná vyšetření ani nikterak adekvátně nenahradila svou činností, když dokonce dle výpovědi rodičky z její strany nedošlo ani k řádné detekci plodové vody a ačkoliv stav rodičky a plodu měl být od okamžiku odtoku plodové vody průběžně monitorován, obžalovaná ponechala rodičku po první kontrole dne 21.7. 2009 v 10.00 hod., kdy ji pouze zevně vyšetřila ( evidentně si vědoma rizika infekce) a poslechla ozvy plodu, po dobu 24 hodin bez jakékoliv kontroly a péče. Obžalovaná bezdůvodně nevyužila dostupných diagnostických metod a neposkytla pacientce odpovídající péči. Přitom k rizikům předčasného odtoku plodové vody pro plod patří kromě infekčních komplikací také možný útlak pupečníku s následnou hypoxií plodu. Tyto informace musela obžalovaná mít (svědčí o tom její vzdělání, praxe , ale i lživé informace o odtoku plod.vody) a věděla tedy, že pokud nenechá rodičku hospitalizovat a nepředá ji do péče lékaře, může poškodit či ohrozit zdraví dítěte, ale bez přiměřených důvodů spoléhala na to, že k takovým následkům nedojde. Rozhodně doporučeným postupem mohla vyloučit následek, k němuž došlo a nejednalo se s ohledem na okolnosti těhotenství a počátek porodu o žádné nepředvídatelné příčinné průběhy. Pokud obžalovaná brojí tím, že se striktně řídí doporučenými postupy a standardy Světové zdravotnické organizace, pak je třeba předeslat, že tyto postupy všeobecně stanoví jakési minimum v poskytování péče o rodičky, neboť pamatují i na omezené možnosti států rozvojových a navíc příručka, kterou obžalovaná údajně používá, se týká doporučení péče v průběhu normálního porodu, tedy nikoli porodu rizikového, k jehož vedení není obžalovaná vůbec kvalifikována. Sama WHO definuje normální porod jako spontánně vyvolaný, s „nízkým rizikem“ na počátku porodu a poskytovatel péče má kromě jiného za úkol sledovat ženu v průběhu porodu, monitorovat stav plodu a stav dítěte po porodu, zhodnotit rizikové faktory a včas odhalit komplikace. Avšak ani tyto minimální požadavky a rutinní postupy nebyly u tohoto porodu beze zbytku splněny ( např. udržení teploty novorozence, doprava do střediska s vyšší péčí a základní podmínky pro ženy s rizikem, kontrola plodové vody, periodické monitorování srdeční frekvence plodu-I.po 15 min., II. po každé kontrakci, adekvátní monitorování vývoje porodu- 7 hodin bez záznamů o průběhu dilatace, atd.) Kromě toho je porodní asistentka dle názoru soudu povinna využít možností diagnostiky, která je dostupná v českém zdravotnictví, obzvláště pokud nastane situace, která může vyvolat jakoukoliv patologii, což soud vyvozuje z její základní povinnosti včasné identifikace změny fyziologického porodu ve stav nefyziologický a ze zákonné povinnosti nestátního zdravotnického zařízení ( § 4 odst.2 písm.b) zák.č. 160/1992 Sb.) spolupracovat s jinými zdravotnickými zařízeními, pokud je toho třeba při poskytování zdravotní péče či potažmo z obecné zákonné povinnosti při poskytování zdravotní péče, že má poskytovat péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy ( § 11 odst.1 zák.č. 20/1966 Sb.). Pokud se pak jedná o další průběh porodu a péče o rodičku, obžalovaná rodičku znovu navštívila kolem 10.00 hod. dne 22.7.2009, byly jí oznámeny nepravidelné kontrakce již od nočních hodin, obžalovaná rodičku zevně vyšetřila, asi půl minuty poslouchala ozvy, sdělila rodičce, že to ještě nevypadá na porod, že má odpoledne kurz a bude s rodičkou v telefonickém kontaktu a po chvíli opět byt rodičky bez dalšího až do cca 17.00 hod. opustila. Přesto obžalovaná založila porodní křivku dne 22.7.2009 ve 12.00 s údaji : poslech ozev -140/min, krevní tlak 115/70, PV-čirá, bez kontrakcí, branka-1cm, bez uvedení pulsu a teploty rodičky. Následně kolem 14.00 hod. byla obžalovaná telefonicky informována o pravidelných pětiminutových kontrakcích rodičky, přitom ve své dokumentaci má záznam o 5min.kontrakcích až od 17.00. Přesto vyzvala rodičku, aby jí zavolala za dvě hodiny a poté, co jí pak rodička
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
v 16.00 hod. opět telefonovala, že má kontrakce každé tři minuty ( až v 17.00 zaznamenány kontrakce po 5 min.) a pocit na tlačení, obžalovaná přijela kolem 17.00 hod. opět do jejího bytu a teprve začala asistovat u porodu tím způsobem, že bez jakéhokoliv vyšetření nejprve poslala rodičku do vany, v níž setrvala až do 21.00 hod., přičemž obžalovaná během této doby dvakrát poslechla ozvy plody Dopplerem a jedenkrát ji vnitřně vyšetřila s tím, že je již hodně „otevřená“. Dle sdělení rodičky obžalovaná plodovou vodu ani jednou nezkontrolovala, přesto z její dokumentace plyne, že plodová voda byla čirá. Po opuštění vany obžalovaná rodičku údajně asi třikrát vnitřně vyšetřila, tlačila jí na břicho a zároveň sahala na hlavičku. Na dotaz rodičky, zda porod postupuje, bylo rodičce sděleno, ať se o to nestará a uvolní se. Nález na porodní brance byl označen na 17.00 hod. -3 cm a dle porodní křivky došlo k zániku branky ve 00.30 hod., přičemž k poslednímu vnitřnímu vyšetření a kontrole dilatace došlo kolem 00.00 hod., kdy je také vyznačen lem branky. Jedno či dvě další vaginální vyšetření po odchodu rodičky z vany však nejsou vůbec v porodní křivce označena, zejména chybí jejich výsledky, v důsledku čehož není možné vyjádřit se k otázce postupu porodu, a to ani dle měřítek WHO. Přitom vaginální vyšetření je třeba v průběhu porodu dle posudku provádět minimálně každé 2-3 hodiny. Podle WHO v první době porodní sice každé 4 hodiny, avšak pokud je dilatace děložního hrdla pomalejší než 1 cm za hodinu je překročena alarmující linie a jedná se o důvod pro převedení do nemocnice. Pokud tedy dle záznamů obžalované započala dilatace dne 22.7.2009 ve 12.00-branka 1 cm, pak se muselo jednat o zpoždění dilatace, neboť k zániku branky došlo až v 00.30 hod. a obžalovaná tedy již kolem 21.00 hod. měla v souladu se standardy WHO využít střediska s vyšší úrovní péče. Podle názoru rodičky zůstalo dítě bez postupu asi 7 hodin, vše se jí zdálo příliš dlouhé a žádala obžalovanou o nějaký prostředek k urychlení porodu. Obžalovaná jí sdělila, že kdyby chtěla oxytocin, musí odjet do porodnice, což rodička odmítla. Rovněž otec poškozeného uvedl, že nejprve měl dojem, že porod postupuje rychle a před jedenáctou již usuzoval, že porod nepostupuje a vycítil to i z chování obžalované. To vše svědčí buď o nedostatečném monitorování stavu rodičky či zatajení skutečného průběhu dilatace branky. Přestože dle dokumentace obžalované od 17.00 hod. byly zaznamenány ozvy plodu každých 15 minut, dle výpovědi rodičky poslechla ozvy jedenkrát ve vaně a třikrát poté, co vanu opustila, což svědčí o nedostatečném monitorování plodu, obzvláště, pokud v II. době porodní by měly být ozvy monitorovány po každé kontrakci, což doporučuje i WHO. Dle sdělení matky se přitom ozvy plodu údajně po kontrakci snižovaly. Přesto ozvy plodu byly zaznamenány bez jakékoliv fyziologické, natož pak patologické variability od doby před porodem, což těžko může odpovídat skutečnosti a už vůbec to neodpovídá stavu dítěte po porodu. Rovněž sama obžalovaná ve své výpovědi uvedla, že ve skutečnosti byly srdeční ozvy plodu v rozpětí 120-160/min. Naposledy obžalovaná poslouchala ozvy plodu asi hodinu před narozením dítěte a byly dle sdělení rodičů zřejmě v pořádku. Je evidentní, že v druhé době porodní nedošlo k žádné kontrole stavu plodu. Přesto, že se obžalovaná hájí tím, že se řídí postupy doporučenými WHO, je na místě zde zmínit tedy doporučenou péči v II.době porodní, kdy je v článku 4.1 praktické příručky WHO-Péče v průběhu normálního porodu, uvedeno, že v druhé době porodní se pomalu snižuje okysličování plodu, neboť plod je vypuzován z dutiny děložní s následným snížením oběhu v placentě. Silné kontrakce a usilovné tlačení mohou navíc dále snížit uteroplacentární oběh. Snížené okysličování je doprovázeno acidózou. V míře a závažnosti tohoto procesu však existují velké individuální rozdíly, a proto by měl poskytovatel „ pečlivě sledovat stav plodu“. V článku 4.5 se pak uvádí, že vztah mezi prodlouženým porodem a fetální hypoxií a acidózou byl podnětem ke zkrácení druhé doby porodní i v případech, kdy potíže plodu nebo matky nebyly zjevné. V průběhu celého porodu také zcela absentuje měření fyziologických funkcí rodičky (alespoň každých 6 hodin u teploty, u pulsu a tlaku alespoň každé 2-3 hodiny ), ač takovou povinnost ukládají i standardy
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
WHO, byť ve 4hodinových intervalech, stejně jako periodickou auskultaci srdeční frekvence plodu (I.doba porodní-každých 15-30 min. , II.doba porodní- po každé kontrakci) a kontrolu plodové vody, kdy přítomnost mekonia v plodové vodě během porodu se považuje za signál pro převedení rodičky na vyšší úroveň. Za situace kdy obžalovaná nikterak nemonitorovala stav plodu ani rodičky v druhé době porodní, mohla jen těžko plnit svou povinnost včasné identifikace změny fyziologického porodu ve stav nefyziologický a včasné zajištění následné adekvátní péče. Na dotaz soudu, jakým způsobem a jakými technickými prostředky rozpoznává změnu porodu fyziologického na nefyziologický, obžalovaná uvedla, že podle toho, jak žena heká. Pokud byla tato metoda v druhé době porodní a v první době porodní v kombinaci s nedostatečným a nepravidelným sledováním stavu plodu a rodičky, jedinou použitou metodou diagnostiky rizikových stavů, dovolí si soud konstatovat, že takový postup neodpovídá současným technickým možnostem medicíny a vědeckým poznatkům. Jak již bylo shora uvedeno, povinností porodní asistentky ( jako nestátního zdravotnického zařízení) je rozpoznat rizika a patologie porodu a k tomu potřebuje mít k dispozici, popř. mít možnost nějakým jiným způsobem využít technické vybavení umožňující mimo jiné identifikaci akutních a patologických stavů, tedy monitorování stavu plodu a rodičky (jako je ultrazvuk, monitor –např. kardiotokograf, základní laboratoř), pro případnou resuscitaci je pak rovněž kromě příslušné kvalifikace ( personálního zabezpečení) potřeba přístrojů, jako je odsávačka, zdroj kyslíku, kanyly, ruční samorozpínací vak, kyslíkové masky apod. Riziko nutnosti resuscitace je v případě každého porodu vysoce pravděpodobné a proto je třeba klást nároky na kvalifikovanou resuscitaci zcela jiného rázu, než je tomu v případě náhodné nutnosti resuscitace, kde nelze resuscitujícímu vyčítat, že neměl žádné materiální zabezpečení a nebyly řádně odsáty dýchací cesty, že nebyla zajištěna ventilace. Pro případ rizika musí být porod předem zajištěn organizačně a personálně tak, aby byl umožněn výkon akutního císařského řezu se zahájením operace do 15 minut od vzniku indikace, musí být zajištěn adekvátní lékařský tým a další zdravotnický personál, jak doporučuje Věstník MZ ČR –ročník 2007 částka 2, kapitola 3 a doporučená metodika České porodnicko-gynekologické společnosti uveřejněná v Suplementu ČG-ročník 74 číslo 1 –kap.12. Nic z toho v daném případě rozhodně obžalovanou naplněno nebylo a s ohledem na okolnosti činu a podmínky porodu se opět se jednalo o postup non lege artis. Došlo tak k porušení zákonné povinnosti vyplývající ze zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. § 11 odst.1 (podle něhož má obžalovaná povinnost poskytovat péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy vykonávat své povolání tzv. lege artis) a § 55 odst. 1, odst.2 písm.a) (tedy, že vykonávat zdravotnické povolání má svědomitě, poctivě a s vědomím odpovědnosti ke společnosti a má vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi) a povinnosti vyplývající z čl.4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně ( uveř. pod č. 96/2001 Sb.m.s.), který stanoví, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je nutno provádět v souladu s profesními povinnostmi a standardy. Rovněž obžalovaná svým jednáním, resp. nekonáním, porušila svou povinnost vyplývající z § 12a odst.1 zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, které stanoví povinnost zdravotnického zařízení být personálně, věcně a technicky vybaveno pro druh a rozsah zdravotní péče. Rovněž zákon č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních ve svém ust. § 4 odst.1 uvádí, že nestátní zařízení musí být pro druh a rozsah jím poskytované zdravotní péče personálně, technicky a věcně vybaveno a musí splňovat požadavky kladené na jeho provoz. Přestože v době předmětného porodu explicitně žádná právní norma nestanovila,
