MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra porodní asistence a zdravotnického záchranářství Studijní obor Zdravotnický záchranář
Porody mimo zdravotnické zařízení Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Autor práce:
PhDr. Radka Wilhelmová Ph.D.
Dominik Šašinka
Brno 2016
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové s využitím zdrojů uvedených v seznamu literatury a pramenů.
V Brně dne 14. dubna 2016
………………………. podpis autora
Poděkování Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové Ph.D. za rady, připomínky, pomoc a podpůrné vedení při zpracování této bakalářské práce.
ABSTRAKT Práce zkoumá zkušenosti pracovníků zdravotnické záchranné služby s porody mimo zdravotnické zařízení a ukazuje neobvyklost situací, kde byli někteří pracovníci nuceni rodit. Najdeme zde i přehled kompetencí zdravotnických záchranářů. Dále porodní proces a postup při porodu. Klíčová slova: porod, mimo zdravotnické zařízení, legislativa
ABSTRACT This dissertation examines the experiences of emergency workers witch childbirth outside health facilities and shows the unusual characteristics of situations where the workers were forced to assist witch childbirth. It will include a summary about paramedic´s expertise. There will also be a summary of the proces of childbirth and the steps involved in the proces. Keywords: bidr, outside a medical facility, legislation
OBSAH
Úvod ........................................................................................................................................... 7 1.
2.
Porod................................................................................................................................... 8 1.1.
Definice, klasifikace .................................................................................................... 8
1.2.
Mechanismus porodu ................................................................................................... 8
1.3.
Porodní doby ................................................................................................................ 9
1.3.1.
I. doba porodní .................................................................................................... 10
1.3.2.
II. doba porodní .................................................................................................. 10
1.3.3.
III. Doba porodní ................................................................................................ 10
1.3.4.
IV. čtvrtá doba porodní ....................................................................................... 11
Spontánní porod mimo zdravotnické zařízení .................................................................. 12 2.1.
Hodnocení situace ...................................................................................................... 12
2.2.
Postup při porodu v přednemocniční péči ................................................................. 13
2.2.1. 2.3.
Postup při porodu koncem pánevním ................................................................. 14
Kontrola vitálních funkcí ........................................................................................... 15
2.3.1.
Novorozenec ....................................................................................................... 15
2.3.2.
Rodička: .............................................................................................................. 16
2.4.
Porodnický balíček .................................................................................................... 17
2.4.1.
Obsah .................................................................................................................. 17
2.4.2.
Návod k použití .................................................................................................. 17
2.5.
Kompetence ............................................................................................................... 17
3.
CÍLE PRÁCE ................................................................................................................... 20
4.
Metodika práce ................................................................................................................. 21 4.1.
Metodika získávání informací.................................................................................... 21
4.1.1.
Vzorek respondentů ............................................................................................ 21
4.1.2.
Způsob zpracování a analýzy informací ............................................................. 21
4.2.
Výsledky kvalitativního průzkumu ............................................................................ 22
4.3.
Výsledky a jejich analýza .......................................................................................... 38
4.4.
Souhrnné vyhodnocení vzhledem k cílům práce ....................................................... 45
5.
Diskuze ............................................................................................................................. 46
6.
Závěr ................................................................................................................................. 48
7.
Seznam literatury a pramenů ............................................................................................ 50
8.
Seznam tabulek ................................................................................................................. 51
ÚVOD Porody mimo zdravotnické zařízení jsou situace, do kterých se každý záchranář, lékař nebo sestra sloužící na ZZS během svého působení setká. Není to sice tak časté, ale i přesto by měl být každý pracovník na tuto situaci připravený, i kdyby se s tím měl setkat pouze jednou za celou kariéru. Ve hře jsou dva životy, které se nenachází za normálních okolnosti v bezprostředním ohrožení. V dnešní době se rozmáhá trend porodu v domácnosti a i to je další důvod proč by měl být pracovník ZZS připraven rodit i v improvizovaných podmínkách. Práce v teoretické části shrnuje porodní proces a jeho mechanismus, také je v ní uveden seznam úkonů, které po porodu je zapotřebí provést s novorozencem a rodičkou pro zjištění a kontrolu zdravotního stavu. Dále jsou v teoretické části práce sepsány kompetence zdravotnického záchranáře ne jen pro porod. V praktické části práce je na základě průzkumu vyhodnoceno, zda se každý z dotázaných s porodem mimo zdravotnické zařízení setkal a v jaké četnosti. Následuje ukázka situací, ve kterých pracovníci porod prováděli, o kterých se dočtete díky písemně zpracovaným rozhovorů. Zároveň je součástí praktické časti i souhrnná tabulku s výsledku výzkumu.
Cíle: Cíl 1 Prozkoumat zkušenosti dotázaných členů s porody mimo zdravotnické zařízeni. Cíl 2 Seznámení se se situacemi, do kterých se pracovníci dostávají. Cíl 3 Zjistit deficit v přípravě na tyto situace.
7
I. Teoretická část 1. POROD 1.1.
Definice, klasifikace
„Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodového vejce (plod, placenta, pupečník, plodová voda, plodové obaly) porozením z organismu matky. Porozeným plodem rozumíme novorozence se známkami života (cca od ukončeného 24 týdne těhotenství), nebo bez známek života s porodní hmotností 1000g nebo více. Za známky života považujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsaci pupečníku. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, jde o potrat. Pokud má plod porodní hmotnost menší než 500g, je klasifikován jako novorozenec pouze tehdy, pokud projevuje alespoň jednu známku života déle než 24 hodin. Pokud tuto podmínku nesplní, je klasifikován jako potrat. Z uvedeného vyplývá, že pro definici porodu živě narozených plodů jsou důležitější jeho životní projevy než ukončený týden těhotenství nebo hmotnost plodu. U vícečetného těhotenství rozhoduje o klasifikaci stav a hmotnost většího, respektive největšího plodu. Podle ukončeného týdne těhotenství klasifikujeme porod na:
předčasný porod. K porodu dojde před ukončením 38. týdne těhotenství,
porod v termínu. K porodu dojde v průběhu 39. - 42. týdne těhotenství a
potermínový porod. K porodu dojde po ukončeném 42. týdnu těhotenství.“1
1.2.
Mechanismus porodu
„Kontrakce jsou hlavním ‚motorem‘ porodu. Kontrakce vznikají v děložním fundu a postupně se šíří svalovinou.“2 Dolní část dělohy obsahuje menší objem svalových vláken a tím pádem je pasivní částí. Dochází zde k dilataci, v případě poruch kontrakcí (hypertonické kontrakce), v těchto místech dochází k poranění dělohy. Kontrakce trvají různě dlouho a mají různou sílu, ale při zkracování intervalu kontrakcí a jejich zesilování platí, že se blíží porod dítěte. V poslední fázi porodu mají kontrakce trvaní více jak 30 vteřin a doba mezi kontrakcemi se pohybuje cca 2-3 minuty. Během kontrakce je hmatatelný fundus, který se napřimuje, je 8
tonizovaný (tvrdý), při odeznění kontrakce měkne a klesá. K odtoku plodové vody může dojít v jakékoliv části porodu. Může se stát, že rodičkou není vůbec zaznamenán. V případě, že plodová voda neodteče a porod pokračuje, není to problém. Vak blan je možno propíchnout až při prořezávání hlavičky nebo zadečku. „Kontrakce svým účinkem způsobují rodičce bolesti v místech styku naléhající části s porodními cestami.“2 Při vstupování plodu do porodních cest, se bolest posouvá níže a zesiluje. Jak se vedoucí část plodu blíží k hlubině pánevní, rodička cítí zvětšující se tlak na konečník, ale při ústupu kontrakce tlak ustupuje, jelikož se vedoucí část vrací kousek zpět. Když plod dosáhne hlubiny pánevní a začne rotovat, tak je postupování plodu nezvratné. Stály tlak na kostrč a konečník nám ukazuje aktuální pozici plodu a dává nám najevo začátek konečné fáze porodu. Jakmile plod dokončí rotaci a postupuje úžinou, je nutné, aby rodička aktivně tlačila a napomohla kontrakcím, aby plod prošel nejužším místem pánve a dostal se do pánevního východu. „Je to kritické místo pro posádky ZZS, nemohou sledovat ozvy plodu a pokud rodička nespolupracuje, nedaří se koordinovat její tlačení s kontrakcemi, může dojít k hypoxii plodu a následnému porodu kompromitovaného novorozence. Během průchodu úžinou se objevuje i vedoucí část plodu mezi stydkými pysky, ale po ústupu kontrakce, se vrací do porodních cest. Dalším postupem se již vedoucí část nevrací a více a více se prořezává mezi stydkými pysky, čímž prochází pánevním východem a porod se chýlí ke konci.“2
1.3.
