De behandeling van galsteenlijden bij ouderen

Capita selecta

De behandeling van galsteenlijden bij ouderen s.van assen, f.m.nagengast, h.van goor en b.m.cools Galsteenlijden is een veelvoorkomende aandoening bij ouderen (> 60 jaar). De prevalentie neemt recht evenredig toe met de leeftijd. Een kwart van de populatie ouder dan 60 jaar heeft galstenen.1 Worden galstenen bij patiënten jonger dan 60 jaar doorgaans na een klassieke galsteenkoliek ontdekt, bij ouderen zijn juist complicaties vaak de eerste uitingsvorm, zoals acute cholecystitis, galwegstenen met cholangitis en biliaire pancreatitis. De frequentere aanwezigheid van comorbiditeit bij ouderen kan leiden tot onterechte terughoudendheid in de diagnostische en therapeutische benadering. In dit artikel zullen wij de vraag beantwoorden of de verschillen in vóórkomen, manifestatie en comorbiditeit tussen ouderen en jongeren reden zijn voor een andere behandeling. epidemiologie en symptomen Asymptomatische galblaasstenen. Leeftijd is een van de belangrijkste risicofactoren voor galsteenlijden. In grote Europese epidemiologische studies was de prevalentie van cholelithiasis vrijwel recht evenredig met de leeftijd. In een Italiaanse populatie van 30- tot 69-jarigen bedroeg deze ongeveer 20% bij vrouwen en 10% bij mannen.2-5 De prevalentie was 35% bij vrouwen en 16% bij mannen ouder dan 60 jaar.1 Bij een cohort Nederlandse patiënten tussen 70 en 80 jaar stelden Thijs et al. galstenen door middel van echografie vast bij 40% van de vrouwen en 16% van de mannen.6 Een van de oorzaken van het toegenomen risico op het ontstaan van galstenen met het stijgen van de leeftijd is het toegenomen vermogen tot steenvorming van de gal (lithogeniciteit) op hogere leeftijd.7 Daarnaast zijn er op hogere leeftijd vaker gecalcificeerde stenen.1 Symptomatische galblaasstenen. Slechts 6% van de ouderen (60-91 jaar) met echografisch aangetoonde galblaasstenen heeft symptomen.1 Dit is een lager percentage dan bij jongeren met galblaasstenen (14-22%).2-4 Voor de kans op het ontstaan van biliaire klachten bij oudere asymptomatische galsteendragers zijn geen getallen beschikbaar. Op middelbare leeftijd is de kans 14% per jaar op het ontstaan van een biliaire koliek en 3% per 10 jaar op het ontstaan van complicaties (cholecystitis, galwegstenen, biliaire pancreatitis, galblaascarcinoom). Alvorens zich complicaties voordoen, heeft Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Algemene Interne Geneeskunde: S.van Assen, assistent-geneeskundige; mw.B.M.Cools, internist. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.F.M.Nagengast, gastro-enteroloog. Afd. Heelkunde: dr.H.van Goor, chirurg. Correspondentieadres: S.van Assen ([email protected]).

146

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

samenvatting – Galsteenlijden, zowel asymptomatisch, symptomatisch als gecompliceerd, komt frequent voor bij ouderen; de prevalentie is recht evenredig met de leeftijd. – Op hogere leeftijd (> 60 jaar) is de manifestatie van symptomatisch of gecompliceerd galsteenlijden vaak atypisch. – Gecompliceerd galsteenlijden (met name acute cholecystitis en cholangitis) gaat bij ouderen gepaard met een hoge sterfte en morbiditeit. – De komst van laparoscopische cholecystectomie heeft de morbiditeit en sterfte door symptomatisch en gecompliceerd galsteenlijden bij ouderen doen dalen; met name voor electieve procedures verschillen de risico’s nauwelijks van die voor jongere patiënten. – Een effectief en veilig alternatief voor (laparoscopische) cholecystectomie bij hoogrisicopatiënten met een acute cholecystitis is een percutane cholecystostomie. – Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met sfincterotomie is de behandeling van keuze voor galwegstenen, ook bij ouderen. – Na verwijdering van galwegstenen (met of zonder cholangitis of pancreatitis) dient een laparoscopische cholecystectomie te volgen, indien hiervoor geen contra-indicaties bestaan.

