De veranderde schakel: De hernieuwde verhoudingen tussen de huisartspraktijk en de wijkverpleegkundige

De veranderde schakel: De hernieuwde verhoudingen tussen de huisartspraktijk en de wijkverpleegkundige Synopsis

Stagiaire: X.S. Daved, Masterstudent Geneeskunde jaar 3, Vrije Universiteit Amsterdam Email: [email protected];[email protected] Stagebegeleider: prof. dr. F.J. Meijman, universitair hoofddocent bij de afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde VUmc Afdeling: Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde VUmc, Amsterdam

Inleiding Eind jaren ’80 veranderde onder invloed van o.a. de protocollering van de zorg het takenpakket en de rol van de wijkverpleegkundige. Intensieve samenwerking met de huisarts werd minder vanzelfsprekend. De in 1999 geïntroduceerde praktijkondersteuner kon deels de taken van de wijkverpleegkundige overnemen. Nu wil de overheid, onder invloed van de toenemende zorgvraag, de wijkverpleegkundige terugbrengen als centrale schakel in de eerstelijnszorg. Dit leeronderzoek zal zich richten op de gevolgen op de verhoudingen en taakherschikking en delegatie (van o.a. voorbehouden handelingen) in de relatie wijkverpleegkundige-huisartspraktijk.

Methoden Er heeft een meer-fase, kwalitatief verkennend onderzoek plaatsgevonden dat bestond uit literatuuronderzoek, documentanalyse, vraaggesprekken, een emailpeiling en een observatie. De onderzoeksgroepen bestonden uit: huisartsen, wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners.

Theoretisch kader De resultaten zijn geordend aan de hand van een theoretisch kader dat opgedeeld is in de drie hoofdthema’s: ‘Structuur (en context)’, ‘Processen’, ‘Uitkomsten’ Hieronder volgt een korte toelichting van de thema’s die van belang zijn in dit onderzoek: Structuur: maatschappelijke factoren, zorgsysteem (zorgorganisatie- en zorgverlenerkenmerken), individu-elementen (kernmerken van de patiënt) Processen: alle interacties van patiënten en zorgverleners Het proces ‘samenwerking’ wordt weer opgedeeld in de volgende subthema’s: • Leiderschap: de manier waarop leiderschap verdeeld is • Delen: het delen van visie, besluitvorming, locatie & tijd (overleggen) • Lidmaatschap & vertrouwen: de verhoudingen tussen de leden van een team • Bereidheid tot innovatie: de mate van bereidheid tot veranderingen van teamleden • Communicatie & informatie-uitwisseling: gestructureerde en niet georganiseerde overdrachten, besprekingen • Participatie patiënt: de mate van betrokkenheid van patiënten in besluitvorming Uitkomsten: de ervaren, dan wel geobjectiveerde effecten van de structuur en processen op de zorg.

Resultaten Documentanalyse Als richtlijn voor de controle op voorbehouden handelingen houdt de IGZ de handleiding voor voorbehouden handeling in aan van ActiZ. Hierin wordt o.a. beschreven hoe controle van de bevoegdheid plaats dient te vinden en hoe opdrachten gegeven dienen te worden. Voor veel huisartsen lijkt de regeling hierom tent nog onduidelijk. In de publieksmedia heeft het uitvoeringsverzoek een zorg-belemmerend karakter.