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
jaký konkrétní přístroj a personální zajištění musí tento druh zdravotnického zařízení mít, neznamená to, že zdravotnické zařízení nemusí být nikterak vybaveno. Ministerstvo zdravotnictví zveřejnilo metodiku k vybavení porodnického pracoviště a k vedení porodů ČR ve Věstníku MZ ČR –ročník 2007 částka 2, kapitola 3, což se shoduje i s názorem a doporučenou metodikou České porodnicko- gynekologické společnosti uveřejněné v Suplementu ČG-ročník 74 číslo 1 – kap.12). Kromě toho vyhláškou MZ č. 424/2004 Sb. o činnosti zdravotnických pracovníků v § 5 odst.1 písm. e) je upravena povinnost porodní asistentky bez lékařského dohledu sledovat stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky a rozpoznávat příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře a v § 3 odst.1 této vyhlášky je stanovena její povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy. Právě proto, že obžalovaná nesplňovala personální a věcné podmínky pro poskytování péče při samotném porodu, nebyla jí udělena příslušná registrace k vedení porodu. Mimo jiné vybavení obžalované k porodu nesplňovalo ani vybavení ze seznamu WHO, který soudu sama předložila, kde je mimo jiné uveden ambuvak, dětská maska a odsávačka. Obžalovaná musela vědět, že za situace, kdy nebude řádně monitorovat stav plodu a matky a kdy nemůže využít adekvátního diagnostického zařízení přímo v domácnosti, nemůže odhalit případně existující patologické příznaky a může ohrozit zdravotní stav plodu i rodičky. Přesto, že porod trval téměř 43 hodin, bez přiměřených důvodů spoléhala na to, že k žádné takové patologii nedochází. Lze tedy shrnout, že i v případě péče v průběhu porodu podcenila doporučené postupy a stav plodu a její zavinění je dáno ve formě nedbalosti vědomé. Pokud se jedná o další část skutkového děje, pak bylo dokazováním provedeným u hlavního líčení zjištěno, že se v přesně nezjištěné době dne 23.7.2009 narodil asfyktický A.P.. Soud určil, že se muselo jednat o dobu bezprostředně předcházející přivolání záchranné služby, k němuž došlo v 00.51:43 hod. V dokumentaci obžalované je sice uveden opět nesprávný čas: 0.05 hod., z její výpovědi i výpovědí rodičů je však zřejmé, že k porodu dítěte došlo chvíli před zavoláním záchranné služby. Dítě nedýchalo, dle matky bylo bledé, dle otce šedomodré a pupečník netepal, obžalovaná dítě nejprve stimulovala na zádech a ploskách nohou, na což nijak nereagovalo, následně si vyžádala sklenici studené vody, kterou dítě polila, když to nepomohlo odsála jej pusou (nos a ústa) a začala umělé dýchání do úst a do nosu, přitom palpačně kontrolovala akci dítěte, která klesala pod 100 a proto přidala srdeční masáž. Takto obžalovaná resuscitovala po celou dobu vyjma krátkého telefonního hovoru s linkou 155. Podle toho, jak rodička popsala počínání obžalované při odsátí dýchacích cest a na základě zjištění, že dýchací cesty zůstaly zanešeny mekoniem, ale i na základě ústavního posudku, nebyla obžalovanou řádně zajištěna průchodnost dýchacích cest. Kromě toho u dítěte nemohla být s ohledem na absenci materiálního zabezpečení zajištěna ventilace dítěte a zejména nebylo zabráněno ztrátě tepla, když novorozenec ležel nahý a mokrý u otevřeného okna, což vše svědčí o nesprávném postupu obžalované při resuscitaci, která byla řádně a adekvátně poskytnuta až lékařkou záchranné služby, po jejímž zásahu se stav dítěte v rámci možností rychle stabilizoval. Takový postup obžalované po porodu dítěte pak dle znaleckého posudku vedl k prohloubení nepříznivého zdravotního stavu novorozence. K tomu, jakým způsobem má být porodní asistentka vybavena ke každému porodu se soud již shora opakovaně podrobně vyjádřil, stejně jako k tomu, jaké důležité povinnosti vyplývající z jejího povolání a uložené dle zákona obžalovaná daným postupem při resuscitaci porušila, kdy soud kromě § 11 odst.1 zákona, z § 12a odst.1 a § 55 odst. 1, odst.2 písm.a) zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb., čl.4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně zák.č. 20/1966 Sb., § 4 odst.1 zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
zařízení, § 3 odst.1 vyhlášky MZ č. 424/2004 Sb., upozorňuje shodně se znaleckým posudkem na vyhlášku MZ č.49/1993 Sb., která stanoví kromě jiného vybavení pro poskytovatele resuscitační péče. Obžalovaná tedy opět vědomě zanedbala své profesní povinnosti poskytovat hodnotnou a účelnou péči. Při porušení všech shora uvedených povinností, a to jak povinností vyplývajících z citovaných zákonných norem, tak důležitých povinností vyplývajících z běžně užívaných medicínských postupů, musela obžalovaná předvídat možnost ohrožení či porušení zdraví dítěte, neboť jejich zanedbání má zpravidla za následek nebezpečí pro lidské zdraví a obžalovaná svou ignorancí doporučených postupů a lhostejností k délce porodu, vytvořila poměrně dosti rizikový stav a takový příčinný průběh mohla předvídat a musela si uvědomovat, že pokud bude setrvávat na přirozeném porodu v domácím prostředí, kdy porod trvá takto dlouho, může způsobit poškození či smrt dítěte, popř. matky. Přitom míra opatrnosti by při porodech v domácnosti měla být spíše vyšší než v personálně a materiálně zajištěných zařízeních. Na základě poznatků, které soud vyvodil z provedených důkazů a po pečlivém zvážení všech okolností případu, soud dospěl k závěru, že k hypoxii plodu a aspiraci plodové vody včetně mekonia muselo dojít v průběhu porodu, respektive v jeho poslední hodině. Byť znalecký ústav nebyl ochoten se vyjádřit k tomu, kdy v daném případě k hypoxii plodu došlo a z jakých příčin s tím, že to nelze ze zdravotnické dokumentace exaktně zjistit ( v souladu se rčením: „ v medicíně není nikdy nic jisté“ ), soud měl k dispozici důkaz o přítomnosti mekonia na těle a v dýchacím ústrojí novorozence, což dle posudku i lékařů MUDr. S. a MUDr. H. svědčí pro hypoxii plodu v průběhu porodu. Pokud rodiče poškozeného shodně s obžalovanou uvádí, že ozvy dítěte byly v průběhu porodu v naprostém pořádku, ale naposledy byly ozvy sledovány hodinu před samotným vypuzením dítěte, lze naprosto důvodně usuzovat, že k hypoxii plodu muselo dojít právě v tomto časovém úseku. O to důležitější tedy bylo důsledné zvažování a hodnocení rizik v případě takto dlohotrvajícího porodu a vhodnosti převozu do lépe personálně a materiálně zajištěného zařízení, o to pečlivěji měl být kontrolován stav plodu a rodičky v druhé době porodní a o to zásadnější pak byla včasná a hlavně řádná resuscitace dítěte. Těžké poškození mozku A. P. pak svědčilo jednak o dlouhotrvajícím nedostatečném okysličování mozku ( hypoxii), jednak o tom, že obžalovaná jako porodní asistentka vedoucí porod bez lékařského dohledu nevedla porod fyziologický, nýbrž patologický a nerozpoznala včas změnu tohoto stavu. Dítě tak utrpělo těžkou perinatální asfyxii provázenou metabolickou acidózou extrémního stupně, hypoxicko- ischematickou encefalopatii, myokardiální dysfunkci, těžkou hepatální lézi, renální selhání a respirační insuficienci vyžadující umělou plicní ventilaci, která se pak s akutním lalůčkovým zánětem obou plic stala bezprostřední příčinou smrti novorozence dne 25.3.2011 v 08.20 hod. Nezletilý tedy až do věku 20 měsíců přežíval jen díky vysoké úrovni lékařské péče a úmrtí mělo příčinnou souvislost s těžkou porodní asfyxií, tedy s průběhem porodu, který obžalovaná nesprávně vedla. Za těchto okolností soud dospěl k závěru, že bylo dostatečně a bez jakýchkoliv pochybností prokázáno, že obžalovaná od samého počátku nepostupovala v souladu se současnými odbornými doporučeními a poznatky vědy, nesplnila svou profesní povinnost poskytovat hodnotnou a účelnou péči o zdraví jiných a v příčinné souvislosti s jejím vědomě nedbalým jednáním, došlo k těžké újmě na zdraví poškozeného ( minimálně ve smyslu § 89 odst.7 písm.d),e),ch) tr. zák. č. 140/1961 Sb.) a posléze i k jeho úmrtí, jež bylo zapříčiněno nepříznivým
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
zdravotním stavem novorozence, k němuž došlo v důsledku chybného vedení porodu. Ze shora uvedených skutkových zjištění je podle soudu evidentní jednak vícečetné zaviněné (nedbalostní) opomenutí obžalované v náležité odborné péči o rodičku a plod v jejím těle, jednak příčinná souvislost mezi jejím jednáním a následkem i účinkem, kterým bylo těžké poškození zdraví u novorozence a jeho následná smrt. Za příčinu je totiž považován každý jev, bez něhož by jiný jev nenastal, resp. nenastal způsobem, jakým nastal. V daném případě je rozhodující, že pokud by byla rodička při odtoku plodové vody včas hospitalizována a bylo-li by o ní pečováno způsobem lege artis, nemuselo by v případě vyvolání porodu do 24 hodin k hypoxii plodu vůbec dojít, eventuelně by byla hypoxie plodu včas zachycena a na tento stav by bylo adekvátně reagováno, čímž by byly naděje na záchranu zdraví a života poškozeného podstatně vyšší. Obžalovaná tedy tím, že přecenila vlastní schopnosti a současně nevyužila možnosti odeslat rodičku na lépe vybavené pracoviště, schopné poskytnout s ohledem na materiální a personální vybavení širší, specializovanější a rozhodně intenzivnější péči, zapříčinila takto nevratný zdravotní stav poškozeného. K této okolnosti pak přistoupily další významné vzájemně působící příčiny stavu novorozence, jeho hypoxie a bezdůvodné nevyužití diagnostických metod ( jako je kontrola plodové vody, auskulatce ozev plodu, měření tlaku matky ) a alespoň minimálních prostředků k monitorování stavu dítěte a matky, které s sebou obžalovaná měla, a to po dobu celého porodu. Obžalovaná při důsledné a dostatečně frekventované auskultace ozev, mohla odhalit jejich deceleraci, mohla kontrolou plodové vody zjistit přítomnost mekonia a dále adekvátně na situaci reagovat (samozřejmě okamžitým převozem do porodnice), kde, pokud by předem obžalovaná nezanedbala svou povinnost řádně organizačně zajistit lékařský a zdravotnický tým a pokud by došlo k bezodkladnému a bezchybnému postupu lékařů, kteří mají možnosti čelit následkům hypoxie, musela by být újma na zdraví zcela jiného (mírnějšího) charakteru. Kdy soud musí opět připomenout, že vědecké, moderní, přesné a účinné diagnostické metody nebyly rodičce vůbec poskytnuty. Kromě přímé příčinné souvislosti lze tedy přihlédnout i ke gradaci příčinné souvislosti. Nezbytná opatření pak obžalovaná neučinila dokonce ani v případě, kdy již byly evidentní známky hypoxie dítěte, kdy má soud na mysli řádnou resuscitaci novorozence. Lze tedy shrnout, že se poškozenému vinou obžalované nedostalo náležité, komplexní, svědomité a poctivé zdravotní péče odpovídající dostupným poznatkům lékařské vědy. Soud tedy dospěl k závěru, že obžalovaná naplnila všechny zákonné znaky skutkové podstaty trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst.1,2 tr. zák. č. 140/1961 Sb. , neboť bylo zcela bezpochyby a jednoznačně prokázáno, že obžalovaná jinému z nedbalosti způsobila smrt a tohoto jednání se dopustila proto, že porušila důležitou povinnost vyplývající z jejího povolání a uloženou jí podle zákona. Právě v důsledku nového následku (účinku)- smrti dítěte se musela oproti obžalobě změnit právní kvalifikace skutku. Soud se totiž musel v této věci při posuzování trestnosti činu zabývat otázkou časové působnosti trestního zákona, který je třeba v daném případě aplikovat, a to s ohledem na změnu trestního zákona, k níž došlo v mezidobí od spáchání trestného činu do doby, než o něm bylo rozhodnuto. Podle § 2 odst.1 tr. zák. účinného od 1.1.2010 se trestnost činu posuzuje podle zákona účinného v době, kdy byl čin spáchán, což je v daném případě ( v souladu s ustanovením § 2 odst.4 zák.