LI1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Gaster LO1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopis Gaster
Anatomi Gaster Gaster (Pylorus/ Vantriculus) atau masyarakat juga menyebutnya dg lambung, atau apabila kita mencari dalam buku, jurnal maupun artikel berbahasa inggris sering kita jumpai dg nama stomach. Lambung merupakan organ berongga yg berbentuk spt huruf J, di dalam rongga dr gaster memiliki ruggae. Gaster merupakan salah satu organ pencernaan yg menghubungkan oesophagus dg duodenum. Gaster terletak pd cavum abdomen pd regio hipokondrium/ hipokondriaka sinistra. Gaster juga merupakan salah satu organ intraperitoneal. Morfologi Gaster - Lubang gaster Gaster memiliki 2 lubang, yaitu ostium cardiacum yg menghubungkan oesophagus dg gaster dan ostium pyloricum yg menghubungkan gaster dg duodenum pars superior. Masing2 lubang ini berfungsi sbg sphincter yg berfungsi utk mengatur pengeluaran isi dr gaster. Ostium cardiacum berfungsi sbg sphincter fisiologis, yg berarti secara anatomis (kasat mata) tdk nampak adanya sebuah sphincter, namun pd ostium cardiacum berfungsi sbg sphincter yg berfungsi utk mencegah adanya refluks isi gaster kembali ke dalam oesophagus. Sedangkan pada ostium pyloricum merupakan sphincter anatomis dr gaster yg berfungsi utk mengatur pengeluaran isi gaster ke duodenum. - Lengkung gaster Gaster memiliki 2 lengkungan yaitu curvature mayor yg merupakan lengkung besar dan curvature minor yg merupakan lengkung kecil. Curvature minor gaster membentuk pinggir kanan gaster dan membentang dr ostium cardiacum hingga pylorus dan merupakan lanjutan dr margo dextra oesophagus. Curvature minor gaster dilekati oleh omentum minus. Sedangkan curvature major gaster merupakan lanjutan dr ostium cardiac, mll fundus gaster yg berbentuk kubah, membentang di sisi kiri gaster sampai pd bagian inferior pylorus. Pd bagian atas dr curvature mayor gaster dilekati oleh lig. Gastrolienalis dan pd bagian bawahnya dilekati oleh omentum mayus
- Permukaan gaster Gaster memiliki 2 facies yaitu facies anterior dan facies posterior. - Penggantung gaster Gaster difiksasi oleh : • Omentum minus Omentum minus membentang dr curvature minor gaster hingga ke hepar. • Omentum majus (mayus)/ major (mayor) Omentum majus membentang dr bagian bawah dr curvature major gaster hingga ke colon transversum • Lig. Gastrolienalis Lig. Gastrolienalis membentang dr bagian atas curvature major gaster hingga ke lien Bagian Gaster Gaster memiliki bagian2 seperti : • Fundus gaster Berbentuk kubah di bagian atas gaster, dipisahkan dr margo sinistra oesophagus oleh incisura cardiac • Corpus Terletak setinggi ostium cardiac sampai lekukan di bawah curvature minor yg disebut dg incisura angularis. • Anthrum pyloricum Bagian gaster yg berbentuk tabung. Rongga di dalam nya disebut dg canalis pyloricus.
Syntopi Gaster 1
• Anterior : dinding anterior abdomen, arcus costae sinistra, pleura et pulmo sinistra, diaphragm, lobus hepatis sinistra • Posterior : bursa omentalis, diaphragm, lien, glandula suprarenalis sinistra, pancreas, mesocolon transversum, colon transversum. a Vaskularisasi
-
-
-
-
Arteriae berasal dari cabang truncus coeliacus. Arteria gastrica sinistra berasal dari truncus coeliacus. Arteri ini berjalan ke atas dan kiri untuk mencapai oesophagus dan kemudian berjalan turun sepanjang curvatura minor gaster. Arteria gastrica sinistra mendarahi 1/3 bawah oesophagus dan bagian atas kanan gaster. Arteria gastrica dextra berasal dari arteria hepatica communis pada pinggir atas pylorus dan berjalan ke kiri sepanjang curvatura minor. Arteria ini mendarahi bagian kanan bawah gaster. Arteriae gastricae breves berasal dari arteria lienalis pada hilum lienale dan berjalan ke depan di dalam ligamentum gastrosplenicum untuk mendarahi fundus. Arteria gastroomentalis sinistra berasal dari arteria splenica pada hilum lienale dan berjalan ke depan di dalam ligamentum gastrolienale untuk mendarahi gaster sepanjang bagian atas curvatura major. Arteria gastroomentalis dextra berasal dari arteria gastroduodenalis yang merupakan cabang arteria hepatica communis. Arteria ini berjalan ke kiri dan mendarahi gaster sepanjang bawah curvatura major.
2
b
Venae. Vena-vena ini mengalirkan darah ke dalam sirkulasi portal. Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena porta hepatis. Venae gastricae breves dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam vena mesentrica superior. Persarafan gaster Persarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra. Truncus vagalis anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus sinistra, memasuki abdomen pada permukaan anterior oesophagus. Truncus, yang mungkin tunggal atau multipel, kemudian terbagi menjadi cabang-cabang yang menyarafi permukaan anterior gaster. Sebuah cabang hepaticus yang besar berjalan ke atas menuju hepar, dan di sini membentuk ramus pyloricus yang berjalan turun ke pylorus. Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior oesophagus. Selanjutnya truncus membentuk cabang-cabang yang menyarafi permukaan posterior gaster. Suatu cabang yang besar berjalan menuju plexus coeliacus dan plexus mesentricus superior dan kemudian didistribusikan ke usus sampai flexura coli sinistra dan ke pancreas. Persarafan simpatis gaster membawa serabut-serabut rasa nyeri, sedangkan serabut parasimpatis nervus vagus membawa secretomotoris untuk glandulae gastricae dan serabut motoris untuk tunica muscularis gaster. Musculus sphincter pyloricus menerima serabut motoris dari sistem simpatis dan serabut inhibitor dari nervus vagus.
LO1.2. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopis Gaster a. Lapisan Mukosa Lapisan mukosa merupakan lapisan yang tersusun atas lipatan-lipatan longitudinal, disebut juga rugae. Mukosa lambung terdiri atas tiga lapisan, yakniepitel, lapisan propria, dan muskularis mukosa. Pada epitel permukaannya menekuk dengan kedalamaan berbeda ke dalam lamina propria membentuk sumur lambung (gastric pits). Lamina propria tersusun atas jaringan pengikat longgar diselingi otot polos dan sel-sel limfoid. Juga terdapat muskularis mukosa, yakni lapisan yang memisahkan mukosa dan submukosa yang masih merupakan lapisa notot polos (Junquiera dan Carneiro, 2003) . Mukosa lambung mempunyai satu lapis epitel silinder yang berlekuk-lekuk (foveolae gastricae), tempat bermuaranya kelenjar lambung yang spesifik. Kelenjar pada daerah cardiac dan pylorus hanya memproduksi mukus, sedangkan kelenjar pada daerah corpus dan fundus memproduksi mukus, asam klorida danenzim proteolitik. Karena itu pada kelenjar corpus dan fundus ditemukan 3 jenissel, yaitu sel yang memproduksi 3
mukus yaitu sel mukus, sel yang menghasilkan HCl yaitu sel parietal, sel yang menghasilkan enzim proteolitik yaitu sel epitel mukosa (Sukirno, 2008). Lamina propria terdiri atas anyaman serat retikuler dan kolagen, serta sedikit elastin. Juga anyaman fibrosa yang mengandung limfosit, eosinofil, selmast, dan sel plasma. Kontraksinya berhubungan dengan pengeluaran sekret pada mukosa (Bloom dan Fawcett, 2002) . Lapisan muskularis mukosa terdiri atas lapisan otot polos tipis yang tersusun sirkuler di bagian dalam serta lapisan longitudinal di bagian luar (Eroschenko, 2003) . b. Lapisan submukosa Lapisan submukosa tersusun atas jaringan alveolar longgar yang menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis. Jaringan ini memungkinkan mukosa bergerak dengan gerakan peristaltik. Pada lapisan ini banyak mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan saluran limfe (Price danWilson, 2006). c. Lapisan muskularis Lapisan muskularis tersusun atas tiga lapis otot polos. Bagian luar tersusun atas lapisan longitudinal, bagian tengah tersusun atas lapisan sirkuler, dan bagian dalam tersusun atas lapisan oblik (Price dan Wilson, 2006) d. Lapisan serosa Lapisan ini adalah lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi lapisan muskularis. Merupakan lapisan paling luar yang merupakan bagian dari peritonium visceralis. Jaringan ikat yang menutupi peritonium visceralis banyak mengandung sel lemak (Eroschenko, 2003).
