De rol van de zuurstofsaturatiemeting in de diagnostiek in de huisartspraktijk.
De Spiegeleire Jonas Promotor: Prof. Dr. E. Derom
Masterproef Huisartsgeneeskunde 2010
Abstract
Context: De zuurstofsaturatiemeter is een goedkoop, klein, veilig, niet-invasief en makkelijk hanteerbaar meetinstrument, om op een vlugge manier de zuurstofsaturatie van de patiënt te bepalen. Dit instrument is grondig onderzocht in tweede- en derdelijnsgeneeskunde, maar amper bij huisartsen. Onderzoeksvraag: In dit onderzoek wordt nagegaan of het gebruik van dit toestel ons zou kunnen helpen bij het stellen van een diagnose of werkhypothese, bij patiënten die zich aanmelden met de klacht ‘kortademigheid’. Methode: Enerzijds wordt nagegaan wat er in de literatuur te weerhouden is over bovenstaande onderzoeksvraag. Echter, zoals eerder aangegeven, blijkt onderzoek hiervan in de eerstelijnsgezondheidszorg beperkt te zijn. Daarnaast werd bij 150 verschillende patiënten de zuurstofsaturatie geregistreerd in omstandigheden zonder respiratoire klachten. Wanneer de patiënt zich op een later tijdstip aanmeldde met de klacht dyspnoe, werd nagegaan of en hoe dit de saturatie beïnvloedde. Deze gegevens werden vervolgens vergeleken wat in de literatuur hierover gepubliceerd is. Resultaten: Wanneer we in ambulante setting de diagnose pneumonie stelden, merkten we dat in 100 % van de gevallen de saturatie op dat moment gedaald was (t.o.v. de referentiewaarde, dus in omstandigheden zonder respiratoire klachten). Het was niet de waarde op zich, maar het verschil met de normaalwaarde die ons kon helpen. Uit de literatuur werd weerhouden dat een saturatiedaling van meer dan 3 %, bij een infectieuze rusthuisbewoner, maar liefst 100 % sensitief en specifiek is voor pneumonie, t.o.v. andere infecties. In dit onderzoek konden deze gegevens geverifieerd worden. M.a.w., alle
2
rusthuisbewoners waarbij we de diagnose pneumonie stelden, vertoonden een saturatiedaling van minstens 3 %. De zuurstofsaturatie kan ons niet helpen bij de diagnose van COPD. Doordat er weinig COPD-exacerbaties voorkwamen tijdens onze registratieperiode, kan uit dit onderzoek weinig besloten worden i.v.m. de invloed ervan op de saturatie. Wel bleek het handig te zijn bij het opsporen van systemische hypoxie. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of de zuurstofsaturatie nuttig kan zijn om (samen met de andere gekende parameters) na te gaan in welk stadium een COPD-exacerbatie zich bevindt (niet-ernstig, ernstig of zeer ernstig). Conclusies: De zuurstofsaturatiemeter kan ons in enkele seconden tijd een idee geven over de saturatietoestand van de patiënt. In (semi-)urgente situaties kan dit meespelen in het opstellen van een beleid. Toch moeten we ons steeds bewust zijn van de beperkingen van dit toestel, en mogen we nooit ons beleid afstellen op de gemeten waarde alleen. Zoals ook andere zaken in de geneeskunde, moet elke meting, elk onderzoek in de volledige klinische context bekeken worden. Enkel op die manier zal dit toestel een meerwaarde betekenen in de huisartspraktijk. Trefwoorden:
pulse oximetry, family practice, pneumonia, COPD, asthma, lung embolism.
3
Inhoudstabel Abstract
2
Inhoudstabel
4
Inleiding
6
Zuurstofsaturatie
7 7 8 8 8
Hemoglobine Methemoglobine CO De zuurstofdissociatiecurve
Geschiedenis van de saturatiemeter
10
Tuffsat® pulsatie-oximeter
12 12 12
TruTrak+® meetsysteem Veiligheid
Werkingsmechanisme van de saturatiemeter
14
Beperkingen van de saturatiemeter
16 16 16 17
Afwijking Onjuiste metingen CO en methemoglobine
Onderzoeksmethode Inclusiecriteria Geregistreerde gegevens Effect van lichaamshouding op zuurstofsaturatie
Resultaten Geïncludeerde patiënten Leeftijd Roken Respiratoire antecedenten Cardiale antecedenten Hartslagfrequentie
18 18 18 19 20 20 20 20 21 21 21 4
Bloeddruk Zuurstofsaturatie Verdeling normale saturaties
21 22 22
Zuurstofsaturatie versus pneumonie De praktijk, ambulant Pneumonie in het rusthuis De praktijk, RVT Pneumonie bij kinderen
23 24 25 25 27
Zuurstofsaturatie versus COPD In de praktijk
28 29
Zuurstofsaturatie en andere aandoeningen Zuurstofsaturatie en astma Zuurstofsaturatie en longembolie Zuurstofsaturatie en reanimatie
30 30 30
Bespreking Zuurstofsaturatie versus pneumonie, ambulant Zuurstofsaturatie versus pneumonie, RVT Zuurstofsaturatie versus COPD Zuurstofsaturatie versus astma Zuurstofsaturatie versus longembolie
Besluit
30 32 32 33 34 34 34
Pneumonie COPD Conclusie
36 36 37 38
Referenties
40
Dankwoord
42
5
Inleiding Huisartsen krijgen vaak te maken met patiënten met (acute) dyspnoe. Ongeveer 20 per 1000 patiëntencontacten gebeuren omwille van deze klacht (mannen 24 per 1000, vrouwen 17 per 1000). Vaak moet de huisarts in deze situatie beslissen over een al dan niet opname in het ziekenhuis. (1) Vaak voorkomende oorzaken van dyspnoe in de huisartspraktijk zijn: bovenste luchtweginfectie, bronchitis, hartfalen, astma, COPD, paniekaanval. Minder vaak zijn een pneumonie, laryngitis of epiglottitis een oorzaak. Zelden wordt de diagnose longembolie, pneumothorax of atelectase gesteld. (1) Het is niet gemakkelijk om een hypoxie klinisch vast te stellen. De gouden standaard voor de diagnose hypoxie is de arteriële bloedgasanalyse. Dit onderzoek wordt vaak gebruikt op bijvoorbeeld de dienst spoedgevallen of intensieve zorgen van een ziekenhuis, waar de uitslag reeds na enkele minuten bekend is, maar wordt om praktische redenen niet of nauwelijks gebruikt in de eerstelijnsgezondheidszorg. Een mogelijk alternatief hierop voor huisartsen zou de saturatiemeter kunnen zijn. Het is een goedkoop, klein, veilig, niet-invasief en makkelijk hanteerbaar meetinstrument, om reeds na enkele seconden de zuurstofsaturatie (en hartslagfrequentie) van de patiënt te kennen. Tot op heden is echter nog maar weinig onderzoek gebeurd om de (meer)waarde van dit toestel in de huisartspraktijk na te gaan. In dit onderzoek gaan we eerst dieper in op de theoretische achtergrond van de zuurstofsaturatiemeter: wat betekent de term zuurstofsaturatie?, wat is de geschiedenis van dit meetinstrument?, hoe werkt het?. Daarna wordt nagegaan wat er in de literatuur te vinden is in verband met het gebruik van dit toestel in de eerstelijnsgezondheidszorg, en gaan we na of deze gegevens overeenkomen met wat we in onze praktijk ervaren. We gaan met andere woorden na wat de (meer)waarde betekent van dit meetinstrument: moet dit standaard in elke trousse van de huisarts komen, of leveren de resultaten ons alleen maar meer vragen dan antwoorden op?
6
Zuurstofsaturatie
Hemoglobine In de rode bloedcellen is hemoglobine verantwoordelijk voor het transport van zuurstof (O2) en koolstofdioxide (CO2). In elke rode bloedcel bevinden zich ongeveer 640 miljoen hemoglobinemoleculen. Dit is ongeveer 34 % van de inhoud van een normale rode bloedcel. Elke dag wordt 1 % van dit hemoglobine vernieuwd. Een volwassene heeft 600 à 800 gram hemoglobine, dat ongeveer 2,5 gram ijzer bevat. De hemoglobinemolecule bestaat uit vier subeenheden of ‘ketens’ die twee aan twee identiek zijn. Elke keten bevat een ijzerion, waaraan een zuurstofmolecule gebonden wordt, met een affiniteit die afhankelijk is van de chemische omgeving van de molecule: •
De zuurtegraad van de omgeving (zuur vs basisch)
•
Aanwezigheid van 2,3-difosfoglyceraat (DPG)
•
De temperatuur
•
De concentratie CO2
Hierdoor zal de hemoglobinemolecule over het algemeen zuurstof opnemen in de longen (o.a. meer basisch, minder CO2), en zuurstof afstaan in de weefsels (o.a. zuurder, meer CO2). Bij sommige diersoorten (bijvoorbeeld bepaalde soorten krabben), zit er in het bloed geen hemoglobine, maar hemocyanine, wat dezelfde functie vervult, namelijk het transporteren van O2 en CO2, maar waarbij het ijzer vervangen is door koper. Het hemoglobine kan dus onderverdeeld worden in geoxygeneerd of verzadigd hemoglobine (O2Hb) en gedeoxygeneerd of onverzadigd hemoglobine (HHb).
