1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar 1.1 Anatomi Makroskopik Hepar Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh dan mempunyai banyak sekali fungsi. Tiga fungsi dasar hati : 1. Pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan kedalam usus halus. 2. Berperan pada banyak aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. 3. Menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus. Hati bersifat lunak dan lentur serta menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio epigastrium. Sebagian Besar hati terletak dibawah lipatan iga dan rawan iga dan berhubungan dengan diphragma, yang memisahkannya dengan pleura, paru, perikardium, dan jantung. Permukaan atas hati yang cembung melengkung pada permukaan bawah kubah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan dan oleh karena itu bentuknya tidak teratur ; permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan dan kelenjar suprarenalis dan kandung empedu.
Hati dibagi dalam lobus kanan dan lobus kiri. Lobus kanan lebih besar dan lobus kiri yang kecil. Kedua lobus ini dipisahkan oleh perlekatan peritoneum ligamentum falciforme.
Lobus Kanan terbagi lagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, v.cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta Hepatis atau hilus hati, ditemukan pada permukaan postero-inferior. Bagian atas ujung bebas omentum minus melekat pada pinggir-pinggirnya.
Pada tempat ini terdapat ductus hepaticus kanan dan kiri, cabang kanan dan kiri A.hepatica, v.porta dan serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Disini terdapat beberapa kelenjar hati; kelenjar ini mengalirkan cairan limfe hati dan kandung empedu dan mengirimkan pembuluh efferen nya ke nodi lymphatici coeliacus. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Vena centralis pada masing-masing lobulus merupakan cabang dari v.hepatica. pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal. Saluran ini mengandung cabang-cabang a.hepatica, v.porta dan cabangcabang saluran empedu (segitiga portal). Darah artery dan vena berjalan antara sel-sel hati melalui sinusoid dan dialirkan masuk ke v.centralis.
Perlekatan Peritoneal dan Ligamentum-Ligamentum hati : Ligamentum Falciforme, yang merupakan lipatan peritoneum berlapis ganda, berjalan ke atas dari umbilicus menuju ke hati. Didalamnya terdapat ligamentum teres hepatis, yang merupakan sisa v umbilicalis (vena umbilicalis kiri). Ligamentum Falciforme berjalan ke anterior dan kemudian ke permukaan superior hati dan kemudian membelah menjadi 2 lapisan. Lapisan kanan membentuk lapisan atas ligamentum coronarius , lapisan kiri membentuk lapisan atas ligamentum triangulare kiri. Bagian kanan ligamentum coronarius dikenal sebagai ligamentum triangulare kanan. Lapisan peritoneum yang membentuk ligamentum coronarius jauh terpisah sati sama lain, meninggalkan suatu daerah hati yang tidak mempunyai peritoneum. Daerah seperti ini dinamakan area nuda hati. Ligamentum teres hepatis berjalan masuk ke fissura yang terdapat pada permukaan visceral hati dan bersatu dengan cabang kiri v.porta dalam porta hepatis. Ligamentum venosum suatu pita fibrosa yang merupakan sisa duktus venous, melekat pada cabang kiri v.porta dan berjalan ke atas dalam fisura pada permukaan visceral hati, dan diatas melekat pada v. cava inferior. Vaskularisasi Hepar Arteria hepatica propria, cabang truncus coeliacus, berakhir dengan bercabangmenjadi ramus dekster dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis. Vena porta hepatis - Berasal dari v.mesentrica superior dan v.lienalis - Muara dari semua vena di abdomen kecuali ren dan supra renalis - Total darah melewati hati 1500 ml - Masuk ke dalam lig. hepatoduodenale menuju ke portae hepatis bercabang menjadi : ramus dexter untuk lobus dexter dan ramus sinister untuk lobus sinister. - v. portae mendapat darah dari :
o o o o
a. b.
v. coronaria ventriculi (v. gastrica sinistra) v. pylorica ( v. gastrica dextra) v. Cystica v. Parumbilicalis - Vena Porta bercabang melingkari lobulus hati vena-vena interlobularis berjalan diantara lobulesmembentuk sinusoid diantarahepatositvena centralis bersatu membentuk vena sublobularisv.hepatika - Normal akan bermuara ke hepar dan selanjutnya langsung ke V. cava inferior - Bila jalan normal terhambat, maka akan terjadi hubungan lain yang lebih kecilantara sistim portal dengan sistemic, yaitu : 1. 1/3 bawah oesophagus.V. gastrica sinistra V. oesophagicaV. azygos (sistemic). 2. Pertengahan atas anus : V. rectalis superior V. rectalis media daninferior V. mesenterica inferior. 3. V. parumbilicalis menghubungkan V. portae sinistra dengan V.suprficialis dinding abdomen. Berjalan dalam lig. falciforme hepatis dan lig.teres hepatis. 4. V.colica ascendens, descendens, duodenum, pancreas dan hepar beranastomosis dengan V. renalis, V. lumbalis dan V.phrenica. Persarafan Hepar Persyarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexuscoeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra. Nervus Vagus Sinistra - Menembus diafragma di depan esophagus - Mengikuti a.gastrica khusus menginervasi hepar Nervus Vagus Dekstra - Menembus diafragma di belakang esophagus - Menuju langsung ke pangkal truncus coeliacus dan plexuscoeliacus dan menginervasi o Intestinum crassum dan tenue o Gaster o 2/3 colon transversum o Lien dan pancreas o Hepar Aliran limfe hati • Limf dibentuk didalam ruang perisinusoid Disse • Terdapat pembuluh limf pada trigonum portal, dikumpulkan pada saluran limf yang lebih besar dan meninggalkan hepar pada porta hepatis sebagai saluranlimg pengumpul. • Limf hepatik mengandung protein plasma yang lebih tinggi daripada limf ditempat lain. 1.2 Mikroskopis
Hepar merupakan kelenjar terberat didalam tubuh, beratnya 1,5 kg atau lebih, konsistensinya lunak dan terletak dibawah diaphragma dalam rongga abdomen atas. Hati terlihat tersusun oleh massa epitelial, sel-sel parenkim (Hepatosit) yang tersusun berupa lempeng-lempeng yang saling berhubungan dan bercabang, membentuk anyaman tiga dimensi. Diantara lempeng-lempeng ada sinusoid darah. Juga terdapat daerah-daerah yang disebut daerah portal atau kanal portal, yang masing-masing mengandung sedikit jaringan ikat, cabang-cabang vena porta, arteri hepatika, dan duktus biliaris, seringkali juga pembuluh limfe. Daerah portal tersusun sedemikian rupa sehingga seakan-akan membatasi lobulus hati. Lobulus seperti ini, Lobulus klasik (atau lobulus hati), mempunyai beberapa kanal portal ditepinya, dan vena sentralis ditengahnya, yang merupakan cabang vena kava inferior. Masing-masing lempeng sel hati tersusun oleh satu – dua deretan sel hati. Di antara sel-sel tersebut terdapat saluran sempit yaitu kanalikuli biliaris, yang mengalir ke tepi lobulus ke dalam duktus biliaris. Ruang sinusoid antara lempeng hati dibatasi sel retikulum endotelial yang terletak dalam anyaman serat retikulin halus. Untuk memperlihatkan sistem fagositik didalam sinusoid hepar, hati kelinci diolah dengan suntikan tinta india secara IV. Sel-sel Kupffer yang memfagosit partikel karbon, tampak nyata di dalam sinusoid di antara sel hati. Sel kupffer fagositik berukuran besar, dengan sitoplasma bercabang, dan batas sel tidak teratur. Karena berfagositosis, intinya tertutup oleh partikel-partikel karbon yang di fagositosis. Juga tampak sel endotel didalam sinusoid; sel ini lebih kecil, dan umumnya hanya tampak intinnya.
