DBC s complex chronisch longfalen. 31 mei 2011

DBC’s complex chronisch longfalen 31 mei 2011

Datum: 31 mei 2011 Versie 2.0

Capgemini Consulting is the strategy and transformation consulting brand of Capgemini Group

© 2010 Capgemini. All rights reserved.

Versie 1.4

Inhoud 1

INLEIDING ..................................................................................................................................... 4

2

REGISTRATIE EN PRODUCTDEFINITIE ................................................................................................... 5

2.1 2.2

Modulaire systematiek .............................................................................................................................. 5 Toepassing modulen in de instellingen ...................................................................................................... 6

2.3 2.4 2.5 2.6

Het open en sluiten van behandelingen..................................................................................................... 6 Het voortijdig afbreken van de behandeling .............................................................................................. 7 Typering zorgproduct ................................................................................................................................ 7 Klinisch en dagbehandeling ....................................................................................................................... 8

2.7 2.8 2.9 2.10

Kinderbehandeling .................................................................................................................................... 8 Behandeling in Davos ................................................................................................................................ 8 Afleiding producten .................................................................................................................................. 8 Registratie: Modulen als zorgactiviteit in de ICT systemen ....................................................................... 11

2.11 2.12 2.13

Registratie diagnostische zorgactiviteiten en verblijf ............................................................................... 12 Uitvoerend specialismen ......................................................................................................................... 12 Diagnose coderingen ............................................................................................................................... 12

3

RISICOANALYSE BIJ INVOERING........................................................................................................ 13

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Inleiding .................................................................................................................................................. 13 De kostprijsberekening ........................................................................................................................... 13 Het financiële risico: vangnet voor budget en liquiditeit .......................................................................... 13 Financiële Impactanalyse ........................................................................................................................ 15 Productdefinities kunnen nog beter ........................................................................................................ 15 Aansluiting op de grouper ....................................................................................................................... 16 Doorontwikkeling noodzakelijk ............................................................................................................... 16 Randvoorwaarden voor invoering per 2012 ............................................................................................. 16

4

DBC PRIJZEN EN CV WAARDEN ....................................................................................................... 18

BIJLAGE A:

GEBRUIKTE DIAGNOSTISCHE VERRICHTINGEN............................................................................ 19

BIJLAGE B:

DISCIPLINELIJST .................................................................................................................. 22

BIJLAGE C:

BEANTWOORDING VRAGEN NZA ........................................................................................... 23

© 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

1

Inleiding

Vanaf april 2009 is gestart met implementatie van de methodiek en zijn de modules verder uitgewerkt. Op 1 oktober 2009 is de definitieve registratie gestart. De periode oktober 2009 t/m maart 2011 zou oorspronkelijk gebruikt worden voor de definitie van DBC’s die per 2012 de eenheden zouden worden voor declaratie. Echter, door de vervroeging van de deadline van DBC-Onderhoud voor het aanleveren van een productstructuur is de registratieperiode aanzienlijk bekort en hiermee onvoldoende representatief. Aangezien het van groot belang is dat per 2012 gestart wordt met het declareren van DBC’s (onder dekking van een budget), is in de stuurgroep besloten om op basis van data en expert opinion tot een ‘proefproductstructuur’ te komen. Een belangrijke voorwaarde voor het proefdraaien op basis van deze productstructuur is dat er volgend jaar voldoende ruimte moet zijn voor wijzigingen, voor zowel het kostprijs als het productdefinitie gedeelte. De stand van zaken per februari 2011: •

Producten zijn voldoende kosten homogeen: dat betekent dat er maar geringe risico’s zijn

•

Aanpassingen van producten zijn noodzakelijk. Doorontwikkeling dient gericht te zijn op het verder ontwikkelen van deze systematiek en het afdekken van financiële risico’s.

•

In 2012 zal worden gedeclareerd binnen het bestaande budget: Alleen een liquiditeitvoorziening is noodzakelijk

•

Invoering per 2012 zorgt ervoor dat de centra de aansluiting op de grouper moeten realiseren

De producten zijn door DBC onderhoud opgenomen in de release voor 2012 en alle definities zijn gebouwd. Dit betekent dat er voor 2012 geen wijzigingen mogelijk zijn in de productstructuur. De producten staan vast en de onderliggende modulen eveneens. Voor 2013 is vanuit de VAN steeds de voorwaarde gesteld dat de producten en bijbehorende definities volledig aangepast moeten kunnen worden.


Versie 1.4

2

Registratie en productdefinitie

2.1

Modulaire systematiek

Binnen de VAN-instellingen wordt een modulaire structuur gehanteerd die aansluit bij de medische besluitvorming. Na een diagnostisch assessment worden behandeldoelen geformuleerd aan de hand waarvan door de arts tot de inzet van de modulen wordt besloten. Deze besluitvorming wordt expliciet vastgelegd zodat controle enerzijds kan plaats vinden over dat waartoe besloten daadwerkelijk wordt uitgevoerd en anderzijds over dat wat gedaan wordt ook het gene is waartoe besloten is. Het diagnostisch assessment vindt plaats vóór de start van de daadwerkelijke behandeling. Diagnostische activiteiten die tijdens de behandeling plaatsvinden tellen ook mee als activiteiten in het kader van het assessment. Hiermee wordt ondervangen dat in de registratie niet eenduidig kan worden aangegeven of een test in het kader van het assessment of in het kader van longitudinale diagnostiek wordt uitgevoerd. De modulen zijn de eenheden (zorgactiviteiten) waarin de behandeling voor het behalen van een bepaalde doelstelling wordt gepland en uitgevoerd. Zij schrijven echter geen inhoudelijk programma voor, waardoor een instelling een beperkte vrijheid heeft in de invulling van een module. De keuzes in de behandeling worden zichtbaar in de registratie van de modulen (zorgactiviteiten). Er worden twee verschillende typen modulen onderscheiden; de basismodulen en de aanvullende modulen. De basismodulen vormen het gemeenschappelijke deel van de behandeling. Op basis van specifieke patiënt kenmerken kunnen aanvullende modulen ingezet worden. De inclusiecriteria van de aanvullende modulen geven hierbij de bovengrens aan van de onderliggende basismodulen. Deze inclusiecriteria bepalen of een patiënt de betreffende aanvullende module aangeboden krijgt en niet het feit dat een bepaalde handeling wordt uitgevoerd die in een uitgebreide module is geplaatst. Hierdoor is gewaarborgd dat de inzet van een aanvullende module afhangt van aanvullende problematiek, en niet van een hogere tijdsinzet dan vooraf voorzien is. Dit laatste valt onder de normale variatie die binnen een module mogelijk is. Modulen bevatten enerzijds zelf kosten, maar zijn anderzijds verklarend voor de totale kosten binnen de behandeling. Het behandelen van bijvoorbeeld ziektecognities is er op gericht om de effectiviteit van de therapie binnen andere modulen te vergroten. Naarmate een patiënt meer foutieve ziektecognitie heeft is de patiënt lastiger te behandelen. Voor de landelijke registratie worden uiteindelijk de volgende eenheden aangeleverd: - Module & Discipline (zorgactiviteiten) - Diagnostiek & Discipline (zorgactiviteiten) - Verblijfsdagen zonder uitvoerder (verpleegdagen en dagbehandelingdagen) De diagnostische zorgactiviteiten kunnen gedurende de gehele behandeling geregistreerd worden en vallen niet onder de modules. Het assessment is dus geen aparte module, maar bestaat uit de tijdens de behandeling registreerde diagnostische activiteiten. Voor de registratie van de verrichtingen worden de bijbehorende CTG codes gebruikt. Een overzicht van alle binnen de instellingen voorkomende diagnostische verrichtingen is opgenomen in bijlage 1. De uitvoerende disciplines staan vermeld in bijlage 2.