De arteriële zuurstofsaturatie is een graadmeter voor de hoeveelheid zuurstof die aan het hemoglobine in de rode bloedcellen gebonden is. Daarbij wordt de verhouding gemeten tussen verzadigd hemoglobine en het totaal hemoglobine (verzadigd + onverzadigd).
De normaalwaarden bij volwassenen bedragen 93 tot 100 %. Bij kinderen tussen 2 en 15 jaar bedraagt dit 95 tot 100 %. (6)
7
Methemoglobine In sommige omstandigheden wordt hemoglobine omgezet in methemoglobine, een vorm waarbij het ijzerion, in normaal hemoglobine Fe2+, wordt omgezet tot Fe3+. Deze vorm van hemoglobine is niet in staat tot zuurstoftransport. In normale omstandigheden is 1 à 2 % van het hemoglobine, methemoglobine. Dit percentage kan oplopen door genetische oorzaken, of meer frequent, door bepaalde geneesmiddelen (o.a. chloroquine, nitroglycerine, prilocaine, …). De saturatiemeter kan géén onderscheid maken tussen hemoglobine gebonden aan zuurstof (HbO2) en methemoglobine (metHb). In dergelijke omstandigheden zal dus een vals verhoogde waarde worden bekomen.
CO Ook zal het toestel géén onderscheid kunnen maken tussen HbO2 en hemoglobine gebonden aan CO (HbCO). Het kan dus géén CO-intoxicatie vaststellen, en kan een vals gevoel van gerustheid geven in dergelijke omstandigheden. Er bestaan echter ook CO-meettoestellen, die met behulp van vier golflengtes licht (in plaats van twee bij de zuurstofsaturatiemeter) wél dit onderscheid kunnen maken.
De zuurstofdissociatiecurve
De
zuurstofdissociatiecurve
geeft de relatie weer tussen de zuurstofsaturatie,
en
de
zuurstofspanning (PO2). Het heeft een sigmoïdale vorm, doordat
de
hemoglobine toeneemt,
affiniteit voor
nadat
van
zuurstof de
eerste
zuurstofmoleculen
zijn
gebonden
het
aan
hemoglobine.
Men kan hierbij spreken van een rechtsverschuiving en een linksverschuiving. 8
Rechtsverschuiving of Bohr-effect Voor het eerst beschreven door de Deense fysioloog Christian Bohr (1855-1911). Dit houdt in dat de affiniteit van het hemoglobine voor zuurstof afneemt, waardoor het zuurstof gemakkelijker wordt losgelaten. Oorzaken zijn een gedaalde pH, een gestegen temperatuur, of een toename van het DPG.
Linksverschuiving of Haldane-effect Dit is het omgekeerde van het Bohr-effect. Hierbij neemt de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof toe, waardoor het moeilijker losgelaten wordt. Oorzaken zijn een gestegen pH, een gedaalde temperatuur, of een afname van het DPG. Beschreven door de Schot John Scott Haldane (1860-1936).
In normale omstandigheden (pH 7,40, temperatuur 37°, normaal DPG) komt een zuurstofsaturatie van 90 % overeen met een zuurstofspanning van 60 mmHg (zie onderstaand schema): •
100 % > 150 mmHg
•
97 % 100 mmHg
•
90 % 60 mmHg
•
80 % 48 mmHg
•
75 % 40 mmHg
•
50 % 27 mmHg
Om de saturatiemeter als screeningsinstrument voor hypoxie te gebruiken, wordt aanbevolen als afkappunt 92 % te gebruiken: dit heeft een sensitiviteit van 100 %, en een specificiteit voor 86 %. Wanneer we een lager afkappunt gebruiken, neemt de kans op een fout-negatieve geruststelling toe.
9
Geschiedenis van de saturatiemeter
Reeds in 1876 werd door de Duitse fysioloog Karl von Vierordt (1818-1884) – die trouwens ook bekend staat als de uitvinder van (de voorloper van) de bloeddrukmeter – aangetoond dat de zuurstofconcentratie in zijn hand daalde, door deze af te snoeren met een tourniquet; dit door aan te tonen dat het spectrum van penetrerend licht hierbij veranderde. (2) Deze ontdekking bleef lange tijd onbekend, tot in 1931 Ludwig Nicolai (1904-?) deze studie herhaalde. Hierbij werd de transmissie van rood licht door de hand gemeten. De eerste echte saturatiemeter werd ontwikkeld in de tweede helft van de jaren ’30, door Karl Matthes (Duitsland, 1905-1962). Het betrof een meting thv het oor, door gebruik te maken van twee verschillende golflengtes (eerst rood en groen, later rood en infrarood licht). (2) In 1940 had de Brit Glen Millikin (1906-1947) een eerste lichtgewicht toestel ontwikkeld, wat in de Tweede Wereldoorlog werd gebruikt om piloten op grote hoogte te behoeden voor hypoxie. Ook was het deze persoon die voor zijn toestel de eerste keer de naam ‘oximeter’ gebruikte. (2)(3) Dit instrument werd later verder ontwikkeld door Earl Wood (1912-2009), en in de jaren ’60 bracht Hewlett Packard de eerste toestellen op de markt. Omwille van de kostprijs en grootte werden deze voornamelijk gebruikt door afdelingen pneumologie en slaaplaboratoria. (4)
De eerste moderne pulse-oximeter werd ontwikkeld door de Japanner Takuo Aoyagi (1936…). Sinds hij in 1971 bij de research-afdeling van de Nihon Kohden Corporation begon te werken, was het zijn droom een sensor voor het meten van de zuurstofsaturatie te ontwikkelen, wat zou kunnen helpen bij het bepalen welke patiënten nood hebben aan beademing. (3) De eerste toestellen werden bij patiënten getest door de chirurg Susumu Nakajima, die de eerste onderzoeken publiceerde in 1975. (4)
De eerste commerciële toestellen werden in 1981 door Biox, en in 1983 door Nellcor op de markt gebracht. Tot deze periode kon men de zuurstofsaturatie enkel bepalen met behulp van een arterieel bloedgas, een waarde die toen nog enkele minuten op zich liet wachten, en uiteindelijk dus slechts een momentopname van enkele minuten voordien opleverde. Wanneer de saturatie te laag bleek te zijn, en pas dán werd gestart met beademing, was het kwaad voor de patiënt vaak reeds geschied. Studies uit die tijd schatten het aantal doden tijdens anesthesie, als gevolg van niet of te laat ontdekte hypoxie, in de Verenigde Staten alleen al op
10
2000 tot 10000 per jaar (zonder rekening te houden met de ongetwijfeld ook immense morbiditeit als gevolg hiervan)! (4)
Sinds 1987 wordt de pulse-oximeter standaard gebruikt tijdens anesthesie in de Verenigde Staten. Nadien verspreidde het toestel zich al vlug naar de ontwaakzaal en de intensieve zorgen. Ook ontdekte met reeds snel de meerwaarde ervan op de dienst neonatologie, waar hypoxie een gekend probleem is, alsook de schadelijke gevolgen van het teveel aan zuurstof geven aan neonaten. Trouwens bleek het ook veel handiger dan (de extreem moeilijke procedure van) het nemen van een arterieel bloedgas bij neonaten. (4)
Pas in 1996 ontwikkelde het Californische bedrijf Masimo, voor het eerst een toestel dat een accurate meting kon geven, in omstandigheden die tot dan toe als onmogelijk werden beschouwd, namelijk bij bewegende patiënten, en bij hypoperfusie. Immers, tot dan kon men enkel meten bij gehospitaliseerde patiënten, die doorgaans niet bewogen en een goede perfusie hadden. Deze ontwikkeling leidde er toe dat metingen ook konden gebeuren buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld in ziekenwagens. (4) In de daaropvolgende jaren werden toestellen steeds kleiner en goedkoper, zodat ook de interesse werd gewekt door de huisartsgeneeskunde.
In 2009 kwam de firma Nonin Medical met het eerste toestel met Bluetooth® op de markt, waardoor dus vanop afstand de zuurstofsaturatie hartslagfrequentie
en van
de
patiënt kan worden gevolgd.