2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi hepar Fungsi utama hati yaitu a Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung kepada kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk. b Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya : pestisida DDT). c Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin dan obat. d Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudah tua atau rusak. e Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorbsi lemak
1
Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat - Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain sehingga mereka dimasukkan ke dalam 1 nama = METABOLIC POOL - Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut GLIKOGENESIS - Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut GLIKOGENOLISIS - Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh - Selanjutnya hati mengubah glukosa melalui HEKSOSA MONOPHOSPHAT SHUNT dan terbentuklah PENTOSA - Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: 1 Menghasilkan energi 2 Biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP 3 Membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs)
2
Fungsi hati sbg metabolisme lemak - Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak - Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : 1 Senyawa 4 karbon – KETON BODIES 2 Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol) 3 Pembentukan cholesterol
-
4 Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol Serum Cholesterol standar pemeriksaan metabolisme lipid
3
Fungsi hati sbg metabolisme protein - Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino - Dg proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino - Dg proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen - Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. - Urea merupakan end product metabolisme protein - ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang - β – globulin HANYA dibentuk di dalam hati - albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000
4
Fungsi hati sehubungan sintesis protein plasma, mencakup: a Faktor pembekuan darah - Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah - Misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X b Protein plasma untuk mengangkut hormon tiroid,steroid,dan kolesterol dalam darah
5
Fungsi hati sbg metabolisme vitamin - Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K
6
Fungsi hati untuk sekresi - Sel-sel hepatosit sekresi empedu kanalikulus biiaris duktus biliaris duktus biliaris communis duodenum. - Empedu akan disekresikan saat ingesti makanan. Empedu akan disimpan dan dipekatkan di kandung empedu. Setelah disekresikan ke duodenum,garam empedu di reabsorbsi dan di daur ulang melalui v.porta hepatika ke hati melalui siklus enterohepatik - Sekresi empedu dapat di stimulasi oleh mekanisme kimiawi (garam empedu), sekretin dan mekanisme saraf (N X)
7
Fungsi hati sebagai detoksifikasi - Hati adalah pusat detoksifikasi tubuh - Proses detoksikasi adalah misalnya proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi thd berbagai macam bahan spt zat racun, obat over dosis (juga racun) - Contoh zat-zat toksik: steroid (dipakai sbg obat tapi klo kebykan jadi racun), drugs, chemical substances
8
Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas - Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sbg imun livers mechanism
9
Fungsi hati sebagai hemodinamik - Hati menerima ± 25% dari cardiac output - Jantung mengeluarkan darah = STROKE VOLUME . Cardiac output = Stroke Volume x Frekuensi (1 menit) - Aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit - Darah yang mengalir di dlm a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati - Tekanan darah v.porta ± 10 mmHg. Tekanan darah a.hepatica = tekanan darah arteri sistemik - Tekanan darah sinusoid (kapiler-kapiler, endotel mudah ditembus oleh sel dengan molekul besar) ± 8,5 mmHg sedangkan v.hepatica 6,5 mmHg - Tekanan darah v.cava inferior di level diaphragma ± 5 mmHg - O2 yg terkandung di dlm v.porta lebih tinggi dari O2 di dalam vena-vena biasa - Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal - Aliran darah berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock - Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah
SINTESIS DAN SEKRESI
Salah satu fungsi hati adalah untuk mensekresikan garam empedu. Garam empedu adalah turunan kolesterol. Garam ini secara aktif di sekresikan di dalam empedu dan akhirnya masuk kedalam duodenum bersamaan dengan konstituen empedu lainnya. Setelah ikut dalam pencernaan dan penyerapan lemak, garam empedu di serap kembali ke dalam darah dengan transport aktif di bagian ileum terminalis. Garam empedu membantu pencernaan lemak melalui efek diterjennya (emulsifikasi) dan mempermudah penyerapan lemak dengan ikut serta dalam pembentukan misel. METABOLISME BILIRUBIN Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin. Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna bilirubin di reduksi oleh flora normal (beta glukoronidase) usus menjadi sekelompok senyawa tetraporol tak berwarna yang disebut urobilinogen dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik. 3. Memahami dan Menjelaskan Hepatitis 3.1 Definisi Hepatitis Terdapat berbagai definisi menurut beberapa ahli yaitu: a. Menurut Engram (1998) Hepatitis adalah inflamasi akut pada hepar, ini dapat disebabkan oleh bakteri atau cedera toksik, tetapi hepatitis virus lebih sering ditemukan. b. Menurut Reeves (2001) Hepatitis adalah peradangan luas pada jaringan hati yang menyebabkan nekrosis dan degenerasi sel. c. Menurut Carpenito (1999) Hepatitis adalah inflamasi hepar yang disebabkan oleh salah satu dari 5 agen virus yang berbeda.
