BELEIDSREGEL CU-5002 Invoering DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg
1. Algemeen a.
b.
c. d.
Deze beleidsregel is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (ZvW) zoals die wordt geleverd door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg die bieden Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2009 en werkt terug tot die datum indien mededeling in de Staatscourant dat de beleidsregel bij de NZa ter inzage ligt na deze datum plaatsvindt. De Beleidsregel Invoering DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg met nummer CA-222 eindigt op 31 december 2008. Deze beleidsregel kan worden aangehaald als 'Beleidsregel Invoering DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg'.
2. Definities en begrippen 2.1 Diagnosebehandelingcombinatie Diagnose behandeling combinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert. Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een ambulante DBC langer dan 365 dagen duurt of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC. Voor klinische DBC’s geldt dat de bekostiging na 365 opnamedagen ten laste van de AWBZ komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject, het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product. 2.2 DIS Het DBC Informatie Systeem (DIS) is het centrale punt waar zorgaanbieders en zorgverzekeraars gegevens aanleveren in het kader van de DBC-systematiek. 2.3 MDS De Minimale Data Set (MDS) is een standaard van gegevens naar inhoud en vorm. De MDS vormt de basis voor aanlevering van gegevens aan het DIS. 2.4 AO/IC De Administratieve Organisatie/Interne Controle (AO/IC) heeft betrekking op de inrichting van de administratie en procedures gericht op betrouwbaarheid/kwaliteit van gegevens. 2.5 Typeringslijst DBC GGZ Op basis van de typeringslijst DBC GGZ wordt per cliënt het zorgtype en de diagnose geregistreerd.
Kenmerk
CU-5002
2.6 Instructies Met de instructies wordt voorgeschreven en toegelicht op welke wijze de registratie vanaf het openen tot en met het sluiten van een DBC dient plaats te vinden. 2.7 Lijst van activiteiten en verrichtingen Op basis van de lijst van activiteiten en verrichtingen worden tijd, aantallen en of eenheden geregistreerd per openstaande DBC. Van de lijst van activiteiten en verrichtingen is een nadere toelichting in de vorm van definities. 2.8 Beroepentabel De tijdregistratie van de zorgverleners is beperkt tot registratie van die activiteiten die zijn opgenomen op de lijst van activiteiten en verrichtingen in het kader van de DBC in de GGZ door beroepen die worden vermeld in de beroepentabel. Deze tabel is gebaseerd op de CONO-beroepenstructuur. 2.9 DBC GGZ Validatie Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC’s gehouden in hun software een validatie-module op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC’s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. 2.10 Productstructuur Afgesloten DBC’s worden gedeclareerd op basis van de productstructuur. De productstructuur is opgebouwd uit een tabel voor behandeling en een tabel voor verblijf. Aan de productstructuur zijn bedragen, declaratiecodes en productgroepcodes verbonden. 2.11 Gebudgetteerde zorgaanbieders Zorgaanbieders genoemd onder 1.a die in 2008 een GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiele kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend hebben gekregen en in 2009 een contract sluiten met zorgverzekeraars worden nader aangeduid als gebudgetteerde zorgaanbieders. 2.12 Niet gebudgetteerde zorgaanbieders Zorgaanbieders genoemd onder 1.a die in 2008 geen GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiele kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend hebben gekregen worden nader aangeduid als niet gebudgetteerde zorgaanbieders. In dit verband zijn te noemen: zelfstandig gevestigde praktijkhouders en na 31 december 2007 nieuw toegetreden zorgaanbieders, die geen onderdeel uitmaken van een gebudgetteerde zorgaanbieder. Onder niet gebudgetteerde zorgaanbieders worden tevens gerekend: zorgaanbieders die in 2008 wel over een GGZ budget beschikten maar in 2009 geen contract sluiten met zorgverzekeraars. 2.13 Onderhanden werk per 31 december 2008 en 2009 Het onderhanden werk per 31 december van jaar t bestaat uit kosten van in jaar t geleverde zorg op basis van DBC’s welke onderdeel uitmaakt van in jaar t+1 te declareren DBC’s.