4100 Bluetooth® Wireless Pulse Oximeter
11
Tuffsat® pulsatie-oximeter In deze studie werd gebruik gemaakt van de Datex-Ohmeda TuffSat® pulsatie-oximeter. Dit toestel meet volgende parameters: 1. hartslagsfrequentie (aantal slagen per minuut) 2. de zuurstofsaturatie (in %) (SpO2) 3. de Relatieve Perfusie Index (PIr) Deze laatste is een indicatie van de kracht van de hartslag op de sensorlocatie: hoe hoger de PIr-waarde, hoe hoger het pulssignaal. Een sterke hartslag leidt tot betrouwbaarder SpO2en hartslagfrequentiegegevens. De PIr is een relatieve waarde, en varieert van patiënt tot patiënt. Van deze waarde kan gebruik gemaakt worden om de kracht van het pulssignaal op verschillende plekken van het lichaam te vergelijken, en zo de beste locatie te bepalen voor het meten van de zuurstofsaturatie (met name de plek met het sterkste signaal). (5) TruTrak+® meetsysteem Het TruTrak+® meetsysteem, dat door de firma Datex-Ohmeda is gepatenteerd, maakt het – volgens de gebruiksaanwijzing van het toestel zelf – mogelijk dat door een geavanceerde statistische verwerking, de SpO2 vele malen per seconde wordt berekend. De firma beweert dat dit systeem ervoor zorgt dat dit toestel meer betrouwbare waarden oplevert dan andere apparaten, bij een lage doorbloeding, bij beweeglijkheid of elektrische interferentie. Bij dit toestel worden de SpO2 en hartslagfrequentie continu berekend in een rollend gemiddelde van 12 seconden. (5)
Veiligheid
Veiligheid voor de gebruiker: De gebruiksaanwijzing wijst op mogelijk elektroshock- en brandgevaar (bij onderhoud of reiniging), vuur- en explosiegevaar (indien gebruikt in de nabijheid van ontvlambare
12
anesthesiemengsels, zuurstof of stikstof), kwetsuren door hete of lekkende batterijen, en wijst ook op de gevolgen van het nemen van verkeerde klinische beslissingen, wanneer door een storing het apparaat geen correcte waarde aangeeft. (5)
Veiligheid voor de patiënt: De firma wijst erop dat het apparaat niet bedoeld is voor continue bewaking. Het toestel geeft geen hoorbare of visuele alarmsignalen, en er zijn geen door de gebruiker in te stellen parameters. Het toestel meet ook niet de ademhaling, en mag dus niet gebruikt worden in het kader van apnoe-monitoring. Het mag ook niet in de buurt komen van een NMR-toestel. Lokale gevolgen thv de sensor zijn volgens de firma mogelijks de volgende: rood worden van de huid, blaasvorming, huidverkleuring, ischemische huidnecrose en huiderosies. Er wordt aangeraden in dergelijke situaties de sensor wat vaker te verplaatsen…(5) In de literatuur werden tot nu toe geen van bovenstaande situaties in de praktijk beschreven.
13
Werkingsmechanisme van de saturatiemeter
Een saturatiemeter bevat een sensor, wat uit twee delen bestaat: 1. Een lichtbron, bestaande uit rood (660 nm) en infrarood (940 nm) licht uitzendende diodes. 2. Een fotodetector, wat een elektronisch apparaat is dat een kleine elektrische stroom genereert dat evenredig is aan de lichtintensiteit. De twee lichtgolflengtes worden dus uitgezonden door de lichtbron, passeren het weefsel waar ze deels worden geabsorbeerd, en worden nadien gedetecteerd thv de fotodetector.
Het werkingsmechanisme is gebaseerd op de wet van Beer-Lambert: De concentratie van een substantie kan bepaald worden vanuit een meting van de lichtabsorptie over een gekende afstand bij een gegeven golflengte met een gekende extinctiecoëfficiënt.
Het
weefsel
waardoor het licht passeert,
bestaat
niet alleen uit het arteriële
bloed,
maar
ook
uit
andere
weefsels,
bijvoorbeeld veneus bloed, bot, huid. Het is echter het de arteriële puls die zorgt voor een variabele absorptie (zie bovenstaande figuur).
De
fotodetector
van
de
sensor
verzamelt het licht en converteert het in een elektronisch signaal. Omdat geoxygeneerd
(O2Hb)
en
gedeoxygeneerd hemoglobine (HHb) een verschillend absorptiespectrum kennen voor rood en infrarood licht, en dus verschillende hoeveelheden
14
van dit licht doorlaten naar de fotodetector, varieert het elektronisch signaal afhankelijk van de gekozen lichtbron (rood of inrarood) en de oxygenatie van het arteriële hemoglobine. De oximeter gebruikt deze informatie om het relatieve percentage O2Hb en HHb te berekenen. De fotodetector zendt vervolgens het elektronische signaal dat de informatie over de lichtintensiteit bevat naar de oximeter zelf. Een elektronisch schakelsysteem van de oximeter, verwerkt dit signaal en berekent de SpO2 en hartslagfrequentie en toont deze op het scherm.
15
Beperkingen van de saturatiemeter
Afwijking Saturatiemeters kunnen 2 à 3 % afwijken bij waarden boven de 90 %. Onder deze waarde kan de afwijking oplopen tot 5 à 6 %. (6)
Onjuiste metingen Er zijn een aantal omstandigheden bekend waarbij het toestel géén of een te lage waarde zal weergeven: •
bij
perifere
hypoperfusie
(bijvoorbeeld
bij
koude
vingers
door
lage
omgevingstemperaturen is het soms onmogelijk de zuurstofsaturatie correct te bepalen; in dergelijke gevallen geeft het toestel ofwel géén, ofwel een te lage saturatie aan). Nieuwere modellen hebben hier doorgaans minder problemen mee dan oudere toestellen. •
beweging: wanneer de hand van de patiënt teveel bewegingen maakt (bijvoorbeeld tijdens vervoer in een ziekenwagen, bij de ziekte van Parkinson, bij agitatie).
•
bij sterk omgevingslicht (bijvoorbeeld bij een meting in fel zonlicht).
•
nagellak: in de literatuur weerhouden we een studie (7) waarin gesteld wordt dat nagellak wel een statistisch significante daling kan veroorzaken, maar dat deze daling geen klinische relevantie kent (verschil minder dan 1 %). Een ander onderzoek (8) ging na wat het effect van nagellak is, door op verschillende vingers van dezelfde persoon, verschillende kleuren nagellak te gebruiken. Eén vinger bleef onaangeroerd, en diende dus als referentie. Hieruit bleek bij de donkere kleuren er een verschil van 1,1 tot 1,6 % op te treden, en bij de lichtere kleuren een afwijking van 0,2 tot 0,9 %. Conclusie hierbij was dat nagellak wel degelijk de meting kan beïnvloeden, maar dat de resultaten toch (doch minder) betrouwbaar kunnen genoemd worden. In de praktijk ondervonden we zelf dat de saturatiemeter vooral bij donkere kleuren nagellak soms niet in staat was een meting weer te geven. In theorie kan het toestel ook 90° gedraaid worden, waardoor de meting niet door de nagel verloopt, maar dus van links naar rechts door de vingertop. Indien niet mogelijk, bestaan er toestellen met probes die kunnen meten thv de oorlel of de teen.
•
kleine kinderen: hierbij is het aangewezen om een aangepast toestel te gebruiken.
16
•
Andere beperkingen: een laag hemoglobine, in de aanwezigheid van elektrische toestellen (bijvoorbeeld NMR of defibrillator), wanneer een bloeddrukmeter wordt opgeblazen aan de kant van de saturatiemeter, bij donkere huidskleur.
CO en methemoglobine Eerder werd reeds aangegeven dat het toestel vals verhoogde waardes zal aangeven bij een CO-intoxicatie, en bij verhoogde hoeveelheden methemoglobine.
Wanneer we bij een ogenschijnlijk gezonde patiënt een onverwacht lage zuurstofsaturatie aantreffen, moeten we steeds denken aan één van bovenstaande beperkingen. In dergelijke gevallen mogen we dus geen rekening houden met de gemeten waarde.
17
Onderzoeksmethode Inclusiecriteria In de periode tussen november 2008 tot maart 2010 werden bij patiënten die op consultatie kwamen, en bij patiënten gezien tijdens de huisbezoeken (zowel bij patiënten in de thuissituatie, als bij patiënten wonende in een RVT), gegevens geregistreerd. De inclusiecriteria hierbij waren: 50 jaar of ouder, en patiënten jonger dan 50, die zich aanmeldden met de klacht ‘kortademigheid’.
Geregistreerde gegevens Bij deze personen werden volgende elementen geregistreerd: o Naam o Geslacht o Geboortejaar o Reden van contact o Roker ja of neen. Aantal packyear indien bekend. Eventueel jaar van rookstop. o Respiratoire en cardiale antecedenten werden in het medisch dossier opgezocht. o Diastolische en systolische bloeddruk o Hartslagfrequentie (aantal slagen per minuut): afgelezen met meettoestel. o Zuurstofsaturatie: afgelezen van meettoestel.