č. 40/2009 Sb.) zákon č. 140/1961 Sb. Podle pozdějšího zákona, tedy podle zák. č. 40/2009 Sb. se čin posuzuje tehdy, jestliže je to pro pachatele příznivější. Podle ustálené judikatury je použití nového práva pro pachatele příznivější tehdy, jestliže jeho ustanovení posuzována jako celek skýtají výsledek příznivější než právo dřívější. Je však třeba dřívějšího či nového zákona užít jako celku, tedy jak ve výrocích o vině, tak ve výrocích o trestech apod. Pokud
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
soud tedy porovnával hmotně právní normy ve své souhrnu jako celek podle nového a dřívějšího zákona, za jehož účinnosti byl čin spáchán, dospěl k závěru, že pro obžalovanou je příznivější úprava zákona č. 140/ 1961 Sb., tedy zákona dřívějšího. Je tomu tak z důvodu, že podle současné právní úpravy by bylo třeba jednání obžalované při způsobení následku ve formě smrti posuzovat podle skutkové podstaty § 143 odst.1,2 tr. zák. (usmrcení z nedbalosti), na kterou je pamatováno trestní sazbou odnětí svobody ve výměře jednoho roku až šesti let. Kdežto dřívější úprava i způsobení následku ve formě smrti zahrnuje pod skutkovou podstatu trestného činu ublížení na zdraví podle § 224 odst.1,2 tr. zák. s trestní sazbou odnětí svobody šesti měsíců až pěti let , což je úprava pro obžalovanou rozhodně příznivější. Lze tedy shrnout, že v případě posuzování této trestné činnosti, bylo na místě ve prospěch obžalované použití hmotně právních norem zák.č. 140/1961 Sb., a to včetně norem upravujících uložení trestu. Spácháním shora uvedeného trestného činu, obžalovaná porušila zájem společnosti na ochraně lidského zdraví, normální funkci lidského těla, včetně řádné funkce všech orgánů, které jsou potřebné k náležité činnosti. Jelikož nebyla u obžalované zjištěna žádná okolnost vylučující protiprávnost a její trestní odpovědnost, a jelikož byla naplněna také materiální stránka trestného činu s ohledem na okolnosti a závažnost jednání obžalované, soud ji uznal vinnou shora uvedeným trestným činem. Při úvahách o druhu a výši trestu vycházel soud z účelu trestu podle § 23 odst. 1 trestního zákona (zák. č. 140/1961 Sb. ) a vzal v úvahu také podle § 31 odst. 1 trestního zákona ( zák. č. 140/1961 Sb. ) stupeň společenské nebezpečnosti trestného činu, možnosti nápravy a poměry obžalované. Zároveň tak soud aplikoval i zásadu týkající se přiměřenosti trestních sankcí vyjádřenou v § 38 trestního zákoníku ( zák. č. 40/2009 Sb. ) a přihlížel tedy k povaze a závažnosti spáchaných trestných činů a poměrům pachatele. Pokud soud bral v potaz povahu a závažnost trestného činu, kterého se obžalovaná dopustila, dospěl k závěru, že závažnost tohoto činu nebyla nijak významně zvýšena osobou pachatelky, která byla v době spáchání činu osobou trestně zachovalou. Způsob provedení činu (mnohačetné zanedbání povinností), jeho okolnosti a konkrétní následky činu na zdraví ( nejvyšší hodnotě lidské společnosti, kterou třeba chránit přede všemi jinými zájmy) poškozeného však rozhodně závažnost činu zvyšují. Rovněž míru zavinění je třeba hodnotit jako vysokou, byť nelze odhlédnout od okolnosti, že se jednalo o nedbalostní jednání. Motiv a pohnutka jednání, resp. nekonání, obžalované byla zjevně založena na jejím vyšším sebevědomí, podcenění prevence a snaze o přirozený porod takřka za každou cenu, což rovněž nesvědčí ve prospěch obžalované. Soud při rozhodování o trestu přihlédl i k okolnosti, že od spáchání činu uplynula již doba delší dvou let, avšak na druhé straně obžalovaná nezanechala svého protiprávního jednání a nadále vedla domácí porody, aniž by k tomu měla platnou registraci nestátního zdravotnického zařízení čili žádná snaha po nápravě z jejího chování po činu není zřejmá. Soud přihlížel také k osobním poměrům obžalované, která je rozvedená, má dvě již dospělé děti, je osobou samostatně výdělečně činnou pracující v oboru porodní asistentka s příjmem cca 400.000,-Kč ročně. Vlastní rekreační chatu a byt, motorové vozidlo a její úspory dosahují řádu desetitisíc korun. V minulosti nebyla trestně stíhána a odsouzena, avšak vyjma tohoto případu na ni bylo dvakrát v souvislosti s jejím povoláním podáno trestní oznámení, přičemž věci byly odloženy. Je údajně zdráva jak po stránce fyzické, tak psychické. Jako k polehčujícím okolnostem soud přihlížel tedy k tomu, že obžalovaná je osobou trestně bezúhonnou, z místa bydliště není ke způsobu jejího života žádných připomínek. Obžalovaná sice vyjádřila ve svém posledním slově politování, jednalo se však evidentně o upřímnou lítost nad tím,
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
jakým způsobem jí vedený porod skončil, nikoli o lítost nad svým jednáním. Žádné jiné významné polehčující okolnosti soud u obžalované neshledal. Pokud se pak jedná o okolnosti přitěžující, soud nemohl přihlížet k samotnému následku činu, smrti dítěte, neboť ten je již zákonným znakem skutkové podstaty trestné činu, pro nějž byla odsouzena. Musel však přihlížet ke skutečnosti, že čin byl spáchán na osobě mladší patnácti let a osobě těhotné a vzal v potaz také to, že obžalovaná vyjma povinností, které jsou znakem skutkové podstaty, při činu porušila zvláštní zákonnou povinnost vyplývající z ustanovení § 5 odst.2 písm.a) zák.č. 160/1992 Sb., tedy že nestátní zdravotnické zařízení je povinno poskytovat zdravotní péči jen toho druhu a v tom rozsahu , v jakém je poskytování zdravotní péče stanoveno v rozhodnutí o registraci. Po zvážení všech shora uvedených okolností případu a faktorů rozhodných pro uložení trestu má soud za to, že účelu trestu a nápravy pachatelky v případě obžalované lze ještě dosáhnout uložením ryze výchovného a preventivního trestu, tedy uložením trestu podmíněného, a to zejména s ohledem na poznatky k její osobě, k jejímu dosavadnímu trestně zachovalého způsobu života a s přihlédnutím k prostředí, ve kterém žije, byť pracovní prostředí i postoj obžalované k trestné činnosti a okolnosti činu odůvodňovaly úvahy i o trestu nepodmíněném. Soud však v daném případě preferuje zdůraznění složky individuální prevence a pokud se jedná o výměru trestu, považuje za přiměřený trest odnětí svobody uložený při třetině zákonné trestní sazby § 224 odst.2 tr. zák. ( zák.č. 140/1961 Sb.), podmíněně odložený na zkušební delšího trvání s ohledem na závažnost činu a nutnost prokázání, že se skutečně jednalo o ojedinělé překročení mezí daných trestním zákonem a že je ochotna a schopna definitivně respektovat rozhodnutí státních orgánů. S ohledem na to, že se jednalo o nedbalostní trestnou činnost a že škoda, kterou trestným činem obžalovaná způsobila Oborové zdravotní pojišťovně, je opravdu značně vysoká, soud považoval za nepřiměřeně přísné obžalované rovněž v rámci zkušební doby uložit přiměřenou povinnost k úhradě škody. Soud však považoval za nezbytné s ohledem na charakter trestného činu a zejména okolnost, že bylo zjištěno, že obžalovaná vede pravidelně porody v domácnosti, ač není držitelkou příslušné registrace, obžalované uložit také vedlejší trest ve formě trestu zákazu činnosti, a to výkonu povolání porodní asistentky, kdy za přiměřenou dobu považoval rovněž dobu 5 let, tedy dobu střední délky. Takto uložené tresty zdejší soud považuje za odpovídající zákonu a jediné, kterými lze v současnosti dosáhnout účelu trestu. Se svým nárokem na náhradu škody se řádně a včas k trestnímu řízení vůči obžalované připojila Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, a to s částkou v celkové výši 2.702 071,- Kč. V hlavním líčení pak bylo provedeno dokazování předložením listinných důkazů, z nichž vyplývá, kterému zdravotnickému zařízení, v kterém časovém období a které zdravotní výkony spojené s léčením poškozeného, byly proplaceny. Nárok zdravotní pojišťovny byl v adhézním řízení řádně a v plné výši prokázán a jelikož soud nezjistil žádnou zákonnou překážku, která by bránila přiznání škody, bylo rozhodnuto v souladu s § 228 odst.1 tr. řádu o povinnosti obžalované uhradit uvedené pojišťovně škodu v celkové výši 2.702 071,- Kč. Poučení: Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 8 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení k Městskému soudu v Praze prostřednictvím soudu zdejšího. Odvolání je nutné předložit s potřebným počtem stejnopisů tak, aby jeden stejnopis zůstal soudu a ostatní mohly být doručeny všem osobám, jichž se odvolání dotýká. Odvolání může podat státní zástupce pro nesprávnost jakéhokoliv výroku, obžalovaný pro nesprávnost výroku, který se přímo dotýká, zúčastněná osoba pro nesprávnost výroku
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
o zabrání věci a poškozený, který uplatnil nárok na náhradu škody pro nesprávnost výroku o náhradě škody či proto, že takový výrok nebyl učiněn, jakož i pro porušení ustanovení o řízení předcházejícímu rozsudku, jestliže toto porušení mohlo způsobit, že výrok je nesprávný nebo že chybí. Dále mohou podat ve prospěch obžalovaného odvolání osoby oprávněné podle § 247 odst. 2 tr. řádu, t.j. příbuzná obžalovaného v pokolení přímém, jeho sourozenci, osvojitel, osvojenec, manželka a družka, přičemž státní zástupce a poškozený mohou podat odvolání i v neprospěch obžalovaného. Státní zástupce musí uvést, zda odvolání podává, byť i zčásti, ve prospěch či v neprospěch obžalovaného. Odvolání musí být v dané lhůtě odůvodněno tak, aby bylo patrné, v kterých výrocích je rozsudek napadán a jaké vady jsou vytýkány rozsudku nebo řízení, které rozsudku předcházelo. Odvolání podané včas a osobou oprávněnou má odkladný účinek. Právo odvolání nemají osoby, které se jej výslovně vzdaly.
