DE QUERVAIN SYNDROME 1. Pendahuluan 2. Anatomi Tendon merupakan bagian dari otot yang digunakan untuk menggerakkan tulang. Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor karpi ulnaris.
1
Gambar 1. Struktur Kompartemen Radial ke Ulna
3. Definisi De Quervain’s syndrome (dieja dee-kwer-vanes atau de-kware-vanes), merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah tendon ibu jari di pergelangan tangan ketika menggerakkan ibu jari ke arah luar.
Istilah De Quervain’s syndrome
diperkenalkan pertama kali, setelah ahli bedah dari Swiss Fritz de Quervain, membuat laporan tentang penyakit ini pada awal tahun 1895. Sebelumnya penyakit tersebut diberi nama Washer woman’s sprain karena dahulunya belum ada mesin cuci pada tahun 1800-an.1 De quervain’s juga bisa diterminologikan dengan de Quervain’s tenosynovitis. Tenosynovitis merupakan iritasi baik pada tendon dan juga lapisan sinovial. Resiko tendinitis meningkat dengan bertambahnya usia. Teminologi lain dari penyakit ini adalah trigger finger. Trigger finger terjadi ketika jari tangan atau ibu jari pada posisi fleksi dan karena adanya proses peradangan sehingga terjadi hambatan untuk reekstensi. Hal ini mengakibatkan trigger effect, ketika pergelangan tangan pada posisi snapping atau catching sensation ketika mencoba untuk reposisi jari atau ibu jari
2
yang kadang disertai suara yang cukup keras yang berasal dari pergelangan jari tangan. Tenosynovitis
dapat
dikira
sebagai
tendonosis,
sebuah
kondisi
dikarakteristikkan dengan degenerasi dari serat kolagen, ditemukan densitas tinggi dari fibroblas dan vascular hyperplasia tanpa keterlibatan proses inflamasi. Diagnosis dari tendonosis biasa dibuat postmortem. Perhatikan gambar 2 di bawah ini, dapat diaamati bahwa pada de Quervain’s syndrome, terowongan dari first extensor compartment mengecil karena penebalan dan peradangan dari tendon-tendon otot abductor pollicis longus dan otot extensor pollicis brevis yang keduanya bersama-sama masuk dalam selubung tendon. Gerakan pada tangan dan ibu jari dapat menimbulkan nyeri terutama gerakan grasping atau twisting.2 De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abductor pollicis longus dan otot extensor pollicis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 3
a)
b)
Gambar 2 a) First Dorsal Compartment dan b) tendon yang terlibat dalam gerakan ibu jari tangan
3
Gambar 3. Kompartemen dorsal pertama 4
Gambar 4. Nyeri pada hammering motion 4. Epidemiologi Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif sering, terutama di antara orang-orang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. Sebuah survei di Inggris yang dipublikasikan pada tahun 2004 bahwa lebih dari 6000 dewasa yang menjadi sampel, ditemukan kurang lebih 52% dari responden tersebut memiliki nyeri di ekstremitas atas. Ketika persentase tersebut di spesifikkan menjadi kelainan di ekstremitas atas, de quervain’s syndrome hanya sekitar 0.5% pada laki-laki dan 1.3% pada wanita.5 Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain’s syndrome lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak.5
4
Menurut laporan dari Green4, hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervain’s syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Hal ini dikarenakan pada wanita memiliki procecuss styloideus yang lebih besar daripada laki-laki. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang menderita de Quervain’s syndrome selama kehamilannya atau selama periode postpartum dikarenakan hormon-related tendon swelling.5 Lapidus6 juga melaporkan bahwa perbandingan wanita dan pria yaitu 4:1. Laporan Medl7 juga mendukung bahwa wanita memiliki rasio yang lebih besar dibanding pria dengan 2:1. Wanita terutama yang memiliki anak yang masih kecil, lebih sering karena menggendong anaknya dan ketika mengerjakan pekerjaan rumah tangga. 8 5. Etiologi Penyebab penyakit ini dapat berupa idiopatik tetapi penggunaan yang berlebihan (over use) dapat mengakibatkan terjadinya trauma minor yang berulangulang. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan, biasa ditemukan pada operator komputer, musisi, tugas sekretaris, olahraga golf atau permainan olahraga yang menggunakan raket. Kondisi lain yang dapat menyebabkan kondisi ini adalah posisi yang keliru pada ibu ketika mengasuh bayinya.1 Banyak aktivitas berulang di kantor juga dapat berkontribusi menyebabkan kondisi tersebut. Ketika mengetik, gerakan pergelangan tangan secara terus menerus atau kontraksi otot ibu jari ketika menekan space bar merupakan salah satu contohnya.1