Histologi bagian-bagian gaster : 1. Esophagus cardia
4
Pada bagian esophagus cardia terjadi peralihan dari epitel berlapis gepeng menjadi epitel selapis silindris. Saat mencapai cardia kelenjer esophagus di submucosa tidak ada lagi. 2. Gaster Fundus Mukosa diliputi oleh epitel selapis torak. Foveola gastrica sepertiga tebal mukosa ( dangkal ) sedangkan kelenjernya ( fundus ) duapertiga tebal mukosa, terletak di lamina propria. Ada beberapa macam kelenjer yang terdapat disini antara lain : a. Sel epitel permukaan (sel-sel mukus) Epitel selapis silindris melapisi seluruh lambung dan meluas ke dalam sumur-sumur atau foveola. Epitel selapis silindris ini berawal di cardia, di sebelah epitel berlapis gepeng oesophagus, dan pada pylorus melanjutkan diri menjadi epitel usus (epitel selapis silindris). Pada tepian muka yang menghadap lumen, terdapat mikrovili gemuk dan pendek-pendek. Mukus glikoprotein netral yang disekresikan oleh sel-sel epitel permukaan membentuk lapisan tipis, melindungi mukosa terhadap asam. Tanpa adanya mukus ini, mukosa akan mengalami ulserasi. b. Sel zimogen (Chief cell) Sel ini terletak di dasar kelenjar lambung, dan menunjukkan ciri-ciri sel yang mensekresi protein (zimogen). Sel zimogen mengeluarkan pepsinogen, yang dalam suasana asam di lambung akan diubah menjadi pepsin aktif dan berfungsi menghidrolisis protein menjadi peptida yang lebih kecil. c. Sel parietal (oksintik) Sel ini tersebar satu-satu dalam kelompokan kecil di antara jenis sel lainnya, mulai dari ismus sampai ke dasar kelenjar lambung, tetapi paling banyak di daerah leher dan ismus. Pada keadaan isitirahat, terdapat banyak gelembung tubulosa, dan kenalikuli melebar dengan relatif sedikit mikrovili. Sewaktu mensekresi asam, mikrovili bertambah banyak dan gelembung tubulosa berkurang, yang menunjukkan adanya pertukaran membran di antara gelembung tubulosa di dalam sitoplasma dan mikrovili pada permukaan, sekresi asam HCl terjadi pada permukaan membran yang luas ini. Sel ini juga mensekresikan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang terikat dengan vitamin B12 dan membantu absorbsi vitamin ini di usus halus. Vitamin B12 diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Kekurangan vitamin B12 akibat kurangnya faktor ini dapat menyebabkan anemia pernisiosa. e. Sel mukus leher Sel ini terletak di daerah leher kelenjar lambung, dalam kelompok kecil atau satu-satu. Bentuknya cenderung tidak teratur, seakan-akan terdesak oleh sel-sel disekitarnya (terutama sel parietal). Sel ini memiliki mikrovili apikal yang gemuk dan pendek berisi filamen halus yang tampak kabur. Sel ini menghasilkan mukus asam, berbeda dengan mukus netral yang dibentuk oleh sel mukus permukaan. f. Sel enteroendokrin
5
Beberapa jenis sel enteroendokrin ditemukan di dalam kelenjar lambung. Sel-sel ini berjumlah banyak, terutama di daerah antrum pylorik, dan umumnya ditemukan pada dasar kelenjar. Sel-sel enteroendokrin serupa dengan sel endokrin yang mensekresi peptida. Sel ini juga ditemukan di dalam epitel usus halus dan besar, kelenjar oesophagus bagian bawah (cardia), dan dalam jumlah terbatas pada ductus utama hati dan pankreas. Sel enteroendokrin menghasilkan beberapa hormon peptida murni (sekretin, gastrin, kolesitokinin); semuanya melalui peredaran darah untuk mencapai organ sasaran pankreas, lambung, dan kandung empedu. Walaupun sistem saraf mengendalikan aktivitas sekretoris dan gerakan otot dalam saluran cerna, terdapat interaksi yang rumit dengan kebanyakan hormon yang dihasilkan oleh sel enteroendokrin ini. 3. Gaster Pilorus Memiliki foveola gastrica yang lebih dalam. Sel-sel kelenjer hamper homogeny, semua sel mucus kelenjer pylorus sering berkelok-kelok di dalam lamina propria. Tunika muskularis dengan lapisan sirkular amat tebal membentuk sfingter. 4. Gaster duodenum
Tunika mukosa epitel selapis torak pada gaster akan memiliki sel goblet ketika memasuki daerah duodenum.
L12. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Gaster LO2.1 Memahami dan Menjelaskan Fungsi Gaster Penyimpan makanan. Kapasitas lambung normal memungkinkan adanya interval yang panjang antara saat makan dan kemampuan menyimpan makanan dalam jumlah besar sampai makanan ini dapat terakomodasi di bagian bawah saluran cerna. Produksi kimus. Aktivitas lambung mengakibatkan terbentuknya kimus (massa homogen setengah cair berkadar asam tinggi yang berasal dari bolus) dan mendorongnya ke dalam duodenum. Digesti protein. Lambung mulai digesti protein melalui sekresi tripsin dan asam klorida.
6
Produksi mukus. Mukus yang dihasilkan dari kelenjar membentuk barrier setebal 1 mm untuk melindungi lambung terhadap aksi pencernaan dan sekresinya sendiri. Produksi faktor intrinsik. Faktor intrinsik adalah glikoprotein yang disekresi sel parietal. Vitamin B12, didapat dari makanan yang dicerna di lambung, terikat pada faktor intrinsik. Kompleks faktor intrinsik vitamin B12 dibawa ke ileum usus halus, tempat vitamin B12 diabsorbsi. Absorbsi. Absorbsi nutrien yang berlangsung dalam lambung hanya sedikit. Beberapa obat larut lemak (aspirin) dan alkohol diabsorbsi pada dinding lambung. Zat terlarut dalam air terabsorbsi dalam jumlah yang tidak jelas.
LO2.2 Memahami dan Menjelaskan Kimiawi Gaster Lambung memiliki 2 tipe kelenjar tubular yang penting, yaitu :
Kelenjar Oksintik (Kelenjar Gastrik), mensekresi asam hidroklorida, pepsinogen, faktor intrinsk, dan mukus. Kelenjar Pilorus, mensekresi mukus untuk melindungi mukosa, dan hormon gastrin.
Sekresi Kelenjar Oksintik (Gastrik) Terdiri atas 3 tipe sel, yaitu :
Sel leher mukus, mensekresi mukus Sel peptik, sel sejumlah besar pepsinogen Sel parietal (sel oksintik), sekresi asam hidroklorida dan Faktor Intrinsik.
Faktor-faktor dasar yang merangsang sekresi lambung adalah asetilkolin karena adanya rangsang parasimpatis merangsang sekresi pepsinogen, asam hidroklorida dan mukus, Sedang kan gastrin, dan histamin merangsang secara kuat sel parietal untuk mensekresi asam hidroklorida. Sekresi dan aktivasi pepsinogen. Awal saat pertama kali disekresikan pepsinogen bersifat tidak aktif. Akan tetapi segera setelah kontak dengan HCl akan segera diaktifkan untuk membentuk pepsin yang aktif. Sekresi Faktor Intrinsik oleh Sel Parietal. Untuk absorbs vitamin B12 di dalam ileum. Disekresi bersama dengan sekresi HCl. Sekresi Kelenjar Pilorus Struktur mirip dengan kelenjar oksintik, namun tidak mengandung beberapa sel eptik dan sel parietal hampir tidak ada. Terutama mengandung sel-sel mukus, serta menyekresi hormone gastrin yang mempunyai kunci pengaturan sekresi gastrik. Sel-sel Mukus Pencernaan
7
Seluruh permukaan lambung di antara kelenjar memiliki lapisan berkesinambungan sel mukus jenis khusus yang disebut “sel-sel mukus permukaan”, sejumlah besar mukus kental yang bersifat alkalis disekresikan oleh sel ini. Mukus tersebut berfungsi sebagai cangkang proteksi utama bagi dinding lambung dan berperan juga sebagai melumasi transpor makanan. Perangsangan Sekresi Asam Lambung Sekresi asam dalam sel parietal berada dalam pengaturan oleh sinyal endokrin dan saraf. Hal ini berhubungan erat dengan sel mirip-enterokromafin (Sel ECL) yang berfungsi menyekresi histamin. Kecepatan pembentukan dan sekresi HCl oleh sel parietal berhubungan langsung dengan jumlah histamine yang dilepaskan oleh sel ECL. Gastrin disekresikan sel-sel gastrin yang berada di kelenjar pilorus di ujung distal lambung juga dapat merangsang sel ECL untuk mensekresi histamin langsung ke kelenjar oksintik dalam secara cepat merangsang sekresi HCl. Hal ini disebabkan sebagai respon terhadap protein dalam makanan yang sedang dicerna. Pepsinogen Diatur oleh 2 sinyal utama, yaitu :
Perangsangan sel peptik oleh asetilkolin yang dilepas nervus vagus atau pleksus saraf enteric gastrik Perangsangan sekresi sel peptik respon terhadap adanya asam dalam lambung. Asam tidak merangsang secara langsung tapi menimbulkan refleks saraf enteric tambahan yang mendukung sinyal saraf asli ke sel peptik.
Sekresi asam lambung Kecepatan sekresi lambung dapat dipengaruhi oleh (1) faktor-faktor yang muncul sebelum makanan mencapai lambung; (2) faktor-faktor yang timbul akibat adanya makanan di dalam lambung; dan (3) faktor-faktor di duodenum setelah makanan meninggalkan lambung. Dengan demikian, diaktifkan, pepsin secara autokatalis mengaktifkan lebih banyak pepsinogen dan memulai pencernaan protein. Sekresi pepsiongen dalam bentuk inaktif mencegah pencernaan protein struktural sel tempat enzim tersebut dihasilkan. Pengaktifan pepsinogen tidak terjadi sampai enzim tersebut menjadi lumen dan berkontak dengan HCl yang disekresikan oleh sel lain di kantung-kantung lambung. Sekresi lambung dibagi menjadi tiga fase—fase sefalik, fase lambung, dan fase usus. a) Fase sefalik terjadi sebelum makanan mencapai lambung. Masuknya makanan ke dalam mulut atau tampilan, bau, atau pikiran tentang makanan dapat merangsang sekresi lambung. b) Fase lambung terjadi saat makanan mencapai lambung dan berlangsung selama makanan masih ada. Peregangan dinding lambung merangsang reseptor saraf dalam mukosa lambung dan memicu refleks lambung. Serabut aferen menjalar ke medula melalui saraf vagus. 8
Serabut eferen parasimpatis menjalar dalam vagus menuju kelenjar lambung untuk menstimulasi produksi HCl, enzim-enzim pencernaan, dan gastrin. Fungsi gastrin: - merangsang sekresi lambung, - meningkatkan motilitas usus dan lambung, - mengkonstriksi sphincter oesophagus bawah dan merelaksasi sphincter pylorus, - efek tambahan: stimulasi sekresi pancreas. Pengaturan pelepasan gastrin dalam lambung terjadi melalui penghambatan umpan balik yang didasarkan pada pH isi lambung. - Jika makanan tidak ada di dalam lambung di antara jam makan, pH lambung akan rendah dan sekresi lambung terbatas. - Makanan yang masuk ke lambung memiliki efek pendaparan (buffering) yang mengakibatkan peningkatan pH dan sekresi lambung. c) Fase usus terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki usus halus yang kemudian memicu faktor saraf dan hormon. Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum sehingga dapat berlangsung selama beberapa jam. Gastrin ini dihasilkan oleh bagian atas duodenum dan dibawa dalam sirkulasi menuju lambung. Sekresi lambung dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum. Hormon ini dibawa sirkulasi menuju lambung, disekresi sebagai respon terhadap asiditas lambung dengan pH di bawah 2, dan jika ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin (CCK), dan hormon pembersih enterogastron.