Om een referentiewaarde te kennen, werd de zuurstofsaturatie bepaald in een situatie zonder respiratoire of cardiale klachten. Wanneer dezelfde patiënt zich op een later moment opnieuw aanmeldde met de klacht dyspnoe, werd opnieuw de saturatie gemeten, nadat er een diagnose of werkhypothese was opgesteld. Er werd nagegaan of er bij de gestelde diagnose een verandering waarneembaar was bij de saturatie. Deze gegevens werden nadien vergeleken met wat in de literatuur hierover weerhouden werd.
18
Effect van lichaamshouding op zuurstofsaturatie Om na te gaan of de lichaamshouding de gemeten zuurstofsaturatie beïnvloedt, werd bij tien RVT-bewoners, de saturatie gemeten na vijf minuten staande en vijf minuten liggende houding.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V M V M V V V M M M
1924 1938 1925 1925 1926 1919 1927 1945 1919 1909
Liggend (%) 96 97 94 95 96 97 95 98 94 95
Staand (%) 96 96 95 95 98 96 95 96 94 95
We zien dat bij 5 personen er geen verandering optrad, bij 3 een daling (hoogstens 2%), en bij de andere 2 een stijging (hoogstens 2%). In het verdere verloop van de studie werd er geen rekening gehouden met de lichaamshouding van de patiënt, bij het meten van de zuurstofsaturatie.
19
Resultaten Geïncludeerde patiënten
•
In totaal 150 verschillende patiënten.
•
Geslacht: 73 vrouwen (49 %), en 77 mannen (51 %).
•
31 patiënten werden geregistreerd in een RVT (Rust- en Verzorgingstehuis).
•
119 patiënten werden in de praktijk of in de thuissituatie geregistreerd.
Leeftijd
•
De gemiddelde leeftijd was 70,5 jaar.
•
De jongste persoon was 19, de oudste 100 jaar.
•
9 personen van deze 150 (6 %) overleden tijdens het verloop van de studie (uiteraard géén gevolg van dit onderzoek...). Daarvan waren er 4 RVT-bewoner, de andere 5 overleden thuis of in het ziekenhuis.
Roken
•
Het al dan niet roken, het aantal packyear en het eventuele jaar van rookstop werd enkel geregistreerd bij de patiënten die geen RVT-bewoners waren. Immers, bij deze laatste groep bleek het vaak niet mogelijk tot betrouwbare antwoorden te komen.
•
Het totaal is dus 119 personen waarbij het rookgedrag werd nagevraagd.
•
61 personen (51 %) gaven zelf aan nooit gerookt te hebben.
•
31 (26 %) zijn ex-rokers.
•
22 (18 %) actieve rokers.
•
5 onbekend (4 %).
•
Bij de actieve rokers betrof het gemiddelde aantal packyear 25,6 jaar. Het varieerde van 2 tot ongeveer 100 packyear.
•
Bij de ex-rokers betrof het gemiddeld aantal packyear 21,8 jaar. Het varieerde van 1 tot 60 packyear.
20
Respiratoire antecedenten
•
Werd niet geregistreerd bij de RVT-bewoners. Dus op totaal van 119 patiënten.
•
Bij 13 personen (11 %) werd ooit de diagnose van COPD gesteld.
•
11 personen (9 %) hadden volgens hun dossier ooit een pneumonie doorgemaakt.
•
3 personen (3 %) hadden astma.
•
1 persoon (1 %) met respiratoire insufficiëntie.
•
2 personen (2 %) emfyseem.
•
1 persoon (1 %) atelectase.
•
1 persoon (1 %) longcarcinoom met lobectomie in de voorgeschiedenis.
Cardiale antecedenten
•
Werd niet geregistreerd bij de RVT-bewoners. Dus op totaal van 119 patiënten.
•
4 personen (3 %) hadden (voorgeschiedenis van) voorkamerfibrillatie.
•
4 personen (3 %) een andere ritmestoornis.
•
12 (10 %) hadden een myocardinfarct of angor in de voorgeschiedenis.
•
9 (8 %) hadden kleplijden (aortaklepstenose of mitralisinsufficiëntie)
•
2 (2 %) personen hadden een pacemaker.
•
1 (1 %) persoon had een kunstklep.
Hartslagfrequentuie (aantal slagen per minuut)
•
Het gemiddelde van de gemeten hartslag bedroeg 76/min. Deze waarde varieerde van 46 tot 120.
Bloeddruk
•
De gemiddelde systolische bloeddruk bedroeg 137 mmHg. Het varieerde van 110 tot (meer dan) 220 mmHg.
•
De gemiddelde diastolische bloeddruk bedroeg 79 mmHg. Het varieerde van 60 tot 100 mmHg.
21
Zuurstofsaturatie
De gemiddelde zuurstofsaturatie bedroeg 97 %. Het varieerde van 78 tot (het
•
theoretisch maximale) 100 %.
Saturatie (%) 83 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
Aantal 2 1 1 1 4 11 26 37 44 19 4
Verdeling normale saturaties (saturatiewaarden onder de 90 % niet meegerekend) 50 45 40 35
aantal
30 25 20 15 10 5 0 88
90
92
94
96
98
100
normale saturatie
22
Zuurstofsaturatie versus pneumonie Bij een acute lage luchtweginfectie is het niet steeds makkelijk om die patiënten te selecteren die baat hebben bij een antibioticumbehandeling. Terwijl een acute bronchitis beschouwd wordt als een zelflimiterende en meestal virale aandoening, waarbij dus geen antibioticum vereist is, is het voorschrijven van een
antibioticum bij een pneumonie zeker wél
noodzakelijk. De gouden standaard voor de diagnose van pneumonie is de thoraxradiografie. Echter, in de huisartspraktijk is het vaak niet haalbaar om bij iedere patiënt met een acute lage luchtweginfectie, een RX thorax te laten nemen. (9) Hopstaken et all (9) werkte het zogenaamde ‘symptomen- en tekenen model’ uit, waarbij werd nagegaan wat de diagnostische waarde van symptomen, tekenen, sedimentatie en CRP is, voor de diagnose van pneumonie bij volwassen patiënten met een acute luchtweginfectie, en dit in de huisartspraktijk. Deze studie, uitgevoerd bij 25 huisartsen, includeerde 246 patiënten. De inclusiecriteria waren: 1) 18 jaar of ouder en 2) een nieuwe (<29 dagen) of toenemende hoest met 3) minstens één van de tekenen: kortademigheid, wheezing, thoracale pijn of afwijkingen bij longauscultatie en 4) minstens één van de volgende symptomen: koorts ≥ 38°C, zweten, hoofdpijn of spierpijn en 5) een diagnose van acute lage luchtweginfectie volgens
de
huisarts.
De
exclusiecriteria
waren:
zwangerschap
en
borstvoeding,
overgevoeligheid voor penicillines of macroliden, behandeling met antibiotica in de voorbije veertien dagen en een ziekenhuisverblijf voor een respiratoire klacht in de voorbije vier weken. Uit dit onderzoek bleek dat symptomen en tekenen zoals kortademigheid, thoracale pijn, koorts (volgens de patiënt), ademhaling > 20 per minuut, percussiedemping en crepitaties niet discriminerend waren voor pneumonie. De laboratoriumtesten CRP en sedimentatie bleken een grotere diagnostische waarde te hebben. Uiteindelijk kon men de groep patiënten selecteren met een laag risico op pneumonie: een patiënt met maximum één positieve score op de drie items droge hoest, diarree en temperatuur ≥ 38°C, en met een CRP < 20 mg/l heeft een nakans van pneumonie van 3% (bij een voorkans van 13 %: 13 % van de patiënten met een acute lage luchtweginfectie bleek in deze studie immers op radiografie een pneumonie te vertonen).
23
Deze studie levert dus een model op om in de huisartspraktijk beter bij patiënten met een acute lage luchtweginfectie te kunnen uitmaken of een behandeling met antibiotica al dan niet nodig is. Echter, in deze studie werd geen gebruik gemaakt van de zuurstofsaturatiemeting. Het is dan ook een belangrijke vraag of deze laatste in de huisartspraktijk een meerwaarde kan bieden, bij de diagnose van pneumonie. Studies (uitgevoerd in de eerste lijn) die deze vraag onderzoeken, werden in de literatuur niet gevonden.