V Praze dne 21.září 2011 JUDr. Helena Kutzlerová, v.r. samosoudkyně
Za správnost vyhotovení: Bc. Lucyna Horváthová
Toto rozhodnutí nabylo právní moci dne 29.11.2011 ve spojení s usnesením Městského soudu v Praze ze dne 29.11.2011, sp.zn. 7 To 437/2011. Připojení doložky provedla Bc. Lucyna Horváthová, DiS dne 5.1.2012.
KR001 - (K.ř.č. 1-pokračování)
19.4.1996
CCA Plzeň
17.3.
USNESENÍ MĚSTSKÉHO SOUDU V PRAZE ZE DNE 29. LISTOPADU 2011, SP. ZN. 7 TO 437/2011
99
Číslo jednací: 7To 437/2011 - 694
Usnesení Městský soud v Praze projednal ve veřejném zasedání konaném dne 29. listopadu 2011 v trestní věci obžalované Ivany
K XXXXX , nar. XXXXX odvolání obžalované proti
rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. září 2011 , sp.zn. 1T 93/2010 a rozhodl takto:
Podle § 256 tr.ř. se odvolání z a m í t á .
Odůvodnění Napadeným rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21.9.2011, sp.zn. 1T 93/2010 byla obžalovaná Ivana KXXXXX uznána vinnou trestným činem ublížení na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr.zák. ( zák. č. 140/1961 Sb.) a odsouzena podle § ustanovení § 224 odst. 2 tr.zák. k trestu odnětí svobody v trvání dvou let. Podle § 58 odst. 1 tr.zák. a § 59 odst. 1 tr.zák. byl výkon tohoto trestu podmíněně odložen na zkušební dobu v trvání pěti let. Podle § 49 odst. 1 tr.zák. za použití § 50 odst. 1 tr.zák. byl obžalované uložen trest zákazu činnosti, spočívající v zákazu výkonu povolání porodní asistentky na dobu pěti let. Podle § 228 odst. 1 tr.ř. byla obžalované uložena povinnost uhradit poškozené Oborové zdravotní pojišťovně zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ 47114321, se sídlem v Praze 4, Roštokova 1225/1 škodu v celkové výši 2.702.071,- Kč.
Podle skutkových zjištění soudu I.stupně obžalovaná Ivana KXXXXX jako porodní asistentka nestátního zdravotnického zařízení poskytující ošetřovatelskou péči rizikově těhotné a rizikové rodičce Paulině PXXXXX, nar. XXXXX, s níž byla dohodnuta na vedení tzv. domácího porodu, poté, co byla dne 21.7.2009 kolem 08.00 hod. telefonicky informávána rodičkou o předčasném odtoku plodové vody téhož dne kolem 06.00, nezajistila nezbytnou hospitalizaci rodičky a provedení potřebných vyšetření, medikaci a případnou provokaci porodu a nedodržela tak standartní postup doporučený a schválený výborem České gynekologicko-porodnické společnosti, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (dále ČGPS ČLS JEP), naopak dne 21.7.2009 v 10.00 hod. rodičku v jejím bytě ve III. poschodí domu na adrese Praha 3, Jagellonská 2426/21, pouze zevně vyšetřila a poslechla ozvy plodu, vyzvala rodičku, aby si každé tři hodiny měřila teplotu a aby ji zavolala, až bude mít kontrakce, byt rodičky bez dalšího opustila a přestože byla následujícího dne v ranních hodinách rodičkou informována o počátku kontrakcí již v nočních hodinách, začala asistovat u porodu až kolem 17.00 hod. v bytě rodičky, aniž by byla její péče dostatečně organizačně, personálně a materiálně-technicky zajištěna, čímž
pokračování
2
7To 437/2011
porušila svou povinnost vyplývající z § 12a odst.1 zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, přičemž obžalovaná během porodu rodičku adekvátně nevyšetřovala, ani její vyšetření nezajistila jinak, v důsledku čehož včas nerozpoznala a řádně a včas nezareagovala na změnu porodu fyziologického na porod nefyziologický, při němž došlo k hypoxii plodu a aspiraci plodové vody s mekoniem, přičemž obžalovaná po porodu asfyktického novorozence Anatola PXXXXX dne XXXXX v přesně nezjištěném čase před 00.51:43 hod. tomuto do příjezdu rychlé záchranné služby neposkytla řádnou resuscitační péči, když nezabránila ztrátě tepla, řádně nezajistila průchodnost dýchacích cest a ventilaci dítěte a neměla k dispozici ani potřebné technické a věcné vybavení, čímž rovněž porušila svou povinnost vyplývající z § 12a odst.1 zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kdy v důsledku tohoto dlouhotrvajícího nedostatečného okysličování organismu poškozeného, k němuž došlo v souvislosti se způsobem vedení porodu obžalovanou, včetně její resuscitace, v jehož průběhu obžalovaná porušila kromě již shora uvedených povinností své povinnosti zdravotnického pracovníka uvedené v § 11 odst.1 a § 55 odst. 1, odst.2 písm.a) zák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a dále povinnost vyplývající z čl.4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně ( uveř. pod č. 96/2001 Sb.m.s.), poškozený utrpěl mimo jiné těžkou perinatální asfyxii provázenou multiorgánovým selháním poškozeného, která vyústila v další těžké choroby, na jejichž následky poškozený Anatol PXXXXX dne XXXXX zemřel,
Proti tomuto rozsudku podala v zákonné lhůtě odvolání obžalovaná Ivana KXXXXX prostřednictvím svých obhájců. Odvolání obžalované bylo podáno proti všem výrokům napadeného rozsudku. Obecně v odvolání poukazuje ve svých odvolacích námitkách na to, že obvodní soud dospěl na základě provedeného dokazování k nesprávným skutkovým zjištěním, došlo v řízení před ním k podstatným vadám, zejména k porušení práva obžalované na spravedlivý proces, zejména došlo k porušení jejího práva na řádnou obhajobu, a tyto vady měly jednoznačný vliv na správnost a zákonnost všech výroků rozsudku a dále pak poukazuje na to, že rozsudek v podstatných částech je postaven na nejasných a neúplných skutkových zjištěních, popřípadě zjištěních, která nemají jakoukoliv oporu v provedeném dokazování a je v podstatných částech nepřezkoumatelný a v neposlední řadě představuje zásadní porušení příslušných ustanovení trestního zákona vzhledem k tomu, že základní elementy trestní odpovědnosti obžalované, zejména specifikace protiprávnosti jejího jednání, které je jí kladeno za vinu a dále příčinná souvislost mezi údajným protiprávním jednáním obžalované a následkem takového jednání nebyly v řízení před obvodním soudem nijak prokázány a jejich odůvodnění v rozsudku je postaveno na domněnkách a vývodech , které postrádají oporu v provedení dokazování a v neposlední řadě pak poukazuje na to, že nesprávný je i výrok o náhradě škody s tím, že škoda respektive nárok nebyl uplatněn včas. Následně poté odvolání, které je poněkud hektické, nestejnorodé a v mnoha místech popírá skutečnosti, které předem samo uvádí a označuje za správné, se soustřeďuje zejména na tyto odvolací námitky:
pokračování
3
7To 437/2011
Jde o porušení práva obžalované na spravedlivý proces, odepření práva na obhajobu. V tomto smyslu poukazuje odvolatelka na odmítnutí důkazních návrhů,kdy žádá vypracování znaleckého posudku v zahraničí, zejména s odkazem na to, že v České republice neexistuje soudní znalec z oboru porodní asistence, gynekologie či neonatologie, který by zároveň nebyl členem České lékařské komory. Má za to, že nebyly slyšeni svědci, kteří by byli schopni potvrdit , jakým způsobem a v jakém rozsahu a s jakou péčí si obžalovaná obstarává informace a podklady pro poskytování své zdravotní péče a jakým způsobem poskytuje svým klientkám informace o průběhu domácího porodu, jeho rizicích a řešení případných rizik. Dále v této souvislosti žádá o výslech znalce z oboru klinické psychologie, který by byl schopen poskytnout odborný popis vlivu posttraumatického stresového syndromu na věrohodnost výpovědi paní PXXXXX. V tomto smyslu poukazuje na omezený rozsah informací poskytnutých obžalované od paní PXXXXX. Obvodní soud zamítl návrhy na výslechy svědkyň Mgr. RXXXXX, RXXXXX, KXXXXX, Ing. MXXXXX, ze kterých bylo možno zjistit, v jaké kvalitě poskytuje péči rodičkám a dále nesouhlasí ani s tím, že soud odmítl odborné vyjádření Mgr. Michaely MXXXX, která by se mohla vyjádřit k věrohodnosti výpovědí paní PXXXXX. Má za to, že by měly být vysvětleny i analýzy a metaanalýzy postupu lege artis a dále pojem nízkoriziková rodička prostřednictvím Mgr. PXXXX. Tyto důkazy obvodní soud odmítl. Obvodní soud pak špatně hodnotil příručku pro porodní péči Rady národní zdravotní pojišťovny Holandska. Rozebírá nedostatečné hodnocení důkazů soudem a zdůrazňuje, že obvodní soud by musel vyloučit i odborná vyjádření MUDr. DXXXX a MUDr. SXXXXX, které vyslechl a kteří se vyjadřovali v obecné rovině k obecným medicínským otázkám. Žádá pak odborné vyjádření zahraničního znalce v oboru porodní asistence, kdy poukazuje na kvalifikaci porodní asistentky a její kompetenci a dovozuje, že lékař je kvalifikován k jinému typu porodu a je tedy problematické, aby se odborně vyjadřoval k porodu, spadajícímu do jiné kompetence . Z těchto důvodů znevažuje důkazní hodnotu znaleckých posudků s poukazem na právní vakuum v ČR, týkající se oboru samostatné porodní asistence. Dále má odvolatelka zato, že obvodní soud hodnotil důkazy předpojatě, nedodržel procesní rovnost stran selektoval nabízené důkazy a porušil zásadu presumpce neviny a zásadu rovnosti zbraní. Dalším podstatným bodem odvolacích