Naast deze landelijke registratie onderhouden instellingen op lokaal niveau een gedetailleerde registratie van de activiteiten ten behoeve van de eigen planning en bedrijfsvoering. Deze registratie zal echter uiteindelijk niet aangeboden worden aan het DIS.


Versie 1.4

2.2

Toepassing modulen in de instellingen

De invoering van deze methodiek gaat voor de instellingen verder dan alleen maar een verandering in de registratie. In alle instellingen is een gelijk idioom geïntroduceerd waarmee de behandeling wordt beschreven en ingedeeld. Dit betekent dat de bestaande programma’s omgezet zijn naar de nieuwe modulen. Programma’s die voorheen waren ingedeeld naar aard van de werkzaamheden (bijvoorbeeld educatie) zijn nu consequent naar patiëntkenmerken en doelen ingedeeld. De beslissing om een module in te zetten wordt door de longarts genomen tijdens het interdisciplinair overleg. In het verleden werden patiënten uiteraard ook besproken tijdens dit overleg en werd de aanpak daar vastgesteld. Het verschil met de oude situatie is dat de besluitvorming nu explicieter plaatsvindt, gekoppeld is aan de inzet van modulen en beschreven wordt in een uniforme terminologie. In de registratie is een omslag gemaakt van het eenvoudig registreren van de bestede tijd per discipline naar een inhoudelijke registratie van de aard van de behandeling in relatie tot specifieke patiëntdoelen. Dit gebeurt door te werken met modulen die na expliciet besluitvorming van de longarts worden ingezet in het behandelprogramma. Deze besluitvorming vindt separaat vastgelegd plaats en waarborgt dat de inzet van een module een beslissing van een longarts is. Tegelijkertijd maakt deze separaat vastgelegde besluitvorming het mogelijk om de kwaliteit van de registratie te toetsen.

2.3

Het open en sluiten van behandelingen

Een behandeling kan bestaan uit de volgende onderdelen: een eerste consult, een assesment en een behandeling. Het eerste consult vind poliklinisch plaats, het assesment en de behandeling kunnen zowel in dagbehandeling als klinisch plaatsvinden. Alle behandelingsonderdelen vallen onder het zorgtype 11 (initiële behandeling of zorgtype 21 (vervolgbehandeling).

Behandeling

Resultaat meting

Transfer 1e/2e lijn/ nazorg

Assessment Consult

Geen vervolg Geen vervolg

Niet alle bovengenoemde onderdelen hoeven in elke behandeling voor te komen. Soms vind na een consult of assesment geen vervolg plaats. De behandeling wordt geopend op het moment dat de eerste patiënt gerichte activiteit (diagnostiek of behandeling) wordt geregistreerd. Voor klinische behandeltrajecten geldt dat de behandeling in principe ste gesloten wordt na de laatste activiteit (diagnostiek of behandeling), maar in ieder geval op de 42 dag na de ontslagdatum. Niet-klinische trajecten worden in principe afgesloten na de laatste activiteit, maar in ieder geval ste op de 90 dag na ontslagdatum. Activiteiten die onder het nazorg traject vallen, worden in een apart traject


Versie 1.4

geregistreerd. Dit betekent dat de behandeling kan worden afgesloten vóórdat het nazorg traject geheel is afgerond.

2.4

Het voortijdig afbreken van de behandeling

Bij het tussentijds afbreken van de behandeling wordt de ‘drop-out’ code (193890) geregistreerd en de behandeling afgesloten. Hiermee kunnen deze onvolledige zorgtrajecten uit de totale aanlevering gefilterd worden. Bij een onderbreking van de behandeling wegens ziekte en behandeling elders wordt de behandeling in geval van een klinische behandeling na 42 dagen afgesloten. Bij een onderbreking van een poliklinische behandeling wordt de behandeling na 90 dagen afgesloten. Ook in deze gevallen wordt de drop-out code geregistreerd. Op het moment dat een patiënt na afloop van deze perioden weer in behandeling komt, wordt er een nieuwe behandeling geopend.

2.5

Typering zorgproduct

Op basis van de hypothesen vanuit de expertgroep en aanvullende dataonderbouwing zijn dertien zorgproducten gedefinieerd waarbij sommige producten zowel een volwassenen als een kindervariant kennen. Daarnaast wordt er bij ieder zorgproduct onderscheid gemaakt tussen klinische behandeling en dagbehandeling. Producten 01. Complex chronisch longfalen, Assessment 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.

