MCA
6
Logistiek
Invoering DBC’s: mijn zorg? Borgt de AO/IC een adequate registratie van DBC’s? Drs. J.M. van Os, ir. E. Sinnema, M.W. de Breed RI en J.K.M. Hettinga Allen werkzaam bij Deloitte De daadwerkelijk invoering van de financiering op basis van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) zal binnenkort een feit zijn. Vanaf 1 januari 2005 zullen de ziekenhuizen gedeeltelijk prestatiegericht worden bekostigd door middel van DBC’s. De overgang naar deze nieuwe systematiek heeft gevolgen voor de inrichting van de Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) van ziekenhuizen. Op dit moment wordt door de accountants getoetst of de AO/IC van ziekenhuizen op de nieuwe situatie is aangepast. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een nulmeting AO/IC. In dit artikel wordt deze nulmeting toegelicht en worden voorzienbare knelpunten in de AO/IC onder de loep genomen. Allereerst wordt echter in kort bestek de nieuwe DBC-bekostigingssystematiek toegelicht alsmede de eisen die deze stelt aan de bedrijfsvoering.
1. DBC-bekostigingssystematiek 1.1. Huidige financiering Op dit moment wordt ziekenhuiszorg bekostigd door middel van het Functiegerichte Budgetteringssysteem (FB). Jaarlijks stelt het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) per ziekenhuis een budget vast dat bestaat uit: kapitaallasten, locatiegebonden kosten, loonkosten van medisch specialisten in dienstverband, een bedrag per adherente inwoner, een bedrag per gewogen poortspecialist en bedragen voor productieafspraken over aantallen opnames, verpleegdagen, dagverplegingsdagen, eerste polikliniekbezoeken en topzorg. Doelstellingen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn een doelmatiger en doeltreffender zorgstelsel. Dit kan worden bewerkstelligd door transparantie van het zorgaanbod en een gereguleerde marktwerking. Hiermee wordt een betere aansluiting op de vraag naar zorg van patiënten beoogd. Patiënten verlangen tijdige levering, keuzevrijheid, variatie in het aanbod en een klantgerichte instelling. Het FB-systeem sluit niet voldoende aan bij deze doelstel-
36
lingen, omdat een nauwkeurige relatie tussen de tarieven en de werkelijke kosten ontbreekt. De budgetparameters hebben geen directe relatie met de productie van het ziekenhuis waardoor geen optimale prikkel voor productie bestaat en de doelmatigheid en vernieuwing onvoldoende worden gestimuleerd. Hiernaast biedt het FB-systeem te weinig transparantie en prikkels tot efficiëntie. 1.2. De DBC-systematiek Invoering van de DBC-systematiek leidt tot meer transparantie en is daarmee een voorwaarde om de stap te maken naar gereguleerde marktwerking. Door de transparantie wordt onderlinge vergelijking tussen zorgaanbieders mogelijk. De invoering van de DBC-systematiek is enerzijds ingegeven door de transformatie van aanbod naar vraaggestuurde zorg en anderzijds als oplossing voor de problemen met de het huidige FB-systeem.