90% van deze galsteendragers reeds symptomen ontwikkeld.8 Slechts 30% van de galsteendragers heeft 10 jaar na 1 episode van symptomatisch galsteenlijden geen nieuwe aanvallen gehad.9 Gecompliceerd galsteenlijden. Gecompliceerd galsteenlijden doet zich vaker voor bij patiënten uit de hogere leeftijdsklassen. Van alle cholecystectomieën bij ouderen wordt 60% uitgevoerd op spoedindicatie, wegens een acute cholecystitis.10 In de patiëntengroep ouder dan 80 jaar is dit zelfs 76-91%.11 12 Galwegstenen worden gevonden bij 30-50% van de ouderen met galblaasstenen.13 14 Circa 25% van de ouderen die zich presenteren met symptomen van galwegstenen heeft een cholangitis.15 Met name bij hoogbejaarden (> 80 jaar) en ouderen met comorbiditeit is de sterfte door cholangitis hoog: bijna 19% bij ernstige cholangitis en circa 5% in de aanvankelijk minder ernstige gevallen.16 De prevalentie van acute pancreatitis bij ouderen wordt geschat op 4-5 per 100.000, waarvan 50-60% toegeschreven moet worden aan galstenen. Ten opzichte van jongere patiënten hebben zij minder vaak pancreatitis op basis van alcoholgebruik.17 De sterfte is hoog, circa 20%, en in 18% van de gevallen doen zich ernstige complicaties voor.18 Dit zien wij terug in de Ransonscore: een leeftijd van boven de 70 jaar is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een ernstige pancreatitis.19

De symptomen van galsteenlijden bij ouderen verschillen vaak van de typische galsteenkoliek zoals deze zich voordoet bij jongeren (tabel 1).20 De manifestatie van galwegstenen is bij 43% van de ouderen atypisch.13 14 Deze verschillen zouden onder meer verklaard kunnen worden door het frequenter voorkomen van autonome neuropathie op oudere leeftijd, onder andere door diabetes mellitus.20 therapie Asymptomatische galblaasstenen. Al geruime tijd staat vast dat het voeren van een afwachtend beleid in geval van asymptomatische galstenen verantwoord is, juist bij ouderen. Indien galstenen worden ontdekt op 70-jarige leeftijd, leidt een profylactische cholecystectomie tot een kortere levensverwachting, in tegenstelling tot bij jongeren.21 De grotere kans op het ontstaan van complicaties van galstenen op hogere leeftijd rechtvaardigt dus niet een profylactische cholecystectomie bij asymptomatisch galsteenlijden. Symptomatische galblaasstenen. Galsteenkolieken of andere uitingen van symptomatisch galsteenlijden vormen een indicatie voor behandeling, gezien de hoge kans op recidiefklachten.21 22 Laparoscopische cholecystectomie is de behandeling van keuze. Deze heeft in vergelijking met open cholecystectomie, juist bij ouderen, minder complicaties (19,5 versus 8,1%) en sterfte (4,5 versus 0,1%).23 24 Bij jongeren werden uitsluitend een kortere opnameduur en een snellere werkhervatting aangetoond.25-27 De uitkomsten van deze retrospectieve studies bij ouderen zijn echter mogelijk beïnvloed door selectiebias. In de eerste jaren dat laparoscopische cholecystectomie werd toegepast, kwamen met name patiënten uit groepen met een lager risico hiervoor in aanmerking, vanwege de zorgen omtrent de mogelijke complicaties ten gevolge van het aanleggen van een pneumoperitoneum. Naast de chirurgische behandeling kan ook orale toediening van ursodeoxycholzuur worden toegepast. Op voorhand lijkt deze therapie bij uitstek geschikt voor ouderen, echter, voor een acceptabel succespercentage is een strikte patiëntenselectie noodzakelijk. Er moeten cholesterolstenen zonder calcificatie zijn en een ongestoorde galblaasfunctie.28-30 Slechts 10-20% van de galsteendragers voldoet aan deze criteria.31 Bij ouderen treft men vaker gecalcificeerde galstenen aan, waardoor de kans op succes van niet-chirurgische therapie bij ouderen nog verder afneemt.1 Dientengevolge is de indicatie voor niet-chirurgische therapie beperkt tot een kleine groep patiënten die niet geopereerd kan of wil worden. Acute cholecystitis. Dat cholecystectomie dient plaats te vinden in geval van een acute cholecystitis staat niet ter discussie. Operatieve behandeling in het acute stadium van cholecystitis leidt tot een kortere ziekteduur en een korter ziekenhuisverblijf dan uitstellen van een cholecystectomie tot na het afkoelen van de ontsteking. Dit geldt voor zowel open als laparoscopische cholecystectomie.32 33 Dat laparoscopische cholecystectomie ook bij ouderen de voorkeur verdient boven de open procedure is