Complex chronisch longfalen Complex chron. longfalen met Fysiek dysfunctioneren Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie Complex chron. longfalen met Functionele adaptatie Complex chron. longfalen met Psychosociaal dysfunctioneren Complex chron. longfalen met Fysiek dysfunctioneren & Psychosociaal dysfunctioneren Complex chron. longfalen met Fysiek dysfunctioneren & Functionele adaptatie Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie & Functionele adaptatie Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie & Fysiek dysfunctioneren Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie & Psychosociaal dysfunctioneren Complex chron. longfalen met Psychosociaal dysfunctioneren & Functionele adaptatie Complex Chronisch Longfalen, afgebroken behandeling

Het ‘assessment’ is een intake product en bevat naast een consult met de longarts diverse diagnostische activiteiten. Indien de patiënt niet in behandeling wordt genomen eindigt hier het contact. Het product ‘Complex © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

chronisch longfalen’ is gericht op patiënten met een voor de longrevalidatie instellingen gangbare basiscomplexiteit, maar zonder specifieke aanvullende problematiek op een van de functionele gebieden. Patiënten met aanvullende problematiek op één van deze gebieden vallen achtereenvolgens in de producten ‘Fysiek dysfunctioneren, ‘additionele Medische en multicomponent pathologie, ‘Functionele adaptatie’ en ‘Psychosociaal dysfunctioneren’. Naast deze categorieën bestaan er ook patiënten die op meerdere functionele gebieden aanvullende problematiek kennen. Voor deze groep zijn de gecombineerde producten ontwikkeld. Tot slot is een uitvalproduct gedefinieerd. Hierin komen behandelingen terecht die tussentijds zijn afgebroken.

2.6

Klinisch en dagbehandeling

Behandelingen worden klinisch of in dagbehandeling uitgevoerd. Het kan voorkomen dat een assessment bij het begin van de behandeling klinisch wordt uitgevoerd, waarna de behandeling verder in dagbehandeling wordt gedaan. Deze behandelingen dienen als dagbehandeling te worden getypeerd. Om dit te bereiken is de grens om een behandeling klinisch te noemen op een minimum van 7 dagen gesteld. Hierdoor ontstaat een veilige marge voor een eventueel uitgelopen assessment. Indien alleen een assessment wordt uitgevoerd geldt de ondergrens van 7 dagen voor de klinische variant niet.

2.7

Kinderbehandeling

De behandeling van kinderen is op onderdelen afwijkend van de volwassenenbehandeling. Daarnaast vragen kinderen begeleiding op punten waar volwassenen geen begeleiding nodig hebben. Omdat op zowel inhoud als kosten afwijkingen bestaan voor kinderbehandelingen worden separate kinderproducten onderscheiden. In de huidige (relatief beperkte) registratie worden niet alle behandelvarianten ook aan kinderen gegeven. Het is echter mogelijk dat in de toekomst kinderen behandeld worden met een product waarvoor nu geen kindervariant aanwezig is. In die gevallen dient het tarief voor de volwassen behandeling gehanteerd te worden.

2.8

Behandeling in Davos

Patiënten die behandeld worden in Davos zijn per definitie klinisch opgenomen. Daar waar patiënten in Nederland in de weekends thuis verblijven, zijn de patiënten in Davos ook in het weekend aanwezig. Hierdoor is met name de verblijfscomponent in Davos omvangrijker ten opzichte van de centra in Nederland. Davos zal in een bepaalde behandelgroep dan ook een hogere kostprijs hebben. Davos kent een vergoeding voor ‘Zwitserse meerkosten’. Hierin zitten o.a. vergoedingen voor reizen personeel en hogere kosten levensonderhoud in Zwitserland. Voorstel is om de vergoeding voor het weekendverblijf uit de DBC te halen en toe te voegen aan de Zwitserse meerkosten. Het betreft specifieke kosten die binnen een DBC uitgemiddeld zouden worden over de centra terwijl Davos hiervan het weekendverblijf niet kan betalen. Dit alles is budgetneutraal want deze weekenddagen worden nu ook al gedeclareerd. Het betreft dus puur allocatie.

2.9

Afleiding producten

De producten worden afgeleid op basis van de aanwezigheid en afwezigheid van de behandelmodulen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar de volgende kwalificaties: • een module moet voorkomen; © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

• • • •

een module mag voorkomen; een module mag niet voorkomen; een module alleen leidt af naar een product; binnen een bepaalde groep modulen moet een minimum aantal van deze modulen voorkomen

Op de volgende pagina worden de producten en bijbehorende criteria visueel weergegeven:


Versie 1.4

Aanvullende modulen

Basismodulen

13 Afgebroken behandeling

12 Com. Chron. Longfalen met psychosociaal dysfunctioneren & functionele adaptatie

11 Com. Chron. Longfalen met additionele medische multicomponent pathologie & psychosociaal dysfunctioneren

10 Com. Chron. Longfalen met additionele medische multicomponent pathologie & fysiek dysfunctioneren

09 Com. Chron. Longfalen met additionele medische multicomponent pathologie & functionele adaptatie

08 Com. Chron. Longfalen met fysiek dysfunctioneren & functionele adaptatie

07 Com. Chron. Longfalen met fysiek & psychosociaal dysfunctioneren

06 Com. Chron. Longfalen met psychosociaal dysfunctioneren

05 Com. Chron. Longfalen. met functionele adaptatie

04 Com. Chron. Longfalen met additionele medische multicomponent pathologie

03 Com. Chron. Longfalen met fysiek dysfunctioneren

Voorwaarden productstructuur Diagnostische activiteiten Fysieke fitheid basis Beweeggedrag in de dagelijkse praktijk Voeding basis Dispneu management basis Exacerbatie management basis Functionele training basis Medicatie en inhalatie basis Systeemproblematiek basis Coping basis Fysieke fitheid uitgebreid Blessurebehandeling Voeding aanvullend Dyspneu IMT Opstart zeer laag belastbaar ADL (registratie) Motorische stoornis aanvullend kinderen Aanvullende buitensporten individueel Watertherapie Dagbesteding Functionele training uitgebreid Exacerbatie mgt uitgebreid Medicatie en inhalatie aanvullend Medicatie en inhalatie afbouw Allergie voeding Allergie eczeem Dyspneu ademregulatie Dyspneu uitgebreid mucus/sputum/hoest Coping uitgebreid Systeemproblematiek uitgebreid Ziektecognities Stemmingsproblematiek Acceptatie & verwerking Gedragsstoornis aanvullend kinderen Arbeidsreintergratie Rookstop Hooggebergte Capgemini Consulting is the strategy and

02 Complex chronisch longfalen

01 Assesment

Producten

De module/verrichting moet voorkomen De module mag voorkomen De module mag niet voorkomen De module moet voorkomen bij diagnose COPD en mag voorkomen bij diagnose Astma

3

3

3

2

Binnen een groep: De verrichting moet voorkomen X aantal groene verrichtingen moeten minimaal voorkomen lichtgroene modulen tellen mee bij kinderen

3

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

© 2010 Capgemini. All rights reserved.

