Dokumen Kesanggupan Pembayaran Uang Muka Nomor
: CM.34/03082012
Nama
: Budiman Sujatmiko
Alamat
: Jl. Mangga No. 10 Komp. Tanduk Badak, Bogor
No. Telepon
: 0251 – 567 576
Hubungan Keluarga
: Suami
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk membayaran uang muka perawatan : Id Pasien
: P001
Nama Pasien
: Ngatini Mujarah
Kategori Ruangan
:VIP
Perusahaan Jaminan
:-
Hak Kelas Ruangan
:-
Jumlah Uang Muka
: Rp 150.000.000,00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari manapum, apabila dalam waktu yang telah ditentukan saya tidak dapat memenuhinya, maka saya serahkan semu keputusan mengenai perawatan pasien kepada pihak rumah sakit.
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Hormat saya, Dibuat Oleh,
Materai
Bagian Kasir Rawat Inap
Budiman Sujatmiko
Tagihan Uang Muka Tanggal Tagihan
: 8 Agustus 2012
No. CM.34
: CM.34/09082012
Tanggal Jatuh Tempo
: 11 Agustus 2012
No. Tagihan Uang Muka
: UM/15082012
Id Pasien
Nama Pasien
Kategori Ruangan
Jumlah Uang Muka
P003
Ngatini Mujarah
VIP
Rp 150.000.000,00
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibuat Oleh,
Bagian Kasir Rawat Inap
Bukti Pembayaran Uang Muka No. Bukti Pembayaran Uang Muka
: BPU/08082012
No. Tagihan Uang Muka
: UM/15082012
ID Pasien
: P001
Nama Pasien
: Ngatini Mujarah
Kategori Ruangan
:VIP
Jumlah Tagihan
: Rp 150.000.000,00
Tanggal Pembayaran
: 07 Agustus 2012
Pembayaran Melalui
: Transafer Bank
Rekening Bank (Rumah Sakit) No. Rekening
: 2345678901
Bank
: Bank DKI
Jumlah Pembayaran
: Rp 60.000.000,00
Nama PJP
: Adi
Sisa Tagihan Uang Muka
: Rp 90.000.000,00
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
Budiman Sujatmiko
Bagian Kasir Rawat Inap
Bukti Pembayaran Rawat Inap No. Bukti Pembayaran Rawat Inap
: PRI/15082012
No. Surat Tagihan Rawat Inap
: TRI/19082012
ID Pasien
: P001
Nama Pasien
: Ngatini Mujarah
Kategori Ruangan
:VIP
Jumlah Tagihan
: Rp 450.000.000
Tanggal Keluar Perawatan
: 7 Agustus 2012
Status Perawatan Tanggal Pembayaran
:7 Agustus
Pembayaran Melalui
: Transfer Bank
Rekening Bank (Rumah Sakit) No. Rekening
: 2345678901
Bank
: Bank BRI
Jumlah Pembayaran
: Rp 90.000.000,00
Nama PJP
: Adi Cimanggis, 6 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
Budiman Sujadmiko
Bagian Kasir Rawat Inap
Surat Tagihan Rawat Inap No. Surat Tagihan Rawat Inap
: TRI/19082012
Tanggal Tagihan
: 06-08-2012
No. CM.35
: CM.35/17082012
ID Pasien
: P001
Nama Pasien
: Ngatini Mujarah
Kategori Ruangan
:VIP
Tanggal Keluar Perawatan
: 7 Agustus 2012
Biaya Perawatan
: Rp 450.000.000,00
Adm. Rawat Inap
: Rp
100.000,00
Retur Obat
: (Rp
50.000.00,00 )
Sisa Tagihan Uang Muka
: Rp
90.000.000,00
Biaya Tidak Ditanggung
: -
Pajak/PPN
:Rp 49.010.000,00
Potongan/Diskon
:Rp 15.000.000,00
Pembulatan
:
Total Biaya
: Rp 525.110.000,00
Jumlah Biaya Dibayarkan
: Lima Ratus Dua Puluh Lima Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah
Tanggal jatuh Tempo
:10 Oktober 2012
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Penagihan
Surat Tagihan Perusahaan No. Surat Tagihan Perusahaan
: TP/16082012
Tanggal Tagihan
: 09-08-2912
ID Perusahaan
:
Nama Perusahaan
: PT. Sinar Maju Perkasa
Alamat Perusahaan