Berdasarkan berbagai difinisi tersebut dapat disimpulkan bahwa penyakit hepatitis adalah peradangan pada hati yang disebabkan oleh bakteri atau cidera toksik, virus yang menyebabkan nekrosis dan degenerasi sel. 3.2 Etiologi Hepatitis Meskipun efeknya terhadap hati dan gejala-gejala yang dihasilkan dalam berbagai tipe bisa saja sama, berbagai bentuk hepatitis dikontrak dengan cara yang berbeda. Dalam kasus virus hepatitis tingkat keparahan dan durasi penyakit sebagian besar ditentukan oleh organisme yang menyebabkannya. Hepatitis A Umumnya berkontraksi secara oral melalui kontaminasi makanan atau air. Hepatitis jenis ini dianggap bentuk paling tidak berbahaya karena hampir selalu sembuh dengan sendirinya dan jarang menyebabkan peradangan kronis hati. Virus hepatitis A umumnya menyebar melalui penanganan yang tidak tepat dari makanan, kontak dengan anggota rumah tangga, berbagi mainan pada day care center, dan makan kerang mentah yang diambil dari perairan tercemar. Hepatitis B Dapat menyebar melalui kontak seksual, transfusi darah, dan jarum suntik pengguna narkoba. Virus dapat lewat dari ibu ke anaknya pada saat kelahiran atau sesudahnya. Virus ini juga dapat tertransmisi diantara orang dewasa dan anak-anak untuk menginfeksi seluruh keluarga. Lebih dari setengah dari semua kasus hepatitis B sumber tidak dapat diidentifikasi. Hepatitis C Hepatitis C biasanya menyebar melalui kontak dengan darah atau jarum yang tercemar, termasuk jarumtato. Meskipun hepatitis C hanya menyebabkan gejala ringan, bahkan tidak sama sekali, sekitar 20% dari mereka yang terinfeksi mengembangkan sirosis dalam 20 tahun. Penyakit ini dapat ditularkan melalui transfusi darah, tetapi screening, yang dimulai pada awal 90-an, telah sangat mengurangi jumlah kasus tersebut. Dalam sepertiga dari semua kasus hepatitis C, sumber penyakit ini tidak diketahui. Hepatitis D Hepatitis D hanya terjadi pada orang yang terinfeksi hepatitis B dan cenderung untuk memperbesar tingkat keparahan penyakit itu. Hal ini dapat ditularkan dari ibu ke anak dan melalui kontak seksual. Meskipun kurang umum, hepatitis D adalah sangat berbahaya karena melibatkan dua virus yang berbeda bekerja sekaligus. Hepatitis E Hepatitis E terjadi terutama di Asia, Meksiko, India, dan Afrika dan hanya beberapa kasus terjadi di AS. Sebagian besar yang menderita hepatitis ini adalah orang yang telah kembali dari sebuah negara di mana penyakit ini meluas. Seperti hepatitis A, jenis ini biasanya menyebar melalui kontaminasi tinja, dan tidak menyebabkan hepatitis kronis. Jenis ini dianggap sedikit lebih berbahaya daripada hepatitis A. Ini dapat menyebabkan penyakit parah dan kematian pada wanita hamil. 3.3 Klasifikasi Hepatitis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sampai saat ini telah dikenal 7 Jenis Virus Hepatitis : Virus Hepatitis A (HAV) Virus Hepatitis B (HBV) Virus Hepatitis C (HCV) Virus Hepatitis D (HDV) Virus Hepatitis E (HEV) Virus Hepatitis G (HGV) Virus Hepatitis TT (Transfusion Transmitted/TTV)
Ciri-Ciri khas Virus Hepatitis
Virus
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatits E
Famili
Pikornavirida e
Hepadnaviridae
Flaviviridae
Tidak Tergolongka n
Kalisiviri dae
Genus
Heparnavirus
Orthohepadnaviru s
Hep-c-virus
Deltavirus
Herpesvir us
Virion
Ikosahedral 27 nm
Sferik, 42nm
Sferik, 30-60 nm
Sferik, 35 nm
Ikosahedr al 27-34 nm
Selubung
Tidak
Ya (HbsAg)
Ya
Ya (HbsAg)
Tidak
Genom
SsRNA
dsDNA
ssRNA
ssRNA
ssRNA
Ukuran Genom
7,8 kb
3,2 kb
9,4 kb
1,7 kb
7,5 kb
Stabilitas
Tahan Panas dan asam
Sensitif asam
Sensitif eter
Sensitif asam
Tahan panas
Penulara n
Tinja-oral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
TinjaOral
Prevalens i
Tinggi
Tinggi
Sedang
Rendah,Regi onal
Regional
Penyakit fulminan
Jarang
Jarang
Jarang
Sering
Pada Kehamila n
Penyakit kronik
Tidak Pernah
Sering
Sering
Sering
Tidak Pernah
Onkogeni k
Tidak
Ya
Ya
?