TABEL

1. Epidemiologie van galsteenlijden naar leeftijd

prevalentie van galstenen (in %)1-5 vrouwen mannen symptomatische galstenen (in %)1-4 atypische symptomen13 14 20 complicaties10-16 18 risico op galblaascarcinoom

 60 jaar

 60 jaar

35 16 6 frequent frequent verhoogd

20 10 14-22 zelden zelden licht verhoogd

uitgezocht in 2 prospectieve gerandomiseerde studies. In de eerste studie waren er een statistisch significant lagere morbiditeit en een kortere opnameduur voor de laparoscopische benadering. In beide groepen was geen sterfte.34 In de andere waren er een statistisch significant kortere opnameduur en operatietijd ten faveure van laparoscopische cholecystectomie. De morbiditeit en sterfte waren niet statistisch significant verschillend, hoewel de 4 postoperatief overleden patiënten allen geopereerd waren volgens de open techniek.35 Daarnaast was in een retrospectieve studie open cholecystectomie in vergelijking met laparoscopische cholecystectomie een onafhankelijke risicofactor voor postoperatieve morbiditeit (relatief risico: circa 7).36 Bij een hoog operatierisico of infiltraatvorming verdient percutane cholecystostomie de voorkeur. Deze procedure is snel en veilig met een morbiditeit van 1224% en een sterfte van 0-4% bij oudere hoogrisicopatiënten met een acute cholecystitis.37 38 Galwegstenen. Het belang van de behandeling van galwegstenen ligt in het voorkómen van cholangitis, die vaak gepaard gaat met sepsis, en van biliaire pancreatitis. De gouden standaard voor het aantonen en behandelen van galwegstenen is endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP). Gezien de morbiditeit (9,8%) en sterfte (0,4%) van een therapeutische ERCP met endoscopische sfincterotomie, is selectie van patiënten met een hoge a-priorikans op galwegstenen noodzakelijk.39 40 Een niet-invasief diagnosticum voor galwegstenen is magnetische-resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP), met een sensitiviteit van circa 90% en een specificiteit van circa 95%.41-43 Dit veiligere onderzoek moet op termijn de diagnostische ERCP grotendeels vervangen. De indicatie voor ERCP (met sfincterotomie) verschilt niet tussen oudere en jongere patiënten: (een vermoeden van) galwegstenen, al dan niet gecompliceerd door een cholangitis of biliaire pancreatitis. In 2 studies is aangetoond dat een ERCP bij ouderen goed uitvoerbaar is. In 95-98% van de gevallen werden de galwegstenen met succes verwijderd. Daarnaast blijkt de procedure veilig: in beide studies was geen proceduregerelateerde sterfte, en de morbiditeit bedroeg 0-6%.14 44 Een opvallend gegeven is dat bij patiënten ouder dan 70 jaar de sterfte ten gevolge van ERCP ten opzichte van jongere patiënten lager is door de verhoogde kans op post-ERCP-pancreatitis bij jongeren (relatief risico: 2,14).40 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