: Jl. Tong Fang TCM No. 1 Jakarta Utara
Telp. Perusahaan
: +62 21 835 7654
Total Tagihan
: Rp 35.000.000,00
Tanggal Jatuh Tempo
: 14 Oktober 2012
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Penagihan
Bukti Pembayaran Jaminan No. Bukti Pembayaran Jaminan
: BJ/14082012
No. Surat Tagihan Perusahaan
:TP/16082012
ID Perusahaan
:PU001
Nama Perusahaan
: PT. Sinar Maju Perkasa
Tanggal Penagihan
: 7 Oktober 2012
Total Tagihan
: Rp 35.000.000,00
Tanggal Jatuh Tempo
: 10 Oktober 2012
Jumlah Pembayaran
: Rp 10.000.000,00
Tanggal Pembayaran
: 14-10-12
Nama PJP
: Diman
Rekening Bank (Rumah Sakit) No. Rekening
: 2345678901
Bank
: Bank BRI
Cimanggis, 14 Oktober 2012 Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
Sugiman Wijanarko
Bagian Kasir Rawat Inap
Form Catatan Jaminan No. Form Catatan Jaminan
: CJ/29082012
Tanggal
: No. Surat Pengantar
: SP/09082012
ID Pasien
: P003
Nama Pasien
: Wijayanti Sugiharjo
Tempat, tanggal lahir
: Merauke, 1 Januari 1950
Id Perusahaan
: PU009
Nama Perusahaan
: PT. Hijau Perkasa
Hak Kelas Ruangan
: Kelas 2
Rincian Jaminan : Jenis Pemeriksaan/Tindakan
Nama Pemeriksaan/Tindakan
Hak Kelas Ruangan
Rawat inap
Pemasangan Infus
Kelas 2
Nama Alat Kesehatan
Kategori Alat Kesehatan
ECG
Kali
Jenis Program Penunjang
Kota Tujuan
Rumah Sakit Tujuan
-
-
-
Nama Obat
Isi Kemasan
Metformin
100
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Admission
Form Permintaan Ruangan No. Form Permintaan Ruangan
:FPU/34082012
Tanggal
: 6 Agustus 2012
No. Surat Pengantar
: SP/08082012
ID Pasien
: P006
Nama Pasien
: Winarti Angita
Tempat, tanggal lahir
: Jakarta, 3 Maret 1990
Jenis Pembayaran
: Umum
Id Perusahaan
:-
Nama Perusahaan
:-
Hak Kelas Ruangan
:-
Id Pasien
Nama Pasien Winarti Angita
Hak Kelas Ruangan
Kategori Ruangan
No. Ruangan
Tarif
Jumlah Uang Muka
VIP
210
Rp 700.000
Rp 2.500.000
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Admission
Form Catatan Medis
No Form Catatan Medis
: CM/07082012
Tanggal
: 02-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat
: SMR/09082012
Id Pasien
: P009
Nama Pasien
: Wulani Novini
Tempat, tanggal lahir
: Bogor, 9 November 2007
Jenis Pembayaran
: Umum
Nama Perusahaan
:-
Id Perusahaan
:-
Kelas Ruangan
:-
Id Tindakan Medis TM003
Nama
Jenis
Kategori
Tarif
Inhalasi
Modilitas Terpi
Fisiotherapi I
Rp 85.000
Tanggal Pemberian 7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Form Pemeriksaan Laboratorium
No. Form Pemeriksaan Laboratorium
: PL/07082012
Tanggal
: 06-08-2012
Nomor Surat Masuk Rawat: SMR/07082012 Id Pasien
: P012
Nama Pasien
:Wedari Kusumaningsihg
Tempat, tanggal lahir
: Bandung, 11 Maret 1965
Jenis Pembayaran
: Umum
Nama Perusahaan
:-
Id Perusahaan
:-
Kelas Ruangan
:-
Id Laboratorium LAB003
Nama Pemeriksaan Masa Pembekuan
Jenis Pemeriksaan Hematologi
Tarif Rp 21.000
Tanggal Pemeriksaan 7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Form Pemeriksaan Radiologi
No. Form Pemeriksaan Radiologi
: FR/08082012
Tanggal
: 12-08-2012
Nomor Surat Masuk Rawat
: SMR/12082012
Id Pasien
: P007
Nama Pasien
: Wahyuni Sri Ningsih
Tempat, tanggal lahir
: Raja Empat, 5 April 1975
Jenis Pembayaran
: Umum
Nama Perusahaan
:-
Id Perusahaan