Porodní doby
Porodní proces rozdělujeme na tři, event. čtyři porodní doby. -
I. doba porodní – otevírací – je to období od nástupu pravidelných kontrakcí, které mění nález na čípku a brance, až do jejího otevření.
-
II. doba porodní – vypuzovací – období od zániku branky do vypuzení.
-
III. doba porodní – doba mezi vypuzením plodu a placenty.
-
IV. doba porodní – bývá někdy označováno období dvou hodin po vypuzení placenty.
9
1.3.1. I. doba porodní I. doba porodní je nejdelší. Většinou trvá u primapary 5-8hodin, u multipary 3-5 hodin. Sledujeme otevírání branky (odlišné u primapar a multipar). U primapar dochází k přibližování vnitřní branky k brance zevní. Po vymizení čípku se začíná otevírat děložní branka. U multipar dochází ke zkracování čípku zároveň s otevíráním branky.3 V I. době porodní sledujeme děložní stahy, jejich sílu, trvání a frekvenci, efekt na děložní čípek. Odtok plodové vody zjistíme pohledem. Odtékající čirá plodová voda s kousky plodového mázku je v pořádku. V případě odtoku zeleně zbarvené plodové vody s příměsí mekonia signalizuje možnou hypoxii plodu. Plodová voda spontánně odtéká obvykle na začátku nebo v průběhu 1. doby porodní.3 1.3.2. II. doba porodní Ve II. době porodní působí na vypuzování plodu nejen kontrakce dělohy, ale i aktivně rodička použitím břišního lisu. Porodní mechanismus je souhrn pohybů, které dělá postupující část plodu, nejčastěji je to hlavička a horní část trupu, při prostupu malou pánví. Hlavička během postupování pánví se musí otáčet do nejpříznivějších vzájemných poměrů. Kolem dolního kraje symfýzy se hlavička dostává z flexe do deflexe. I proto se rodí jako první nejníže položený bod tj. záhlaví. Po porodu hlavičky probíhá vnější rotace. Během II. doby porodní rodička aktivně spolupracuje na vypuzování plodu. Porodník musí rodičku vést, aby břišního lisu využívala během kontrakcí. Období mezi kontrakcemi by měla rodička využit k relaxaci. Po porodu hlavičky uchopíme dítě oběma rukama za ramena nebo v podpaží a vybavujeme ho v ose porodních cest, což jde obvykle snadno. Novorozenci pak odstraníme z úst hleny stíravým pohybem přes bradu. Odsávání rezervujeme jen pro hypoxické a ohrožené plody.3 1.3.3. III. Doba porodní III. doba porodní je rozdělená na dvě fáze – odlučování a vypuzování placenty. Důležité je, aby porodník v 1. fázi – odlučovací – vyčkal separace lůžka od stěny děložní. Fáze vypuzovací probíhá tak, že placenta se rodí nejčastěji středem a za ní následují blány, takže při tomto způsobu nedochází k žádnému většímu krvácení.3
10
1.3.4. IV. čtvrtá doba porodní Ve IV. době porodní, kterou někteří porodníci označují dobu dvou hodin po porodu placenty, je třeba rodičku pečlivě sledovat, protože je zvýšené riziko krvácení z náhle vzniklé děložní hypotonie.3
11
2. SPONTÁNNÍ POROD MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ Spontánní porody mimo zdravotnická zařízení bývají často bez komplikací a i vcelku rychle. Ve většině případů se jedná o vícerodičky při poloze plodu záhlavím. Porozen může být plod zralý a donošený, ale rychle probíhají i porody předčasné, při nichž je zapotřebí věnovat značnou péči nezralému novorozenci. Důležité je vyhodnocení situace, zda je dostatek času pro transport do nemocničního zařízení nebo je pro rodičku – matku a plod – novorozence bezpečnější provést porod v aktuálním prostředí a odložit transport až do porodní doby po ošetření novorozence a matky.4
2.1.
Hodnocení situace
K porodu v terénu se můžeme dostat v různých fázích probíhajícího porodu a podle toho plyne naše zhodnocení situace. Fázi porodu můžeme určit na základě pocitu rodičky. V případě, že rodička nepociťuje nutkavou potřebu tlačit a tlak na konečník, je dostatek času připravit se na případný porod nebo pro transport do specializovaného nemocničního zařízení. Základem je zjištění stádia porodu. 1. Transport je možný, porod během transportu je nepravděpodobný: Intervaly mezi kontrakcemi jsou delší než 5 minut, bolesti se objevují nad symfýzou nebo u kosti křížové. Naléhající část plodu začíná vstupovat maximálně do pánve. Vyšetření provádíme pouze zevní. Je dostatek času pro zjištění kompletní anamnézy s rizikovými faktory. Zejména u vícerodiček zjišťujeme informace o předchozích porodech, případných komplikacích, krvácení apod. Následně transportujeme do porodnice za monitorace základních vitálních funkcí, rodičku položíme na bok a sledujeme, zda se nemění stádium porodu během transportu. 2. Transport je možný, ale porod během transportu je pravděpodobný (vyhodnocujeme na základě anamnézy, předchozích porodech, dojezdu do nemocnice apod.): Kontrakce se objevují v intervalech kolem 3 minut a jsou silné, jestliže tlak na konečník po kontrakcích ustupuje - naléhající čas plodu pravděpodobně vstupuje do pánve a blíží se k hlubině. Zkontrolujeme fundus a pokud ženu transportujeme připravíme si potřebné vybavení pro porod (porodnický balíček, dětský ambuvak, 12
odsávačku, plenu nebo ručník). Během transportu monitorujeme vitální funkce rodičky a bedlivě sledujeme četnost kontrakcí a možnou změnu stádia porodu. 3. Transport je hraniční, porod velice pravděpodobný ještě před transportem: Frekvence silných kontrakcí 2-3 minuty, trvalý tlak na konečník, objevuje se nutkání tlačit při kontrakci – hlavička se objevuje v hlubině a může již rotovat. V případě dojezdového času do porodnice kolem 5 minut se můžeme pokusit o transport, ale musíme být připravení také na porod. Rozhodnutí zda riskovat cestu do porodnice nebo rodit na místě je velice složité. Porod může být po několika kontrakcích ukončen, ale může nastat problém při průchodu úžinou, v takovém případě trvá déle. V tuto chvíli je důležité zjistit průběh předchozích porodů u vícerodičky, a jak dlouho pociťuje kontrakce prvorodička. Je možné provést rektální vyšetření, jestliže jsme schopni zavést prst na více jak dvě falangy a teprve narazíme na vedoucí část plodu, je pravděpodobné, že ještě nevstupuje do úžiny a čas na transport by mohl být. Záleží, jak daleko je k sanitnímu vozu, zda je rodička nesena na sedačce nebo jde. Vertikalizace rodičky může porod urychlit. Neustále musíme mít u sebe pomůcky k porodu a ošetření novorozence. Pokud se rozhodneme rodičku transportovat, sledujeme změny stavu a ihned zastavíme, jestliže jsou známky dalšího postupu s nucením tlačit. Monitorujeme základní vitální funkce. 4. Transport je kontraindikován: Silné kontrakce po 2 minutách, lak na konečník, pocit laku i na hrázi, neustále nutkání tlačit, při vyšetření je možné vidět již prořezávající se hlavičku. Připravíme se k porodu. Rychlé odebrání anamnézy, poučení rodičky o spolupráci při porodu, nachystat si porodnický balíček a pomůcky k ošetření novorozence. Při nejistotě můžeme provést rektální vyšetření, měli bychom cítit těsně za konečníkem vedoucí část plodu. Vyšetříme základní vitální funkce a zajistíme žílu. Myslíme především na komfort rodičky – na intimitu a teplo.2
2.2.