Tabel 2-1. Stimulasi Sekresi Lambung
Hambatan Sekresi Lambung 9
Keberadaan makanan di dalam usus halus merangsang reflek enterogastrik terbalik, menghambat sekresi lambung. Reflek ini dimunculkan saat merenggangnya usus halus, adanya asam pada usus halus bagian atas, produk pemecahan protein, iritasi mukosa. Hormon Sekretin, peptide penghambat gastrik, polipeptida intestinal vasoaktif, dan somatostatin
Hormon Terkait Pencernaan Gastrin Gastirn diproduksi oleh sel yang disebut dengan sel G, di dinding lambung.Ketika makanan memasuki lambung, sel G memicu pelepasan gastrin dalam darah. Dengan meningkatnya gastrin dalam darah, maka lambung mengeluarkan asam lambung yang membantu memecah dan mencerna makanan. Ketika asam lambung yang diproduksi telah cukup untuk memecah makanan, kadar gastrin dalam darah akan kembali menurun. Jadi, pengaruh hormon ini dalam adalah mengatur pencernaan sebagai perangsang sekresi terus-menerus getah lambung. Gastrin juga dapat mempunyai pengaruh dan peran pada pancreas, hati, dan usus. Gastrin membantu pancreas memproduksi enzim untuk pencernaan dan membantu hati menghasilkan empedu. Gastrin juga membantu merangsang usus untuk membantu memindahkan makanan melalui saluran pencernaan.
LO2.3 Memahami dan Menjelaskan Mekanik Gaster Fungsi Motorik lambung ada 3, yaitu :
Penyimpanan sejumlah besar makanan sampai makanan dapat diproses di dalam lambung, duodenum, dan traktus intestinal bawah Pencampuran makanan dengan sekresi dari lambung sampai membentuk campuran setengah cair bernama kimus Pengosongan kimus dengan lambat dari lambung ke dalam usus halus pada kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan absorpsi yang tepat oleh usus halus.
Fungsi Penyimpanan Lambung Bila makanan yang masuk ke dalam lambungg merenggangkan lambung, “refleks vasovagal” dari lambung ke batang otak dan balik ke lambung akan mengurangi tonus otot di dalam dinding korpus lambung. Sehingga dinding menonjol keluar secara progresif, menampung jumlah makanan. Tekanan dalam lambung tetap rendah sampai pada batas lambung relaksasi sempurna yaitu sekitar 0,8-1,5 L. Pencampuran dan Propulsi Makanan dalam Lambung
10
Getah pencernaan lambung disekresikan oleh kelenjar gastrik. Sekresi ini terjadi dengan segera saat berkontak dengan bagian makanan yang disimpan terletak berhadapan dengan permukaan mukosa lambung. Gelombang konstriktor peristaltic lemah (gelombang pencampur) mulai timbul di bagian tengah sampai ke bagian yang lebih atas dinding lambung. Lalu, bergerak kea rah antrum sekitar 1x/ 15-20 detik. Gelombang ini ditimbulakan oleh irama listrik dasar dinding lambung terdiri atas gelombang pendek listrik yang terjadi secara spontan pada dinding lambung. Gelombang ini akan semakin kuat dan akan menimbulkan cincin konstriktor yang digerakan oleh potensial aksi peristaltic yang kuat, akan mendorong isi antrum semakin tinggi kea rah pylorus. Cincin konstriksor memegang peranan penting dalam dalam pencampuran isi dalam lambung. Setiap gelombang peristaltic melewati dinding antrum ke pylorus, akan menembus isi makanan semakin dalam pada antrum. Tetapi pembukaan pylorus masih sedikit sehingga hanya beberapa millimeter isi antrum yang dikeluarkan ke duodenum. Setiap gelombang peristaltic juga membuat otot pylorus itu sendiri sering berkontraksi, sehingga menghalangi pengosongan lambung. Oleh karena itu, sebagian besar isi antrum akan diperas balik arahnya melalui cincin persitaltik menuju korpus lambung. Gerakan cincin konstriktif peristaltic ditambah dengan kerja memeras dengan arah terbalik disebut “Retropulsi”. Pengosongan Lambung Ditimbulkan oleh kontraksi peristaltic yang kuat di dalam antrum lambung. Namun, pada saat yang sama dilawan oleh resistensi berlalunya kimus di pylorus. Kontraksi peristaltic sebagai pompa pilorus. Kontraksi pada lambung sekitar 20% dari seluruh waktu ketika makanan ada di dalam lambung menjadi kontraksi yang sangat kuat, sehingga dapat menyebabkan pengosongan lambung. Peran pilorus dalam control pengosongan lambung. Ada kontraksi sfingter pilorus secara ringan hampir sepanjang waktu, namun biasanya cukup terbuka bagi air atau cairan untuk dikosongkan ke duodenum. Sebaliknya, kosntriksi mencegah lewatnya partikel makanan hingga partikel tersebut telah tercampur dalam kimus. Pengaturan Pengosongan Lambung Diatur oleh sinyal dari lambung dan duodenum. Namun sinyal dari duodenum lebih kuat. Faktor yang mendorong pengosongan lambung, yaitu :
Volume Makanan pada Lambung 11
Semakin tinggi volume, semakin besar peningkatan pengosongan lambung. Hormon Gastrin Gastrin mempunyai efek yang kuat untuk kelenjar lambung menyekresi getah lambung, serta memiliki efek perangsangan fungsi motorik pada korpus lambung. Gastrin akan meningkatkan aktivitas pompa pilorus.
Faktor yang menghambat pengosongan lambung oleh duodenum, yaitu :
Reflek-reflek saraf enterogastrik dari duodenum. Reflek ini diperantarai melalui tiga jalur, yaitu langsung dari duodenum ke lambung, melalui saraf ekstrinsik, dan melalui nervus vagus. Refleksi pararel ini mempunyai efek menghambat kontraksi pendorongan pompa pilorus dan meningkatkan tonus sfingter pilorus. Jenis-jenis faktor yang dapat mengawali refleks penghambatan enterogastrik, adalah : o Derajat peregangan duodenum o Adanya iritasi dalam mukosa duodenum o Derajat keasaman kimus duodenum o Derajat osmolaritas kimus o Adanya hasil pemecahan produk tertentu dalam kimus (terutama protein dan sedikit lemak) Umpan Balik Hormon dari Duodenum Lemak, lemak akan mengekstrak berbagai hormone dari epitel duodenum. Kemudian akan dialirkan ke dalam darah dan bermuara pada lambung. Hormon tersebut akan menghambat pompa pilorus dan meningkatkan kekuatan kontriksi sfingter pilorus.
Hormon secara belum tepatnya belum diketahui, namun diperkirakan adalah kolesistokinin (CCK), yang dilepaskan oleh mukosa yeyenum sebagai respon terhadap zat lemak dalam kimus. Hormon sekretin, sebagai respon terhadap asam lambung dari lambung ke pilorus. Dan peptide penghambat gaster (GIP) juga disebut peptide insulinotropik bergantung-glukosa (glucose-dependent insulinotropic peptide), sebagai respon terhadap lemak dalam kimus d LI3. Memahami dan Menjelaskan Biokimia Gaster LO3.1 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Karbohidrat Gaster Digesti karbohidrat. Amilase dalam saliva yang menghidrolisis zat tepung bekerja pada pH netral. Enzim ini terbawa bersama bolus dan tetap bekerja dalam lambung sampai asiditas lambung menembus bolus. Lambung tidak mensekresi enzim yang mencerna karbohidrat. LO3.2 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Protein Gaster Pepsin mengawali pencernaan protein. Peristiwa ini merupakan fungsi pencernaan utama lambung. Pepsin dihasilkan oleh chief cell sebagai zimogen yang inaktif, pepsinogen. Pepsinogen ini diaktifkan menjadi pepsin oleh H+, yang memecah suatu polipeptida pelindung untuk memajan pepsin aktif; dan oleh pepsin itu sendiri, yang secara cepat mengaktifkan molekul pepsinogen (autokatalisis). Pepsin memecah protein yang 12
terdenaturasi menjadi derivat polipeptida berukuran besar. Pepsin merupakan enzim endopeptidase karena menghidrolisis ikatan peptida yang terletak di dalam struktur polipeptida utama, bukan yang terletak di dekat residu terminal-amino atau –karboksil, yang merupakan ciri khas eksopeptidase. Enzim ini bersifat spesifik untuk ikatan peptida yang dibentuk oleh asam-asam amino aromatik (misal, tirosin) atau asam-asam amino dikarboksilat (misal, glutamat). Renin (kimosin, rennet) mengkoagulasi susu. Renin memiliki peran penting pada proses pencernaan oleh bayi karena mencegah susu melintas secara cepat dari dalam lambung. Dengan adanya kalsium, renin mengubah kasein di dalam susu secara ireversibel menjadi parakasein. Pepsin kemudian bekerja pada parakasein ini. Renin dilaporkan tidak ada pada lambung orang dewasa. Enzim ini digunakan dalam pembuatan keju. LO3.3 Memahami dan Menjelaskan Pencernaan Lemak Gaster Lemak merupakan suatu molekul yang tidak larut air, umumnya berbentuk trigliserida (bentuk lain adalah kolesterol ester dan fosfolipid). Pencernaan lemak dilakukan oleh lipase yang dihasilkan oleh sel eksokrin pankreas. Lipase yang dihasilkan pankreas ini akan dikirim ke lumen usus halus dan menghidrolisis trigliserida menjadi asam lemak dan monogliserida. Selain dihasilkan oleh sel lipase pankreas, juga diketahui bahwa lipase juga dihasilkan oleh kelenjar lingual dan enterosit, namun lipase yang dihasilkan oleh bagian ini hanya mencerna sedikit sekali lemak sehingga tidak begitu bermakna. Untuk memudahkan pencernaan dan penyerapan lemak, maka proses tersebut dibantu oleh garam empedu yang dihasilkan oleh kelenjar hepar (hati). Garam empedu memiliki efek deterjen, yaitu memecah globulus-globulus lemak besar menjadi emulsi lemak yang lebih kecil (proses emulsifikasi). Pada emulsi tersebut, lemak akan terperangkap di dalam molekul hidrofobik garam empedu, sedangkan molekul hidrofilik garam empedu berada di luar. Dengan demikian lemak menjadi lebih larut dalam air sehingga lebih mudah dicerna dan meningkatkan luas permukaan lemak untuk terpajan dengan enzim lipase. Setelah lemak (trigliserida) dicerna oleh lipase, maka monogliserida dan asam lemak yang dihasilkan akan diangkut ke permukaan sel dengan bantuan misel (micelle). Misel terdiri dari garam empedu, kolesterol dan lesitin dengan bagian hidrofobik di dalam dan hidrofilik di luar (permukaan). Monogliserida dan asam lemak akan terperangkap di dalam misel dan dibawa menuju membran luminal sel-sel epitel. Setelah itu, monogliserida dan asam lemak akan berdifusi secara pasif ke dalam sel dan disintesis kembali membentuk trigliserida. Trigliserida yang dihasilkan akan dibungkus oleh lipoprotein menjadi butiran kilomikron yang larut dalam air. Kilomikron akan dikeluarkan secara eksositosis ke cairan interstisium di dalam vilus dan masuk ke lakteal pusat (pembuluh limfe) untuk selanjutnya dibawa ke duktus torasikus dan memasuki sistem sirkulasi. Selain lipase, terdapat enzim lain untuk mencerna lemak golongan nontrigliserida seperti kolesterol ester hidrolase (untuk mencerna kolesterol ester) dan fosfolipase A2 (untuk mencerna fosfolipase). Khusus untuk asam lemak rantai pendek/sedang dapat langsung diserap ke vena porta hepatika tanpa harus dikonversi (seperti trigliserida), hal ini disebabkan oleh sifatnya yang lebih larut dalam air dibandingkan dengan trigliserida.