Vraaggesprekken & emailpeiling Structuur & context Samenvatting uitspraken ‘Veranderingen in het zorgsysteem’: Wijkverpleegkundigen: • Het (de veranderingen in de zorg) is een cultuurverandering waar het gesprek met patiënt over moet worden aangegaan • Bij de indicering blijft de zorgvraag hetzelfde; wordt er meer naar informele zorg gekeken; moet nog routine worden; en houdt je bij de les. • Genoemde voordelen over de indicering door wijkverpleegkundigen: erkenning autonomie, beter inschatting van de zorgbehoefte van de patiënt, sneller en makkelijker, bespaart geld, het leidt tot betere kwaliteit van zorg, leidt tot meer vertrouwen tussen patiënt en wijkverpleegkundige. • Genoemde nadelen over de indicering door wijkverpleegkundigen: bureaucratie, verminderen van de aangeboden zorg kan leiden tot beschadiging van de relatie met de patiënt, met name bij PGB aanvragen; rekening houden met meerdere belangen; verschillen in inschatting over benodigde zorg; mogelijkheid tot misbruik door de organisatie (meer zorg aanvragen dan daadwerkelijk nodig is). Huisartsen: • Er is scepsis over de ‘participatiemaatschappij’ en de nieuwe rol van de gemeente. • Juist kwetsbare ouderen zijn niet in staat om hun omgeving te mobiliseren • Door de samenwerking en meer thuiswonende ouderen is samenwerking steeds belangrijker • Algemene opmerkingen over de zelfstandige indicering zijn: dat er niet veel veranderd is; en dat de huisarts hier niet bij betrokken hoeft te zijn • Voordelen zijn dat de wijkverpleegkundige beter weet wat er speelt; dat het sneller is; en minder bureaucratie voor de huisarts • Nadelen zijn dat de thuiszorg niet altijd objectief is en dat er daardoor een loyaliteitsprobleem kan ontstaan/of ervaren worden door de patiënt; dat niet alle gegevens voor handen zijn voor de wijkverpleegkundige Praktijkondersteuners: • Zelfstandige indicering door wijkverpleegkundigen is een “goed initiatief”. • Voordelen zelfstandige indicering door wijkverpleegkundigen: kent patiënt al; beter dan CIZ Samenvatting uitspraken ‘Uitvoeringsverzoek’: Wijkverpleegkundigen: • Over de afwezigheid van het uitvoeringsverzoek: “vervelend”, “kost veel tijd”. • Acties door ondernomen worden in de afwezigheid van een uitvoeringsverzoek: uitvoeren, maar maandag direct contact erover opnemen; uitvoeren na schriftelijk dan wel mondeling toestemming van de huisartsenpost; voorafgaand bladderen. • Argumenten wel uitvoeren in afwezigheid uitvoeringsverzoek: vertrouwen in relatie huisarts; bekende patiënt; ‘patiënt gaat voor’; de wijkverpleegkundige voelt zich bevoegd en bekwaam; niet uitvoeren is een groter risico voor de patiënt; recept voor materiaal ‘dekt’ handeling • Argumenten om de voorbehouden handeling niet uit te voeren: het uitvoeringsverzoek is “verplicht”. • Evaluatie vindt plaats tijdens gestructureerde overleggen zijn tussen huisartspraktijk en wijkverpleegkundige. Huisartsen: • De meeste huisartsen geven aan geen tot weinig bezwaren te hebben bij het verwijderen van het uitvoeringsverzoek bij de huisartspraktijk. • Een genoemd voordeel van het uitvoeringsverzoek is dat de bevoegd- en bekwaamheid van de wijkverpleegkundige ermee geverifieerd kan worden.

•

Verbeterpunt: iedere keer opnieuw uitschrijven van uitvoeringsverzoek bij iedere wijziging, zou ook telefonische moeten kunnen. Praktijkondersteuners: • Indien er om een uitvoeringsverzoek voor een voorbehouden handeling die niet door de huisarts is geïndiceerd wordt er; eerst overlegd met de huisarts; verwezen naar de specialist.

Processen Samenvatting uitspraken ‘Leiderschap’: Wijkverpleegkundigen: • De huisarts is eindverantwoordelijk en moet initiatief nemen voor gestructureerde overleggen Huisartsen: • De huisarts is de regisseur in de besluitvorming • Gedeeld leiderschap: zorgverleners in een wijkteam organiseren zelf gestructureerde overleggen • De huisarts is leidend op medisch gebied • De wijkverpleegkundige is leidend op zorginhoudelijk gebied