námitek je tvrzení odvolatelky, poukazující na neúplnost a nejasnost skutkových zjištění a nesprávnost hodnocení důkazů soudem, kdy má zato, že byla porušena zásada vyhledávací. Soud špatně dovodil otázku rozsahu poskytnutých informací paní PXXXX obžalované, kdy soud se přiklonil k verzi paní PXXXXX, aniž by to dostatečně odůvodnil a pominul i souvislost s následným úmrtím Anatola PXXXX a psychickým stavem této svědkyně. Uvádí pak , že soud zdůraznil záměrně chybně uvedený údaj o odtoku plodové vody a dovozuje z něho nesprávně nevěrohodnost výpovědí obžalované. Rozebírá situaci, pokud jde o délku porodu, otázku postupujícího porodu, otázku odtoku plodové vody z pohledu standardů WHO, doporučujících vyčkat bez zásahu do porodu 48 hodin, kdy dle odvolatelky postupovala tato právě podle těchto standardů a polemizuje s doporučeními českých gynekologů o nutnosti vyvolat porod do 24 hodin po odtoku plodové vody, přičemž po 12 hodinách je nutné dle nich preventivně podat antibiotika. Dovozuje, že chybí příčinná souvislost mezi dřívějším odtokem plodové vody a následkem v podobě poškození zdraví dítěte. Zdůrazňuje, že obžalovaná postupovala podle postupu stanoveného WHO a to i pokud jde o vaginální vyšetření paní PXXXXX, monitoraci ozev plodu za použití přístroje DOPP LER, kdy obžalovaná nezjistila tímto způsobem, že by dítě,
pokračování
4
7To 437/2011
respektive plod (ještě v těle matky) byl v tísni a dovozuje, že v žádném případě zde nebyla signalizace jakékoliv abnormality, která by signalizovala změnu fyziologického porodu na patologický, kdy ozvy nevybočovaly z normy a rovněž tak záznam srdeční akce plodu provádí obžalovaná odlišně, než v nemocničním prostředí, avšak v souladu s mezinárodními předpisy. Dále se zabývá přítomnosti mekonia na těle Anatola PXXXXX, kdy má za to, že soud jednoznačně vycházel toliko z výpovědi svědkyně MUDr. HXXXX, která je v příkrém rozporu se závěry výpovědí obžalované paní PXXXXX, pana PXXXXX a MUDr. SXXXXX a DXXXXX a trvá na tom, že plodová voda nebyla znečištěna a novorozenec se narodil neznečištěn mekoniem, což vyplývá i ze zpráv ÚPMD, který převzali dítě do péče, aniž by bylo znečištěno a aniž by mělo mekonium v dýchacích cestách. Odvolatelka tedy považuje výpověď MUDr. HXXXXX za nesprávnou, odvíjející se od postavení této jako lékařky záchranné služby. Následně obžalovaná polemizuje s výsledky uvedenými v ústavních znaleckých posudcích Univerzity Karlovy v Praze, Lékařské fakulty v Plzni. Poukazuje na jejich vady. Tvrdí, že výběr znalců byl účelový a následně polemizuje s jejich závěry. Tvrdí, že posudky neprokázaly, že by porod byl jakkoliv atypický a že by mohla obžalovaná nějakým způsobem naznat , že nastala tíseň plodu. Rozebírá otázku fyziologického a patologického porodu a zdůrazňuje, že neexistuje žádné doporučení pro vedení domácích porodů a tedy neexistují žádné standardy, definující postupy lege artis a na druhé straně non lege artis. Dále se zabývá otázku okamžiku vzniku hypoxie, kdy dovozuje, že i znalci uvedli, že nelze přesně zjistit, kdy došlo k projevům hypoxie a dále, že nelze ani vyloučit, zda k hypoxii došlo již před odtokem plodové vody, kdy znalci tuto otázku nezodpověděli a ani se nevyjádřili k původu hypoxie a v této souvislosti poukazuje na výpověď MUDr. DXXXXX před soudem, kdy v průběhu přednesu odvolání před soudem v této části (strana 22/39 předmětného písemného odvolání, které bylo advokátní koncipientkou, zastupující obžalovanou u soudu doslovně přečteno), byly vzneseny námitky i proti třetí části doplňujícího ústavního znaleckého posudku, týkající se pitvy dítěte, kdy polemizuje s tím, zda pitva mohla správně určit, zda novorozenec trpěl či netrpěl vývojovou vadou. Znovu se v této části vrací k otázce nedostatečné resuscitace novorozence ze strany obžalované a rozebírá výpověď MUDr. SXXXXX, kdy snahu obžalované o resuscitaci a oživení dítěte soud I. stupně dle názoru odvolatelky účelově interpretuje. Odvolatelka považuje svůj postup za správný, rozporovaný toliko výpovědí svědkyně MUDr. HXXXX a poukazuje na výrok této lékařky, že na místě byl zmatek, kdy na druhé straně sama přiznává, že byla obžalovaná (č.l. 24/39 odvolání) k zajištění těchto úkonů po narození dítěte sama a není v možnostech dělat více věcí najednou. Současně dodává, že záchranná služba měla lepší podmínky oproti možnostem obžalované právě k resuscitaci dítěte. Dovozuje, že obžalovaná měla vzhledem k dostupným prostředkům provést resuscitaci zcela správně. Poukazuje na nemožnost použití vyjádření Mgr. Věry VXXXX, rovněž tak jako původních posudků, přiložených Ministerstvem zdravotnictví v trestním oznámení. Dále pak odvolatelka poukazuje na nesprávné a nekvalifikované posuzování věrohodnosti své osoby a dalších osob ze strany soudu, opětovně se vrací k otázce nesprávného údaje o odtoku plodové vody, který uvedla obžalovaná , kdy motivací obžalované byla bezesporu ochrana rodičky paní PXXXXX. Opětovně rozebírá otázky , týkající se času porodu, ultrazvukového vyšetření , kontroly ozev a kontroly srdečních ozev po porodu novorozence, v počátku kontrakcí a kontroly barvy plodové vody. Poukazuje na účelovou a svévolnou interpretaci znaleckého posudku soudem I. stupně. Považuje závěry soudu ve vztahu k obžalované za selektivní a účelové s tím, že se soud pokouší obžalovanou „blamovat“ a označuje za nesprávné úvahy soudu, týkající se míry zavinění obžalované s poukazem na její nedbalostní jednání. Opětovně se vyjadřuje k věrohodnosti MUDr. HXXXXX a v neposlední řadě se poté
pokračování
5
7To 437/2011
vyjadřuje odvolatelka k hodnocení rizikovosti rodičky, zatajování informací paní PXXXXX a uzavírá, že neexistují v českém porodnictví kritéria k rozlišení stupně rizikovosti rodičky a obžalovaná použila kritéria holandská s poukazem na to, že paní PXXXXX trpěla tzv. syndromem bílého pláště při měření tlaku, kdy obžalovaná paní PXXXXX komplexně informovala o porodu v domácnosti a PXXXXX naopak zatajila skutečnost, že oba předchozí porody musely být uměle vyvolávány za použití oxytocinu. Zdůrazňuje, že PXXXX nebyla neinformovanou prvorodičkou, naopak to byla osoba, která sama obor porodní asistence studovala. Další část odvolání odvolatelka nazývá „absence protiprávnosti“, kdy má za to, že její jednání nebylo protiprávní, odkazuje na Úmluvu o lidských právech a biomedicíně s odkazem na neexistenci standardů či směrnic na vedení přirozeného, respektive domácího porodu, opětovně se vrací k tomu, že porodní asistence je samostatným medicínským oborem. Nesouhlasí s tím ,že obvodní soud vyšel výhradně ze standardů stanovených Výborem české gynekologicko-porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS), protože tyto zásady vycházejí z toho, že jakýkoliv porod v domácnosti znamená postup non lege artis, opětovně odkazuje na holandské směrnice a standardy WHO, které však obvodní soud bagatelizoval. Opětovně se vrací k hodnocení resuscitace , prováděné obžalovanou, kdy nesouhlasí s tím, že tato byla prováděna non lege artis s odkazem na rozsah technického vybavení, které měla a na to, že zákonné kompetentce porodní asistentky umožňují resuscitaci této toliko v krajních případech a dovozuje, že obžalovaná neměla k dispozici žádný právní předpis, kterým by se měla řídit stran technického a personálního a materiálního vybavení. Následně pak kritizuje Ministerstvo zdravotnictví ČR pro absenci takovýchto předpisů a dovozuje blízkost Vinohradské nemocnice s dojezdovou vzdálenosti do tří minut od místa provádění domácího porodu. Následně odvolatelka zdůrazňuje absenci příčinné souvislosti mezi údajným porušením povinnosti obžalované a následkem, respektive účinkem, ke kterému došlo, kdy dovozuje, že porodní asistentka má povinnost zajistit hospitalizaci rodičky pouze v případě, že diagnostikuje změnu fyziologického porodu na patologický, k čemuž v konkrétním případě, dle jejího názoru, nedošlo a dovozuje, že rozsudek soudu I. stupně je zmatečný a nepřezkoumatelný. Dále polemizuje s tím, že poškozená pojišťovna neprokázala nárok na náhradu škody s tím, že byl uplatněn opožděně. Má za to, že jestliže se poškozená připojila s nárokem na náhradu škody původně ve výši 1.585.781,- Kč, nemohla následně svůj nárok upravit a rozhodnutí soudu I. stupně tedy je v rozporu s ustanovením § 228 odst. 1 tr.ř. Následně tedy odvolatelka shrnuje, že Městský soud v Praze jako soud odvolací má napadený rozsudek soudu I. stupně zrušit v plném rozsahu v případě, že by rozhodl ve věci sám, má odkázat poškozenou OZP s jejím nárokem na řízení občanskoprávní. Je třeba dodat, že u veřejného zasedání, jak již bylo shora naznačeno, ještě odvolatelka prostřednictvím své obhájkyně poukázala na rozpory v třetí části ústavního posudku opakovaně kritizovala přístup Ministerstva zdravotnictví ČR k otázce domácích porodů tak, jak již shora bylo uvedeno.