13
LI4. Memahami dan Menjelaskan Ulkus Peptikum LO4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Ulkus Peptikum Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa esophagus, lambung ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus. Ulkus kronik berbeda dengan ulkus akut, karena memiliki jaringan parut pada dasar ulkus. Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak factor yang berperan dalam patogenesis ulkus peptic. LO4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Ulkus Peptikum Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter Pylori yang mana paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi infeksi ini, meskipun telah terbentuk antibody. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan regulasi gastrin dari bagian lambung yang terinfeksi Sekresi gastrin dapat menurun yang menyebabkan keadaan hipo- maupun achlorida, dapat juga menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari asam lambung oleh sel parietal. Helicobacter akan terancam dengan peningkatan asam lambung ini. Peningkatan kadar asam lambung mempunyai kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa yang dapat berkembang menjadi formasi ulkus.
14
Penyebab utama yang lain ialah NSAID. Lambung melindungi diri dari asam lambung dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sekresi asam lambung dipengaruhi oleh prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting dalam produksi prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan rofecoxibe kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus pada mukosa lambung. Meningkatnya angka kejadian helicobacter pylori penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan bertambahnya terapi medis, terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya angka harapan hidup warga di Barat. Virulensi bakteri Helicobacter pylori merupakan bakteri Gram negatif berbentuk spiral, bersifat mikroaerofilik dan memproduksi urease. Bakteri ini berkolonisasi di dalam lambung manusia dan menyebabkan inflamasi mukosa yang berat, serta respons imun lokal maupun sistemik. Helicobacter pylori terdiri dari berbagai galur (strain) yang mempunyai sifat dan gejala klinis berbeda. Urease dan flagel terdapat pada semua strain dan diperlukan dalam proses patogenesis dan kolonisasi. Flagel dengan sifat motilitasnya diperlukan untuk kolonisasi, sedangkan urease yang merupakan enzim sitoplasmik berperan menghidrolisis urea menjadi bikarbonat dan amonia. Amonia yang terbentuk merupakan nutrisi bagi bakteri dan menyebabkan lesi pada epitel lambung. Di samping itu, urease juga berfungsi melindungi H.pylori dari paparan asam. Gen vacuolating cytotoxin A (vacA) terdapat pada semua strain, tetapi hanya 50% yang terekspresi pada isolat H. pylori. Gen vacA memperlihatkan kombinasi alel yang berbeda. Kolonisasi strain gen s1/ml mempunyai kemampuan aktivitas sitotoksik yang paling tinggi dan berhubungan dengan ulkus peptikum, gastritis, dan kanker lambung, sedangkan strain gen s2/m2 tidak mempunyai efek toksis. Faktor virulens lainnya adalah cytotoxic-associated gene A (cagA) yang dihubungkan dengan kejadian gastritis atrofi, ulkus duodenum, dan karsinoma lambung. CagA hanya terdapat pada beberapa strain, sehingga tidak semua strain memperlihatkan gejala klinis. Walaupun demikian, data terakhir tidak memperlihatkan adanya hubungan antara derajat inflamasi dengan cagA maupun vacA pada anak. Kerusakan membran apikal yang dalam akibat melekatnya H. pylori pada sel epitel lambung menyebabkan H. pylori resisten terhadap terapi antibiotik topikal. Antigen darah group O merupakan reseptor pejamu infeksi H. pylori. Hal ini mungkin yang menerangkan mengapa ulkus lebih sering ditemukan pada pasien dengan golongan darah O. Metaplasia intestinal dihubungkan dengan gastritis atrofi yang dikaitkan dengan infeksi H. pylori.
LO4.3 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Ulkus Peptikum Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60 tahun. Tetapi, relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun ini telah diobservasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Pria terkenal lebih sering daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause, insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam berlebihan 15
LO4.4Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Ulkus Peptikum Klasifikasi ulkus peptikum didasarkan atas waktu timbulnya, bentuk, letak, dan kedalaman dari ulkus. A. Waktu timbulnya Menurut kejadiannya dari ulkus peptikum, dapat timbul secara mendadak atau akut dan secara menahun atau kronis. a. Ulkus peptikum akut Pada ulkus peptikum akut biasanya ada penyebab yang mendahuluinya. Ditemukan 43 kasus yang dapat digolongkan ulkus peptikum akut, yang disebabkan; 2 kasus akibat luka bakar yang berat, 1 kasus setelah mengalami operasi berat (ke semua kasus ini dapat digolongkan tukak Curling), dan 21 kasus dengan gastritis erosiva akibat obatobatan. Tiga kasus tukak Curling ditegakkan Diagnosisnya secara endoskopis. Curling pada tahun 1942 melaporkan pertama kali timbulnya ulkus duodeni pada penderita dengan kebakaran yang hebat. Ulkus ini biasanya multipel dan timbulnya secara mendadak. Sering ditemukan di duodenum dan lambung. Sebagaimana diketahui bahwa saluran makanan sensitif terhadap berbagai macam stress. Berbagai macam rangsangan stres yang dapat menimbulkan ulkus peptik akut diantaranya ialah : syok, trauma, kebakaran, pembedahan, perubahan udara yang mendadak, obat-obatan. Sifat dari ulkus peptik akut adalah multipel dan dangkal, diameter 1-1,5 cm, kadangkadang disertai pendarahan. Cepat sembuhnya dan biasanya tanpa meninggalkan bekas. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa ulkus peptik yang akut 2,93% di lambung, sedangkan 1% di duodenum. b. Ulkus peptikum kronis Umumnya seseorang penderita ulkus peptik yang kronis memiliki gejala yang menahun. Atau mempunyai riwayat penyekit nyeri ulu hati yang bersifat periodik, nyeri timbul berhubungan dengan makanan atau minuman yang dideritanya sudah lebih dari 2 bulan dan mempunyai masa penyembuhan yang lama, diameter berkisar antara 2,5-4 cm. Seringkali para penderita berobat tidak pernah teratur. Secara patologis gambaran dari tukak yang kronik akan dijumpai jaringan ikat pada tepi dan dasar dati tukak. B. Letak Ulkus Seperti telah disebut di atas letak ulkus peptik dapat dijumpai di distal esofagus, lambung, duodenum dan di jejunum. Ulkus yang letaknya di esofagus disebut ulkus esofagus, di lambung disebut ulkus duodeni, dan di jejenum disebut ulkus jejuni. Kadang-kadang pada penderita postgastrektomi dijumpai tukak di daerah anastomose dan disebut tukak marginalis atau tukak stomal. a. Ulkus Esofagus 16
Jarang ditemukan. Bila ditemukan biasanya terletak di bagian distal esofagus dan ada kelainan yang menyertai atau mendahuluinya, misalnya oleh karenan hernia, striktura, akalasia, tumor, dan lain-lainnya. Keluhan yang diajukan biasanya bersifat nyeri yang terletak di bagian bawah sternum atau tepat di ulu hati yang menjalar ke manubrium sterni dan ke punggung di daerah interskapuler, terutama waktu tengah makan atau minum. Bila penderita membungkukkan badannya keluhan tersebut di atas akan bertambah nyata dan juga mengeluh merasa panas di dada dan ulu hati, mual, dan muntah-muntah. b. Ulkus Lambung Letak ulkus terbanyak di angulus, antrum, prepilorus. Jarang terletak di korpus dan fundus. Kelainan yang diajukan adalah rasa nyeri di perut kiri atas atau di epigastrium yang ada hubungan dengan makanan, mulut merasa masam. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke punggung kiri. Ritme nyeri adalah setelah makan kemudian diikuti dengan rasa enak yang berakhir 30-90 menit, kemudian akan diikuti dengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong 90 menit, kemudian akan diikuti dengan periode nyeri yaitu sampai lambung kosong 90 menit. Jadi ritme nyeri pada ulkuslambung adalah: makan-nyeri-senang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di epigastrium antara umbilikus dan processus xiphoideus. c. Ulkus Duodeni Letak ulkus duodeni terbanyak di dinding anterior dan posterior dari bulbus dan postbulber atau pars desendens duodeni di sebelah proksimal dari papila Vetereii. Jarang sekali ditemukan di distal papila Vatrii. Keluhan yang diajukan penderita yaitu timbuk nyeri, pedih, dan panas di perut kanan atas, terutama waktu tengah malam sedang enak-anaknya tidur, sehingga terbangun. Rasa nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke perut kiri dan ke pinggang kanan. Untuk mengurangi rasa nyeri tersebut di atas biasanya penderita makan atau minum susu. Setelah makan merasa perutnya enak sekitar 2-4 jam, kemudian timbul rasa nyeri sampai waktu makan lagi. Jadi timbulnya rasa nyeri diantara waktu makan atau waktu lambung kosong. Oleh karena itu timbullah apa yang dikatakan triple rhytem, yaitu: makan-enak-nyeri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan nyeri teakan di perut kanan atas dekat umbilikus. Tidak ditemukan nyeri tekan di lain tempat. d. Ulkus Jejunum Ulkus di jejunum jarang sekali terjadi, baru timbul setelah penderita mengalami gastrojejunostomi. Letak tukak terbanyak di distal dari anastomose di dinding anterior. Jarang sekali letak tukak lebih distal dari 3 cm garis anastomose. Bila letak tukak terdapat garis anastomose disebutkan ulkus marginalis atau ulkus stomal. Keluhan umumnya ialah merasa nyeri, pedih, dan panas di perut kiri umbilikus, bahkan sering merasa mual dan muntah-muntah, merasa masam di mulut. Kadangkadang rasa nyeri tersebut menjalar ke pinggang kiri. Pada pemeriksaan fisik, tampak 17