:-
Kelas Ruangan
:-
Id Radiologi RAD001
Nama Pemeriksaan Waters Foto
Jenis Pemeriksaan Fascial Bone
Tarif
Tanggal Pemeriksaan Rp 7 Agustus 158.000 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Form Permintaan Alat Kesehatan
No. Form Permintaan Alat Kesehatan
: ALK/07082012
Tanggal
: 17-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat
: SMR/09082012
Id Pasien
: P027
Nama Pasien
: Febri Agung
Tempat, tanggal lahir
: Jakarta, 1 Februari 1990
Jenis Pembayaran
: Jaminan
Nama Perusahaan
: PT. Pulsa Indonesia
Id Perusahaan
: PU006
Kelas Ruangan
: VIP
Id Alat Kesehatan AK-029
Nama Alat Kesehatan WSD
Kategori
Tarif
Kali
Rp 70.000
Tanggal Permintaan 7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Form Permintaan Program Penunjang
No. Form Permintaan Program Penunjang
: FPP/02082012
Tanggal
: 09-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat
: SMR/02082012
Id Pasien
: P029
Nama Pasien
: Bonar
Tempat, tanggal lahir
: Pematang Siantar, 17 Agustus 1945
Jenis Pembayaran
: Umum
Nama Perusahaan
:-
Id Perusahaan
:-
Kelas Ruangan
:-
Id Program Penunjang
Jenis Program Penunjang
Kota Tujuan
PP-001
Ambulance
Padang
Rumah Sakit Tujuan RSUD Padang
Tarif
Tanggal Permintaan
Rp 7 Agustus 13.200.000 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Form Resep Obat
No. Form Resep Obat
: RSO/09082012
Tanggal
: 13-08-12
Nomor Surat Masuk Rawat
: SMR/09082012
Id Pasien
: P089
Nama Pasien
: Muhaimin Abdullah
Diagnosa
:Penyumbatan Pembuluh Darah
Kelas Ruangan
: VIP
Dokter Penanggung Jawab
: Dr. Tatang Suratang
Id Obat
Nama Obat
Jenis Obat
OB-009
Cardio Aspirin
Cardio
Harga Isi Kemasan 10 Rp 45.000
Jumlah 30
Tanggal Pengambilan 7 Agustus 2012
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Form Retur Obat No. Form Retur Obat
: FRU/08092012
Tanggal
: 09-08-2012
Nomor Surat Masuk Rawat : SMR/07082012 Id Pasien
: P088
Nama Pasien
: Wiganti Putra
Diagnosa
: Degeu
Kelas Ruangan
: VIP
Dokter Penanggung Jawab : DR. Harun Id Obat
Nama Obat
Jenis Obat
Isi Harga Kemasan
OB-043
Cardio Aspirin
Cardio
10
Jumlah
Rp 30 45.000
Status Retur
Jumlah retur
Ya
5
Tanggal Retur Obat 7 Agustus 2012
Alasan Retur Tidak Terpakai
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Perawat Unit Rawat Inap
Konfirmasi Surat Jaminan No. Konfirmasi Surat Jaminan
: KSJ/08082012
Tanggal
: 07-08-12
No. Surat Masuk Rawat
: SMR/08082012
ID Pasien
: P007
Nama Pasien
: Winarto Mangunkusumo
Kategori Ruangan
: VIP
Id Perusahaan Jaminan
:PU008
Nama Perusahaan
: PT. Hasana Putra Hijau
Nama Penanggung Jawab Pembayaran
: Putra Naputra
Jabatan Penanggung Jawab Pembayaran
: HRD Manager
No. Surat Jaminan
: 0129029820
No. kartu Asuransi
: 0192091902
Cimanggis, 7 Agustus 2012 Penanggung Jawab Pembayaran,
Putra Naputra
Dibuat Oleh,
Bagian Kasir Rawat
Surat Rujukan Keluar No. Surat Rujukan Keluar
: RUK/08022012
Tanggal
: 16-08-2012
No. Surat Masuk Rawat
: SMR/09082012
ID Pasien
: P019
Nama Pasien
: Anggito Sekarmaja
Kelas Ruangan
: VIP
Diagnosa
: Mata Rabun
Tanggal Masuk Perawatan
: 01-02-12
Alasan keluar
: Rekomendasi Dokter Spesialis Mata
Tanggal Rujukan
: 7 Agustus
Jam Rujukan
:12:00
Tujuan Rujukan
: RS Mata AINI
