De overgangsjaren
Marieke Boerema, verpleegkundig consulent menopauze Louisette Peters, gynaecoloog
Voorkomen overgangsklachten In Nederland heeft 80% van de vrouwen overgangsklachten. 60 % heeft hier daadwerkelijk last van. 30 % heeft dusdanige klachten dat behandeling gewenst is.
De overgang
pag 942
Perimenopause includes the period immediately before the menopause when the biologic, endocrinologic and clinical features of approaching menopause commence and the first year after menopause.
Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril. 2001;76:874-78.
De overgang “climacterium” • Gemiddelde menopauze leeftijd 51 jaar • Gemiddelde tijd tussen start onregelmatige cyclus en menopauze 4 jaar • Klachten gemiddeld 5 tot 10 jaar, soms zelfs langer • Dus 5 jaar voor laatste menstruatie en tot 2 à 3 jaar erna
Verandering van de ovaria • Veroudering en verschrompeling ovaria • Eicellen ongevoelig voor hypofysehormonen FSH/LH M.I. Faddy et al. 1992
• Toename FSH/LH • Afname oestrogeenproductie, stop progesteronproductie
Klachten en risico’s
Nachtelijke transpiratie Opvliegers Cyclusverandering en Bloedingsproblemenen PMS
Urogenitale atrofie Libido Osteoporose Hart- en vaatziekten
Typische klachten • Cyclusproblemen • Bloedingsproblemen • Opvliegers • Nachtelijk transpireren • Urogenitale atrofie Tussentijds bloedverlies,onherkenbaar cycluspatroon of contactbloedingen gynaecologische evaluatie
Atypische klachten • • • • • • • • •
Slapeloosheid Moeheid Gebrek aan concentratie Stemmingsstoornissen Angstgevoelens Minder zin in seks Spier- en gewrichtspijnen Tintelingen Hoofdpijn
Hoe vaak komen de klachten voor? 76
Opvliegers Slapeloosheid Stemmingsverandering Geïrriteerdheid Minder zin in vrijen Hoofdpijn/migraine Urine incontinentie Vaginale verschijnselen Depressie
60 57 57
48 38 38 31 30
0
20
40
60
80
100
Kwetsbaarheids model Psychologische m echanism en Negative attitude
sociaal / cultureel
D epressieve stem m ing
A dverse life events Stress Fam ilieproblem en Rouw
perim enopauze kw etsbaarheid
H orm onale factoren neurotransm itters
G erem d C oncentratieverlies
Vragenlijst (Greene climacteric scale) Klachten 01. Opvliegers 02. Nachtelijk zweten 03. Aanvallen van hartkloppingen 04. Gespannen of nerveus gevoel 05. Slaapstoornissen 06. Opgewondenheid 07. Paniekaanvallen 08. Concentratieproblemen 09. Vermoeidheid en/of Lusteloosheid 10. Ongeinteresseerdheid 11. Niet gelukkig voelen/neerslachtigheid 12. Huilbuien 13. Snel geïrriteerd zijn 14. Gevoel van duizeligheid, flauwvallen 15. Gespannen gevoel in hoofd of lichaam 16. Tintelingen of dood gevoel op huid/lichaam 17. Hoofdpijn 18. Spier- en gewrichtspijn
0
1
2
3
Werking oestrogenen op cerebrale warmteregulatiesysteem
Verstoorde thermoregulatore respons door oestrogeenderving
Voorkomen van opvliegers in jaren
Hoe lang duren opvliegers • 82% langer dan 1 jaar • 70% langer dan 2 jaar • 25% langer dan 5 jaar • 10-20% langer dan 10 jaar
Hoe behandel je vasomotore klachten
OAC
scHRT tibolon ccHRT
Basis hormoontherapie • Bij systemische toediening: Let op contra-indicaties • Behandel lokaal als het probleem lokaal is • Begin met lage dosis oestrogenen dosis aanpassen op geleide effect/bijwerkingen • Implantaten uitsluitend na hysterectomie • Tromboserisico: transdermaal • Endometriose in verleden: cc-HRT
Contra- indicaties oestrogenen • Mammacarcinoom • Oestrogeen gevoelige maligniteit • Niet gediagnosticeerde genitale bloedingen • Leverfunctiestoornissen • Actieve trombose/embolie • Porfyrie
Contra-indicatie voor progestagenen
• Bestaand meningeoom of in voorgeschiedenis
Bijwerkingen hormoongebruik • Gewichtstoename?