Tidak
Untuk Virus Hepatitis G adalah Virus dari famili Flaviviridae dan Genus Pegivirus Merupakan ssRNA (Single Strained RNA) dengan ukuran genom 9,3 kb. Untuk Virus Hepatitis TT adalah Virud dari famili Anelloviridae dan Genus Anellovirus Merupakan ssDNA (Single Strained DNA) Dengan ukuran genom 3,8 kb. Tidak memiliki Envelop, dengan Virion 40 nm. 3.4 Patogenesis dan Patofisiologi Hepatitis Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian masuk ke aliran darah menuju hati(vena porta),lalu menginvasi ke sel parenkim hati. Di sel parenkim hati virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan menginvasi sel parenkim yang lain atau masuk kedalam ductus biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi(direk) akan terus menumpuk dalam sel hati yang akan menyebabkan reflux(aliran kembali keatas) ke pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan kulit terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal dan air kencing seperti teh pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan di eksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit) sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung dengan waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada lambung sehingga merangsang saraf
simpatis dan saraf parasimpatis mengakibatkan teraktifasi nya pusat muntah yang berada di medula oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan menurun nya nafsu makan.
3.5 Manifestasi Klinik Hepatitis Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap , yaitu : 1. Fase prodromal (pra ikterik) : fase diantara timbulnya keluhan keluhan utama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidung dan rasa kecap. Diare dan konstipasi dapat terjadi. Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut diawal
infeksi. Demam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis. 2. Fase ikterus ; ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi juga bisa muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. 3. Fase konvalesen (penyembuhan) : diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncu perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 23 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu untuk hepatitis B. Pada 5-10 % kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya ˂ 1 % yang menjadi fulminan. Manifes berdasarkan jenis Virus Hepatitis A Gejala muncul mendadak : panas, mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Pada bayi dan balita gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang dikenali, dan jarang terjadi icterus (30%). Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%) simtomatik dan dapat menjadi berat. Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu : 1. Masa inkubasi, berlangsung selama 18-50 hari 2. Masa prodromal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya : fatigue, malaise, nafsu makan menurun, mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah kanan atas, demam. Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegaly ringan dengan nyeri tekan 3. Fase ikterik, urin yang berwarna kuning tua, seperti the diikuti feses berwarna seperti dempul, kemudian sclera dan kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual muntah bertambah berat 4. Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses kembali normal dalam 4 minggu setelah onset Tanda dan gejala Hepatitis A yaitu: - Kelelahan - Mual dan muntah - Nyeri perut atau rasa tidak nyaman, terutama di daerah hati (pada sisi kanan bawah tulang rusuk) - Kehilangan nafsu makan - Demam - Urin berwarna gelap - Nyeri otot - Menguningnya kulit dan mata (jaundice). Gejala klinis terjadi tidaki lebih dari 1 bulab, sebagian besar penderita sembuh total , tetapi relaps dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya petanda viremia persisten maupun penyakit kronis. Hepatitis B
Wilson (2001) menjelaskan gambaran klinis hepatitis B sangat bervariasi.Masa inkubasi dari 45 hari selama 160 hari (rata-rata 10 minggu). Hepatitis B akut biasanya dimanifestasikan dalam bertahap mulai kelelahan, kehilangan nafsumakan, mual dan rasa sakit dan kepenuhan di perut kuadran kanan atas. Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit dan pembengkakan sendi serta artritis mungkinterjadi. Beberapa pasien terjadi ruam. Dengan meningkatnya involvenmen hati,ada peningkatan kolestasis dan karenanya, urin berwarna kuning gelap, dan penyakit kuning. Gejala dapat bertahan selama beberapa bulan sebelum akhirnya berhenti. Secara umum, gejala yang terkait dengan hepatitis B akut lebih berat danlebih lama dibandingkan dengan hepatitis A. 3.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Hepatitis A Diagnosis Riwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan jasmani sangat lah penting. 1. Anamnesis Anamnesis pada pasien hepatitis A bisa didapatkan demam yang tidak terlalu tinggi dibawah 39,0 ˂C, selain itu terdapat pula gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 – 2 minggu. Keluhan lain yang mungkin timbul yaitu dapat berupa Buang air kecil menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses menjadi pucat terjadi 1 – 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), gejala-gejala awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat disertai kehilangan berat badan (2,5 – 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama proses infeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati. Terkadang keluhan berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda adanya sumbatan pada saluran kandung empedu (Sanityoso, 2009). 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada penderita hepatitis A didapatkan ikterus, hepatomegali ringan, nyeri tekan pada abdomen regio hipocondriaca dextra (70%) dan splenomegali (5-20%). Untuk Ikterus Harus dibedakan antara warna kekuningan pada sklera yang menggambarkan kolestatis intrahepatik dan ekstrahepatik, ikterus pada penderita kolestatis Intrahepatik didapatkan pada Sklera warna kuning (yellowish jaundice) sedangkan pada Kolestatis Ekstrahepatik didapatkan pada Sklera berwarna kuning kehijauan (lebih gelap) atau (Greenish jaundice).
