Delirantní stavy v intenzivní péči 2011

Delirantní stavy v intenzivní péči 2011

Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Delirantní stavy

     

Definice, motorické typy Epidemiologie Populace pacientů na ICU Patofyziologie Rizikové faktory Prevence, terapie

Praha 2011

Praha 2011

Definice, rozdělení 

…náhle vzniklá (hodiny až dny)porucha vědomí a kognitivních funkcí, měnící se v čase… American Psychiatric Association (APA), 2000

 Akutní začátek, variace v čase  Nepozornost  Dezorganizace a nelogičnost myšlení  Alterace vědomí, porucha paměti

Praha 2011

Klinický význam   

 morbidity a mortality  incidence infekcí  doba hospitalizace,  náklady Pisani MA : AJRCCM 2009



POD vede ke 3-11x zvýšení mortality v následujících 6 měsících Pisani MA : AJRCCM 2009, Lin, 2004, Ely 2004, Cole 2004

Praha 2011

Motorické subtypy 

Hyperaktivní  Agitovanost, agresivita, anxieta, dezorientace  10-30%



Hypoaktivní  Somnolence, letargie, stupor, koma, záměna s depresí  Podhodnocení, oddálená nebo žádná terapie (Pandharipande: ICM 2007, Peterson: J Am Geriatr Soc 2006)  Horší outcome (Pun: CHEST 2007), věk nad 80 let

 20-40%



Kombinované  50%

Praha 2011

Delirium na ICU 

Syndrom (delirium) z odnětí alkoholu  Hyperaktivní, odlišné od ostatních typů delirií  Zvýšená aktivita na EEG, zvýšený cerebral blood flow (CBF)  Interakce alkoholu s GABA a NMDA



Pooperační delirium  Multifaktoriální, hyperaktivní I hypoaktivní  Fr. kyčle: 61% (Gustafson 1988), 19% (Sieber 2010)  Kardiochirurgie: 30-52% (Rudolph 2009, Klughist 2008, Gamberini 2009)



Delirium na ICU (“medical patients”)  50%

GABA

Alkohol Hyperpolarizace NMDA Sedace

GABA

Alkohol chronicky Down regulace NMDA Up regulace

GABA

Vysazení alkoholu Depolarizace NMDA Excitace

Praha 2011

Pooperační delirium 

Výskyt i po malém elektivním výkonu



Po operaci/anestézii lucidní interval, následně symptomy deliria



Nejčastěji mezi 1. a 3. pooperačním dnem Deiner, BJA, 2009

Predisponující

Precipitující Inouye, 1999

Praha 2011

Perioperační trigger          

Akutní bolest Fyzické omezení Malnutrice Užívání 2 léků ve 24-48 hod Močový katetr Krevní ztráta, transfuze, anémie Benzodiazepiny Typ a délka chirurgického výkonu Anestetika? Celková anestézie x regionální ? Deiner S, BJA 2009

Praha 2011

Pooperační delirium 

Cerebrální efekt systémové zánětlivé odpovědi spuštěné perioperačním inzultem a agravované anticholinergním účinkem léků Cerejira, Acta Neuropath, 2010



Periferní zánět  neuroinflamace  dysfunkce transmiterů  apoptoza Steiner, EJA, 2011



Pacienti s deliriem – vyšší IL-6, IL-8, CRP De Rooij, 2007, Bulrkhard 2010, Beloosesky 2007

SYNAPSE •Inhibice N receptorů – anestetika •Inhibice M receptorů – anticholinergika •Down regulace M receptorů - barbituráty •Inhibice Ach presynapticky – opioidy, kanabinoidy, alkohol •Snížení Ach presynapticky - barbituráty

Opioidy, benzodiazepiny 

Fentanyl, morfin – nesignifikantně  (Panharipande 2006)



Morfin a methadon - protektivní efekt (Agarwal 2010, Panharipande 2008)

 

X Meperidin (pethidin) - 

X Lorazepam, midazolam - 

(Panharipande 2006, Agarwal 2010)

Benzodiazepiny

8,2% delirium po operaci (5% hyperaktivní, 3,2% hypoaktivní)

Bolest

Opioidy

NS

Delirium

Hloubka a délka sedace na ICU 

 UPV, ICU, delirium



Protokolizace sedace, denní vysazování

 

 UPV, ICU, mortalita Není zhoršení PTSD

Volba sedativa 

Denní vysazení sedace, časná mobilizace



 trvání delíria až o 50% (Schweickert 2009)

 

Propofol vs lorazepam Propofol vs midazolam



MENDS

 



Dexmedetomidin vs lorazepam

SEDCOM



Dexmedetomidin vs midazolam

DEXCOM



Dexmedetomidin vs morfin

Volba sedativa 

Denní vysazení sedace, časná mobilizace



 trvání delíria až o 50% (Schweickert 2009)

 

Propofol vs lorazepam Propofol vs midazolam



MENDS

 



Dexmedetomidin vs lorazepam

SEDCOM



Dexmedetomidin vs midazolam

DEXCOM



Dexmedetomidin vs morfin

Benzodiazepiny



Dexmedetomidin  Snížení RR, zvýšení SpO2  Snížení dávky opioidů  Inhibice sympatiku, aktivace parasympatiku  Zkrácení doby UPV Haloperidol (Reade, CC 2009) Midazolam (Riker, JAMA 2009) Propofol (Ruokonen, ICM 2009)



n=128, UPV



Sedativa kontinuálně



Denní přerušení infuze

UPV

LOS



ABC trial, multicentrická studie



Cíl – účinnost a bezpečnost denního testu probouzení nemocných a testu schopnosti spontánní ventilace

LOS-ICU

1 osoba navíc k pacientovi!!!

LOS-hospital

Intervenční skupina  delírium  haloperidol

Funkční nezávislost

Profylaxe nefarmakologická

   

Časná mobilizace, RHB SBT přes den Odpočinek v noci (UPV) Spánek

 Doba, poruchy  Fragmentace!  Sedace, noční intervence



22 pacientů po esofagektomii



2.-5. pooperační den expozice jasnému světlu (S) po dobu 2 hodin vs kontrolní skupina (K)



Fyzická a autonomní aktivita



Výsledky S vs K

  

delírium 1/10 vs 5/12 arytmie 0/9 vs 5/11 fyzické a autonomní aktivity ve sledované skupině

Anxiety score

Skore bolesti

Dávka morfinu

Praha 2011

Děkuji za pozornost