perut bekas pembedahan di perut atas antara umbilikus dengan processus xiphoideus. Nyeri tekan terdapat di perut kiri umbilikus. C. Bentuk dan Besarnya Ulkus Bentuk umumnya bulat membentuk kawah (crater) dan disebut round ulcer atau tukak bulat. Dalamnya kawah menembus sampai submukosa, atau lebih dalam lagi. Ulkus tunggal (single ulcer) seringkali ditemukan pada bentuk kronis, umumnya dengan diameter 2,5-4 cm. Bila diameter lebih dari 4cm disebut ulkus raksasa (giant ulcer). Bentuk ulkus yang lain adalah seperti garis disebut ulkus linear, sering terletak di angulus , hanya kadang-kadang terdapat di prepilorus dan tunggal. Kadang-kadang ulkus raksasa pada masa penyembuhan berbentuk menjadi linear. Selain ulkus tunggal, kadang-kadang ditemukan lebih dari satu, disebut ulkus ganda (multiple ulcer). Umumnya ulkus ganda bersifat akut, yang kemudian dapat berubah menjadi kronis. Diameter dari ulkus ganda berkisar antara 1-1,5 cm. Ulkus ganda lebih banyak ditemukan pada lambung daripada di duodenum. Bila ditemukan 2 ulkus yang simetris terletak di dinding anterior dan posterior dari lambung dan duodenum, disebut kissing ulcer. Kelainan tersebut lebih sering ditemukan secara endoskopus daripada radiologis. D. Dalamnya Ulkus Sebagaimana diketahui bahwa ulkus peptik adalah suatu proses penetrasi mulai dari mukosa ke dalam lapisan yang lebih dalam dari dinding saluran makanan. Dan dalamnya ulkus berkisar antara 1 mm sampai 1cm. Dibuat klasifikasi yang didasarkan atas dalamnya ulkus sebagai berikut :
UI I : defek jaringan hanya terbatas pada mukosa saja, dan disebut erosi UI II: defek jaringan atau ulserasi sampai submucosa UI III: ulserasi lebih meluas lagi ke bagian yang lebih dalam yaitu pada sebagian dari lapisan muskularis. UI IV: ulkus menembus ke bagian yang lebih dalam, terutama sebagian lapisan muskularis dan terjadi peradangan sampai lapisan serosa. (Hadi Sujono, 2002) LO4.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Ulkus Peptikum Faktor Asam Lambung “No Acid No Ulcer” Schwarst 1910 Sel parietal mengeluarkan asam lambung HCl, sel peptik mengeluarkan pepsinogen oleh HCl dirubah menjadi pepsin dimana HCl dan pepsin adalah faktor agresif terutama pepsin dengan mileu < 4. Bahan iritan akan merusak barrier mukosa dan terjadi difusi balik ion H+. Histamin pun terangsang dan menyebabkan pengeluaran asam lambung yang lebih banyak. Shay and Sun : Balance Theory 1974 18
Terjadi bila ada gangguan keseimbangan antara faktor agresif atau asam dan pepsin dengan defensif (mukus, bikarbonat, aliran darah, prostaglandin) Helycobacter pylori (Hp), “No HP No Ulcer” Warren and Marshall 1983 Tukak kebanyakan disebabkan infeksi HP (30-60%) dan OAINS sedangkan tukak duodenum hampir 90% disebabkan oleh HP, penyebab lain adalah Sindrom Zollinger Elison. Kebanyakan kuman pathogen memasuki barrier dari mukosa gaster, namun HP sendiri jarang sekali memasuki epitel mukosa gaster ataupun bagian yang lebih dalam dari mukosa tersebut. Biasanya infeksi HP yang terjadi bersifat asimptomatik dimana diperkirakan terdapat dua milliard penduduk menderita infeksi HP. Terjadinya penyakit ataupun asimptomatik tergantung kepada dua hal, yaitu faktor host dan adanya perbedaan genetic dari strain HP yang ada. LO4.6 Memahami dan Menjelaskan Patogenesis Ulkus Peptikum Helicobacter pylori adalah bakteri gram negatif yang dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung atau duodenum (antrum, korpus, dan bulbus). Memiliki satu atau lebih flagel pada salah satu ujungnya. Bila terjadi infeksi, bakteri ini akan melekat pada perukaan epitel dengan bantuan adhesin. Kemudian host akan memberi respon untuk mengeliminasi bakteri ini melalui mobilisasi sel-sel PMN atau limfosit yang menginfiltrasi mukosa secara intensif dengan mengeluarkan bermacam-macam mediator inflamasi atau sitokin (interleukin 8, gamma interferon alfa, tumor nekrosis factor dll) bersama dengan reaksi imun yang timbul justru akan menyebabkan kerusakan sel-sel epitel gastroduodenal yang lebih parah namun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan infeksi menjadi kronik. Setelah bekoloni secara stabil terutama dalam antrum, maka bakteri akan mengeluarkan sitokin seperti vaculating cytotoxin (Vac A gen) yang menyebabkan vakuolisasi sel-sel epitel, cytotoxin associated gen A (Cag A gen) merupakan pertanda virulensi H.pylori dan hampir selalu ditemukan pada TP. Selain itu, H.pylori juga melepaskan bermacam-macam enzim yang dapat merusak sel-sel epitel, seperti urease, protease, lipase, dan fosfolipase. Urease memecah urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sel-sel epitel, sedangkan protease dan fosfolipase A2 menekan sekresi mukus menyebabkan daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel dan melalui kerusakan sel-sel ini, asam lambung berdifusi baik menyebabkan nekrosis yang lebih luas sehingga terbentuk tukak peptik. H. pylori yang terkonsentrasi terutama dalam antrum menyebabkan antrum predominant gastritis sehingga terjadi kerusakan pada D sel yang mengeluarkan somatostatin, yang fungsinya mengerem produksi gastrin. Akibat kerusakan sel-sel D, produksi somatostatin menurun sehingga produksi gastrin akan meningkat yang merangsang sel-sel parietal mengeluarkan asam lambung yang berlebihan. Asam lambung masuk kedalam duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkan duodenitis (kronik aktif) yang berlanjut menjadi tukak duodenum.
19
LO4.7 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Ulkus Peptikum Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau beberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus, dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang mendahului. a. Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme reflex local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri kembali timbul. Nyeri tekan lokal yang tajam dapat dihilangkan dengan memberikan tekanan lembut pada epigastrium atau sedikit di sebelah kanan garis tengah. Beberapa gejala menurun dengan memberikan tekanan local pada epigastrium. b. Pirosis(nyeri uluhati) : beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung, yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. c. Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. d. Konstipasi dan perdarahan : konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang dengan perdarahan gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya. Karena bervariasinya jenis keluhan dan kuantitas/kualitasnya pada setiap pasien, maka disarankan untuk mengklasifikasikan dyspepsia fungsional menjadi beberapa subgroup berdsasarkan pada keluhan yang paling mencolok ataudominan.
Bila nyeri ulu hati yang dominan dan disertai nyeri pada malam hari dikategorikan sebagai dyspepsia fungsional tipe seperti ulkus (ulcer like dyspepsia) Bila kembung, mual, cepat kenyak merupakan keluhan yang paling sering di temukan, dikategorikan sebagai dyspepsia fungsional tipe seperti dismotilitas (dismotilyty like dyspepsia) Bila tidak ada keluhan yang bersifat dominan, dikategorikan sebagai dyspepsia non-spesifik
Berdasarkan kriteria Roma II, dyspepsia tipe seperti refluks( reflux like dyspepsia) tidak dipakai lagi. Perlu ditekankan bahwa pengelompokan tersebut yang 20
mempermudah mendapatkan gambaran klinis pasien yang kita hadapi serta pemilihan alternative pengobatan awalnya. LO4.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ulkus Peptikum Anamnesis Nyeri ulu hati, penurunan berat badan, nyeri tekan epigastrium Pemeriksaan fisik Adanya nyeri saat palpasi epigastrium dan kemungkinan bising usus tidak ada. Pemeriksaan penunjang -
-
-
-
-
Endoskopi Suatu prosedur dimana sebuah selang lentur dimasukkan melalui mulut dan bisa melihat langsung ke dalam lambug. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus, dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Pada pemeriksaan endoskopi, bisa diambil contoh jaringan untuk keperluan biopsi. Keuntungan endoskopi: Lebih dapat dipercaya untuk menemukan adanya ulkus dalam duodenum dan dinding belakang lambung dibandingkan dengan rontgen. Lebih bisa diandalkan pada penderita yang telah menjalankan pembedahan lambung. Bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan karena ulkus. Pemeriksaan sekretori lambung Merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklohidria (tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus. Analisa lambung Merupakan prosedur dimana cairan lambung dihisap secara langsung dari lambung dan duodenum sehingga jumlah asam bisa diukur. Dilakukan hanya jika ulkusnya berat dan berulang atau sebelum dilakukan pembedahan. Pemeriksaan radiologi dapat mengidentifikasi kelainan struktural dinding/mukosa saluran cerna bagian atas seperti adanya tukak atau gambaran yang mengarah ke tumor. Pemeriksaan ini bermanfaat terutama pada kelainan yang bersifat penyempitan/stenotik/obstruktif dimana skop endoskopi tidak dapat melewatinya. Ultrasonografi (USG) merupakan sarana diagnostik yang non-invasif. Akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat, dan pada kondisi pasien yang berat sekalipun dapat dimanfaatkan. Pemanfaatan alat USG pada sindroma dispepsia terutama bila ada dugaan kelainan di tractus biliaris, pancreas, kelainan di tiroid, bahkan juga ada dugaan di oesophagus dan lambung. 21
-
-
-
Pemeriksaan darah tidak dapat menentukan adanya ulkus, tetapi hitung jenis darah bisa menentukan adanya anemia akibat perdarahan ulkus dan bisa menemukan adanya Helicobacter pylori. Invasive Test :
Rapid Urea Test : Tes kemampuan H.pylori untuk menghidrolisis urea. Enzim urea katalase menguraikan urea menjadi amonia bikarbonat,membuat suasana menjadi basa,yang diukur dengan indikator pH. Spesimen biopsi dari mukosa lambung diletakkan pada tempat yang berisi cairan atau medium padat yang mengandung urea dan pH indikator, jika terdapat H.Pylori pada spesimen tersebut maka akan diubah menjadi ammonia,terjadi perubahan pH dan perubahan warna.