Cimanggis, 1 Agustus 2012 Penanggung Jawab Pembayaran,
Dibuat Oleh,
Budi Aryo Harto
Bagian TPP
Daftar Piutang Jatuh Tempo Tanggal Cetak
: 09-09-2012
Periode
: September 2012
Id Perusahaan Nama Perusahaan PT. Sinar Maju Perkasa
Jumlah Piutang
Piutang Baru
Penagihan Terakhir
Pembayaran Terakhir
Tanggal Pembayaran
Tanggal jatuh Tempo
Total Piutang
Rp 35.000.000
Rp 10.000.000
5 Oktober 2012
Rp 25.000.000
7 Oktober 2012
10 Oktober 2012
Rp 20.000.000
Dibuat Oleh,
Bagian Keuangan
Surat Persetujuan Pernyataan Hutang Nomor
: HU/02082012
Nama Penanggung Jawab Pembayaran
: Winarno Guritno
Alamat Penanggung Jawab pembayaran
: Jl. Mangga Merah
No. Telepon / HP
: +6285748768888
Hubungan
: Kakak Kandung
Barang Jaminan
: BPKB Mobil
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk melunasi sisa biaya perawatan dengan cicilan : Id Pasien
: P020
Nama Pasien
: Paijo Gunirto
Kategori Ruangan
: VIP
Tanggal Keluar Perawatan
: 15-08-12
Status Perawatan
: Rujukan Keluar
Jumlah Total Biaya Perawatan
: Rp 75.000.000,00
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari manapum, apabila dalam waktu yang telah ditentukan saya tidak dapat memenuhinya, maka saya serahkan semu keputusan mengenai perawatan pasien kepada pihak rumah sakit.
Cimanggis, 6 Agustus 2012 Hormat saya, Dibuat Oleh,
Materai Bagian Keuangan
Winarno Guritno
Rincian Biaya Perawatan No. Rincian Biaya Perawatan
: CM.35/01082012
Tanggal
: 01-08-12
ID Pasien
: P060
Nama Perusahaan
:-
Nama Pasien
: Agus
Tanggal Masuk
: 25-07-12
Kategori Ruangan
: VIP
Tanggal Keluar
: 01-08-12
Diagnosa
: Demam Berdarah
Jam Keluar
: 16.00
Dokter Penanggung Jawab
: Dr. Danu
Lama Perawatan
:6
Jenis Pembayaran
: Umum
Id Perusahaan
:-
Pemeriksaan Laboratorium Id Nama Laboratorium Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Tarif
Tanggal Pemeriksaan
Biaya Cqrv nn77
Pemeriksaan Radiologi Id Nama Radiologi Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan
Permintaan Alat Kesehatan Id Alat Nama Alat Kategori Kesehatan Kesehatan Alat Permintaan Program Penunjang Id Program Jenis Kota Penunjang Program Tujuan Penunjang Catatan Medis Id Tindakan Nama Medis Tindakan
Jenis Tindakan
Tarif
Tanggal Pemeriksaan
Biaya
Tarif
Tanggal Permintaan
Biaya
Rumah Sakit Tujuan
Tanggal Permintaan
Biaya
Kategori
Tarif
Tanggal Pemberian Tindakan
Biaya
Resep obat Id Obat Nama Obat
Retur Obat Nama Obat
Tarif
Jenis Obat
Jumlah Pemakaian
Isi Kemasan
Jumlah Retur
Harga Jumlah
Alasan Retur
Tanggal Pengambilan Obat
Tanggal Retur Biaya
Rincian Biaya Perawatan : Biaya Perawatan
: Rp. 4.900.000
Adm. Rawat Inap
: Rp.
70.000
Retur Obat
: Rp.
800.000
Sisa Tagihan Uang Muka
: Rp.
650.000
Biaya Tidak Ditanggung
:-
Pajak/PPN
: Rp.
490.000
Pembulatan
: Rp.
20.000
Total Biaya
: Rp.
6.230.000
Penanggung Jawab Pembayaran,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Penagihan
biaya
Surat Masuk Rawat Nama Pasien
: Hartanti
Nama DPJ
: Dr. Harun
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 11 Maret 1954
Id DPJ
: D001
Usia
: 58 Tahun
Diagnosa
: Demam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Prosedur Penerimaan : IGD
Alamat
: Jl. KW no 1
Kasus Polisi
: Tidak
RT / RW
: 002/001
Kel. / Kec.