De praktijk, ambulant Van de 119 patiënten (de overige 31 patiënten (RVT-bewoners) worden verder besproken) maakten 4 personen tijdens de registratieperiode, klinisch een vermoeden van pneumonie door. Deze klinische diagnose werd gesteld vooraleer de zuurstofsaturatie werd gemeten, en kon dus niet beïnvloed worden door de waarde ervan. Deze diagnose werd nadien al dan niet door radiologie bevestigd. Er volgt een korte omschrijving van deze casussen. Met normale saturatie wordt bedoeld, die saturatie gemeten in een periode zonder respiratoire klachten.
1. Vrouw, 80 jaar. Omwille van hoesten, koorts en crepitaties wordt klinisch de diagnose van pneumonie gesteld. De zuurstofsaturatie op dat moment: 93 %. Normale saturatie 98 %. Er gebeurde geen bloedafname. Ze dient omwille van haar algemene gezondheidstoestand te worden gehospitaliseerd. Daar wordt door beeldvorming de diagnose pneumonie bevestigd. Saturatie: -5 %. 2. Vrouw, 55 jaar. Koorts, hoesten, dyspnoe. RX thorax toont een longontsteking. Saturatie 93 %. Labo: sedimentatie 51 mm, CRP 6,7 mg/dL. De vrouw wordt thuis met succes behandeld met antibiotica. In een later stadium, ruim nadat de pneumonie is opgeklaard, bedraagt de saturatie 96 %. Saturatie: -3 %. 3. Vrouw, 94 jaar. Deze thuiswonende dame wordt gezien tijdens een wachtdienst, met de klacht acute dyspnoe. De saturatie op dat moment bedraagt 83 %. Ze wordt, omwille van haar algemene toestand, en het feit dat ze alleenwonend is, gehospitaliseerd; enige tijd later kan ze terug huiswaarts keren met een saturatie van 95 %. Saturatie: -12 %. 4. Man, 76 jaar. Normale saturatie 98 %. Omwille van koorts en hoesten wordt klinisch een pneumonie vermoed. De saturatie is gezakt tot 95 %. Labo toont CRP 12,3 mg/dL en een sedimentatie van 83 mm. De patiënt kan ambulant worden behandeld met antibiotica en recupereert. Saturatie: -3 %.
24
1 2 3 4
Geslacht Leeftijd Vrouw 80 Vrouw 55 Vrouw 94 Man 76
Saturatie Normaal Verschil (%) (%) (%) 93 98 -5 93 96 -3 83 95 -12 95 98 -3
Pneumonie in het rusthuis Het is bekend dat bij geriatrische patiënten, de symptomen van een pneumonie vaak minder duidelijk zijn dan wanneer een jongere patiënt een longontsteking doormaakt. Koorts is vaak afwezig, longauscultatie is soms moeilijker beoordeelbaar, en klachten van dyspnoe worden ook vaker bij deze populatie veroorzaakt door andere dan pneumologische oorzaken, dan bij niet-geriatrische patiënten. In
de
literatuur
weerhouden
we
publicaties
waarin
gesteld
wordt
dat
een
zuurstofsaturatiedaling van meer dan 3 %, bij een infectieuze rusthuisbewoner (dus ofwel met koorts, ofwel infectieuze parameters bij bloedafname), maar liefst 100 % specifiek en sensitief is ten opzichte van andere infecties. Bij een pneumonie zou er een gemiddelde daling t.o.v. de baselinesaturatie van 6 % optreden. (10)(11)
De praktijk, RVT In een lokaal Rust- en Verzorgingstehuis werd de zuurstofsaturatie van 31 patiënten gevolgd. Zoals eerder aangegeven stierven tijdens de studie 4 van de 31 personen. Bij 7 personen werd een pneumonie gediagnosticeerd. Eén persoon diende te worden gehospitaliseerd, bij haar werd de diagnose radiologisch bevestigd. De andere 6 patiënten werden allen succesvol ter plaatse behandeld. Bij hen werd dan ook geen beeldvorming verricht. 1. Vrouw, 85 jaar. Normale saturatie 96 %. Omwille van koorts, hoesten, dyspnoe wordt een pneumonie vermoed. Longauscultatie laat bilaterale crepitaties horen. Haar saturatie op dat ogenblik bedraagt 90 %. Ze wordt behandeld met Augmentin Retard 7 dagen, met na twee dagen wegens onvoldoende beterschap associatie met Azithromycine 500 mg 1dd ged 3d. Na deze behandeling zijn de klachten verdwenen (behalve een persisterende hoest), en is de zuurstofsaturatie terug tot zijn normale waarde gestegen. Saturatie: -6 %.
25
2. Vrouw, 85 jaar. Normale saturatie 96 %. Wordt behandeld voor pneumonie met amoxicilline 3x1g ged 8d. Het dossier vermeldt koorts en crepitaties. Saturatie 93 %. Saturatie: -3 %. 3. Vrouw, 84 jaar. Normale saturatie 98 %. Ze vertoont dyspnoe. Omwille van obesitas en rolstoelgebruik is longauscultatie moeilijk te beoordelen. Bij bloedafname treffen we een CRP van 20 mg/dL aan. Haar dossier vermeldt penicilline-allergie, dus ze wordt behandeld met Proflox (moxifloxacine) 400 mg 1dd ged 10d. Saturatie 92 %. Saturatie -6 %. 4. Man, 84 jaar. Normale saturatie 95 %. Ook hier wordt de diagnose van pneumonie gesteld, bij een saturatie van 92 %. Behandeling: Augmentin Retard ged 7d. Saturatie: -3 %. 5. Vrouw, 82 jaar. Ze dient te worden gehospitaliseerd wegens progressieve dyspnoe met een productieve hoest en koorts sinds 2 dagen. De zuurstofsaturatie op dat moment bedroeg 81 %. Labo in ziekenhuis toont CRP 7 mg/dL, leucocytose van 13000/µL. RX thorax toonde volgende bevindingen: pleuroparenchymateuze verdichtingen in de rechter en linker thoraxbasis, passend bij pneumonie. Ze wordt ontslaan met een saturatie van 96 %. Saturatie: -15 %. 6. Vrouw, 84 jaar. Werd behandeld omwille van pneumonie. Haar zuurstofsaturatie daalde van 97 % naar 92 %. Saturatie: -5 %. 7. Man, 67 jaar. Klachten van dyspnoe, productieve hoest, koorts en unilaterale crepitaties. Bij labo: CRP 23 mg/dL. Saturatie 93 %, normaal 99 %. Wordt succesvol behandeld met amoxicilline 3x1g ged 8d. Saturatie: -6 %.
1 2 3 4 5 6 7
Geslacht Leeftijd Vrouw 85 Vrouw 85 Vrouw 84 Man 84 Vrouw 82 Vrouw 84 Man 67
Saturatie Normaal Verschil (%) (%) (%) 90 96 -6 93 96 -3 92 98 -6 92 95 -3 81 96 -15 92 97 -5 93 99 -6
26
Pneumonie bij kinderen Kinderen behoorden in dit onderzoek niet tot de inclusiecriteria. Een onderzoek (12), uitgevoerd op een dienst spoedgevallen van een academisch tertiair ziekenhuis, bij kinderen onder de twee jaar die zich aanmeldden met respiratoire klachten, vergeleek de zuurstofsaturatie bij kinderen met radiologisch bevestigde pneumonieën, met kinderen zonder pneumonie. De gemiddelde zuurstofsaturatie in de eerste groep (dus bij de kinderen mét pneumonie) was 97 %. In de tweede groep (géén pneumonie) was deze 98 %. De conclusie was dat de zuurstofsaturatie geen statistisch significante voorspellende waarde had voor pneumonie in deze populatie. Met andere woorden, het meten van de saturatie kon niet gebruikt worden voor het uitsluiten van pneumonie bij kinderen met respiratoire klachten.