Versie 1.4

2.10

Registratie: Modulen als zorgactiviteit in de ICT systemen

De modulen worden in de ICT systemen van de instellingen ingevoerd als zorgactiviteiten. Deze activiteiten zijn niet gedifferentieerd per discipline. De discipline dimensie wordt in de systemen vastgelegd door de discipline als uitvoerend specialisme te registreren. Iedere verrichting die uitgevoerd wordt is voorzien van een AGB codering van de uitvoerder. De inzet van modulen wordt geregistreerd in eenheden van 5 minuten.

CTG Code

Module

AGB code Uitvoerder

Naam Uitvoerder

Aantal

193807

Dispneu management basis

0322

Medisch specialisten, longziekten

4

193807


0401

Fysiotherapeuten, fysiotherapie

40

193807


8800

Ergotherapeuten

22

De afleiding van producten gebeurt op basis van het voorkomen van modulecodes. De volgende modulen die bepalend zijn voor de afleiding van de extra complexiteit kennen een ondergrens om registratiefouten uit te filteren. Indien de totaal op de code geschreven tijd beneden de ondergrens blijft dient de module niet mee te tellen in de afleiding van het product.

CTG CODE

Omschrijving

193801 193806 193816 193810 193813 193814 193804 193803 193821 193818 193819 193840 193822 193837 193833 193808 193841

Fysieke fitheid uitgebreid Voeding aanvullend gewichtstoornis Medicatie-/ en inhalatie aanvullend Exacerbatie management uitgebreid Functionele training uitgebreid Dagbesteding uitbreiding Watertherapie Aanvullende buitensporten individueel Acceptatie- en verwerkingsproblematiek Systeemproblematiek uitgebreid Ziekte cognities Coping uitgebreid Stemmingsproblematiek Dispneu uitgebreid Mucus/sputum/hoest Dispneu Uitgebreid Ademregulatie Dispneu uitgebreid IMT Blessure behandeling

Ondergrens in uren 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 0,5


Versie 1.4

2.11

Registratie diagnostische zorgactiviteiten en verblijf

Naast de modulen worden ook de gangbare diagnostische zorgactiviteiten en verblijfsactiviteiten geregistreerd. De registratie van deze activiteiten vindt plaats per stuk.

2.12

Uitvoerend specialismen

De behandelingen worden uitgevoerd/aangestuurd door een longarts in geval van volwassen patiënten. Kinderen worden door kinderartsen behandeld, in bepaalde gevallen bijgestaan door een longarts. Voor aanvullende co-morbiditeiten kan een extra medisch specialist worden ingeschakeld. Deze inzet wordt binnen de behandeling geregistreerd. Er ontstaan binnen een centrum geen parallelle DBC’s.

2.13

Diagnose coderingen

De behandeling wordt gegeven aan patiënten met COPD en Astma. Diagnose

code

ICD10

astma

1201

J45

gastric astma

1203

COPD

1241

J42


Versie 1.4

3

Risicoanalyse bij invoering

3.1

Inleiding

De gewijzigde planning voor de uitlevering van DOT zorgt ervoor dat de hoeveelheid data nog niet op het vooraf gewenste niveau is, en dat de berekening van kostprijzen gebaseerd is op de jaarrekening en boekjaar 2009. Door de invoering per 2012 met de huidige producten ontstaat een situatie waarin met nog niet uitontwikkelde producten overgegaan wordt op DBC financiering. Dit gebeurt binnen de nu bestaande budgetten: de DBC’s gelden alleen voor declaratie. Het starten met declaratie per 2012 kent een aantal risico’s. Deze worden hieronder besproken.

3.2

De kostprijsberekening

De VAN instellingen hebben een eerste kostprijsberekening uitgevoerd. Deze kostprijsberekening is nog niet uitgevoerd conform de regels die hiervoor gelden: de kostprijzen zijn over het jaar 2009 berekend, en de berekening is niet geauditeerd. Hierdoor kan het prijsniveau niet geheel correct zijn. Kostprijzen zijn berekend per discipline per uur. Alle kosten in een instelling zijn toegerekend of aan verblijf of aan een discipline. Binnen de modulen wordt de tijdbesteding geregistreerd. Diagnostiek en assessment activiteiten zijn van een prijs voorzien door de tijdsbesteding van de uitvoerenden te registreren. Voor de volgende kostprijsberekening zal bekeken worden of binnen het kostprijsmodel de specifieke kosten van diagnostiek apart toegerekend kunnen worden aan de diagnostische tests zodat dan met stuksprijzen gewerkt kan worden.

3.3

Het financiële risico: vangnet voor budget en liquiditeit

De registratiedata en kostprijzen zijn nog niet geheel volgens de regels tot stand gekomen. Het financiële risico is echter afgedekt doordat het budget gewoon gehandhaafd blijft in 2012. Op het gebied van liquiditeit zijn er echter wel risico’s: 1.

2.

3.

Invoering van de DBC-systematiek levert een liquiditeitsgat op: In de nu bestaande FB-systematiek declareren instellingen gedurende de behandeling. Bij invoering van DBC financiering kan er pas na afloop gedeclareerd worden. Dit levert een vertraging in de inkomsten op die kan oplopen tot meerdere maanden. Ervaringen in andere sectoren leert dat hoewel dit probleem bekend is, de ingezette oplossingen meestal onvoldoende werken, of te laat ingezet worden. Nacalculatie levert een liquiditeitsrisico op: De invoering van declaratie van Longastma DBC’s voor de VAN centra zal geschieden binnen de huidige budgetten. Hiermee is het belangrijkste risico voor de centra afgedekt. Indien de DBC prijs te hoog of te laag blijkt dan zal dit achteraf middels nacalculatie worden verrekend. De termijn waarop deze nacalculatie tot betaling leidt is echter zeer lang: momenteel duurt dit 1,5 jaar na afloop van het kalenderjaar. Dit betekent dat een te laag of te hoog tarief in januari pas na 2,5 jaar leidt tot een vereffeningsbetaling. Afgesproken is om een impactbepaling van de tarieven op de instellingen uit te voeren. Aansluiting op de grouper van DBC-Onderhoud is vereist voor declaratie: Indien de instellingen het facturatieproces via de grouper niet tijdig op gang krijgen ontstaat een declaratiegat.