: Bojong Gede
Hak Kelas Ruangan
: Kelas 1
No. Telepon / HP
: +6287790898002
Kategori Ruangan
: VIP
No. KTP
: 234234234234234
Jumlah Uang Muka
: Rp. 2.100.000
Status
: Janda
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 01-02-12
Kebangsaan
: Indonesia
Jam Masuk
: 15.00
Golongan Darah
: O Negatif
Nama Suami/Istri
: Aseri
Pekerjaan
: Wirausaha
Alamat
: Jl. XYZ 8
Alamat Pekerjaan
: Jl KW no. 2
RT / RW
: 002/001
Nama Orang Tua
: Ida
Kel / Kec
:BojongGede
Alamat
: Jl. ABS
Nama PJP
: Sri Endi
Kel. / Kec.
: AKB / BDE
No. KTP
: 019202018219
No. Telp/Hp
: 021-01231837
Alamat
: Jl. OB 3
Hubungan
: Kerabat
RT / RW
: 01/02
Penanggung Jawab Pembayaran,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian TPP
Laporan Penggunaan Ruangan
Nomor
: PRU/31092012
Periode
: September 2012
Kategori Ruangan VIP
Jumlah TT 6
Jumlah Penggunaan TT 1
Jumlah TT Kosong 5
Total Penggunaan Tempat Tidur
:1
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Admission
Laporan Register Rawat Inap
Nomor
: RRI/08092012
Periode
: September 2012
Id Pasien
Nama Pasien
Jenis Pembayaran
P002
Wiganti
Umum
Prosedur Penerimaan IGD
Kategori Ruangan VIP
Diagnosa Degeu
Total Pasien Masuk Perawatan
Tangga Masuk Perawatan 1 Maret 2011
:1
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian TPP
Laporan Piutang Jaminan
Id Perusahaan
Nomor
: PUJ/31102012
Periode
: Oktober 2012
Nama Perusahaan
Jumlah Piutang
Tahap Pembayaran 0 – 10 hari
PU009
PT Lestari
11 – 20 hari
Rp.180.000.000 Rp. 30.000.000 Rp. 40.000.000
Jumlah Pembayaran
Piutang Baru
Saldo Akhir
Rp. 105.000.000
Rp. 20.000.000
Rp. 95.000.000
21 – 31 hari Rp. 35.000.000
Total Piutang :
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Keuangan
Laporan Penerimaan Kas Nomor
: BPU/09082012
Periode
: Agustus 2012
No. Bukti Pembayaran BPU01082012
Jenis Pembayaran Uang Muka
Id Pasien / Perusahaan P008
Jumlah Pembayaran Rp. 700.000
Tanggal Pembayaran 01-09-12
Nama PJP Agus
Cara Pembayaran Cash
Total Laporan Penerimaan Kas
Bank -
No. Rekening -
: Rp. 700.000
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Keuangan
Laporan Analisis Umur Piutang Nomor
: UP/09092012
Periode
: September 2012
Id Perusahaan
PU004
Nama Perusahaan
PT Jaya
Jumlah Piutang
Tanggal Jatuh Tempo
Rp. 700.000 31-08-12
Rincian Pembayaran 0– 30 Hari
31– 60 Hari
Rp. 250.000
Rp. 150.000
61 – 90 Hari Rp. 50.000
91 – 180 Hari
>180 Hari
-
-
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Keuangan
Laporan Rekap Pasien Nomor
: RE/08092012
Periode
: September 2012
Jumlah Pasien Masuk Perawatan 3400
Jumlah Pasien Keluar Tempat Tidur / Sembuh 3250
Angka Kematian Pasien 150
Jumlah Kematian Pasien < 48 Jam 100
Lama Rawat Per Pasien 6 Hari
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Medical Record
Laporan Jurnal
Nomor
: J/02082012
Periode
: Agustus 2012
No. Jurnal 01
Tanggal Transaksi 08-08-12
No. Transaksi 51
Akun Debet Kas
Akun Kredit ORI
Jumlah Jumlah Debet Kredit Rp.800.000 Rp. 800.000
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Keuangan
Laporan Tagihan Rawat Inap
Nomor
: TRI/09082012
Periode
: Agustus 2012
No. Transaksi Tagihan 19082012
Jenis Penagihan
Tanggal Transaksi
Pelunasan
03-08-2012
Id Pasien / Perusahaan P089
Dibayarkan Oleh,
Dibuat Oleh,
……………………
Bagian Penagihan