Postup při porodu v přednemocniční péči
Pro začátek je důležité zajistit pro rodičku soukromí, odebrat anamnézu farmakologickou, alergickou a gynekologickou, prostudovat těhotenskou knížku. Rodičku uložíme do polohy na zádech pokrčenými dolními končetinami. Rodičku vyzveme, aby během kontrakcí tlačila. Nachystáme si porodnický balíček, další věci potřebné k porodu a dezinfikujeme vnější rodidla. 13
Levou rukou chráníme hráz. Pravou ruku položíme na prořezávající se hlavičku dítěte a usměrňujeme postup hlavičky. Hlavička se sklání dolů a porodí se většinou přední raménko, které poté následuje zadní raménko a dále rychlý porod trupu a nožek. Rutinní dsávání sekretu z dutiny ústní, hypofaryngu a nosních dírek v případě potřeby, jestliže dojde k jasné aspirace mekonia nebo jinak nefyziologicky zabarvené plodové vody (nejprve odsáváme z dutiny ústní, pak z nosních dírek, dodržení tohoto pořadí je velice důležité!). Dítě očistíme, osušíme, pokud je vše v pořádku, tak uložíme dítě matce na břicho, zakryjeme ho a nasadíme čepičku. Pupečník podvážeme na dvou místech přibližně 10 cm od pupku, přestřihneme mezi podvazy nebo peány a pahýly kryjeme. Vyhodnotíme skóre podle Apgarové (viz tabulka č. 1) v 1., 5. a 10. minutě po narození. Ve 3. době porodní by mělo dojít ke spontánnímu porodu placenty v PNP nemusíme čekat na porod placenty, označime sestup placenty peánem naloženým na pupečník těsně u rodidel), za pupečník v žádném případě netaháme. Porozenou placentu je nutno zabalit a transportujeme s sebou. Vedení dokumentace je samozřejmost (přesný čas porodu, pohlaví, skóre podle Apgarové). Dále následuje šetrný transport na porodnické oddělení. Transport avizujeme porodnici kam rodičku vezeme. V případě jakýchkoliv komplikací (porod koncem pánevním, gemini, závažné krvácení apod.) vždy konzultujeme postup s gynekologem cestou ZOS. V případě komplikovaného porodu vždy voláme druhou posádku ZZS. Jednu pro převoz novorozence a druhou pro převoz matky.5
2.2.1. Postup při porodu koncem pánevním Přibližně 4% dětí se rodí koncem pánevním, ale v dnešní době je tato indikace diagnostikována dlouho dopředu a proto je velká část dětí porozená operačně ještě před objevením kontrakcí. Riziko porodu koncem pánevním v přednemocniční péči je u předčasných porodů hlavně u rodiček, které nechodili do poradny.2
14
Indikace porodu v PNP: Indikací je, když zadeček již vystupuje před rodidla nebo mezi stydkými pysky jsou patrné obě hýždě. Plodová voda je odteklá. V případě, že je stav jiný, pokusíme se rodičku dopravit do porodnice.2 Při Průchodu úžinou se objevují hýždě plodu nebo genitál. Zadeček se prořezává přes stydké pysky hýžděmi a záda má plod buď zcela laterálně, nebo různě rotována. Záda nesmí být rotována ke konečníku. Základem je, aby rodička dobře spolupracovala, správně dýchala a tlačila, dík čemuž můžeme zamezit komplikacím. Je dobré mít zajištěnou žílu a přichystaných 5 jednotek oxytocinu (konzultace s lékařem). Zadeček přidržujeme plenou. Plod porodíme po pupečník, ten se stáčí ke konečníku, kdy při pokračující rotaci rodíme jedno raménka a poté druhé. Po porodu ramének a následně celých ručiček plod držíme jednou rukou za nožičky a druhou dáme ke krku, ten si dáme do vidličky mezi prsty a během kontrakce a tlačení plod potáhneme vertikálně (v rovině matky), aby hlavička dobře vstoupila do pánve matky. V případě vydatného tlačení se objeví krk před rodidly a hráz u konečníku se napíná. V tu chvíli plod začínáme překlápět k symfýze přes ruku, kterou máme na krku, přes hráz se rodí obličej plodu a následně i celá hlavička.2
2.3.
Kontrola vitálních funkcí
2.3.1. Novorozenec
Stav novorozence po porodu by se měl hodnotit v 1., 5., a 10. minutě podle dr. Virginie Apgarové 6 (viz tabulka 1)
odsajeme hleny z nosu a dutiny ústní.
Do 90 sekund by měl novorozenec začít spontánně dýchat a křičet, jinak začínáme s podpůrnou ventilací kyslíkem maskou č. 0 a novorozeneckým dýchacím vakem, frekvence dechu 30-40 dechů/min, dechový objem 15-20ml.
Je-li frekvence ozev pod 80/min, zahajujeme srdeční masáž, při frekvenci 80-100/min jen tehdy, jestliže se stav nelepší při ventilaci kyslíkem nebo dochází ke zpomalování srdečních ozev.
Po porodu dbáme na nezralost termoregulačního systému dítěte. Zabalíme jej do teplé pleny nebo deky a termofólie. Ošetříme i oči novorozence.7
15
Tabulka 1: Apgar skóre8
,,Hodnocení: 10
zdravý novorozenec
9 – 10 uspokojivé hodnoty 7–8
vyžaduje přechodnou podporu
>7
vyžaduje resuscitaci
0
klinické projevy smrti“9
2.3.2. Rodička:
Kontrola krvácení (krevní ztráty při fyziologickém porodu nepřesahují 300-500 ml)
V případě potřeby zajistíme žílu a podáváme uterotonika.
Na porod placenty čekat nemusíme. Obvykle k němu dochází do 30 minut po porodu dítěte. Pokud již byla placenta porozena, zkontrolujeme celistvost placenty a blan. Placentu zabalíme a bereme s sebou do zdravotnického zařízení.7
16
2.4.
Porodnický balíček
2.4.1. Obsah
Sterilní podložka
Sterilní rukavice
Roušky
Nůžky k přestřihnutí pupečníku nebo skalpel
Peán, svorky
Odsávačka pro novorozence
Tepelná fólie7 2.4.2. Návod k použití
Odtrhněte horní část polyethylenového obalu porodnického balíčku v místě zářezu.
Navlékněte si na ruce sterilní rukavice.
Dejte na pupečník dvě pupečníkové svorky a podvažte ho oběma tkaničkami podle nákresu.
Pupečník přestřihněte sterilními nůžkami mezi svorkami.
Podvázaný pupečník dítěti překryjte i se svorkou sterilním čtverečkem gázy.
Zabalte dítě do plen.10
2.5.
Kompetence
„Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech NLZP Zdravotnický záchranář (1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle § 3 odst.1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může
17
a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu, c) zajišťovat periferní žilní vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií, d) provádět orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a orientačně je posuzovat, e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídit pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení, f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci, transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu, h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému, i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého, j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu, m) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu, n) přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací techniky, o) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu.
18
(2)
Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké
záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom zejména může a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, b) podávat léčivé přípravky, včetně krevních derivátů, c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji, d) provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let, e) odebírat biologický materiál na vyšetření, f) asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence, g) zajišťovat intraoseální vstup.“11
19
II. Praktická část 3. CÍLE PRÁCE Práce si klade za cíl prozkoumat zkušenost dotázaných členů zdravotnické záchranné služby s porody mimo zdravotnické zařízení a seznámení se situacemi, do kterých se tito pracovníci zdravotnické záchranné služby dostávají. Na základě analýzy rozhovorů zjistit možný deficit v přípravě záchranářů na tyto situace. Dalším záměrem práce je sestavit teoretickou část tak, aby mohla sloužit jako studijní materiál studentům oboru zdravotnický záchranář pro zlepšení jejich vybavenosti do praxe pro výše uvedené případy porodů mimo ústav. Cíl 1 Prozkoumat zkušenosti dotázaných členů s porody mimo zdravotnické zařízeni. Cíl 2 Seznámení se se situacemi, do kterých se pracovníci dostávají. Cíl 3 Zjistit deficit v přípravě na tyto situace.
VÝZKUMNÉ OTÁZKY Setkali se pracovníci záchranné služby s porody mimo zdravotnické zařízení? Jak četné jsou zkušenosti těchto pracovníků? Mají tito pracovníci dostatek vědomostí? Kde všude byli tito pracovníci nuceni rodit? Jaké jsou důvody porodu mimo zdravotnické zařízení za asistence ZZS?