5
Faktor-faktor lain yang mungkin berhubungan dengan terjadinya De Quervain’s syndrome antara lain: trauma akut pada tangan terutama ibu jari dan rhematoid artritis.9 6. Patofisiologi Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jarijari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya,
pada
penggunaan
jari-jari
selanjutnya
terjadi
pergesekan
otot
dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis
atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan
mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini. 7. Gejala dan Tanda Nyeri pada ibu jari merupakan gejala primer. Jenis nyerinya adalah nyeri pegal dan akan terprovokasi ketika melakukan aktivitas yang berat secara berulangulang dengan melibatkan gerak fleksi atau rotasi ibu jari yang terus-menerus. Gejala tersebut biasanya terjadi pada siang hari dan bisa menjalar ke lengan bawah atau punggung tangan sisi radial. Dan dapat semakin memburuk ketika menggerakkan pergelangan tangan, terutama gerakan seperti grasping, pinching atau twisting. Karena nyeri dan bengkak, dapat mengganggu aktifitas gerak dan fungsi tangan, lengan, pergelangan tangan serta jari-jarinya.
6
8. Diagnosis
Gambar 5. Karakteristik diagnosis de Quervain’s syndrome10
Diagnosis de Quervain’s syndrome ditegakkan dari medical record pasien dan hasil pemeriksaan fisik. Karakteristik gejala dapat dilihat pada gambar 5 di atas. selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan yaitu: a. Pemeriksaan Fisik Eritem dan oedem biasa terlihat pada lokasi lapisan pembungkus tendon, dengan nyeri baik gerakan aktif maupun pasif pada ibu jari dan pergelangan tangan. Hasil positif dari Finkelstein test merupakan patognomonik untuk penyakit ini: Finkelstein test. Test ini digunakan untuk diagnosis penyakit de Quervain’s syndrome. Pada tes ini, pasien mengepalkan tangan dengan ibu jari terletak di telapak tangan dan selanjutnya dilakukan ulnar deviasi plus ekstensi tangan ke arah medial selama 30 detik, seperti gambar 6 di bawah.
7
Gambar 6. Finkelstein test
b. Pemeriksaan Radiologis Meskipun medical record merupakan kunci diagnosis, penelitian terbaru melaporkan bahwa Ultrasonography merupakan salah satu metode yang reliable dan sensitive untuk deteksi penyakit ini. Pada USG, potongan longitudinal dapat ditemukan gambaran circumferential hypoechogenicity karena distensi pada pembungkus tendon yang dikelilingi cairan diffus. Sementara itu pada potongan transversal dapat terlihat gambaran doubletarget pattern pada tendon Abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis.10 Penelitian lain mengindikasikan bahwa Magnetic Resonance Imaging dapat membuktikan pembesaran jaringan lunak pada lokasi kompartemen pertama dari pergelangan tangan, penebalan pembungkus tendon dan berkurangnya intensitas sinyal pada setinggi T-1 dan T-2. 9. Tatalaksana Secara tradisional, sebagian besar peneliti merekomendasikan bahwa pmbedahan dipertimbangkan sebagai terapi pilihan pada pasien dengan penyakit de Quervain’s Syndrome, dan mereka berpendapat bahwa terapi konservatif hanya untuk mengurangi gejala pada periode waktu yang singkat. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa terapi konservatif dengan injeksi kortikosteroid memperlihatkan perbaikan gejala dalam sedikitnya 2 minggu. Berdasarkan beberapa literatur lainnya, lebih dari 80% pasien yang diinjeksi kortikosteroid memperlihatkan perbaikan dalam 2 minggu. 8