Versie 1.4

Met NZa, ZN en VWS zullen deze risico’s worden besproken om te komen tot voorzieningen die de impact van deze risico’s afdekken. Vangnetten concentreren zich meestal op het budget. Een garantie van het budget alleen is echter onvoldoende; op de liquiditeit van een instelling heeft een budgetgarantie geen invloed. De rentevergoeding die wordt verstrekt werkt maar beperkt. Een instelling kan een bepaald bedrag lenen, en de leningen tbv liquiditeit gaan ten koste van het leenvermogen voor investeringen. Voorstel is dan ook om naast de budgetgarantie aanvullende maatregelen te nemen die gericht zijn op het verminderen van het liquiditeitsrisico. Onderstaand worden hiervoor twee oplossingsrichtingen beschreven, de liquiditeitmonitor en de tussentijdse declaratiemethode. Liquiditeitmonitor Vooraf wordt een norm bepaald voor de maximale leencapaciteit van een instelling, weergegeven als percentage van het budget. Vanaf het moment van invoering worden twee tellingen bijgehouden: 1. Cumulatieve inkomsten 2. Cumulatief budget (per maand wordt 1/12 deel van het budget toegevoegd) Per maand wordt bepaald wat het verschil is tussen het cumulatieve budget en de cumulatieve inkomsten. Zodra het verschil groter is dan de afgesproken norm ontvangt de instelling een voorschot van de grootste verzekeraar in de regio van de instelling. De hoogte van een dergelijk voorschot kan vooraf bepaald worden, en is afhankelijk van de hoogte van de norm voor de leencapaciteit. Onderstaand voorbeeld gaat uit van een norm van een leennorm van 20%

120 100

cum budget

80

cum inkomsten

60

Leennorm

40

monitor

20 liquiditeit incl toeslag jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec

0

Voordelen van deze oplossing: • • •

Een oplossing op maat die alleen in werking treedt indien nodig Vooraf duidelijkheid over bedragen en condities Het voorschot overtreft het budget niet

Tussentijdse declaratiemethode


Versie 1.4

Per 2012 bieden instellingen iedere maand hun productiegegevens aan bij de landelijke grouper. Deze set gegevens bevat ook zorgactiviteiten van nog niet afgeronde trajecten, ofwel onderhanden werk. Bij de tussentijdse declaratiemethode worden op basis van de zorgactiviteiten van nog niet afgeronde trajecten tussentijdse zorgproducten afgeleid die ter declaratie aangeboden worden aan de verzekeraar. Bij afronding van de behandeling vindt definitieve afleiding, zorgproduct bepaling en declaratie plaats, en vindt verrekening met het reeds uitbetaalde deel plaats. Voordelen van deze oplossing: • De verzekeraar betaalt nooit teveel; het product kan immers alleen maar zwaarder worden. • De zorgaanbieder wordt op een directe manier betaald voor wat hij levert. • Er wordt aangesloten bij de landelijke systematiek. Een aandachtspunt bij deze oplossingsvariant is dat de voor afleiding relevante zorgactiviteiten aan het begin van de behandeling vrijwel allemaal ingezet worden. Invulling van de zorgactiviteiten (modulen) vindt gedurende de behandeling plaats. Een voordeel hiervan is dat aan het begin van de behandeling duidelijk is wat de te verwachten schadelast is; een nadeel kan zijn dat er reeds verrekening plaats vindt terwijl de zorgactiviteit nog niet is afgerond (voorfinanciering).

3.4

Financiële Impactanalyse

Alle instellingen hebben productie en kostprijzen aangeleverd. In de impactanalyse is een vergelijking gemaakt tussen de totale kosten van alle in de analyse betrokken behandelingen en de opbrengst op basis van de berekende DBC kostprijzen. Dit levert onderstaande uitkomst op. Een analyse van de verschillen leert dat deze veroorzaakt worden doordat in twee instellingen vaker sprake is van langdurige behandeling van patiënten met een slechte medische en fysieke conditie. Het komende jaar moet uitwijzen of deze patiënten verschillen van de patiënten in het product waar ze nu in vallen. Het analysemodel van de VAN wordt hiertoe uitgebreid met meetwaarden uit het assessment.

Instelling a b c d e f

3.5

DBC Opbrengst /lokale kostprijs 85% 88% 96% 102% 106% 112%

Productdefinities kunnen nog beter

Het nu voorliggende resultaat bestaat uit producten die medisch herkenbaar en kostenhomogeen zijn. Binnen de huidige producten bestaat nog spreiding , en hoewel de CV waarden laag zijn is vanuit de inhoudelijke benadering onderzoek noodzakelijk om te bezien of deze spreiding verklaard kan worden binnen de patiënten groep of dat er een andere indeling noodzakelijk is. Hiertoe gaan de VAN instellingen naast zorgactiviteiten ook medische data in de analyse betrekken: dit levert inzicht op voor de DBC definitie maar het levert ook inzicht in de de aandoening op. Door de modulaire systematiek te baseren op medische besluitvorming ontstaat de mogelijkheid om medische besluitvorming, de behandelaanpak en de outcomewaarden in analyses te combineren.


Versie 1.4

De nu gepresenteerde producten zijn nadrukkelijk gebaseerd op de mogelijkheden van de huidige productieregistratie. Het is mogelijk dat in de toekomst door beschikbaarheid van meer productiedata en de koppeling met medische data tot andere/aangepaste productdefinities gekomen zal worden. Om de producten zo goed mogelijk te definiëren is het noodzakelijk dat de ruimte bestaat voor aanpassingen in de productdefinitie per 2013. De huidige start mag geen belemmering vormen voor doorontwikkeling.

Doorontwikkel richting Het huidige model bevat producten op basis van de combinaties tussen de vier complexiteitgebieden. In het komende jaar zal bepaald moeten worden of al deze combinaties separate producten dienen te zijn. Tegelijkertijd zal worden onderzocht of er een differentiatie noodzakelijk is.