Neen!
• Bloedverlies sequentieel HRT gerelateerd aan dosis oestrogenen continue HRT gerelateerd aan amenorrhoeduur
• Mastopathie Gerelateerd aan dosis oestrogenen
• Groei myomen
Hormoon therapie en klachten na stoppen medicatie
Geen rebound
Vestergaard et al. Maturitas 2003;46:123-32 © PHMvdW 2006
Alternatieven hormoontherapie Gabapentin 900µg/dag
SSRI
Clonidine 1µg/kg/dag
Fluoxetine 20 mg/day Paroxetine 12,5 and 25 mg/day Venlafaxine 75 mg/day Citalopram 10 – 20 mg /day
Bron: Annelies Boekhout, Journal of Clinical Oncologie 2011
2013
Risico’s en bijwerkingen van hormonale therapie in de leeftijdsgroep 50-59 jaar
Bron: • Miljatovic V, Vries H de, Slikke JW van der. Overgangsklachten: evidence- based behandelopties anno 2011’Tijd voor nuancering’. • Updated IMS recommendations on postmenopausel hormone therapy and preventive strategies for midlife health, 2011 Position Statement 2010, North American Menopause Society, Weijer PHM van de. Risk of hormone therapy in de 50-59 year age group. Maturitas 2008: 60 59-64 Mijatovic V, Slikke JW van der. De overgang: klinische verschijnselen en evidence-based behandelopties anno 2009. Modern Medicine 2009: nr. 7/8
Conclusie risico’s en bijwerkingen van hormonale therapie in de leeftijdsgroep 50-59 jaar • Er zijn geen aanwijzingen dat hormoontherapie (oestrogenen al dan niet gecombineerd met een progestageen) het risico verhoogt op:
Cardiovasculaire aandoeningen Beroerte Borstkanker (gedurende 5 jaar zonder eerder gebruik) Eierstok- en endometriumkanker
Diepe veneuze trombose (bij oestrogeen gebruik)
Borstkanker In postmenopausale vrouwen 50-59 zonder vooraf gebruik HST Oestrogeenmonotherapie is geen verhoogd risico op mammaca in eerste 7 jaar van gebruik HR 0,77: 95% BI 0,59-1,01 Oestrogeen-progesteron combinatie is het risico op mammaca verhoogd bij een gemiddelde follow up van 5,6jaar HR 1.24 95% BI 1,01-1,54) Een toename in borstkanker wordt gerapporteerd na 5 jaar gebruik. Dit effect treedt op in het derde tot vierde jaar van gebruik Absolute toename 1 extra casus per 1000 vrouwen / per jaar van gebruik
Conclusie risico’s van hormonale therapie in de leeftijdsgroep 50-59 jaar •
Er zijn geen aanwijzingen dat hormoontherapie (oestrogenen al dan niet gecombineerd met een progestageen) het risico verhoogt op:
Cardiovasculaire aandoeningen
Beroerte
HR: 1.13 (0.73-1.1.76) Lage dosis oestrogeen geen toename CVA incidentie, maar hoge dosering wel (NHS)
Eierstok- en endometriumkanker
HR: 0.76 (0.50-1.16)
Eieierstok ca : HR 1.58 (0.59-4.29) Endometrium ca : HR 0.81 (0.48-1.38)
Diepe veneuze trombose
HR: 2.11 (1.58-2.82) HR: 1.54 (0.74-3.60) bij oestrogeenmonotherapie
Take Home Message Counselling: Rossouw et al. JAMA 2007
Voordelen HST: Effectief: . Vasomotore klachten . Urogenitale atrofie . Botafbraak Maar: Risico’s , contraindicaties 50-59 jaar
Menopauzespreekuur • Vrouwen in de peri- en postmenopauzale fase met (ernstige) klachten • Vervroegd in de overgang door medisch ingrijpen (bilaterale ovariëctomie, radiotherapie, chemotherapie en hormoontherapie) • POF (prematuur ovariëel falen) menopauze voor de leeftijd van 40 jaar Voorlichtingsavonden 2 keer per jaar, zie agenda
Reserve dia’s
Contact • Verwijsbrief huisarts nodig. • Spreekuur iedere week • Afspraak via polikliniek gynaecologie • Vragenlijst via website OLVG
Menstruele cyclus
Ovariële reserve testen • Cyclus dag 3 FSH en Oestrogeen • Antrale Follikel Count AFC (echo) • Anti Müllerian Hormone (AMH)
Breast cancer and HRT Million women study, Lancet 2003
Hoe behandel je vasomotore klachten ?