3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk hepatitis A diantaranya adalah : a. Liver function test seperti ALT, AST, bilirubin direk, bilirubin total serta alkali fosfatase. Biasanya kadar ALT lebih tinggi dibandingkan kadar AST, ALT naik tajam dalam waktu singkat (3-19 hari) pada hepatitis A. b. Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah. Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus, yang disebut sebagai IgM dan IgG. Pertama, dicari antibodi IgM, yang dibuat ole hepatitis virus. sistem kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari sebelum gejala
muncul, dan biasanya hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan antibodi IgM dan untuk seterusnya melindungi terhadap infeksi HAV. (Putri, 2008) 1) Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kita kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV. 2) Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative untuk IgG, kita kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah. 3) Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk antibodi IgG, kita mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya, atau kita sudah divaksinasikan terhadap HAV. Kita sekarang kebal terhadap HAV. HAV yang diperoleh melalui transmisi enterik, menginfeksi saluran pencernaan dan di eliminasi melalui feses. secara serologis, kehadiran dari antibodi IgM terhadap HAV dan total antibodi HAV mengidentifikasi penyakit dan menentukan paparan sebelumnya atau pemulihan dari HAV. Diagnosis secara serologis dari paparan sebelumnya dan pemulihan virus hepatitis merupakan kompleks karena jumlah serum atau plasma penanda diperlukan untuk menentukan stadium penyakit. Metode pengujian meliputi ELISA, MEIA, PCR, RT-PCR, dan tes untuk genom virus. Diagnosis banding Diagnosis bandingnya adalah infeksi virus: dari Hepatitis B-E, mononukleus infeksiosa, sitomegalovirus, herpes simpleks, coxackie virus, toxoplsmosis, drug-induced hepatitis; hepatitis aktif kronis; hepatitis alkoholik; kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung kanan dengan kongesti hepar; kanker metastasis; dan penyakit genetik/metabolik (penyakit Wilson, defisiensi alfa-1-antitripsin). Pemeriksaan Penunjang Hepatitis Hepatitis A Virus marker IgM anti-HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya. Anti-HAV yang positif tanpa IgM anti-HAV mengindikasikan infeksi lampau. Pemeriksaan fungsi hati, dilakukan melalui contoh darah.
Pemeriksaan Alkalin fosfatase
Alanin Transaminase (ALT)/SGPT
Untuk mengukur Enzim yang dihasilkan di dalam hati, tulang, plasenta; yang dilepaskan ke hati bila terjadi cedera/aktivitas normal tertentu, contohnya : kehamilan, pertumbuhan tulang
Hasilnya menunjukkan Penyumbatan saluran empedu, cedera hepar, beberapa kanker.
Luka pada hepatosit. Contohnya : hepatitis Enzim yang dihasilkan oleh
hati. Dilepaskan oleh hati bila hati terluka (hepatosit).
Aspartat Transaminase (AST)/SGOT
Bilirubin
Gamma glutamil transpeptidase (GGT)
Laktat Dehidrogenase (LDH)
Luka di hati, jantung, otot, otak. Enzim yang dilepaskan ke dalam darah bila hati, jantung, otot, otak mengalami luka. Komponen dari cairan empedu yang dihasilkan oleh hati.
Enzim yang dihasilkan oleh hati, pankreas, ginjal. Dilepaskan ke darah, jika jaringan-jaringan tesebut mengalami luka. Enzim yang dilepaskan ke dalam darah jika organ tersebut mengalami luka.
Nukleotidase
Albumin
α Fetoprotein
Enzim yang hanya tedapat di hati. Dilepaskan bila hati cedera.
Obstruksi aliran empedu, kerusakan hati, pemecahan sel darah merah yang berlebihan. Kerusakan organ, keracunan obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit pankreas.
Kerusakan hati jantung, paru-paru atau otak, pemecahan sel darah merah yang berlebihan. Obstruksi saluran empedu, gangguan aliran empedu. Kerusakan hati.
Protein yang dihasilkan oleh hati dan secara normal dilepaskan ke darah.
Hepatitis berat, kanker hati atau kanker testis.
Protein yang dihasilkan oleh hati janin dan testis.
Antibodi mitokondria
Protombin Time
Antibodi untuk melawan mitokondria. Antibodi ini adalah komponen sel sebelah dalam. Waktu yang diperlukan untuk
Sirosis bilier primer, penyakit autoimun. Contoh : hepatitis menahun yang aktif.
pembekuan darah. Membutuhkan vit K yang dibuat oleh hati.