Histologi: Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar tukak min.4 sampel untuk 2 kuadran, bila ukuran tukak besar diambil sampel dari 3 kuadran dari dasar,pinggir dan sekitar tukak (min. 6 sampel).
Kultur : Untuk kultur tidak biasa dilakukan pada pemeriksaan rutin
Non Invasive Test
Urea Breath Test: Mendeteksi adanya infeksi H.pylori dengan keberadaan urea yang dihasilkan H.pylori, labeled karbondioksida (isotop berat,C-13,C-14) produksi dalam perut,diabsorpsi dalam pembuluh darah,menyebar dalam paruparu dan akhirnya dikeluarkan lewat pernapasan.
Stool antigen test : Test ini juga mengidentifikasi adanya infeksi H.Pylori melalui mendeteksi keadaan antigen H.Pylori dalam faeces.
Diagnosis Banding 1. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) dapat menjadi salah satu diagnosis banding. Umumnya, penderita penyakit ini sering melaporkan nyeri abdomen bagian atas epigastrum/ulu hati yang dapat ataupun regurgitasi asam. 2. Irritable bowel syndrome (IBS) yang ditandai dengan nyeri abdomen (perut) yang rekuren, yang berhubungan dengan buang air besar (defekasi) yang tidak teratur dan perut kembung. Kurang lebih sepertiga pasien dispepsia fungsional memperlihatkan gejala yang sama dengan IBS. Sehingga dokter harus selalu menanyakan pola defekasi kepada pasien untuk mengetahui apakah pasien menderita dispepsia fungsional atau IBS. 3. Pankreatitis kronik juga dapat dipikirkan. Gejalanya berupa nyeri abdomen atas yang hebat dan konstan. Biasanya menyebar ke belakang. 4. Obat-obatan juga dapat menyebabkan sindrom dispepsia, seperti suplemen besi atau kalium, digitalis, teofilin, antibiotik oral, terutama eritromisin dan 22
5.
6. 7.
8.
ampisilin. Mengurangi dosis ataupun menghentikan pengobatan dapat mengurangi keluhan dispepsia. Penyakit psikiatrik juga dapat menjadi penyebab sindrom dispesia. Misalnya pada pasien gengan keluhan multisistem yang salah satunya adalah gejala di abdomen ternyata menderita depresi ataupun gangguan somatisasi. Gangguan pola makan juga tidak boleh dilupakan apalagi pada pasien usia remaja dengan penurunan berat badan yang signifikan. Diabetes Mellitus (DM) dapat menyebabkan gastroparesis yang hebat sehingga timbul keluhan rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, mual, dan muntah. Lebih jauh diabetik radikulopati pada akar saraf thoraks dapat menyebabkan nyeri abdomen bagian atas. Gangguan metabolisme, seperti hipotiroid dan hiperkalsemia juga dapat menyebabkan nyeri abdomen bagian atas. Penyakit jantung iskemik kadangkadang timbul bersamaan dengan gejala nyeri abdomen bagian atas yang diinduksi oleh aktivitas fisik. Nyeri dinding abdomen yang dapat disebabkan oleh otot yang tegang, saraf yang tercepit, ataupun miositis dapat membingungkan dengan dispepsia fungsional. Cirinya terdapat tenderness terlokalisasi yang dengan palpasi akan menimbulkan rasa nyeri dan kelembekan tersebut tidak dapat dikurangi atau dihilangkan dengan meregangkan otot-otot abdomen.
LO4.9 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Ulkus Peptikum a. TERAPI FARMAKOLOGIS i. Antasid Sistemik Natrium bikarbonat Natrium bikarbonat cepat menetralkan HCl lambung karena daya larutnya tinggi. Karbon dioksida yang tebentuk dalam lambung dapat menimbulkan sendawa. Distensi lambung dapat terjadi dan dapat menimbulkan perforasi. Selain menimbulkan alkalosis metabolik, obat ini dapat menyebabkan retensi natrium dan edema. Natrium bikarbonat sudah jarang digunakan sebagai antasid. Obat ini digunakan untuk mengatasi asidosis metabolik, alkalinisasi urin, dan pengobatan lokal pruritus. Natrium bikarbonat tersedia dalam bentuk tablet 500-1000 mg. Satu gram natrium bikarbonat dapat menetralkan 12 mEq asam. Dosis yang dianjurkan 1-4 gram. Pemberian dosis besar NaHCO3 atau CaCO3 bersama susu atau krim pada pengobatan tukak peptik dapat menimbulkan sindrom alkali susu (milk alkali syndrom)
ii. Antasid Non-sistemik Aluminium hidroksida -- Al(OH)3 Daya menetralkan asam lambungnya lambat, tetapi masa kerjanya paling panjang. Al(OH)3 bukan merupakan obat yang unggul dibandingkan dengan obat yang tidak larut lainnya. Al(OH)3 dan sediaanya Al (aluminium) lainnya 23
dapat bereaksi dengtan fosfat membentuk aluminium fosfat yang sukar diabsorpsi di usus kecil, sehingga eksresi fosfat melalui urin berkurang sedangkan melalui tinja bertambah. Ion aluminium dapat bereaksi dengan protein sehingga bersifat astringen. Antasid ini mengadsorbsi pepsin dan menginaktivasinya. Absorsi makanan setelah pemberian Al tidak banyak dipengaruhi dan komposisi tinja tidak berubah. Aluminium juga bersifat demulsen dan adsorben. Efek samping Al(OH)3 yang utama ialah konstipasi. Ini dapat diatasi dengan memberikan antasid garam Mg. Mual dan muntah dapat terjadi. Gangguan absorbsi fosfat dapat terjadi sehingga menimbulkan sindrom deplesi fosfat disertai osteomalasia. Al(OH)3 dapat mengurangi absorbsi bermacammacam vitamin dan tetrasiklin. Al(OH)3 lebih sering menyebabkan konstipasi pada usia lanjut. Aluminium hidroksida digunakan untuk tukak peptik, nefrolitiasis fosfat dan sebagai adsorben pada keracunan. Antasid Al tersedia dalam bentuk suspensi Al(OH)3 gel yang mengandung 3,6-4,4% Al2O3. Dosis yang dianjurkan 8 mL. Tersedia juga dalam bentuk tablet Al(OH)3 yang mengandung 50% Al2O3. Satu gram Al(OH)3 dapat menetralkan 25 mEq asam. Dosis tunggal yang dianjurkan 0,6 gram.
Kalsium karbonat Kalsium karbonat merupakan antasid yang efektif karena mula kerjanya cepat, maka daya kerjanya lama dan daya menetralkannya cukup lama. Kalsium karbonat dapar menyebabkan konstipasi, mual, muntah, pendarahan saluran cerna dan disfungsi ginjal, dan fenomena acid rebound. Fenomena tersebut bukan berdasarkan daya netralisasi asam, tetapi merupakan kerja langsung kalsium di antrum yang mensekresi gastrin yang merangsang sel parietal mengeluarkan HCl (H+). Sebagai akibatnya sekresi asam pada malam hari akan sangat tinggi yang akan mengurangi efek netralisasi obat ini. Efek serius yang dapat terjadi ialah hiperkalsemia, kalsifikasi metastatik, alkalosis, azotemia, terutama terjadi pada penggunaan kronik kalisium karbonat bersama susu dan antasid lain (milk alkali syndrom). Pemberian 4 g kalsium karbonat dapat menyebabkan hiperkalsemia ringan, sedangkan pemberian 8 g dapat menyebabkan hiperkalsemia sedang. Kalsium karbonat tersedia dalam bentuk tablet 600 mg dan 1000 mg. Satu gram kalsium karbonat dapat menetralkan 21 mEq asam. Dosis yang dianjurkan 1-2 gram.
Magnesium hidroksida -- Mg(OH)2 Magnesium hidroksida digunakan sebagai katartik dan antasid. Obat ini praktis, tidak larut, dan tidak efektif sebelum obat ini berinteraksi dengan HCl 24
membentuk MgCl2. Magnesium hidroksida yang tidak bereaksi denagn HCl akan tetap berada dalam lambung dan akan menetralkan HCl yang disekresi belakangan sehingga masa kerjanya lama. Antasid ini dan natrium bikarbonat sama efektif dalam hal menetralkan HCl. Ion magnesium dalam usus akan cepat diabsorbsi dan cepat dieksresi melalui ginjal, hal ini akan membahayakan pasien yang fungsi ginjalnya kurang baik. Ion magnesium yang diabsorbi akan bersifat sebagai antasid sistemik sehingga dapat menimbulkan alkali uria, tetapi jarang alkalosis. Pemberian kronik magnesium hidroksida akan menyebabkan diare akibat efek katartiknya, sebab magnesium yang larut tidak diabsorbsi, tetapi tetap berada dalam usus dan akan menarik air. Sebanyak 5-10% magnesium diabsorbsi dan dapat menimbulkan kelainan neurologik, neuromuskular, dan kardiovaskular. Sediaan susu magnesium (milk of magnesium) berupa suspensi yang berisi 7-8,55 Mg(OH). Satu ml susu magnesium dap menetralkan 2,7 mEq asam. Dosis yang dianjurkan 5-30 ml. Bentuk lain ialah tablet susu yang berisi 325 mg Mg(OH)2 yang dapat dinetralkan 11,1 mEq asam.