147

De vraag of bij ouderen na het verwijderen van galwegstenen met ERCP met sfincterotomie de galblaas in situ gelaten kan worden, moet ontkennend worden beantwoord. In een prospectief gerandomiseerde studie werd bij patiënten tussen 56 en 85 jaar ERCP met sfincterotomie vergeleken met open cholecystectomie met open ductus-choledochusexploratie.45 In de eerste groep van 39 patiënten trad bij 7 een acute cholecystitis op (bij 6 van hen binnen 1 jaar), bij 2 een biliaire koliek en bij 1 deden zich 2 episoden van pancreatitis voor. Late complicaties in de chirurgische groep bestonden uit een littekenbreuk en een bloeding na endoscopische sfincterotomie wegens een achtergebleven galwegsteen. Tussen vroege (proceduregerelateerde) complicaties werden geen verschillen gevonden. Een andere studie, bij patiënten van gemiddeld 80 jaar (93% was ouder dan 70 jaar), vergeleek open cholecystectomie (met, indien geïndiceerd, ductus-choledochusexploratie), ERCP met sfincterotomie, en ERCP met sfincterotomie gevolgd door laparoscopische cholecystectomie. Hier werd evenmin verschil gezien in vroege sterfte en morbiditeit. Statistisch significant meer patiënten kregen complicaties gedurende de follow-up van gemiddeld 9 maanden na ERCP met sfincterotomie dan na de andere ingrepen (tabel 2).46 Voor cholangitis is aangetoond dat circa 25% van de patiënten bij wie na ERCP de galblaas in situ werd gelaten, opnieuw symptomen kreeg; in 78% ging het om recidiefcholangitis (relatief risico: 4,16).47 Elders in de literatuur blijkt dat 20-40% van de patiënten alsnog binnen 5 jaar een cholecystectomie moet ondergaan na ERCP met sfincterotomie.48 Er moet dus een evidente contra-indicatie voor (laparoscopische) chirurgie bestaan om niet tot een cholecystectomie over te gaan. Dit geldt overigens ook voor niet-ouderen met galwegstenen. Bij 40% van de patiënten met galwegstenen bij wie een afwachtend beleid werd gevoerd na ERCP met sfincterotomie ontstonden biliaire recidiefklachten, ten opzichte van 2% in de groep bij wie na de ERCP met sfincterotomie een laparoscopische cholecystectomie werd uitgevoerd.49 In de praktijk blijkt de beslissing om tot cholecystectomie over te gaan echter

gebaseerd te zijn op de voorkeur van de behandelend medisch specialist.50 Cholangitis. Cholangitis is een belangrijke veroorzaker van bacteriëmie en sepsis. Galwegobstructie dient zo snel mogelijk opgeheven te worden, door middel van ERCP met sfincterotomie. In retrospectief onderzoek bij ouderen ging deze therapie gepaard met een lagere sterfte en morbiditeit dan chirurgische of percutane drainage van de galwegen.16 51 Indien de galwegen niet geheel van galstenen ontdaan kunnen worden, is het achterlaten van een endoprothese een goede tijdelijke oplossing of kunnen de galwegen percutaan gedraineerd worden. Bij patiënten met een korte levensverwachting of bij wie galwegstenen endoscopisch niet verwijderd kunnen worden, kan een endoprothese als definitieve oplossing dienen, waarbij de endoprothese in sommige gevallen regelmatig gewisseld moet worden, gezien de kans op verstopping.52-56 Biliaire pancreatitis. De behandeling van oudere patiënten met biliaire pancreatitis is niet verschillend van die van jongere. Indien er duidelijke aanwijzingen zijn voor galwegobstructie door stenen, moet ERCP overwogen worden, aangezien dit leidt tot reductie van de sterfte en morbiditeit.57 Na endoscopische behandeling van cholangitis of biliaire pancreatitis dient een cholecystectomie plaats te vinden. conclusie Galsteenlijden komt frequent voor bij ouderen. De manifestatie is vaker atypisch en galstenen manifesteren zich in een hoger percentage met een complicatie van galsteenlijden. De sterfte en morbiditeit van deze complicaties zijn hoger bij ouderen. In tegenstelling tot de algemeen heersende opinie is de behandeling in feite niet afwijkend van die bij jongere patiënten. Toepassing van de laparoscopische benadering voor cholecystectomie vermindert bij ouderen zowel in de electieve setting als bij acute cholecystitis opnameduur, morbiditeit en sterfte ten opzichte van open chirurgie. Voor ouderen is de winst van de laparoscopische cholecystectomie aanmerkelijk groter dan voor jongere patiëntenpopulaties. Deze gunstige getallen en de hoge recidiefkans op symptoma-