Pada beberapa kasus, 0.5cc kortikosteroid dan 1% lidocaine hydrocloride disuntikkan ke kompartemen pertama bagian distal. Opsi konservatif lainnya adalah injeksi kortikosteroid dan splinting pada pergelangan tangan yang sakit. 11,12
Gambar 7. Penggunaan alat support untuk mengistirahatkan pergelangan tangan
Penelitian lain melaporkan bahwa kesuksesan injeksi kortikosteroid pada pasien dapat menggunakan bantuan teknik imaging USG untuk mencari letak injeksi secara akurat. Zingas13 melaporkan bahwa 63% pasien dengan de Quervain’s Syndrome, yang diinjeksi kortikosteroid ke dalam pembungkus tendon menunjukkan perbaikan gejala, dibandingkan 0% pasien yang diinjeksi di luar pembungkus tendon. Namun studi Zingas tersebut tidak membuktikan hubungan secara definitif. Walaupun sebagian besar peneliti terfokus pada injeksi kortikosteroid, namun pada pasien yang mengalami gejala-gejala minor, penggunaan Nonsteroidal antiinflammatory Drugs misalnya ibuprofen sebagai drug of choice untuk pasien dengan nyeri sedang dan splinting merupakan metode yang diberikan pertama kali. Jika lini pertama tersebut tidak efektif, injeksi kortikosteroid tetap harus direncanakan karena memiliki angka kesuksesan yang tinggi. Selain itu, dewasa ini, perkembangan sistem pelayanan kesehatan telah mengikutsertakan fisioterapi, untuk mengatasi problem nyeri pada penderita de Quervain’s Syndrome. Tindakan operasi dipertimbangkan jika gejala-gejala bertahan selama lebih dari 3 bulan atau jika terjadi kegagalan pada terapi konservatif, maka tindakan pembedahan diindikasikan. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau
9
untuk meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang sempit. Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabangcabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari vena-vena superfisialis. Kenali
tendon
proksimal
sampai
penyempitan
ligamen
dorsal
dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilah additional “aberrant” tendons dan kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah
Daftar Pustaka
10
1. Kit Braun. De Quervain’s A Cousin to Carpal Tunnel Syndrom. Journal of Court Reporting. 2001 2. De quervain syndrom. American Society for Surgery of the Hand. 2012 3. Wright PE. Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in Campbell-Operative Orthopaedics. 2004 4. Jennifer
Green.
De
Quervain’s
Tenosynovitis.
Tersedia
pada
http://www.wesleyhandcentre.com.au/pdf/de-quervains-tenosynovitis.pdf Diunduh pada tanggal 16 November 2015 5. Foye
PM,
De
Quervains
Tenosynovitis.
Tersedia
pada
http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm Diunduh pada tanggal 15 November 2015 6. Lapidus PW, Fenton R: Stenosing tenovaginitis at the wrist and fingers: Report of 423 cases in 369 patients with 354 operations. Arch Surg 64:475, 1952 7. Medl WT:
Tendonitis, Tenosynovitis, Trigger Finger and De Quervain’s
syndrome, Orthop Clin North Am 1:375, 1970 8. Brigham and Women’s Hospital. Standard of Care: De Quervain’s Syndrome: Nonoperative Managemen. Harvard Medical School. 2007 9. Bunnel, S. Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain’s Disease) in Surgery of The Hand. Third Edition. Pitman Medical Publishing Co., Ltd. London. 1992. Hal 774-5 10. Ashurst JV, Turco DA, Lieb BE. Tenosynovitis Caused by Texting: An Emerging Disease. Journal of The American Osteophatic Association. 2010; 110: 294-6 11. Richie CA, Briner WW Jr. Corticosteroid Injection for Treatment of De Quervain Tenosynovitis: A Pooled Quantitative Literature Evaluation. J Am Board Fam Pract.
2003.
16(2):102-6.
Tersedia
pada
http://www.jabfm.org/content/16/2/102.full Diunduh pada 17 November 2015 12. Rankin ME, Rankin EA. Injection Theraphy for Management of Stenosing Tenosynovitis (de Quervain Disease) of The Wirst. J Nati Med Assoc. 1998. 90(8):
474-6
tersedia 11
pada
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2568250/pdf/jnma001660036.pdf Diunduh pada 17 November 2015 13. Zingas C, Failla JM, Van Holsbeeck M. Injection Accuracy and Clinical Relief of de Quervain Tendinitis. J Hand Surg Am. 1998:23(1):89-96
12