Magnesium trisiklat Magnesium trisiklat (Mg2Si3O8H2O) sebagai antasid non sistemik, bereaksi dalam lambung sebagai berikut: Silikon dioksid berupa gel yang terbentuk dalam lambung diduga berfungsi menutup tukak. Sebanyak 7% silika dari magnesium trisiklat akan diabsorbsi melalui usus dan dieksresi dalam urin. Silika gel dan megnesium trisiklat merupakan adsorben yang baik; tidak hanya mengadsorbsi pepsin tetapi juga protein dan besi dalam makanan. Mula kerja magnesium trisiklat lambat, untuk menetralkan HCl 30% 0,1 N diperlukan waktu 15 menit, sedangkan untuk menetralkan HCl 60% 1,1 N diperlukan waktu satu jam. Dosis tinggi magnesium trisiklat menyebabkan diare. Banyak dilaporkan terjadi batu silikat setelah penggunaan kronik magnesium trisiklat. Ditinjau dari efektivitasnya yang rendah dan potensinya yang dapat menimbulakan toksisitas yang khas, kurang beralasan mengunakan obat ini sebagai antasid. Magnesium trisiklat tersedia dalam bentuk tablet 500mg; dosis yang dianjurkan 1-4 gram. Tersedia pula sebagai bubuk magnesium trisiklat yang mengandung sekurang-kurangnya 20% MgO dan 45% silikon dioksida. Satu gram magnesium trisiklat dapat menetralkan 13-17 mEq asam.
iii. Obat Penghambat Sekresi Lambung Penghambat pompa proton
25
Penghambat pompa proton merupakan penghambat sekresi asam lambung yang lebih kuat dari AH2. Obat ini bekerja di proses akhir pembentukan asam lambung, lebih distal dari AMP. Saat ini, yang digunakan di klinik adalah omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rebeprazol, dan pantoprazol. Perbedaan antara kelima obat tersebut adalah subtitusi cinci piridin dan/atau benzimidazol. Omeprazol adalah campuran resemik isomer R dan S. Esomeprazol adalah campuran resemik isomer omeprazol (S-omeprazol) yang mengalami eliminasi lebih lambat dari R-omeprazol. Farmakodinamik. Penghambat pompa proton adalah prodrug yang memebutuhkan suasana asam untuk aktivasinya. Setelah diabsorbsi dan masuk ke sirkulasi sistemik, obat ini akan berdifusi ke parietal lambung, terkumpul di kanalikuli sekretoar, dan mengalami aktivasi di situ membentuk sulfonamid tetrasiklik. Bentuk aktif ini berikatan dengan gugus sulfhidril enzim H+, K+, ATPase (enzim ini dikenal sebagai pompa proton) dan berada di membran sel parietal. Ikatan ini mengakibatkan terjadinya penghambatan enzim tersebut. Produksi asam lambung berhenti 80%-95% setelah penghambatan pompa poroton tersebut. Penghambatan berlangsung lama antara 24-48 jam dan dapat menurunkan sekresi asam lambung basal atau akibat stimulasi, terlepas dari jenis perangsangnya histamin, asetilkolin, atau gastrin. Hambatan ini sifatnya irreversibel, produksi asam kembali dapat terjdai 3-4 hari pengobatan dihentikan. Farmakokinetik. Penghambat pompa proton sebaiknya diberikan dalam sediaan salut enterik untuk mencegah degradasi zat aktif tersebut dalam suasana asam. Sediaan ini tidak mengalami aktivasi di lambung sehingga bio-availabilitasnya labih baik. Tablet yang dipecah dilambung mengalami aktivasi lalu terikat pada berbagai gugus sulfhidril mukus dan makanan. Bioalvailabilitasnya akan menurun sampai dengan 50% karena pengaruh makanan. Oleh sebab itu, sebaiknya diberikan 30 menit setelah makan. Obat ini mempunyai masalah bioalvailabilitas, formulasi berbeda memperlihatkan persentasi jumlah absorbsi yang bervariasi luas. Bioalvailabilitas yang bukan salut enterik meningkat dalam 5-7 hari, ini dapat dijelaskan dengan berkurangnya prosuksi asam lambung setelah obat bekerja. Obat ini dimetabolisme di hati oleh sitokrom P 450 (CYP), terutama CYP2P19 dan CYP3A4.
Indikasi. Indikasi obat ini sama dengan AH2 yaitu pada penyakit peptik. Terhadap sindrom Zollinger-Ellison, obat ini dapat menekan produksi asam lambung lebih baik pada AH2 pada dosis yang efek sampingnya tidak terlalu mengganggu.
26
Efek samping. Efek samping yang umum terjadi adalah mual, nyeri perut, konstipasi, flatulence, dan diare. Dilaporkan pula terjadi miopati subakut, atralgia, sakit kepala, dan ruam kulit. Sediaan dan posologi. Omeprazol tersedia dalam bentuk kapsul 10 mg dan 20 mg, diberikan 1 kali/hari selama 8 minggu. Esomeprazol tersedia dalam bentuk salut enterik 20 mg dan 40 mg, serta sediaan vial 40 mg/10 ml. Pantoprazol tersedia dalam bentuk tablet 20 mg dan 40 mg. iv. Antagonis Reseptor H2 Antagonis reseptor H2 bekerja menghambat sekresi asam lambung. Burinamid dan metiamid merupakan antagonis reseptor H2 yang pertama kali ditemukan, namun karena toksik tidak digunakan di klinik. Antagonis reseptor H2 yang ada saat ini adalah simetidin, ranitidin, famotidin, dan nizatidin. Antagonis reseptor H2 merupakan obat yang efektif dan relatif aman untuk pasien dengan hipersekresi asam lambung, misalnya untuk pasien tukak duodenum dan tukak lambung. Golongan obat ini menggeser penggunaan antasid yang membutuhkan pemberian yang lebih sering sehingga dapat mengurangi kepatuhan pasien. Bagi pasien yang menggunakan obat lain/banyak obat, nampaknya akan lebih aman menggunakan ranitidin, famotidin, atau nizatidin yang tidak/kurang kemungkinannya dibandingkan simetidin untuk mengadakan interaksi dengan obat lain yang merupakan substrat enzim sitokrom P450. Dibandingkan simetidin, kemungkinan efek samping ranitidin, famotidin, dan nizatidin nampaknya lebih kecil, termasuk kemungkinan di antaranya kemungkinan impotensi dan ginekomastia karena ketiga obat tersebut tidak mengikat reseptor androgen. v. Prokinetik Yang termasuk obat golongan ini adalah bathanecol, metoklopramid, domperidon, cisapride.
Bathanecol Termasuk obat kalinomimetik yang menghambat asetilkolin esterase. Obat ini dipakai untuk mengobati penderita dengan refluks gastroesophageal, makanan yang dirasa tidak turun, transit oesophageal yang melantur, gastroparesis, kolik empedu. Efek sampingnya cukup banyak, terutama pada aksi parasimpatis sistemik, di antaranya adalah sakit kepala, mata kabur, kejang perut, nausea dan vomitus, spasme kandung kemih, berkeringat. Oleh karena itu, obat ini mulai tidak digunakan lagi.
Metoklopramid Secara kimia, obat ini ada hubungannya dengan prokainamid yang mempunyai efek anti-dopaminergik dan kolinomimetik. Jadi, obat ini berkhasiat sentral maupun perifer. Khasiat metoklopramid antara lain: 27
i. meningkatkan pembedaan asetilkolin dari saraf terminal postganglion kolinergik, ii. merangsang reseptor muskarinik pada asetilkolin, dan iii. merupakan reseptor antagonis dopamin Jadi, dengan demikian, metoklopramid akan merangsang kontraksi dari saluran cerna dan mempercepat pengosongan lambung. Efek samping yang ditimbulkan oleh obat ini antara lain reaksi distonik, iritabilitas atau sedasi, dan efek samping ekstrapiramidal karena efek antagonisme dopamin sentral dari metoklorpamid. Pemberian dosis tinggi pada anak dapat menyebabkan hipertonis dan kejang.
Domperidon Domperidon merupakan derivat benzimidazol. Karena domperidon merupakan antagonis dopamin perifer dan tidak menembus sawar darah otak, maka tidak mempengaruhi reseptor dopamin saraf pusat, sehingga mempunyai efek samping yang rendah daripada metoklopramid. Pemberian obat ini akan meningkatkan tonus sphincter oesophagus bagian bawah sehingga mencegah terjadinya refluks gastroesophagus. Obat ini akan meningkatkan koordinasi antroduodenal, dan memperbaiki motilitas lambung yang sedang terganggu, yaitu dengan jalan meningkatkan kontraktiliitas serta menghambat relaksasi lambung sehingga pengosongan lambung akan lebih cepat. Domperidon bermanfaat untuk pengobatan dispepsia yang disertai masa pengosongan yang lambat, refluks gastroesophagus, anoreksia nervosa, gastroparesis. Demikian pula bermanfaat sebagai obat antiemetik pada penderita pasca-bedah, bahkan efektif sebagai pencegah muntah pada penderita yang mendapat kemoterapi. Efek sampingnya lebih rendah daripada metoklopramid, yaitu mulut kering, kulit gatal, diare, pusing. Pada pemberian jangka panjang atau dosis tinggi, efeknya akan meningkatkan sekresi prolaktin, dan dapat menimbulkan ginekomasti pada pria, serta galaktore dan amenore pada wanita.