3.6

Aansluiting op de grouper

Per 2012 zal DOT zijn ingevoerd. Dit betekent dat instellingen de uitgevoerde activiteiten binnen een afgesloten behandeling aan de landelijke grouper sturen waarna de grouper het geleverde product vaststelt. De output van de grouper dient vervolgens als basis voor de declaratie aan de zorgverzekeraars. De instellingen die deel uitmaken van een grotere instellingen zullen via deze connectie aan kunnen sluiten op de grouper. Dit geldt voor: • • • •

Revant: Beatrixoord: Dekkerswald: Davos en Heideheuvel:

het revalidatiecentrum Breda het UMCG het Radboudziekenhuis het revalidatiecentrum De Trappenberg

Alleen Ciro heeft geen (ICT)verbinding met een groter ziekenhuis en zal zelfstandig een aansluiting op de grouper dienen te realiseren.

3.7

Doorontwikkeling noodzakelijk

Hoewel de registratieperiode nog niet de gewenste lengte heeft zijn de eerste resultaten veelbelovend. Op basis van de ervaringen tijdens het werken met deze methodiek wordt het inzicht in de werking en passendheid van de modulen vergroot. Doorontwikkeling is essentieel voor deze methodiek. Het invoeren van de DBC’s per 2012 op basis van de huidige uitkomsten mag echter de verdere ontwikkeling van de DBC’s niet belemmeren. Bijstelling van productdefinities zal onvermijdelijk ook tariefconsequenties hebben. Om effectief door te kunnen ontwikkelen dient de cyclus zo kort mogelijk te zijn. De VAN heeft in de stuurgroep dan ook voorgesteld om verdere ontwikkeling van het model buiten de reguliere onderhoudcyclus te plaatsen. Via een specifiek traject waarbinnen aanlevering, analyse en kostprijsberekening plaatsvinden wordt meer aangesloten op de inhoud binnen de instellingen en wordt snelheid bij de doorontwikkeling behaald. Binnen de reguliere onderhoudscyclus duurt het 4 jaar voordat registratie leidt tot productaanpassing en dat is in deze situatie onvoldoende snel.

3.8

Randvoorwaarden voor invoering per 2012

Om per 2012 over te kunnen gaan op declaratie dient een aantal randvoorwaarden gerealiseerd te zijn:


Versie 1.4

1.

De producten kunnen volledig aangepast worden per 2013.

2.

De DBC’s dienen in 2012 alleen voor declaratie. Het budget blijft gehandhaafd.

3.

Er dient een liquiditeitsgarantie te zijn die rekening houdt met het leenvermogen van een instelling.


Versie 1.4

4

DBC prijzen en CV waarden

Onderstaande tabel bevat de DBC kostprijzen. Deze DBC kostprijzen zijn gebaseerd op basis van prijspeil 2009 en exclusief kapitaalslasten. Voor deze producten is een filter toegepast: er dient minimaal 2000 euro kosten in de behandeling gerealiseerd te zijn om in de analyse betrokken te worden. Voor de intake en de assessmentproducten is een expertprijs bepaald op basis van input van Revant en Ciro. Voor het klinische assessment is uitgegaan van een gemiddelde duur van vier dagen. Het product ‘afgebroken behandeling’ is gevuld met de afgebroken behandelingen en de behandelingen die uitgefilterd zijn. Om van behandeling sprake te laten zijn is van een ondergrens van 500 euro behandelkosten uitgegaan. product

Dagbeh.

Intake

CV

510,00 exp

Complex chronisch longfalen, Assessment

€ 1.600,00

Klinisch

CV

nvt

exp

€ 2.560,00

exp

€ 29.760,82

0,39

Complex chronisch longfalen

KIND

Complex chronisch longfalen

VOLW

nvt € 9.351,86 0,28

€ 22.582,53

0,35

Complex chron. longfalen met Fysiek dysfunctioneren

VOLW

€ 12.607,40 0,24

€ 23.884,87

0,36

Complex chron. longfalen met Functionele adaptatie Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie Complex chron. longfalen met Psychosociaal dysfunctioneren Complex chron. longfalen met Fysiek dysfunctioneren & Functionele adaptatie Complex chron. longfalen met Fysiek dysfunctioneren & Psychosociaal dysfunctioneren Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie & Fysiek dysfunctioneren Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie & Functionele adaptatie Complex chron. longfalen met additionele Medische en multicomponent pathologie & Psychosociaal dysfunctioneren Complex chron. longfalen met Psychosociaal dysfunctioneren & Functionele adaptatie

VOLW

€ 15.432,85

€ 33.144,61

0,06

nvt

€ 38.340,04

0,32

Complex Chronisch Longfalen, afgebroken behandeling

KIND VOLW

€ 11.500,96 0,40

€ 24.325,31

0,34

VOLW

€ 12.457,90 0,22

€ 29.409,26

0,24

VOLW

€ 12.069,97

€ 31.135,78

0,34

VOLW

€ 14.295,39 0,20

€ 30.389,72

0,31

€ 30.315,17

0,36

VOLW VOLW

€ 14.295,39 € 14.295,39

€ 33.415,56

VOLW

€ 9.177,36 0,28

€ 32.375,92

0,24

VOLW

€ 15.460,52 0,20

€ 32.468,12

0,19

€ 2.227,00 0,55

€ 6.873,00

0,43

De producten in een rode cel hebben een prijs van een gelijksoortige behandeling gekregen.


Versie 1.4

Bijlage A: Gebruikte diagnostische verrichtingen CODE1

Omschrijving Diagnostische bronchoscopie, inclusief een of meerdere proefexcisies, curettage en/of afzuigen van materiaal voor cytologisch en/of pathologisch onderzoek.

032480

Polysomnografie (met nachtregistratie).

039735

Kwantitatieve spierkrachtmeting regulier

039799

Diagnostische (fiets)ergometrie met opklimmende belasting onder persoonlijke en continue observatie door de specialist met ECG-apparatuur en oscilloscoop tijdens een afzonderlijke afspraak, eenvoudig

039844

Spirografisch onderzoek naar de invloed van bronchusverwijdende geneesmiddelen per injectie of per inhalatie (2x meting)

039932

Volledig botdensitometrisch onderzoek met DEXA-apparatuur, ongeacht het aantal onderzochte anatomische gebieden en ongeacht het aantal zittingen.

080080

Maken en beoordelen Thorax, een of meerdere richtingen, inclusief doorlichting.