20
4. METODIKA PRÁCE 4.1. Informace
Metodika získávání informací byly
získávány
metodou
kvalitativního
průzkumu
prostřednictvím
polostrukturovaného rozhovoru vedeným mezi autorem práce a pracovníky jezdícími ve výjezdových skupinách záchranné služby. Jimiž byli lékaři, záchranáři a zdravotní sestry se specializací ARIP. Pilotní průzkum byl uskutečněn vedením rozhovoru s devíti náhodně vybranými pracovníky. Rozhovor byl zaznamenáván do odpovědního archu, obsahuje deset otázek a je v práci uveden jako příloha. V rozhovoru byly použity otevřené otázky. Respondentům bylo umožněno poskytnout v průběhu rozhovoru i doplňující informace. Rozhovory se uskutečnily v období od října 2015 do února roku 2016 po předchozí domluvě s ředitelkou oslovených územních odborů. Ve všech případech rozhovory probíhaly ve společenských místnostech přímo ve stanicích ZZS. 4.1.1. Vzorek respondentů Územní stanice byla vybrána na základě mé působnosti v oblasti na studentských stážích ZZS Moravskoslezského kraje, předchozích zkušeností s pracovníky a velice vstřícnému vedení. Jedná se o menší územní odbory, ale i přes to je četnost zkušeností těchto pracovníku s daným tématem velká. Celkem na průzkumu spolupracovali dva územní odbory. Identita respondentů je anonymní a lokace územních odboru se nachází v Moravskoslezském kraji. 4.1.2. Způsob zpracování a analýzy informací Rozhovory byly zaznamenávány písemně. Pro lepší názornost případů jsou rozhovory uvedeny autenticky (beze změny). Po záznamu získaných odpovědí následuje jejich vyhodnocení a analýza.
21
4.2.
Výsledky kvalitativního průzkumu
Rozhovor č. 1: lékařka záchranné služby, praxe asi 17 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? ,,Lékařka a ředitelka územního odboru. ‘‘ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? ,, Na záchrance jezdím už strašně dlouho, takže pár jich bylo.‘‘ Kdo byl při příjezdu na místě? ,,Na místě byl manžel‘‘ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? ,,Zaměřím se tedy na jeden konkrétní a to kdy jsem přijela již k probíhajícímu porodu. Při příchodu jsem si všimla prořezávající se hlavičky, takže nebylo na co čekat. Porod byl naštěstí vesměs rychlý. Jednalo se o zkušenou rodičku. Bylo to její čtvrté dítě myslím, ale tím si nejsem úplně jistá.“ Jaký byl průběh porodu? „Průběh byl hladký, protože se jednalo o mutiparu. Přijela jsem, když už byl porod ve vypuzovací fázi porodní a šlo to dost rychle. I po porodu začalo dítě ihned křičet, takže ho do péče dostala sestra, která se o něj postarala. Já zkontrolovala matku a jeli jsme do porodnice. Ani na porod placenty jsem nečekala. Během transportu dítě bylo u matky.“ Byly nějaké komplikace? „Jak už jsem několikrát zmínila, jednalo se o porod bez komplikaci jak ze strany matku, tak i dítěte, i když za komplikaci bych označila dojezdové časy do nemocnice. Je to tu hrozné. Z naší stanice je porodnice asi 40km.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Dítě bylo v pořádku. Apgar skóre plný počet. Stačilo ho jen otřít, osušit a zabalit o tepla. Dostal i čepičku‘‘. Jaký byl stav matky po porodu? ,,Matka byla vyčerpaná, ale bez krvácení. Dostala kapat FR.
22
Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? ,,Já osobně jsem ještě nikdy s porodní asistentkou u porodu nebyla. Tady to není jako ve velkých městech, kde se z toho stává móda. Ani nevím, zda tady nějaké porodní asistentky co by pomáhali s porody doma máme. U tohoto konkrétního porodu byl manžel a ten spolupracoval s rodičkou a podporoval jí. Vzdělání pro výkon? Nácvik? „Po těch letech na záchrance jsem u klasických porodů jistá, ale i tak vždy musíte být připraven na případné komplikace. Máme každoročně čtyři cvičení a jedno bývá zaměřeno i konkrétně na porod. Nacvičuje se i porod koncem pánevním, ale u toho už bych si v reálné situaci tak jistá nebyla. Přece jen mezi nácvikem a realitou je veliký rozdíl. Kolega nedávno rodil koncem pánevním v sanitce a cvičení si chválil, prý díky němu to všechno šlo poměrně dobře.“
23
Rozhovor č. 2: lékař záchranné služby, praxe 15 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Jsem lékař. Anesteziolog..“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? “Odrodil jsem už i jedno dítě ve výtahu.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Když si vzpomenu konkrétně na porod ve výtahu, o kterém už jsem se zmínil. Byla rodička sama.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Většinou jedu k už probíhajícímu porodu. Tam pak záleží jestli zvolíme převoz nebo porod na místě. V tom výtahu jsem to neodhadl úplně špatně. Byl to totiž výtah v porodnici.‘‘ Jaký byl průběh porodu? „Moc si nepamatuji jak to bylo. Myslím, že tam byly kontrakce asi po 8 minutách, Tak jsem volil převoz do nemocnice. Rodička hlavně furt vstávala, že nám dojde do sanitky a to nebylo úplně dobré. Ta vertikalizace to všechno zrychlila a už během transportu jsem se připravoval na porod v sanitce. Kupodivu jsme to stihli až k porodnici a to jsem si říkal, že už to musíme stihnout. Ve výtahu se to rozjelo a dítě se porodilo svým způsobem samo. Řekl bych, že jen tak vyklouzlo. Naštěstí ho Musiláč (záchranář) chytil. U žen co už mají za sebou porod je to většinou rychlé a bez komplikací. Zaklemovali jsme pupečník přestřihly ho a dítě si vzali doktoři z nemocnice. Matka se pak jen přeložila na lůžko. Udělal jsem předávku, vyřídil papíry a to bylo vše.“ Byly nějaké komplikace? „Bylo to všechno tak rychlé, že na komplikace nebyl žádný čas. Možná jen málo místa v tom výtahu. Představ si výtah v nemocnici kde je pacientka na lůžku, já, záchranář a řidič. Ještě, že ten musiláč (záchranář) stál u nohou a dítě chytil. Dítě i matku přebrali pracovníci nemocnice.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Na první pohled bylo v pořádku, ale jak jsem říkal hned po porodu si dítě i matku převzali pracovníci nemocnice, takže k tomu nemám moc co říct.“ 24
Jaký byl stav matky po porodu? „Stejné jako dítě, matka po porodu v pořádku. Převzali si jí také pracovníci nemocnice.“ Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „Ne, s porodní asistentkou jsem nikdy nespolupracoval a asi je ti jasné, že v tom výtahu jsme nespolupracovali ani s členy rodiny.‘‘ Vzdělání pro výkon? Nácvik. „Ze školy si něco pamatuj, ale hodně důležitá jsou cvičení, které máma každoročně. Vždy je aspoň jedno zaměřeno na porod. Já jako anesteziolog se v nemocnici s porodem téměř nesetkávám, takže to cvičení mi pomáhá si oprášit vědomosti a nacvičit si to.“
25
Rozhovor č. 3: zdravotní sestra záchranné služby, praxe na záchrance přibližně 11 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Zdravotní sestra s ARIP. Dříve instrumentářka na sále.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Ano, dokonce dvakrát v jednom týdnu.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Byl tam manžel a dcera.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Byla jsem volána k začínajícímu porodu. Na místě vypadalo vše dobře, tak jsme jí jen naložili a jeli do porodnice. Po cestě, ale došlo k odtoku plodové vody, která byla zelená. Naštěstí dojezdový čas už nebyl, tak dlouhý a rodičku vzali rovnou na sál, kde jí udělali císaře.“ Jaký byl průběh porodu? „Samotný průběh nemůžu popsat, protože rodila až na tom sále, ale o té cestě bych se mohla zmínit. Tady v té situaci se dá předpokládat, že je plod hypoxický a v sanitce s tím moc neuděláš, když porod ještě ani nezačal. Jediná možnost je udělat císařský řez, který ty jako záchranář udělat nemůžeš a neslyšela jsem ani o žádném doktorovy, který by se do toho v terénu pustil.“ Byly nějaké komplikace? „Ty jsem ti popsala v předchozí otázce.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „No, já ho neviděla, ale určitě byl hypoxický. Otázka je jak moc. Musím se přiznat, že už jsem se dále o případ nezajímala.“ Jaký byl stav matky po porodu? „Byla po císařském řezu, ale nevím nic konkrétního.“
26
Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „U nás ty porodní asistentky nejsou tak moderní jak jinde. Tady se na ty domácí porody naštěstí moc nehraje. Manžel nám pomáhal při nakládání rodičky, když jí nesl věci do záchranky. Pak akorát říkal, že dceru zaveze k babičce a přijede do porodnice.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik „Máme každoročně školení. Je to dobře, protože ten porod není zase tak častá věc a člověk si to může procvičit. Mám tady kolegyně co za poslední roky k porodu nevyjely.“