Kenmerk
CU-5002 Pagina
2 van 6
2.13 Onderhanden werk per 31 december 2008 en 2009 Het onderhanden werk per 31 december van jaar t bestaat uit kosten van in jaar t geleverde zorg op basis van DBC’s welke onderdeel uitmaakt van in jaar t+1 te declareren DBC’s. 3. Invoering DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg Met ingang van 2006 vindt in de geestelijke gezondheidszorg gefaseerde invoering van de diagnosebehandelingcombinatie (DBC) plaats voor de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg die onder de zorgverzekeringswet valt/ is komen te vallen. De fasering houdt samengevat het volgende in: Per 1 januari 2006 - Zorgaanbieders starten met de registratie van de zorg in termen van DBC’s. Periodiek leveren zorgaanbieders DBC-productiegegevens aan het DIS opdat verder zicht ontstaat in de ontwikkeling en toepassing van de DBC’s. Per 1 januari 2007 - Ten aanzien van de bekostiging voor 2007 geldt dat deze zal plaatsvinden op basis van de beleidsregels en tarieven, waar nodig aangepast, zoals deze voor 2006 van toepassing waren. Zorgaanbieders dienen, voor zover van toepassing, in 2007 op de tot en met 2006 gebruikelijke wijze een budgetaanvraag in gebaseerd op productieafspraken met het zorgkantoor. Op deze afspraken zal worden nagecalculeerd zoals nader omschreven in de Beleidsregels loon- en materiële kosten en extramurale zorg. Per 1 januari 2008 Gebudgetteerde zorgaanbieders maken afspraken met zorgverzekeraars op basis van de GGZ beleidsregels loon en materiele kosten intramurale zorg, extramurale zorg en de overige van toepassing zijnde beleidsregels. Hiermee wordt het totale ZVW-budget bepaald dat in 2008, verhoogd of verlaagd met eventuele tussentijdse productie aanpassingen, voor de zorgaanbieder geldt. Daarnaast maken gebudgetteerde zorgaanbieders productieafspraken in DBC’s volgens de productstructuur DBC’s GGZ. In beginsel zal er, uitgaande van gemiddeld gelijke totale dekking, geen verschil zijn tussen ZVW-budget en opbrengst DBC’s. Indien er wel een verschil is wordt de opbrengst DBC’s verhoogd of verlaagd door middel van een verrekenpercentage dat van toepassing is op de te declareren DBC’s. De betaling/inning van het ZVW-budget vindt plaats door middel van de declaratie van DBC’s en eventuele overige inkomsten die dienen ter dekking van het budget. Het ZVW-budget wordt definitief bepaald op basis van de Beleidsregel aanvaardbare kosten GGZ ZVW. Waar van toepassing vindt nacalculatie plaats zoals op de werkelijke productie van de gecontracteerde zorg. Een eventueel verschil tussen enerzijds het definitieve ZVW-budget en anderzijds de opbrengst van DBC’s, het onderhanden werk aan DBC’s en de relevante opbrengst van de overige tarieven wordt verrekend in 2009. De bekostiging van gebudgetteerde zorgaanbieders in 2008 vindt derhalve plaats op basis van het ZVW-budget.
Kenmerk
CU-5002 Pagina
3 van 6
Niet gebudgetteerde zorgaanbieders maken al dan niet afspraken met zorgverzekeraars en declareren DBC’s op basis van de productstructuur DBC’s GGZ. De gedeclareerde DBC’s vormen tevens de bekostiging van de niet gebudgetteerde zorgaanbieders. Per 1 januari 2009 Voor het jaar 2009 gelden dezelfde bepalingen als hiervoor beschreven voor 2008. De genoemde jaartallen schuiven derhalve één jaar op. Met ingang van 2010 wordt beoogd de tot en met 2009 toegepaste bekostiging van gebudgetteerde zorgaanbieders al dan niet deels te beëindigen en te vervangen door bekostiging op basis van DBC’s. Nadere besluitvorming hierover en de uitwerking in (beleids)regels hiertoe zal alsdan plaatsvinden.
4. Nadere uitwerking /toelichting ten aanzien van enkele onderwerpen 4.1 Preventie Het GGZ-product individuele preventie is volledig overgeheveld naar de ZVW. Het betreft geïndiceerde preventie voor hoog risicogroepen. Deze preventie kan onderdeel uitmaken van een DBC of betrekking hebben op zorg als bedoeld in de Beleidsregel overige producten. Ten einde preventie die deel uitmaakt van een DBC mee te kunnen laten tellen in het budget 2009 kunnen daar in 2009 afspraken voor worden gemaakt. Op basis van nader onderzoek zal in de loop van 2009 blijken welke preventie behoort tot de aanspraken van de Zvw. 4.2 Dienstverlening Ten hoogste het bedrag aan dienstverlening dat in 2008 met verzekeraars kon worden afgesproken kan, bij instemming door zorgverzekeraars, ingezet blijven worden voor collectieve dienstverlening. Hiervoor moeten afspraken worden gemaakt op basis van een maximum bedrag per uur (op prijspeil 2008) van € 74,54. Dit onderdeel vervalt per 1 januari 2010. De afspraken worden gebaseerd op de oude prestatie voor dienstverlening uit 2007. 