Estrogen, either by itself or with progestins, is the most consistently effective therapy for hot flushes and night sweats
Effectiviness for vasomotor symptom control Estrogen compared with placebo
OR 0.13, 95% CI 0.07 - 0.23
MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Hart- en vaatziekten Er zijn geen aanwijzingen dat oestrogeen of oestrogeen gecombineerd met progestageen de kans op hart- en vaatziekten verhoogt In de tweede analyse WHI was een significante vermindering te zien van myocardinfarcten, coronaire revascularisatie en coronaire dood in de in de groep vrouwen tussen 50-59 jaar
Ovarium en endometrium carcinoom Ovarium ca : Endometrium ca :
HR 1.58 (0.59-4.29) HR 0.81 (0.48-1.38)
Leefstijl •
Gezond gewicht BMI < 25 (> 30 obesitas) – –
•
Voeding: – –
•
Het is niet aangetoond dat lichaamsbeweging een vermindering van opvliegers geeft (bewijskracht A1)
Roken – –
•
Minder koffie, suiker, alcohol. vet en zout Meer water, groenten, fruit en vezelrijke voeding
Lichaamsbeweging –
•
Postmenopauzale vrouwen met een BMI >25 rapporteren meer opvliegers dan vrouwen met een BMI < 22 Interventiestudies die het effect van afvallen onderzoeken op het verminderen van opvliegers bij postmenopauzale vrouwen met overgewicht en adipositas ontbreken
Er zijn aanwijzingen dat vrouwen die roken meer opvliegers hebben dan vrouwen die niet roken. Het is echter onbekend welk effect het stoppen met roken heeft op opvlieger
Stress
Vasomotore klachten (opvliegers, aanvallen van sterk zweten, al of niet begeleid door slaapstoornissen, hartkloppingen, gejaagdheid) Oestrogenen meest effectieve behandeling
Perimenopauzaal: OAC of sequentieel gecombineerde hormoonsuppletie (scHRT) M20, M 30, Yaz, Yasmin of Femoston 1/10 en 2/10
Postmenopauzaal: continue gecombineerde hormoonsuppletie (ccHRT) Activelle, Kliogest, Femoston 1/5, Femoston 0,5/2,5, Angeliq en Tibolon
Continueer gedurende 1-2 jaren, evaluatie, bij hernieuwde klachten na staken: opnieuw 1-2 jaar etc
Atypische klachten (spier- en gewrichtsklachten, neerslachtigheid, lusteloosheid, vergeetachtigheid, hoofdpijn, gebrek aan zelfvertrouwen) Met opvliegers: behandel opvliegers, de meeste begeleidende symptomen zullen ook verdwijnen
Zonder opvliegers: overweeg proefbehandeling met HRT voor 3 maanden. Geen verbetering: zoek andere oorzaak
Depressie is geen overgangssymptoom
Urogenitale atrofie (vaginale droogheid, atrofische vaginitis en dyspareunie) Urogenitale klachten en vasomotore klachten: HRT systemisch Alleen urogenitale klachten: behandelen met lokale oestrogenen
Recidiverende blaasontsteking: vaginale oestrogenen ( na uitsluiting intra-vesicale pathologie)
Verandering in mictiepatroon (vaak plassen, aandrang, pijn bij plassen): vaginale oestrogenen 3 maanden. Bij recidief langdurig evt. intermitterend Vagifem, Oestriol crème, ovules en oraal
Oestrogenen toedieningsweg
naam
samenstelling
doseringen
oraal
Dagynil
Geconjugeerde equine oestrogenen
0,3 mg, 0,625, 1,25 mg
Estradiol Progynova Zumenon
Gemicr. oestradiol Estradiolvaleraat Gemicr. Oestradiol