pokračování
6
7To 437/2011
Městský soud v Praze jako soud odvolací z podnětu odvolání podaného obžalovanou přezkoumal napadené rozhodnutí ve smyslu ustanovení § 254 odst. 1 tr.ř. Přezkoumal tak zákonnost a odůvodněnost jen těch oddělitelných výroků rozsudku, proti nimž bylo podáno odvolání a i správnost postupu řízení, které jim předcházelo a to z hlediska vytýkaných vad a k vadám, které nejsou odvoláním vytýkány, odvolací soud pak přihlíží jen pokud mají vliv na správnost výroků, proti nimž bylo podáno odvolání. Odvolací soud pak dospěl k závěru, že soud I. stupně se nedopustil žádné procesní vady , která by vedla k rozhodnutí o zrušení napadeného rozsudku a rovněž tak nepochybil, pokud jde o důkazní řízení, které považuje odvolací soud za dostatečné, kdy opatřil v souladu s ustanovením § 2 odst. 5 tr.ř. dostatek důkazů, na základě kterých mohl rozhodnout a tyto pak ve smyslu ustanovení § 2 odst. 6 tr.ř. zhodnotil jednotlivě i vcelku a dospěl ke správným skutkovým zjištěním a závěrům, ke správnému rozhodnutí o vině a následně i ke správnému rozhodnutí o trestu a náhradě škody. Je třeba poukázat především na to, že rozsudek soudu I. stupně odpovídá kritériím, uvedeným v § 125 tr.ř. a odvolací soud může toliko poukázat na rozsáhlost odůvodnění předmětného rozhodnutí a některá drobná pochybení v použití důkazů nad rámec zásad důkazního řízení, kdy však i poté, kdy k těmto důkazům nebude přihlédnuto, rozsah provedeného dokazování odpovídá zásadám, uvedeným v § 2 odst. 5, 6 tr.ř. Odvolací soud se pak neztotožňuje se závěry odvolání, poukazujícími na porušení práva obžalované na obhajobu, neboť tyto skutečnosti neshledal. Obžalovaná v přípravném řízení nevypovídala a v průběhu hlavního líčení jí byla dána široká možnost se ke všem skutečnostem vyjádřit. Nelze pominout , že obžaloba byla původně podána na Ivanu KXXXXX dne 10.11.2010 a její jednání bylo kvalifikováno podle § 147 odst. 1,2 tr.zákoníku, tedy jako ublížení na zdraví z nedbalosti s následkem těžké újmy na zdraví při porušení důležité povinnosti, vyplývající ze zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce obžalované nebo z povinností jí uložené podle zákona. V tomto smyslu však následně po prvním hlavním líčení, které proběhlo dne 12.1.2011 došlo dne 25.3.2011 ke smrti Anatola PXXXXX, nar. XXXXX a soud I. stupně zcela správně obžalovanou upozornil na nezbytnou změnu právní kvalifikace dne 4.8.2011, kdy při zvážení použití právní kvalifikace naprosto správně vycházel z ustanovení § 224 odst. 1, 2 tr.zák. č. 140/1961 Sb., neboť tato právní kvalifikace (podle dřívějšího trestního zákona) je pro obžalovanou příznivější. Jednání obžalované je tedy kvalifikováno jako ublížení na zdraví, kdy tato z nedbalosti způsobila těžkou újmu na zdraví nebo smrt proto, že porušila důležitou povinnost, vyplývající z jejího zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou jí podle zákona. V tomto smyslu je třeba poukázat na to, že v daném případě je třeba hodnotit každou příčinu co do jejího významu pro vznik následků zvlášť a určit její důležitost pro následek, který z jednání obžalované nastal (R 72/71). Přitom je třeba zdůraznit, že za porušení důležité povinnosti lze považovat jen porušení takové povinnosti, jež má za dané situace zpravidla za následek nebezpečí pro lidský život nebo zdraví, kde tedy jejím porušením může snadno dojít k takovému následku ( R11/64).
pokračování
7
7To 437/2011
Nelze pak pominout tu skutečnost, že trestní oznámení Ministerstva zdravotnictví včetně původního znaleckého posudku není důkazem, nebylo možno toto jako důkaz hodnotit a v tomto směru soud I. stupně opravdu pochybil. Rovněž tak, pokud jde o hodnocení výpovědí svědků , MUDr. DXXXXX a MUDr. SXXXXX, jejichž výpovědi lze použít toliko v tom rozsahu, kde se týkají skutečností a událostí vztahujících se k projednávané věci a nikoliv v obecném rozsahu, stran odborných závěrů, neboť tito svědci nebyly vyslýcháni obecně jako lékaři znalci. Ani tato pochybení soudu I. stupně (která nelze v souvislosti s celou věci považovat za podstatná) nemohla však narušit konzistentní obraz důkazního řízení, provedeného soudem I. stupně, kdy odvolací soud zdůrazňuje, že dokazování je doménou soudu I., stupně a má za to, že skutková zjištění tímto soudem učiněná jsou stabilizovaná a nezvratná. Zvláště pak dospěl odvolací soud k jednoznačnému závěru o tom, že správným postupem soudu I. stupně byl vypracován Lékařskou fakultou Univerzity Karlovy – Plzeň posudek sestávající ze tří částí, který je nepochybně základem dokazování soudu I. stupně, kdy nelze pominout, že přímými svědky celé události byli toliko samotná obžalovaná, dále Paulina PXXXXX, Jerzy PXXXXX, částečně pak MUDr. HXXXXX a výpovědi ostatních svědků jsou víceméně výpověďmi zprostředkovanými. Zásadním důkazem pro posouzení věci byl tedy zmíněný odborný, ústavní znalecký posudek, sestávající ze tří částí. Z tohoto znaleckého posudku z části týkající se oboru gynekologie a porodnictví vyplynulo, že těhotenství Pauliny PXXXXX , nar. XXXXX je třeba označit za rizikové. V tomto smyslu odvolací soud znovu poukazuje na tu skutečnost, že u znaleckého posudku se jedná o odborná vyjádření , která pokud jde o jejich odbornost, nemohou být ve své podstatě rozebírána a hodnocena ani soudem, ani obžalovanou, ani státním zástupcem, neboť tím by byla popírána celé odborná podstata úkolů znalce, respektive znaleckého ústavu v trestním řízení a proto ve smyslu ustanovení § 110 tr.ř. ve výjimečných a zvlášť obtížných případech vyžadujících zvláštního vědeckého posouzení může v řízení před soudem předseda senátu přibrat vědecký ústav , vysokou školu nebo instituci specializovanou na znaleckou činnost k podání znaleckého posudku. Další podmínky jsou určeny v § 110 odst. 2 – 4 trestního řádu. Takováto instituce pak může být přibrána , aniž by předtím byl podán jiný znalecký posudek, eventuálně k posouzení tohoto znaleckého posudku. Soud I. stupně zde však přibíral ústav nově a tento znalecký posudek sestávající ze tří částí je třeba v tomto smyslu jednoznačně akceptovat. Posudek ústavu se pak podává písemně a jako důkaz se vždy provádí jeho přečtení, ke kterému není třeba souhlasu stran, kdy výslech zpracovatelů znaleckého posudku není pro trestní řízení v tomto smyslu nezbytným. Pokud jde tedy o část tohoto znaleckého posudku z oboru gynekologie a porodnictví, jak bylo shora uvedeno, konstatuje, že v daném případě porod začal předčasným odtokem plodové vody a doba mezi odtokem plodové vody a porodem plodu činila 42 hodin a 54 minut. Záznamy o porodní křivce, vypracované obžalovanou byly označeny znalci za nedostatečné a údaje o vaginálním vyšetření rodičky v rozporu s údaji uváděnými svědkyní PXXXXX a nelze jednoznačně zjistit, zda se jednalo o nepostupující porod. Znalci uzavřeli, že péče při porodu ze strany obžalované byla „non lege artis“, kdy zdravotní dokumentace vykazuje formální nedostatky i při respektování toho, že v České republice neexistuje doporučení pro vedení domácího porodu a nelze jednoznačně specifikovat technické vybavení, potřebné při porodu v domácnosti. Znalci však jednoznačně uvedli, že po 12
pokračování
8
7To 437/2011
hodinách po odtoku plodové vody se na základě vyšetření vzorku krve aplikují antibiotika a rizikový a patologický porod je nutné vést v porodnici, kdy nastane-li předčasný odtok plodové vody, jde přinejmenším o porod rizikový. Přitom však aplikaci léků, urychlujících porod či antibiotik může indikovat toliko lékař. Z toho pak znalci dovodili, že kvalifikovaná porodní asistentka je kompetentní k vedení fyziologického porodu a k jejím kompetencím patří včasné rozpoznání změny fyziologického porodu na porod nefyziologický a právě pozdní reakce obžalované a její postup non lege artis byl příčinou nepříznivého stavu novorozence, kdy došlo k hypoxii plodu. I když nelze přesně zjistit, z jakého důvodu k hypoxii došlo, přítomnost mekonia v ústech novorozence svědčí pro proběhlou hypoxii plodu v průběhu porodu. Pokud jde o znalecký posudek z oboru neonatologie, tento konstatuje, že není jasné, jak obžalovaná stanovila srdeční akci dítěte po narození a jak dítě vyšetřila. Vyplývá pak z něho, že minimální technické vybavení pro případ resuscitace novorozence po porodu je stanoveno ve více různých zdrojích a u každého porodu musí být zdravotník schopný tuto provést. Dle znalců Anatol PXXXXX vyžadoval okamžitou resuscitační péči, neboť při porodu došlo k porodní asfyxii a genetická ani vývojová vada u dítěte nebyla následně zjištěna. Znalci pak dospěli k názoru, že ještě po převozu dítěte do nemocnice nebyl stav dobrý a dítě následně zemřelo ve věku zhruba 20 měsíců na komplikace související právě s porodní asfyxií. Těžké poškození mozku dítěte svědčí o dlouhotrvajícím, nedostatečném okysličování mozku dítěte. Následně pak třetí část znaleckého posudku z oboru patologie a soudního lékařství uzavírá, že bezprostřední příčinou smrti dítěte byl oboustranný hnisavý lalůčkový zánět plic (viz pitevní nález) a chlapec utrpěl těžkou porodní asfyxii s těžkým hypoxicko-ischemickým poškozením mozkové tkáně, trpěl těžkou psychomotorickou retardací, spastickým postavením všech končetin a sekundárně se u něho projevila padoucnice. Posudek uzavírá, že smrt dítěte byla v příčinné souvislosti s hypoxicko ischemickým poškozením mozku, které vzniklo v důsledku těžké porodní asfyxie. Městský soud v Praze jako soud odvolací pak uzavírá, že se jedná o hodnocení odborné a zásadní a v tomto smyslu soud I. stupně nepochybil. K jednotlivým odvolacím námitkám obžalované pak lze uvést následující. Zásadním pochybením obžalované bylo to, že nerozpoznala změnu fyziologického porodu na porod patologický. Od té doby již neměla jako porodní asistentka oprávnění sama porod vést a při absenci speciálních předpisů, které pro vedení domácího porodu na území ČR neexistují, se měla řídit předpisy obecné povahy nejblíže použitelnými. Pokud jde pak o mezinárodní standardy, na které se opakovaně obžalovaná odvolává, je třeba zdůraznit, že tyto se týkají vedení fyziologického porodu porodní asistentkou, nikoliv porodu patologického, tedy nenormálního, tedy nefyziologického, jak byl znalci průběh porodu Pauliny PXXXXX, nar. XXXXX kvalifikován. Pokud jde tedy o porušení práva obžalované na spravedlivý proces a odepření práva na
pokračování
9
7To 437/2011
obhajobu, neshledal tuto odvolací námitku soud I. stupně důvodnou. Znalecký posudek tak, jak byl soudem opatřen, považuje odvolací soud za dostatečný a námitky obžalované v tomto smyslu, aby byl přijmut znalec jiný, nikoliv z území českého státu , ale aby byl pověřen znalec ze zahraničí , nemůže odvolací soud akceptovat. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni je ústavem, který je oprávněn ústavní posudek (jak bylo shora vysvětleno) podávat. Pokud jde o výslechy svědků opakovaně zdůrazňované a prolínající se v celém odvolání obžalované, má odvolací soud za to, že všechny výslechy svědků navrhované obžalovanou by skutečně nemohly věc blíže objasnit, protože se nejednalo o jakákoliv přímá svědectví. V tomto smyslu nelze souhlasit s námitkami uváděnými obžalovanou, že by se obvodní soud s těmito návrhy obžalované nevypořádal (viz č.l. 34,35 odůvodnění napadeného rozsudku). Pokud jde o tvrzení o nekompletní informaci, podané Paulinou PXXXXX obžalované, nelze tuto skutečnost jednoznačně vyvrátit, nicméně i kdyby tomu tak skutečně bylo, což však z výpovědi Pauliny PXXXXX jednoznačně nevyplývá, přesto v momentě, kdy došlo ke změně fyziologického porodu na porod nefyziologický a vzhledem k zásadám vedení porodu a rozsahu kompetencí porodní asistentky a lékaře, měla obžalovaná na takovouto situaci reagovat adekvátním způsobem a to vyhledáním lékařské pomoci. V tomto smyslu nemůže obstát ani jakýkoliv rozbor výrazu „nízkoriziková rodička“, jak na něj upozorňuje odvolání obžalované. Je třeba rovněž uvést, že odkazuje-li obžalovaná na mezinárodní příručky pro porodní péči Rady Národní zdravotní pojišťovny Holandska, nezpochybňuje odvolací soud význam těchto příruček , směrnic apod. , nicméně takovéto příručky lze použít pouze pokud porod probíhá naprosto normálně a na území České republiky je nezbytné se řídit předpisy zde platnými a existuje-li „právní vakuum“, na které poukazuje obžalovaná jako na do jisté míry polehčující okolnost či okolnost, navozující její beztrestnost, nelze se ztotožnit s tímto jejím názorem s poukazem na charakter nedbalostního jednání obžalované. V tomto smyslu je třeba poukázat na ustanovení § 5 zák.č. 140/1961 Sb., kdy základním předpokladem trestní odpovědnosti je bezpečné zjištění příčinného působení jednání obžalované na trestním zákonem chráněné společenské vztahy a toho, zda toto jednání nese všechny znaky zavinění , v daném případě ve smyslu § 5 tr.zákona. Přitom při zkoumání trestní odpovědnosti z hlediska příčinného vztahu je korektivem zavinění, jež musí přistoupit k příčinnému vztahu mezi jednáním a následkem; pokud přičítání následku postačí nedbalost, je třeba, aby pachatel , tedy obžalovaná, alespoň podle okolností a svých osobních poměrů, měl a mohl příčinný stav předvídat (R 50/68), o čemž v daném případě vzhledem k odborné kvalifikaci obžalované není jakýchkoliv pochyb. Přičemž nelze pominout ,že závěr o tom, zda tu je zavinění v jakékoliv formě, je závěrem právním a znalecké posudky, použité soudem, jsou jenom vodítkem k tomu, aby v souvislosti se všemi skutkovými okolnostmi případu soud toto zavinění mohl potvrdit, eventuálně vyvrátit. Proto lze dovodit, že povinnost předvídat možnost způsobení poruchy nebo ohrožení zájmu chráněného trestním zákonem při výkonu některých povolání, vyplývá nejen z předpisů publikovaných ve Sbírce zákonů, ale i z obecných směrnic a předpisů v konkrétních případech používaných. V tomto smyslu pak nemohou obstát odvolací námitky obžalované, poukazující na tu skutečnost, že v České republice neexistuje znalec, který by mohl posoudit správně průběh jednání obžalované jako porodní asistentky. Lze však dát za pravdu obžalované, pokud jde o hodnocení výpovědí svědků DXXXXX a SXXXXX, což již bylo shora uvedeno.