Pemeriksaan laboatorium pada pasien yang diduga mengidap hepatitis dilakukan untuk memastikan diagnosis, mengetahui penyebab hepatitis, dan menilai fungsi hati. Secara garis besar, pemeriksaan laboratorium untuk heatitis dibedakan atas 2 macam, yakni tes serologi dan tes biokimia hati. Tes serologi dilakukan dengan cara memeriksa kadar antigen maupun antibodi terhadap virus penyebab hepatitis. Tes ini bertujuan untuk memastikan diagnosis hepatitis serta mengetahui jenis virus penyebabnya. Sementara tes biokimia hati dilakukan dengan cara memeriksa sejumlah parameter zat zat kimia maupun enzim yang dihasilkan atau diproses oleh jaringan hati. Tes biokimia hati dapat menggambarkan derajat keparahan atau kerusakan sel sehingga dapat menilai fungsi hati. Hati yang sehat memiliki fungsi yang sangat beragam. Demikian pula penyakit yang dapat mengganggu fungsi hati dan kelainan biokimia hati yang bervariasi pula. Pemeriksaan fungsi hati yang hanya menggunakan satu jenis parameter saja, misalnya aspartat aminotransferase (AST/SGOT), kurang dapat dipercaya untuk dijadikan acuan dalam menentukan fungsi hati. Penderita penyakit hati secara umum termasukhepatitis akan diperiksa darahnya untuk beberapa jenis pemeriksaan parameter biokimia, seperti AST, ALT (Alanin Aminotransferase), alkalin fosfatase, bilirubin, albumin, dan juga waktu protombin. Pemeriksaan laboratorium ini juga dapat dilakukan secara serial, yakni diulang beberapa kali setelah tenggang waktu tertentu. Tujuannya adalah untuk mengevaluasi perjalanan penyakit maupun perbaikan sel dan jaringan hati. 1. Parameter Biokimia Hati Beberapa parameter biokimia hati yang dapat dijadikan pertanda fungsi hati, antara lain sebagai berikut : a. Aminotransferase (transaminase) Parameter yang termasuk golongan enzim ini adalah aspartat aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT). Enzim enzim ini merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya kerusakan sel hati dan sangat membantu dalam mengenali adanya penyakit pada hati yang bersifat akut seperti hepatitis. Dengan demikian, peningkatan kadar enzim enzim ini mencerminkan adanya kerusakan kerusakan sel sel hati. ALT merupakan enzim yang lebih dipercaya dalam menentukan adanya kerusakan sel hati dibandingkan AST. ALT ditemukan terutama dihati, sedangkan enzim AST dapat ditemukan pada hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak, paru, sel darah putih dan sel darah merah. Dengan demikian, jika hanya terjadi peningkatan kadar AST maka bisa saja yang mengalami kerusakan adalah sel sel organ lainnya yang mengandung AST. Pada sebagian besar penyakit hati yang akut, kadar ALT lebih
tinggi atau sama dengan AST. Pada saat terjadi kerusakan jaringan dan sel sel hati, kadar AST meningkat 5 kali nilai normal. ALT meningkat 1-3 kali nilai normal pada perlemakan hati, 3-10 kali nilai normal pada hepatitis kronis aktif dan lebih dari 20 kali pada hepatitis virus akut dan hepatitis toksik. b. Alkalin Fosfatase (ALP) Enzim ini ditemukan pada sel sel hati yang berada didekat saluran empedu. Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu oetunjuk adanya sumbatan atau hambatan pada saluran empedu. Peningkatan ALP dapat disertai dengan gejala warna kuning pada kulit, kuku, atau bagian putih bola mata. c. Serum Protein Serum protein yang dihasilkan hati, antara lain albumin, globulin, dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan serum protein protein ini dilakukan untuk mengetahui fungsi biosintesis hati. Penurunan kadar albumin menunjukan adanya gangguan fungsi sintesis hati. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari) , serum protein ini kurang sensitif digunakan sebagai indikator kerusakan sel hati. Kadar albumin kurang dari 3 g/L menjadi petunjuk perkembangan penyakit menjadi kronis (menahun). Globulin merupakan protein yang membentuk gammaglobulin. Gammaglobulin meningkat pada penyakit hati kronis, seperti hepatitis kronis atau sirosis. Gammaglobulin mempunyai beberapa tipe, seperti IgG, IgM, serta IgA. Masing masing tipe sangat membantu dalam mengenali penyakit hati kronis tertentu. Hampir semua faktor pembekuan darah disintesis dihati. Umur faktor faktor pembekuan darah lebih singkat dibandingkan albumin, yaitu 5-6 hari sehingga pengukuran faktor faktor pembekuan darah merupakan pemeriksaan yang lebih baik dibandingkan dengan albumin untuk menentukan fungsi sintesis hati. Terdapat lebih dari 13 jenis protein yang teribat dalam pembekuan darah, salah satunya adalah protombin. Adanya kelainan pada protein protein pembekuan darah dapat dideteksi terutama dengan menilai waktu protombin. Waktu protombin adalah ukuran kecepatan perubahan protombin menjadi trombin. Waktu protombin tergantung pada fungsi sintesis hati dan asupan vitamin K. Kerusakan sel sel hati akan memperpanjang waktu protombin karena adanya gangguan pada sintesis protein protein pembekuan darah. Dengan demikian, pada hepatitis dan sirosis, waktu protombin memanjang. d. Bilirubin Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin (Hb) di hati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan dibuang melalui feses. Bilirubin ditemukan didarah dalam 2 bentuk : bilirubin direk dan indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin. Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.
Peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati. Sebaliknya, bilirubin direk yang meningkat hampir selalu menunjukan adanya poenyakit pada hati dan atau saluran empedu. Adapun nilai normal untuk masing masing pemeriksaan laboratorium yakni :
2. Pemeriksaan serologi Diagnosis mengenai jenis hepatitis merupakan hal yang penting karena akan menentukan jenis terapi yang akan diberikan. Salah satu pemeriksaan hepatitis adalah pemeriksaan serologi, dilakukan untuk mengetahui jenis virus penyebab hepatitis. a. Diagnosis Hepatitis A Diagnosis hepatitis A akut berdasarkan hasil laboatorium adalah tes serologi untuk IgM terhadap virus hepatitis A. IgM anti virus hepatitis A positif pada saat awal gejala dan biasanya disertai dengan peningkatan kadar serum alanin aminotransferase(ALT/SGPT). Jika telah tejadi penyembuhan, antibodi IgM akan meghiang dan akan muncul antibodi IgG. Adanya antibodi IgG menunjukan bahwa penderita pernah terkena hepatitis A. Jika seseorang terkena hepatitis A maka pada pemeriksaan laboratorium ditemukan beberapa diagnosis berikut 1) Serum IgM anti-HVA positif 2) Kadar serum bilirubin, gammaglobulin, ALT dan AST meningkat ringan 3) Kadar alkalin fosfatase, gammaglobulin transferase, dan total bilirubin meningkat pada penderita yang kuning. b. Diagnosis Hepatitis B Adapun diagnosis pasti hepatitis B dapat diketahui melalui pemeriksaan laboratorium. 1) HbsAg (antigen permukaan virus hePatitis B) merupakan material permukaan / kulit VHB, mengandung protein yang dibuat oleh sel hatiyang terinfeksi VHB. Jika hasil tes HbsAg positif artinya individu tersebut terinfeksi VHB, menderita hepatitis B akut, karier ataupun hepatitis B kronis. HbsAg positif setelah 6 minggu terinfeksi virus hepatitis B dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil
2)
3)
4) 5) 6)
menetap setelah lebih dai 6 bulan artinya hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau karier. Anti HbsAg ( antibodi terhadap HbsAg ) merupakan antibodi terhadap HbsAg yang menunjukan adanya antibodi terhadap HbsAg. Antibodi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Jikan tes anti HbsAg positif artinya individu itu telah mendapat vaksin VHB, atau pernah mendapat imunoglobulin, atau juga bayi yang mendapat kekbalan dari ibunya. Anti HbsAg yang positif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukan individu tersebut pernah terinfeksi VHB. HbeAg (antigen VHB) merupakan antigen e VHB yang berada didalam darah. Bila positif menunjukan virus sedang bereplikasi dan infeksi terus berlanjut. Apabila hasil positif menetap sampai 10 minggu akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Individu yang positif HbeAg dalam keadaan infeksius dan dapat menularkan penyakitnya baik terhadap orang lain , maupun ibu ke janinnya. Anti Hbe (antibodi HBeAG) merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang dibentuk oleh tubuh. Apanila anti HbeAg positif artinya VHB dalam keadaan fase non replikatif. HbcAg (antigen core VHB) merupakan antigen core (inti) VHB yang berupa protein dan dibuat dalam inti sel hati yang terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukan keberadaan protein dari inti VHB. Anti HBc (antibod terhadap antigen inti hepatitis B) merupakan antibodi terhadap HbcAg dan cenderung menetap sampai berbulan bulan bahkan bertahun tahun. Antibodi ini ada dua tipe yaitu IgM anti HBc dan IgG anti HBc. IgM anti Hb c tinggi artinya infeksi akut, IgG anti HBc positif dengan anti IgM HBc yang negatif menunjukan infeksi kronis atau pernah terinfeksi VHB.
c. Diagnosis Hepatitis C Diagnosis hepatitis C dapat ditentukan dengan pemeriksaan serologi untuk menilai antibodi dan pemeriksaan molekuler sehingga partikel virus dapat terlihat. Sekitar 30 % pasien hepatitis C tidak dijumpai anti HVC (antibodi terhadap HVC) yang positif pada 4 minggu pertama infeksi. Sementara sekitar 60 % pasien positif anti HVC setelah 5-8 minggu terinfeksi HVC dan beberapa individu bisa positif setelah 5-12 bulan. Sekitar 80% penderita hepatitis C menjadi kronis dan pada hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai enzim alanin aminotransferase (ALT) dan peningkatan aspartate aminotransferase (AST). Pemeriksaan molekuler merupakan pemeriksaan yang dapat mendeteksi RNA VHC. Tes ini terdiri atas 2 jenis, yaitu kualitatif dan kuantitatif. Tes kualitatif menggunakan teknik PCR ( polymerase Chain Reaction) dan dapat mendeteksi RNA VHC kurang dari 100 kopi permililiter darah. Tes kualitatif dilakukan untuk konfirmasi viremia (adanya VHC dalam darah) dan juga menilai respon terapi. Selain itu, tes ini juga berguna untuk pasien yang anti VHC nya negatif, tetapi dengan gejaa klinis hepatitis C atau pasien hepatitis yang tidak teridenfikasi jenis virus penyebabnya. Adapun tes kuantitatif sendiri terbagi atas dua metode, yakni metode dengan teknik branched chain DNA dan teknik reverse transcription PCR. Tes kuantitatif berguna untuk menilai derajat perkembangan penyakit. Pada tes kuantitatif ini dapat diketahui
derajat viremia. Biopsi (pengambilan sedikit jaringan suatu organ)dilakukan untuk mengetahui derajat dan tipe kerusakan sel sel hati. Pemeriksaan penunjang lainnya Pemeriksaan lainnya yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis hepatitis adalah USG. Fungsi USG dalah untuk mengetahui adanya kelainan pada organ dalam atau tidak. USG dilakukan terutama jika pemeriksaan fisik kurang mendukung diagnosis. Sementara keluhan klinis dari pasien dan pemeriksaan laboratorium menunjukan tanda sebaliknya. Pemeriksaan USG pada kasus hepatitis dapat memberikan informasi mengenai pembesaran hati, gambaran jaringan hati secara umum, atau ada tidaknya sumbatan saluran empedu. USG juga dapat melihat banyak tidaknya jaringan ikat (fibrosis). Pada USG densitas (kepadatan) hati terlihat lebih gelap jika dibandingkan dengan densitas ginjal yang terletak dibawahnya. Pada keadaan normal hati dan ginjal memiliki densitas yang sama. USG hanya dapat melihat kelainan pada hepatitis kronis dan sirosis. Sedangkan untuk hepatitis akut USG tidak akurat karena pada hepatitis akut, proses penyakit masih awal sehingga belum terjadi kerusakan jaringan. Pemeriksaan USG juga bisa digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding. 3.7 Penatalaksanaan Hepatitis Virus hepatitis A biasanya menghilang sendiri setelah beberapa minggu. Namun, untuk mempercepat proses penyembuhan, diperlukan penatalaksanaan sebagai berikut: 1 Istirahat Bed rest pada fase akut, untuk kembali bekerja perlu waktu berangsur-angsur. 