TABEL 2. Behandeluitkomsten bij ouderen met galwegstenen: resultaten van 2 prospectieve gerandomiseerde studies (gemiddelde leeftijd van de patiënten: 74 respectievelijk 79 jaar)45 46

vroege (proceduregerelateerde) morbiditeit (in %) vroege (proceduregerelateerde) sterfte (in %) late morbiditeit (in %) cholecystectomie in 2e instantie of reoperatie opnameduur (in dagen)

ERCP met sfincterotomie

ERCP met sfincterotomie gevolgd door laparoscopische cholecystectomie

open cholecystectomie

16-18 0-6 21-28 15-20 5-13

18 3 4* 2* 4‡

22-23 0-4 5-6† 0† 11-16†

ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. *p  0,05 voor het verschil in resultaten na ERCP met sfincterotomie en gevolgd door laparoscopische cholecystectomie versus die na ERCP met sfincterotomie zonder laparoscopische cholecystectomie. †p  0,05 voor het verschil in resultaten na open cholecystectomie versus die na ERCP met sfincterotomie zonder laparoscopische cholecystectomie. ‡p  0,05 voor het verschil in resultaten na ERCP met sfincterotomie en gevolgd door laparoscopische cholecystectomie versus die na cholecystectomie.

148

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

tisch of gecompliceerd galsteenlijden na eerdere episoden rechtvaardigen de stelling dat bij ouderen een adequate, agressieve benadering van symptomatisch, maar vooral van gecompliceerd galsteenlijden geïndiceerd is, door middel van endoscopische, chirurgische of radiologische technieken.

10

Dr.S.Strijk, radioloog, voorzag het manuscript van kritische opmerkingen.

13

11

12

14

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract The treatment of gallstone disease in the elderly – Gallstone diseases (asymptomatic, symptomatic and complicated) are frequently seen in the elderly; the prevalence increases proportionally with age. – At higher ages ( 60 years) the presentation of symptomatic or complicated gallstone disease is frequently atypical. – Complicated gallstone disease (especially cholecystitis and cholangitis) in the elderly is associated with high morbidity and mortality rates. – The introduction of laparoscopic cholecystectomy has decreased the morbidity and mortality rates of symptomatic and complicated gallstone disease in the elderly; for elective procedures in particular, the risks hardly differ from those for younger patients. – Percutaneous cholecystostomy is an effective and safe alternative for (laparoscopic) cholecystectomy in high-risk patients with an acute cholecystitis. – Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) with sphincterotomy is also the treatment of choice for common bile duct stones in the elderly. – After removal of common bile duct stones (whether or not accompanied by cholangitis or pancreatitis) a laparoscopic cholecystectomy should be performed, unless contraindications are present.

1

2

3

4

5

6

7

8 9

literatuur Lirussi F, Nassuato G, Passera D, Toso S, Zalunardo B, Monica F, et al. Gallstone disease in an elderly population: the Silea study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:485-91. Attili AF, Carulli N, Roda E, Barbara B, Capocaccia L, Menotti A, et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data of the Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (MICOL). Am J Epidemiol 1995;141:158-65. Attili AF, De Santis A, Capri R, Recipe AM, Maselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology 1995;21:655-60. Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusticali AG, Festi D, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology 1987;7:913-7. Rome Group for the Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). Prevalence of gallstone disease in an Italian adult female population. Am J Epidemiol 1984;119:796-805. Thijs C, Knipschild P, Engelshoven J van. The prevalence of gallstone disease in a Dutch population. Scand J Gastroenterol 1990; 25:155-60. Einarsson K, Nilsell K, Leijd B, Angelin B. Influence of age on secretion of cholesterol and synthesis of bile acids by the liver. N Engl J Med 1985;313:277-82. Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433-5. Newman HF, Northup JD, Rosenblum M, Abrams H. Complications of cholelithiasis. Am J Gastroenterol 1968;50:476-96.