Samenvatting uitspraken ‘Delen’: Wijkverpleegkundigen • De huisarts speelt geen rol bij besluitvorming rondom de indicering. Bij complexe patiënten zou betrokkenheid van de huisarts wel een voordeel kunnen zijn. • Redenen waarom er geen ‘conflicten zijn in de besluitvoering’: dat de wijkverpleegkundige en de huisarts op dezelfde golflengte zitten; er is vaak overleg; er zijn korte lijnen tussen wijkverpleegkundige en huisartspraktijk; er bestaat een jarenlange samenwerkingsrelatie; vertrouwen; gelijkwaardigheid; respect voor elkaars functie • Het ‘delen van locatie’ is ook bevorderend voor gedeelde besluitvorming: face to face contact zorgt ervoor dat men elkaar beter leert kennen en er kan gezamenlijk een plan gemaakt worden; overleggen zijn makkelijker te organiseren. • Medisch inhoudelijk conflicten: pijnbestrijding, terminale zorg, verwarde patiënt, ondervoeding, wondzorg, wel/niet zwachtelen, obstipatie, wel/niet acuut zieke patiënt en verwijzingen • Over medisch inhoudelijk conflicten in het algemeen: “Er wordt voorbijgegaan aan onze klinische blik.” • Niet medisch inhoudelijke conflicten: het niet nakomen van afspraken; miscommunicatie; zorgbehoefte van de patiënt; tunnelvisie van de huisarts. • Strategieën confronterend: direct gesprek aangaan, benadrukken verantwoordelijkheid huisartsen, concrete vervolgafspraken maken, betrekken andere zorgverleners of mantelzorgers. • Strategieën niet confronterend: afwachten en monitoren; binnen vermogen preventief handelen. • Argumenten om niet direct te confronteren: Geen acuut gevaar; (negatieve) houding huisarts, afhankelijkheid van huisarts (voor patiënten), onervarenheid. Huisartsen • Door (adequaat) overleg, korte lijnen, onderling respect, zijn er geen persisterende conflicterende visies. • Thuiszorgorganisatie waar de langste samenwerking mee is krijgt de voorkeur. • Het delen van de locatie vergemakkelijkt de samenwerking. • Betrokkenheid voornamelijk indien de zorgvraag vanuit de huisarts komt. Bij enkeling wordt de indicering aangepast op aanwijzingen van de huisarts. • Alle respondenten werden niet tot weinig betrokken in de indicering. Er werden geen bezwaren hiervoor genoemd.

•

Medische inhoudelijk conflicten gaan over: het wel of niet bestaan van een urineweginfectie/verwarde patiënt/onhoudbare situatie; het wel/niet staken van medicatie; over wondcontroles; zwachtelen; en over de terminale zorg en pijnbestrijding in de terminale fase. • Niet medisch inhoudelijke conflicten: het niet lezen van de overdracht; staken ziektebegeleiding zonder overleg. • De conflicten zelf werden omschreven als kleine dingetjes”, waar “we samen wel uitkomen” en waarbij er “zelden ergernis” speelt. • Reden om wel/niet mee te gaan in de mening van de wijkverpleegkundige: vertrouwen in kwaliteit verpleegkundige, aannemelijkheid van een diagnose, (eventuele negatieve) gevolgen van het consequent handelen/stellen van de diagnose. Praktijkondersteuners • Redenen waarom er geen ‘conflicten’ zijn, was omdat er ‘goed contact’ was met de wijkverpleegkundige. • Genoemde conflicten huisarts-wijkverpleegkundige: “te lang zelf aankijken”, onvoldoende overleg, onvoldoende kennis, te veel wisselingen in wijkverpleegkundigen waardoor er onduidelijkheden ontstaan over het beleid. • Genoemde conflicten praktijkondersteuner-wijkverpleegkundige: wijzigen insuline toediening zonder overleg. • Er werd één strategie genoemd om hiermee om te gaan: overleg. Samenvatting uitspraken ‘Lidmaatschap’: Wijkverpleegkundigen • Wijkverpleegkundige zijn de “spil in het geheel” • “Signaleren [van zorgproblematiek]” en indiceren behoort tot hun taak. • Genoemde gebieden waar autonomie wordt ervaren: de indicering en wondzorg. • De wijkverpleegkundige is een zelfstandige functionaris; en een ‘casemanager’ in plaats van een ‘diseasemanager’ dit is een mooi onderscheid ten opzichte van de praktijkondersteuner. • De ‘Zichtbare Schakel’ wijkverpleegkundige wordt opgeleid om te netwerken en haar dienst duidelijk te maken bij huisartsen, desondanks wordt zij niet altijd of te laat ingezet. • Huisartsen zien niet voldoende op de hoogte van de ‘kerntaken’ van de ‘Zichtbare Schakel’ wijkverpleegkundige of hebben geen behoefte aan een ‘Zichtbare Schakel’ wijkverpleegkundige. • In palliatieve situaties en pijnbestrijding kunnen sommige huisartsen ‘eigenwijs’ en ‘onbewust on bekwaam’ zijn. • Huisartsen zijn meer gericht op hun ‘eigen onderneming’ versus ‘gezondheid in de wijk’ • De praktijkondersteuner is een ‘diseasemanager’ en de ‘verlengde arm’ van de huisarts. • Er is slecht contact (te leggen) met de gemeente. • De praktijkondersteuner is soms de schakel in de communicatie tussen wijkverpleegkundige en huisarts, maar kan in sommige situaties belemmerend zijn. Huisartsen • Er is een gedeeltelijke overlap tussen de rol van de wijkverpleegkundige en de praktijkondersteuner. Werk van de ene zorgverlener kan in deze gevallen overgenomen worden door de andere zorgverlener, wat kan leiden tot taakverlichting • Totale overdracht van taken naar de wijkverpleegkundige is niet wenselijk. Wijkverpleegkundige is aan locatie gebonden; praktijkondersteuner niet. • Wijkverpleegkundigen zijn ‘ogen en oren thuis’; heeft goede kijk heeft op veranderingen bij de patiënt; meer tijd beschikbaar voor de patiënt; kan beter de zorgbehoefte van de patiënt inschatten. • De waarnemingen van de wijkverpleegkundige worden als zeer waardevol gezien. • “De wijkverpleegkundige heeft nogal de neiging verstrikt te raken in zeer complexe problemen”