”
De DBCsystematiek is een voorwaarde voor gereguleerde marktwerking De invoering van de DBC-bekostigingssystematiek betekent dat, gefaseerd in de tijd, wordt overgegaan naar een situatie waarin ziekenhuizen en zorgverzekeraars productie en prijsafspraken maken over de te leveren DBC’s. Een ziekenhuis wordt in de nieuwe systematiek gefinancierd, op basis van de afgesproken prijs (per DBC) en het werkelijk geleverde aantal DBC’s. Een DBC is het geheel van activiteiten en (essentiële) verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert. Om de prijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis, als de werklast van de medische specialist (honorarium) gekoppeld. In totaliteit bepalen deze acti-
”
Logistiek
viteiten, verrichtingen en de daarmee samenhangende kosten, de totale kosten van een DBC. 1.3. Voordelen DBC-bekostigingssystematiek Twee belangrijke voordelen ten opzichte van het huidige stelsel kunnen worden toegekend aan de DBC-bekostiging: meer transparantie en op termijn een afname van de administratieve lasten. 1. Met de invoering van DBC’s beoogt het ministerie van VWS te komen tot meer transparantie van het zorgaanbod, een voorwaarde voor de introductie van marktwerking. Transparantie maakt het voor het ziekenhuismanagement beter mogelijk om een goede bedrijfsvoering te voeren en verbetert de positie van de zorgverzekeraar als doelmatig zorginkoper. Hiernaast maakt transparantie prestatievergelijkingen van zorgaanbieders op macroniveau mogelijk. 2. DBC’s leiden, nadat de administratieve omslag is gemaakt en de nieuwe systematiek is ingebed in de organisaties, op termijn tot een afname van de administratieve lasten. Er komt één – uitgebreidere – basisregistratie in de ziekenhuizen, waaruit alle benodigde gegevens worden afgetapt. Hierdoor kan men gegevens gaan gebruiken voor verbetering van planning en logistiek. De DBC-bekostigingssystematiek zal getrapt bij de ziekenhuizen en zorgverzekeraars worden ingevoerd aan de hand van een invoeringsmodel.
MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control
1.5. Eisen aan AO/IC De kaderregeling ‘Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering’, is van toepassing is op alle instellingen die DBC’s leveren, zowel ziekenhuizen als Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s), zoals privé-klinieken. De kaderregeling geeft minimale eisen om te komen tot een betrouwbare registratie van alle DBC’s en de facturering van de onderhandelbare DBC’s. De uitgangspunten van de kaderregeling kunnen als volgt worden geformuleerd: • juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s; • juiste, volledige en tijdige vastlegging van de (essentiële) verrichtingen; • controle op de definitieve DBC’s; • juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraar van de afgesloten DBC’s.
”
DBC’s moeten de administratieve belasting van de medisch specialist verlagen
1.4. Invoeringsmodel De NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) en de VAZ (Vereniging van Academische Ziekenhuizen) hebben samen met de Minister van VWS en andere landelijke partijen besloten tot een invoeringsmodel voor de DBCsystematiek. Belangrijke data met betrekking tot de getrapte DBCinvoering zijn: • 1 juli 2004: DBC-systematiek gereed; • 1 juli 2004: instellingen hebben registratie op orde en zijn gestart met DBC-validatie; • 1 oktober 2004: verplichte levering gegevens aan DBC-databank; • 1 oktober 2004: nulmeting AO/IC ziekenhuizen; • 1 oktober 2004: instellingen maken standaardprijslijsten bekend; • 1 oktober 2004: start consumentenvoorlichting; • voortzetting van ‘Ruimte voor Resultaat’ (vrije prijsafspraken); • 1 januari 2005: invoering. De instellingen zouden volgens planning de registratie en validatie grotendeels op orde moeten hebben. Dit betekent voor veel ziekenhuizen dat een aantal noodzakelijke aanpassingen in de bedrijfsvoering moet worden doorgevoerd, waarbij de AO/IC rondom de registratie, validatie en facturatie van DBC’s een centrale plaats inneemt.