27
Rozhovor č. 4: zdravotní sestra záchranné služby, praxe na záchranné službě 8 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Sestra s ARIP.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Jo, ale až po docela dlouhé době co jsem začala jezdit.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Volal manžel rodičky, byl i na místě po příjezdu a to značně nervózní.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „U prvního jsem si nebyla sebou jistá a chtěla jsem volit převoz. Až po telefonické konzultaci s lékařem jsem si uvědomila, že to do porodnice nestihneme, a tak jsem se rozhodla zahájit porod na místě s tím, že lékař je na cestě. Ten dojel ke konci porodu, a porod přebral. Jaký byl průběh porodu? „No, průběh porodu byl bez komplikací. Rodička měla už tak 3 porody za sebou, ale z čeho jsem byla v šoku byl manžel, který dělal jakože nic, kouřil u okna a neustále něco pořvával na rodičku. Jednalo se o vulgarismy atd. No hrozné, ani na výzvy ať opustí místnost nereagoval a řidiče jsem potřebovala k asistenci. Měla jsem obavy, aby něco neprovedl. Nevypadal totiž seriózně. Všechno se uklidnilo při příjezdu rendez-vous s lékařem a dalším řidičem, kteří toho vola dokázali zkrotit. Porod si pak převzal lékař. Všechno bylo v pořádku, akorát novorozence jsme museli odsát a prodýchnout. Pak už začal brečet a my věděli, že je v pořádku.“ Byli nějaké komplikace? „Porod trval docela dlouho a já z toho byla nervózní a do toho ten manžel, který byl asi tou jedinou komplikací. Po příjezdu lékaře, už to ale vše šlo dobře.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Dítě nemělo dobrou barvu, ale když jsme ho odsáli a prodýchali, tak se zlepšilo.“ Jaký byl stav matky po porodu? „Matka působila hodně vyčerpaně. Dostala tekutiny do žily. I přes to na ní šlo vidět rozrušení z manžela, možná i strach.“ 28
Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „Bylo to bez spolupráce. Člen rodiny o spolupráci nestál a asi ani o dítě.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik „Máme každý rok cvičení a na jednom se cvičí porod.“
29
Rozhovor č.5: lékař záchranné služby, praxe kolem 30 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Jsem lékař, chirurg ve zdejší nemocní. Na ZZS jsem jen na poloviční úvazek.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Zažil jsem jich několik. Rodil jsem i v sanitce i koncem pánevním.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Rodičku jsem si přebíral od přítele, který se pak vydal za námi autem.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Tak já ti asi povím o tom porodu koncem pánevním v té sanitce. Už při příjezdu jsem věděl, že situace je hraniční, ale když jsem si v porodnické kartě přečetl o poloze plodu, tak jsem nechápal, proč rodička není v porodnici už dávno. Rozhodl jsem se, že to zkusíme stihnou do porodnice, ale to jsme nestihli, jak už asi víš. Takovýto porod jsem dělal poprvé, ale stáli při nás všichni svatí, takže jsme to zvládli. Znova by se mi do toho nechtělo. Ještě manžel co jel za námi v autě tomu taky zrovna nepomáhal.“ Jaký byl průběh porodu? „Průběh porodu byl normální i přes to, že to bylo tím koncem pánevním. Bylo štěstí, že nedlouho před tím jsme měli na ZZS cvičení kde nám to ukazovali a měli jsme i možnost si to zkusit na figuríně. Je důležité během porodu přidržovat tělíčko aby se nelámalo. Ještě jsem tělíčko zabalil do ručníku, jak nám říkali na tom školení a dál už se porodili raménka a hlavička. Bylo velké štěstí, že to šlo tak hladce a rychle. Matka taky velice dobře spolupracovala. Neměl bych to říkat, ale dojít k nějakým větším komplikacím, nejsem si jistý, že to zvládnu. Byli nějaké komplikace? „Znova to opakuji. Naštěstí bez komplikací.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Dítě bylo mírně hypoxické a muselo se prodýchávat a odsát, ale po chvíli chytl barvu. Sestra ho osušila, nasadila čepici a dala matce. Vím, že v porodnici ho hned dávali do inkubátoru.‘‘
30
Jaký byl stav matky po porodu? „Matka byla vyčerpaná, ale šťastná. Pustili jsme k ní i manžela na chvilku než jsme se o všechno postarali, abychom mohli pokračovat.“ Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „Bylo to v té sanitce, takže jsem tam byl jen já, sestra a řidič. S porodní asistentkou jsem ještě nespolupracoval ani u normálního porodu, ale asi by nám tam ke škodě nebyla.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik „Za tu dobu už klasický porod zvládám, ale ten konec pánevní bylo něco jiného. Ze školy si to nepamatuji. Naštěstí máme každoročně ty školení.“
31
Rozhovor č.6: záchranář záchranné služby, praxe 6 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Záchranář, vystudoval jsem v Ostravě.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Nevím, zda se to dá nazvat jako porod mimo zdravotnické zařízení, protože jsme rodili v areálu nemocnice a porod si přebral lékař, který na nás čekal.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Po příjezdu byla u rodičky matka.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Já přijel podle mě k začínajícímu porodu, takže rodičku jsem jen naložil a jel. Během cesty začali být kontrakce častější a tak už jsem jen doufal, že to stihneme. Při vykládání rodičky jsem si všiml, že už to asi nahoru nestihneme a tak jsem poslal řidiče pro lékaře a já nachystal pomucký. Lékař přiběhl rychle a porod si vedl on. Já mu jen asistoval.“ Jaký byl průběh porodu? „Já to sledoval a asistoval lékaři. Přišlo mi to v pořádku vše. Jen to trvalo dlouho podle mě teda. Lékař se to snažil zrychlit tlakem na břicho. Já bych to asi nedělal, ale vypadal zkušeně. Po porodu hlavičky a raménka už to šlo rychle. Já zaklemoval pupečník a přestřihl. Lékař si dítě hned odnesl na oddělení.“ Byli nějaké komplikace? „Já myslím, že jen ta dlouho doba porodu. Lékař si z toho nic moc ale nedělal, i když to bylo venku teda. Dobře, že bylo léto, takže dítě se moc nepodchladilo.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „S novorozencem nám lékař hned utekl, takže nevím.“ Jaký byl stav matky po porodu? „Matka byla vyčerpaně a nevěděla co se děje když lékař s dítětem utekl. Po zdravotní stránce byla v pořádku, ale furt dokola se mě ptala co je s dítětem a já nevěděl co jí říct. Snažil jsem se jí uklidnit. Dále jsme ji převezli na oddělení kde si jí přebrali.“
32
Jaký byl stav dítěte po porodu? „Spolupracovali jsme jen s tím lékařem.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik „Není to tak dlouho co jsem ze školy, tak si něco pamatuji, ale nejvíc mi asi daly školení co jsme tu máme.“
33
Rozhovor č.7: záchranář záchranné služby, praxe 6 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Já vystudoval vošku v Brně. Záchranáře.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Ano.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Moc si na to nepamatuji, ale myslím, že matka.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Už si na to moc nevzpomínám, ale rodil jsem na místě, takže to byl už rozběhlý porod. Zavolal jsem si lékaře a rodil.“ Jaký byl průběh porodu? „Nechci kecat. Je to strašně dlouho. Myslím, že průběh byl rychlý, ani lékař nestihl přijet.“ Byli nějaké komplikace? „Porod byl bez komplikací a rychlý. Nebyla to prvorodička u těch to tak bývá.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Myslím, že jsme ho jen prodýchávali a odsáli. Pak osušili a dali matce. To už u toho byl lékař a novorozence kontroloval on. Já se věnoval matce.“ Jaký byl stav matky po porodu? „Matka byla v pořádku. Bez krvácení. Na porod placenty jsme nečekali a jeli do nemocnice.“ Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „Spolupracovala s námi matka. Pomáhala rodičce psychicky. S porodní asistentkou jsem se ještě nesetkal.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik R7: „Klasický porod si pamatuji ze školy, ale to jen teoreticky. Až tady na záchrance máme školení jednou ročně.“
34