•

Belangrijk bij keuze wijkverpleegkundige: “Respect voor elkaar competenties”, “de patiënt voorop stellen”, “onderling elkaar beter leren” “waarmee ik het meeste samenwerk”. Patiënt wel doorslaggevende factor in keuze • “Huisarts is regisseur” “Uiteindelijk is het standpunt van de arts (meestal) leidend” • Praktijkondersteuners handig voor de overleggen met wijkverpleging. Ze hebben leidende rol in overleggen. Ze zijn lasten verlichtend • Over de gemeente: hebben initiatief genomen in creëren wijkteams, in feite niet heel anders, maar nu geformaliseerd. • Overleggen hebben geen meerwaarde, deelname wordt beperkt door beroepsgeheim • “De gemeente heeft geen benul. Ze organiseren discussie dagen waarop wij uitgenodigd worden. Alsof we meer dan 10 minuten hebben… In principe gaat het medisch dossier de gemeente geen flikker aan.” Praktijkondersteuners • Praktijkondersteuners geven aan dat er moet worden samengewerkt met wijkverpleegkundigen in de ouderenzorg. Een wijkverpleegkundige zou namelijk “in beginsel” ook ouderenzorg kunnen doen • De meeste praktijkondersteuners geven aan het niet goed te vinden als de ouderenvisites (in het kader van preventieve ouderenzorg) alleen door wijkverpleegkundigen zou worden gedaan. • Voordelen wijkverpleegkundige: gespecialiseerder in ziektebeelden • Nadelen wijkverpleegkundige: te weinig terugkoppeling • Voordelen praktijkondersteuner (ten opzichte van wijkverpleegkundigen): korte lijnen met de huisarts; toegang tot het Huisarts informatiesysteem (HIS); toegang hebben tot informatie over de voorgeschiedenis en over “polyfarmacie”; vast gezicht bij de patiënt; kennen de familie (beter) Samenvatting uitspraken ‘Bereidheid tot innovatie’: Wijkverpleegkundigen • Veel huisartsen hebben weinig vertrouwen in de duurzaamheid van nieuwe projecten Huisartsen • Onzekerheid over de voortdurende veranderingen: • “Dit is de constructie die we de laatste 5 jaar opgebouwd hebben. Maar de vraag is of die blijft.” • “Maar of dat ooit gaat gebeuren met de huidige marktwerking. Dan denk ik dat niet nee. Ja, misschien over 10 jaar die dingen gaan natuurlijk altijd zo.” Samenvatting uitspraken ‘Communicatie & informatie-uitwisseling’ Wijkverpleegkundigen • Overdracht verloopt goed wanneer er goed contact of structureel overleg is met de huisarts. • Regelmatig een update over de resultaten van haar werk – de wijkverpleegkundige – kan er toe leiden dat ze meer wordt ingezet. • Voorbeelden wanneer het mis gaat: doorgeven van medicatieveranderingen (ook naar de apotheek); dat de patiënt zelf de informatie niet goed kan doorgeven aan de wijkverpleegkundige. • Oorzaken waarom de overdracht (na visite) niet goed verloopt: huisarts is niet op de hoogte van betrokkenheid thuiszorg organisatie; vakantieperiode met minder bekende HAIO/waarnemer • De overdracht vanuit het ziekenhuis vindt bevat ondanks bijna altijd hiaten, vooral met betrekking tot ontslagmedicatie. • Overdracht ziekenhuis-thuiszorg: bij onduidelijkheden in eerste instantie contact met ziekenhuis (arts/wondverpleegkundige) omdat: die de zorg geïnitieerd hebben, de meest recente informatie hebben of “verantwoordelijk zijn” voor de zorg. • Wondverpleegkundige begrijpt zorg inhoudelijk vaak beter dan arts ziekenhuis.