15

16

17 18 19

20

21 22

23

24

25

26

27

28 29 30

31 32

33

34

35

Escarce JJ, Shea JA, Chen W, Qian Z, Schwartz JS. Outcomes of open cholecystectomy in the elderly: a longitudinal analysis of 21,000 cases in the prelaparoscopic era. Surgery 1995;117:156-64. Uecker J, Adams M, Skipper K, Dunn E. Cholecystitis in the octogenarian: is laparoscopic cholecystectomy the best approach? Am Surg 2001;67:637-40. Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, Bermejo G, Navarrete F, Martinez E. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity and mortality due to biliary surgery. Hepatogastroenterology 1997;44:1565-8. Pauletzki J. Gallstones in the elderly. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:473-5. Ashton CE, McNabb WR, Wilkinson ML, Lewis RR. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients. Age Ageing 1998;27:683-8. Siegel JH, Safrany L, Ben-Zvi JS, Pullano WE, Cooperman A, Stenzel M, et al. Duodenoscopic sphincterotomy in patients with gallbladders in situ: report of a series of 1272 patients. Am J Gastroenterol 1988;83:1255-8. Sugiyama M, Atomi Y. Treatment of acute cholangitis due to choledocholithiasis in elderly and younger patients. Arch Surg 1997;132:1129-33. Gullo L, Sipahi HM, Pezzilli R. Pancreatitis in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994;19:64-8. Steenbergen W van. Acute en chronische pancreatitis bij de bejaarde patiënt. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996;27:191-6. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81. Bergman JJGHM, Bruno MJ, Berge Henegouwen GP van. De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:69-74. Ransohoff DF, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993;119(7 Pt 1):606-19. Thistle JL, Cleary PA, Lachin LM, Tyor MP, Hersh T. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984;101:171-5. Feldman MG, Russell JC, Lynch JT, Mattie A. Comparison of mortality rates for open and closed cholecystectomy in the elderly: Connecticut statewide survey. J Laparoendosc Surg 1994;4:165-72. Samkoff JS, Wu B. Laparoscopic and open cholecystectomy outcomes in Medicare beneficiaries in member states of the Large State PRO Consortium. Am J Med Qual 1995;10:183-9. McGinn FP, Miles AJG, Uglow M, Ozmen M, Terzi C, Humby M. Randomized trial of laparoscopic cholecystectomy and minicholecystectomy. Br J Surg 1995;82:1374-7. McMahon AJ, Russell IT, Baxter JN, Ross S, Anderson JR, Morran CG, et al. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial. Lancet 1994;343:135-8. Majeed AW, Troy G, Nicholl JP, Smythe A, Reed MWR, Stoddard CJ, et al. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. Lancet 1996; 347:989-94. Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, Malet PF. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med 1994;121:207-18. Fromm H, Malavolti M. Bile acid dissolution therapy of gallbladder stones. Baillieres Clin Gastroenterol 1992;6:689-95. Tomida S, Abei M, Yamaguchi T, Matsuzaki Y, Shoda J, Tanaka N, et al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk of biliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones: a cohort analysis. Hepatology 1999;30:6-13. Krasman ML, Gracie WA, Strasius SR. Biliary tract disease in the aged. Clin Geriatr Med 1991;7:347-70. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998;227:461-7. Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC, et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:764-7. Kiviluoto T, Sirén J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321-5. Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ, Rouge C, Bergamaschi R, Arnaud JP. Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:252-5.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

149

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Massie MT, Massie LB, Marrangoni AG, D’Amico FJ, Sell jr HW. Advantages of laparoscopic cholecystectomy in the elderly and in patients with high ASA classifications. J Laparoendosc Surg 1993;3:467-76. Borzellino G, de Manzoni G, Ricci F, Castaldini G, Guglielmi A, Cordiano C. Emergency cholecystostomy and subsequent cholecystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly. Br J Surg 1999;86:1521-5. Meijers H, Overhagen H van, Lanschot JJB van, Laméris JS. Percutane galblaasdrainage goede behandeling bij patiënten met acute cholecystitis en slechte klinische toestand. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1965-8. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan T, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10. Stiris MG, Tennoe B, Aadland E, Lunde OC. MR cholangiopancreaticography and endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in patients with suspected common bile duct stones. Acta Radiol 2000;41:269-72. Varghese JC, Liddell RP, Farrell MA, Murray FE, Osborne DH, Lee MJ. Diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis. Clin Radiol 2000; 55:25-35. Boraschi P, Neri E, Braccini G, Gigoni R, Caramella D, Perri G, et al. Choledocholithiasis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. Three-year experience. Magn Reson Imaging 1999; 17:1245-53. MacMahon M, Walsh TN, Brennan P, Osborne H, Courtney MG. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: a single unit audit. Gerontology 1993;39:28-32. Hammarström LE, Holmin T, Stridbeck H, Ihse I. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ. Br J Surg 1995;82:1516-21.