Rozhovor č.8: záchranář záchranné služby, praxe 5 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Záchranář.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Byl jsem u jednoho porodu v domácnosti.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Matka a sourozenci mladí.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Přijel jsem k probíhajícímu porodu. Nechápu proč, volali tak pozdě, asi to chtěli celé odrodit sami. Už na první pohled šlo vidět, že je to sociálně slabší rodina. Ještě to blbě nahlásili na dispečink, takže jsme jeli bez lékaře.“ Jaký byl průběh porodu? „Ihned jsem si zavolal lékaře a šli jsme rodit. Docela dlouho trval porod hlavičky a raménka, ale pak už to šlo rychle. Lékař sice dojel před koncem porodu, ale nechal mě to dodělat. On si pak převzal novorozence.“ Byly nějaké komplikace? „Měl jsem obavy u toho porodu hlavičky, když to trvalo tak dlouho, ale bylo to v pořádku. Myslím, že ani s novorozencem problémy nebyli. Převzal si ho lékař a já byl u matky.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Dítě si převzal ten lékař. Myslím, že ho jen odsáli a dýchat začal sám.“ Jaký byl stav matky po porodu? „Matka byla dost vyčerpaná. Dostala kapat FR.“ Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „Děcka jsme poslali vedle do místnosti a matka podporovala rodičku.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik „Máme každý rok jedno školení na porody.“
35
Rozhovor č.9: záchranář záchranné služby, praxe 7 let Jaké je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? „Jsem záchranář.“ Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? „Ano už jsem rodil.“ Kdo byl při příjezdu na místě? „Při příjezdu na místo byl u rodičky přítel.“ Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? „Já dojel k začínajícímu porodu. Byl tam s ní přítel, ale ten se přesunul do vedlejší místnosti, když jsme začali rodit. Nedělalo mu to moc dobře.“ Jaký byl průběh porodu? „Jako první jsem volal lékaře a konzultoval jsem s ním situaci, ten mi řekl, ať nachystám porodnický balíček, že už vyráží za námi. Já se nachystal a začali jsme rodit. První šla hlavička bezproblémově, následně horní raménko a pak spodní. Dál dítě už vyjelo ven a já ho položil ihned matce na břicho. Přikrylo se a pomohl jsem mu se rozdýchat. Pak už jsme ho jen otřeli, přikryli a počkali na lékaře. Přišel chvíli potom co jsme skončili.“ Byly nějaké komplikace? „Neřekl bych. Jen, že se to dítě muselo stimulovat, aby se rozdýchalo, ale to se dělá skoro u každého si myslím.“ Jaký byl stav dítěte po porodu? „Dítě po porodu nereagovalo, ale po té stimulaci už bylo vše v pořádku.“ Jaký byl stav matky po porodu? „Matka vypadala dost bídně, ale bez krvácení většího, tak se jí jen zajistila žíla a dali tekutiny. To už bylo z indikace lékaře.“
36
Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? „Byl tam s námi ten přítel, který se snažil pomoc, ale pak teda odešel. V některých momentech vypadal hůře jak rodička.“ Vzdělání pro výkon? Nácvik „Pamatuji si něco ze školy a byl jsem i na školeních mimo záchranku. I tady na záchrance máme jednou do roka školení zaměřené na porody.“
37
4.3.
Výsledky a jejich analýza
Po záznamu provedených rozhovorů následuje v této části práce vyhodnocení získaných informací. Jaká je vaše pracovní zařazení ve stanici ZZS? Na dotazník v rámci polostrukturovaného rozhovoru odpovídali ve třech případech lékaři (R1, R2, R5) zdravotnické záchranné služby, v pěti případech se jednalo o studované záchranáře (R6, R7, R8, R9) a ve dvou případech o zdravotní sestry se specializací ARIP (R3, R4) Setkal/a jste se s porodem mimo zdravotnické zařízení? Ve skupině dotázaných odpověděli všichni, že mají zkušenosti s porodem mimo zdravotnické zařízení. U některých respondentů jsou tyto zkušenosti vícečetné (R1, R2, R4, R5) a proto jsme se rozhodli vybrat vždy jeden, který nám přišel zajímavý pro výsledek práce. Kdo byl při příjezdu na místě? Respondenti (R1, R3, R4) říkají, že na místě se nacházel manžel. Respondent (R3) se zmiňuje i o dceři, která byla s manželem. V případě respondentů (R6, R7, R8) byla na místě matka rodičky v případě (R8) i sourozenci. (R5, R8) mluví o příteli přítomném na místě. Pouze (R2), byl u porodu, kde byla rodička sama.
Jednalo se již o probíhající porod s komplikacemi nebo začínající? První z respondentů (R1) uvádí, že přijel k probíhajícímu porodu, kdy bylo vidět, že porod trvá delší dobu, jelikož šla vidět část hlavičky. To druhy respondent (R2) mluví o začínajícím porodu a proto volí převoz do nemocničního zařízení. O podobné situaci se zmiňuje i třetí respondent (R3) a také volí převoz do nemocničního zařízení. V případě čtvrtého respondenta (R4) se dozvídám o probíhajícím porodu. Pátý z respondentů (R5) říká, že byl přivolán k začínajícímu porodu, u kterého si ale není jisty, zda dojezdovou dobou do nemocničního zařízení zbytečně neriskuje. Po zjištění anamnézy se rozhoduje pro převoz z důvodu polohy plodu.
38
Šestý respondent (R6) na otázku odpovídá, že přijel k začínajícímu porodu, kdy se rozhodl pro převoz, ale rodička se nestihla dopravit na oddělení a porodila v areálu nemocnice. Nejsem si moc jistý, říká sedmý respondent (R7), ale zřejmě se jednalo o probíhající porod, když jsme rodili na místě. Osmý respondent (R8) uvádí, že nechápe, proč byli voláni, tak pozdě, když porod už s určitostí nějakou dobu trvá a devátý respondent (R9) mluví o začínajícím porodu, u kterého se rozhodl rodit na místě. Jaký byl průběh porodu? První respondent (R1) říká, že průběh porodu byl hladký, i protože se jednalo o zkušenou rodičku, u kterých ty porody bývají rychlejší. Druhý respondent (R2) uvádí, že průběh byl velice rychlý až nečekaně rychlý, tak že ani oni sami to nestihli pořádně zaznamenat. Jen díky pozornému kolegovy, který stál u nohou rodičky, dítě neupadlo na zem, protože ho chytil. Přímo průběh porodu popsat nemůžu, říká třetí respondent (R3).Jednalo se o komplikaci během převozu, kdy po odtoku plodové vody bylo jasně vidět, že dítě musí co nejdříve ven. Dojezd do nemocnice nebyl už dlouhý, tak se dovezla tam a porodili si jí na sále císařským řezem. Čtvrtý respondent (R4) mluví o průběhu bez komplikací a zmiňuje se o ne příliš napomáhajícímu manželovy, ten neustále něco na rodičku pokřikuje a nenechává jí se soustředit na porod a tlačení během kontrakcí. Pátý respondent (R5) říká, že průběh porodu byl sice bezproblémový, ale jednalo se o porod koncem pánevním a to ještě v sanitce ve stísněném prostoru. Šestý respondent (R6) se zmiňuje a spíše popisuje průběh porodu, kde jen asistoval, protože si porod přebral lékař, který k porodu seběhl z oddělení, jelikož se porod odehrával před porodnicí. Sedmý respondent (R7) stručně sděluje, že porod byl rychlý a bez komplikací, protože rodička nerodila poprvé.
39
Ihned jsem si zavolal lékaře a chystal se na porod uvádí osmý respondent (R8). Dále, že byl průběh pomalí a měl obavy z dlouhého porodu hlavičky, ale to se ukázalo nakonec jako bezpředmětné a i po příjezdu lékaře si porod dokončil sám a devátý respondenta (R9) porod popisuje konkrétněji, kdy jako první porodil hlavičku, dále horní raménko, dolní raménko, pak už to šlo rychle. Byly nějaké komplikace? První z respondentů (R1) uvádí, že porod samotný byl bez komplikací, ale stěžuje si na dojezdové časy do nemocničního zařízení. Druhý respondent (R2) říká, že na komplikace nebyl žádný čas, protože porod proběhl strašně rychle a jen díky záchranáři, který dítě chytil, nedošlo k nějakému neštěstí. To třetí respondent (R3) nemluví přímo o komplikacích během porodu, ale o komplikacích při transportu, kdy došlo ke spontánnímu odtoku plodové vody, která byla zbarvená do zelena, takže se transport musel ještě zrychlit, aby rodička mohla co nejdříve na sál, kde jí byl proveden císařský řez. Čtvrtý respondent (R4) se zmiňuje o pomalém průběhu porodu a neúplně příčetném manželovy, který během porodu měl neustále připomínky a nereagoval, ani na výzvy aby pustil místnost. Situace se zlepšuje až po příjezdu lékaře s druhým řidičem. Pátý respondent (R5) mluví o velkém štěstí, že ke komplikacím nedošlo, jelikož už samotný porod byl koncem pánevním, u kterého si nebyl sám sebou jistý. Šestý respondent (R6) říká, že se mu zdálo, že porod trvá moc dlouho, ale dále také uvádí, že přivolaný lékař si s tím hlavu moc neděla, takže bylo vše nejspíš v pořádku. Sedmý respondent (R7) uvádí, že se nejednalo o prvorodičku a tak byl porod rychlý a bez komplikací, dále zmiňuje, že u těch vícerodiček to tak bývá. Osmý respondent (R8) měl obavy kvůli délce porodu hlavičky, ale dále už je vše v pořádku a porod postupuje rychle a snadno a poslední devátý (R9 respondent říká, že porod byl bez komplikací a vše proběhlo tak jak mělo.