•

Contact met huisarts (in plaats van met ziekenhuis) indien huisarts eindverantwoordelijk is; er niet uitkomt met het ziekenhuis; eventueel contact met wondverpleegkundige eigen organisatie. • Het overdrachtssysteem POINT zou in de overdracht een duidelijke rol moeten spelen, maar doet dit niet. • Rondom eindelevensfase zorg is er ad hoc communicatie • Formele (gestructureerde) overleggen: PATZ, MDO, overleggen met gemeente; elke 6 weken met POH-O • PATZ is een voorbeeld van een goed initiatief tot gestructureerde overleggen. • Gestructureerde overleggen hangt vooral af van de bereidheid daar toe van de huisarts, in hoeverre zij er de waarde van inzien. • Overleggen met gemeente: Buurtzorg heeft moeite met deze bijeenkomsten, te veel mensen zijn die die over andere mensen gaan. • Privacybeleid overleggen gemeente: nog onduidelijk; zou zorgvuldiger moeten zijn; of regels/afspraken op papier; alleen met toestemming patiënt; volgens beroepscode; niet herleidbare gegevens. Huisartsen zijn beperkt betrokken bij deze overleggen. • Bereikbaarheid huisartsen: whatsapp/sms of zorgmail; of “even binnen lopen”. Verbeterpunt: collegiale lijn. Huisartsen • Overdrachten worden door sommige huisartsen alleen gedaan indien relevant geacht; soms volgens eerder afgesproken (met de wijkverpleging). • Overdracht vindt telefonisch, via zorgboek of tijdens gestructureerde overleggen. • Overdracht ziekenhuis-thuiszorg: de overdracht vanuit het ziekenhuis kan verbeterd worden door de wijkverpleegkundige al voor ontslag te betrekken, door middel van de ‘zorgbrug’. Huisartsen zouden betrokken moeten worden in de keuze van de thuiszorgorganisatie bij ontslag. Overdrachten vanuit ziekenhuizen kunnen sterk verschillen in kwaliteit. • Ad hoc overleg vindt plaats indien de organisatie zich in hetzelfde pand bevindt (als de huisartspraktijk). • Overleg rondom eindelevensfasezorg is altijd ad hoc communicatie. • Eén huisarts is 24/7 beschikbaar rondom einde levensfase zorg • Nadeel van informele overleggen via email is dat de beveiliging onvoldoende is; voordeel van contact via SMS is dat er binnen 5 min antwoord is. Dagelijks contact is via sms/mail makkelijker te onderhouden. • Bereikbaarheid van huisartsen en wijkverpleegkundigen kan soms te wensen over laten. • Formele (gestructureerde) overleggen worden beperkt door het aantal thuiszorgorganisaties en door tijd en geld gebrek; en parttime werkende zorgverleners. • Gestructureerde overleggen kunnen gebruikt worden voor taakherschikking, en over hoeveel zorg een patiënt nodig heeft privacybeleid tijdens overleggen met de gemeente zijn niet altijd duidelijk; er wordt dan in algemeenheden gesproken. Overleggen met gemeente: • Tijdens sommige de overleggen wordt naar expliciete toestemming van de patiënt gevraagd. • Bevorderend voor de communicatie zijn: elkaar goed kennen, korte lijntjes en gestructureerde overleggen. • Beperkingen van de overleggen met de gemeente zijn dat er te veel deelnemers zijn, waardoor de gesprekken niet voldoende diepgaand zijn; en de aanwezigheid van niet betrokken zorgverleners, waardoor huisartsen en wijkverpleegkundigen vanwege hun beroepsgeheim niet inhoudelijk op casuïstiek in kunnen gaan. • Overleggen georganiseerd op eigen initiatief zijn hiervoor een oplossing • Minder samenwerkingspartners zou de samenwerking tussen huisartspraktijk en wijkverpleegkundige verbeteren. Praktijkondersteuners