Cisapride Cisapride merupakan derivat benzidamide dan tergolong obat prokinetik baru yang mempunyai khasiat memperbaiki motilitas seluruh saluran cerna. Obat ini mempunyai spektrum yang luas. Pada penderita dengan dispepsia, dimana sering terjadi gangguan motilitas pada saluran cerna bagian atas, obat ini bermanfaat untuk memperbaiki. Hal ini disebabkan karena cisapride meningkatkan tonus sphincter oesophagus bagian bawah, peristaltik oesophagus, dan pengosongan oesophagus. Di samping itu, akan meningkatkan peristaltik antrum, memperbaiki koordinasi 28
gastro-duodenum dan mempercepat pengosongan lambung. Manfaat cisapride pada saluran cerna bagian bawah yaitu akan merangsang aktivitas motorik usus halus dan kolon sehingga mempercepat transit di sini. Jadi, obat ini juga bermanfaat pada pseudo-obstruksi usus kronis idiopatik, pada penderita konstipasi karena paraplegia, dan pemakai obat laxatif yang menahun. Efek samping yang ditimbulkannya yaitu borborigmi, diare, dan rasa kejang di perut yang sifatnya sementar. vi. Antikolinergik Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor kolinergik sel parietal sehingga menghambat sekresi asam lambung. Contohnya pirenzepine. Pirenzepin pada dosis yang cukup tinggi juga mempengaruhi reseptor asetilkolin tipe lain sehingga dapat menyebabkan efek samping antikolinergik klasik seperti mulut kering, penglihatan kabur, jantung berdebar-debar, konstipasi, dan kesulitan miksi.Indikasi utama adalah untuk ulkus lambung dan ulkus duodenum. Juga diindikasikan pada dispepsia karena efek antispasmodik pada motilitas lambung (menurunkan motilitas lambung). Dosisi pirenzepin yang direkomendasikan adalah 1 tablet 50mg, 2 kali sehari sebelum makan. Obat antikolinergik lain misalnya atropin dan skopolamin butil bromida tidak efektif menekan sekresi asam lambung. vii. Mucosal protecting agent Prinsip dari obat-obatan ini adalah melindungi mukosa lambung, baik secara langsung maupun tidak. Obat yang melindungi secara langsung itu terjadi karena obat tersebut membentuk suatu gel yang melekat erat pada mukosa lambung. Berbeda dengan antasida, obat ini melindumgi mukosa dan dapat melekat erat di mukosa lambung, maka obat ini harus diberikan dalam keadaan perut kosong. Contohnya sukralfat dan bismuth. Sedangkan obat yang bekerja tidak langsung melindungi mukosa adalah analog prostaglandin yaitu misoprostol. viii. Cytoprotective Agent (Setraksat) Cytoprotective Agent merupakan golongan sitoprotektif karena meningkatkan mekanisme pertahanan lambung dan duodenum. Peningkatan ketahanan mukosa ini disebabkan oleh peningkatan mikrosirkulasi. Peningkatan aliran darah mukosa lambung menyebabkan peningkatan produksi mukus, produksi PgE, dan perbaikan sawar mukosa. Dengan meningkatnya mikrosirkulasi, berarti suplai glukosa, oksigen dan zat-zat makanan semakin meningkat sehingga aktivitas dan regenerasi sel-sel epitel mukosa semakin baik. Efek utamanya adalah meningkatkan aliran darah mukosa lambung dan duodenum sehingga meningkatkan regenerasi epitel mukosa dan produksi mukus dan menghambat difusi balik ion hidrogen serta konversi pepsinogen menjadi pepsin di membran mukosa. Jadi dengan meningkatkan resistensi mukosa, setraksat mempercepat penyembuhan ulkus peptikum dan memperpendek lama pengobatan. ix. Site Protective Agent (Sukralfat) 29
Sukralfat adalah kompleks alumunium dan sukrosa. Sukralfat menjadi kental dan lengket dalam lingkungan asam serta melekat erat ke protein di kawah ulkus. Sukralfat melindungi ulkus dari erosi lebih lanjut dan menghambat kerja agresif pepsin dan empedu di tempat ulkus. x. Tripotasium Dicitrato Bimustat (Colloidal Bismuth Subcitrate) Pada pH asam, CBS akan membentuk endapan bismut oksiklorida dan bismut sitrat yang melekat terutama pada tempat ulkus. Obat ini mempunyai efek membentuk barrier terhadap asam dan pepsin namun tidak mempunyai efek menetralkan asam. In-vitro obat ini juga dilaporkan mempunyai efek bakteriostatik terhadap kuman Helicobacter pylori. Biasanya dikombinasi dengan metronidazol dan amoksisilin atau tetrasiklin (triple therapy). xi. Analog Prostaglandin E Substansi ini terdapat secara alamiah dalam tubuh dan diketahui berperan di lambung. Derivat pertama yang dipasarkan adalah Misoprostol. Misoprostol pertama kali dipasarkan di meksiko tahun 1985. obat ini telah memsuki pasar dunia tetapi gagal baik klinis maupun komersial, karena itu diposisikan kembali untuk pengobatan ulkus yang disebabkan oleh penggunaan obat AINS (Anti Inflamasi Non Steroid), kemudian untuk pencegahan ulkus pada penderita yang menggunakan AINS. Obat ini dikembangkan untuk memperkuat pertahanan mukosa. xii. Antibiotika Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa ada kaitan antara kuman Helicobacter pylori dengan gastritis kronik, ulkus duodenum dan kanker lambung. Ada banyak antibiotika yang secara in vitro sensitif terhadap kuman ini. Tapi banyak yang kurang berhasil karena banyak antibiotika yang tidak aktif dalam suasana asam. Sedangkan kuman Helicobacter pylori ini hidup dalam suasana asam. Oleh karena itu, antibiotika seperti amoksisilin harus dikombinasikan dengan obat penekan sekresi asam lambung yang kuat. Pengobatan ideal untuk membasmi kuman ini belum ditetapkan. Hasil konsensus asia pasifik tahun 1997 mengeluarkan pedoman eradikasi Helicobacter pylori dengan triple therapy yang terdiri dari: 1.
PPI dosis standar 2 kali sehari Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari 2. PPI dosis standar 2 kali sehari Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari Metronidazol 400 mg 2 kali sehari Semua obat diatas diberikan selama 7 hari. Regimen ini memberikan efektifitas sekitar 90%. Namun lebih dari 30% penderita mengalami efek samping dengan pengobatan ini, sebagian besar berupa efek samping ringan. Suatu alternatif lain yan diberikan selama 2 minggu (efektifitas 80%) ialah: 30
Omeprazole 40 mg 2 kali sehari Amoksisilin 500 mg 4 kali sehari
b. TERAPI NONFARMAKOLOGIS DAN PENCEGAHAN Diet merupakan peranan yang terpenting. Pada garis besarnya yang dipakai ialah cara pemberian diet seperti yang diajukan oleh Sippy 1915 hingga dikenal pula Sippy’s diet. Sekarang lebih dikenal dengan diet lambung yang sudah disesuaikan dengan masyarakat Indonesia. Dasar diet tersebut ialah makan sedikit dan berulang kali, makan makanan yang mengandung susu dalam porsi kecil. Jadi makanan yang dimakan harus lembek, mudah dicerna, tidak merangsang, dan kemungkinan dapat menetralisir HCl. Dilarang makan pedas, asam, alkohol. PEMBEDAHAN Jarang diperlukan pembedahan untuk mengatasi ulkus karena pemberian obat sudah efektif. Pembedahan terutama dilakukan untuk: -
Mengatasi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya prforasi, penyumbatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat atau mengalami kekambuhan) 2 kali atau lebih perdarahan karena ulkus Ulkus gastrikum yang dicurigai akan menjadi ganas Ulkus peptikum yang berat dan sering kambuhan. Tetapi setelah dilakukan pembedahan, ulkus masih dapat kambuh dan dapat timbul masalah-masalah lain seperti pencernaan yang buruk, anemia dan penurunan berat badan.
LO4.10 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Ulkus Peptikum Sebagian besar ulkus bisa disembuhkan tanpa disertai komplikasi lanjut. Tetapi pada beberapa kasus, ulkus peptikum bisa menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti penetrasi, perforasi, perdarahan dan penyumbatan. Penetrasi Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas. Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung, karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan bertambah jika penderita merubah posisinya. Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu dilakukan pembedahan. Perforasi Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus dindingnya dan membentuk lubang terbuka kerongga perut. Nyeri dirasakan secara tibatiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar keseluruh perut. 31
Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita menghela nafas dalam. Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri. Demam menunjukkan adanya infeksi di dalam perut. Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok. Keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan segera dan pemberian antibiotic intravena.
-
Perdarahan Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala dari perdarahan karena ulkus adalah: Muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi Tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah. Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus. Bila sumber perdarahan tidak dapat ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid. Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat. Bila perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan. Penyumbatan Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum. Penderita akan mengalami muntah berulang, dan sering kali memuntahkan sejumlah besar makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya. Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut, perut kembung dan berkurangnya nafsu makan. Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan ketidakseimbangan mineral tubuh. Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atau pembedahan. Komplikasi infeksi H. Pylori: 1.
Ulkus peptikum dan ulkus duodenum, sebagian besar ulkus ini disebabkan oleh H. pylori.
2.
Inflamasi mukosa gaster, H. Pylori dapat mengiritasi permukaan lambung, menyebabkan inflamasi (gastritis).
3.
Kanker lambung, infeksi H. Pylori merupakan faktor resiko yang kuat untuk beberapa kanker lambung, termasuk adenokarsinoma dan MALT limfoma.
LO4.11 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Ulkus Peptikum 32
a. b. c. d. e.
Hindari penggunaan yang tidak perlu NSAID Gunakan dosis efektif rendah dari NSAID Hindari makanan yang bersifat pedas, asam atau kopi Makan makanan yang bergizi Tidak merokok ataupun meminum alkohol
LO4.12 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Ulkus Peptikum Pada umumnya baik dengan pengobatan yg adekuat. Diagnosis infeksi H. Pylori biasanya mengikuti diagnosis gastritis atau ulkus. Dengan terapi antibiotik yang adekuat, bakteri dapat dieradikasi dan resiko komplikasi berkurang. Setelah H. Pylori tereradikasi dari tubuh, resiko terjadinya reinfeksi rendah. Namun, setelah infeksi sembuh, perlu dilakukan modifikasi perilaku untuk mencegah inflamasi lambung karena penyebab noninfeksi
DAFTAR PUSTAKA Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC FKUI, Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007. Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Jakarta: Gaya Baru Ganong, W.F . 2008 . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22. EGC. Jakarta.
Hadi, Sujono. 2002. Buku Gastroenterologi. Bandung: P.T. ALUMNI Murray, Robert K. 2009. Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta : Penerbit Buku EGC.
Kedokteran
Prince, Sylvia. A. 2005. Patofisiologi Buku 2 Edisi 6. Jakarta: EGC Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem ed. 2. EGC.Jakarta. Sudoyo, Aru W., Bambang Setyohadi, dkk., 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 ed. 4, Interna Publishing. Jakarta.
33
34