2 Diet Makanan disesuaikan dengan selera penderita Diberikan sedikit-sedikit Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau hepatotoksik 3 Medikamentosa (simtomatik) Analgetik – antipiretik, bila demam, sakit kepala atau pusing Antiemesis, bila terjadi mual/muntah Vitamin, untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan nafsu makan 3.8 Komplikasi Hepatitis Sirosis adalah komplikasi hepatitis yang paling sering terjadi. Seseorang yang sehat atau dalam keadaan normal, apabila terdapat sel hati yang rusak maka sel-sel tersebut akan di gantikan dengan sel-sel yang baru. Sedangkan pada sirosis apabila terjadi kerusakan sel hati maka akan di ganti oleh jaringan parut (sikatrik). Apabila semakin parah kerusakan maka jaringan parut yang terbentuk semakin besar dan mengakibatkan berkurangnya jumlah sel hati yang rusak. Dampak dari pengurangan jumlah sel hati yang rusak yaitu penurunan sejumlah fungsi hati sehingga mengakibatkan fungsi tubuh terganggu secara keseluruhan. 3.9 Pencegahan Hepatitis 1 2 3
Hepatitis A Mencuci semua peralatan makanan sebelum dipakai Mencuci sayuran sebelum dimasak dan masaklah sayuran sampai benar-benar matang Mencuci tangan sebelum makan
4
Imunisasi hepatitis
1 2 3
Hepatitis B Imunisasi hepatitis Melakukan hubungan seksual dengan sehat Tidak bergantian dalam menggunakan jarum suntik
4
Hindari kontak dengan darah pasien yang terkena hepatitis B
1 2
Hepatitis C Berhubungan seksual secara sehat Menggunakan alat pelindung seperti sarung tangan dan masker jika berkontak langsung dengan darah
3
Tidak menggunkan jarum suntik secara bergantian
1
Hepatitis D Vaksinasi hepatitis B HBV-HDV co-infeksi HBV-HDV super-infeksi
Hepatitis E 1. Meningkatkan keberishan sanitasi lingkungan 2. Vaksin tampaknya menjadi efektif dan aman, tetapi studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai perlindungan jangka panjang dan efektivitas biaya hepatitis e vaksinasi
Hepatitis G 1. Menghindari kontak dengan darah yang terkontaminasi 2. Jangan menggunakan jarum suntik atau peralatan lain dengan penderita secara bersamaan Pencegahan umum yakni, Perbaikan hygiene makan minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien (sampai dengan 2 minggu sesudah timbul gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu imunisasi pasif dengan immunoglobulin (Ig), dan imunisasi aktif dengan inactive vaccines ( Havrix, Vaqta, dan Avaxim) Imunisasi Pasif Indikasi : 1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita 2. Individu dari Negara dengan endemisitas rendah yang melakukan perjalanan ke negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. Imunoglobulin juga diberikan pada usia dibawah 2 tahun yang ikut berpergian sebab vaksin tidak dianjutkan untuk anak dibawah 2 tahun
Dosis 0,002 ml/kg BB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0,006 ml/kg untuk perlindungan selama 5 tahun diberikan secara IM dan tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps, rubella, varicella) sebab Ig akan menurunkan vaksin. Imunogenesitas vaksin HAV tidak terpengaruh oleh pemberian Ig yang bersama-sama Imunisasi Aktif Indikasi : 1. Individu yang akan bekerja ke Negara lain dengan prevalensi HAV sedang sampai tinggi 2. Anak 2 tahun keatas pada daerah endemisitas tinggi atau periodic outbreak 3. Homoseksual 4. Penggunaan obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi , karena banyak golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis 5. Peneliti HAV 6. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan sesudah transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminant meningkat 7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi factor VIII dan IX) Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix Dosis Havrix yang dianjurkan Umur 2-18 >18
Dosis (EL.U) 720 1440
Volume(mL) 0,5 1,0
Jumlah dosis 2 2
Waktu dalam bulan 0,6-12 0,6-12
Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan tetapi berbeda tempat menyuntikannya. Hal ini memberikan perlindungan segera tetapi dengan tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telah mempunyai antibody, maka imunisasi aktif HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan kadar antibody setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya angka serokonversi dan pemeriksaan tidak dapat mendeteksi kadar antibody yang rendah 3.10 Prognosis Hepatitis Hepatitis A. Meskipun dapat terjadi kekambuhan dan hepatitis parah, hepatitis A tidak pernah menjadi hepatitis kronik. Jadi akan sembuh sempurna. Hepatitis B. Hepatitis B bisa berlangsung tanpa kuning bahkan tanpa gejala, namun penyakit ini berpotensi berkembang menjadi hepatitis parah, hepatitis kronik, sirosis hepatis dan kanker hati. Hepatitis C. Hepatitis C lebih sering mengalami komplikasi hepatitis parah dengan prognosis yang jelek. Kemungkinan menjadi hepatitis kronik dan sirosis juga lebih besar, diperkirakan 50% penderita hepatitis C yang timbul akibat transfusi akan menderita penyakti hati menahun. Dalam waktu 10
tahun, 20% penderita berkembang menjadi sirosis. Kasus kanker hati juga sering ditemukan pada penderita hepatitis C. Hepatitis D. Prognosis hepatitis D berkaitan erat dengan keadaan hepatitis B. Infeksi bersamaan ini biasanya hanya berlangsung sementara, terbatas dan tidak progresif. Hepatitis E. Penyakit biasanya terbatas dan tidak berkembang menjadi hepatitis kronik. Angka kematian sekitar 20%. DAFTAR PUSTAKA Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC Guyton, AC. & Hall, JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGC Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI Kumar,Cotran,Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi.Edisi 7. Jakarta: EGC Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Volume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC Putz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22. Jakarta: EGC Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2 Edisi 7. Jakarta: EGC