•

De overleggen met de gemeente zijn de praktijkondersteuners niet bekend.

Uitkomsten Samenvatting uitspraken ‘Uitkomsten’: Wijkverpleegkundigen • Voorbeeld van miscommunicatie dat leidt tot mindere kwaliteit van zorg: “Toen was er een geval een situatie in eh [Amsterdam] waar de huisarts met de cliënt had afgesproken we voeren een palliatief beleid en toen die vrouw die eh weinig at en dronk en ja ze had ook met de mantelzorger afgesproken van ‘Nou oké dat laten we zo’ en de thuiszorg was door niet van op de hoogte. (…) Dan een je toch op twee heel verschillende sporen bezig.” • Een voorbeeld van onveilige zorg: de niet altijd gewaarborgde privacy van patiënten tijdens de overleggen met de gemeente. Huisartsen • “Privacy blijft een probleem. Enkele jaren geleden hadden we in het dorp een hometeam met 24 deelnemers en gingen namen veel te makkelijk rond.” • “Steeds meer wordt een verwijzing op deze manier 1 geforceerd. De onrust is gezaaid.”

Observatie wijkteamoverleg Er was behoefte naar meer informeel contact. Knelpunten in de overdracht ziekenhuis-thuis is dat zowel het ziekenhuis, als de huisarts onvoldoende op de hoogte is van de betrokken thuiszorgorganisatie.

1

Hier wordt verwezen naar het volgende vignet (situatieschets): Stel u heeft een 67-jarige patiënt van wie de wijkverpleegkundige vindt dat deze kenmerken vertoont van beginnende dementie, en vindt dat er aanvullende diagnostiek nodig is. U bent het – na onderzoek van de patiënt – hier niet mee eens. Wat zijn uw overwegingen om wel of niet mee te gaan met de wijkverpleegkundige of tot een compromis te komen met de wijkverpleegkundige?

Discussie Kernbevindingen • De zelfstandige indicering door wijkverpleegkundigen wordt de respondenten en wijkverpleegkundigen om verschillende redenen positief ontvangen. • Huisartsen worden volgens de respondenten en informanten weinig tot niet betrokken in de besluitvorming in de indicering. Een theoretisch nadeel (te weinig aangeboden/toegezegde zorg) dat hierdoor zou kunnen ontstaan, wordt niet besproken door in de literatuur of richtlijnen/leidraden, noch door respondenten/informanten. • Door informant-huisartsen wordt het uitvoeringsverzoek beschouwd als een administratieve handeling, waar geen voordelen van gezien worden behalve (door één respondent) voor verifiëring van de bevoegdheid van de wijkverpleegkundige. • Huisartsen, wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners vinden dat er een gedeeltelijke overlap is in de taken van wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners, maar er dat er ze elkaar ook complementeren. Specifieke probleempunten in de taakverdeling worden niet spontaan gemeld door respondenten en informanten, maar blijken in sommige situaties wel aanwezig te zijn. • Wijkverpleegkundigen respondenten en informanten geven allen aan probleemgericht te reageren op ‘conflicten’. Geen van de informanten of respondenten geven aan ‘conflicten’ of meningsverschillen te negeren. • Door wijkverpleegkundigen en huisartsen in zowel door informanten en respondenten wordt een ‘langdurige samenwerkingsrelatie’ als bevorderend voor de samenwerking en besluitvorming. De duur van de samenwerkingsrelatie wordt in de in de internationale literatuur niet beschreven als onafhankelijk factor in interdisciplinaire samenwerking. • Als belemmering in de communicatie en de samenwerking worden door zowel huisartsen als wijkverpleegkundigen organisatorische aspecten genoemd, met het grote aantal thuiszorgorganisaties als de meest genoemde factor. • Het privacybeleid voor de overleggen met de gemeente zijn niet altijd duidelijk en expliciet, dit wordt door respondenten en informanten als belemmerend beschouwd in de deelname van deze overleggen.