2004
”
Het DBC-Registratie-, validatie- en declaratiemodel 2004 schrijft voor wanneer en op welke wijze DBC’s worden geregistreerd en hoe in het validatiesysteem het DBCzorgproduct wordt vastgesteld. DBC’s moeten zorgen voor het verlagen van de administratieve belasting van de medisch specialist en het verhogen van de kwaliteit van de registratie. Doelstelling is om met zo min mogelijk registratieve inspanning rond de behandeling van de patient, de zorgverleners zo veel mogelijk te ondersteunen bij de DBC-gerelateerde informatieprocessen. Onder Administratieve Organisatie (AO) wordt verstaan het systematisch verzamelen, vastleggen en verwerken van gegevens ten behoeve van het besturen in enge zin, het doen functioneren en beheersen van een huishouding en ten behoeve van verantwoordingen die daarover moeten worden afgelegd (Starreveld). Door de implementatie van Interne Controlemaatregelen (IC) wordt door middel van interventies geborgd dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Het primaire doel van een stelsel van AO/IC is het borgen van de kwaliteit van de informatievoorziening binnen een (zorg)organisatie. De invoering van prestatiegerichte bekostiging stelt hogere eisen aan de kwaliteit en kwantiteit van de beschikbare informatie: de zogenaamde minimale eisen. Deze hogere eisen dienen verwerkt te worden in het huidige stelsel van AO/IC om ook in de toekomst een kwalitatief toereikende informatievoorziening mogelijk te maken.
37
MCA
6
Logistiek
In figuur 1 is op hoofdlijnen weergegeven welke vorm de opzet van een AO/IC-stelsel met betrekking tot DBC’s moet hebben.
2. Administratieve Organisatie (AO) 2.1. Registreren Bij de DBC-registratie ligt de nadruk op het vastleggen van de basisgegevens en de aan het zorgtraject gerelateerde zorgactiviteiten. De basisgegevens betreffen bijvoorbeeld NAW-gegevens, de openings- en sluitingsdatum van de DBC, het zorgtype en de zorgvraag. In de periode die ligt tussen de openingsdatum en de einddatum van de DBC vindt diagnostiek, behandeling en/of controle plaats. Deze verrichtingen moeten via de verrichtingenadministratie van de instelling worden geregistreerd en worden gekoppeld aan de DBC, zodat inzicht kan worden verkregen in het (gemiddelde) zorgprofiel per DBC. De primaire registratie van verrichtingen en DBC’s vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist. Vervolgens wordt, na afsluiting van de DBC, de geregistreerde data gecontroleerd in de validatiemodule en is de medische administratie belast met de behandeling van de uitval. Dit kan betekenen dat, eventueel met hulp van de medisch specialist, foutieve invoer wordt gecorrigeerd.
2.2.
Valideren
Het valideren wordt vormgegeven middels de validatiemodule Dit is binnen het DBC-systeem een softwareapplicatie die verschillende onderdelen van het administratieve proces aan elkaar koppelt met het oog op een gecontroleerde vaststelling van de te declareren DBC. Het doel van de validatiemodule is om de gegevens van de afgesloten DBC te valideren en om met name ten aanzien van de behandel-as via een validatiemodule de medisch specialist de gelegenheid te bieden inconsistenties tussen de DBCregistratie en de overige behandelgegevens op te lossen. Op basis van de DBC-gegevens en de daarbinnen uitgevoerde zorgactiviteiten wordt de DBC-dataset gevalideerd. Op basis van deze gegevens wordt het te declareren DBCzorgproduct bepaald. Daartoe wordt de DBC-declaratiedataset opgebouwd op basis waarvan een reeks van informatieverstrekkingen kan plaatsvinden, zoals geanonimiseerde informatie aan de zorgverzekeraars over binnen een DBC-contract geleverde zorg. Het vormt tevens de basis voor het onderhoud van het DBC-systeem. 2.3.
Declareren
De medisch specialist is verantwoordelijk voor de juistheid van de geregistreerde DBC-gegevens, en autoriseert de DBC-dataset na validatie voor declaratie. Op basis van de afgesloten en gevalideerde DBC’s factureert de instelling aan de zorgverzekeraar. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een facturatie-/declaratiemodule.