40
Jaký byl stav dítěte po porodu? První respondent (R1) uvádí, že dítě bylo po porodu v pořádku, apgar skóre plný počet. Stačilo ho jen otřít, osušit, zabalit do tepla, nasadit čepičku a to bylo vše. Druhý respondent (R2) říká, že na první pohled se mu dítě zdálo v pořádku, ale nemůže k tomu nic víc říci, protože si dítě po porodu převzali pracovníci nemocnice a odnesli jej na oddělení. Třetí respondent (R3) neví úplně přesně, jak dítě po porodu vypadalo, ale je si téměř jistá že tam došlo k hypoxii dítěte, ale dál už nic, protože přiznává, že se o případ dále nezajímala. Čtvrtý respondent (R4) říká, že dítě nemělo po porodu dobrou barvu a že jej museli odsát a prodýchat, ale taká že se po těchto výkonech zlepšilo. O hypoxickém novorozenci mluví pátý respondent (R5), zmiňuje se také o potřebě dítě odsát a prodýchat, dále už jej dostala do péče sestra, která novorozence osušila, otřela a zabalila do tepla. Pak ho dostala k sobě matka. Tento respondent ještě dodává, že dítě bylo ihned po příjezdu do nemocnice vloženo do inkubátoru. Šestý respondent (R6) nic neví, protože s dítětem po porodu lékař utekl do nemocnice. Sedmý respondent (R7) uvádí, že dítě bylo nutno odsát a prodýchat, pak otřít, osušit a bylo předáno matce. Ještě před předáním matce byl předán ke kontrole lékaři, takže respondent neví podrobností kolem zdravotního stavu novorozence. Osmý respondent (R8) říká, že novorozence si po porodu bere na starosti, lékař, takže toho moc neví, ale zdálo se mu, že dítě bylo potřeba odsát a poslední devátý respondent (R9) uvádí, že novorozenec po porodu nereagoval, ale po menší stimulaci bylo vše v pořádku. Jaký byl stav matky po porodu? První respondent (R1) říká, že matka byla po porodu vyčerpaná, tak se jí zajistila žíla a do ní dostala tekutiny. Dále říká, že nedošlo k žádnému většímu krvácení, takže to bylo vše dobré. Druhy respondent (R2) uvádí, že matka byla stejně jako dítě na první pohled v pořádku. Po porodu skončila v péči pracovníku nemocnice. Třetí respondent (R3) se opět zmiňuje o předání rodičky lékařům, kteří si jí brali ihned na sál, takže jediné co ví je, že byla po císařském řezu. 41
Čtvrtý respondent (R4) se opět vrací k manželovi a říká, že na rodičce šla vidět velké rozrušení až strach z manžela. Pak ještě vyčerpání rodičky, kdy se jí zajistila žíla, a podaly tekutiny. Pátý respondent (R5) uvádí, že rodička byla vyčerpaná, ale šťastná. Pustil se k ní i manžel, takže to bylo dobré všechno. Šestý respondent (R6) říká, že matka působila vyčerpaně a byla nervózní z nevědomosti co je s dítětem se kterým utekl lékař na oddělení. Po zdravotní stránce působila v pořádku, jen se respondenta neustále ptala co je s dítětem, který to sám moc nevěděl, a tak se snažil rodičku aspoň uklidnit. Sedmý respondent (R7) mluví o rodičce v pořádku, bez krvácení. Zmiňuje ještě, že nečekal na porod placenty a odjíždí do nemocnice. Osmý respondent (R8) uvádí, že rodička je dosti vyčerpaná, a tak dostává FR. Následuje převoz do nemocničního zařízení. Poslední devátý respondent (R9) říká, že matka vypadala po porodu dosti bídně. Zajistila se jí tedy žíla a dali tekutiny, což už bylo z indikace lékaře. Spolupracoval/a jste během porodu s porodní asistentkou nebo členy rodiny? První respondent (R1) uvádí, že zatím se nesetkala s žádnou porodní asistentkou při výjezdu na ZZS a ani si není jistá, zda u nich v územním odboru nějaké porodní asistentky jsou. Dále uvádí, že u porodu byl manžel, který spolupracoval s rodičkou a během porodu ji neustále podporoval. Druhý respondent (R2) říká, že se taktéž s porodní asistentkou ještě nesetkal, a jelikož se odehrával ve výtahu, tak s nimi nikdo nespolupracoval krom týmu výjezdové skupiny. Třetí respondent (R3) dává znát svůj názor, že v oblasti kde byl prováděn výzkum porodní asistentky nejsou časté, protože se na domácí porody nehraje. Spolupráce byla s manželem, ale ten pomáhal jen při nakládání rodičky do sanitky, tím že nesl věci. Čtvrtý respondent (R4) uvádí, že porod probíhal bez spolupráce, protože manžel o spolupráci nestál a rušil.
42
Pátý z respondentů (R5) mluví o porodu v sanitce, takže spolupráce probíhala pouze mezi členy týmu, kterými byli on, sestra a řidič. Spolupráci s porodní asistentkou ještě nezažil, ale prý by nebyla v některých případech ke škodě. Šestý respondent (R6) říká, že spolupracoval pouze s lékařem, který byl přivolán z oddělení před nemocnici, kde k porodu došlo. Sedmí z respondentů (R7) se zmiňuje o spolupracující matce rodičky, která pomáhala hlavně psychicky. O porodní asistence říká, že se s ní doposud nesetkala. Osmý respondent (R8) říká, že u porodu byli i sourozenci rodičky, ale ty poslali do vedlejší místnosti a u rodičky zůstala pouze matka, která se snažila spolupracovat hlavně s rodičkou a podporovat jí. Poslední devátý respondent (R9) uvádí, že o spolupráci se pokoušel přítel rodičky, ale ten to nezvládal, protože mu nebylo dobře, takže následně místnost opustil. Bylo překvapující, že žádný z respondentů se s porodní asistentkou nikdy při výjezdu k porodu nesetkali. Vzdělání pro výkon? Nácvik První respondent (R1) říká, že už si je po té době na záchrance při porodech jistá, ale i tak se musí vždy počítat s případnými komplikacemi a být na ně připraven. Dále, že na ZZS mají každoročně cvičení zaměřené přímo na porod. Druhý z respondentů (R2) uvádí, že si něco málo pamatuje ze školy a přikládá velkou důležitost každoročním školením odehrávajícím se na ZZS, protože on jako anesteziolog se s porody moc nesetkává. Třetí respondent (R3) mluví o každoročním školení, které jsou dobré, protože její kolegyně k porodu třeba pár let nevyjeli, takže si to mohou alespoň procvičit Čtvrtý respondent (R4) se zmiňuje o každoročním cvičení zaměřeným na porod. Pátý z respondentů (R5) uvádí, že za dobu strávenou na záchrance už klasický porod zvládá, ale při porodu koncem pánevním byl rád za prodělané školení, které na ZZS měl, protože ze školy si toho moc nepamatoval. Šestý respondent (R6) říká, že to není zase tak dlouho co vyšel ze školy, takže si některé věci pamatuje, ale nejvíc si cení cvičení, které měl na záchrance. 43
Sedmý z respondentů (R7) si pamatuje klasický porod ze školy. Plus mívá školení na ZZS. Osmý respondent (R8) mluví pouze o každoročním cvičení na ZZS. Poslední devátý respondent (R9) uvádí, že si porod pamatuje ze školy, a že by i na školení mimo ZZS zaměřeném na porody. Dále už jen o každoročním školení na ZZS. Všichni respondenti si velice chválí každoroční školení na ZZS.
44
4.4.
Souhrnné vyhodnocení vzhledem k cílům práce Tabulka 2: Souhrnné vyhodnocení vzhledem k cílům práce
Výzkumná otázka
Respondent 1
Respondent 2
Respondent 3
Respondent 4
Respondent 5
Respondent 6
Respondent 7
Respondent 8
Respondent 9
Setkali se pracovníci záchranné služby s porody mimo zdravotnické zařízení?