2 mg 1 mg, 2mg 2 mg
Synapause E3
Oestriol
1 mg, 2mg
pleisters
Estradiol Systen Climara
vaginaal
Synapause E3 Vagifem
Aantal per week
Dosis per dag
Matrixpleisters met het oestradiol verwerkt in de plaklaag
2 1 2 1
50 en 100 µg 100 µg 50, 75, 100 µg 50 µg
Oestriol Oestradiol
2 weken dagelijks, onderhoudsdosering 2 keer per week
Crème, ovule 0,5 g Tablet 25 µg
Oestrogeen en progestageen combinaties toedieningsvor m
naam
oestrogeen
progestageen
Aantal dagen
soort
dosis
soort
dosis
oestr./prog
Oraal met continue oestrogeen en 10-14 dagen progestagenen
Femoston 1/10 Femoston 2/10 Trisequens
Gemicr. Oestradiol Gemicr. Oestradiol
1 mg 2 mg 2 mg, 4mg
Dydrogesteron Dydrogesteron Norethisteonacetaat
10 mg 10 mg 1 mg
28/14 28/14 28/10
Oraal met continue oestrogeen en continue progestagenen
Activelle Kliogest Femoston 1/5 Femoston 0,5/2,5
Gemicr. Oestradiol Gemicr. Oestradiol Gemicr. Oestradiol Gemicr. Oestradiol
1 mg 2 mg 1 mg
Norethisteonacetaat Norethisteonacetaat Dydrogesteron
0’5 mg 1 mg 5 mg
28/28 28/28 28/28
0,5 mg
Dydrogesteron
2,5 mg
28/28
1mg
Drosperinon
2 mg
28/28
Tibelon
2,5 mg
Angeliq
Oraal oestrogene/ progestagen/ androgene activiteit in 1 stof
Livial
28/28
Vroeg in de overgang – Iatrogene menopauze (bilaterale ovariëctomie, radiotherapie, chemotherapie en hormoontherapie) – POF (prematuur ovarieel falen) menopauze voor de leeftijd van 40 jaar
POF Uitval van ovariële functie op of voor 40ste levensjaar, na een normale puberteit en normale ontwikkeling • Criteria: Secundaire oligo - of amenorroe Serum FSH > 40 U/L Oestradiol < 100 pmol/l
• Incidentie: 1 : 100 voor 40ste jaar 1 : 1000 voor 30ste jaar
POF • Lager risico voor het krijgen van borstkanker • Eerder optreden van osteoporose, hart- en vaatziekten • Prematuur ovariëel falen wordt ook in verband gebracht met cognitieve achteruitgang Voordelen van hormoontherapie groter dan risico’s voor deze jonge vrouwen
•
Fyto-oestrogenen – Er is geen bewijs dat fyto-oestrogenen werkzaam zijn in de behandeling van vasomotore klachten (bewijskracht A1) – –
•
• •
•
Er zijn aanwijzingen dat fytooestrogenen een stimulerende werking hebben op borstkankercellen in vitro (bewijskracht E) Het gebruik van fyto-oestrogenen moet worden afgeraden totdat duidelijk is wat de risico’s zijn van deze stoffen op de effectiviteit van de adjuvante hormonale therapieën bij borstkanker
St. Janskruid niet bij adjuvente hormonale therapieën. Het beïnvloedt ook de betrouwbaarheid van orale anticonceptie. Gebruik altijd in overleg met arts of apotheker. Cimicifuca racemosa (zilverkaars) leverstoornissen bij gemeld. Zo ook bij Kava (sedativum en wordt gebruikt bij angst en spanningen) Don Quai (o.a voor reguleren menstruele cyclus en bestijden van opvliegers). Bevat coumarine derivaten, kan bloedingen veroorzaken en interfereren met anticoagulantia Ginkgo biloba, werkt tegen geheugenverlies en vermindert sufheid. Het verlicht astma en verbetert de bloeddoorstroming. Ook voorzichtigheid geboden bij anticoagulantia
Bron: menopauze studie gids, Barentsen en van de Weijer, 2004.