46

47

48 49

50

51

52

53

54

55

56

57

Trias M, Targarona EM, Ros E, Bordas JM, Perez Ayuso RM, Balagué C, et al. Prospective evaluation of a minimally invasive approach for treatment of bile-duct calculi in the high-risk patient. Surg Endosc 1997;11:632-5. Poon RT, Liu CL, Lo CM, Lam CM, Yuen WK, Yeung C, et al. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2001;136:11-6. Tham TCK, Carr-Locke DL. Endoscopic treatment of bile duct stones in elderly people. BMJ 1999;318:617-8. Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA. A randomized comparison of endoscopic sphincterotomy with and without cholecystectomy: final results. Gastroenterology 2001;120:A13. Keulemans YCA, Rauws EAJ, Huibregtse K, Gouma DJ. Current management of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1997;46:514-9. Lai EC, Mok FP, Tan ES, Lo CM, Fan ST, You KT, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992;326:1582-6. Peters R, Macmathuna P, Lombard M, Karani J, Westaby D. Management of common bile duct stones with a biliary endoprosthesis. Report on 40 cases. Gut 1992;33:1412-5. Bergman JJ, Rauws EA, Tijssen JG, Tytgat GN, Huibregtse K. Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones: report on 117 patients. Gastrointest Endosc 1995;42:195-201. Maxton DG, Tweedle DE, Martin DF. Retained common bile duct stones after endoscopic sphincterotomy: temporary and longterm treatment with biliary stenting. Gut 1995;36:446-9. Law NM, Lim CC, Yap CK, Chong R, Ng HS, Cheng J. Endoscopic stenting in the management of biliary stones. Singapore Med J 1996;37:475-8. Soomers AJ, Nagengast FM, Yap SH. Endoscopic placement of biliary endoprostheses in patients with endoscopically unextractable common bile duct stones. A long-term follow up study of 26 patients. Endoscopy 1990;22:24-6. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412-7. Aanvaard op 11 september 2002

Capita selecta

Sarcoïdose: immunopathogenese en aanknopingspunten voor immunotherapie m.gras, f.j.van kemenade, a.c.m.th.van maarsseveen en c.alberts Sarcoïdose is een multisystemische aandoening die voornamelijk bij personen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar voorkomt.1 Histopathologisch wordt de aandoening gekenmerkt door een niet-verkazende granulomateuze ontsteking met multipele epithelioïdcelgranulomen in de aangetaste organen en weefsels van het lichaam. Bij aanwijzingen voor sarcoïdose kan men met een biopsie de diagnose bevestigen of andere oorzaken van granulomateuze ontstekingen uitsluiten.1 Het beloop van sarcoïdose kan variëren van een 1-2jarige ziekte met meestal een spontaan herstel tot een chronische, vaak zeer wisselende, soms zelfs progressief VU Medisch Centrum, afd. Pathologie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Mw.drs.M.Gras (thans: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag) en dr.A.C.M.Th.van Maarsseveen, medisch biologen; dr.F.J.van Kemenade, patholoog. Dr.C.Alberts, longarts, Amstelveen. Correspondentieadres: dr.F.J.van Kemenade ([email protected]).

150

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 januari;147(4)

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

verlopende aandoening. Afhankelijk van de lokalisatie en de mate van granuloomvorming en fibrosering kan het ziektebeeld zich manifesteren met een scala van symptomen. Ongeveer 50% van de patiënten presenteert zich met respiratoire klachten. Bij 20% verloopt de ziekte onopgemerkt en wordt de diagnose bij toeval gesteld door middel van röntgenonderzoek van de thorax. Algemene symptomen van ontsteking zoals koorts, anorexie en vermoeidheid, kunnen bij ongeveer 25% van de patiënten het ziektebeeld bepalen. Tenslotte presenteert 4-7% van de patiënten zich met extrathoracale verschijnselen.1 2 Bij meer dan 90% van alle patiënten worden röntgenologisch intrathoracale lymfkliervergrotingen of longafwijkingen (longsarcoïdose stadium I-IV) waargenomen (figuur 1).