27
Zuurstofsaturatie versus COPD De prevalentie van COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch obstructief longlijden) stijgt in de hele wereld. COPD wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) beschouwd als de vierde meest dodelijke aandoening, na hartinfarcten, kanker en CVA’s. COPD wordt verantwoordelijk geacht voor 6,4 % van de overlijdens bij mannen en 3,9 % bij vrouwen. Van alle belangrijke doodsoorzaken in de wereld is COPD de enige die toeneemt. Tussen 1965 en 1998 is het aantal sterfgevallen ten gevolge van COPD met 163 % gestegen (terwijl het aantal CVA’s daalde met 64 %). Reden hiervoor is de toename van het rookgedrag in de ontwikkelingslanden en het blijvende rookgedrag in de geïndustrialiseerde landen, evenals de veroudering van de bevolking. De prevalentie van COPD bij rokers ouder dan 45 jaar wordt geraamd op meer dan 20 %. In België wordt het aantal COPD-patiënten op 680.000 geschat. Minder dan de helft daarvan is gediagnosticeerd. (13)
Zuurstofsaturatie versus COPD Het meten van de zuurstofsaturatie wordt niet nuttig geacht in de literatuur, voor de diagnosestelling van COPD. De gouden standaard is en blijft hierbij de spirometrie. Het bepalen van de zuurstofsaturatie kan wel een hulp zijn bij COPD-exacerbaties, en eventueel bij het bepalen van de nood tot chronische zuurstoftherapie. (14)(21) Over de toegevoegde waarde van de saturatiemeting bij het gebruikelijke onderzoek van patiënten met een exacerbatie van COPD is weinig bekend. In een onderzoek in de eerste lijn (n = 229 metingen) beïnvloedde de meting in 20 % van de gevallen het beleid. Twee derde van de metingen leidde tot geruststelling van de patiënt en de huisarts. (15) Naast de longfunctie en dus eventueel ook de gemeten saturatie, blijft het uiteraard ook belangrijk om bij het opstellen van het behandelingsplan, rekening te houden met de klachten en ideeën van de patiënt. (16)(17) Een studie (18) onderzocht of de gouden standaard bij COPD-exacerbaties, namelijk de arteriële bloedgasanalyse, eventueel zou vervangen kunnen worden door het transcutaan meten van de zuurstofsaturatie, wat uiteraard een minder invasief en dus minder pijnlijk onderzoek is. Deze studie werd niet uitgevoerd in de eerstelijn, maar op een dienst spoedgevallen. Hun besluit is dat bovenstaande stelling niet het geval is, en de gouden standaard dus de arteriële bloedgasanalyse blijft. Toch besluiten ze ook dat het meten van de zuurstofsaturatie een goede test is voor het opsporen van systemische hypoxie, bij een
28
afkapwaarde van 92 %, met een sensibiliteit van 100 % en een specificiteit van 86 %, wat overeenkomt met andere literatuur, zoals eerder ook aangegeven.
In de praktijk Bij de 119 patiënten geregistreerd buiten het RVT, vermeldde hun medisch dossier in 13 gevallen (11 %) de diagnose COPD. Bij 2 van deze 13 personen werd in de loop van de studie de diagnose COPD-exacerbatie gesteld. 1. Vrouw, 72 jaar. Normale saturatie 97 %. Patiënte meldt zich aan met toegenomen dyspnoe en productieve hoest. Ze heeft geen koorts. Er wordt dus op dat moment de diagnose (niet ernstige) COPD-exacerbatie gesteld. Gemeten saturatie: 98 %. Saturatie +1 %. 2. Man, 79 jaar. Gekend met COPD stadium IV.
Hoogst gemeten saturatie in die
periode: 95 %. Bij een eerste (zeer ernstige) COPD-opstoot haalt de man slechts een saturatie van 78 %. Hij wordt getransporteerd naar het ziekenhuis, met een zuurstoftoediening van 2 liter per minuut. Na zijn ontslag wordt chronische zuurstoftherapie thuis ingesteld. Enkele maanden later maakt hij opnieuw een zeer ernstige exacerbatie door, waarvoor opnieuw opname vereist is. Op dat moment wordt een waarde van 90 % gemeten (mits toediening van 2 liter zuurstof per minuut!). Na deze opname haalt de man terug saturaties tot 98 % (met zuurstof), wat meestal snel zakt tot 93 à 94 % indien enige tijd zónder de zuurstof. Saturatie (bij de eerste exacerbatie): -17 %.
1 2
Geslacht Leeftijd Vrouw 72 Man 79
Saturatie Normaal Verschil (%) (%) (%) 98 97 +1 78 95 -17 90 95 -5
29
Zuurstofsaturatie en andere aandoeningen Zuurstofsaturatie en astma Bij de geïncludeerde patiënten in deze studie werd bij 3 personen van de 119 (3 %) astma vermeld in de voorgeschiedenis. Ze haalden in omstandigheden zonder respiratoire klachten respectievelijke saturaties van 97 % (persoon met inspanningsastma); 99 en 96 %. Geen van deze vertoonde in het verloop van de studie een astma-aanval. Er kunnen uit dit onderzoek dus geen conclusies gesteld worden in verband met zuurstofsaturatie bij astma-aanvallen. De gebruikelijke criteria voor een opstoot van astma zijn: progressieve dyspnoe, hoesten, toegenomen sputumproductie. Wat zuurstofsaturatie betreft, worden in de GINA-richtlijnen, naast de bovenstaande gebruikelijke criteria, de volgende afkappunten genoemd voor de ernst van een exacerbatie: licht (SaO2 > 95 %), matig ernstig (SaO2 91-95 %) en ernstig (SaO2 < 90 %). Bij zuurstoftherapie dient volgens deze richtlijn gestreefd te worden naar een saturatie van minstens 90 %. (19) Gouden standaard bij een astma-opstoot is de piekflowmeting. Hierbij wordt aanbevolen bij astma-patiënten ook een piekflowmeting af te nemen in omstandigheden zonder respiratoire klachten, teneinde de waarde ervan bij een astma-opstoot ermee te kunnen vergelijken. (19) Chavannes besluit in zijn onderzoek (11) dat, bij een acute astma-opstoot, en bij een gemeten saturatie > 92 %, er waarschijnlijk geen sprake is van respiratoir falen.
Zuurstofsaturatie en longembolie In deze studie werd bij de geïncludeerde patiënten geen diagnose van longembolie gesteld. Bij literatuuronderzoek omtrent de relatie tussen de zuurstofsaturatie en de diagnose longembolie, wordt in één studie (20) gevonden dat saturatiemeting niet kan helpen bij het stellen van deze diagnose, maar wel behulpzaam is om te bepalen welke patiënten nood hebben aan zuurstoftherapie.
Zuurstofsaturatie en reanimatie Tijdens deze studie werd de saturatiemeter gebruikt tijdens één reanimatie. Het betrof een mannelijke RVT-bewoner van 61 jaar, met een ademhalings- en hartstilstand ten gevolge van verstikking door een stuk voedsel. De reanimatie werd na een tweetal minuten gestart door twee artsen. Na enige tijd was er terug een hartslag waarneembaar, maar nog geen ademhaling. De (moeizame) beademing werd verdergezet, gebruik makende van
30
beademingsballon en zuurstof (15 liter per minuut). Op dat moment werd de saturatiemeter aangelegd, en werden direct saturaties van 100 % gemeten. Het leerde ons op dat moment dus dat, ondanks een moeilijke beademing wegens een niet-volledig vrije luchtweg, er tóch genoeg zuurstof de longen bereikte. Ook toonde het toestel aan dat de hartslag aanwezig bleef, zodat dit tijdens de beademing niet manueel ter hoogte van de arteria carotis diende gecontroleerd te worden. De man werd door een MUG-team geïntubeerd en beademd en uiteraard gehospitaliseerd, en kon na enkele weken, in goede algemene toestand, terugkeren naar het RVT. In de literatuur worden geen gegevens gevonden omtrent het gebruik van de zuurstofsaturatiemeter bij reanimaties in de eerste lijn.
31
Bespreking Zuurstofsaturatie versus pneumonie, ambulant
1 2 3 4
Geslacht Leeftijd Vrouw 80 Vrouw 55 Vrouw 94 Man 76
Saturatie Normaal Verschil (%) (%) (%) 93 98 -5 93 96 -3 93 95 -12 95 98 -3
Bij deze patiënten zien we bij alle vier de gevallen waarbij we de diagnose pneumonie stelden, dat de saturatie in deze omstandigheden gedaald was (3 tot 12 %). Hierbij dienen we op te merken dat het dus niet de saturaties op zich zijn die ons kunnen helpen bij het bepalen of iemand al dan niet een pneumonie doormaakt, maar eerder het verschil ten opzichte van de normale saturatie. Immers, in bovenstaande casussen zien we dat patiënten met een saturatie van bijvoorbeeld 95 % wel degelijk een pneumonie kunnen doormaken, terwijl andere patiënten ook in normale omstandigheden niet hoger uitkomen dan 95 %. Een nadeel is dus dat we, zoals bovenstaande tabel laat vermoeden, naast de saturatie in omstandigheden waarbij we klinisch reeds een pneumonie vermoeden, ook de normale saturatie voorhanden moeten hebben, om de twee waarden te kunnen vergelijken. Vanzelfsprekend is dat dit in de praktijk niet steeds haalbaar is. Het zou dus met andere woorden wel handig zijn om bij de patiënt ook eens de saturatie te meten wanneer hij om een andere reden dan een pneumologische aandoening zich op consultatie aanbiedt. Zo kan dus eventueel in een later stadium deze waarde gebruikt worden als referentiepunt. Net zoals tijdens de meeste consultaties de bloeddruk gemeten en genoteerd wordt, zou dit dus ook met de zuurstofsaturatie kunnen gebeuren. Immers, net zoals een eenmalige bloeddrukmeting weinig of niets zegt, is dit hetzelfde met de zuurstofsaturatie. Uitzonderingen zijn natuurlijk lage saturatiewaarden (< 92 %), die ons wél een aanwijzing van lage zuurstofspanning in het bloed geven.