3. Interne Controle (IC)
Bestuursverklaring
Door middel van interventies in de vorm van Interne Controlemaatregelen (IC) van preventieve (functiescheiding, beveiliging) en repressieve aard (controles) wordt het risico op foutieve DBC- en verrichtingenregistraties geminimaliseerd. IC-maatregelen dienen zo veel mogelijk te worden geïntegreerd in de softwareapplicaties die de zorgprocessen ondersteunen, maar in ieder geval ook in het validatiesysteem. Zorgverzekeraars zullen door middel van materiële controles nagaan of het ziekenhuis of de ZBC niet te veel of te hoge facturen stuurt: de juistheid en volledigheid van de DBC-declaraties. De opzet en (blijvende) werking van de AO/IC zullen door middel van de bestuursverklaring door de zorgverlener worden gegarandeerd aan de zorgverzekeraar, hetgeen uitgebreide controles door de zorgverzekeraar overbodig maakt.
4. Bestuursverklaring
Figuur 1. Opzet van een AO/IC-stelsel.
38
Het ministerie van VWS eist van ziekenhuizen dat zij de bestuursverklaring tekenen, om voor zorgverzekeraars onzekerheid weg te nemen. Met de bestuursverklaring verklaart het ziekenhuisbestuur expliciet dat voldoende beheersing van de DBC-bedrijfsvoering heeft plaatsgevonden en dat is voldaan aan de eisen in de kaderregeling
Logistiek
AO/IC. Hierbij gaat het zowel om de opzet, het bestaan als de werking van de Administratieve Organisatie en Interne Controle. De bestuursverklaring zal voor het eerst over het boekjaar 2005 afgegeven dienen te worden. Zo ver is het echter nog niet. Er zal eerst een systeem van Administratieve Organisatie en Interne Controle in de ziekenhuizen moeten worden geïmplementeerd.
MCA Tijdschrift voor Organisaties in Control
•
•
•
•
5. Hoever zijn we nu? Nulmeting DBC AO/IC VWS heeft met de NVZ en de Commissie Ziekenhuisvoorzieningen (Coziek; een overlegplatform van de vier grootste accountantskantoren) afspraken gemaakt om de invoering van de Kaderregeling AO/IC te koppelen aan de landelijke monitoring van de DBC-invoering. Door middel van een nulmeting wordt gemonitord wat de status is van de implementatie van AO/IC-maatregelen ter waarborging van een adequate registratie van DBC’s. Dit wordt de nulmeting AO/IC genoemd. De recent door accountants ontwikkelde en gestandaardiseerde nulmeting AO/IC richt zich op de maatregelen zoals beschreven in de Kaderregeling AO/IC. Hierbij gaat het primair om de opzet van de Administratieve Organisatie en Interne Controle; tevens zal waar mogelijk ook de werking reeds getoetst worden. De daadwerkelijke werking van de Administratieve Organisatie en Interne Controle kan logischerwijs pas in 2005 worden getoetst. Deelname aan de nulmeting door instellingen geschiedt op basis van vrijwilligheid. Aan het ministerie zal echter worden gerapporteerd welke instellingen wel en welke niet hebben meegedaan aan de nulmeting. De geaggregeerde resultaten van de uitgevoerde nulmetingen zullen na afloop worden gepresenteerd aan het ministerie van VWS. De deelnemende zorginstelling krijgt uiteraard de beschikking over een individuele rapportage, terwijl de begeleidingscommissie per deelnemer een samengevatte stoplichtrapportage ontvangt. Het ministerie van VWS heeft met Coziek afgesproken om de nulmeting DBC AO/IC op een gestandaardiseerde wijze uit te voeren; zij hebben gezamenlijk een standaardcontroleprogramma opgesteld. 5.1.
groen: ja, de instelling voldoet op het moment van de nulmeting aan de gesteld norm uit de Kaderregeling AO/IC; geel: ja, de instelling is waarschijnlijk op basis van een toetsbaar plan op 1 januari 2005 klaar met de invoering van deze norm uit de Kaderregeling AO/IC; oranje: neen, de instelling is misschien niet tijdig klaar met de invoering van deze norm uit de Kaderregeling AO/IC of heeft geen toetsbaar plan; rood: neen, de instelling is waarschijnlijk niet tijdig klaar met de invoering van deze norm uit de Kaderregeling AO/IC.