Conclusie Dit onderzoek richtte zich op de vraag in welke opzichten de visies van huisartsen en wijkverpleegkundigen ze met elkaar overeenkomen en in welke opzichten ze op voor de zorgrelevante punten ze uiteenlopen. Hierbij werd ook de vernieuwde taken van de wijkverpleegkundige betrokken. Daarnaast is er aandacht geweest voor de rol van het uitvoeringsverzoek in de delegatie van voorbehouden handelingen. Gezien de aard (verkennend) en de tijdsbeperkingen waaraan dit onderzoek gebonden is, kunnen er geen ‘harde’ conclusies getrokken worden. Wel kan het volgende gezegd worden: Huisartsen lijken het uitvoeringsverzoek bij de delegatie van voorbehouden handelingen meer te ervaren als een ‘last’; terwijl voor wijkverpleegkundigen het uitvoeringsverzoek vooral gezien wordt als ‘plicht’. Wijkverpleegkundigen, huisartsen en praktijkondersteuners zijn het met elkaar eens over de factoren die een bevorderend en typerend zijn voor effectieve samenwerking zonder conflicten. Eén van de factoren – ‘langdurige samenwerking’ – werd niet genoemd in de literatuur als bevorderende factor voor de samenwerking. Nader onderzoek zou kunnen uitwijzen of dit een ‘nieuw gevonden’ onafhankelijk factor is in de samenwerking en in hoeverre de structurele en contextuele (historische) factoren in de Nederlandse eerstelijnszorg hierbij een rol spelen. In dien dit het geval is, zou dit een extra argument zijn om de schaalvergroting in de zorg aan banden te leggen. Huisartsen, wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners zijn het er ook over eens dat praktijkondersteuner en wijkverpleegkundigen complementair aan elkaar zijn ondanks dat er een (gedeeltelijke) overlap bestaat in het takenpakket. Specifieke problemen in de taakverdeling die zouden kunnen ontstaan, zijn in dit onderzoek onvoldoende aan het licht gekomen. Hier kan dus geen duidelijke uitspraak over gedaan worden. Dit is mede het gevolg van het kleine aantal praktijkondersteuner-informanten en respondenten. Huisartsen en wijkverpleegkundigen verschillen gedeeltelijk in de argumenten die ze aandragen over de indicering. Er lijkt daarbij ook weinig behoefte aan inclusie in de besluitvorming vanuit vooral de huisartsen, terwijl er tegelijkertijd wel genoemd wordt – als nadeel – dat wijkverpleegkundige niet altijd over alle gegevens beschikken. Een medische diagnose zou theoretisch kunnen leiden tot meer (toewijzing) van zorg, dan op basis van alleen de verpleegkundige diagnosen verkregen zouden zijn. Nog onduidelijk is de relevantie van deze theorie in de praktijk. Een ander relevant punt is dat er tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen een verschil lijkt te zijn in ‘verwachtingen’ van een overdracht van de huisarts na een huisartsvisite. Dit verschil in visie zou zowel een gevolg als een oorzaak van minder goed verlopende communicatie in de samenwerkingsrelatie kunnen zijn. Daar waar er onderling afspraken over gemaakt zijn, verloopt de overdracht wel goed volgens de informanten en respondenten.