Ano
Ano
Ano
Ano, po delší době na ZZS
Ano, koncem pánevním
Jednou v areálu nemocnice
Ano
Ano
Ano
Jak četné jsou zkušenosti těchto pracovníků?
Vícečetné
Vícečetné
Dvakrát v jednom týdnu
Vícečetné
Vícečetné
Pouze jedenkrát
Nezmiňuje
Pouze jedenkrát
Nezmiňuje
Mají tito pracovníci dostatek vědomostí?
Ano
Ano, díky školením
Ano
U prvního si není jistá.
Ano, díky školením
Ano
Ano
Ano
Ano, školení i mimo ZZS
Kde všude byli tito pracovníci nuceni rodit?
V domácnosti
Ve výtahu
Nezmiňuje
V domácnosti.
V sanitce
Před porodnicí
V domácnosti
V domácnosti
V domácnosti
45
5. DISKUZE Průzkum byl proveden prostřednictvím kvalitativního šetření na dvou pracovištích zdravotnické záchranné služby pomocí polostrukturovaného rozhovoru. Výhodou metody jsou infomace, které výstižně a do hloubky popisují sledovaný jev. Na druhou stranu je metoda
z důvodu
velké
variability
možných
odpovědí
respondentů
obtížná
pro
vyhodnocování. U některých respondentů se projevovala nadmíra snahy pomoci a to vedlo k dlouhému povídání, které už po pár větách znamenalo úplné odběhnutí od tématu, a proto bylo potřeba často respondenty upozorňovat, aby odpovídali přímo k dané otázce. Mnohokrát se i stalo, že po položení dané otázky se respondenti rozpovídali a nevědomě odpověděli rovnou na následující otázky, takže bylo zapotřebí odpovědi rozlišit a přiřadit následně k otázkám, kam patří. Někteří respondenti byli naopak ve svých odpovědích strozí a setkával jsem se s jednoslovnými odpověďmi „ano/ne“. Konkrétně u otázky č. 5 - Jaký byl průběh porodu? Zněla často odpověď jen rychlý nebo naopak šlo to pomalu. Prvním cílem práce bylo prozkoumat zkušenosti dotázaných členů záchranné služby s porody mimo zdravotnické zařízení. Každý z dotázaných respondentů se již s touto situací setkal, a byl i ochoten o ní mluvit, takže tento cíl byl naplněn, ale četnost situací se u každého lišila, takže jsme před zahájením rozhovoru vybrali vždy jeden, o kterém si myslel, že bude pro práci vhodný. Dalším cílem práce bylo zjistit, kde všude se dá s porodem setkat. Respondenti mluvili o porodu např. ve výtahu nebo na parkovišti před nemocnicí, což není úplně častá věc, o které by se ve škole mluvilo nebo na kterou bychom byli nějakým způsobem speciálně připravovaní. Další diskuze nad daným tématem probíhaly směrem k tomu, jaký je důvod porodu mimo zdravotnické zařízení. Část dotázaných zmiňuje dlouhé dojezdové časy do nejbližší porodnice a proto je podle nich lepší volit porod na místě. V některých situacích vzdálenost může představovat i 50 km. Byl položen také dotaz, jaká je spokojenost záchranářů s vybavením vozu pro tyto situace. V případě vybavení vozu pro porod jsem se u respondentů nesetkal s nespokojeností nebo snad novými nápady na doplnění.
46
Analýzou rozhovorů chtěla práce zjistit i možný deficit v přípravě záchranářů na tyto situace. Jednalo se především o analýzu otázky č. 10 - Vzdělání pro výkon? Nácvik? Do jednoho se shodli na důležitosti každoročně opakujících se školení věnovaným porodům. I když se může zdát, že se děla dokola to samé, tak i starší lékaři s letitými zkušenostmi přiznali, jak důležité pro ně školení je, protože se s porodem sice setkávají, ale ne zase tak často jako například s infarktem myokardu nebo snad cévní mozkovou příhodou, kdy díky četnosti těchto případů si udržují neustále vědomosti a postupy, které se jim během let automatizovaly. Což se o porodech říci nedá.
47
6. ZÁVĚR Původním názvem bakalářské práce byly Traumata v těhotenství, bohužel jsem u daného tématu narazil na nedostatek četnosti těchto případů. Zjistil jsem, že většina pracovníku ZZS se s touto problematikou nikdy nesetkala. Název práce a její záměr musel být změněn. Byl jsem překvapen četností porodů mimo zdravotnické zařízení, které záchranáři uváděli. U některých jsem se setkal s velkým množstvím porodů, a proto jsme se vždy před vedením rozhovoru snažili vybrat jeden zajímavý, který by zapadl do konceptu mé práce. Dále i úspěšností porodu, jelikož se respondenti téměř nesetkali s většími komplikacemi nebo snad resuscitací novorozence. Proti tomu je ale nutno zmínit, že výzkum byl realizován v menších střediscích, takže výzkum prováděný například v Brně by měl výsledky jiné. Rozhovory jsou prezentovány, tak jak probíhaly a nedocházelo v nich k žádným změnám ohledně vyjadřování dotazovaných záchranářů (pro zachování autenticity), což vedlo v některých případech k uvedení nezvyklých výrazů. Hlavním zjištěním práce je: -
Každý z dotázaných záchranářů se setkal alespoň s jedním porodem mimo zdravotnické zařízení.
-
Četnost sledovaného jevu je větší než jsem očekával.
-
Většina dotázaných spoléhá hlavně na školení v rámci celoživotního vzdělávání, které probíhá jednou do roka.
-
O deficitu ve vědomostech nebo ve vybavení se žádný ze záchranářů nezmiňuje.
Na rozdíl od dotázaných pracovníků ZZS si nejsem já osobně jistý, zda bych zvládl porod v porodnici natož mimo zdravotnické zařízení. Po dobu studia jsme porod teoreticky několikrát probírali, ale s reálným porodem jsem se setkal pouze jednou na praxi během stáže na porodním sále. Do té doby jsem neměl vůbec podvědomí, jak rodit. Na praxi nebyl problém s malým množstvím porodů, ale většina rodiček odmítla přítomnost studentů u porodu, což se dá pochopit. Naproti tomu bylo velice dobré, že paní staniční z porodních sálu mne vzala na model a vše mi popsala. Většina mých spolužáků takové štěstí neměla. Zdravotnický záchranář by měl být připraven na neobvyklé situace i při porodech mimo zdravotnické zařízení, protože se vyskytují častěji, než by mnozí studenti oboru
48
předpokládali, proto bych doporučil v průběhu našeho vzdělávání zařadit zejména více praktického nácviku alespoň na porodních modelech.
49
7. SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ 1. Roztočil A. Porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví; 2001. 2. Šeblová J, Knor J. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada; 2013. 3. Kudela M. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci; 2008. 4. Drábková J. Akutní stavy v první linii. Praha: Grada; 1997. 5. Remeš R, Trnovská S. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada; 2013. 6. Kobilková J. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: Galén : Karolinum; 2005. 7. Pokorný J. Lékařská první pomoc. Praha: Galén; 2010. 8. Edukace rodičů o screeningových vyšetřeních novorozenců - Gynekologie a porodnictví ZDN. Sestra. http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/edukace-rodicu-o-screeningovychvysetrenich-novorozencu-463869. Accessed April 27, 2016. 9. Dobiáš V. Urgentní zdravotní péče. Martin: Osveta; 2009. 10. Porodnický balíček 460600. Bexamed. http://www.bexamed.cz/porodnicky-balicek460600.html. Accessed April 27, 2016. 11. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků - č. 55/2011 Sb. - Aktuální znění. Zákony pro lidi. http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55. Accessed April 27, 2016.
50
8. SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Apgar skóre ............................................................................................................ 16 Tabulka 2: Souhrnné vyhodnocení vzhledem k cílům práce .................................................... 45
51
ANOTACE
Příjmení a jméno:
Dominik Šašinka
Název práce:
Porody mimo zdravotnické zařízení
Vedoucí práce
PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.
Počet stran
51
Počet příloh
0
Počet titulů použité literatury
11
Klíčová slova: porod, mimo zdravotnické zařízení, legislativa
ANNOTATION
Name:
Dominik Šašinka
The title of the work:
Births outside a medical facility
Thesis supervisor:
PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.
Number of pages:
51
Number of attachments:
0
Number of titles of references:
11
Keywords: bidr, outside a medical facility, legislation
