CAHAG POH 2010
Veranderingen NHG-standaard astma 2015: betekenis voor de praktijk “de patient centraal ”
Prof. dr. Niels Chavannes, Afdeling Public Health & Eerstelijnsgeneeskunde LUMC Vice-voorzitter CAHAG
1
Disclosure belangen Niels Chavannes (potentiële) Zie hieronder belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk NHG relevante relaties met bedrijven Standaardencommissie Sponsoring of onderzoeksgeld Onderzoeksfunding van ZonMW, Achmea, ZBB Honorarium of andere LUMC (financiële) vergoeding Aandeelhouder niet Andere relatie, namelijk … CAHAG, LAN, PoZoB, IPCRG
2
1
CAHAG POH 2010
Veranderingen & betekenis voor de praktijk Diagnostiek □ Aanpassing normaalwaarden
Follow up □ Astma controle conform GINA □ Focus op klachten, KvL en behandeldoelen, minder FEV1-controle
Medicatie bij astma □ Schema astma medicatie
3
DIAGNOSTIEK
4
2
CAHAG POH 2010
Diagnostiek: FEV1/FVC <0.7 leeftijds-afhankelijk afkappunt ( Z-score < -1.64 of < 5e percentiel)
0.70
LLN
Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237–41.
5
6
3
CAHAG POH 2010
Diagnostiek astma/COPD: aanpassing normaalwaarden (GLI-2012) l
Klachten en rookhistorie uitgangspunt! Afkappunt leeftijdsgebonden (2014) FEV1/FVC ≠0.7
l
Vuistregel obstructie:
l
- Leeftijd 10 jaar = FEV1/FVC < 0.8 - Leeftijd 50 jaar = FEV1/FVC < 0.7 - Leeftijd > 80 jaar = FEV1/FVC < 0.6 l
l
Implementatie in spirometers: eind 2014; Spida geeft het al aan, Welch Allyn volgt + aanpassing normaalwaarden FEV1 en FVC
7
Voorbeeld Spida
8
4
CAHAG POH 2010
Spida Afwijkend (z-score < -1,64 (<5e percentiel))
Afwijkend: Z-score < -1.64 Spida nieuwe software
5
CAHAG POH 2010
FOLLOW UP
11
Astma controle volgens GINA Beoordeling actuele controle (bij voorkeur periode van 4 weken)
Symptomen overdag Beperking activiteiten Nachtelijke symptomen Gebruik noodmedicatie Spirometrie
Volledige controle (alle items aanwezig)
Gedeeltelijke controle† (1 of 2/week)
Onvoldoende controle† (3 of meer in week)
< 2 x per week
> 2 x per week
Geen
Ja
Geen
Ja
< 2 x week
> 2 week
Normaal
Afwijkend (z-score < -1,64 (<5e %)
† Focus de behandeling op items die bijdragen aan een verminderde astmacontrole
6
CAHAG POH 2010
Follow-up astma l
l
Niet spirometrie, maar klachten en QOL patiënt centraal
Vragenlijsten: - ACQ of ACT: voor astma - RIQMON-10: voor astma en/of COPD - C-ACT (oa.) kinderen
13
Astmacontrole (GINA modified)
Symptomen overdag*
Goede controle
Gedeeltelijke / slechte controle
Normale ACQ6 (< 0,75) of ACT (≥ 20)
Afwijkende ACQ6 (≥ 0,75) of ACT (≤ 19)
Twee of minder/week Drie of meer/week
Beperking activiteiten* Nee
Ja
Nachtelijke symptomen*
Nee
Ja
Gebruik noodmedicatie*
Tweemaal of minder/week
Driemaal of meer/week
Spirometrie
Normaal
Afwijkend
14
Elke exacerbatie in voorafgaande 12 maanden = slechte astmacontrole
7
CAHAG POH 2010
Astma: follow-up schema Patiënten
Controle
Goede astmacontrole zn z.n. SABA (< 2 pw.stap 1) † Goede astmacontrole met Jaarlijks stap-2-medicatie en optimale behandeling Goede astmacontrole met Jaarlijks stap-3-medicatie en optimale behandeling
Spirometrie Niet Niet, behalve in eerste 3 jaar Jaarlijks
Gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole
Regelmatige controle (elke 6-12 Tenminste wk), tot pers. behandeldoelen jaarlijks bereikt en medicatie optimaal
Rokers Beperkte levensverwachting
Jaarlijks Zorg op maat
Jaarlijks Niet
Astma: spirometrie in de follow-up fase
l
l
l
Instrueer de patiënt de eigen luchtwegmedicatie door te gebruiken Verricht spirometrie zonder gestandaardiseerde bronchusdilatatie
Alleen bij twijfel over de diagnose of de mate van astmacontrole wordt aanbevolen een tweede meting te verrichten na gestandaardiseerde bronchusdilatatie
8
CAHAG POH 2010
BEHANDELING
Astma behandelschema medicatie Astmacontrole in balans met medicatiegebruik in stappen · Bij gedeeltelijke of onvoldoende controle: - heroverweeg diagnose astma - evalueer rookstatus, en invloed van andere uitlokkende prikkels, obesitas - evalueer en verbeter zo nodig inhalatietechniek en therapietrouw - verhoog daarna zo nodig medicatie · Beleid: - volledige astmacontrole: handhaaf astmacontrole in zo laag mogelijke stap - gedeeltelijke astmacontrole: overweeg ‘step-up’ - onvoldoende astmacontrole: ‘step-up’
Stap 3
9
CAHAG POH 2010
- evalueer en verbeter zo nodig inhalatietechniek en therapietrouw - verhoog daarna zo nodig medicatie · Beleid: - volledige astmacontrole: handhaaf astmacontrole in zo laag mogelijke stap - gedeeltelijke astmacontrole: overweeg ‘step-up’ - onvoldoende astmacontrole: ‘step-up’
Astma Stap 2† · Eerste keus: ICS in startdosis · Bij onvoldoende effect: Dubbele startdosis ICS · Bij persisterende lokale bijwerkingen van ICS: LTRA (minder werkzaam dan ICS)
Stap 1 Zo nodig SABA*
Stap 3 · Eerste keus: ICS in dubbele startdosering + LABA · Bij bijwerkingen van LABA of relatieve contra-indicaties: - ICS in maximum dosis - ICS in dubbele startdosis + LTRA
Stap 4 Consultatie longarts
Zo nodig SABA
* Bij inspanningsastma kan 10-15 minuten voor de inspanning een SABA worden gegeven; bij langer durende inspanning eventueel een LABA. Bij patiënten die 3x/ week of vaker klachten rapporteren of een SABA gebruiken (ook als dat i.v.m. sporten is) wordt onderhoudsbehandeling met ICS aanbevolen. †Spirometrie dient plaats te vinden voordat met een ICS wordt gestart
Betekenis voor de praktijk l
l
l l
l
Diagnostiek leeftijdsgerelateerd afkappunt; WA en Spida neem als grens minimum of Z-score < 1.64 Follow up: patiënt, klachten en behandeldoelen centraal, vragenlijsten nuttig. Minder vaak spirometrie Astma; medicatie schema Medicatie: onderlinge verschillen gering, nieuwe middelen niet beter Criteria keuze medicatie: klachtenpatroon, gebruiksgemak en prijs
20
10
CAHAG POH 2010
www.cahag.nl
11