pokračování
10
7To 437/2011
Pokud poukazuje obžalovaná na neúplnost a nejasnost skutkových zjištění a nesprávnost hodnocení důkazů, ani tato její odvolací námitka nemůže obstát. V tomto smyslu poukazuje znovu ( poněkud nestejnorodě) obžalovaná na informace poskytnuté Paulinou PXXXXX, kdy však odvolací soud , ač je nepochybné, že soud I. stupně do jisté míry tyto skutečnosti vzal za prokázané a zohlednil je, s poukazem na shora uvedené, má zato, že i za takovéto situace nastal moment, kdy již nebyla obžalovaná sto dále domácí porod provádět s odkazem na běžné standardy, užívané při nemocničním porodu v České republice a situaci, kdy se dostala do stádia ve kterém porod může vést toliko lékař. Pokud jde o poukaz obžalované na nevěrohodnost výpovědi Pauliny PXXXXX, má odvolací soud za to, že se s tímto problémem soud I. stupně dostatečně vyrovnal. Pokud poté odvolatelka hodnotí opětovně odborné otázky, týkající se délky porodu, jeho charakteru, odtoku plodové vody atd., má odvolací soud za to, že nelze vycházet z jiných závěrů, než ze závěrů učiněných odborným ústavním znaleckým posudkem a nelze zde aplikovat ani subjektivní úvahy obžalované, eventuálně částečně takto naznačené i soudem I. stupně a je nezbytné vycházet toliko z objektivních skutečností, vyplývajících ze znaleckého posudku. Jedná se i o otázku vaginálního vyšetření , monitorování průběhu porodu, monitoraci ozev plodu přístrojem DOPPLER apod. Pokud rozebírá odvolatelka přítomnost mekonia na těle Anatola PXXXXX, poté soud I. stupně vycházel jak z výpovědi obžalované , tak i z výpovědi MUDr. HXXXXX a dále z výpovědí manželů PXXXXX a i následně ze zprávy ústavu, kam bylo dítě odvezeno k hospitalizaci a zejména ze závěrů znaleckých posudků. Stanovení poruchy dýchání dítěte jak z výpovědí MUDr. HXXXXX, tak i zprávou záchranné služby, je zcela jednoznačné. Pokud si ušpinění dítěte nevšiml otec, nelze jeho výpověď v tomto smyslu označit za zcela jednoznačnou, neboť je třeba přihlédnout i k charakteru bytu, kde k domácímu porodu došlo, způsobu osvětlení, což lze vše dokumentovat, jak z fotodokumentace založené ve spise, tak i z výpovědi MUDr. HXXXX, ale i Pauliny PXXXX a potažmo i samotné obžalované. Pokud tedy v odvolání poukazuje odvolatelka na nezbytnost posouzení v tomto smyslu i výpovědi Pauliny PXXXXX s odkazem na její možné rozrušení po porodu, nebylo by možno dosáhnout objektivního posouzení s odkazem na časový odstup a subjektivní psychické pochody u jednotlivých osob v souvislosti s traumatickým prožíváním porodu. Jednalo by se tedy toliko o informace obecné, kdy skutečnost, že porod , zvláště za takovýchto okolností , je záležitostí traumatickou, je naprosto nesporná. Přesto však nelze zjistit jednoznačné rozpory , týkající se stavu Anatola PXXXXX v době příjezdu záchranné služby, kdy je nezbytné dodat, že prostředí, ve kterém byl domácí porod veden, bylo rovněž zcela nevhodné. Pokud jde o zprávu ÚPMD, že v dýchacích traktu novorozence již nebylo mekonium nalezeno, koresponduje tento fakt jednoznačně i stvrzením lékařky, která popsala způsob resuscitace opakovaný a to vzhledem k ucpávání dýchací trubičky právě mekoniem. Ani tvrzení obžalované, že nezodpovězení otázky, kdy došlo k hypoxii plodu (tedy jeho odkysličení), může jednoznačně ovlivnit rozhodnutí o vině obžalované, nemá oporu v provedených důkazech, neboť ze znaleckého posudku ústavu (díl 3) jednoznačně vyplynulo, že smrt dítěte byla v příčinné souvislosti s hypoxicko ischemickým poškozením mozku, které vzniklo v důsledku těžké porodní asfyxie. V této souvislosti je možno poukázat na to, že ačkoliv obžalovaná ve svém odvolání poukazuje na nesprávnost hodnocení důkazů soudem, pokud jde o výpověď svědků MUDr. DXXXXX a SXXXXX, sama pak argumenty těchto svědků ve stádiu, kdy vypovídali nad rámec svého svědeckého postavení před soudem, užívá ve svůj prospěch a zcela tím své předchozí námitky popírá. Stran nedostatečné resuscitace ze strany obžalované pak tato interpretuje dobu oživování narozeného dítěte jednoznačně ve svůj prospěch i když lze připustit, že hodnocení soudu I. stupně v tomto smyslu se jeví poněkud subjektivním, kdy
pokračování
11
7To 437/2011
nepochybně obžalovaná ve stádiu, ke kterému po porodu dítěte došlo, si plně uvědomovala svoji odpovědnost a snažila se jí dostupnými metodami dítěti pomoci, o čemž přirozeně není pochyb, když z jejího popudu byla zavolána i záchranná služba, avšak jedná se o stádium jednání obžalované již za hranicí, kterou naplnila svojí trestní odpovědnost. Nemůže pak obstát ani její argument, že sama lékařka záchranné služby uvedla, „že na místě byl zmatek“, neboť takovýto expresivní výraz jistě jednoznačně vyjadřuje situaci, kdy se nepochybně všichni zúčastnění snažili o zachování života narozeného Anatola PXXXXX. Nelze však pominout, že je zcela nepřípadná odvolací námitka obžalované, že vzhledem k nastalým podmínkám a skutečnostem byla sama na zajištění této pomoci novorozenci a nemohla dělat více věcí najednou, neboť tato její odvolací námitka popírá její předchozí tvrzení o nekomplikovanosti vedení porodu a následné resuscitaci narozeného dítěte a přímo k této lze kontrovat nesprávným postupem obžalované, která ve své podstatě neodhadla již dříve závažnost nastalé situace. Rovněž tak zcela nepřípadně působí námitka obžalované, že resuscitovala dítě vzhledem k dostupným prostředkům, které měla, kdy žádné požadavky na vybavení porodní asistentky u nás v té době neexistovaly a nelze jí tedy přičíst k tíži, že je neměla. V tomto smyslu lze opětovně poukázat na ustanovení § 5 tr.z. shora citované. Pokud odvolatelka poukazuje na nesprávné a nekvalifikované posouzení věrohodnosti své osoby a dalších osob, odvíjející se od nepravdivého údaje, obžalovanou uvedeného v záznamu o průběhu porodu (tedy uvedení nesprávné doby odtoku plodové vody), nemůže obstát námitka obžalované o tom, že se do jisté míry snažila tímto způsobem ochránit Paulinu PXXXXX, neboť jako kvalifikovaná porodní asistentka, čehož se opakovaně dovolává, měla jednoznačně uvést údaje odpovídající skutečnosti. Soud odvolací nemůže rovněž akceptovat odvolací námitky poukazující na to, že by obžalovaná byla soudem I. stupně „blamována“ či podobně, kdy takovéto expresivní výrazy v podstatě nemohou vyjádřit jakékoliv konkrétní relevantní námitky obžalované toliko s poukazem na její hodnocení rozsudku soudu I. stupně jako na nesprávné, účelové a selektivní. Pokud jde o věrohodnost dalších osob svědků vychází soud při hodnocení těchto výpovědí z hodnocení důkazů jako takových jak samostatně, tak i v jejich souhrnu a námitky obžalované neustále poukazující na „mýty českého porodnictví“, nemohou obstát s přihlédnutím k obecně známým objektivním výsledkům českého zdravotnictví, porodnictví a péče o dítě, obecně uznávaným širokou veřejností i světovou odbornou veřejností, kdy se jedná o skutečnosti naprosto nesporné – notoriety. V daném případě je třeba poukázat na to, že námitky obžalované velmi často poukazují na nesprávný přístup státních orgánů a potažmo soudů při hodnocení domácích porodů v České republice, kdy však takováto situace a takovéto námitky jsou zcela neadekvátní, neboť před soudem stojí obžalovaná Ivana KXXXXX jako kvalifikovaná porodní asistentka s dosaženým vzděláním a soud řeší otázku její viny a potažmo otázku její nedbalosti, nikoliv tedy společenské a i rádoby politické úvahy, týkající se adekvátnosti či neadekvátnosti, transparentnosti či netransparentnosti domácích porodů jako takových. K těmto úvahám jsou kompetentní odborné orgány, nikoliv soud. V tomto smyslu nemohou obstát ani zcela subjektivní invektivy, uvedené na mnoha místech podaného odvolání ze strany obžalované, kdy odvolatelka opomíjí, že ve smyslu ustanovení § 245 a následujících tr.ř. , je patrno, že odvolání musí být ve stanovené lhůtě odůvodněno tak, aby bylo patrno, ve kterých výrocích je rozsudek napadán a jaké vady jsou vytýkány nebo řízení, které rozsudku předcházelo. Odůvodnění odvolání má totiž umožnit odvolacímu soudu lepší přípravu
pokračování
12
7To 437/2011