32
Zuurstofsaturatie versus pneumonie, RVT
1 2 3 4 5 6 7
Geslacht Leeftijd Vrouw 85 Vrouw 85 Vrouw 84 Man 84 Vrouw 82 Vrouw 84 Man 67
Saturatie Normaal Verschil (%) (%) (%) 90 96 -6 93 96 -3 92 98 -6 92 95 -3 81 96 -15 92 97 -5 93 99 -6
Samenvattend zien we dat er inderdaad bij alle gevallen, waar een diagnose van pneumonie werd gesteld, een saturatiedaling optrad van minstens 3 % (3 tot maximaal 15 %), wat overeenkomt met de gegevens uit de literatuur. Zoals eerder vermeld, zou er een gemiddelde saturatiedaling van 6 % optreden. Als we het gemiddelde berekenen van de dalingen in bovenstaande zeven casussen, komen we inderdaad ook uit op exact 6 %. We zien dus dat de gegevens die we verzameld hebben in het Rust- en Verzorgingstehuis, overeenkomen met deze in andere publicaties. Als opmerking hierbij kan gesteld worden dat er slechts in één van de zeven casussen radiologische bevestiging werd verkregen van de diagnose pneumonie. Er kan dus met andere woorden niet met zekerheid gesteld worden dat de andere 6 patiënten ook wel degelijk een pneumonie doormaakten. Zoals eerder al aangegeven, werd de diagnose bij hen enkel klinisch gesteld, vooraleer gebruik te maken van de zuurstofsaturatiemeter. De diagnose kon dus niet beïnvloed worden door de gemeten waarde. We hebben er ook bewust voor gekozen geen beeldvorming aan te vragen, enkel en alleen om dit onderzoek te ondersteunen. Hadden we dat wél gedaan, zou dit een extra kost voor de patiënt en de maatschappij betekenen (niet alleen voor de beeldvorming zelf, maar ook voor het (dure) vervoer van en naar de dienst radiologie), en voornamelijk een extra inspanning vragen van de patiënten, wat ons uiteraard ethisch niet verantwoord leek. Er zijn geen gegevens verzameld van RVT-bewoners met infectieuze parameters door een andere dan pneumologische oorzaak, bijvoorbeeld door urineweginfectie. We verwachten natuurlijk dat bij hen geen verschil in saturatie wordt weerhouden, maar dat werd hier dus niet onderzocht.
33
Zuurstofsaturatie versus COPD
1 2
Geslacht Leeftijd Vrouw 72 Man 79
Saturatie Normaal Verschil (%) (%) (%) 98 97 +1 78 95 -17 90 95 -5
Door het kleine aantal gevallen van COPD-exacerbaties tijdens de studie, kunnen we hieromtrent weinig conclusies trekken. Bij de tweede casus zien we duidelijk dat de exacerbatie geleid heeft tot een grote daling van de zuurstofsaturatie, waarbij in dit geval nood was aan ziekenhuisopname. Zoals eerder gesteld, werden de diagnosestelling en behandeling niet beïnvloed door het meten van de saturatie. Ook zonder het bepalen van deze waarde zou de man in de tweede casus gehospitaliseerd zijn geweest. Hoewel in deze studie niet specifiek werd nagegaan hoe het meten van de zuurstofsaturatie leidde tot veranderingen in het behandelingsplan, kan gesteld worden dat in bovenstaande gevallen geen verandering hierbij heeft plaatsgevonden. Uiteraard is het ook moeilijk om in de eerste lijn de gouden standaard (arteriële bloedgasanalyse) te vergelijken met de transcutaan gemeten saturatie. Dit vooral om praktische redenen: een arteriële bloedgasanalyse dient relatief snel na het prikken ervan te gebeuren, wat dus veronderstelt dat de huisarts dergelijk apparaat voorhanden heeft. Wanneer het naar een labo gestuurd zou worden, zouden door de verstreken tijd, de resultaten klinisch niet meer belangrijk zijn. Het is ook moeilijk te verantwoorden naar de patiënt om louter om onderzoeksredenen, deze pijnlijke analyse in eerstelijn te laten gebeuren.
Zuurstofsaturatie versus astma Zoals reeds eerder aangegeven, kan uit dit onderzoek niets afgeleid worden ivm de zuurstofsaturatie bij een astma-opstoot. Vermoedelijk blijft de gouden standaard hierbij de piekflowmeting. Toch wordt in de GINA-richtlijn een onderverdeling gemaakt in ernst, op basis van zuurstofsaturatie.
Zuurstofsaturatie versus longembolie Er werden geen longembolieën gediagnosticeerd in deze studie. In de literatuur is men het erover eens dat zuurstofsaturatie géén plaats heeft in de diagnosestelling van deze pathologie in de eerstelijn. Een normale saturatie sluit een longembolie zeker niet uit. Eerder werd al attent gemaakt op de mogelijke gevolgen van het verkeerd interpreteren van de gemeten
34
waarde (normale saturaties kunnen in deze situatie met andere woorden een vals gevoel van veiligheid geven).
35
Besluit De zuurstofsaturatiemeter is een goedkoop, klein, veilig, niet-invasief en makkelijk hanteerbaar meetinstrument, om op een vlugge manier de zuurstofsaturatie van de patiënt te bepalen. Dit instrument is grondig onderzocht in tweede- en derdelijnsgeneeskunde, maar amper bij huisartsen. Toch lijkt dit instrument mij wel degelijk een meerwaarde te hebben in de eerstelijn. De meerwaarde van een meetinstrument, zit hem vooral in het kennen van zijn beperkingen. Eerder werd aangegeven dat het een vals gevoel van veiligheid kan geven bij CO-intoxicatie en bij verhoogde hoeveelheden methemoglobine. Zoals bij vele onderzoeken in de geneeskunde, mag er dus nooit een beslissing genomen worden op basis van één bepaalde meting, maar moet het resultaat in zijn bredere klinische context geplaatst worden. Daarnaast weten we ook dat in bepaalde gevallen het toestel géén, of een vals lage waarde zal aangeven: denken we maar aan de perifere hypoperfusie (een patiënt die net van buiten komt en koude handen heeft, kan het toestel reeds in de problemen brengen), de patiënte met donkere nagellak, bij sterke beweging of bij kleine kinderen. Daarnaast moeten we ook onthouden dat dit toestel een foutenmarge heeft van minstens 2 à 3 %. Om met dit toestel te screenen voor hypoxie, wordt algemeen 92 % aanvaard als afkapwaarde. Bij waarden onder de 92 %, kennen we een sensitiviteit voor hypoxie van 100 %, en een specificiteit van 86 %.
In de literatuur weerhouden we een aantal aandoeningen waarbij de zuurstofsaturatiemeter een waarde zou kunnen betekenen. Dit zijn voornamelijk diagnosen die gesteld worden naar aanleiding van de klacht ‘kortademigheid’.
Pneumonie In de literatuur is bijzonder weinig te vinden ivm het gebruik van de saturatie, bij het stellen van de diagnose pneumonie, in ambulante setting. Toch zien we in dit onderzoek dat bij alle patiënten waarbij we klinisch de diagnose van longontsteking hebben gesteld, er een daling van de zuurstofsaturatie is opgetreden. Eerder werd reeds besproken dat we ons hierbij niet kunnen baseren op de gemeten waarde op zich, maar dat we nood hebben aan een referentiewaarde om het eventuele verschil te kunnen berekenen. Een patiënt met een saturatie van 95 % (die normaal hogere waarden bereikt), kan perfect een pneumonie doormaken,
36
terwijl een andere patiënt ook in een klachtenvrije omstandigheid niet boven deze waarde zal uitkomen. Het probleem stelt zich dus dat we hiervoor ook metingen moeten uitvoeren bij de patiënt, wanneer hij voor een andere dan respiratoire klacht op consultatie komt, en dat dit genoteerd moet worden in het dossier. Hierbij kunnen we opmerken dat dit wel lukt met bijvoorbeeld de bloeddruk, dus waarom zou het níet lukken met de zuurstofsaturatie? Uiteraard zal er bij de huisarts hiervoor een gedragsverandering nodig zijn. Medische software voor huisartsen zijn tot op heden niet aangepast om de zuurstofsaturatie gemakkelijk bij te houden en op te volgen. De literatuur leert ons eveneens dat door de hoge aanvangswaarden bij kinderen, dit toestel ons niet kan helpen bij de diagnose van pneumonie bij kleine kinderen: deze blijven vaak lang een goede saturatie behouden, zodat dit ons in dergelijke gevallen een vals gerustheidsgevoel zou kunnen bezorgen.