5.2. Inhoud en voorlopige resultaten van de nulmeting Aan de hand van de onderdelen van de nulmeting wordt in het navolgende een globaal beeld geschetst van de huidige status van de AO/IC bij ziekenhuizen. Dit beeld is geschetst op basis van expertise in de ziekenhuissector in het algemeen en nauwe betrokkenheid bij de AO/ICaspecten van de DBC-implementatie bij verschillende instellingen in het bijzonder. Het gaat hier om een doorsnede van de sector hetgeen impliceert dat er altijd instellingen zullen zijn die beter of slechter ‘scoren’. 5.2.1. Functiescheiding/taakverdeling Dit onderdeel van de nulmeting beoordeelt de mate waarin de functiescheiding en taakverdeling binnen de instelling conform de eisen van de kaderregeling zijn. De kaderregeling gaat uit van functiescheiding tussen de beschikkende, de registrerende en de controlerende functies binnen het DBC-traject. Tevens moeten de (nieuwe) taken met betrekking tot de registratie, validatie en declaratie adequaat worden belegd in de organisatie.
”
Functiescheiding en taakverdeling zijn in veel gevallen nog niet expliciet
Inhoud van de nulmeting
De nulmeting wordt uitgevoerd door een accountant op basis van de, binnen Coziek opgestelde, standaardvragenlijst. De nulmeting bestaat uit een beoordeling van de volgende onderdelen: • functiescheiding/taakverdeling; • AO-aspecten; • EDP/automatisering; • registratieproces; • interne controle. Voor elk onderdeel van de nulmeting wordt aan de hand van een vragenlijst een score bepaald. Deze score kan de volgende (stoplicht)waarden krijgen:
2004
In de praktijk blijkt dat met name het beleggen van de taken van de medische administratie en de medisch specialist punt van aandacht is omdat dit in veel gevallen nog niet expliciet is gebeurd.
”
5.2.2. AO-aspecten Bij dit onderdeel vindt toetsing plaats naar de mate waarin de Administratieve Organisatie binnen de instelling conform de eisen is die daaraan in de Kaderregeling AO/IC worden gesteld. De AO-beschrijvingen met betrekking tot de registratie, validatie en declaratie moeten zijn opgesteld en zijn
39
MCA
6
Logistiek
gecommuniceerd aan betrokken medewerkers. Dit betekent dat naast het beschrijven van AO-procedures ook aandacht moet worden besteed aan opleiding en training van medewerkers. De mate waarin wordt voldaan aan de normstelling van de nulmeting verschilt tussen ziekenhuizen. Niet alleen wordt geconstateerd dat de invulling van het opleidingstraject verschilt, ook de mate waarin beschrijvingen gereed zijn verschilt per ziekenhuis. 5.2.3. EDP/automatisering In de nulmeting wordt uitgebreid aandacht besteed aan de automatisering. Aandachtspunten hierbij zijn de registratie- en validatiefunctionaliteiten en de mate waarin deze (aantoonbaar) werken in de instellingen. Op dit onderdeel kunnen verschillende signalen worden waargenomen. Niet alle ziekenhuizen zijn naar verwachting op tijd gereed met de implementatie (inclusief testfase) van de validatiemodule. In een aantal gevallen wordt deze achterstand veroorzaakt door de ontwikkelstatus van de module en kan de verantwoordelijkheid van de achterstand bij de leverancier van de software worden gelegd. 5.2.4. Registratieproces De mate waarin het registratieproces binnen de instelling voldoet aan de eisen die hieraan in de Kaderregeling AO/IC worden gesteld, wordt in dit onderdeel getoetst. Toetsing vindt vooral plaats op de volledigheid van de registraties: vindt op alle vakgroepen registratie plaats en is deze registratie volledig? In veel gevallen zal (nog) niet kunnen worden voldaan aan deze eis. Wel ligt het in de lijn der verwachting dat dit aspect naar behoren kan worden ingevuld door het merendeel van de instellingen.