odvolacího řízení, nezbavuje však tento soud přezkoumané povinnosti ve smyslu ustanovení § 254 tr.ř. Další odvolací námitky obžalované se týkají hodnocení rizikovosti rodičky a zatajování informací svědkyní PXXXXX. V tomto smyslu je třeba poukázat na to, že odvolací soud se již tímto problémem, prolínajícím se celým odvoláním obžalované, opakovaně zabýval. Z důkazů, které jsou ve spise, je patrno, že P. PXXXXX navštěvovala nejdříve poradnu MUDr. DXXXXX, absolvovala i lékařskou prohlídku u MUDr. KXXXXX v NXXXXX a nepochybně byla označena za rizikovou rodičku a to i s poukazem na to, jaký druh těhotenské poradny zpočátku navštěvovala a s poukazem na výpověď svědka DXXXXX stran zdravotního stavu (krevního tlaku) Pauliny PXXXXX. Bylo možno předpokládat i určité její odborné vzdělání v tomto smyslu vzhledem k tomu, že i ona studovala obor porodní asistentka. K tomu, zda Paulina PXXXXX zatajila některé údaje, které mohly být závažné k provedení porodu v domácnosti, se soud I. stupně jednoznačně vyjádřil a odvolací soud se již dříve rovněž k této skutečnosti vyjádřil s poukazem na nespornou míru odpovědnosti obžalované. Pokud pak poukazuje na odvolatelka na absenci „protiprávnosti“ svého jednání a nesprávný závěr znaleckého posudku o jejím postup non lege artis, jedná se víceméně do jisté míry o sociologický rozbor tohoto pojmu a opětovný poukaz na nedostatečnou právní úpravu domácích porodů na území České republiky. Soud I. stupně se však i s touto otázkou dostatečnou vypořádal a to zejména na straně 40 odůvodnění napadeného rozsudku, když poukázal na jednotlivé právní předpisy na území ČR existující : zejména zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. § 11 odst. 1, podle kterého měla obžalovaná jednoznačně povinnost poskytnout péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy vykonávat své povolání „lege artis“, svědomitě, poctivě a s vědomím odpovědnosti tak, jak je blíže v tomto předpisu specifikováno. Pokud pak obžalovaná odkazuje na Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, uveřejněnou pod číslem 96/2001 Sb. Ministerstva zdravotnictví, je nesporné, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, je nutno provádět v souladu s profesními povinnostmi a standardy. Soud I. stupně vysvětlil i porušení ustanovení § 12 a odst. 1 zák.č. 20/1966 Sb. , kdy obžalovaná zanedbala personální a technické vybavení při vedení domácího porodu, byť bylo možno toto v inkriminovaném období odvozovat toliko od zák. č. 160/92 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních (ustanovení § 4 odst. 1). Soud I. stupně poukázal na předpisy Ministerstva zdravotnictví ČR -metodiku vybavení porodnického pracoviště a vedení porodů v České republice uveřejněnou ve Věstnících Ministerstva zdravotnictví, jak je konkrétně specifikováno v odůvodnění napadeného rozsudku, kdy v tomto smyslu zmiňuje soud I. stupně i předpisy předložené, (resp.směrnice ze seznamu WHO) obžalovanou, které poukazují rovněž na nezbytnost výbavy při vedení porodu, která by sloužila k následné resuscitaci narozeného dítěte, kterou nelze obecně , jak je všeobecně známo, nikdy v souvislosti s porodem dítěte, ať již fyziologickým či nikoliv, pominout. Pokud poukazuje obžalovaná na absenci příčinné souvislosti mezi údajným porušením povinnosti a následkem, respektive účinkem, který nastal, nelze se rovněž s jejími odvolacími námitkami ztotožnit. Právě od momentu, kdy obžalovaná měla zaregistrovat
pokračování
13
7To 437/2011
změnu fyziologického porodu na porod patologický, nebyla již oprávněnou osobou k vedení tohoto porodu, jak vyplynulo ze znaleckého posudku ústavu a měla tedy zajistit porod svědkyně Pauliny PXXXX v porodnici. V tomto smyslu lze odkázat již na údaje shora odvolacím soudem uvedené. Označuje-li pak odvolatelka předmětný rozsudek soudu I. stupně za zmatečný a nepřezkoumatelný, nemůže se s těmito závěry jednoznačně odvolací soud ztotožnit, neboť závěry, ke kterým soud I. stupně dospěl, pokud jde o právní kvalifikaci jednání ve smyslu ustanovení § 224 odst. 1, 2 tr.zákona lze považovat za naprosto správné, kdy právě v důsledku nového následku a to smrti dítěte musela být změněna právní kvalifikace jednání obžalované, kdy však nedošlo k pochybení soudu I. stupně (jak bylo shora uvedeno) a jednání bylo naprosto správně kvalifikováno podle trestního zákona proto, že takovýto postup byl pro obžalovanou v souladu s ustanovením § 2 odst. 4 zák.č. 40/2009 Sb. příznivější. V tomto smyslu lze považovat i trest, který byl uložen obžalované za zcela adekvátní. Vzhledem k její naprosté dosavadní bezúhonnosti vycházel soud I. stupně z ustanovení § 23 odst. 1 a § 31 odst. 1 tr.zákona a uložil této trest odnětí svobody v rozsahu shora uvedeném, tedy v rozsahu dvou let s podmíněným odkladem výkonu tohoto trestu na dobu pěti let. V této souvislosti, neboť obžalovaná jednoznačně porušila důležitou povinnost, vyplývající z jejího povolání a uloženou jí podle zákona, zcela adekvátně byl uložen i trest zákazu činnosti, spočívající v zákazu povolání porodní asistentky na dobu pěti let v souladu s ustanovením § 49 odst. 1 a § 50 odst. 1 tr.zák. Pokud jde o námitky obžalované stran nesprávného rozhodnutí o náhradě škody poškozené organizaci, je třeba uvést následující:Poškozená organizace a to Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví se sídlem Praha 4, Roškotova 1225/1 se řádně připojila k trestnímu řízení dne 11.1.2011. Vyčíslila ke dni 18.12.2009 škodu ve výši 1.048,522,- Kč, kterou následně rozšířila o náklady péče o dítě, jak je patrno z č.l. 326 trestního spisu na částku 1.604.141,- Kč. V této souvislosti je třeba poukázat na to, že tento nárok poškozené byl uplatněn řádně a včas, jak je patrno i z protokolu o hlavním líčení ze dne 12.1.2011 a soud I. stupně v žádném případě nepochybil, byť se zástupce poškozené organizace jednání nezúčastnil, avšak v písemných vyjádřeních na svém nároku trval a vyjádřil se i k nedůvodnosti odvolání obžalované v tomto rozsahu v souvislosti s odvolacím řízením, vedeným u Městského soudu v Praze. Následně byl doplněn rozsah způsobené škody podáním učiněným vůči soudu I. stupně, jak je patrno z č.l. 536 a 664 trestního spisu na částku 2.702.071,- Kč. Je třeba konstatovat, že návrhy poškozené pojišťovny byly činěny v souladu s ustanovením § 43 odst. 2 tr.ř. , kdy částka 2.702.071,- Kč představuje vynaložené náklady léčení Anatola MXXXXX PXXXXX, nar. XXXXX pojištěnce OZP, které OZP proplatila zdravotnickým zařízením a to po prověření vyplacených částek revizním lékařem OZP. Tyto náklady léčení byly skutečně vynaloženy v příčinné souvislosti s poškozením zdraví, způsobeným trestným činem, kterého se obžalovaná dopustila a byly vyúčtovány a proplaceny v souladu s vyhláškou č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve znění pozdějších předpisů. Nelze totiž přehlédnout, že zdravotní stav jmenovaného byl v průběhu jeho života opakovaně kritický a dítě přežívalo jen díky vysoké lékařské péči, poskytovanému zdravotnictvím České republiky. Proto soud I. stupně rozhodl naprosto správně v souladu s ustanovením § 228 odst. 1 tr.ř. tak, že určil obžalované povinnost nahradit poškozené Oborové zdravotní pojišťovně, zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví škodu ve výši 2.702.071 ,- Kč.
pokračování
14
7To 437/2011
V tomto smyslu rovněž soud I. stupně nepochybil, neboť dospěl-li k závěru o vině obžalované, s touto nepochybně souvisí i závěr o její povinnosti k náhradě škody ve smyslu citovaného ustanovení § 228 odst. 1 tr.ř. K doplnění je ještě třeba uvést, že rozsudkem Nejvyššího správního soudu, sp.zn. 4Ads 24/2011 ze dne 31. srpna 2011 bylo rozhodnuto v právní věci žalobkyně Ivy KXXXXX proti žalovanému Ministerstvu zdravotnictví se sídlem Palackého náměstí 375/4, Praha 2 o kasační stížnosti žalobkyně proti usnesení Městského soudu v Praze ze dne 31.1.2011, č.j. 5Ca 378/2007-47 tak, že kasační stížnost byla zamítnuta a žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti. Jmenovaná brojila proti rozhodnutí Magistrátu hlavního města Prahy ze dne 23.7.2007, č.j. MHMP/307600/07/ZDR, jak blíže vyplývá z předmětného rozsudku Nejvyššího správního soudu v Brně. Z těchto všech důvodů bylo odvolání obžalované jako nedůvodné dle § 256 tr.ř. zamítnuto.
Poučení:
Proti tomuto usnesení n e n í další řádný opravný prostředek přípustný. Za splnění podmínek § 265a a § 265b trestního řádu však lze proti němu podat dovolání, a to ve lhůtě dvou měsíců od jeho doručení prostřednictvím soudu, který ve věci rozhodoval v prvním stupni. O dovolání rozhoduje Nejvyšší soud České republiky. Právo podat dovolání přísluší nejvyššímu státnímu zástupci pro nesprávnost kteréhokoli výroku rozhodnutí soudu, a to ve prospěch i v neprospěch obviněného, a dále obviněnému pro nesprávnost výroku rozhodnutí soudu, který se ho bezprostředně dotýká. Obviněný tak může učinit pouze prostřednictvím obhájce. Podání obviněného, které nebylo učiněno prostřednictvím obhájce, se nepovažuje za dovolání, byť bylo takto označeno. V dovolání musí být vedle obecných náležitostí podání (§ 59 odst. 3 trestního řádu) uvedeno, proti kterému rozhodnutí směřuje, který výrok, v jakém rozsahu i z jakých důvodů dovolatel napadá a čeho se domáhá, včetně konkrétního návrhu na rozhodnutí dovolacího soudu s odkazem na zákonné ustanovení § 265b odst. 1 písm. a) – l) trestního řádu nebo § 265b odst. 2 trestního řádu, o které se dovolání opírá. Nejvyšší státní zástupce je povinen v dovolání uvést, zda je podává ve prospěch nebo v neprospěch obviněného. Rozsah, v němž je rozhodnutí dovoláním napadáno, a důvody dovolání lze měnit jen po dobu trvání lhůty k podání dovolání.
V Praze dne 29. listopadu 2011 JUDr. Hana Hubáčková, v.r. Předsedkyně senátu Za správnost vyhotovení:Martina Trantinová
17.4.
USNESENÍ MĚSTSKÉHO SOUDU V PRAZE ZE DNE 18. LEDNA 2012, SP. ZN. 1 NC 1/2012
100