4.3 Loonkosten aftrek vrijgevestigde psychiaters verbonden aan een PAAZ. De aftrek op het budget bij sommige PAAZ-en in verband met de zelfstandige declaratie van de aan de PAAZ verbonden vrijgevestigde psychiater is met ingang van 2008 vervallen. Het algemeen ziekenhuis/PAAZ beschikt over het volledige budget voor de betreffende zorg. De psychiater brengt zijn diensten niet meer in rekening bij de zorgverzekeraar (zorgkantoor) maar bij het ziekenhuis op basis van de Beleidsregel onderlinge dienstverlening. 4.4 Aan capaciteit gerelateerde/ te relateren kosten. Aan capaciteit gerelateerde kosten zoals budget per bed en energie zijn door de NZa verdeeld op basis van de betreffende productiedagen, normatieve m2 en opgegeven percentages voor ZVW en AWBZ. Deze verdeelsleutel, maar dan exclusief de verzorgingsdagen kleinschalig wonen, zal eveneens worden toegepast op eventuele opleidingskosten die in 2009 nog behoren tot het instellingsbudget. 4.5 Kapitaalslasten Op de kapitaalslasten wordt in 2009 binnen het ZVW-budget niet nagecalculeerd. Bij de bepaling van het budget voor 2009 zal worden
Kenmerk
CU-5002 Pagina
4 van 6
uitgegaan van de kapitaalslasten in het budget 2008 verhoogd of Kenmerk verlaagd met door de instelling begrote mutaties over 2008 en 2009. Het CU-5002 aldus berekende bedrag zal worden gesplitst op basis van de Pagina 5 van 6 genormeerde m2 voortvloeiend uit de opgegeven percentages bij de productiedagen/capaciteit voor de ZVW en de AWBZ exclusief de verzorgingsdagen kleinschalig wonen. Het ten laste van de ZVW berekende bedrag wordt als doorberekende kapitaalslasten aangemerkt ten gunste van de AWBZ. De genormeerde kapitaalslasten kleinschalig wonen worden verdeeld op basis van de relatieve aandelen in de verzorgingsdagen kleinschalig wonen. 4.6 Representatiemodel Gebudgetteerde zorgaanbieders maken productieafspraken met een vertegenwoordiging van zorgverzekeraars. De vertegenwoordiging vindt plaats volgens het representatiemodel van Zorgverzekeraars Nederland. Niet gebudgetteerde zorgaanbieders kunnen afspraken maken met alle zorgverzekeraars. 4.7 DBC opbrengsten(omzet) 2009 De DBC opbrengsten 2009 bestaan uit de declaraties van DBC’s die zijn afgesloten in de periode 1 januari 2009 tot 1 januari 2010, verminderd met het onderhanden werk per 31 december 2008 en vermeerderd met het onderhanden werk per 31 december 2009. 4.8 Productieafspraken Productieafspraken worden gemaakt in DBC’s en in budgetparameters zoals opgenomen in de beleidsregels Loon- en materiële kosten intramurale GGZ ZVW en Extramurale zorgprestaties GGZ ZVW. De productieafspraken in DBC’s zijn gebaseerd op een te verwachten omvang (omzet) te factureren DBC’s op jaarbasis. 4.9 Indiening afspraken 2009 gebudgetteerde aanbieders Het GGZ ZVW-afsprakenformulier 2009 dient vóór 1 maart 2009 bij de NZa te zijn ingediend. Met het formulier wordt tevens een opgave gedaan van het onderhanden werk per 31 december 2008. Aanvullende afspraken in 2009 kunnen bij de NZa worden ingediend tot 15 september 2009. 4.10 Kosten Electro Convulsie Therapie (ECT) In de DBC systematiek voor de GGZ is voor de ECT een specifieke verrichting opgenomen. Hierdoor worden de kosten van de ECT, die worden gemaakt in een algemeen ziekenhuis, opgenomen in de prijs van de DBC. In het budget van GGZ instellingen waren deze kosten tot en met 2007 opgenomen onder de kosten van zorgvernieuwing. Aangezien deze post met ingang van 2008 is komen te vervallen en er geen andere mogelijkheid voor ECT daarvoor in de plaats is gekomen, is het niet meer mogelijk de kosten van ECT in het budget te verwerken. Om deze kosten te verrekenen, is het toegestaan de opbrengsten van DBC’s te verminderen met de kosten die door algemene ziekenhuizen in rekening zijn gebracht ten behoeve van ECT’s.
5. Beleidsregels en Regelingen in het kader van de invoering van de DBC’s in de GGZ
Kenmerk
CU-5002 Pagina
Ten behoeve van de invoering van de DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg zijn de volgende (beleids)regels van toepassing: - Beleidsregel Invoering DBC’s in de GGZ; - Beleidsregel Productstructuur DBC’s GGZ; - Beleidsregel Aanvaardbare kosten GGZ ZVW 1), waarin genoemd: - Beleidsregel loon- en materiële kosten intramuraal ZVW 1); - Beleidsregel extramurale zorg GGZ ZVW 1); - Beleidsregel Kapstokbeleidsregel GGZ ZVW 1); - Beleidsregel tarifering onderlinge dienstverlening 1); - Beleidsregel afschrijving dubieuze debiteuren 1); - Beleidsregel indieningstermijnen GGZ ZVW 1); - Beleidsregel dwang en drang in de geestelijke gezondheidszorg - Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ; - Regeling verplichte aanlevering en verspreiding Minimale Dataset GGZ; - Regeling AO/IC registratie en facturering DBC GGZ; - Regeling Instructie DBC-registratie GZZ waarvan onderdeel uitmaakt: - Spelregels DBC-registratie; - Typeringslijst; - Lijst van activiteiten en verrichtingen; - Definities activiteiten en verrichtingen; - Beroepentabel; - Regeling DBC GGZ Validatie.
1) Alleen van toepassing op gebudgetteerde instellingen.
6 van 6