”
In veel gevallen zal (nog) niet kunnen worden voldaan aan de registratie-eis 5.2.5. Interne Controle
”
In het laatste onderdeel van de nulmeting vindt toetsing plaats naar de mate waarin de Interne Controle binnen de instelling conform de eisen is die daaraan in de Kaderregeling AO/IC worden gesteld. Hierbij komen ook aspecten als dossiervorming aan de orde. In het algemeen zijn de Interne Controlemaatregelen beschreven. De mate waarin ze ook aantoonbaar werken is in veel gevallen onbekend.
gedegen in elkaar moeten zitten. Hier kunnen de uitkomsten van de nulmetingen die door de accountants/controllers zijn uitgevoerd per individueel geval meer duidelijkheid over geven. De eerste geluiden uit de sector als gevolg van de nulmetingen geven aan dat op dit moment het merendeel van de ziekenhuizen geen groen licht krijgt. De meeste individuele rapportages wijzen uit dat de komende periode nog wel wat werk moet worden verricht om op 1 januari 2005 te kunnen vertrouwen op de Administratieve Organisatie en Interne Controle; een voorwaarde om de volledigheid van de inkomsten te garanderen. Uit eerdere metingen in de sector blijkt vertrouwen in een succesvolle invoering van de DBC-systematiek, inclusief de noodzakelijke aanpassingen in de AO/IC, op 1 januari 2005. De geluiden uit de hoek van de nulmeting stemmen al droeviger. Als een project zo invloedrijk en complex als dit op de huidige manier wordt aangepakt, dan zal de deadline van 1 januari schier onmogelijk zijn. Een goed plan en daarbijbehorende planning zijn een noodzakelijke voorwaarde om alsnog de deadline te halen. In veel gevallen ontbreekt het hieraan en is een situatie ontstaan waarbij verschillende projecten worden uitgevoerd die alle zijn gerelateerd aan de invoering van de DBC-bekostigingsstructuur en de gevolgen hiervan voor de AO/IC, zonder dat de samenhang hiertussen wordt onderkend en gemonitord. De voornaamste aanbeveling is dat het inzicht, dat het resultaat van de nulmeting geeft, zo snel mogelijk moet worden vertaald in een concreet plan van aanpak om te komen tot het bestaan van een adequaat stelsel van AO/ICmaatregelen per 1 januari 2005. Hierdoor wordt de integriteit van de DBC- en verrichtingenregistratie grotendeels gegarandeerd opdat de bestuursverklaring kan worden afgegeven. Vervolgens is het van belang niet stil te staan bij het bestaan van een adequaat stelsel van AO/IC. Ook de werking van het stelsel moet worden geborgd. Pas als ook aan deze voorwaarde wordt voldaan, is echt sprake van een integere registratie en declaratie van DBC’s!
Literatuur •
•
• •
•
40
6. Conclusie en aanbevelingen
•
Om de bestuursverklaring met vertrouwen te kunnen tekenen zal de Administratieve Organisatie voldoende
•
Deloitte, branchegroep Gezondheidszorg (2004): Bestuursverklaring DBC: de Administratieve Organisatie op orde. Ministerie van VWS (2003): Kaderregeling AO/IC inzake DBC registratie en facturering. Versie 1.0. Utrecht, 7 november 2003. Ministerie van VWS (2004): DBC-registratie-, validatie- en declaratiemodel. Ministerie van VWS & Coziek (2004): Controleprogramma nulmeting. Rapportage nulmeting DBC AO/IC. Ministerie van VWS (2004): Spoorboekje getrapte invoering DBC. Starreveld, R.W., O.C. van Leeuwen & H. van Nimwegen (2002): Bestuurlijke informatievoorziening. Wolters-Noordhoff. MCA www.dbczorg.nl