085002

Consult kinderarts

193904

Consult dermatoloog

193905

whole-body plethysmografisch onderzoek naar de invloed van bronchusverwijdende geneesmiddelen (2x meting)

193907

Het eenmalig afnemen van arterieelbloed dmv een arteriepuntie

193908

Beoordeling ECG (in rust)

193909

Kwantitatieve spierkrachtmeting met nauwkeurige apparatuur

193910

Constant workrate test, met constante belasting

193911

Laboratorium onderzoek cardiovasculair

193912

Laboratorium onderzoek astma/allergie

193913

Laboratorium onderzoek endocrinologisch

193914

Laboratorium onderzoek rest

193915

Vragenlijst symptomen chronische longaandoeningen

193916

Vragenlijst ADL-specifiek chronische longaandoeningen

193917

Vragenlijst psychologische kenmerken chronische longaandoeningen

193918

Vragenlijst Quality of life chronische longaandoeningen specifiek

193919

1 Codes met 19**** zijn separaat voor dit traject aangemaakt waardoor de codering kan veranderen bij opname in de

landelijke ZA-tabel. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

Vragenlijst Quality of life chronische longaandoeningen generiek

193920

1RM metingen op trainingsapparatuur

193921

Echografie van het hart.

039494

Beoordeling ECG inclusief inspanningsonderzoek

039757

Het inbrengen van een verblijfnaald ter verkrijging van arterieel bloed voor onderzoek naar pO2 en pCO2 in rust en tijdens inspanning, zonodig ook na inademen van zuurstof.

039831

Spirografische longfunctiebepaling (enkelvoudige meting)

039839

Onderzoek naar de gevoeligheid voor allergenen door middel van huidtest(s) ten behoeve van patiënten met chronische aspecifieke luchtwegenaandoeningen door middel van scarificaties of intracutane inje

039930

Histamine (acethylcholine) provocatietest. Spirografisch onderzoek ter bepaling van de prikkelbaarheidsdrempel van de luchtwegen door middel van inhalatieprovocatietest(s).

039933

CT onderzoek van de luchtwegen, met of zonder intraveneus contrastmiddel.

086042

Dagverpleging I

190035

Dagverpleging II = zware dagverpleging

190055

Verpleegdag

190204

whole-body plethysmografie enkelvoudig

193850

uithouding QF

193853

Consult diëtist

193855

Meten vetvrije massa

193856

Meten buikomvang

193857

NO meting

193861

Inspiratoire monddruk meting

193862

Consult bewewegingsagoog

193863

Laboratorium onderzoek standaard

193866

24 uurs pH-metrie oesophagus

193869

Wandeltest

193873

Consult Psycholoog

193876

Accelerometrie

193877

Consult longverpleegkundige

193878

Consult maatschappelijk werk

193880

Hyperventilatie provocatietest

193881 © 2010 Capgemini. All rights reserved.

Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

MDO

193882

ADL ondersteuning semi-bedlegerig

193883

Consult Longarts

193889

Consult cardioloog

193891

Consult Fysiotherapeut

193892

Consult ergotherapeut

193893

huisbezoek

193894

diffusie capaciteit

193896

nachtelijke O2 saturatiemeting

193897

Afgebroken behandeling

193902

PMT kinderdiagnostiek

193903


Versie 1.4

Bijlage B: Disciplinelijst Discipline Kinderarts Cardioloog Longarts Fysiotherapeut Fysiotherapeut (sport) Oefentherapeut Diëtist Ergotherapeut Agoog Longverpleegkundige Activiteiten begeleider Creatief therapeut Geestelijk verzorger Laboratorium medewerker Maatschappelijk werker Overige disciplines Psychologisch medewerker Longfunctieassistent Rontgen medewerker Sociotherapeut Groepsleider kinderen Psychomotore Therapeut (PMT) Bewegingsagoog Verpleeger Psycholoog Psychotherapeut

AGB 0316 0320 0322 0401 0408 0700 2400 8800 8801 8802 8803 8804 8805 8806 8807 8808 8809 8810 8811 8812 8813 8814 8815 9100 9400 9402


Versie 1.4

Bijlage C: Beantwoording vragen NZa Hierbij onze reactie naar aanleiding van de gestelde vragen. Deze zijn beantwoord vanuit de volgende uitgangspunten: - Door een verschuiving in de agenda van DBC-O zijn de producten vervroegd (november 2010) opgeleverd waardoor de beoogde kwaliteit nog niet gehaald kon worden. - Overgang per 2012 naar declaratie via DBC’s vindt plaats binnen de gestelde mogelijkheden en beperkingen. Indien dit niet mogelijk is, wordt er geen productstructuur aangeboden en verschuift implementatie naar 2013.

Vraag 1: H1: verduidelijken wat doorontwikkelagenda is en wat 'volledige aanpassing productstructuur' wel / niet is: Het product is nog niet af en is door de vervroegde opleverdatum eerder dan gepland opgeleverd. Bij doorontwikkelen wordt hier het komen tot een betere producten verstaan, die beter aansluiten bij de patiënt en behandelkenmerken. Het is geen agenda met een aantal technische wijzigingen zoals vaak onder doorontwikkeling wordt verstaan. De doorontwikkeling vindt plaats in de expertgroep die maandelijks bijeenkomt. Onder een “Volledige aanpassing van de productstructuur” wordt verstaan dat definitie van producten aangepast kan worden. Ook kunnen er producten toegevoegd worden, of komen te vervallen of samengevoegd worden. Hierdoor veranderen de producten in de structuur, en daarmee ook de bijbehorende prijzen. Het ligt niet in de verwachting dat er ingrijpende wijzigingen in de moduledefinities zullen worden aangebracht. Deze mogelijkheid om de producten aan te passen is cruciaal en een voorwaarde bij de aanbieding van de structuur. Indien dit niet mogelijk is vervalt de aanbieding van de nu voorliggende productstructuur.

Vraag 2: H2.1: onderaan de pagina staat iets over aanvullende codes die nog niet in de landelijke tabel staan. Helder krijgen wat daar de consequenties van zijn. Deze codes zijn inmiddels opgenomen in de ZA-tabel door DBC-O.