Literatuur ivm longontstekingen bij rusthuisbewoners is wél voorhanden. Hierbij vinden we dat een saturatiedaling van meer dan 3 %, bij een infectieuze patiënt, maar liefst 100 % specifiek en sensitief zou zijn ten opzichte van andere infecties: cijfers die we voor weinig andere onderzoeken in de geneeskunde tegenkomen! In dit onderzoek konden we bovenstaande gegevens verifiëren in onze praktijk, inderdaad hadden alle patiënten met pneumonie een daling van minstens 3 %. De gemiddelde daling was 6 %; ook dat kwam perfect overeen met eerdere publicaties. Aangezien we weten dat het bij de geriatrische patiënt niet steeds makkelijk is om zonder beeldvorming de diagnose pneumonie te stellen, zou de saturatiemeter in deze setting volgens mij de grootste meerwaarde kunnen betekenen: hebben we een rusthuisbewoner met bijvoorbeeld koorts en een infectieus bloedbeeld, waarbij we klinisch geen zekerheidsdiagnose kunnen stellen, zou een saturatiedaling ons beleid kunnen bijsturen, en zou dus een motivatie kunnen zijn voor het starten van antibioticumbehandeling.
COPD COPD-exacerbaties worden klassiek onderverdeeld aan de hand van o.a. toegenomen dyspnoe, sputumverandering, toegenomen hoesten en koorts. In de richtlijnen is geen sprake van de zuurstofsaturatie om het onderscheid te maken tussen een niet-ernstige, ernstige of zeer ernstige COPD-opstoot. Toch kunnen we ons toestel gebruiken voor het opsporen van systemische hypoxie (met als afkappunt 92 %). In ons onderzoek hadden we te weinig geregistreerde COPD-exacerbaties, om hierover enige uitspraak te kunnen doen. Toch zien we dat in een eerste situatie, bij een patiënte met een niet-ernstige opstoot, er géén daling is 37
opgetreden (in tegendeel een niet-significante stijging van 1 %), terwijl in een tweede geval, wanneer een man een zeer ernstige exacerbatie doormaakte, er een daling van maar liefst 17 % is waargenomen. Verder onderzoek is dus nodig om uit te maken of het nuttig kan zijn de saturatie(daling) mee in te calculeren in schema’s voor de aanpak van acute COPDexacerbaties.
Conclusie Hypoxie is klinisch moeilijk vast te stellen. Een toestel voor arteriële bloedgasmeting, past helaas niet in een huisartstrousse. Een zuurstofsaturatiemeter doet dat wel. Ook de prijs (al modellen beschikbaar onder de 100 euro), is geen obstakel meer. Iedere huisarts kan dus op enkele seconden tijd de saturatie van z’n patiënt bepalen. Uiteraard is het belangrijk vooraleer de meting uit te voeren, notie te hebben van de waarde en van de beperkingen ervan. Wat doe je bij een gezonde patiënt met een onverwacht lage saturatie? Wat doe je bij een patiënt met dyspnoe, maar toch met een normale meting? Zoals ook andere zaken in de geneeskunde, moet elke meting, elk onderzoek in de volledige klinische context bekeken worden. Het is een cliché, maar je behandelt een patiënt, en geen uitslag van een onderzoek. Toch denk ik te kunnen besluiten dat de zuurstofsaturatiemeter een meerwaarde kan betekenen in de huisartspraktijk.
In onze praktijk, waar vóór de aanvang van dit onderzoek dergelijk apparaatje níet voorhanden was, is alvast overgegaan tot de aankoop ervan. Hoewel dit niet dagelijks gebruikt wordt, geeft het ons toch, voornamelijk in (semi-)urgente situaties, vlug extra informatie, die we bewust of onbewust meenemen bij onze besluitvorming. Aangezien we tijdens de registratieperiode bij een groot aantal patiënten verschillende keren de saturatie gemeten hebben, zijn ook zij ondertussen vertrouwd geraakt met deze op het eerste zicht vreemde wasknijper. Ook een lokaal RVT is overgegaan tot de aankoop van een saturatiemeter. Hierbij kan de opmerking gemaakt worden dat de meting inderdaad ook door een verpleegkundige of verzorgende kan gebeuren, maar dat de interpretatie méér inhoudt dan enkel de waarde aflezen van het toestel. Een goede saturatie zou door verpleging in sommige gevallen onterecht als geruststellend kunnen worden beschouwd, waardoor de arts laattijdiger wordt ingelicht van een eventueel probleem bij een patiënt. Toch kan het ook een meerwaarde zijn dat in een urgente situatie in een RVT de saturatie reeds gemeten wordt, en telefonisch wordt 38
doorgegeven aan de huisarts, waardoor die dit mee kan gebruiken in de beslissing welke urgentiegraad deze oproep dient te krijgen.
39
Referenties 1. de Vries, de Jongh T.O.H., Grundmeijer H.G.L.M. Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2002. p. 155-167. 2. http://www.ldteck.com/peerreviews/pulseox%5B1%5D.pdf 3. http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/full/105/6S_Suppl/S1 4. http://en.wikipedia.org/wiki/Pulse_oximetry 5. TuffSat® pulsatie-oximeter, Gebruiksaanwijzing en Onderhoudshandleiding, GE Healthcare, 2005. 6. Wil van den Bosch, Tjard Schermer, Niels Chavannes. De saturatiemeter in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 2005: 48 (9): 467-469. 7. Rodden AM, Spicer L, Diaz VA, Steyer TE. Does fingernail polish affect pulse oximeter reading?. Intensive and Critical Care Nursing 2007: 23 (1): 51-55. 8. Hinkelbein Jochen, Harald V. Gnezwuerker, Reine Sogl, Friz Fiedler. Effect of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Journal of vascular and interventional Radiology 2006: 72 (1): 82-91. 9. Hopstaken RM, Muris JWM, Knottnerus JA. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003: 53: 358-364. 10. Georgia Ingram, Neil Munro. The use (or otherwise) of pulse oximetry in general practice. British Journal of General Practice 2005: 501-502. 11. Niels Chavannes. Pulse oximetry and respiratory disease in primary care. Prim Care resp J. 2003: 12(1): 2-3. 12. Tanen DA, Trocinsky DR. The use of pulse oximetry to exclude pneumonia in children. Am J Emerg Med. 2002: 20 (6): 521-523. 13. Gold richtlijn COPD, 2007. 14. Schermer TR, Jacobs JE, Chavannes NH, Hartman J, Folgering HT, Bottema BJ. Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2003: 58: 861-866. 15. Jones K, Cassidy P, Killen P. The feasibility and usefulness of oximetry measurements in primary care. Prim Care Respir J. 2003: 12: 4-6. 16. Haddad S, Potvin L, Roberge D, Pineault R, Remondin M. Patient perception of quality following a visit to a doctor in a primary care unit. Fam Pract 2000: 17: 21-29.
40
17. Jacobs JE. Kwaliteit van leven bij patiënten met COPD: kunnen we deze meten en verbeteren? Patient Care 2004: 31: 127-134. 18. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? Respir Med 2001: 95: 336-340. 19. GINA richtlijn, 2006. 20. Lynn M Cloutier. Diagnosis of pulmonary embolism. Clinical journal of oncology nursing 2007: 11 (3). 21. Schermer T, Leenders J, in ‘t Veen H, van den Bosch W, Wissink A, Smeele I, Chavannes N. Pulse oximetry in family practice: indications and clinical observations in patients with COPD. Fam Pract 2009: 26 (6): 524-531.
41
Dankwoord Allereerst wil ik uiteraard mijn promotor: prof. dr. Eric Derom, bedanken voor de grote hulp bij het volmaken van deze masterproef. Van hem kreeg ik een aantal interessante artikels, die een goede start betekenden voor mijn literatuuronderzoek over dit onderwerp. Nadien was hij steeds tot commentaar bereid, en leidde dit onderzoek telkens weer in de goede richting.
Daarnaast moet ik ook mijn oprechte dank uiten aan mijn praktijkopleider, dokter Jos Vanhullebusch, die vol enthousiasme achter dit project stond, waarbij hij vol overgave meedeed aan de registraties. Zonder hem zou ik niet in staat geweest zijn de gegevens bij een grote groep (150) patiënten te verzamelen. Ondertussen is ook hij overtuigd geraakt omtrent de meerwaarde van de zuurstofsaturatiemeter in de huisartspraktijk, en heeft hij dit toestel dan ook geïmplementeerd in zijn dagelijks werk. Zo zal hij in de toekomst, telkens wanneer hij dit instrument gebruikt, en wanneer ikzelf reeds andere horizonten heb opgezocht, misschien nog even terugdenken aan mij…
En om ook thuis de vrede te bewaren: dank aan mijn vriendin Evi, om mij rustig te laten werken aan dit project, en eveneens voor het nalezen ervan.
42