Vraag 3: H2.4: er zitten risico's aan de mogelijkheid van afsluiten via een drop out code (ongewenste seriëliteit): Wij zien geen andere risico’s dan zonder een drop out code: Zonder een drop out registratie leidt een halve behandeling tot een zwaarder product dan het nu benoemde uitvalproduct. Er zal altijd uitval zijn binnen de door de instellingen geleverde behandelingen: patiënten zijn soms zeer slecht. Indien er geen drop-out registratie plaats vindt zullen afgebroken behandelingen de zorgprofielen vervuilen en de mogelijkheden van inhoudelijk producten beperken. © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

Met betrekking tot seriëliteit is er een minimale onderbreking gedefinieerd die (met of zonder dropout code) bepaalt wanneer sprake is van een nieuwe behandeling en wanneer sprake is van het voortzetten van een al ingezette behandeling.

Vraag 4: H2.10: is de ondergrens gebaseerd op data, expertopinion of iets anders? De ondergrenzen per module zijn gebaseerd op expertopinion. De ondergrens weerspiegelt niet een gangbare praktijk, maar is bedoeld om foutieve registratie te filteren: De minimale hoeveelheid therapie (patiëntentijd) die gegeven moet worden om de behandeling binnen de module serieus te nemen. Deze grenzen betreffen absolute minima; in de praktijk komend de tijdsinzetten per behandelmodule ruim boven deze normen uit.

Vraag 5: H3.2: de berekeningen moeten nog wel geauditeerd worden In oktober hebben we aangegeven dat onderbouwing en kostprijsberekening nog niet conform de reguliere regels zouden zijn. Met welke opdracht wordt de auditor op pad gestuurd? In de stuurgroep is gesteld dat er vooraf specifieke te toetsen onderwerpen worden geformuleerd. Dit om te voorkomen dat er op onderdelen getoetst wordt die niet relevant of van toepassing zijn gegeven de vervroegde oplevering.

Vraag 6: H3.3:stavaza grouper-aansluiting, ketentest etc.? De meeste instellingen maken onderdeel uit van een groter concern wat vanwege andere producten een overgang naar de grouper voorbereid. Alleen Ciro heeft geen IT connectie en is momenteel bezig met vervanging van ICT. •

• •

De revalidatiecentra die met Ecaris werken zullen voor de revalidatiefunctie een werkende aansluiting op de grouper realiseren. Dit betreft Revant, Beatrixoord, Merem (Heidheuvel en Davos) Het ULC Dekkerswald is onderdeel Radboud Ziekenhuis en gebruikt IT van het Radboud. Ciro is bezig een nieuw ICT systeem te selecteren en in te voeren.

Vraag 7: H3.3: bladzijde 'Liquiditeitmonitor' zou m.i. moeten vervallen want liquiditeit mag niet de productstructuur bepalen De liquiditeitsmonitor is een oplossingrichting voor het beschreven liquiditeitsrisico en heeft geen invloed op de productstructuur. Het betreft het inbouwen van een vangnet en beschrijft een mogelijke maatregel om liquiditeit te waarborgen na declaratie van de DBC’s. Dit risico kan op verschillende wijzen geborgd worden; bijvoorbeeld door de reeds besproken tussentijdse declaratiemethode via de grouper. Deze optie is toegevoegd aan het document. De methode om het liquiditeitsrisico te ondervangen heeft geen invloed op de productstructuur.

Vraag 8: H3.4: achterliggende berekening verstrekken en ook absolute bedragen © 2010 Capgemini. All rights reserved. Capgemini Consulting is the strategy and

Versie 1.4

De in de analyse betrokken behandelingen zijn gewaardeerd tegen lokale kostprijzen en tegen de voorgestelde productprijzen. De totalen zijn met elkaar vergeleken.

Vraag 9: H4: vraagt nodige extra toelichting!. Het filter van € 2.000 kan ik zo niet plaatsen. Gedurende de start van de registratieperiode is er sprake geweest van opstartproblemen. Hierdoor worden delen van registraties gemist. Om deze uit te filteren is er een ondergrens gehanteerd. De grens van E2000 is ingebouwd als filter voor een minimale behandelingshoeveelheid. Indien naar een minimaal basisprogramma gekeken wordt dan is 2000 euro kosten ongeveer de ondergrens. Onder deze grens kan er niet worden gesproken van een serieuze behandeling. De keuze voor een iets hogere of lagere grens, maakt overigens weinig verschil.

Vraag 10: Het onderste product lijkt mij een zeer aantrekkelijke, zeker klinisch (afgebroken behandeling). De prijs voor een afgebroken behandeling is ongeveer 20-30% van het tarief voor een gehele behandeling. Financieel gezien is het hiermee geen aantrekkelijk product. Door het hanteren van een product ‘afgebroken behandeling’ zal bovendien verantwoording afgelegd moeten worden over de keuze om de betreffende patiënt in behandeling te nemen. Het zomaar opnemen van patiënten omwille van declaratie is strijdig met de beroepsethiek van artsen en paramedici. Om seriële behandelingen te voorkomen is er een regel over de termijn waarin een nieuwe DBC gestart mag worden. (zie vraag 3)

Vraag 11: Verder lijkt het er op dat de tabel een hiërarchie kent maar de prijzen juist weer niet, of soms een rare verhouding dag - klinisch (zie met name 8e,10e, 11e en 12e product). De volgorde van de producten is aangepast. De verhouding tussen klinisch en dagbehandeling wisselt soms. Wellicht is het samenvoegen van producten in een gemeenschappelijke prijsgroep een oplossing om een wat stabieler gemiddelde te verkrijgen.

Vraag 12: Bijlage A: zit deze tabel in het DOT-pakket opgenomen? Ja.

Vraag 13: Verder lijkt het mij gewenst dat er nog een medische blik op wordt geworpen. De productstructuur is ontworpen door medisch specialisten en paramedici vanuit de centra zelf. Alle centra zijn betrokken geweest bij de ontwikkeling en hebben hun input gegeven. Ook is er een presentatie voor de kwaliteitscommissie van ZN geweest in bijzijn van Ben Sharp van de NZa.


Versie 1.4

We hopen jullie vragen hierbij voldoende beantwoord te hebben. Mochten er nog onduidelijkheden zijn, dan horen wij dat graag. Bijgevoegd vinden jullie het ‘verantwoordingsdocument’ met beschreven toevoegingen.


Versie 1.4

DBC s complex chronisch longfalen. 31 mei 2011

Recommend Documents